Ölü ve Yaralı Sayısı... : Ölü: 79 yolcu, 4 kabin ekibi Yaralı: 57 yolcu, 13 kabin, 1 kokpit

Transkript

1 SINGAPORE AIRLINES KAZASI Tarih.: Saat..: /15.17 (UTC) Uçak Tipi.: Boeing Yapım Yılı : 1997 Toplam Uçuş Saati : Uçak Sahipliği..: Singapur Havayolları Uçuş Numarası.: SQ006 Kuyruk Numarası.: 9V-SPK Mürettebat Sayısı...: 3 Kokpit, 17 Kabin Yolcu Sayısı...: 159 Hasar Tipi...: Tam Hasar Ölü ve Yaralı Sayısı... : Ölü: 79 yolcu, 4 kabin ekibi Yaralı: 57 yolcu, 13 kabin, 1 kokpit Uçuş Safhası : Kalkış Kalkış Noktası.: Chiang Kai Shek Uluslararası Havaalanı-Taipei-Tayvan Varış Noktası.: Los Angeles Uluslararası Havaalanı-Los Angeles-California- ABD Kaza Yeri...: Chiang Kai Shek Uluslararası Havaalanı-Taipei Meteorolojik Şartlar...: Fırtına, Sis, Yağmur Kazanın Nedenleri..: Durumsal farkındalık kaybı, havaalanı sinyal ve işaretleri, gece operasyonu, kötü meteorolojik şartlar, dokümanlardaki belirsizlikler.

2 KAZANIN ÖZETİ Singapur Havayollarına ait 9V-SPK kuyruk numaralı, SQ006 uçuş numaralı Boeing tipi, yolcu uçağı 31 Ekim 2000 tarihinde 1517 UTC ve 2317 Taipei yerel saatinde Chiang Kai Shek Uluslararası Havaalanı nın bakım için trafiğe kapatılmış pistinde kalkış esnasında pistte bulunan bakım araçlarıyla çarpıştı. Çarpışmadan sonra çıkan yangınla uçak tamamen kullanılamaz hale geldi. 4 kabin görevlisi ve 79 yolcunun hayatını kaybettiği kazada 4 kabin görevlisi ve 35 yolcu ağır yaralı olarak; yardımcı pilot, 9 kabin görevlisi ve 22 yolcu hafif yaralı olarak kazadan kurtuldu. Kaptan pilot, üçüncü pilot ve 22 yolcu ise kazayı yara almadan atlattı. KAZANIN MEYDANA GELİŞİ Uçuş öncesi brifinginde gerekli diçpeç dokümanları ve 31 Ağustos 2000 tarihinde, 05R pistinin bir kısmının, N4 ve N5 taksi yollarının bakım çalışmalarının devam edeceği 13 Eylül 2000 ile 22 Kasım 2000 tarihleri arasında kapalı olacağına dair Çin Sivil Havacılık Otoritesi tarafından yayınlanan A0606 numaralı bir NOTAM, uçuş ekibine sunuldu.(**) NOTAM a göre 05R pisti kapalıydı ve sadece taksi yolu amacıyla kullanılabilecekti. Kazanın olduğu saatte Xangsane isimli tayfun nedeniyle şiddetli yağmur ve sert rüzgarlar bölgeye hakimdi. Taipei yerel saatiyle 2312:02 de ATIS ile yayınlanan

3 bilgilere göre 05L pistindeki görüş mesafesi 450 metreydi. 2315:22 de kule görevlilerinin kalkış kleransı SQ006 ekibine ulaştığı anda, fırtına 020 yönünden 28 knottan 50 knotlık büyüklüğe ulaşarak esmekteydi. SQ006, B5 kapısından havaalanının batı yoluyla (West Cross) NP taksi yoluna ulaşıp N1 taksi yolundan da 05R pistini geçip 05L pistine ulaşmak için harekete geçti. Bu güzergahı izleyebilmeleri için gerekli dokümanlara da sahiptiler. Ancak uçağı NP taksi yolundan N1 taksi yoluna döndürdüklerinde ve 05R pistine ilerlemeye devam ettiklerinde ekipten hiç kimse planlanan taksi güzergahında olmadıkları fark etmedi. Jeppesen 20-9 (**) CKS Havaalanı tablosunda gösterildiği gibi NP taksi yolundan 90 derecelik bir dönüş yapıp N1 taksi yolundan düz devam ederek 05L pistine çıkmaktansa 180 derecelik bir dönüş yapılarak 05R pistine doğru devam edildi.

4 SQ006, planlanan taksi güzergahına uygun şekilde 05R pistini tamamen geçip 05L pistine devam etmesi gerekirken 05R pistine girdi ve kaptan pilot (CM-1) kalkış talimatını verdi. Yardımcı pilot (CM-2) ve üçüncü görevli pilot (CM-3) kaptan pilotun bu kararını sorgulamadılar. Sonucunda da taksi bakım için kapatılmış 05R pistinin başında sonlandırıldı.(**) 2316:44 te, kule görevlilerinden alınan kalkış izninden sonra kalkış için harekete başlandı. 2317:16 da, pist başından yaklaşık 1 km uzaklıktaki bakım sahasında bulunan inşaat araçlarıyla çarpışıldı. 2317:36 da kule görevlileri tarafından alarm hali ilan edildi. Çarpışmanın etkisiyle ve çarpışma sonrasında çıkan yangınla 4 ü kabin görevlisi toplam 83 kişi hayatını kaybetti. Kazadan kaptan pilot ve üçüncü pilot yara almadan yardımcı pilot ise hafif yaralı olarak kurtuldu. KAZAYA İLİŞKİN BULGULAR MEVCUT MEVZUATLAR İLE İLGİLİ BULGULAR 1. ICAO Annex 14 Standartlar ve Tavsiye Edilen Uygulamalar (SARPs) a göre, kapalı pist işaretleri CKS Havaalanı ndaki 05R pistinde bakım alanının yakınlarında olmalıdır. Ancak pist başında uyarı işaretlerinin bulunmasına dair bir düzenleme yoktur. 2. ICAO Annex 14 SARPs ta geçici olarak kapatılmış, kısa süreli olarak tanımlanmamış pistlerle alakalı düzenlemelerde belirsizlikler bulunmaktadır. 3. ICAO Annex 14 SARPs, taksi yolu olarak kullanılan geçici olarak kapatılmış pistlere ilişkin uçuş ekibine tehlike hakkında yeterli bilgi sağlamamaktadır.

5 4. Uçuş ekibinde 05R pistini normal bir pist olarak gösteren tarihli Jeppesen CKS Havaalanı tablosu bulunuyordu tarihli Jeppesen tablosu ise 05R pistinin bakımda olduğuna dair ek sarı bir sayfa ile güncellenmiş biçimiydi. Kaza sonucu bu dokümanlar yok olduğu için bunun doğruluğu netleşmemiştir; ancak yayınlanan NOTAM ve ATIS ile bu bilgi uçuş ekibine iletilmiştir. Kaza sonrası uçuş ekibinin ifadelerine göre de 05R pistinin uçuş öncesinde kapalı olduğunun farkında oldukları anlaşılmıştır. 5. Singapur Havayolları na ait Boeing Operasyon El Kitabı nda düşük görüş mesafesi şartlarında taksi operasyonlarıyla ilgili bir düzenleme bulunmamaktaydı. 6. Singapur Havayolları nın Hava Aracı Operasyonları El Kitabı, kalkış öncesi doğru pist kontrol onayı ile ilgili bir prosedür içermemekteydi. 7. Singapur Havayolları nın tayfun halindeki operasyon prosedürleri çok iyi belirlenmemiş ve prosedürleri uygulamakla yükümlü kişiler ve onların sorumlulukları yeterli açıklayıcı bilgiler içermemekteydi. 8. Kaza esnasında, pist durumunun şirket limitleri içinde olup olmadığının belirlenmesine yönelik Singapur Havayolları nın ve hava trafik kontrol biriminin prosedürleri yetersizdi. Kaptan pilot, bu şartların şirket limitleri içinde olup olmadığını kalkış öncesi belirlemek için gözlem yapmak zorunda bırakılmıştı. *** insan performansına ilişkin bulgulara da dahil edilebilir*** HAVAALANI DONANIMLARI İLE İLGİLİ BULGULAR 1. N1 taksi yolundan 05L pistine yönlendiren yeşil merkez hattı ışıkları 05R pistine yönlendiren merkez hattı ışıklarından daha belirgindi. Çünkü NP taksiyolundan 05R pistine yönlendiren merkez hattı ışıkları daha sık yerleştirilmişti. 2. N1 taksi yolundan 05L pistine yönlendiren merkez hattı ışıklarından 05R pistine yönlendiren ışıklarından sonraki çalışmamaktaydı. 3. N1 taksi yolundaki merkez hattı çizgileri pist eşiğine kadar ve pist eşiğinden sonra 05L pistine doğru düz bir şekilde konumlandırılmalıydı.(**)

6 4. Pist bekleme pozisyonu çizgileri birden fazla olduğundan kalkış yapılacak piste en yakın olan bekleme pozisyonu çizgisinin farklı şekilde belirtilmesi gerekiyordu. 5. Kazanın olduğu esnada CKS Havaalanı nda durma barları ve pist koruma ışıkları bulunmamaktaydı. 6. N1 taksi yolunun sağ ve sol taraflarında yerleştirilmiş zorunlu rehberlik levhaları 05L pisti için bekleme pozisyonundan sonra konumlandırılmıştı ve pist bekleme pozisyonu işaretlemeleri ile birlikte yerleştirilmemişti.(**)

7 7. 05R pistinin kapalı olduğuna dair işaretlemeler pist başında bulunmamaktaydı. 8. ICAO SARPs a göre 05R pistinde bakım sahası civarındaki bariyerler kırılabilir, çizgili bariyerler olmalıydı. 9. CKS Havaalanı nda pist merkez hattı ve taksi yolu merkez hattı ışıklandırmalarının eş zamanlı çalışmasına imkan sağlayacak trafik koordinasyon sistemi kurulu değildi. İNSAN FAKTÖRLERİNE İLİŞKİN BULGULAR 1. Kaza gününden bir gün önceki brifingde, yapılacak uçuş zamanında Xangsane isimli tayfunun CKS Havaalanı na yaklaşmakta olduğu biliniyordu. Bu da bir gün önceden uçuş ekibinin fırtınaya odaklanmasına neden olmuştur. 2. Kaptan pilot, uçuştan önce güçlü yan rüzgarlara ve düşük görüş mesafesine, bu şartların şirket sınırları içinde olup olmadığına ve taksi hızını korumaya odaklanmıştır. Bu nedenle, havaalanı işaret, levha ve ışıklarına dikkat edememiştir. 3. Yardımcı pilot ve üçüncü pilot ise kokpitte, uçak 05R pistine dönene kadar uçuş öncesi kontrol listelerini doldurmakla ve mevcut şartların şirket limitlerine uygunluğu konusunda hesaplamalar yapmakla meşguldü. Bu da uçağın bulunduğu yerin tespit edilebilmesine engel olmuştur. 4. Kaptan pilotun CKS Havaalanı ndaki ve daha kötü şartlardaki kalkış ve inişlerini göz önünde tutarak bulunduğu durum ile kıyaslaması, mevcut şartları doğru bir şekilde değerlendirememesine yol açmıştır. 5. Kalkıştan önce kokpit ekibi, bu meteorolojik şartlarda kalkış yapıldığı ve uçuşa elverişsiz olduğu anlaşıldığı taktirde hangi alternatif meydanlara yönelinebileceğini tartıştıkları için uçuşa öncesi konsantrasyonlarını kaybetmişlerdir. 6. Kule görevlileri, kokpit ekibine düşük görüş mesafesi şartlarında taksi ve yer harekat talimatlarını iletmemiştir. 7. Kule görevlileri, taksi boyunca kokpit ekibine taksi talimatlarını belirlenmiş ifade tarzıyla bildirmemişlerdir. 8. Kaptan pilotun 05R pistine doğru yönlendiren ışıklandırmaların daha belirgin olmasıyla kalkış pistine doğru (05L) yaklaşmakta olduğuna dair tahmini, dikkatinin merkez hattı ışıklarına yönelerek dağılmasıyla sonuçlanmıştır.

8 9. Kaptan pilot, 05R pistine yaklaşırken kalkış izni için irtibata geçtiğinde kule görevlilerinin hazır olduğunuzda bildirin ifadesinden kule görevlilerinin kendilerini gördüğünü sanmıştır ve bunu kontrol etmek için kule görevlilerine sormamıştır. 10. Yardımcı pilot ve üçüncü pilot, kaptan pilota çok fazla güvendikleri ve saygı duydukları için onun verdiği kararların doğruluğunu değerlendirmemişlerdir. Kaza sonrası verdikleri ifadelerde de kaptan pilotun hala Singapur Havayolları nın en iyi pilotu olduklarını beyan etmişlerdir. 11. Kaza sonrası ifadelerde kaptan pilot, kapalı bir pistin normal bir pist gibi ışıklandırılmasının, pist başında pist uyarı levhalarının ve pist eşiğinden sonra bariyerler bulunmamasının, zihninde canlandırdığı kapalı pist özellikleri ile uyuşmadığını beyan etmiştir. Bu ön yargı ise kendilerini doğru pist üzerinde olduklarını düşünmelerine ve bulundukları durumu doğru değerlendirememelerine neden olmuştur.(**) 12. Kokpit ekibinde CKS Havaalanı na yaklaşmakta olan fırtınadan önceki makul zaman baskısı, kaygan zeminde, düşük görüş mesafesinde, şiddetli yan rüzgarda kalkış yapma şartları, uçuş ekibinin durumsal farkındalıklarını koruma ve karar verme yeteneklerini, onlar farkında olmadan etkiledi.

9 KAZA SONRASI YAPILAN DEĞİŞİLİKLER VE DÜZENLEMELER 1. Kazanın meydana geldiği 05R pisti NC taksi yolu olarak değiştirildi ve 05L pistinin adı da 05 pisti olarak değiştirildi. ( ) 2. CKS Havaalanı nın güney kısmındaki işaretlemeler ICAO standartları ile uyumlu hale getirildi. ( ) 3. ICAO Annex 14 te havaalanı acil durum planlaması, kurtarma ve yangınla mücadele konularında düzenlemeler yapıldı. ( ) 4. Taksi yolu merkez hattı işaretlemeleri ICAO standartları ile uyumlu hale getirildi. ( ) 5. İsmi değiştirilmiş 05 pisti için yeni levhalar yerleştirildi. ( ) pisti için pist koruma ışıkları uygun yerlere konumlandırıldı. ( ) pisti için durma barları uygun yerlere konumlandırıldı. ( ) 8. Singapur Havayolları tarafından pilotlarına durumsal farkındalık ve hata yönetimi konularını içeren yeni bir CRM eğitim programı geliştirildi ve uygulamaya koyuldu. 9. Singapur Havayolları tarafından uçuş ekibi için insan faktörleri ve kaza önleme konularında eğitim programları düzenlendi. 10. Singapur Havayolları tarafından kokpit ekibi için kalkış koşusuna başlamadan önce doğru pisti görsel olarak tespit ettirmeye yönelik yeni kontrol listeleri geliştirildi. 11. Singapur Havayolları tarafından şirketin Yan Rüzgar Limitleri Talimatları yeniden düzenlendi ve Uçuş Ekibi Harekat El Kitabı, bu düzenlemey göre değiştirildi. 12. Singapur Havayolları na ait hava araçlarına havaalanı hareket bölgelerini resimsel olarak tasvir ederek hareket imkanı sağlayan elektronik Hareket Harita Sistemi kuruldu. 13. Singapur Havayolları na ait Boeing 777 ve tipi uçaklarına Boeing in oluşturduğu GPS e dayalı Kalkış Pisti Çelişki Durumu Alarm Sistemi kuruldu. 14. Ülke içindeki tüm havaalanlarında Emniyet Denetleme Ekibi kuruldu. 15. Havaalanı donanımları, seyrüsefer yardımcıları donanımları, yer emniyeti ve uçuş emniyeti konularını içeren bir Havaalanı Otokontrol ve Risk Yönetimi El Kitabı hazırlandı. 16. Hava trafik kontrol görevlileri için Nisan ve Mayıs 2001 de tazeleme eğitimleri düzenlendi.

10 SONUÇ Havacılık emniyeti, havacılığın tüm kurumları ve çalışanları açısından oluşturulması ve arttırılması gereken en önemli olgulardan biridir. Birçok alan gibi havacılık emniyeti de kendi içinde bölümlere ayrılmış, uzmanlaşma gerektiren alt başlıklardan oluşmuş sistematik bir yapıdır. 31 Ekim 2000 de meydana gelen Singapur Havayolları na ait SQ006 uçuş numaralı kaza sonrası yapılan araştırmalarda pist emniyeti konusu gündeme alınmıştır. SQ006 kazasına neden olan pist emniyeti sorunu, kazanın meydana geldiği Chiang Kai Shek (CKS) Havaalanı na özgü bir kaza olarak değil, aksine küresel bir sorun olarak görülmelidir. Pist ve taksi yollarında meydana gelen kazalar ve tehlikeli olaylar, dünya havayolu sektörünün gün geçtikçe artara k karşılaştığı ciddi bir sorundur. FAA, dünya genelindeki pist emniyeti sorununu ilk beş önceliğinden biri olarak belirleyerek bu sorunun önemi üzerine vurgu yapmaktadır. Pist emniyetini arttırmak, havaalanı operasyonlarında faaliyet gösteren pilotlar, hava trafik kontrol görevlileri, havaalanı yönetimi ve düzenleyici-denetleyici ulusal ve uluslararası otoriteler gibi kişi ve kurumlar için bir sorumluluktur. Bu sorunu ortadan kaldırmak için bireysel bir yaklaşım yerine sistematik bir emniyet yaklaşımı oluşturmak esastır. İncelenen kaza raporu da havacılık emniyetini bir sistem olarak incelemiş ve tüm etkenleri ayrı ayrı analiz etmiştir. Singapur Havayolları kaza raporu, Çin Cumhuriyeti Sivil Havacılık Otoritesi ne bağlı Havacılık Emniyet Komisyonu tarafından 31 Mart 2002 tarihinde tamamlanmıştır. Kazaya ilişkin tüm bilgiler büyük bir titizlikle değerlendirilmiş ve kazaya neden olan bulgular belirlenmiştir. Kazanın ana nedenleri olarak kokpit ekibinin durumsal farkındalıklarını kaybetmeleri, havaalanı işaret, levha ve ışıklarının ICAO Annex 14 e göre belirlenmemiş olması, bazı ulusal ve uluslararası dokümanlarda belirsizlikler bulunması, kötü meteorolojik şartlar ve gece operasyonu olarak tespit edilmiştir. Kazanın asıl sorumlusu olarak kokpit ekibi ve havaalanı yönetimi olarak belirlenmiştir. Sorumlu olan diğer kurumlara da emniyeti arttıracak tavsiyelerde bulunulmuştur. Bu tavsiyeler doğrultusunda havacılık emniyetinin sağlanması amacıyla insan faktörlerine yönelik eğitimler ve çalışmalar uygulamaya konulmuştur.

11 SQ006 kazasında da görüldüğü gibi havacılıkta emniyetin sağlanmasında en belirleyici ve en önemli faktör insan faktörleridir. Farklı meteorolojik şartlarda harekat yapma prosedürlerinin belirlenmesi ve bu şartlara uygun altyapı donanımlarının kurulmasında da havaalanı işaret, levha ve ışıklarının mevzuata uygun olup olmadığının belirlenmesi ve konumlandırılmasında da insan faktörlerinin etkileri görünmektedir. SQ006 kazası, kokpit ekibinin hayatta kalması sebebiyle çok önemli ve farklı bir kazadır. Uçak kazalarının araştırılması, havacılık emniyetinin arttırılması amacıyla yapılır. Bu araştırmalarda, kaza meydana gelmeden önce kimlerin nerede hata yaptığı ve hangi faktörlerden etkilendiği gibi sorulara cevap aranır. Bu araştırmaların çoğunda kokpit kayıtları, kaza nedenlerinin belirlenmesinde en önemli faktördür. SQ006 kazası araştırmaları ise çoğu kazada imkanı olmayan kokpit ekibinin birinci ağızdan ifadeleriyle tahminlerde bulunmaya gerek kalmadan kazayı meydana getiren faktörlerin bulunmaya çalışılması bakımından özel bir araştırma sayılabilir. Belirtilen bilgilere kaynak teşkil eden kaza raporu ile bu çalışmada, SQ006 kazasında görevli kokpit ekibinin psikolojik ve çevresel stresörlerle durumsal farkındalıklarını nasıl kaybettikleri, havaalanı faaliyetlerinde kullanılan her türlü donanımın niye standart halde olması gerektiği, önemsizmiş gibi görünen birçok faktörün bir araya gelerek kazayı nasıl oluşturdukları insan faktörleri bakış açısıyla analiz edilmeye çalışılmıştır.