Erken Dönem Böbrek Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım

Transkript

1 Erken Dönem Böbrek Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım Doç. Dr. Şebnem KARAKAN Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Nefroloji BD

2 Akut Böbrek Hasarı-Tanım Akut böbrek hasarı, böbrekte oluşan ani fonksiyon kaybına bağlı olarak kanda nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi ile karakterize bir sendromdur

3 ABH-Epidemiyoloji Sıklık Genel Toplumda <%1 Hastanede %2-7 Yoğun Bakımda %5-30 Mortalite Komplike olmayan ABH <%5-10 Yoğun Bakımda; oligoürik Renal Replasman Tedavisi (RRT) gereken, böbrek dışı organ yetersizliği olan ABH: %40-90 En kötü prognoz sepsis ile birlikte olduğunda

4 AKI, AKD ve KBY Entegrasyonu için Kavramsal Model

5 ABH için Kavramsal Model

6 ABH Tanı Kriterleri ABH tanısı; tüm kısıtlamalara ve yeni gelişmelere rağmen, Artmış Serum kreatinin seviyesi İdrar miktarında azalma temelinde yapılmaktadır

7 ABH Tanısı için Serum Kreatinin Düzeyi Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılan en yaygın parametre Geniş normal aralık mg/dl Kreatin düzeyi normal aralığa göre değil bireyselleştirilmiş değerlere göre ABH tanısı konulması önerilmektedir

8 Serum Kreatinin Düzeyinin Belirleyicileri

9 ABH olmadan kreatin yüksek ölçülen durumlar

10 En önemli kısıtlama, GFH daki reel azalmadan sonra olan gecikmiş kreatinin yükselmesidir ABH tanısında gecikme (özellikle yoğun bakım hastaları ve yaşlı hastalarda) Tedavinin ve koruyucu önlemlerin alınmasında gecikme

11 ABH Tanı Kriterleri RIFLE kriterleri (2004) AKIN kriterleri (2007) KDIGO ve ERBP kriterleri (2012)

12

13 RIFLE kriterleri (7 gün içerisinde)

14 AKIN Kriterleri (48 saat içerisinde)

15 ABH için KDIGO rehberi (2012) Aşağıdakilerin herhangi birisinin varlığı, ABH olarak tanımlanır 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinde 0.3 mg/ dl den fazla artış olması veya, Son 7 gün içerisinde ortaya çıktığı bilinen ya da tahmin edilen serum kreatinin düzeyinde bazale göre 1.5 kat artış olması ya da, İdrar çıkısı son 6 saattir 0.5 ml/kg/saat altında olması

16 ABH-Fizyoloji Böbrekler metabolik dengeyi idrar oluşturarak sağlar. İdrar oluşumu ve dışarıya atılmasının aşamaları: 1. Prerenal: Böbrekler yeterli miktarda ve basınçta kanla perfüze olur. 2. Renal: Glomerüler filtrasyon ve tubuler transport sonucunda idrar oluşur. 3. Postrenal: Böbrek pelvisinde biriken idrar boşaltıcı sistem yoluyla atılır.

17 ABH Etyoloji Prerenal %55-60 Renal %35-40 Postrenal %5

18 Prerenal ABH İntravasküler Volüm azalması Hemoroji,GIS, Renal, 3. boşluk Kalp Debi azalması Kalp pompa gücü azalması, pulmoner emboli Sistemik Vc Sepsis, KC yetmezliği, Anaflaksi, İlaçlar Renal Vc Sepsis, KC hastalığı, Hiperglisemi GFR Bozan ilaçlar ACEI, NSAID

19 Renal ABH İskemik ve Toksik Akut Tübüler Nefroz (ATN) Endojen: Miyoglobin (Rabdomyoliz), hemoglobin (hemoliz), ürik asit ve myeloma hafif zincirleri Exojen: İlaçlar (aminoglikozidler, asiklavir, ampo B, cispaltin, ifosfamit), radyokontrast madde, bakterel toksinler Büyük Damarlar Tromboz, ateroemboli, diseksiyon, vaskülit, kompresyon Glomerül ve renal mikvasküler yapı İnfmatuvar (Akut ve RPGN, Rejeksiyon, Radyasyon) Vazoplastik (Malign HT, Gebelik toksemisi, Skleroderma) Hematolojik (HUS/TTP, DIC, Hiperviskozite) Tübülointersitisyel Tübülointerstisyum Allerjik intersitisyel nefrit (NSAID, AB) İnfeksiyöz (viral, fungal, bakteriel) Tx böbrekte akut hücresel rejeksiyon İnfiltrasyon (lenfoma, lösemi, sarkoid)

20 Post Renal ABH Mesane Boynu Prostatik Hastalıklar (hipertrofi, malignite, infeksiyon) Nörojenik Mesane, Antikolinerjikler Üretral Valv, striktür Üreteral İntra (Taş, pıhtı) Extra (Malignite, retroperitoneal fibrosiz, ligasyon)

21 ABY Tanı yaklaşımı Anamnez / Öykü FM Lab Kan (BUN / Kreatinin) İdrar (diptick+mikroskopi) 1. ABY / KBY ayırımının yapılması 2. Postrenal ABY nin ekarte edilmesi 3. Prerenal hastalık / ATN ayrımı

22 Akut mu kronik mi? ABY de böbrek fonksiyonları aniden bozulmuştur. KBY de böbrek fonksiyonları yavaş yavaş kaybedilir. ABY de birçok durumda böbrek fonksiyonları tamamen geri kazanılabilir. KBY de ilerleyici ve geri dönüşümsüz nefron kaybı vardır. Anamnezde ipucu bulunabilir. (predispozan hastalık, nefrotoksik madde alımı, kolik ağrı) Anamnezde ipucu bulunabilir. (presipitan faktör, sebebe yönelik ipuçları) Böbrek boyutları normaldir. KBY de böbrek boyutları bilateral küçülmüştür (istisnalara dikkat!).

23 Prenal mi-renal mi? Test Prerenal ATN BUN/PCr oranı >20: :1 İdrar tahlili Normal veya normale yakın: Nadir hücreler Hyalin slendirler İdrar Na <20 meq/l >40 meq/l Granüler slendirler (çok sayıda) Tübül epitel hücreleri Epitel hücre slendirleri FENa < %1 > % 2 İdrar osmolaritesi > 500 mosmol/kg mosmol/kg

24 Prenal mi-renal mi? Sıvı yüklemeye alınan cevap belirleyici faktördür: Sıvı yükleme sonucu: Prerenal hastalıklarda böbrek fonksiyonları düzelir. ATN da plazma kreatinin düzeyi yükselmeye devam eder. Prerenal / renal ayrımında kullanılan diğer bulgular: BUN/Plazma kreatinin oranı İdrar Na konsantrasyonu ve FENa İdrar osmolaritesi

25 ABH erken Tanı Biyomarkırları

26 ABY de böbrek biyopsisi endikasyonları 1. İntrinsik ABY nedeninin belirsiz olduğu durumlar 2. Sistemik bulgularla birliktelik varsa (ateş+anemi gibi) 3. ATN tanısı konan ancak 6 hafta geçmesine rağmen düzelmeyen hastalar 4. Böbrek transplantasyonu sonrası gelişen ABY

27 ABY - Tedavi Prerenal ABY Renal perfüzyon düzeltilirse hızla düzelir. Duruma göre tedavi yapılır: Kanamaya bağlı ise kan transfüzyonu Değişik nedenlere bağlı sıvı kayıplarında uygun sıvı ve elektrolit replasmanı Kalp yetmezliğine bağlı ise nedene yönelik tedavi İntrinsik ABY Koruyucu yaklaşımlar: Prerenal nedenlerin uzun sürmemesi sağlanmalıdır. Nefrotoksik ajan kullanımından kaçınmak veya önlem almak gerekir. Özel nedenlere yönelik tedaviler: RPGN Renal ven trombozu HÜS ve TTP Malign HT

28 ABY - Tedavi Komplikasyonların tedavisi Hipervolemi Hiponatremi Hiperkalemi (Fatal aritmi riski vardır) Metabolik asidoz Hiperfosfatemi Hipokalsemi Nütrisyon Diyaliz DÜ? Renal Dozda Dopamin?

29 SIK KARŞILAŞILAN OLGULAR

30 Olgu I 74 yaşında bayan hasta sağ kalça ağrısı nedeni ile müraccat ediyor. Yakınları tarafında belirtilen istahsızlık yakınması var. İki hafta önce yine aynı yakınma ile FTR kliniğine müracaat ettiği öğreniliyor ve kayıtlardan o dönemde serum cr: 1.3 mg/dl (GFH: 43 ml/dk/1.73 m 2 ) olduğu farkediliyor. Kan basıncı: 100/60 mmhg, serum cr: 1.6 mg/dl. İlaçlar. Tramadol 50 mg/gün HCTZ: 25 mg/gün İrbesartan 300 mg/gün İbuprofen 200 mg/gün Hasta için öneriler ne olmalı?

31

32 NSAID Böbreklere direk toksik etkisi var pre-renal veya ATN etkileri ile ABH nedenidir Interstitial nefrit Nefrotik sendrom Böbrek potasyum atılımını önler Hiperkalemi Sodyum atılımını önler HTN, ödem Özellikle kaçınılması gereken hastalar: KBH pre-renal fizyoloji veya dehidratasyon riski altındaki hastalar KKY Siroz Renal Arter Stenozu RAAS-blokajı

33 Yaşlıda NSAID ilişkili nefrotoksisiste predispozan faktörler Renal Fonksiyonlarda: GFR olduğundan yüksek Renal kan akımı Renal vasküler resistans Yaş ilişkili farmokokinetik değişiklikler Hipoalbuminemi Serbest ilaç konsantrasyonu Total vücut sıvısı

34 Olgu II 70 yaşında bayan hasta, HTN, DM,3 ay önce-scr 1.2 mg/dl, egfr 42 ml/min/1.73m 2, Hastanın oral alım bozukluğuna bağlı halsizlik ve konstipasyon yakınması var. İlaçlar: Losartan/HCTZ, insülin, reçetesiz laksatif ajan kullanımı var Kan Basıncı: 136/70 mmhg (~ baseline 140/80 ). Scr 4.0 mg/dl, ABH için ön tanınız nedir

35 Oral Sodium Phosphate Phosphate Content

36 Fosfat Nefropatisi Akut Fosfat nefropatisi Günler içinde tübüler ABH gelişir KBH hastasına verilir ise saatler içinde hemodinamik bozukluklara yol açar Renal Bx:Ca-fosfat depozitleri tübül ve intersitisyumda görülür Desmeules S, et al. N Engl J Med. 2003

37 Sodium Phosphat Barsak Preperatları FDA Önerisi: zorunlu kalmadıkça 48 saatte 1 tableti geçmeyiniz Riskli Hastalar İleri yaş, Böbrek fonksiyon bozukluğu Pre-renal yetmezlik/fizyoloji GI motilite azalması ACEi, ARB veya NSAID kullanımı

38 Olgu III 63 yaşında kadın hasta yaygın eklem ağrıları neden ile değerlendiriliyor. 2 hafta önce Scr 1.3 mg/dl. Genel durum bozukluğu ile müracaat ediyor ve Scr 1.6 mg/dl kan basıncı 100/55 mmhg. IV sıvı veriliyor ve HCTZ, ibuprofen ve irbesartan kesiliyor. 5 gün sonra: Na 132 meq/l, BUN 50 mg/dl, Scr 2 mg/dl. Değerleri ile tekrar müracaat ediyor. Gapabentin 1200 gün kullanmaya devam etmiş. Hasta için öneriler?

39 Mayo clinic 33/594 hastada GFR < 90 ml/min YE Hastaların %42 si SDBY ierlemiş

40

41 Gabapentin CrCl (ml/min) Günlük Total doz(mg) Önerilen doz > 60 1, mg TID mg BID mg QD < mg QOD Hemodialysis 300 mg gün HD sonrası Yükleme doz: mg İdame: mg after each 4-h HD session 41

42 Olgu IV 42 yaşında erek hasta yaygın kas ağrısı ve halsizlik yakınması ile değerlendirliyor HT, Hiperkolesterolemi tanıları var İlaçlar: Diltiazem, Simvastatin, ASA H. pylori. Nedeni ile 6 gün önce Clarithromycin, Metronidazole, Bismuth + PPI başlanmış FM: 110/70 mmhg, taşikardi, alt extremitede kuvvet kaybı Na 138 K 6.4 Cl 98 HCO3 18 BUN 89 Cr 2.4 (bilinen bazal scr:1.4) CK 7500 IU/L Hasta için öneriler??

43 Rabdomiyoliz-Nedenleri (Kas Yıkılması) Rabdomiyoliz Travmatik/Kompresyon Nontravmatik -Çoklu Organ travması -Ezilme Sendromu -Cerrahi -Koma -Immobilizasyon Exersiz ile ilişkili -Ağır fiziksel exersiz -Isı etkisi, yanıklar -Yaygın Nöbet -MetaboliK miyopati Exersiz ile ilişkisiz -İlaçlar (Fenobibrat, statin.) -Enfeksiyon

44 Hiperlipidemi tedavisi Statinler Atorvastatin renal doz gerektirmez egfr <30 ml/min olan hastalarda renal doz gerektiren: fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin and simvastatin Fibratlar Özellikle KBH olan hastalarda KBH zeminde ABH KDIGO Guidelines on CKD Diagnosis and Management. Kidney Int Munar MY and Singh H. Am Fam Physician, 2007.

45 Tedavi-Algoritm CK>5000 Isotonik Salin -Sıvı tedavisi: 1-2 L/saat --Elektrolit Bozukluklarına yönelik tedavi IV sıvı tedavisini titre ediniz Hedef idrar miktarı: ml/saat Seri CK takipleri CK<5000 Tedaviyi durudur

46 Birinci basamak tedavide ABH hasta Güvenliği Renal Progresyon ve hasta güvenliği Erken Önlem, böbrek fonksiyonunun stratejik korunması için fırsat yaratır Fink et al. Am J Kidney Dis. 2009,53:

47 Böbrek yetmezliği ve Birinci basamak sağlık uzmanı Risk altındaki hastayı belirler Hastayı böbrek hastalığı ve tedavisi için eğitir ABH Riskini arttıran tedaviler ve ek hastalıkları yakın takip eder Gerektiğinde nefrolog desteği alır National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-S266 KDIGO, Kidney Disease: Increasing Global Outcomes

48 Erken vs. Geç Nefroloji konsültasyonu Chan M, et al. Am J Med. 2007;120: ournals/ /piis x.pdf KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppls.

49 Eve Mesajlar ABH sıklığı tanı ve tedavi olanaklarına paralel armaktadır ABH yüksek maliyetli bir hastalık ve morbidite, mortalite ile yakından ilişkili Hastanede görülen en sık ABH nedeni ATN, sepsis, iskemi, nefrotoksin gibi pek çok etkenin bir arada olması ile gelişir Risk oluşturan tedavileri mümkün ise kes/renal doz ayarlaması yap En iyi tedavi KORUMA ve mevcut hasarın ilerlemesini önleme!!! İlgili uzman ile doğru zamanda işbirliği

50 teşekkürler