Geriatrik Travmalar DERMAN. Sinan Yıldırım. Derman Tıbbi Yayıncılık 48

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Geriatrik Travmalar Sinan Yıldırım Geriatrik travmada en çok kabul gören yaş grubu 65 yaş ve üzeridir. Bizim için önemli olan bu yaş grubundaki insanların değerlendirmesinin genç erişkinlerden ve çocuk hastalardan farklı olmasıdır. Bu yaş grubunda yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler olmaktadır. Dolayısıyla 65 yaş üstü hastalarda ek hastalıkların ve kullanılan ilaçların travma yönetiminde dikkate alınması gerekmektedir. Hastalar travma sonrası acil servise yalnız başlarına, yakınlarının yardımıyla veya ambulans ile başvurabilir. Eğer yakınlarıyla başvuruyorsa mental durumun değişmiş olabileceği göz önünde bulundurularak yakınlarından öykü alınabilir. Bu yaş grubundaki hastalar genel olarak istismardan, motorlu araç kazalarına kadar her sebepten travmaya maruz kalabilirler. Travmaların büyük bölümü ortostatik hipotansiyon, kullanılan ilaçlar vb. nedenlerle olan baş dönmesine bağlı düşme vakalarıdır. Özellikle 80 yaş üstü hastalardaki travmaların büyük kısmı düşme sonrası meydana gelmektedir. Genç erişkinlerde düşmeye bağlı travmalar büyük patolojiye yol açmazken yaşlı hastalarda mortalite ve ciddi morbiditeye kadar ilerleyebilen durumlarla karşımıza çıkabilir. Düş- DOI: /DERMAN.4182 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Sinan Yıldırım, Acil Servis, Çanakkale Devlet Hastanesi, Çanakkale, Türkiye. GSM: Derman Tıbbi Yayıncılık 48

2 meyi takiben yaşlılarda sırayla motorlu taşıt kazaları ve darp gelmektedir. Motorlu araç kazalarında dikkat edilmesi gereken belki de en önemli hadise eğer kazaya sebebiyet veren yaşlı hastanın aracı ise hastanın kaza öncesi bir medikal problemle karşılaşmış olabileceği (ritim bozuklukları, MI, PTE, diseksiyon, anevrizma rüptürü, kullandığı ilaçlara bağlı bir durum vb.) akılda bulundurulmalıdır. Son yıllarda 55 yaş üstü tüm travma hastalarının travma merkezine götürülmeleri tavsiye edilmektedir. Geriatrik yaş grubunda diğer bir travma şekli de yaşlı istismarıdır; bunun için yaşlı hastalarda fiziksel ya da psikolojik şiddet maruziyeti sorgulanmalıdır. Yaşlı hastaların yaklaşık %47 sinde koroner kalp hastalıkları, DM, azalmış solunum kapasitesi, artiritler, serebrovasküler olay gibi komorbit hastalıklar görülebilmektedir. Bu komorbit hastalıklar ile ilişkili B blokerler, antikoagülanlar, antiagreganlar, insülin gibi kullandıkları ilaçların travmaya sistemik yanıtta olası etkileri yapılan müdahalelerde önemlidir. Geriatrik travmanın değerlendirilmesinde vital bulgulara güvenilmemelidir. Kullanılan ilaç ve komorbit hastalıklar vital bulgularda yanlış pozitif ya da negatif değerlere neden olabilirler. Antihipertansif tedavi görenlerde hipotansiyon, beta blokör, kalsiyum kanal blokörü, digoksin vb. ilaçları kullanan hastalarda taşikardi bulgularının maskelenmesi buna örnek olarak gösterilebilir. Hasta değerlendirilmesi, travma hasta yönetimindeki ile benzerlik gösterirken yaş grubunun kendi içinde barındırdığı bazı özel durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. A-Birincil Bakı 1- Hava yolu Yaşlılarda hava yolunun kontrol altına alınması zor olabilir. Hava yolu güvenliği sağlanırken en basit teknik olarak kabul gören çene manevralarından, en komplike olan cerrahi hava yolu denetimine kadar tüm işlemler Derman Tıbbi Yayıncılık 49

3 yaşlı hastalarda da geçerlidir. Yaşlı hastalarda boyun ekstansiyonunda eklem patolojilerine bağlı zorluklar olabileceği gibi çene eklemlerindeki hareket kısıtlılığı da dikkate alınmalıdır. Bilinç değişikliği olan hastalar, şokta olan hastalar ve ciddi göğüs travması olan hastaların hava yolu denetiminde en mantıklı yöntem entübasyondur, bu da yukarıda belirtmiş olduğumuz zorluklar sebebiyle videolaringoskop ile aşılabilir. Krikotirotomi hava yolu desteğinde uygun bir yöntem olmasına karşın yaşlı hastalarda dikkatli olunmalıdır çünkü yaşlı hastalarda boyun cerrahisi geçirmiş olması, radyoterapi görmüş olması, tümör olması ve antikoagülan kullanıyor olması başlıca sebepledir. Belirttiğimiz özellikler göz önüne alındığında en uygun yöntem RSI ile entübasyondur. Kullanacağımız indüksiyon ajanlarının hipotansiyon gibi risklerini azaltmak için dozlarını hastanın durumuna göre ayarlamak daha uygundur. Paralizan ajanların kullanılımında da yan etki profilleri göz önünde bulundurularak en uygun tercih nondepolarizan bir ajan olan rokuronyum (1 mg/kg) olabilir. 2- Solunum Solunum muayenesi ve yönetimi erişkin travma yönetiminden farklı değildir. Geriatrik hastalarda akciğer kapasitesi azalmıştır. Dikkatli olunması gereken durum Konjestif Kalp Yetmezliği olan hastalarda hipovolemiyi engellemek için verdiğimiz sıvı miktarının ayarlanmasıdır. Bunun dışında oksijenin fazla verilmesi durumunda veya oksijen verilirken basıncın yüksek tutulmasında akciğer hasarının daha hızlı gelişeceği unutulmamalıdır. 3- Dolaşım Yaşlı hastalar bazal metabolizma düşüklüğü ve fizyolojik rezervlerinin düşüklüğü sebebiyetiyle şoka daha duyarlıdırlar. Ayrıca hipovolemiye bağlı oluşması beklenen taşikardi ve hipotansiyon, kullandıkları ilaçlara bağlı oluşmayabilir. Sistolik hipertansiyon yaşlı hastalarda beklenen bir durum olduğu için normotansif bir Derman Tıbbi Yayıncılık 50

4 hasta şokta olabilir, bu sebeple travmaya yöneten kişinin vital takibi daha çok önem kazanır. Ayrıca dolaşım değerlendirilmesinde FAST önemlidir, DPL geçirilmiş operasyonlar olabileceği, antikoagülan kullanımı olabileceği için çok önerilmez. İdrar çıkışını kontrol etmek için mesane sonda uygulanması uygundur fakat genç erişkin hastalardaki takip kadar anlamlı olmayabilir. Yaşlı hastalarda hızlı kristaoid infüzyonunun solunum yetmezliği gibi olası komplikasyonlarından kaçınmak amacıyla kan ürünü transfüzyonu uygulaması yapılabilir. Ayrıca unutulmamalıdır ki yaşlı hastaların yaklaşık %5 i warfarin veya diğer antikoagülan ajanları kullanmakta ya da patolojik koagülopatisi mevcuttur. Dolaşımda bu koagülopatiyi göz ardı edemeyiz ve önüne geçmek için protrombin kompleks konsantreleri (PCCs) veya taze donmuş plazma (TDP) kullanılabilir. PCCs, TDP ye oranla daha maliyetli olması bir handikap olmasına karşın aynı oranda etki oluşturabilmek için volüm yükü oluşturulabilecek kadar TDP gerekebilir. 4- Disabiliti Yaşlı hastalarda disabiliteyi değerlendirmek için genellikle erişkinlerdeki gibi GKS kullanılmaktadır. GKS 15 den küçük olan her yaşlı travmalı hasta için travmatik beyin hasarı (TBH) düşünmek gerekir. Bunun dışında bilinçte hafif değişiklik mesela konfüzyon, dikkatte azalma ya da baş ağrısı bile TBH nın bir göstergesi olabilir. Yaşlı hastada bilinci değerlendirmek diğer komorbit hastalıkları (demans, deliryum) ya da daha önce geçirdiği SVO yüzünden zordur. Ayrıca deliryum kendi başına da travmanın sebebi olabilir. Pupiller reflekslerdeki anormallik bize intrakraniyal kanamanın olduğunu veya artmış inrakraniyel basıncın olduğunu düşündürebilir. Yaşlılarda beyin parankimi küçülmüş olduğu için travmalarda köprü venlerin yırtılma oranı genç erişkinlere göre daha fazladır, yavaş bir kanama seyri gösterdiği için hiçbir nörolojik muayene ya da bulgu bizi TBH dan uzaklaştırmamalıdır. Travma sonrası Derman Tıbbi Yayıncılık 51

5 başvuran yaşlı hastalarda tomografi ile değerlendirme oranı gençlere göre daha fazladır. Travmatik beyin hasarı, osteoartrit nedeniyle gelişen vertabra kırıkları ve direk grafiler ile tam olarak tespit edemediğimiz patolojiler bizi tomografik incelemeye yönlendirmektedir. BT de patoloji saptanmayan hastalarda nörolojik defisit varlığında mutlaka ileri değerlendirme için MRG yapılmalıdır. 5- Elbiselerin Soyulması Yaşlı hastalar travma sonrası fizyolojik değişiklikleri sebebiyle hipotermiye daha duyarlı olurlar. Cilt dokusu incelmiştir, kas kütlesi azalmıştır, cilt altı yağ dokusu azalmıştır ve termoregülasyon mekanizması bozulmuştur, bunlar göz önünde bulundurularak rektal ateş ölçümü takibi yapılmalıdır. Cildin incelmesi ve yenilenme mekanizmasının fizyolojik olarak yavaşlaması sebebiyle küçük yaralanmalar bile büyük komplikasyonlara yol açabilir. Tetanoz profilaksisi sorgulanmalı gerekiyorsa yapılmalıdır. B-İkincil Bakı İkincil bakı stabil geriatrik travmalarda erişkin bakıdan farklı değildir. Olayın oluş mekanizması, kullanılan ilaçlar, daha önceki bilinç durumu, alkol veya madde kullanımı sorgulanmalıdır. Yaşlı hastalarda gözlem süresi genç erişkin hastalara göre daha uzun tutulmalıdır. Bunlara ek olarak yaşlı istismarı ikincil bakıda sorgulanmalıdır. Yaşlı istismarı sadece yaşlı bakım evlerinde olmaz. Aile içi şiddet ve bakıcı tarafından uygulanan şiddette geriatrik travmalarda önemli bir bölümü oluşturur. Kaynaklar 1. Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, Antoine JA, Bouillon B, Brasel K, et al. Advanced trauma life support, the evidence for change. Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2008;64(6): Geriatric, Emergency Department Guidelines Task Force, American College of Emergency Physicians, and Emergency Nurses Association. Geriatric emergency department guidelines. Annals of emergency medicine, 2014;63(5):e7. 3. Labib N, Nouh T, Winocour S, Deckelbau, D, Banici L, Fata, P, et al. Severely Derman Tıbbi Yayıncılık 52

6 injured geriatric population: morbidity, mortality, and risk factors. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2011,71(6), Schuur JD. Geriatric Trauma. Rosen s Emergency Medicine-Concepts and Clinical Practice, 13th ed. Elsevier Health Sciences, 2013.p Derman Tıbbi Yayıncılık 53