Transkript

1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ VE TEDAVİSİ Hazırlayan Salih Sercan KAHRAMAN Danışman Yrd. Doç. Dr. Nalân İMAMOĞLU Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2011 KAYSERİ

2

3 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ VE TEDAVİSİ Hazırlayan Salih Sercan KAHRAMAN Danışman Yrd. Doç. Dr. Nalân İMAMOĞLU Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2011 KAYSERİ

4 II Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi ve Tedavisi adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmış ve Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Tezi Hazırlayan Salih Sercan KAHRAMAN Danışman Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU Eczacılık Temel Bilimleri ABD Başkanı Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU ONAY: Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı nın.. tarih ve sayılı kararı ile onaylanmıştır.../../. Prof.Dr. Müberra KOŞAR Dekan././

5 III TEŞEKKÜR Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi ve Tedavisi konulu bitirme ödevi çalışmasının seçiminde, yürütülmesinde, sonuçlandırılmasında ve sonuçlarının değerlendirilmesinde maddi ve manevi destek ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Nalân İMAMOĞLU NA, Bu çalışmam sırasında maddi ve manevi her türlü desteği benden esirgemeyen, her zaman yanımda olan aileme teşekkür ederim.

6 IV ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ VE TEDAVİSİ ÖZET Demir eksikliği anemisi (DEA), vücuda giren demirin hemoglobin yapımı için yetersiz olması şeklinde tanımlanabilir. Demir eksikliği dünyada aneminin en sık görülen nedenidir. Hastalık yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda daha sıktır. DEA nın en sıklıkla görüldüğü yaş grubu 6 ay ile 2 yaş arasındadır. Ülkemizde çocukluk yaşlarında DEA oranı dikkati çekecek kadar yüksektir. DEA tedavisi, anemiyi düzeltmek ve boş olan demir depolarını normal düzeye getirmek gibi iki amaca yöneliktir. Demir oral veya parenteral yol (IM veya IV) olarak verilebilir. Vakaların hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir tedavisine iyi yanıt alınır. DEA, demirin sülfat, glukonat ve fumorat tuzları ile tedavi edilir. DEA nın tedavisi uzun sürer. Tedavi sonuçlarının dikkatle izlenmesi gerek tanının doğrulanması, gerekse aneminin düzeltilmesi yönünden önem taşır. Anemi düzeltildikten sonra demir depolarının doldurulması için tedavi 6 ay daha sürdürülmelidir. Ancak bundan daha uzun süren demir tedavisinden ve aşırı dozlardan kaçınılmalıdır. ANAHTAR KELİMELER: Anemi, Çocukluk çağı, Demir eksikliği, Tedavi

7 V IRON DEFICIENCY ANEMIA IN CHILDREN AND ITS TREATMENT ABSTRACT Iron deficiency anemia (IDA) can be defined as the lack of iron which is taken into the body. Iron deficiency is the most common cause of the anemia in the world. Disease can be seen in every period of life and it is more common in children and women. It is most common in the age group 6-24 months. The rate is significantly high between the children in our country. The treatment of the disease has two main purposes: to cure the anemia and to normalize the level of ferrous reservoirs. Iron can be given orally or parenterally. In almost all oral cases, patients respond to the treatment. IDA is treated with the sulphate, gluconate and fumorate salts of the ferrous. The treatment takes long time. Following the results of treatment cautiously has vital importance on the cure of the anemia and verification of the diagnosis. After the cure of anemia, the treatment has to be continued for 6 months in order to fill the ferrous reservoirs. Nevertheless, treatments longer than 6 months and overdoses should be avoided. KEY WORDS: Anemia, Childhood, Iron-Deficiency, Treatment

8 VI İÇİNDEKİLER İÇ KAPAK...I KABUL VE ONAY SAYFASI... II TEŞEKKÜR...III ÖZET... IV ABSTRACT...V İÇİNDEKİLER... VI KISALTMALAR...VIII TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ... IX 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER ERİTROSİTLER VE HEMOGLOBİNLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ Eritrositlerin Yapı, Oluşum ve Fonksiyonu Hemoglobin Yapı ve Fonksiyonu Hematokrit ANEMİLER Anemilerin Nedenleri Anemilerin Sınıflandırılması Anemilerde Öykü, Klinik Belirtiler, Fizik Muayene Bulguları ve Tanı Anemilerde Laboratuar Bulguları DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Demir Metabolizması Demir Emilimi Demir Eksikliği Anemi Etiyolojisi Demir Eksikliği Anemisinde Risk Faktörleri Demir Eksikliği Anemisinde Klinik Bulguları Demir Eksikliği Anemisinde Laboratuar Bulguları... 24

9 VII Demir Eksikliği Anemisinde Tanı Demir Eksikliği Anemisinde Ayırıcı Tanı Demir Eksikliği Anemisinde Profilaksi DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE TEDAVİ Oral Demir Tedavisi Parenteral Demir Tedavisi TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 43

10 VIII KISALTMALAR BAL BT DEA EKG G6PDH Hb Htc IM IV LDH MCHC MCV MR RDW SSS TDBK TS USG WHO ZnPP : British Anti Levisite : Bilgisayarlı Tomografi : Demir Eksikliği Anemisi : Elektrokardiyografi : Glikoz-6-fosfat dehidrogenaz : Hemoglobin : Hematokrit : İntramüsküler, Kas İçine : İntravasküler, Damar İçine : Laktat Dehidrojenaz : Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu : Ortalama Eritrosit Hacmi : Manyetik Rezonans : Eritrosit Dağılım Genişliği : Santral Sinir Sistemi : Serum Total Demir Bağlama Kapasitesi : Transferrin Satürasyon Yüzdesi : Ultrasonografi : Dünya Sağlık Teşkilatı : Çinkoprotoporfirin

11 IX TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ Tablo 2.1. Yaşa ve cinsiyete göre hemoglobin, hematokrit ve MCV için ortalama ve Sayfa No normalin alt sınırı (% 95 dağılım) değerleri...9 Şekil 2.1. Eritrosit Yapımı (Eritropoez)... 5 Şekil 2.2. Hem grubunun kimyasal yapısı... 6 Şekil 2.3. İnsan Hemoglobinin 3-boyutlu yapısı...7 Şekil 2.4. Hematokrit tayini... 8 Şekil 2.5. Hepsidin ve demir metabolizması...19 Resim 2.1. Dolaşım kanındaki eritrositlerin genel görünüşü... 3 Resim 2.2. Periferik kan yaymasında boyanmış eritrositler...4

12 1. GİRİŞ VE AMAÇ Anemi; eritrosit sayı ve/veya hemoglobin düzeyinin sağlıklı kişilerdeki normal değerlerinin altına inmesidir. Çocukluk çağında mental ve fizik gelişim üzerinde olumsuz etkisi olması nedeni ile anemi önemli bir sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde 5 yaş altı çocukların % 12 si, gelişmekte olan ülkelerde aynı yaş grubu çocukların % 51 i anemiktir. Anemi, bir hastalıktan çok, diğer bazı olayların birincil belirtisi de olabilmektedir. Anemi hematolojik ve hematolojik olmayan birçok sisteme etkisi olan bir hastalıktır. Hücresel fonksiyonlarda biyokimyasal değişiklikler, büyüme, psikomotor gelişme, davranış, zihinsel gelişme, immün sistem, fiziksel kapasite, gastrointestinal sistem ve termoregülasyon üzerine etkileri vardır. Bazı çalışmalar da aneminin yol açtığı mental geriliğin aneminin tedavi edilmesiyle düzeltilemediği bildirilmiştir. Demir eksikliği tüm dünyada en önemli beslenme problemlerinden birisidir. Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) 2002 yılında 2 milyar kişinin demir eksikliği anemisi (DEA) nden etkilendiğini rapor etmiştir. Yine WHO ya göre demir eksikliğinin dünya çocuklarının %43 ünü etkileyen en sık malnütrisyon türü olduğu bildirilmiştir. Demir eksikliğine bağlı aneminin görülme sıklığı (prevalansı), az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yüksek olmakla birlikte gelişmiş ülkelerde oldukça düşüktür. Ülkemizde ise yüksek olup en çok 6 ay ile 2 yaş arasında görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde ve kentsel bölgelerde yaşayan okul çocuklarında ortalama insidansı %5.5, preadolesan çağdaki çocuklarda %2.6 olarak bildirilmektedir. Ülkemizdeki demir eksikliğine bağlı anemi sıklığı ise % olarak bildirilmiştir.

13 2 Gelişen teknoloji ve bilgi birikimine bağlı olarak prematüre ve düşük doğum ağırlıklı doğan bebeklerin sayısının artması, demir eksikliğini daha küçük yaşlarda ortaya çıkarmaktadır. Demir eksikliği sırasıyla demir depolarının azalması, demir içeriği eksik eritrosit yapımı ve nihayet en ağır şekli olan DEA şeklinde görülebilir. Ağır vakalar kalp ve dolaşım yetmezliği bulguları ile başvurmakla beraber tanı çoğu kez diğer bir nedenle doktora başvurulduğunda veya tarama testleri ile konulmaktadır. Demir eksikliği, uzun dönemde büyüme ve gelişme geriliği, motor ve mental (zihinsel) performansta azalma ve davranış bozukluklarına neden olabilmektedir. DEA tedavisine başlıca yaklaşım boşalmış olan depo demirinin yerine konulmasıdır. Ancak unutulmamalıdır ki DEA da mutlaka altta yatan bir sebep mevcuttur. Bu sebep ortaya konulmadan yapılacak tedavi başarısız olacaktır. Çalışmamızda, çocuklarda demir eksikliği anemisi, tedavisi ve bu alanda yapılan çalışmalar hakkında bilgi edinilmesi amaçlanmıştır.

14 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. ERİTROSİTLER VE HEMOGLOBİNLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ Eritrositlerin Yapı, Oluşum ve Fonksiyonu Olgun eritrositler bikonkav disk şeklinde, iki tarafından basık daire şeklindeki yassı hücrelerdir (Resim 2.1). Yaklaşık 7,2 7,9 µm çapındadırlar ve olgun eritrositlerin çekirdekleri yoktur. Bir milimetreküp kanda (1 desilitrede) erkeklerde 5,1-5,8 milyon, kadınlarda 4,3-5,2 milyon eritrosit (alyuvar) bulunur. Sayıları cinsiyet, yaş ve yaşanılan yerin yüksekliğine göre değişebilmektedir. Eritrositlerin sayısının azaldığı durumlara anemi, eritrosit sayısının arttığı durumlara ise polisitemi denir (1). Resim 2.1. Dolaşım kanındaki eritrositlerin genel görünüşü.

15 4 Periferik kan yaymalarında sitoplâzmada ortası soluk olmak üzere pembe renkte boyanırlar (Resim 2.2). Resim 2.2. Periferik kan yaymasında boyanmış eritrositler. Eritrositler, vücutta her organa oksijen taşırlar ve karbondioksitin akciğer yoluyla dışarı atılmasını sağlarlar. Bikonkav disk şekli, gaz alışverişi için zar düzeyini en üst düzeyde arttırmakta, iskelet ve zar yapısı ise mikro damarları geçebilmesi için yeterli esneklikte olmasını sağlamaktadır (2 4). Eritrositlerin en önemli özelliği, akciğerden dokulara oksijen taşınmasını sağlayan hemoglobin içeriğidir. Ayrıca CO 2 ve H 2 O reaksiyonlarında görev alan karbonik anhidraz enzimine sahiptirler (5). Eritrosit yapımı (eritropoez) yassı kemiklerin iliğinde gerçekleşir. Ancak eritrositler embriyonik yaşamın ilk birkaç haftasında vitellus kesesinde, gebeliğin ikinci trimesteri sırasında dalak, lenf düğümleri ve karaciğerde, gebeliğin son ayında ve doğumdan sonra ise kemik iliğinde üretilirler. Kemik iliğinde alyuvar üretimi beş yaşına kadar tüm kemiklerde devam eder. 20 yaşından sonra tibia ve humerusun proksimal bölümü dışında uzun kemiklerin ilikleri yağlanır ve alyuvar yapımı durur. Kan hücresi üretimi vertebralar, sternum, kostalar ve iliyak kemik gibi yassı kemiklerin iliklerinde devam eder. Yaş arttıkça bu kemiklerde de üretim düşer (1). Dolaşımdaki tüm hücreler kemik iliğindeki hemopoietik kök hücre olarak adlandırılan tek bir hücreden kaynaklanır. Bu kök hücreler birbiri ardına bölünerek dolaşımdaki hücreleri oluştururlar. Alyuvarların eritrosit adı verilen dolaşımdaki halinin bir önceki hali retikülosittir. Kemik iliğinde bölünen hücreler dolaşıma retikülosit olarak geçer ve dolaşımda 1 2 gün içerisinde eritrosit haline gelir. Bu sürece eritropoez adı verilir (1) (Şekil 2.1).

16 5 Şekil 2.1. Eritrosit Yapımı (Eritropoez) Kemik iliğinden ayrılan immatür (tam gelişmemiş) eritrosit, çekirdeği olduğu için bölünme yeteneğine sahiptir, fakat henüz hiç hemoglobin içermez. Gelişme devam ederken eritrosit çekirdeğini kaybeder ve içerdiği hemoglobin miktarı artar. Gelişme tamamlandığı zaman, eritrosit çekirdek de dahil tüm organellerini kaybeder. Olgun eritrositlerin çekirdek ve organelleri olmadığı için ne bölünebilirler ne de yaşamlarını uzun süre devam ettirebilirler. Bu yüzden eritrositlerin yaşam süresi yaklaşık 120 gündür (1). Sağlıklı bir eritropoez için vitamin B 12 ve folik asite ihtiyaç vardır. B 12 vitamini DNA sentezi için gereklidir. Bu vitamin eksikliği nükleusun (çekirdeğin) olgunlaşmasını duraklatarak bölünmenin geri kalmasına yol açar. Folik asit de B 12 gibi fakat farklı yoldan DNA yapımı için gereklidir. Folik asit DNA sentezi için gerekli nükleotitlerden biri olan deoksitimidilat oluşumunda deoksiürodilatın metilasyonunu hızlandırır. Sonuçta vitamin B 12 ve folik asitin eksikliği megaloblastik hücrelerin oluşmasına bu da megaloblastik anemiye yol açar (5).

17 Hemoglobin Yapı ve Fonksiyonu Hemoglobin, kanda solunum organından dokulara oksijen, dokulardan solunum organına ise karbondioksit ve proton taşıyan bir proteindir. Eritrositlerin içerisinde bulunur. Oksijeni +2 değerlikli demir içeren hem molekülleri ile bağlar. Başlıca sentez yeri eritrosit üretimi sırasında kemik iliğidir (6). Hemoglobin değeri kadınlarda g/dl, erkeklerde ise g/dl dir. WHO kriterlerine göre anemi, hemoglobin değerinin kadınlar için 12 g/dl, erkekler için ise 14 g/dl nin altında olmasıdır (7). Hemoglobin, bir oligometaloproteindir. Yapısında 4 hem halkası olduğundan 4 tane demir atomu bulunur (Şekil 2.2). Bu demir miktarı hemoglobinin % 0,33'üne karşılık gelir. Yapısında bazik aminoasitler -özellikle histidin- bulunur. Hemoglobindeki Fe 2+ 'in koordinasyon sayısı 6 olup bu koordinasyon yerlerinden dördüne pirol halkasının azotu, beşincisine globin molekülünün histidininin imidozol grubunun azotu, altıncısına ise su molekülü bağlanarak hemoglobin teşekkül eder. Suyun yerine O 2 geçerse bu hemoglobine oksihemoglobin adı verilir. Hemoglobin molekülünde dört hem grubu bulunduğu için oksijen için dört birleşme yeri vardır. Hemoglobinin oksijen yerine CO 2 ile birleşmesine karbaminohemoglobin (karbhemoglobin) adı verilir. Dayanıksız bir bileşiktir. Hemoglobinin altıncı koordinasyon yerine CO gelirse buna da karboksihemoglobin adı verilir. Hemoglobinin CO'e ilgisi O 2 'den daha fazladır. Hemoglobindeki demirin Fe 3+ haline yükseltgenmesiyle elde edilen maddeye hemin adı verilir ve bu hemoglobin çeşidine de methemoglobin adı verilir. Hemoglobindeki altıncı koordinasyon yerine CN - bağlanırsa buna da siyanohemoglobin adı verilir ve bu tür zehirlenme gören kimselere sodyum tiyosülfat acil olarak verilmelidir (6). Şekil 2.2. Hem grubunun kimyasal yapısı

18 7 Hemoglobin proteini 4 adet hem ve 4 adet polipeptid zincirinden oluşur. Bu polipeptid zincirlerini ikisi α (alfa) diğer ikisi ise β (beta) zincirinden oluşmuştur. Her bir hem grubu bir adet polipeptid zinciri üzerinde yer alır (Şekil 2.3) (1). Şekil 2.3. İnsan Hemoglobinin 3-boyutlu yapısı. Dört alt birim kırmızı, sarı olarak ve hem grubu yeşil olarak gösterilmiştir. Vücutta her gün yıkıma uğrayan hemoglobin miktarını yerine koymak üzere yaklaşık 5-6 gram kadar hemoglobin sentez edilir. Hemoglobin sentezi hücrenin mitokondri ve sitoplazmasında gerçekleşir. Hemoglobin sentezi için protoporfirin IX, Fe 2+ globuline ihtiyaç vardır. Pantotenik asit, piridoksal fosfat, B 12 vitamini ve intrinsi faktör bu sentez için gereklidir. Proeritroblastlar hemoglobin sentezinin önemli kısmını gerçekleştirirler; retikülositte hemoglobin sentezi oldukça düşmüştür. Olgun eritrositler, hemoglobin sentezi yapamazlar. Hemoglobin sentezi için protoporfirin IX endojen olarak vücutta sentez edilir. Eğer organizmaya protoporfirin şırınga edilirse veya besinlerle eksojen olarak verilirse organizma bundan yararlanamaz. Dışkı ve idrarla dışarı atar. Hemoglobin retiküloendetelyal sistemin ribozomlarında sentez edilir (6). Fetus hemoglobini erişkin insan hemoglobininden farklıdır. Fetusta hemoglobin sentezi proeritroblast, normoblast ve retikülositlerde olur. 12. haftadan önceki hemoglobin gower tip 1 ve gower tip 2 ve Hb Portland'dır. 2. ve 3. trimestır boyunca fetusta ana hemoglobin olarak HbF bulunur. HbF iki alfa ve iki beta alt zincirinden oluşur. HbF'in oksijene aflinitesi erişkin tip hemoglobinden yani HbA'dan %50 daha fazladır (6). Hemoglobin eritrositlerin kemik iliğinden dolaşıma geçişinin günü retiküloendetelyal sistem hücrelerini ihtiva eden dalak, karaciğer ve kemik iliğinde yıkılıma uğrar (6). ve

19 Hematokrit Hematokrit, eritrositlerin oluşturduğu kan hacminin toplam kan hacmine oranıdır. Hematokrit tayini için kan heparinize özel tüplerde santrifüj edilir, eritrositler en altta toplanır, onun üstünde lökosit ve trombositlerin oluşturduğu çok ince bir tabaka oluşur, en üstte ise plazma adı verilen açık sarımsı beyaz renkte sıvı toplanır (Şekil 2.4) (1). Şekil 2.4. Hematokrit tayini Hematokriti hesaplamak için eritrositlerle dolu olan tüpün uzunluğu kanla dolu tüpün uzunluğuna bölünüp, çıkan sonuç 100 ile çarpılır. Hematokrit oranı erkeklerde % arasında değişirken, bu oran kadınlarda % arasında değişir. Erkeklerde hematokrit oranının yüksek olmasının sebebi, erkeklerdeki toplam kan hücresi sayısının kadınlarınkinden daha fazla olmasıdır (1) ANEMİLER Anemi, normal hemoglobine sahip eritrositlerin toplam sayısının azalmasından veya eritrositin içindeki hemoglobinin konsantrasyonunun azalmasından ya da her ikisinin birlikte olması sonucu ortaya çıkan hastalık durumudur (1). Benzer şekilde, hemoglobin, hemotokrit veya eritrosit değerinin yaşa ve cinsiyete göre normal ortalama değerlerinin 2 standart sapma altında olması olarak da tanımlanır (8). Normal hemoglobin, hemotokrit ve ortalama eritrosit hacmi (MCV) değerleri yaş ve cinsiyete göre değişiklik gösterir (Tablo 2.1) (9).

20 9 Tablo 2.1: Yaşa ve cinsiyete göre hemoglobin, hematokrit ve MCV için ortalama ve normalin alt sınırı (% 95 dağılım) değerleri Yaş Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) MCV(fl) ortalama alt sınır ortalama alt sınır ortalama alt sınır 6 ay - 4 yaş yaş yaş (kız) yaş (erkek) yaş (kız) yaş (erkek) Aneminin varlığı çoğunlukla hastanın hemoglobininin yaşa ve cinsiyete özgü normal değerlerle karşılaştırılması ile belirlenir (10). Bazı patolojik durumlarda, siyanozlu kalp ya da pulmoner hastalıklar olduğu gibi veya oksijene yüksek affinitesi olan hemoglobin nedeniyle normal sınırlar içindeki hemoglobin değerlerinde de anemi bulunabilir. Bu durumlarda fizyolojik tanımlama daha uygundur. Anemi bir hastalıktan daha çok başka birincil olayların belirtisidir. Aneminin en kolay nicel tanımlaması Hb ve Htc değerlerinin o yaş ve cinsiyet için ortalamadan 2 standart sapma (%95 güvenilirlik sınırı içinde) aşağıda olmasıdır. Yüksek rakımlarda solunan O 2 içeriği daha düşük olduğu için normal hemoglobin konsantrasyonu deniz yüzeyine göre daha yüksektir. Erkeklerde püberteden sonra yüksek androjen düzeyleri eritrosit yapımını arttırdığı için Hb düzeyleri daha yüksek bulunur (11). Hemoglobin düzeyinin düşüşü kanda O 2 taşıma kapasitesini azaltmakla beraber, bu düzey 7 8 gr/dl nın altına inmedikçe önemli fizyoloik değişiklikler ortaya çıkmaz. Bu değerin altında ise deri ve mukozaların solukluğu belirgindir (5). Akut gelişen anemi çoğunlukla iyi kompanse edilemez ve nabzın hızlanması, kan akım üfürümü, azalmış egzersiz toleransı, baş ağrısı, aşırı uyku, özellikle bebeklerde iştahsızlık ve baygınlık veya bayılma hali ile kendini gösterebilir (11).

21 Anemilerin Nedenleri Çocukluk çağı anemi nedenleri 3 büyük grupta toplanabilir (5): A. Eritrositlerin veya hemoglobinin yetersiz yapımına bağlı anemiler B. Eritrositlerin aşırı yıkımına bağlı anemiler. (hemolitik anemiler) C. Kan kaybına bağlı anemiler A. Eritrositlerin veya Hemoglobinin Yetersiz Yapımına Bağlı Anemiler 1. Kemik iliğinde eritroid seri ana hücrelerinin sayısal yetersizliği 1.1. Saf eritrositer anemiler Kongenital saf eritrositer anemi (Diamond-Blackfan anemisi) Edinsel saf eritrositer anemiler 1.2. Aplastik anemiler Kongenital aplastik anemi (Fanconi anemisi) Edinsel aplastik anemiler 2. Normal sayıda eritroid seri ana hücresi olmasına karşın yetersiz yapım 2.1. İnfeksiyon ve bağ dokusu hastalıkları ile yaygın neoplazmalarda görülen anemiler 2.2. Kronik böbrek hastalıkları anemileri 2.3. Kongenital diseritopoetik anemiler 2.4. Süt çocuğunun fizyolojik anemisi 3. Spesifik faktörlerin yetersizliği 3.1. Megaloblastik anemiler Folik asit eksikliği B 12 vitamini eksikliği 3.2. Mikrositer anemiler Demir eksikliği

22 11 B 6 vitamini eksikliği Kurşun zehirlenmesi 4. Kemik iliği infiltrasyonu (lösemiler, lenfomalar, nöroblastom) B. Eritrositlerin Aşırı Yıkımına Bağlı Anemiler (Hemolitik Anemiler) 1. Eritrosite özgü (intrensek) bozukluklar 1.1. Yapısal bozukluklar Herediter sferositoz Hemolitik eliptositoz Proksizmal gece hemoglobinürisi Piropoikilositoz 1.2. Enzim bozuklukları Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği (favizm) Piruvat kinaz ve heksokinaz eksiklikleri 1.3. Hemoglobin sentezinde bozukluk Hemoglobin S,C,D,E hastalıkları (hemoglobinopatiler) Talasemiler 2. Eritrosit dışı (ekstrensek) etmenler 2.1. İmmün nedenler Pasif olarak kazanılmış antikorlar (yenidoğanın hemolitik hastalığı) - Rh uyuşmazlığı - ABO uyuşmazlığı - Alt grup uyuşmazlıkları Aktif olarak antikor yapımı - İdiopatik otoimmun hemolitik anemi - Semptomatik (lupus, lenfoma)

23 12 - İlaca bağlı (penisilin, metil dopa) İmmün olmayan nedenler - Toksik maddeler (arsenik, kurşun) - İnfeksiyonlar (malarya, bakteri toksinleri) C. Kan Kaybına Bağlı Anemiler 1. Akut kanamalar 2. Kronik kanamalar Anemilerin Sınıflandırılması Anemiler eritrosit boyutları ve morfolojilerine göre alt gruplara ayrılabilirler. Bu sınıflamada anemiler eritrosit MCV ve ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC) değerlerine göre mikrositik, normositik ve makrositik olarak gruplandırılırlar (5,9,12). MCV değeri anemilerin morfolojik sınıflamasında kullanılan çok önemli bir parametredir (normal değeri fl; mikrositoz <80 fl; >100 fl makrositoz) (13). MCV değerlerine göre anemilerin sınıflandırılması aşağıda gösterilmiştir (9). A. Hipokrom mikrositik anemiler 1. Demir eksikliği anemisi 2. Kronik inflamasyon 3. Talasemi sendromları 4. Kronik kurşun zehirlenmesi 5. Sideroblastik anemiler 6. Bazı unstable hemoglobinopatiler 7. Hemoglobin E taşıyıcılığı 8. Bakır eksikliği B. Makrositik anemiler 1. Megaloblastik kemik iliği B 12 vitamini eksikliği

24 13 Folik asit eksikliği Herediter orotik asidüri Tiyamine yanıtlı anemi Miyelodislastik sendrom 2. Aplastik anemi 3. Diamond-Blackfan sendromu 4. Hipotiroidi 5. Karaciğer hastalığı 6. Normal yenidoğan 7. Artmış eritopoez 8. Obstrüktifikter 9. Down sendromu 10. Diseritropoetik anemiler C. Normositik anemiler 1. Konjenital hemolitik anemiler Hemoglobin mutantları Eritrosit enzim defektleri Eritrosit membran defektleri 2. Edinsel Hemolitik anemiler İmmün hemolitik anemiler Mikroanjiopatik hemolitik anemiler Akut enfeksiyonlara sekonder 3. Akut kan kaybı 4. Kronik böbrek hastalığı 5. Kemik iliği infiltrasyonu

25 Anemilerde Öykü, Klinik Belirtiler, Fizik Muayene Bulguları ve Tanı Anemide en uygun tedavi yönteminin seçimi için nedenin kesin olarak belirlenmesi gerekir. Bir çocukta anemi nedeni araştırılırken çeşitli yaşlarda sık görülen anemi şekillerinin farklı olduğunun unutulmaması gerektiği ifade edilmektedir (5). Çoğu kez öykü, fizik muayene bulguları ve özel laboratuvar testleri ile tanıya varılmaktadır. Laboratuvar testleri arasında en basit olanların hemoglobin, hemotokrit, eritrosit sayımları ile periferik kanın incelenmesi olduğu belirtilmektedir. Böylece aneminin hipokrom veya normokrom, mikrositer, normositer veya makrositer oluşumunun yanısıra eritrositlerin sfer hücresi, orak hücre, target hücresi gibi özel morfolojileri saptanabilmektedir. Periferik kandaki retikulosit sayısının da ayırıcı tanı için önemli olduğu bildirilmektedir (5). İyi bir öykü ve fizik muayene ile anemi nedenleri belirlenebilmektedir. Genellikle öykünün odaklanacağı noktayı hastanın yaşı belirler. Küçük bebekte dikkatli alınan bir beslenme öyküsü önemlidir. Sarılık, kan kaybı, ilaç enjeksiyonu ya da kronik hastalık da aneminin olası nedenlerini gösterebilir. İleri çocukluk dönemlerinde ve ergenlikte yapısal semptomların, düzensiz beslenmenin, ilaç alımının ya da özellikle menstrüel kanamaya bağlı kan kaybının varlığı genellikle tanı konulmasını sağlayabilmektedir. Doğumsal eritrosit bozuklukları genellikle yaşamın ilk altı ayında ortaya çıkar. Genellikle tanı konmamasına karşın yenidoğan sarılığı ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. Dikkatli alınan ilaç öyküsü, ilaca bağlı sorunların (glukoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PDH) enzimi eksikliğinde hemoliz, kemik iliği baskılanması, antikora bağlı hemoliz) belirlenmesinde önemlidir. Geniş bir araştırma yapmaya gerek kalmadan dikkatli alınmış bir öykü kan kaybına replasman tedavisi verilmesi için yeterli olabilir (11). Anemili Hastada Fizik Muayene ile Tanısal Yaklaşım: Vital Bulgular: Nabız, arter kan basıncı (taşikardi, sıçrayıcı nabız, nabız basıncında artma, ortostatik hipotansiyon.) Konjuktiva, Sklera: Solukluk, ikter, kanama, mavi sklera. Deri ve Eklentileri: Solukluk, ikter, purpura, telenjektazi, ayak ülserleri, kaşık tırnak.

26 15 Ağız ve Dudaklar: Diş eti hipertrofisi, kanama, solukluk, stomatit, glossit, üremik hepatik koku. Gözdibi: Papilla ödemi, kanama. Lenf bezleri: Büyüme. Kemikler: Duyarlılık, tümör. Karın: Hepatomegoli, splenomegoli, kitle, assit. Kalp, akciğer, damar; Üfürüm, galo ritmi, kardiyomegali, dispne, taşipne, ral, ödem. Pelvik üretal muayene; Kanama, kitle, hemoroid. Nörolojik muayene: Titreşim- pozisyon duyusu, Romberg testi, periferik nöropati (14). Aneminin varlığında fizik muayene aneminin muhtemel nedenini akla getirir. Sarılık hemolizi düşündürür. Petesi ve purpura kanama eğilimini gösterir. Hepatosplenomegali ve adenopati infiltratif hastalığı düşündürür. Büyüme geriliği ve az kilo alımı organ yetersizliği ya da kronik hastalık anemisini düşündürür. Dışkıda gizli kan araştırılması anemili bir hasta için önemli tetkiklerden biridir (11). Akut anemi genellikle kan kaybı ve hemolize bağlıdır. Hematokrit ve hemoglobin düzeyleri kan kaybı hacmini yansıtmaz. Asıl sorun anemi değil hipotansiyon ve azalmış organ perfüzyonudur. Kan kaybı % 40 ı aşarsa hipovolemik şok belirtileri olan konfüzyon hava açlığı, terleme artışı, hipotansiyon ve taşikardi belirginleşir (15). Akut hemolitik hastalıkta oluşan işaret ve semptomlar eritrosit yıkımına yol açan mekanizmaya bağlıdır. Serbest hemoglobin salımıyla birlikte introvasküler hemoliz akut sırt ağrısı, plazma ve idrarda serbest hemoglobin ve renal yetmezlikle birlikte olabilir. Daha kronik ve ilerleyici anemiyle birlikte semptomlar hastanın yaşına ve kritik organlara kan desteğinin yetersizliğine bağlıdır. Orta derecede anemiyle birlikte olan semptomlar yorgunluk, nefes darlığı ve taşikardidir (15).

27 Anemilerde Laboratuar Bulguları: Rutin incelemeler: a) Tam kan sayımı (lökosit, trombosit ve eritrosit sayıları.) Hb, Htc, MCV, MCHC ve eritrosit dağılım genişliği (RDW) b) Periferik kan yayması. c) Retikülosit sayımı. d) Hemoliz doğrulama testleri e) Serum haptoglobulin, bilurubin, LDH Ayırıcı, gruplayıcı incelemeler: a) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin (Fe eksikliği, kronik hastalık anemisi.) b) Hb elektroforezi (talasemi, orak hücre sendromları, anormal hemoglobinler.) c) Renal ve hepatik biyokimyasal paneller (kronik böbrek/karaciğer hastalığı) d) Hormon profilleri (hipo/hipertiroidi, hipofizer/sürrenal yetersizlik, hipoparotroidi) e) B 12, folat düzeyleri. (B 12 /folik asit eksikliği durumları) f) Coombs testleri (otoimmun hemolitik anemi) g) Kemik iliği aspirasyonu + biopsisi. (infiltrasyon, metastaz, fibrozis, aplazi) Hemolitik Durumlar İçin Özel İncelemeler: a) Enzim düzeyleri (G6PDH, piruvat kinaz eksikliği.) b) Osmotik frajilite testi (herediter sferositoz) c) Oraklaşma testi (orak hücre sendromları) d) Sükroz lizis, asit ham testleri e) Koagülasyon profili f) EKG (protez kapak, endokardit) Tarayıcı İncelemeler: a) Görüntüleme teknikleri: Direkt / kontrastlı filmler, USG, BT, MR, sintigrafi, anjiografi.

28 17 b) Mikroskobik kanama arama: idrarda, dışkıda, balgamda (14). Anemiler genellikle tarama ve laboratuar testlerinin anormalliği ile teşhis edilir. Anemi tanısı bir kez doğrulandığında formül, trombosit sayımı, indeksler ve retikülosit sayımı ile birlikte tam kan sayımı yapılmalıdır. Kan yayması morfolojik olarak anormallikler yönünden incelenmelidir. İndeksler ve retikulosit sayımından elde edilen veriler kullanılarak araştırma yeterli ya da yetersiz eritrosit yapımına göre ya da hücrelerin mikrositik, normositik ya da makrositik olmalarına göre yönlendirilir. Periferik kan yaymasının incelenmesi eritrosit, beyaz küre morfolojilerinin ve trombosit sayısının belirlenmesinde önemlidir. Bu hücre incelemeleri aneminin eritroid dizide sınırlı bir olayla mı, yoksa diğer kemik iliği elemanlarını etkileyen bir işlev bozukluğuna mı bağlı olduğunu saptamak açısından dikkatlice yapılmalıdır (11) DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Demir eksikliği anemisi (DEA); kemik iliğinde eritropoezin sürdürülebilmesi için gerekli olan demirin yetersizliğinin sebep olduğu anemi olarak tanımlanmaktadır (5). Hastalık yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda daha sık görülür. Çocuklarda hızlı büyüme, gebelikte artan demir gereksinimi, menstruasyon, demir eksikliğini ortaya çıkaran fizyolojik nedenlerdir (5). DEA, sık görülen nütrisyonel problemlerden biridir ve yapılan çalışmalarda günümüzde, dünya çapında yaklaşık milyar kişiyi etkilediği bildirilmektedir (16). Dünya Sağlık Örgütü ne göre demir eksikliği dünya çocuklarının %43 ünü etkileyen en sık malnütrisyon türüdür (17) Demir Metabolizması Demir, oksijen transport ve kullanılmasında fonksiyon gösteren hem proteinlerinin üretimi için gereklidir (18). Demir, ferröz ve ferrik hal arasında birbirine dönüşme özelliği nedeni ile oksijenasyon, hidroksilasyon ve benzeri diğer birçok metabolik olayı katalize eder (19). Toplam vücut demir miktarı yaklaşık 3 4 gramdır ve çoğu eritrosit yapısındaki hemoglobinde bulunur (20). Demir içeren hemoglobin, myoglobin ve sitokromlar toplam vücut demirinin %70-90 ını oluşturur. Geri kalan kısım ise ferritin ve hemosiderin olarak karaciğer, dalak ve kemik iliğinde depolanır (18). Eritrosit yıkımı sonucu ortaya çıkan hem ve hemoglobin, hemopeksin ve haptoglobülin tarafından alınır

29 18 ve tekrar eritrosit yapımında kullanılmak üzere kemik iliğine veya depolanmak üzere karaciğere taşınır (21). Günlük demir ihtiyacının, yaklaşık 20 mg ı hemoglobin katabolizmasından sağlanır. Geri kalanı ise demir depolarından veya demir emilimi ile sağlanır (22). Vücutta demir yetersiz olduğunda önce demir kemik iliğinde azalır ve RDW artar. Böylece demir transportu azalır ve bu durum serum demir düzeyinin azalması ile kendini gösterir. Bunun sonucunda da eritropoez etkilenerek MCV nin düştüğü ve eritrosit protoporfirin konsantrasyonunun arttığı hipokrom mikrositer anemi gelişir (23) Demir Emilimi: Demir duodenumdan emilir. Demirin emilimini belirleyen en önemli faktörler ph ve demir emiliminden sorumlu anahtar proteinlerin varlığıdır. İnsanlarda demir emilimi için iki farklı yol bulunur. Bunlardan biri hem deki demirin, diğeri ise ferröz demir (Fe 2+ ) in emilimi için olan yoldur. Diyetteki demir in emilebilmesi için bu iki yoldan birine ihtiyaç vardır. Hem deki demir hayvansal gıdalardaki hemoglobin ve myoglobinde bulunur. Mide içersindeki asit ortam ve proteazlar sayesinde hem ve apoproteindeki demir serbest hale gelir. Hem deki demir ferrik (Fe 3+ ) konuma dönüşerek hemin oluşur. Hemin henüz tanımlanamamış bir reseptöre bağlanarak hücre içine girer. Buna karşılık nonhem demir genellikle ferik formda duodenuma ulaşır ve emilebilmesi için ferröz forma dönüşmesi gereklidir (24). Vejetaryen olmayanlarda diyetteki demir in %10-15 i hem şeklinde olup büyük oranda ferik hidroksit veya fitat, şeker, okzalat, sitrat, laktat ve amino asitlere zayıf bir şekilde bağlı olarak bulunur. Hem içindeki demir emilimi diyetin yapısından az oranda etkilenir. Hem içindeki demir emilimini etkileyen faktörler kişideki Fe düzeyi, etteki demir miktarı, pişirme şekli (ısı ve süre) ve diyetteki Ca oranıdır. Nonhem deki demir emilimi, kişinin demir düzeyi ve gıdadaki demir oranı ile ilişkilidir. Nonhem deki demir emilimi askorbik asit, et, balık ve alkol ile artmakta iken fitat ve diğer inozitol-p türevleri, demir bağlayan polifenoller (çay, kahve, şarap), Ca, Zn ve soya fasulyesinin varlığında azalmaktadır (25). Vücuttaki total demir içeriğini büyük oranda demir emilimi sağlamaktadır. Emilim oranını etkileyen başlıca 2 faktör bulunur. Bunlardan biri vücuttaki depo demir miktarıdır. Eğer depo demiri azaldı ise demir emilimi artar. Buna karşılık depo demiri yeterli ise demir emilimi azalır. Bu durum depo regülatör olarak adlandırılır. Depo

30 19 regülatör sayesinde demir eksikliğinde demir emilimi 2 3 kat artar (26). İkinci önemli faktör eritropoezin efektif veya ineffektif olmasıdır. Bu durum ise eritroid regülatör olarak adlandırılır. Eğer kırmızı hücre yapımı arttı ise intestinal demir emilimi artar. Eritroid regülatör ün gücü hipotransferrinemik sıçan ve atransferrinemik insanlarda demirden yoksun eritropoez ve dokuda massif demir birikimi ile gösterilmiştir (27). Günümüzde depo ve eritroid regülatörlerin intestinal demir emilimini nasıl etkilediği tam olarak bilinmemektedir. Kemik iliği, karaciğer ve barsağın birbirine komşu olmayan organlar olması nedeni ile eritroid ve depo regülatörlerin plazmada hücresel veya solubl sinyal iletiler ile görev yaptığına inanılır. Hipoksi ve inflamasyon demir emilimini belirleyen diğer faktörlerdir (28). Son zamanlarda demir hemostazında rol oynayan karaciğerde sentez edilen ve doğal bağışıklıkta da rol oynayan antimikrobiyal peptitlere benzeyen yeni bir düzenleyici protein hepsidin tanımlanmıştır. Demirden fakir diyet ile beslenme, anemi ve hipoksi varlığında hepsidin sentezi azalır, enterosit ve makrofajlarda demir salınımı artar; inflamasyon ve demir yüklenmesi olduğunda hepsidin sentezi hızlanır, enterositlerden demir emilimi azalır, makrofajlardaki demir dolaşıma geçemez (Şekil 2.5) (29). Şekil 2.5. Hepsidin ve demir metabolizması

31 Demir Eksikliği Anemi Etiyolojisi: DEA nın etiyolojik faktörleri aşağıda maddeler halinde gösterilmiştir (30). 1- Azalmış demir alımı a) Demirden fakir diyet b) Emilim bozukluğu Aklorhidri Mide-duodenum cerrahisi Gastrik Ph ı artıran ilaçlar Diyette kepek, tanin, fitat ve nişasta aşırı olması Diğer metaller (Cu, Pb) ile kompetesyon Barsak rezeksiyonu Çölyak hastalığı İnflamatuar barsak hastalığı Entrensek enterosit defekleri 2- Demir kaybında artma a) Gastrointestinal kan kaybı Varis Gastrit Ülser Özafagial herni Tümör Meckel divertikülü Parazitoz (A dudenale, Şistosoma, Trikuriazis) Erken çocukluta süte bağlı enteropati

32 21 Vasküler malformasyonlar İnflamatuar barsak hastalığı Divertiküloz Hemoroit Nonsteroid antiiflamatuar kullanılımı Nozokomial Herediter hemorajik telenjiektazi b) Epistaksis c) Kronik böbrek yetmezliği ve hemodializ d) Koagulapati e) Koşucu anemisi f) Genitoüriner kan kaybı (Menoraji, malignite, kronik enfeksiyon ) g) Pulmoner kan kaybı (enfeksiyon, hemoptizi) h) Diğer kan kayıpları (Travma, aşırı flebotomi, büyük damar malfarmosyanları) i) İhtiyaç artımı (İnfant, gebelik, laktasyon) 3- Nadir olanlar a) Eritroid öncü hücrelere sunum bozukluğu Atransferrinemi, antitransferrin reseptör antikorları b) Anormal demir dengesi Aseruloplazminemi, ferroportin mutasyonuna bağlı hemokromatoz Demir eksikliğinin en önemli nedeni, diyetle alınan demir ile, büyüme ve metabolik fonksiyonlar için gerekli demir ihtiyacı arasındaki dengesizliktir. Çocuklarda hızlı büyüme nedeni ile yıkılan eritrositlerden sağlanan demir miktarı sadece %70 dir. Bu dönemde eritropoez ve diğer yaşamsal fonksiyonlar için gereken demirin %30 unun diyetle alınması gerektiğinden diyet eksiklikleri daha kolay demir eksikliğine neden olmaktadır (19).

33 22 Erişkinlerde demir eksikliğinin en sık sebebi olan kan kaybı çocukluk yaş grubunda daha nadir bir nedendir. Yine erişkinlerde intestinal kan kaybı lokalize anatomik bölgelerden olmasına karşın infant ve çocukta daha çok diffuz kan kaybı şeklindedir. Süt çocukluğu döneminde inek sütü verilmesi veya demir içermeyen formül mamalar ile beslenmeyi takiben sıklıkla demir eksikliği gelişmektedir. Süt çocukluğu döneminde diyetteki inek sütünün demir eksikliğine yol açmasının sebebi yalnızca gastrointestinal kanamaya yol açması değil, aynı zamanda demir emiliminin az olmasıdır. İntestinal kan kaybına yol açan bir diğer faktör de kronik aspirin alımıdır. Peptik ülser ve intestinal karsinomalar daha çok erişkinlerde demir eksikliğine yol açan nedenlerdir, ancak çocuklarda da görülebilmektedir. Perinatal dönemde fetomaternal hemoraji, plasental zedelenme, ikizden ikize kanama gibi nedenler de demir eksikliğine yol açmaktadır. Postnatal periyotta kan değişimi de demir eksikliğinin bir nedenidir. Meckel divertikülü, intestinal duplikasyonlar, hemorajik telenjiektazi, hyatus hernisi, divertikül gibi kongenital anomaliler demir eksikliğine yol açmaktadır. Hemofili ve diğer herediter koagülasyon defekti olan hastalarda kanamalara bağlı olarak sıklıkla demir eksikliği gelişmektedir (19) Demir Eksikliği Anemisinde Risk Faktörleri Zamanında doğan süt çocukları ilk dört ay demir eksikliğini önleyecek düzeyde demir depolarıyla doğarlar. Daha sonra hızlı büyümeyi karşılayabilecek düzeyde demirin emilimi gerekir. Dördüncü aydan 12. aya kadar 0,7 mg/gün, büyüme için 0,2 mg/gün, normal dışkı kayıplarının karşılanması için ise beslenme yoluyla günde ortalama 0,9 mg demir emilmelidir (10). Nutrisyonel DEA en sık aylar arasında görülür (31). Altı aydan önce görülen demir eksikliği daha çok prematürite, düşük doğum tartısı, neonatal anemi perinatal kan kaybı gibi doğumda demir depolarının azalması durumlarında görülür (32). Ayrıca hızlı büyüme, kronik hipoksi, beslenme hataları, altı aydan fazla tek başına anne sütü ile beslenme, inek sütüne on iki aydan erken başlama, fazla inek sütü alımı, çay alımı, yetersiz C vitamini ve yetersiz et alımı da demir eksikliği anemi eğilimini arttırmaktadır (33 36).

34 Demir Eksikliği Anemisinde Klinik Bulgular DEA da semptomlar spesifik değildir ve yavaş gelişir. Hafif eksiklik durumları genellikle semptomsuzdur; ancak tarama ve başka amaçlarla yapılan hematolojik incelemelerle ortaya çıkarılır. Ağır vakalarda deri ve mukozalar soluktur. Huzursuzluk, anoreksi, gastrointestinal belirtiler, sık tekrarlayan enfeksiyonlar dikkati çeker. Mavi sklera, baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, kulakta dolgunluk, uğultu da görülebilir (5). Deri ve Mukozalar: Deri, tırnak yatağı ve mukozalarda solukluk, koilonişya (kaşık tırnak), cheilitis (dudak iltihabı) bulgulardandır (5). Gastrointestinal Sistem: Gastrointestinal işlev bozukluğu atrofik glossit, disfaji, anoreksi, angular stomatit, pika görülebilir (5). Kronik ağır demir eksikliğinde kişinin canı çamur, boya veya buz çekebilir. Glossit ve keliyozis DEA için spesifik olmamakla birlikte sadece ağır anemilerde görülür (37). Pikalı çocuklarla ilgili yapılan bir çalışmada, en sık yenilen maddeler; toprak, duvar sıvaları, kömür, tel parçaları, kum ve kil olarak bulunmuştur. Vakaların %21 inin birden fazla madde yediği tespit edilmiştir. Aynı çalışmada pikalı çocukların %57 sinde anemi %76 sında demir eksikliği bulunurken, demir eksikliği ve aneminin ağırlığı ile pika süresi ve poliparazitizm arasında önemli bir ilişki tespit edilmiştir (38). Dolaşım Sistemi: Ağır anemilerde kalp büyümesi olabilir. Sistolik üfürüm, taşikardi, dispne, galoritmi bulunabilir. Kalp yetmezliğine bağlı hepatomegoli gelişebilir (5). Gözler: Konjuktival solukluk, mavi sklera görülebilir (11). Bağışıklık Sistemi: DEA vakalarında hücresel bağışıklık bozuklukları bildirilmiştir. Araya giren enfeksiyonlar sonucu splenomegoli ve yaygın lenfadenopati olabilir (5). Beyaz küre ve T hücresi işlevlerinde bozulma da demir eksikliği ile ilişkili bulunmuştur (11). Santral Sinir Sistemi ve Lokomotor Sistem: Apati, irritabilite, konsantrasyon zayıflığı, mental skorlarda gerilik demir eksikliğine bağlanmıştır. Bu durum muhtemelen demir içeren enzimlerdeki ve sitokromlardaki değişikliklerin sonucudur. Bebeklik döneminde hafif demir eksikliğinin daha sonraki bilişsel

35 24 yetersizliklerle ilişkili olabileceği hakkında artan miktarda kanıt bulunmaktadır. Kas dayanıklılığında zayıflama da demir eksikliği ile ilişkilidir (11). Dokular üzerine ayrı bir etki ile halsizlik ve kuvvet kaybı görülür (37). Seyrek görülüyor da olsa, çocuklarda DEA nın serebral sinovenöz tromboza yol açtığı da kanıtlanmıştır (39). DEA nın kalıcı büyüme-gelişme geriliğine yol açtığına dair çok sayıda çalışma vardır. Bu çalışmaların bazılarında uzun dönem demir tedavisi ile büyüme-gelişme geriliğinin düzeltilebildiği vurgulanmıştır (40). Katılma nöbetleri ile DEA arasındaki ilişki ve oral demir tedavisi ile nöbetlerin düzeldiği bilinmektedir (41). Katılma nöbetlerinde çocuklarda anemi olmasa bile değişik evrelerde demir eksikliği olabilir. Katılma nöbetlerinde altta yatan fizyopatolojik mekanizma otonomik sinir sistemi disregülasyonudur. Demir eksikliği bulunan çocuklarda çinko eksikliği de bulunabileceği için bu çocuklarda çinko düzeyleri de araştırılmalıdır (41) Demir Eksikliği Anemisinde Laboratuar Bulguları: DEA da periferik kan, kemik iliği ve plazmada demir durumunu gösteren bulgular diagnostiktir. Periferik kanda hipokromi, mikrositoz vardır. Eritrosit yapımı hemoglobin yapımıyla aynı derecede bozulmuştur. Hematokrit düşüktür. Serum demiri 88 µg/dl altındadır. Serum demiri düşmüş, demir bağlama kapasitesi artmıştır. Satürasyon yüzdesi %16 civarında, serum ferritin değerleri azalmış, eritrosit içi serbest protoporfirin artmıştır. Kemik iliğinde eritroid hiperplazi vardır; mikronormoblastlar artmıştır. İlik demir depoları azalmıştır. Miyeloid ve megakoryositer seriler normaldir (5). Protoporfirin düzeyleri: Protoporfirin, hem sentez yolağının bir ara maddesidir; hem sentezin bozulduğu durumlarda protoporfirin kırmızı hücrelerde birikir. Bu eritroid öncüllerine hemoglobin sentezi için yetersiz demir sağlandığını gösterir. Kırmızı hücrelerde normal değer 30 µg/dl nin altındadır. Demir eksikliğinde 100 mlg/dl yi aşan değerler görülmüştür. Artmış kırmızı hücre protoporfirin düzeylerinin en sık nedenleri mutlak veya relatif demir eksikliği ve kurşun zehirlenmesidir (42) Demir Eksikliği Anemisinde Tanı: Demir eksikliği tanısı kan parametrelerinden en az üç veya dördü bir arada değerlendirilerek konulmalıdır. Genellikle kullanılan parametreler hemoglobin, hematokrit değerleri, satürasyon yüzdesi ve serum demir düzeyleridir. Serum ferritin

36 25 düzeyleri vücut demir depolarını yansıtan bir indekstir. DEA yavaş gelişen bir süreç olduğundan, erken dönemde hipokromi ve mikrositoz görülmeyebilir (5). Demirden fakir besinler ile beslenme, hemoglobin ve hematokrit değerlerinde düşüklük, mikrositer hipokrom eritrositlerin görülmesi ve hasta yaşının 6 24 aylar arasında bulunması tanıya götüren kriterler arasındadır. Özellikle hafif vakalarda demir tedavisine başlandıktan 1 2 hafta sonra retikülositoz görülmesi tanıyı kesinleştiren bir bulgudur (5). Eğer besin öyküsü demir eksikliğini düşündürürse, laboratuar doğrulaması yapılarak ya da yapılmadan demir tedavisi denenebilir. Diğer yönlerden sağlıklı bir çocukta deneme tedavisi, eğer çocuk tekrar muayene edilir ve yanıt saptanırsa, demir eksikliği için en iyi tanımsal çalışmadır. Oral demir tedavisine yanıt, özellikle nörolojik işlevlerde olmak üzere hızlı sübjektif düzelmeyi (24 48 saat), retikülositozu (48 72 saat), hemoglobinde artışı (4-30 gün) ve demir depolarının dolmasını (1 3 ay) içerir (11). Düşük sosyoekonomik koşullarda, hızlı büyüme döneminde olan çocuklarda DEA tanısı kolaydır ve yanılma oranı düşüktür. Ancak erişkinde ve çocukluk yaşlarında da birçok durumlarda tanıya ancak dikkatli bir inceleme ve 3 4 ayrı parametrenin bir arada değerlendirilmesi ile varılabilir. Rutin hematolojik incelemenin yanı sıra, artmış serum demir bağlama kapasitesi, artmış eritrosit içi serbest protoporfirin 9, düşük serum demir düzeyi, % 15 altında bir satürasyon yüzdesi ve 12 mg/ml den düşük bir serum ferritin düzeyi, tanıya götüren önemli bulgulardır. Bu laboratuar bulguları bir arada değerlendirildiğinde yanılma payı oldukça azdır (5) Demir Eksikliği Anemisinde Ayırıcı Tanı Demir eksikliğinin dışında, hipokromik mikrositik aneminin ayırıcı tanısında üç durum göz önüne alınmalıdır. İlki, globin zincir sentezindeki kalıtımsal defektler olan talasemilerdir. Bunlar demir eksikliğinden en çok serum demir değerleri ile ayrılırlar, karakteristik olarak talasemilerde normal veya artmış serum demir değerleri ve transferin satürasyonu vardır. İkinci durum ise eritroid iliğe yetersiz demir desteğinin olduğu kronik inflamatuar hastalıklardır. Gerçek DEA ile kronik inflamatuar durum birlikteliğindeki aneminin ayırımı klinisyenlerin karşılaştığı diagnostik problemlerin başında gelir. Genelde kronik hastalık anemileri normositik ve normokromiktir. Tekrar demir değerleri genellikle ayırıcı tanıyı açığa kavuşturur, ferritin düzeyi normal veya

37 26 artmıştır ve serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK) tipik olarak normalin altındadır (42). Sonuçta, myelodisplastik sendromlar üçüncü durumu oluşturur. Myelodisplazik bazı hastalar heme demirin katılımının bozulması ile sonuçlanan mitokondriyal disfonksiyonlu bozulmuş hemoglobin sentezine sahiptir. Mikrositoz ve hipokromiye rağmen demir değerleri normal depo ve iliğe yeterli olandan fazla takviye olduğunu ortaya çıkarır (42) Demir Eksikliği Anemisinde Profilaksi DEA nın önlenmesi için zamanında doğmuş sağlıklı çocukların ilk 4 6 ay hiçbir ek besin verilmeden anne sütü ile beslenmeleri en iyi yöntemdir. Anne sütünde demir miktarı fazla olmamakla birlikte, bu demirin emilme oranının % 50 nin üzerinde olduğu gösterilmiştir. 4 6 aylıktan sonra demirden zengin besinler ve demir ilaveli çocuk besinleri ile gereksinim karşılanır. Koruyucu doz 1 mg/kg/gün dür. Küçük prematüre bebeklerin demir gereksinimi fazla olduğundan E vitamininin birlikte verilmesi koşulu ile 15 günlükten başlayarak 1 mg/kg/gün demir verilir. Anne sütü almayan süt çocukları 2 3 aylıktan başlayarak demir ilaveli sütlerle beslenmeli, buna olanak yoksa günlük demir gereksinimleri demirden zengin besinler ya da demir preparatları verilerek karşılanmalıdır. Demir ilaveli sütlerle gastrik irritasyon, ishal, karın ağrısı gibi yan etkiler görülmez ve kaza ile oluşabilecek demir zehirlenmesi tehlikesi de yoktur (5). Son zamanlarda, gelişmiş ülkelerde DEA yı önlemek amacıyla demir içeren multivitamin tabletlerinin halka ücretsiz dağıtılması konusu gündeme gelmiştir (43). DEA tanısı konan çocuklarda çinko eksikliği oldukça yüksek prevalansda saptanmıştır (% 82.8). Bu durum, çinko eksikliğini tanımlayacak duyarlı ve basit tanı testleri rutine girene kadar, çocukluk çağı gibi yüksek risk grubunda erken dönem suplementasyon programları düşünülmesi gereğini ortaya koymaktadır (44). İngiltere de yapılan bir çalışmada D vitamini eksikliği olan çocukların serum demir ve Hb konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu nedenle, D vitamini profilaksisinin demir profilaksisi ile birlikte yapılmasına işaret edilmiştir (45). Yaşamın ilk altı ayında demir eksikliğinin önemli nedenlerinden biri demir depolarının yetersiz olmasıdır. Fetüsün ağırlığı ve gebelik yaşı ile serum demiri arasında doğru bir orantı bulunur. Gebelikte gelişen hafif-orta derecedeki anemide, fetal demir düzeyi

38 27 etkilenmez (46). Ancak ağır anemide (Hb nin 7 g/dl nin altında ise) yenidoğanın demir düzeyleri etkilenmektedir. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin demir depoları zamanında doğan bebeklerden daha düşük, büyümeleri ise daha hızlıdır. Demir depoları erken tükeneceği için bu bebeklerde anne sütüyle beslenmeye 2. ya da 3. ayda demir eklenmelidir. Ek gıdalara başlandığında ise kesinlikle demir yönünden zengin besinler de verilmelidir (47). Yaşamın ikinci altı ayında demir eksikliğinin temel nedeni hızlı büyümeyle birlikte diyette demirin yetersiz bulunmasıdır. Bu dönemde bebeğin demir gereksinimleri, çocuğun gelişimine uygun olarak yiyebileceği demirden zengin besinlerin verilmesiyle karşılanabilir (47). Oyun çocukluğu döneminde (1 3 yaş) ana sorun aşırı süt tüketimidir. "Milkakolik sendrom" da denilen bu durumda sütün çocuğun açlığını oldukça kolay bir biçimde bastırması nedeniyle şişenin sonuna kadar içilmesiyle karakterizedir. Diyetin büyük bir kısmını oluşturması nedeniyle de diğer demirden zengin besinlerin alımını da engellemektedir. Bütün süt çeşitleri (keçi sütü ve soya sütü de dâhil), çok az demir içermeleri yanında, demir emilimlerinin yetersiz olmaları nedeniyle de günde 500 ml den fazla tüketilmemelidir (47). Okul öncesi (4 7 yaş) ve okul çocukluğu (7 12 yaş) döneminde DEA az görülmekle birlikte okul çocukluğu dönemindeki çocuklarda daha çok beslenme hataları dışındaki nedenler; mide barsak hastalıkları (peptik ülser, kronik inflamatuvar barsak hastalıkları, reflü ösefajiti vb.) sık görülmektedir. Bu çocuklarda ısrar eden DEA durumlarında ayrıntılı araştırma gerekmektedir (47). Ergenlik döneminde (12 18 yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle genç kızlarda menstrüasyonla kan kaybı, vejeteryan ve semivejeteryan beslenme biçimi, yetersiz besin alımı, zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları (anoreksia, nervosa vb.) demir eksikliğinin sık görülmesine neden olmaktadır (47). Bu bilgilerin ışığı altında birkaç basit kuralın uygulamaya konulmasıyla çocuklarda demir eksikliği ve yol açtığı komplikasyonlar büyük ölçüde önlenebilir.

39 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE TEDAVİ DEA tedavisine yaklaşım başlıca olarak boşalmış olan depo demirinin yerine konulmasıdır. Ancak unutulmamalıdır ki DEA da mutlaka altta yatan bir sebep mevcuttur. Bu sebep ortaya konulmadan yapılacak tedavi başarısız olacaktır. DEA genellikle uzun bir sürede geliştiğinden eksiklik durumuna fizyolojik bir adaptasyon oluşmuştur ve tedavide kan transfüzyonu nadiren gerekir. Ağır anemi ile gelen çocuklarda, özellikle hemoglobin düzeyi 6 g/dl nin altında ise anemiyi acilen düzeltmek için kan transfüzyonu endikasyonu vardır. Ancak kan transfüzyonu hematolojik parametreleri etkileyeceğinden tanının kesinleşmesinden sonra yapılmalıdır. Bu hastalara, dolaşım yüklenmesine yol açmamak için 5 10 ml/kg dozda çöktürülmüş eritrosit süspansiyonunun verilmesi uygundur. Dolaşım yüklenmesini önlemek için, verilen eritrosit süspansiyonunun hacmi kadar kanın hastadan alınması şeklinde uygulanması önerilmektedir. Hemoglobin değerleri 8 g/dl ye çıkıncaya dek transfüzyonlar 1 veya 2 gün aralıklarla tekrarlanır (5). Demir tedavisinin nadir de olsa yan etkileri vardır. Bunlar çoğunlukla sindirim sisteminde görülür. Demirli preparatlar vakaların % 25 inde gastrik ağrı, halsizlik, ishal, karında şişlik gibi tahammülsüzlük yakınmalarına yol açabilir. Çocuklarda en sık rastlanan tahammülsüzlük belirtisi ishaldir. Bu durumda dozu azaltmak ve günlük dozu 3-4 e bölerek yemeklerde vermekle genellikle dışkı normalleşir. Büyük çocuklarda bazen demirli ilacın değiştirilmesi ile psişik olarak ishal düzelir. Demir tedavisi ile dişlerde renk değişikliği oluşabilir. Lokal demir etkisine bağlı olan bu koyu renk ilacın dil köküne verilmesi ile kısmen önlenebilir (5). Çocuklarda demir eksikliğinin tedavisinde, verilecek total dozun hesaplanması önemlidir. İlk 6 ayda 100 mg, aylarda 200 mg ve 2 yaştan sonra 300 mg total demir genellikle yeterlidir. Verilecek total demirin hesaplanmasında aşağıda bildirilen formül de kullanılabilir (5): Gerekli total demir = (Normal Hb-Hasta Hb) / 100 x 3.4 x 1.2 x Kan Volümü 3.4 = l g Hb e eşdeğer mg demir 1.2 = depoların doldurulmasını gösteren sabite

40 Oral Demir Tedavisi Demir oral veya parenteral yol (IM veya IV) olarak verilebilir. Oral demir olarak en sık tercih edilen demir preperatı ferröz sulfattır. Eşdeğer miktarda verilen ferröz glukonat ve ferröz sulfat ile de tedavi etkindir (48). Gerekli doz elementer demir olarak hesaplanmalıdır. Erişkinlerde en iyi cevap günde 200 mg elementer demirin kullanılması ile elde edilir. Demir tedavisi aç karına yapılmalıdır. Tok karına yapılan tedavide demir emilimi azalacaktır. Demir emilimi portakal suyu, et ve balık alımı ile artarken tahıl ürünleri, çay ve süt ile azalır. Süt alımı özellikle süt emme dönemindeki çocuklarda demir emilimini azaltmaktadır. Çocuklarda demir tedavisi günde 3 kez mg/kg elementer demir şeklinde olmalıdır. Demir preparatlarının uygun dozda günde 1 kez veya bölünerek alınmasının farklı olmadığı rapor edilmektedir (49). Demir tedavisi hastalarda en az 6 ay devam etmelidir. Bazı çalışmalar düşük doz demir tedavisinin etkin olabildiğini göstermiş olsa da son zamanlarda yapılan çalışmalar düşük doz demir tedavisinin demir düzeyini artırmak ile beraber anemiye olan katkısının daha kısıtlı olduğunu rapor etmektedirler (50). Oral demir tedavisi alan hastaların %12 nde başlıca yan etkileri karın üst kısmında yanma, bulantı, karında kramp ve ishaldir. Ferröz sulfat, fumarat veya glukonat tuzları arasında yan etki olarak farklılık yoktur. Yan etkileri azaltmak amacı ile geliştirilen enterik demir preperatlarının bir farklılık oluşturmadığı gibi aklorhidrisi olan hastalarda emilim bozukluğuna sebep olduğu bilinmektedir. Demir eksikliği olan hastalarda oral demir tedavisine yanıt elde edilmediği zaman tanı yanlışlığı, hastalığı komplike eden ilave tablo, uygunsuz doz ve şekil, demir kaybının devam etmesi ve demire karşı malabsorbsiyon düşünülmelidir (30, 51). Başka bir çalışmada oral demir tedavisine yanıt alınamadığı durumlarda şu olasılıklar düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir (47): 1. Tedaviye uyumsuzluk ya da ilacın yanlış kullanımı 2. Kan kaybının devam etmesi 3. Tedavinin yeterince sürdürülmemesi 4. Mide ph sını yükselten ilaçların kullanımı 5. Yanlış tanı

41 Parenteral Demir Tedavisi Ağır demir eksikliği olan ve oral demir tedavisini tolere edemeyen, demirin gastrointestinal sistemden çok hızlı kaybedildiği ve oral alımla demirin yerine konulamadığı (herediter hemorajik telenjiektazi), oral demir tedavisi ile alevlenme olan hastalıkların varlığı (ülseratif kolit), gastrointestinal sistemden demirin emilemediği (düodenal rezeksiyon) hemodializli hastalarda ve oral demirle demir hemostazının sağlanamadığı hastalarda kullanılmaktadır. Günümüzde demirin parenteral olarak kullanılan demir-dekstran kompleks, sodyum ferrik glukonat ve demir sükroz olmak üzere üç formu vardır. Ülkemizde uzun yıllar kullanılan demir-dekstran kompleks kullanımdan kaldırılmıştır. Ferrik glukonat ın 1 ml inde 12.5 mg demir bulunur. Demir dekstroz ise 1 ml de 20 mg elementer demir içerir. Parenteral demir kullanılmadan evvel test dozu uygulanması önerilmektedir. Test dozu demir-dekstran için 0.5 ml, 50 ml izotonik NaCl de sulandırılmış 2.5 ml demir sükroz un 5 10 dakika içinde verilmesi şeklindedir. Ferrik glukonat 100 mg/gün, demir sükroz 300 mg/gün den fazla uygulanmamalıdır. Eğer daha yüksek doz kullanılacak ise ferrik glukoz veya demir sükroz un her 5 ml i için 100 ml izotonik NaCl kullanılmalıdır (30). Hastalarda ortaya çıkan semptomlar lokal veya sistemik olabilir. Yan etkiler demir ne kadar az sulandırılırsa o kadar fazla olmaktadır. Lokal semptomlar enjeksiyon yerinde ağrı, hassasiyet, boyanma şeklindedir. Enjeksiyon bölgesinde abse oluşabilir; yumuşak doku sarkomu gelişebildiğine dair raporlar vardır (30). Sistemik yan etkiler erken ve gecikmiş tiptedir. Erken tip reaksiyonların en korkulanı anafilâksidir. Özellikle iyi sulandırmadan yapılan preparatlarda görülmektedir. Hastalarda ateş, baş ağrısı, sersemlik, ürtiker, bulantı-kusma, kas ve kemik ağrısı oluşabilir. Geç yan etkiler lenfadenopati, miyalji, artralji ve ateştir. Parenteral demir tedavisinin hastane ortamında ve uzman hekimlerce uygulanmasının uygun olduğu belirtilmektedir (52, 53). Çocukların yanlışlıkla yüksek dozda demir alması çok tehlikelidir ve zehirlenme belirtilerine yol açar. Anneler önceden uyarılmalı ve demir preparatları çocukların ulaşamayacağı özel yerlerde saklanmalıdır. Özellikle düşük dozlarda demir tedavisinde dikkatli olmak gerekir. Kaza ile çocuğun yüksek doz demir almasıyla zehirlenme görülebilir. Akut demir zehirlenmesinde mortalite % 50 civarındadır. İlk semptomlar kusma, ishal, karın ağrısı ve dehidratasyondur. Daha sonraları irreversibl kardiyovasküler kollaps, şok ve koma ortaya çıkar. Serum demiri çok yüksektir.

42 31 Zehirlenme tedavisinde hasta hemen kusturulmalıdır. Mide boşaltıldıktan sonra karbonatlı su ile yıkanır. BAL British Anti Levisite veya benzeri iyon değiştiriciler kullanılmalıdır. Şok oluşmuş ise uygun tedavi yapılır (5). Yüksek dozda verilen demir, kalp dokusu, dalak, iskelet kası ve karaciğer gibi çeşitli doku ve organlarda farklı düzeylerde birikime uğramakta, demir depolama kapasitesi en fazla karaciğer dokusunda olmaktadır (54). Tedaviye cevap: DEA olan hastalarda demir tedavisi ile subjektif cevap çok hızla elde edilir. En erken hematolojik cevap tedavinin başlangıcından itibaren 5 10 gün içinde retikülosit cevabının elde edilmesidir. Hastalarda 2 ay içinde hemoglobin düzeyi normal olur. Hemoglobin değerlerinin normale gelmesinden sonra eritrosit indeksleri düzelmeye başlar. Dil 3 ay sonra, tırnaklar ise 3 6 ay içinde normale gelir (30, 52).

43 32 3. TARTIŞMA VE SONUÇ DEA, vücuda giren demirin hemoglobin yapımı için yetersiz olması şeklinde tanımlanabilir. Demir eksikliği dünyada aneminin en sık görülen nedenidir. Hastalık yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda daha sıktır. DEA nın en sıklıkla görüldüğü yaş grubu 6 ay ile 2 yaş arasındadır. Ülkemizde çocukluk yaşlarında DEA oranı dikkati çekecek kadar yüksektir (5). DEA prevalansı; sosyoekonomik düzey, anne sütü ile beslenme süresi, inek sütünün beslenmeye katıldığı yaş ve demirden zengin formül sütlerin kullanım sıklığı gibi nedenlere bağlı olarak ülkelerarası ve ülke içinde bölgeler arasında değişiklik gösterebilir (23). Demir eksikliğine sebep olan faktörler; yetersiz demir alımı veya diyetle alınan demirin yetersiz emilimi, vücuttaki demirin hızlı büyüme sonucu dilusyonu ve kan kaybıdır (8). Prematüre veya 2500 gr. altında doğan bebekler yetersiz demir depoları ile doğar. Eritrosit ömrünün gün gibi daha kısa olması ve zamanında doğan bebeklerden daha hızlı büyümeleri nedeni ile prematüreler fizyolojik olarak anemiye ve DEA ya daha yatkındır (12, 55). Altı aydan önce fazla miktarda inek sütü kullanımı da intestinal kan kaybına yol açması sebebi ile çocuklarda DEA gelişmesine sebep olabilir (8, 56). 12 ayın altındaki çocukların inek sütü almamaları gerektiği, 12 aydan büyük çocuklarda da günlük inek sütü alım miktarının 600 ml yi geçmemesi gerektiği belirtilmektedir. Ayrıca birçok lojistik regresyon modelinde de 600 ml/gün üzerinde inek sütü kullanımı olan çocukların demir eksikliğine dört kat daha yatkın olduğu ileri sürülmüştür (8).

44 33 Çocukluk döneminde anemiden korunmak için alınacak önlemlerde; antenatal bakım ve perinatal izlemlerle prematüre doğumlar, kanamalar ve enfeksiyonlar önlenmeli ve annelere gebeliğin ikinci yarısından başlayarak emzirme döneminde de devam etmek üzere demir desteği verilmelidir. İlk altı ayda bebeklerin tek başına anne sütü ile beslenmeleri özendirilmeli, anne sütü alamayan veya anne sütü bir yaşından önce kesilen bebeklerin beslenmesinde demirle zenginleştirilmiş formül sütler kullanılmalıdır. Hayatın ilk yılında inek sütü ile beslenmeden kaçınılmalıdır. Bir yaşından sonra süt tüketimi 500 ml ile sınırlandırılmalıdır ve altı aydan sonra süt çocuklarına anne sütüne ek olarak demirden zengin besinler verilmelidir. Besinlerdeki demir emilimini engelleyen tanen içeren çay, vb. içecek ve yiyecekler çocuklara verilmemelidir. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere birinci aydan itibaren 12 aya kadar 2 4 mg/kg dozunda demir desteği yapılmalı ve demir eksikliği gelişme riski yüksek olan bebeklere de 1 2 mg/kg/gün olarak 6 aydan itibaren demir desteği verilebilmektedir. Çocuk sağlığının izleminde DEA nın erken tanısına yönelik taramalar yapılmalıdır. Bu amaçla, 6 12 ay, 2 yaş, 6 yaş, yaş ve yaşlarında kan hemoglobin ve hemotokrit düzeylerinin ölçümü uygun olmaktadır (57 59). Demir eksikliğinin önlenmesi basit önlemlerle mümkün olabilmektedir. Hastalık ilerledikçe önemli komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar içerisinde büyüme-gelişme geriliği ve Santral sinir sistemi (SSS) ne ait komplikasyonlar dikkat çekicidir. SSS anormallikleri (apati, irritabilite, konsantrasyon zayıflığı) ve mental skorlarda gerilik demir eksikliğine bağlanmıştır (5). Yapılan bir çalışma DEA dan kaynaklanan SSS anormalliklerinin tedaviyle tam olarak düzeltilemediğini ortaya koymuştur (60). Bebeklik döneminde hafif demir eksikliğinin daha sonraki bilişsel yetersizliklerle ilişkili olabileceği hakkında artan miktarda kanıt bulunmaktadır. Bütün bu bulgular, demir eksikliğinin toplum sağlığı açısından önemini vurgulamaktadır (61). Demir eksikliği tanısı serum demiri, serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK), transferrin satürasyon yüzdesi (TS), çinkoprotoporfirin (ZnPP) düzeyi, serbest eritrosit protoporfirin düzeyi ve serum ferritin düzeyi gibi pahalı ve zahmetli yöntemlerle konulabilmektedir (62). DEA erken tanısında tek tüp ozmotik frajilite testi kullanılabilir. Tek tüp ozmotik frajilite testi, hipokrom mikrositer eritrositlerin hipotonik solüsyonlara ozmotik direncinin arttığını gösteren bir testtir. Talasemi tanısında birinci basamak tarama testi

45 34 olarak önerilmektedir. Tanyer ve ark. yaptıkları bir çalışmada tek tüp ozmotik frajilite testinin demir eksikliği taramalarında kullanılabilecek ekonomik, güvenilir bir birinci basamak testi olduğunu bildirmişlerdir (63). Son zamanlarda yapılan geniş tabanlı tarama çalışmalarında ZnPP (çinko protoporfirin) düzeyine bakılmasının, demir eksikliğinin ortaya konulmasında Hb, serum demiri, ferritin gibi parametrelere göre daha basit, güvenilir ve kolay uygulanabilen bir test olduğu belirtilmektedir (64). Bu yöntemlerin, demir eksikliği taraması ve erken teşhisi için değerli olmalarına karşın; uygulama zorluğu, maliyeti, yaygın kullanım imkânlarının olmaması nedeniyle yurdumuzda çok sık görülen ve önemli bir sorun olan DEA nın erken tanısı ve taraması için kullanılabilirliği kısıtlı görülmektedir. DEA tedavisi anemiyi düzeltmek ve boş olan demir depolarını normal düzeye getirmek gibi iki amaca yöneliktir. Vakaların hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir tedavisine iyi yanıt alınır. İki değerli demir tuzları, üç değerli demir tuzlarına göre çok daha iyi emilirler. DEA, demirin sülfat, glukonat ve fumorat tuzları ile tedavi edilir. Piyasada demir preparatları değişik miktarlarda demir içerirler (5). Yapılan çalışmalarda +2 değerlikli demir tedavisi ile +3 değerlikli demir tedavisi arasında toksisite açısından fark olmadığı gösterilmiştir. Hızlı etkinlik sağlaması ve ucuzluğunun yanı sıra klinik ve laboratuar düzeyde toksisitenin saptanmaması nedeniyle çocuklarda DEA tedavisinde +2 değerlikli demir kullanılmasının daha rasyonel olduğu belirtilmektedir (65, 66). Elkıran ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, ferros sülfat tedavisinin, ferrik polimaltoza göre hemoglobini daha kısa sürede yükselttiği görülmüştür (67). Vakaların çoğunluğunda 3 mg/kg/gün yeterli bir dozdur. Maksimal doz 6 mg/kg/gün dür. Oral demir preparatlarının 3 veya 4 doza bölünerek verilmesi ile emilim daha iyi olur ve gastrointestinal tahammülsüzlük büyük ölçüde önlenir. Demirin ağızdan günlük verilmesi sonucu emilimin her gün istenilen düzeyde olmadığı bildirilmektedir. Bir gün önce alınan yüksek miktardaki demirin ertesi gün alınan demirin emilimini azalttığı ve mukozal blok etkisine yol açtığı düşünülmektedir. Bu nedenle haftada bir ya da iki kez yüksek demir dozlarıyla tedavi denenmiş ortaya çıkan net etkinin günlük tedaviden farklı olmadığı ve uyumun daha iyi olduğu ve yan etkilerin de daha az olduğu

46 35 görülmüştür. Ayrıca demir tuzlarıyla tedaviye uyumsuzluk ya da yan etkiler oluştuğunda demir emilimini bozmayan yiyeceklerle birlikte verilmesi ya da miktarının azaltılması önerilmektedir (47). Tezel ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise, aralıklı demir tedavisinin günlük tedavi kadar olmasa da anemi tedavisinde etkili olduğunu göstermişlerdir. Hastaların haftada bir günlük tedaviye uyumları daha kolay olmaktadır. Ancak hemoglobin yükselişi günlük tedaviye oranla daha yavaş olduğundan, tedavi süresinin daha uzun (en az 4 ay) olması gerektiği ifade edilmektedir (68). Ticari demir preparatlarının büyük bir kısmında vitaminler bulunur. Folik asit, B 12 ve B kompleks grubundan diğer vitaminler demir eksikliğinin tedavisinde etkisizdir. Ancak C vitamini, demir emilimini % oranında artırabilir. Anemi tedavisinde, demirin vitamin A ile birlikte verilmesi ile daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Ancak yapılan bir çalışmada, DEA tedavisinde vitamin A nın, 15 gün içinde demir üzerine sinerjistik etkiye sahip olmadığı sonucuna varılmıştır (69). Benzer şekilde Özdemir ve ark. nın yaptıkları bir çalışmada DEA olan çocuklarda intravenöz demir tedavisi sırasında ağızdan A vitamini desteğinin, aneminin düzelmesine bir katkısının olmadığı tespit edilmiş, bunun olasılıkla çocuklarda vitamin A eksikliğinin olmamasına ve/veya demirin intravenöz kullanımına bağlı olabileceği düşünülmüştür (70). DEA nın tedavisi uzun sürer. Tedavi sonuçlarının dikkatle izlenmesi gerek tanının doğrulanması, gerekse aneminin düzeltilmesi yönünden önem taşır. Anemi düzeltildikten sonra demir depolarının doldurulması için tedavi 6 ay daha sürdürülmelidir. Ancak bundan daha uzun süre demir tedavisinden ve aşırı dozlardan kaçınılmalıdır (5). İlk 3 hafta içinde Hb düzeyinin 2g/dl den daha az yükselmesi veya ilk üç ay içinde aneminin düzelmemiş olması vakayı tekrar gözden geçirmeyi gerektirir. Demir tedavisine karşın ferritin düzeylerinin değişmemesi durumunda hasta kan kaybı, emilme kusurları yönünden değerlendirilmelidir. Demir sülfat olarak ve elementer demir hesabıyla 1 mg/kg dozda oral demir verilmesinden 2 saat sonra kan serum demir düzeyinde belirgin bir yükselme olmaması demirin barsaktan emiliminin kusurlu olduğunu gösterir. Emilme kusurlarında ve oral tedavinin sorun olduğu koşullarda, parenteral tedavi denenebilir. Sindirim sisteminin ülser, kolit gibi hastalıklarında bile

47 36 oral demir tedavisi çok zaman sorun yaratmaz. Bu gibi vakalarda çoğu kez oral demir tedavisi ile parenteral demir tedavisi arasında etkinlik farkı saptanmaz (5). Sonuç olarak, DEA vakalarının hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir tedavisine iyi yanıt alınır. İki değerli demir tuzları, üç değerli demir tuzlarına göre çok daha iyi emilirler. Hızlı etkinlik sağlaması ve ucuzluğunun yanı sıra klinik ve laboratuar düzeyde toksisitenin saptanmaması nedeniyle çocuklarda DEA tedavisinde +2 değerlikli demir kullanılması daha rasyonel görünmektedir. Bununla birlikte bazı durumlarda hastalara parenteral demir tedavisi uygulanması gerekmektedir. Bu tedaviyi gerektiren durumlar ve hasta grupları ise şu şekilde sıralanabilir; Ağır demir eksikliği olan ve oral demir tedavisini tolere edemeyen, Demirin gastrointestinal sistemden çok hızlı kaybedildiği ve oral alımla demirin yerine konulamadığı, Gastrointestinal sistemden demirin emilemediği hemodiyalizli hastalarda ve Oral demir ile demir hemostazının sağlanamadığı hastalarda parenteral demir tedavisi uygulanmalıdır.

48 4. KAYNAKLAR 1. Koz M, Ersöz G, Gelir E. Fizyoloji Ders Kitabı. Nobel Yayın Dağıtım, Ankara 2003; pp Beriliner N, Duffy TP, Abelson H. Approch to the adult and child with anemia. In Benzn EJ, Cohen HJ, Furie B, et al (eds): Hematology: Basic Principles and Practice. New York: Churchill Livingstone, 1994, pp Rose M, Berliner N.Red blood cells. In Fred J. Schiffman (ed): Hemotologic Pathophysiology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, pp Pehlivanoğlu B.F. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Gebe Polikliniğine Başvuran Gebelerde Anemi Prevalansı ve Etyolojisi. Uzmanlık Tezi.İstanbul Gedikoğlu G. Ağaoğlu L. Kan Hastalıkları In: Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri Cilt 2. 2B. İzmir: Nobel Tıp Kitapevleri 1993 s: Hemoglobin. Erişim: [ Erişim Tarihi: 15 Şubat Anemili Hastaya Yaklaşım. Erişim: [ dahilibilimler/ ichastaliklari/files/kitaplar/133], Erişim Tarihi: 23 Ekim Dallmon Pr, Yip R. Oski Iron Defiency and Related Nutrional Anemias. In; Notan DG, Oski FA (eds) Hematology of Infancy an Childhood (5th ed) Philadelphia: WB Sounders 1998: Soycan LY. Çocukta Anemiye Yaklaşım: Sınıflama ve ayırıcı Tanı. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu; Nisan; İstanbul, Türkiye ; s

49 Tershakovec AM, Stallings VA. Çocukta Beslenme ve Beslenme Bozuklukları Nelson of Pediotries 3. Baskı Türkçe. İstanbul Nobel tıp Kitapevleri 2001; Scott JP, Hematoloji. In: Behrman RE, Kliegman RM, editors. Nelson Essentials of Pediatrics, Çev. Tuzen S. 3.B. İstanbul; Nobel Tıp Kitapevleri s Kalinyak KA., Anemias and Other Disorders of Red Blood Cells. In; Osborn CM, De Witt TG, First CR, Zenel TA, eds. Pediatrics Elsevier Musby, Philedelphia 2005; Schrier SL, Landaw SA. Mean corpuscular volume. UpToDate 2008; www. upodate.com. 14. Başlar Z. Anemili Hastada Ayırıcı Tanı Rehberi İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu, İstanbul, Nisan 2001, s Adamson JW, Logo DL, Çev. Kılınç Y. Anemiler ve Pelistemiler In; Brunwald E, Favci AS, Kusper DL, Havser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison İç Hastalıkları Prensipleri Çev. Editors Sağlıker Y. Cilt B. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri s Değirmenci Y, Keçeci H. Demir Eksikliği Anemisinde Elektrofizyolojik Değişiklikler: Polinöropati. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi; 2009; 16 (3): Yurdakök K, İnce OT. Çocuklarda demir eksikliği anemisini önleme yaklaşımları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: Lanzkowsky P. Iron-Deficiency Anemia. Manual of Pediatric Hematology and Oncology 3rd. Edition. USA; Academic Press, 2000; s Ünal S, Yetgin S, Demir Eksikliği Anemisi. Sosyal Pediatri. Katkı Dergisi 2003; 25(3): Andrews NC, Iron Metabolism; Iron Defiency and Iron overload. Ann, Rev Genom and Hum Genet. 2000; Hagor W, Theil EC, Vihinsky EP. Diseases of Iron Metabolism. In. Vichinsky E, Walters M, Feusner J, Editors; The Pediatric Clinics of North America Philadelphia: WB Sounders, 2002; 49(15): Fairbanks VF. Iron Defiency Anemias. Mazza JT, editor: Manual of Clinical Hematology 2nd. Edition, 1995; s Oski FA. Iron Defiency in. Infency and Childhood N Engl. J Med. 1993; 329(3): Hallberg L, Hulthen L. Perspectives on Iron Absorption Blood Cells, Molecules, and Diseases 2002; 29:

50 Reddy MB, Hurrel RF, Cook JD. Estimation of nonheme-iron bioavailability from meal composition. Am J Clin Nutr 2000; 71: Buys SS, Martin CB, Eldridge M, et al. Iron absorbtion hypotransferrinemic mice. Blood 1991; 78: Beutler E, Gelbart T, Lee P, et al. Molecular characterization of a case of transferrinemia. Blood 2000; 96: Higgins PDR, Rockey DC. Iron-deficiency Anemia. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2003; 5: Nicolas G, Viatte L, Bennoun M, et al. Hepcidine; a new regulatory peptide. Blood Cells, Molecules, and Diseases 2002; 29: Andrews NC. Iron Deficiency and Related Disorders. In Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds): Wintrobe s Clinical Hematology 11th ed. Vol. 1. Philadelphia: Lippinclott Williamas&Wilkins, 2004; s Lone A.L, Nuss R, ambruso D.R. ıron defiency anemia. Nutritional Anemias. Hemtologic Disorders. Current Pediatric Diognosis and Treatment 18th edition. USA, Appleton and Lange, 2003; s Friel JK, Andrews WC, Matthew JD, Etol. Iron Status of Very-Low-birth-Weight Infants During th First 15 Months of Infancy. CMAT 1990; 143: Calvo EB, Galinda AC, Aspres NB. Iron Status in Exclusively Breast-Fed Infants. Pediatrics 1993; 90; Penrod JC, Anderson K, Acosta PB. Impacton Iron Status of Introducing Cow s Milk in the Second Six Months of Life. J. Pediatr Gastroenterology Nutr. 1990; 10: Mills AF. Surveillance For Anemia: Risk Faktors in Patterns of Milk in Take. Arch Dis Chid 1990; 65: Ağaoğlu L. Demir Eksikliği anemisi. Anemiler Neyzi O, Ertuğrul TY eds. Pediatri Cilt2: İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, 2002; s Berkow R, Fletcher AT, Editors. The Merck Manuel Tanı-Tedavi El Kitabı, Çev. Ed. Keklikoğlu M, Tuzcu M. Cilt1. 16.B. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 1995; s Koç A, Erel Ö, Kösecik M, Ataş A, Haspolat K, Pikalı Çocuklarda Demir Eksikliği Anemi ve Paraziter İnfeksiyonu. Türkiye Klinikleri Medical Resarch 1999; 17(2):

51 Benedict SL, Bonkowsky TL, Thompson TA, Von ormon CB, Bayer RS, Bale JF, Filboux FM. Cerebral Sinovenus Thrombosis in Children: An Other Reason to Treat Iron Deficiency Anemia. T. Child Neurol 2004;19(7): Booth IW, Aukett MA; Iron Deficiency Anemıa in Infancy and Early Childhood. Areh Dis Chid 1997; 76: Gençgönül H, Cin Ş, Aker N, Deda G, Iron and Zinc Levels in Breath-Holding Spells. Journal of Ankara Medical School 2002; 24(3): Adamson JW, Logo DL, Çev. Kılınç Y. Anemiler ve Polistemiler In; Brunwold E, Favci AS, kosper DL, Hauser SL, Long DL, Jamason JL, Editors Harrison İç Hastalıkları Prensipleri Çev.Ed.Sağ İlker Y Cilt 1 15B. İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri 2004; s Zlotkin S. A new approach to control of anemia in at risk infants and children around the world. Can J Diet Pract Res 2004; 65(3): Erdoğan S, Akyol B, Önal H, Önal Z, Keleş ES. Demir eksikliği anemisinde serum çinko düzeylerinin değerlendirilmesi. The Journal of The Child 2003; 3(1): Grindulis H, Scott PH, Belton NR, Wharton BA. Combined deficiency of iron and vitamin D in Asian toddlers. Archives of Disease in Childhood 1986; 61: Büyükyazı C, Özkan A, Bahar A, Karademir F, Göçmen İ, Mete Z. Annelerdeki demir eksikliğinin yenidoğanlara etkisi. Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi 1999; 9(4): Kılıç A, Gökçay G. Çocuklarda demir eksikliği anemisine yaklaşım. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 1999 Kasım;8(11). URL: st html 48. Kavakli K, Yilmaz D, Cetinkaya B. Safety profiles of Fe2+ and Fe3+ oral preparations in the treatment of iron deficiency anemia in children.. Pediatr Hematol Oncol. 2004; 21: Stoltzfus RJ, Chway HM, Montresor A, et al..low dose daily iron supplementation improves iron status and appetite but not anemia, whereas quarterly anthelminthic treatment improves growth, appetite and anemia in Zanzibari preschool children. J Nutr. 2004; 134: Tavil B, Sipahi T, Gokce H, Akar N. Effect of twice weekly versus daily iron treatment in Turkish children with iron deficiency anemia Pediatr Hematol Oncol. 2003; 20: Kaltwasser JP, Schwarz-van de Sand W. Oral iron therapy. Bioavailability and therapeutic effectiveness of ferrous iron in effervescent tablets in posthemorrhagic iron deficiency anemia. Dtsch Med Wochenschr. 1989; 4(114):

52 Kane RC. Intravenous Iron Replacement with Sodium Ferric Gluconate Complex in Sucrose for Iron Deficiency Anemia in Adults. Current Therapeutics Research. 2003;64: Barton JC, Barton EH, Bertoli LF, et al. Intravenous Iron Dextran Therapy in Patients with Iron Deficiency and Normal Renal Function Who Failed to Respond to or Did Not Tolerate Oral Iron Supplementation. Am J Med 2000;109: Seymen HO, Özçelik D, Gülyaşar T, Mengi M, Seymen P, Yiğit G. Effect of iron overloading on the tissue levels of iron. Cerrahpaşa J Med 1999; 30: Korr M A, et al. Iron Deficiency in Australian-Born Children of Arabic Backgroun in Central Sydney MTA 2001; 174: Eren Ç.E. Çocuklarda Yaş Gruplarına ve Cinslerine Göre Anemi ve Demir Eksikliği Anemisi Sıklığının İncelenmesi. Aile Hekimliği Uzmanlık Tezi. İstanbul American academy of pediatrics: Iron Deficiency. In: Pediatric Nutriton Handbook CD- ROM,4th edition,abbot Laboratories, Elk growe Village, 1998, pp Gökçay G.: Strateegies fort he prevention of Iron Deficiency Anemia in Children,J Trop Pediatr. 2006; 52(2): Gökçay G, Kılıç A.:Demir Eksikliği Anemisi, STED, 1999; 8(11): Karabiber H, Özgen Ü, Özcan C, Soylu H, Kutlu O, Sarıbaş S ve ark. Demir eksikliği anemili çocuklarda tedavinin mental skor ve uyarılmış potansiyellere etkisi. Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi 2000;10(4): Karakaş Z, Ünüvar A. Anemik Hastaya Yaklaşım. Çocuk Dergisi 2001;1: Herbert V. Everyone should be tested for iron disorders. J Am Diet Assoc. 1992;92: Tanyer G, Şıklar Z, Yıldırmak Y, Dallar Y, Arıkan İ, Tıraş Ü ve ark. Demir eksikliği anemisi taramasında tek tüp ozmotik frajilite testinin değeri. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 1998;7(2): Bahar A, Karademir F, Aral YZ, Göçmen İ, Gültepe M. Çocuklardaki demir eksikliğinin tespitinde serum demiri ve eritrosit çinko protoporfirin/hem oranının yeri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;46(1): Bahar A, Karademir F, Göçmen İ, Sevgican U, Gültepe M, Mete Z. Çocuklardaki demir eksikliği anemisinin tedavisinde üç değişik ilacın karşılaştırılması. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 2002;11(1):1-5.

53 Çetinkaya B, Kavaklı K, Yılmaz D, Balkan C, Aydınok Y, Sözmen E ve ark. Çocuklarda demir eksikliği anemisi tedavisinde farklı demir preparatlarının etkinlik ve güvenirliğinin karşılaştırılması. Turkish Journal of Haematology 2002; Suppl 3. URL: 67. Elkıran T, Çelebi H, Aygen B. Demir eksikliği anemisinin tedavisinde oral ferros sülfat ve ferrik polimaltozun etkinliğinin karşılaştırılması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2001; 8(4): Tezel G, Celkan T, Özkan A, Apak H, Yüksel L, Yıldız İ. Çocukluk çağı demir eksikliği anemisi tedavisinde günlük ve haftalık demir tedavilerinin karşılaştırılması. The Journal of The Child 2004; 4(2): Akman Çİ, Olcay L. Demir eksikliği anemisinde vitamin A tedavisi. Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi 1999; 9(2): Özdemir MA, Arslan D, Çalik M. Demir eksikliği anemisinde serum vitamin A düzeyleri ve vitamin A desteğinin intravenöz demir tedavisi sonuçlarına etkisi. Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi 2001; 11(2):

54 ÖZGEÇMİŞ Salih Sercan KAHRAMAN, 20 Ocak 1987 Kayseri doğumludur. İlköğrenimine Kayseri Feridun Cıngıllı İ.Ö.O. da başlamış ve yine Kayseri deki Özel Yılmaz Akansu İ.Ö.O. da ilköğrenimini tamamlamıştır. Ortaöğrenimini Kayseri Lisesi nde tamamladıktan sonra, 2006 yılında Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi ni kazanmış ve halen bu okulda öğrenimine devam etmektedir. Salih Sercan KAHRAMAN Bahçelievler Mah. Mevlana Cad. Efekent 1 Sitesi E Blok B Girişi No:23 Talas/KAYSERİ Tel: [email protected]