Nazar Boncuğu Sağlık. Sigortası Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları

Transkript

1 Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları

2 Sayın Sigortalımız, Sağlık Sigortası alanındaki öncülüğümüzü sürdürerek sizlere modern sağlık kuruluşlarında, en hızlı sağlık hizmetini, en ekonomik koşullarda alma olanağını Allianz Sigorta güvencesinde sunuyoruz. Sağlık Sigortası Genel Şartlarını ve Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası Özel Şartlarını içeren bu kitapçığın sizleri bilgilendireceğini umarak, Şirketimizi seçtiğiniz için teşekkür eder, sağlıklı ve mutlu günler dileriz. Saygılarımızla, Allianz Sigorta A.Ş. Bu kitapçık Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası Poliçesi nin ayrılmaz bir parçasıdır. Yayın tarihi :

3 İÇİNDEKİLER NAZAR BONCUĞU SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI Madde 1- Sigorta Konusu... 1 Madde 2- Sigorta Teminatları... 1 Yurt İçi Yatarak Tedavi Teminat Grubu Hastane Hizmetleri Teminatı Küçük Müdahale Teminatı Ek Maddi Destek Teminatı... 2 Madde 3- Teminat Yüzdesi ve Yıllık Poliçe Limiti... 2 Madde 4- Sigorta Süresi... 3 Madde 5- Sigortaya Kabul... 3 Madde 6- Primlerin Ödenmemesi veya Sigortalının Talebi Sonucu İptal... 3 Madde 7- Kötü Niyet Sonucu İptal... 4 Madde 8- Sözleşmenin Yenilenmesi... 4 Yenileme Garantisi... 4 Madde 9- Anlaşmalı Sağlık Kurumları... 4 Madde 10- Sağlık Gideri/Ek Maddi Destek Tazminatı Ödemeleri... 4 Madde 11- Alarm Merkezi (Telemed24 Hattı)... 5 Madde 12- Kontrol Yetkisi... 5 Madde 13- Sigorta Primi... 5 Primin Tespitine İlişkin Kriterler... 5 Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ekprimi Uygulaması Madde 14- Prim Ödemeleri... 5 Madde 15- Teminat Dışı Kalan Hâller... 5 Madde 16- Beyan Yükümlülüğü... 7 Madde 17- Rücu Hakkı... 7 Madde 18- Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalının Vefatı... 8 A) Sigorta Ettirenin Vefatı... 8 B) Sigortalı/Sigortalıların Vefatı... 8 Madde 19- Sigorta Süresinin Sona Ermesinden Sonraki Tedaviler... 8 Madde 20- Geçiş İşlemleri ve Kazanılmış Haklar Madde 21- Bekleme Süresi... 8 Madde 22- Coğrafi Kapsam... 8 Madde 23- Teminat Uygulama Esasları... 8 Madde 24- Ekonomik Yaptırımlar Klozu... 8 Madde 25- Tanımlar... 9 SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI Madde 1- Teminat Kapsamı Madde 2- Teminat Dışı Kalan Hâller Madde 3- Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Hâller Madde 4- Sigortanın Coğrafi Sınırı Madde 5- Sigortanın Başlangıcı ve Sonu Madde 6- Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü Madde 7- Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü Madde 8- Sigorta Priminin Ödenmesi Sigortacı Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü Madde 9- Rizikonun Gerçekleşmesi Hâlinde Sigortalının Yükümlülükleri Madde 10- Masrafların Tesbiti Madde 11- Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı Madde 12- Müşterek Sigorta Madde 13- Sırların Saklı Tutulması Madde 14- Tebliğ ve İhbarlar Madde 15- Yetkili Mahkeme Madde 16- Zaman Aşımı Madde 17- Özel Şartlar... 13

4

5 NAZAR BONCUĞU SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI Bu özel şartlar, tarihi itibariyle düzenlenen Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası poliçeleri için geçerlidir. Allianz Sigorta A.Ş., sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dâhil, ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sağlık Sigortalar Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta, Emeklilik ve Reasürans Şirketleri Birliği, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları nezdinde inceleme yaparak, bilgi ve/veya belge temin etme ve paylaşımda bulunmaya yetkilidir. MADDE 1 SİGORTA KONUSU Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Allianz Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde, kaza ve hastalık sonucu oluşabilecek, sigortalıya ait giderleri Sağlık Sigortası Genel Şartları, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile işbu özel şartlar doğrultusunda ve son durumu gösteren poliçede belirtilen teminatlar ve limitler dâhilinde güvence altına almaktadır. Sigorta teminat kapsamının belirlenmesinde sigortalının en son poliçesindeki bilgiler esas alınır. Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar poliçe kapsamında değildir. Poliçede belirtilen sigorta teminatları, sadece poliçede yazılı ve adlarına Allianz Sigorta Kartı düzenlenmiş kişiler için limitleri ayrı ayrı olmak üzere geçerlidir. Bunun dışındaki kimseler sigorta teminatlarından yararlanamazlar. Ayrıca, aile kapsamındaki sigortalılar, tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettiremezler. MADDE 2 SİGORTA TEMİNATLARI YURT İÇİ YATARAK TEDAVİ TEMİNAT GRUBU 1. HASTANE HİZMETLERİ TEMİNATI Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla; ameliyatlı veya ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedavileri için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki doktor, ameliyathane, yatak-yemek, refakatçi (bir kişi ile sınırlıdır), her türlü tıbbi malzeme, ilaç ve hastalığının veya komplikasyonlarının tedavisi için gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderleri ile yoğun bakım giderlerini özel ve genel şartlara uygun olarak güvence altına alır. Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış süresi toplam 180 (yüz seksen) gün olup, normal oda yatışları 1 (bir) gün, yoğun bakım yatış ise 2 (iki) gün üzerinden hesaplanarak, toplam yatış süresi olan 180 (yüz seksen) günden düşülür. Hastanede yatış gerçekleşmiş olmasa dahi, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner anjiografi ve böbrek taşı kırma (ESWL) ile ilgili giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz işlemleri öncesi gerekli olan kan tetkikleri bu teminat kapsamında değerlendirilir. Ancak, tüm ameliyat ve yatarak tedavi işlemlerinin ardından hastaneden taburcu olunmasından sonraki veya kemoterapi, radyoterapi ile diyaliz işlemlerini izleyen süreçte hastalığın seyrini takip etmek için yapılan doktor takibi ile kontrol tetkikleri bu teminat dışındadır. Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapağı, kalça protezi vb.) bu teminat kapsamında karşılanır. Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza ve hastalık sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi hâlinde, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, kaza durumunda resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına ilgili poliçe yılı için poliçede belirtilen alt limit ve Hastane Hizmetleri Teminatı dâhilinde karşılanır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında gerçekleşen, Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamındaki giderler poliçede tanımlı teminat limit ve yüzdesi dâhilinde karşılanır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları dışında gerçekleşen tedavi giderleri ile Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları nda kadrolu olmayan doktor ücreti, Türk Tabipler Birliği (TTB) Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları dışında hastane yatak, yemek ve refakatçi giderleri ise günlük 150 TL ile sınırlı olmak üzere karşılanırken, diğer giderler işbu özel şartların Sağlık Gideri/Ek Maddi Destek Tazminat Ödemeleri maddesinde belirtilen makul giderler tanımı doğrultusunda karşılanır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık kurumlarına verilen yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı, yatışın 7 (yedi) gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir. 15 (on beş) günü aşan tüm yatışlarda, 15. (on beşinci) günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için, konuya ilişkin yeni bir Bildirim Formu gönderilerek sigortacının onayının tekrar alınması gerekmektedir. Hastalık tanısının yatış süresi sırasında değişmesi durumunda sigortacıya bildirilmesi ve onayının tekrar alınması gerekmektedir. Sigortalının tedavi, teşhis veya araştırma nedenin Sağlık Bakanlığı'nca bildirimi zorunlu hastalık, salgın, afet olması durumlarında sigortacıya bildirimi gerekmektedir. İş bu özel şartların Bekleme Süreleri maddesinde -1-

6 belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesi hükümleri saklıdır.) Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi hâlinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI Bu teminat, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, hastanede veya doktor muayenehanesinde tedaviye yönelik olarak yapılan ve Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi'nde 150 birime kadar olan girişimlere ilişkin her türlü gider (kırıklara alçı uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden yabancı cisim çıkarılması, mide yıkanması vb.) poliçede belirtilen teminat limiti ve yüzdesi dâhilinde güvence altına alır. Ayrıca yatış süresi 24 (yirmi dört) saati aşmayan ameliyatsız tedavilere (gözlem/müşahede) ait sağlık giderleri, bu teminat kapsamında poliçede belirtilen limit ve teminat yüzdesi dâhilinde değerlendirilir. Küçük müdahale kapsamında yapılan işlemlerde, girişim sırasında kullanılacak malzeme/ilaç, ameliyathane, tetkikler ve doktor ücretleri de teminata dâhildir. Ancak söz konusu girişimin öncesi ve sonrası yapılabilecek her türlü muayene, laboratuar ve radyoloji gibi tetkikler ile reçete edilen ilaçlara ait giderler, poliçe kapsamında değildir. Aynı seansta yapılan, birden fazla müdahalenin, birimleri toplamı 151 ve daha yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 151 ve daha yukarıda olan bir müdahale yok ise küçük müdahale teminat limiti ve yüzdesi dâhilinde kapsam altındadır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları dışında gerçekleşen tedavi giderleri ile Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumlar ında kadrolu olmayan doktor ücreti, Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Tek anestezi altında birden fazla girişimin yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi hâlinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her girişim için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan tedavi giderleri karşılanmamaktadır. 2- EK MADDİ DESTEK TEMİNATI Sigortalının poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde teminat kapsamında kabul edilen kaza ve hastalıkları nedeniyle poliçe geçerlilik süresi dâhilinde ameliyathane koşullarında en az bir cilt kesisi eşliğinde ve hastanede gece yatmayı gerektirecek cerrahi müdahale (ameliyat) olması veya 1 (bir) günden uzun süreli (en az 2 gece) yoğun bakımda kalmayı gerektirecek bir tedavi alması durumunda poliçe üzerinde belirtilen tazminattır. Ek Maddi Destek Teminatı'nın özellikleri ve Sigortalının bu tazminata hak kazanabilmesi için gerekli koşullar aşağıda listelenmiştir. 1) Tedavinin bir resmi sağlık kurumu'nda (Sağlık Bakanlığı'na bağlı devlet hastaneleri, devlet üniversiteleri tıp fakülteleri'ne bağlı üniversite hastaneleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı hastaneler, İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi, Bezm-i Âlem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi) gerçekleşmiş olması ve ameliyat giderlerinin 5510 sayılı kanun gereği kişinin Genel Sağlık Sigortası'ndan karşılanmış olması, 2) Yapılan müdahalenin en az bir cerrahi kesi eşliğinde yapılması ve Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi'nde yer alması, 3) Yapılan müdahalenin bu poliçe özel ve genel şartlarına göre teminat kapsamında olan bir hastalık için yapılması, 4) Bu tazminata hak kazanılabilmesi için işbu özel şartların 'Sağlık Gideri/Ek Maddi Destek Tazminat Ödemeleri' maddesinde yer alan tüm belgelerin taburcu tarihinden itibaren en geç 2 (iki) ay içerisinde iletilmesi gerekmektedir. 5) Ek Maddi Destek Teminatı'nın kullanılması durumunda aynı tedavi için poliçedeki diğer teminatlar kullanılamaz. 6) Tazminat bedelinin belirlenmesinde sadece yapılan en büyük işlemin birimi dikkate alınır. Bu tazminat aynı hastalık ve/veya kaza nedeniyle bir poliçe yılı içerisinde sadece 1 kez kullanılabilir. Ek Maddi Destek Teminatı kapsamındaki tazminat ödemeleri poliçede tanımlı kategoriler dikkate alınarak teminat limit ve ödeme yüzdesi dâhilinde karşılanır. Kategorilerin belirlenmesinde ameliyatlı yatışlar için TTB asgari ücret tarifesinde yer alan tedavi birimleri, yoğun bakımda gerçekleşen tedaviler için ise yoğun bakımda geçirilen gece sayısı dikkate alınır. MADDE 3 TEMİNAT YÜZDESİ VE YILLIK POLİÇE LİMİTİ Sigorta teminatları kapsamındaki her bir giderin poliçe üzerinden belirtilen teminat yüzdesi sigortacı tarafından karşılanacaktır. Teminat yüzdesi üzerindeki sigortalı katılım payı ise sigortalı tarafından karşılanacaktır. Sigortalı tarafından karşılanan tutarlar (sigortalı katılım payı) ile sigortacı tarafından karşılanan tutarlar toplanarak, yıllık teminat limitinden düşülür ve kalan limit hesaplanır. İşbu sigorta sözleşmesi uyarınca yapılacak olan ödeme poliçe üzerinde belirtilen limit ve teminat yüzdesi dâhilinde yapılacaktır. Poliçe dönemi içerisinde kullanılan bütün teminatların -2-

7 toplamı, poliçe üzerinde belirtilen Maksimum Yıllık Poliçe Limiti ni aşamaz. Aynı hastalık/kaza için Hastane Hizmetleri Teminatı ile Ek Maddi Destek Teminatı ndan sadece biri için tazminat ödemesi yapılabilecektir. MADDE 4 SİGORTA SÜRESİ Sigorta süresi 1(bir) yıldır ve sigorta sözleşmesi, poliçede belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları, başvurunun sigortacı tarafından kabul edilip, poliçenin düzenlenmesi ve poliçe priminin tahsili ile yürürlüğe girer. Poliçenin teslim edilmesine rağmen sigorta primi ödenmediği takdirde sigortacının sorumluluğu başlamaz. MADDE 5 SİGORTAYA KABUL Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe, işbu özel şartların 'Tanımlar' maddesinde belirtilen sürekli ikamet edilen ülke tanımı kapsamında, T.C. sınırları dâhilinde ikamet eden/edecek kişiler sigortaya kabul edilirler. Bu sigorta kapsamına, 45(kırk beş) yaş ve altındaki bireyler dâhil edilebilirler. Poliçenin aralıksız yenilenmesi kaydıyla, sigortalının 50(elli) yaşına kadar poliçesini devam ettirmesi mümkündür. Talep edilmesi durumunda, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş çocukları aynı poliçede 24 (yirmi dört) yaşına kadar sigorta teminatına dâhil edilebilirler. 18 (on sekiz) yaşından küçük bireylere, 18 (on sekiz) yaşından büyük bir sigorta ettiren tarafından sigorta yaptırılabilecektir. Sigorta kapsamına kabulde, her bir kişi için sağlık bildiriminde bulunulması gereklidir. Sigortacı bu bildirimin değerlendirilmesiyle, bu kişiyi sigortaya kabul edip etmeme, gerekli gördüğü durumlarda doktor muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına sahiptir. Poliçe dönemi içerisinde birey ilavesi yapılmamaktadır. Talep gelmesi durumunda sigortacının değerlendirmesinin olumlu olması hâlinde bu kişiler için 1(bir) yıllık ayrı bir poliçe açılabilmektedir. Bireylerin sigorta kapsamına alınabilmesi için tamamen sağlıklı olması ve aşağıda belirtilen hastalıklar ile ilgili tanı almamış/ tedavi görmemiş olmaları gerekir: l Her türlü kanser l Tüm karaciğer hastalıkları l Felç l Reflü, ülser, crohn, ülseratif kolit l Epilepsi l Hipertansiyon l AIDS ve diğer tüm bağışıklık sistem hastalıkları l Ruh ve sinir hastalıkları l Böbrek yetmezliği ve tüm böbrek hastalıkları l Lupus, sistemik lupus eritematozus, Behçet, MS ve diğer sistemik hastalıklar l Boyun, bel fıtığı ve diğer omurga hastalıkları l Tüm kalp ve damar hastalıkları l Beyin ve sinir sistemi hastalıkları l KOAH ve diğer kronik akciğer hastalıkları l Kalıtımsal hastalıklar l Kan hastalıkları l Pankreas hastalıkları l Kemik hastalıkları l Şeker hastalığı l Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve diğer romatizmal hastalıklar l Kas, bağ dokusu veya diğer eklem hastalıkları (polimiyozit, Skleroderma, myastenia gravis, gonartroz, koksartroz vb.) l Doğumsal anomali ve gelişim bozuklukları l Obezite - aşırı şişmanlık-vke>=35 Not: VKE=Vücut Kitle Endeksi=Kilo/(Boy x Boy) MADDE 6 PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTALININ TALEBİ SONUCU İPTAL Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Aynı şekilde sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi hâlinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uygulanır. Sigortalının/sigorta ettirenin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 (otuz) gün içerisinde iptal talebinde bulunması hâlinde ise rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir. İlk 30 (otuz) gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. İptal nedeniyle sigortalı sigorta ettirene iade edilecek tutar, sigortacının hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır: Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigorta ettirenin ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir. Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak sigorta ettirenin ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir. Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı prim tutarını ve sigorta ettirenin ödediği primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz. Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin, sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hâle gelir. -3-

8 MADDE 7 KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlanması / yararlandırması, aile kapsamındaki sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi, teminat kapsamında olmayan giderlerin teminat kapsamına sokulmasına yönelik suistimal girişimleri ve sayılanlarla sınırlı olmamak üzere benzeri nitelikteki kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda, sigortacı teminat kapsamında yaptığı sağlık gideri/tazminat ödemelerini geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir. MADDE 8 SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile sigortalının en fazla 50 (elli) yaşına kadar önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe) yapılabilir. Yenilemenin en geç önceki poliçenin bitiş tarihinde yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının, yeni poliçe tanzim ediline kadar geçen sürede oluşan risklerin teminat altına almaması ile yenileme haklarının geçerliliğini kaldırması hakları saklıdır. Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk Ticaret Kanunu, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır. Sigortacı 1(bir) yıllık sigorta süresi dolmadan sigorta ettireni yeni dönem poliçesinin otomatik olarak yenileneceği konusunda bilgilendirir. Sigorta ettirenin poliçenin yenilenmemesini talep etmediği durumda poliçe otomatik olarak yenilenir ve yeni dönem poliçe sigorta ettirene gönderilir. Sigortalı/Sigorta ettirenin poliçe teslimini takip eden 30 (otuz) gün içerisinde poliçe iptalini istemesi durumunda,rizikonun gerçekleşmemiş ve sağlık giderinin/tazminatın ödenmemiş olması kaydıyla tahsil edilen prim, kesinti yapılmadan iade edilir. Poliçe yenilenirken, sigortacı tarafından sigortalının ilk defa sigorta kapsamına alınmadan önce mevcut olan bir riski veya hastalığı tespit edilirse ek prim uygulanabilir, sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler istenebilir, gerekli görülen hallerde sigortalı doktor muayenesine tabi tutulabilir ve teminatlarda kısıtlamaya gidilebilir, sözleşme yenilenmeyebilir. Bu durumda masraflar Sigortalı tarafından karşılanacaktır. Sigortacı, Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası özel şartlarında ve prim tarifesinde değişiklik yapabilir, özel şartlarda yapılan değişiklikler her bir sigortalı için yeni sözleşmenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları için istisna uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, istisna devam edecektir. YENİLEME GARANTİSİ Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası kapsamında yenileme garantisi uygulaması bulunmamaktadır. MADDE 9 ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARI Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası Teminatları, sigortacının Nazar Boncuğu Anlaşması Sağlık Kurumları'nda geçerlidir. Poliçe ile birlikte tüm sigortalılara, adlarına düzenlenmiş Allianz Sigorta Kartı verilir. Sigortalıların Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları ndan hizmet alabilmesi için kendilerine ulaştırılan TELEMED24 kartlarını yanlarında bulundurmaları gerekmektedir. Aksi durumda, sağlık gideri sigortalı tarafından karşılandıktan sonra, faturaların ve ek belgelerin sigortacıya iletilerek değerlendirilmesi söz konusudur. TELEMED24 kartları resimli kimlik belgesi ile birlikte geçerlidir. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları nda, Allianz Sigorta Kartı'nın kullanılarak onay alınması suretiyle sigortalılar poliçe teminatlarına ve işbu özel şartlara uygun olarak sigortalı katılım payı düşüldükten sonra, limitleri dâhilinde ödeme yapmadan sağlık hizmeti alabilirler. Sigortalının Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları nda, yatarak tedavi göreceği durumlarda faturanın doğrudan ödenebilmesi için yatış öncesi sigortacıya kurumundan temin edilecek Bildirim Formu'nun yatıştan en geç 24 (yirmidört) saat sonrasına kadar iletilerek, sigortacıdan onay alınması gerekmektedir. Bu nedenle sigortalı, hastaneye yattığı gün, kurumun sigortacıya Bildirim Formu'nu fakslamasını sağlamalıdır. Poliçe teminat limitlerini aşan kısım, teminat kapsamı dışındaki giderler ile sigortalı katılım payı sigortalı tarafından ödenir. Sigortacı, Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesinde değişiklik yapma hakkını saklı tutar. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları na dâhil bir sağlık kurumu ile sigortacı arasındaki sözleşmenin sona ermesi durumunda, bu kurumlarda geçerli uygulanan özel uygulamalar (faturaların doğrudan ödenmesi vb. hizmetler) otomatik olarak son bulacaktır. Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları listesi poliçe ekinde sigortalıya gönderilmektedir. Ayrıca liste hakkında bilgi alınmak istendiğinde internet adresine başvurulabilir. Sigortalı Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları nda gerçekleşmiş ancak sigortacı tarafından onaylanmamış sağlık giderleri ile Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları dışında gerçekleşen sağlık giderlerini önce kendisi öder ve aşağıdaki maddede belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü Sağlık Gider Yönetimi'ne başvurur. MADDE 10 SAĞLIK GİDERİ/EK MADDİ DESTEK TAZMİNATI ÖDEMELERİ Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları'nda sigortacı tarafından karşılanan giderler dışında, sigortalıya sağlık giderini gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır. Ödemelerde, belgelerin asılları gereklidir. Ayrıca şirket kayıtlarında olmaması durumunda T.C. Kimlik Numarası/Yabancı Kimlik Numarası ve Vergi Kimlik Numarası bilgisinin sigortalı tarafından bildirilmesi gerekmektedir. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde sigortacıya ulaşmasından itibaren özel şartlar ve Türk Ticaret Kanunu'nda öngörülen süreler içerisinde sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır. Sigortalının 18(on sekiz) yaşından küçük olması hâlinde tedavi gideri ödemeleri sigortalı adına veli/vasi tarafından açılan hesaba ödenecektir. Ödemeler Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü'nde bulunan Sağlık Gider Yönetimi tarafından sigortalının yazılı olarak bildirdiği banka hesap numarasına havale edilir. -4-

9 Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10'un (a) fıkrası gereği teminatlarda anlatılan limitlerin yanı sıra sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aşmayan olarak tanımlanan makul giderler, sigorta kapsamındaki teminat limitleri ve şartları dâhilinde karşılanır. Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, kalan taksitler muaccel olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir. Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için aşağıdaki belgelerin sigortacıya iletilmesi gerekmektedir. 1. Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor, yatış öncesi tanı konulmasına yönelik yapılan tetkiklerin sonuç raporları 2. Dökümlü hastane faturaları 3. Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu, parça alınmışsa patoloji sonuç raporu 4. Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal sinüs tomografisi aslı ayrıca gerekli görüldüğü takdirde ikinci doktor görüşü 5. Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin ve tedavilerin raporları, gerekli ve mevcut olduğu durumlarda laparoskopik/ artroskopik/endoskopik ameliyat kaseti 6. Her türlü adli olayda (trafik kazaları dahil) müşahede dosyası, adli merciler tarafından oluşturulan her tür belge (trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu vb.), sigortalı beyanı, ehliyet fotokopisi 7. Kanser rahatsızlığına yönelik kemoterapi ve/veya radyoterapi tedavilerinde ayrıntılı planlama ve uygulamaya yönelik doktor raporu 8. Malzeme ve protezlerin proforma faturalar 9. Mali Suçları Araştırma Kurumu (MASAK) tarafından yayınlanan Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında yönetmelik ( gereğince gerekli durumlarda kimlik tespitine ilişkin bilgi ve belgeler. MADDE 11 ALARM MERKEZİ (TELEMED24 HATTI) Sigortalılar, karşılaşabilecekleri acil sağlık durumlarında, 24 (yirmi dört) saat hizmet veren Allianz Sigorta Alarm Merkezi'ne aşağıda belirtilen telefondan ulaşarak, en kısa sürede T.C. sınırları dâhilinde ücretsiz kara ambulans hizmetinden yararlanabilir. Ayrıca sigortalılar, TELEMED24 Hattı'nı arayarak, 24 (yirmi dört) saat boyunca acil tıbbi danışmanlık hizmeti de alabilmektedir. TELEMED24 Hattı: MADDE 12 KONTROL YETKİSİ Sigortacı, gider bildiriminde bulunulması durumunda veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir. Ayrıca sigorta süresi öncesinde ve sigortalı olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden tüm doktor, sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi alma ve her türlü kayıt kopyalarını sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dâhil, ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde isteme hakkına da sahiptir. Sigortalı bu nedenden dolayı gerek sigortacıya ve gerekse tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir. MADDE 13 SİGORTA PRİMİ Primler, sigortalının yaşı, sigorta süresi, enflasyon oranı ve poliçedeki teminatlar dikkate alınarak hesaplanmaktadır. Türk Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde yapılan artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında yapmış oldukları artışlar da değerlendirmede sağlık enflasyonu olarak baz alınmaktadır. Sağlık standart (tarife) primindeki artış, sağlık enflasyonunun altında kalmamak koşuluyla aynı kategorideki bir önceki yılın standart (tarife) priminin en fazla iki katıyla sınırlıdır. Primin Tespitine İlişkin Kriterler Allianz Sigorta Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası primlerini bu ürünün geçmiş dönem kullanımı, sigorta süresi, teminat yapısı, teminat limiti ve enflasyon oranı gibi kriterleri dikkate alarak belirlemektedir. Ayrıca Türk Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde yapılan artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında yapmış oldukları artışlar da değerlendirmede sağlık enflasyonu olarak dikkate alınmaktadır. Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Uygulaması Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Uygulaması bulunmamaktadır. MADDE 14 PRİM ÖDEMELERİ Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatı ve taksitleri poliçe üzerinde yazılı vadelerde, sigorta ettirenin belirtmiş olduğu ödeme tipine (kredi kartı, havale, bankalara verilen otomatik ödeme talimatı vb.) göre tahsil edilir. Havale ile ödeme yapılacak ise açıklama bölümüne mutlaka sigortalı/sigorta ettiren adı, soyadı ve poliçe numarası yazdırılmalıdır. Primin belirtilen ödeme aracından tahsil edilmemesi durumunda, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. maddesi hükümleri uygulanır. Sağlık gideri/tazminat ödemelerinin durdurulmaması ve poliçenin iptal edilmemesi için poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde ilgili ödeme tipinin gerektirdiği hesap/limit kullanılabilir bakiyeleri ile prim ödemesi yapılabilirliğinin uygun olmasına dikkat edilmelidir. MADDE 15 TEMİNAT DIŞI KALAN HÂLLER Aşağıda sayılan hâller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına girmez. -5-

10 1- Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2 ve 3 de belirtilen hâller teminat kapsamı dışındadır. 2- Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina 3- Doğum, hamilelik giderleri ve bu nedenle gerçekleşebilecek her türlü medikal, cerrahi işlemler ile bunların komplikasyonları, kürtaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti vb.), histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis, asherman sendromu, varikosel, iktidarsızlık, peyroni, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penilprotez dâhil), her türlü doğum kontrol yöntemi (hap, kondom vb.) giderleri 4- AIDS ve AIDS'e bağlı hastalıkların tedavileri, zührevi hastalık tedavileri 5- Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması, oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis) 6- Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler (kaza sonucu olanlar hariç) (kazanın olduğu tarihte resmi belge ile tespit edilmiş olmalıdır. Burun estetiği ve kozmetiği girişimlerinin sadece trafik kazası nedenli olanları karşılanır.), telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, meme büyütme ve küçültme ameliyatları, nöralterapi, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, keratokonus, göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), nazal valv ile ilgili girişimler, alerji aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen tüm tedaviler, kaplıca kürleri, kaplıca ve termal merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedaviler (fizik tedavi dahil), çamur banyoları, şifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obezite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri, immunpro ve gıda intolerans testleri dâhil), anoreksiya, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, zayıflama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri (bu tür merkezlerde muayene ya da tedaviyi yapan doktorun branş hekimi olmasına bakılmaksızın), gözlük camı ve çerçevesi mutifokal, kontakt vb. lens giderleri, lens muayenesi ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ile işitme cihazı satan merkezlerde yapılan işitme testleri giderleri 7- Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, vb. yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcı, lens solüsyonları ve nemlendirici amaçlı ürünler ile ilgili giderler 8- Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol, eroin, morfin veya benzeri uyuşturucuların kullanımı sonucu doğan rahatsızlıklar, kazalar ve yoksunluk sendromu sonucu oluşabilecek her türlü gider ile bunlardan herhangi birinin bünyesinde olduğu tespit edilen sigortalının geçirdiği hastalık, kaza ve yaralanmalarına ait her türlü gider 9- Poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonları. Sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları (insizyonelherni, adhesyonnüksler vb.), periyodik olarak devamlılık gösteren hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler. Doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastalıklar ve genetik testler ile ilgili her türlü gider. Septum deviasyonu, konka, skolyoz, kifoz, ileri yaşlarda ortaya çıksa dahi tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar, 6 (altı) yaşından küçük çocuklardaki kasık fıtığı ile ilgili her türlü gider. 10- Hastane Hizmetleri Teminatı'nda belirtilen durumlar dışındaki her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik tabanlık, atel, boyunluk, dizlik, askı vb., her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi malzeme [tekerlekli iskemle, işitme cihazı, holter cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dâhil) vb.], uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderler. (Kanser tanısı olan kişilerin tüm sigortalılık süresinde gerçekleşebilecek kansere bağlı estetik operasyonu (komplikasyonu ve revizyonu dâhil), kanserli organ başına bir kez olmak üzere kapsam dâhilindedir.) 11- Ruh ve akıl hastalıklar, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri, nöropsikiyatrik testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yatışlar, zeka testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece işemeleri vb.) ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri 12- Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bakım sağlayan kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri. Demans, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili her türlü gider 13- Özel hemşire, sağlık kuruluşlarındaki telefon giderleri, suit oda farkı, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari giderler 14- Genel sağlık kontrolü (check-up), doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, LDL alt grupları, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, tıbbi sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili giderler, koroner arter kalsiyum skorlama testi ile koroner BT anjiyografi vb. tetkikler ile ilgili tüm giderler 15- Poliçe özel şartlarına göre ödeme kapsamına girmeyen sağlık giderleri sonucunda oluşabilecek tüm komplikasyonlar 16- Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili tıbbi (medikal) veya cerrahi tedaviler ve hastanede yatırılarak yapılan tüm teşhis işlemleri ile ilgili giderler poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir. -6-

11 Safra kesesi, safra yolları, her türlü fıtık, omurga ve disk hastalıkları, kist dermoid sakral, ano-rektal hastalıklar, rahim ve yumurtalık, bademcik ve geniz eti, burun polipleri, kafa sinüs hastalıkları, diz, omuz, kalça, dirsek eklem hastalık ve lezyonları (menisküs, baş yaralanmaları ve kondral kırıklar vb.), halluks valgus, katarakt, prostat, varis, hidrosel, böbrek ve üriner sistem taşları, tiroid bezi hastalıkları ile ilgili tedavi ve komplikasyonları 17- Allianz Sigorta'nın yetkili temsilcileri tarafından onaylanmış Acil Tıbbi Nakil ve Yerel Ambulans Hizmetleri kapsamı dışında yapılan tüm ulaşım giderleri. Her türlü hava/deniz ambulansı taşıma giderleri 18- Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım, posta, konaklama, yurt dışından ithal edilen ilaçların gümrük masrafları ve Sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler 19- Her türlü havacılık (delta kanat, planör,paraşüt ile atlama, yamaç paraşütü, gökyüzü kayağı vb.) dalgıçlık, yüksekten atlama, bungee jumping, dağcılık, tırmanma, binicilik, dövüş ve savunma sporları, motosiklet ve otomobil sporları, dağ bisikleti vb. tehlikeli sporlar, sürat ve mükavemet yarışları, tüm profesyonel veya lisanslı olarak yapılan sporlar, sporcu, eğitmen ya da hakem olarak yapılan her türlü müsabaka ve/veya antremana katılım sırasında ve bunlara bağlı meydana gelebilecek hastalık ve sakatlıklar (Şu kadarki 18 (onsekiz) yaş altı çocuklarda lisanslı veya lisanssız yapılan tehlikeli sporlar hariç tüm sporlar kapsam dâhilindedir.) 20- Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, Anti Aging Merkezlerinde yapılan her türlü işlemler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (FoodandDrug Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler 21- Mesleki bir sebepten doğan yaralanma ve hastalıklarla (iş kazası ve meslek hastalığı) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması gereken ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da 3.(üçüncü) şahıslar tarafından yapılabilecek ödemeler 22- Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar sonucunda doğacak giderler 23- Yurt dışında gerçekleşen tüm giderler 24- Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları nda, yatıştan sonraki 24 (yirmi dört) saat içinde Bildirim Formu'nun iletilmediği durumlardaki ve 15 (on beş) günü geçen hastaneye yatışlarda 15. (on beşinci) günden sonra sigortacının tekrar onayının alınmadığı giderler 25- T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaç giderleri 26- Sigorta yılı içinde 180 (yüz seksen) günü geçen hastanede yatış ve bu süre içinde 90 (doksan) günü geçen yoğun bakımda yatışla ilgili tüm giderler 27- Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri 28- Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili giderler 29- Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması veya sınıfına uygun ehliyete sahip olmadan araç kullanması sırasında gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri, sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır. 30- Hastanede yatılarak gerçekleşse dahi, tıbben yatışı gerektirmeyen nedenlere bağlı tüm sağlık giderleri ile tedaviye yönelik işlem olmaksızın gerçekleşen yatışlar sonucu oluşan tüm giderler (doktor muayene, ilaç, teşhis, fizik tedavi v.b.) 31- Ayakta tedavi kapsamındaki tüm giderler (doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri, fizik tedavi, diş tedavi vb.) 32- Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumları ndaki kadrolu öğretim üyelerinin uzman doktor ücreti arasındaki fark giderleri 33- Mevcut tedavi yöntemlerinin yerine uygulanan yaygınlaşmamış ve/veya tedavinin başarısını artırdığı kanıtlanmamış yeni yöntemler ile malzemelere ait giderler. Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi) yapılan ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu yönteme özel olarak kullanılan her türlü malzeme gideri. Yeni biyomedikal mühendislik - genetik ve biyoteknolojik bazlı tedavi ve uygulamalarına ait giderler 34- Vücut içi pompalar, insülin pompası, vücut içine enjekte edilen ve implante edilebilen tedavi amaçlı pompalar 35- Profilaktif (önleyici) cerrahi 36-Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar poliçe kapsamında değildir sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası kanunun 98/2 maddesi gereğince sigortalıların ödemek ile yükümlü olduğu katılım payları MADDE 16 BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususları beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, Türk Ticaret Kanunu hükümleri ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarında düzenlenen beyan yükümlülüğü hükümleri uygulanır. Buna göre; sigortacı sözleşmeyi yapmama veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminat ödenmez. Sigortacı prime hak kazanır. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6'ya ek olarak, Sigortacının bu maddedeki hakları saklı kalmak üzere, Sigorta ettiren/sigortalının beyan etmediği hastalıklar sözleşmenin yapılmasına engel değilse, Sigortacı bu hastalıkları teminat kapsamına almayabilir veya ek prim alarak teminat kapsamına alabilir. MADDE 17 RÜCU HAKKI Sigortacı, poliçenin Özel Şartlarına ve Sağık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme -7-

12 hakkına sahiptir. Sigortacının poliçenin özel ve genel şartlarına göre ödemiş olduğu sağlık giderinin/tazminatının oluşumunda üçüncü şahısların sorumluluğu olması durumunda, sigortacı halefiyet hakkı uyarınca ödediği tazminat miktarın üçüncü şahıslardan rücuen talep etme hakkına sahiptir. MADDE 18 SİGORTA ETTİREN VE/VEYA SİGORTALININ VEFATI a. Sigorta Ettirenin Vefatı: Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigorta ettiren ile poliçede yer alan sigortalı/sigortalıların farklı olmaları durumunda ve sigortalı/sigortalıların, sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi sürdürmek istemeleri hâlinde sigorta ettirenin kanuni varislerinin yazılı onayı ile sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilir. Poliçenin devam ettirilmesi talebi ve sigorta ettirenin kanuni varislerinin bu konuda onayının olmaması hâlinde sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş, çocuk) bulunmaması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı hâlinde sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin kanuni varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş, çocuk) bulunması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı hâlinde, poliçede yer alan diğer sigortalılar sigortalılığa devam etmek istiyorlarsa mevcut poliçe iptal edilerek, vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim gün esası üzerinden hesap edilerek, fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir ve bitiş tarihi aynı olan ikinci poliçe üzerinde eş ve çocuğun sigortalılığı devam ettirilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. b. Sigortalı/Sigortalıların Vefatı: Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde, sigortalılardan birinin vefatı hâlinde, vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka birey yoksa poliçe hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hâle gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. Vefat eden sigortalıya ait ödenmemiş sağlık giderleri varsa ödenebilmesi için veraset ve vergiye ilişkin evrakların, sigortalının kanuni varisleri tarafından sigortacıya iletilmesi gerekir. MADDE 19 SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda, sona erme tarihinden önce Sigortacıya bildirilen ve kabul gören sağlık durumları için, teminat limitleri ve özel şartlara tabi olmak şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için teminat tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir şekilde poliçenin sona erme tarihinden itibaren 10 günü geçemez. MADDE 20 GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR Bir başka sigorta şirketinde sağlık sigortası bulunan bireylerin, Nazar Boncuğu Sağlık Sigorta Poliçesi ne geçiş yapmaları hâlinde kazanılmış hakları devam ettirilmez. Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası'ndan Allianz Sigorta'daki bir başka sağlık ürününe geçiş yapmak isteyen sigortalılara risk değerlendirmesi yapılır. Değerlendirme sırasında ilave tetkik, rapor vb. istenebileceği gibi değerlendirme sonucunda ek prim, limit, muafiyet istisna uygulanabilir ya da geçiş talebi kabul edilmeyebilir. Risk değerlendirmesi sonucunda geçişi uygun görülen sigortalıların Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası kapsamında geçirmiş olduğu tam yılları sayılır. MADDE 21 BEKLEME SÜRESİ Poliçede özel olarak belirtilmedikçe işbu özel şartların 'Teminat Dışı Kalan Hâller' maddesinin 16. bendinde belirtilen rahatsızlıklara ilk poliçe başlangıç tarihinden itibaren 1 (bir) yıl bekleme süresi uygulanmaktadır. MADDE 22 COĞRAFİ KAPSAM Nazar Boncuğu Sağlık Sigortası poliçesi ile sadece Türkiye sınırları içerisinde gerçekleşen sağlık giderleri karşılanmaktadır. MADDE 23 TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI Teminatların uygulamasına ilişkin esaslar işbu özel şartların Sigorta Teminatları maddesinde açıklanmıştır. MADDE 24 EKONOMİK YAPTIRIMLAR KLOZU Hiçbir sigortacı veya reasürör, bu anlaşma tahtında bir teminatın verilmesinin veya bir tazminatın ödenmesinin veya herhangi bir menfaatin sağlanmasının o sigortacıyı veya reasürörü Birleşmiş Milletler kararları tahtında uygulanan bir yaptırıma, yasağa veya kısıtlamaya ya da Avrupa Birliği'nin, Birleşik Krallık'ın veya Amerika Birleşik Devletleri'nin ticari veya ekonomik yaptırımlarına, yasalarına veya yönetmeliklerine maruz bırakabileceği -8-

13 ölçüde, o teminatı vermemiş sayılacak ve o tazminatı ödemekle veya o menfati sağlamakla yükümlü sayılmayacaktır. MADDE 25 TANIMLAR ALTERNATİF TIP Geleneksel tıp dışında akupunktur, Çin tedavisi, homeoterapi, ayurveda, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi batı medikal sistemi tarafından henüz kabul görmemiş teknik yöntemler ve disiplinler ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU (TELEMED24 HİZMET AĞI) Allianz Sigorta A.Ş. ile anlaşmalı olan ve bu anlaşma gereğince sigortalıların, poliçenin yürürlükte olduğu süre içerisinde sigorta kartlarını kullanarak veya Allianz Sigorta A.Ş.'den provizyon alarak sigortalı katılım payı düştükten sonra limitleri dâhilinde ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastaneleridir. Anlaşmalı kurumlarda herhangi bir nedenle sigortalıların giderlerini kendilerinin karşılaması hâlinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşunun Allianz Sigorta A.Ş.için belirlediği fiyat indirimleri uygulanır. AYAKTA TEDAVİ Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hâllerde yapılan doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri gibi tedavilerdir. BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU Sigortalı adayına ait bilgileri ve istenen teminatları, prim ödeme planını içeren ve gerek sözleşmenin müzakeresi gerekse kurulması sırasında sözleşmenin konusu, teminatları ve diğer özellikleri hakkında oluşabilecek bilgi eksikliklerinin giderilmesi ile sözleşmenin devamı sırasında ortaya çıkabilecek ve sözleşmenin işleyişi ile ilgili olarak sigorta ettireni, sigortalı etkileyebilecek nitelikteki değişiklik ve gelişmelerden ilgililerin haberdar edilebilmesini teminen sigortacı tarafından verilen bilgileri içeren ve sigorta ettiren/sigortalı tarafından imzalanması gereken forma Başvuru ve Bilgilendirme Formu denir. Bu form, sigortacı için bir teklif niteliğindedir. Bu formun doldurulması sözleşme ilişkisinin başladığı anlamına gelmemekte olup, değerlendirme sonucu primin (veya peşinatın) tahsili ile poliçe tanzim edilir. BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sigorta ettirenin/sigortalının, sigorta sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında, gerek sigorta sözleşmesinin devamı sırasında sigortalı adaylarının mevcut tüm rahatsızlıklarını veya rizikonun takdirine etkili olacak hususları, eksiksiz ve yazılı bildirmesi gerekliliğidir. BiLDiRiM FORMU Anlaşmalı kurumlarda yatarak tedavi görecek veya operasyon geçirecek sigortalının ve işlemi gerçekleştirecek doktorun doldurması gereken formdur. HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR Ayakta tedavi ile tespit/tedavi edilebilecek ve gözlem altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar. İLETİŞİM BİLGİLERİ Sağlık Sigortasına ilk başvuru sırasında doldurulan Başvuru ve Yenileme Formları nda yer alan sigorta ettiren ve sigortalılara ait ev veya iş adresleri, ev, iş ve cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder. Sigortalılara yapılacak olan bildirimlerde, bireysel poliçelerin aileyi de kapsaması durumunda Başvuru Formları nda yer alan kişinin iletişim bilgileri tüm aile bireyleri için kullanılır ve bu kişiye yapılacak bildirimler, varsa poliçedeki diğer aile bireylerine de yapılmış olarak kabul edilir. İLK YIL İSTİSNALARI Sigortacı tarafından belirlenen ve poliçe özel şartlarında belirtilen, sigortalılığın sadece ilk yılında teminat kapsamı dışındaki hastalıklardır. Bu hastalıkların gelişme süreci veya neden olabilecek faktörlerin oluşumu uzun bir periyot gerektirebilmektedir. İLK YIL SİGORTALILIK ŞARTLARI İlk yıl istisnalarını da içeren, bazı teminatların kullanılamadığı poliçe yılı şartlarıdır. İSTİSNA Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. İstisna, poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin (rahatsızlık/hastalıkların)sigortacının değerlendirmesi sonucunda sigorta teminatı dışında bırakılmasıdır. KADROLU OLMAYAN DOKTOR Tedaviyi gerçekleştirdiği anlağmalı sağlık kuruluşunun kadrosunda resmi olarak görevli olmayan doktordur. KAZA Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır. KOMPLİKASYON Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur. KONJENİTAL HASTALIK Kişinin doğuşu ile var olan hastalık, anomali veya fiziksel (organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikâyetler ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir. KRONİK HASTALIK Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır. MAKUL GİDER Sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan tüm sağlık kurumlarında ortalama olarak aynı olan, standart seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir. Bir başka ifadeyle aynı standart ve koşulların sağlandığı tedavi ve teşhisler için genel olarak oluşan giderlerdir. MUACCEL OLMAK Primin ve/veya tazminatın talep edilebilir hâle gelmiş olması MUAFİYET Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir tutar, teminatın başlama süresi ve/veya teminat yüzdesi olabilir ve plan dâhilindeki tüm sigortalılar için geçerlidir. ÖNCEDEN VAR OLAN RAHATSIZLIK Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık, hastalıktır. POLİÇE Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri, sigortalının başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim ve teminat tutarlarını içeren, sigortacı ile sigorta ettiren arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir. POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının ilk kez veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe girdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile öğlen 12:00'da yürürlüğe girer. POLİÇE BİTİŞ TARİHİ Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının sona erdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile öğlen 12:00'da sona erer. POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği'nde belirtilen hükümlerin sigorta ettiren/sigortalı aleyhine hükümler içermeyen, sigortacı tarafından hazırlanmış ürüne özel şartlardır. -9-

14 POLİÇE TANZİM TARİHİ Sigortalının doldurmuş olduğu Başvuru/Yenileme Formu doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir. PRİM Sigortacının sözleşme ile sigortalıya vermeyi taahhüt ettiği teminatlar dâhilinde tazminat ödemesi yapmak üzere yaptığı sigorta ettirenden aldığı ücrettir. PRİM TARİFESİ Sigortalı adaylarının yaşı ve sağlık enflasyonu dikkate alınarak teminat bazında fiyatların belirlendiği tarifedir. RİSK/RİZİKO Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar, alışkanlıklar vb. koşullardır. RÜCU Sigortacının ödediği tedavi masraflarını halefiyet uyarınca tedavi masraflarının oluşmasında sorumluluğu bulunan üçüncü şahıslardan talep etme hakkıdır. SAĞLIK BEYANI Başvuru ve Bilgilendirme Formu nda belirtilen sağlık durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta ettirenin sigortalı adına vermiş olduğu cevaplardır. SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır. SİGORTACI Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında sigortalıya karşı yükümlülükleri bulunan ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur. SİGORTALI/SİGORTALILAR Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir. SİGORTA ETTİREN Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta primlerinin ödenmesi gibi sigortadan doğan yükümlülüklerin sahibi gerçek veya tüzel kişidir. SON DURUM POLİÇESİ Sigortalı/sigortalılar ve poliçe teminatlarıyla ilgili güncel bilgilerin yer aldığı poliçe STANDART PRİM Sigortalının ürünü, teminatları, ili, yaşı ve cinsiyetine göre sigortacı tarafından prim tarife tablosunda belirlenen vade farkı ve indirim / ek prim uygulanmamış poliçe primidir. SÜREKLİ İKAMET EDİLEN ÜLKE Sigorta teminatlarının yürürlüğe girdiği tarihte ikamet edilen ve her bir sigortalı için başvuru formunda beyan edilen ülkedir. Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet ettiği ülkenin değişmesi hâlinde en geç 1 (bir) ay içinde yazılı olarak durumdan haberdar edilmelidir. Sürekli ikamet edilen ülkede değişiklik olması, sigorta yılı içinde, sigortalının sürekli ya da kesintili olarak 3 (üç) aydan fazla başka bir ülkede yaşaması anlamına gelmektedir. Sigortacı böyle bir durumun tespiti amacıyla pasaport talep etme ve yurt dışnda gerçekleşen giderleri ödememe hakkını elinde tutar. TAZMİNAT Sağlık riskinin gerçekleştiği durumlarda, sigortalının mevcut teminatları ve poliçe Özel Şartları, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği dâhilinde sigortacının ödeyeceği bedeldir. TEMİNAT Sigortacını sigortalıya, rizikonun gerçekleşmesi hâlinde vermeyi taahhüt ettiği güvencedir. TEMİNAT KAPSAMI Poliçede belirtilen her bir teminat için sigortacının karşılamayı taahhüt ettiği sağık harcamalarını tümüdür. TEMİNAT LİMİTİ Her teminat için en fazla karşılanabilecek tazminat miktarıdır. Sigortalı katılım payı bulunan teminatlar için ödenecek azami tazminat tutarı, teminat limitinden ilgili sigortalı katılım payı düşüldükten sonra kalan tutardır. Yıllık, günlük ya da olay/ hastalık başına limit belirlenebilir. TTB ASGARİ ÜCRET TARİFESİ Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi'nin 6023 sayılı yasasına dayanarak hekimlerin muayene/tedavi için almaları gereken asgari ücretleri saptama amacıyla düzenlenmiş birimler listesidir. Ücretlendirme, belirtilen birimlerin ilgili ilin tabip odalarınca belirlenen ve altı ayda bir değişen katsayı ile çarpımına KDV eklenerek yapılır. VERGİ İNDİRİMİ 193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu'nun 1 Ocak 1986 tarihinden itibaren yürürlüğe giren 3239 sayılı kanun ile değişen 63. ve 89. maddeleri gereğince; mükellefin şahsı, eşi ve küçük çocukları için ödeyeceği Sağlık Sigortası Primleri Vergi İndirimi kapsamındadır. Vergi indirimine ilişkin kural ve sınırları tanımlayan söz konusu maddeler, 29 Haziran 2012 tarih ve numaralı Resmi Gazetede yayımlanan 6327 sayılı kanun ile değiştirilerek 1 Ocak 2013 tarihinden sonra geçerli olmak üzere yeni düzenlemeler getirilmiştir. Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği Sağlık Sigortası Primi, primin ödendiği ayda elde edilen brüt kazancın %15'ini ve asgari ücretin aylık tutarını aşmamak şartıyla gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir. Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği Sağlık Sigortası Primi, (primin gelirin elde edildiği yılda ödenmiş olması ve ücret geliri elde edenlerin ücretlerinin safi tutarının hesaplanması sırasında ayrıca indirilmemiş bulunması şartıyla) beyan edilen yıllık gelirin %15'ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmayacak şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir Söz konusu kanundan yararlanabilmek için 1) Bordro ile ücret alıyor iseniz, çalıştığınız işyerinde Muhasebe Servisine Sağlık Sigortası makbuzunu vermeniz 2) Serbest çalışıyor iseniz, Sağlık Sigortası makbuzundaki prim tutarını gelir vergisi beyannamesinde belirtmeniz yeterlidir. (Prim ödeyenin adı/soyadı, ödemenin ait olduğu dönem, ödenen prim, ödeme yapılan sigorta şirketinin ünvanı ve ödeme tutarına ilişkin bilgilerin yer alması koşuluyla banka dekontu, otomatik para çekme makinası makbuzu ve kredi kartı ekstreleri makbuz yerine geçmektedir.) ALLİANZ SİGORTA KARTI (TELEMED24 KARTI) Allianz Sigorta nın poliçede adı geçen kişiler adına, anlaşmalı kurumlardan daha hızlı hizmet alabilmesi için hazırladığı manyetik kartlardır. YATARAK TEDAVİ Tanı ve tedavinin sigortalının hastanede yatmasını ve gözlem altında bulundurulmasını gerektirdiği tedavilerdir. YATIŞ ONAYI Allianz Sigorta A.Ş.'nin Nazar Boncuğu Anlaşmalı Sağlık Kurumlarına, poliçe özel şartlarında belirtilen esaslar doğrultusunda sigortalı lehine verdiği sağlık giderleri ödeme taahhüdüdür. ZEYİLNAME Poliçe yürürlükte iken, poliçede belirtilen hususlarda meydana gelen değişikliğini belirten poliçenin ayrılmaz bir parçası olarak düşünülen ek sigorta sözleşmesidir. -10-

15 SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI MADDE 1 TEMİNAT KAPSAMI İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları hâlinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder. MADDE 2 TEMİNAT DIŞI KALAN HÂLLER Aşağıdaki hâller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır. a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hâli müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı e) Nükleer rizikolar, nükleer biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu nda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı hâller. MADDE 3 AKSİNE SÖZLEŞME YOKSA TEMİNAT DIŞINDA KALAN HÂLLER Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki hâller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır: a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu nda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler. MADDE 4 SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir. MADDE 5 SİGORTANIN BAŞLANGICI VE SONU Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'da başlar ve öğleyin saat 12.00'da sona erer. MADDE 6 SİGORTA ETTİRENİN SÖZLEŞME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde; a) Sigorta ettiren/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihden itibaren 1(bir) ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez. Cayma hâlinde sigortacı prime hak kazanır. b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren 1(bir) ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 (sekiz) gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafından iadelitaahhütlü veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/ sigortalının tebellüğ tarihini takip eden 5 (beşinci) iş günü saat 12.00'da hüküm eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer. d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko: 1) Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya 2) Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut 3) Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse Sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar. MADDE 7 SİGORTA SÜRESİ İÇİNDE İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 (sekiz) gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. -11-

16 Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 (sekiz) gün içinde; 1) Sözleşmeyi fesheder veya 2) Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 (sekiz) gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'da hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer. Değişikliği öğrenen sigortacı, 8 (sekiz) gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer. MADDE 8 SİGORTA PRİMİNİN ÖDENMESİ SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI VE SİGORTA ETTİRENİN TEMERRÜDÜ Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder. Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden devam eder. Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir. Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. MADDE 9 RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ HÂLİNDE SİGORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı; sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren 8(sekiz) gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur. Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür. B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır. Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkına haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur. Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır. Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler: a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur. b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz. C) Gerekli belgelerin teslimi: Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür. MADDE 10 MASRAFLARIN TESBİTİ İş bu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder. Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz. -12-

17 a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler, b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri, Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir. a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakembilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi diğer hakem-bilir kişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir. c) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncühakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşmazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir. d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir. e) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez. İhtisas yokluğu nedeniyle hakembilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer. f) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler. g) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez. Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir. h) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu nun maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun. ı) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir. i) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez. MADDE 11 TAZMİNATIN SONUÇLARI VE SİGORTACININ HALEFİYET HAKKI Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer. MADDE 12 MÜŞTEREK SİGORTA Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması hâlinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır. MADDE 13 SIRLARIN SAKLI TUTULMASI Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur. MADDE 14 TEBLİĞ VE İHBARLAR Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığı ile veya yazılı olarak yapılır. Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması hâlinde ise sigorta şirketinin merkezine ve/veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır. MADDE 15 YETKİLİ MAHKEME Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgâhının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise davalının ikametgâhının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir. MADDE 16 ZAMAN AŞIMI Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler 2 (iki) yıllık zaman aşımına tabidir. MADDE 17 ÖZEL ŞARTLAR Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir. -13-

18

19

20 ALLiANZ SİGORTA A.Ş. Bağlarbaşı Kısıklı Caddesi No: Altunizade - İstanbul Tel : (0 216) Faks: (0 216) Allianz Çözüm Hattı: Tic. Sicil No: 6022 Mersis No: A C E N T E