Ateşli Silaha Bağlı Kalp Yaralanmaları

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Ateşli Silaha Bağlı Kalp Yaralanmaları Mustafa Göz Giriş Kalp yaralanmaları dramatik ve ölümcül sonuçları olan ağır bir klinik tablodur. Topografik anatomik olarak kardiak yaralanmaya sebep olabilecek bölgelerden penetrantravmaya maruz kalmış hastalarda aksi ispat edilinceye kadar kardiyak yaralanma düşünülmelidir. Kardiyak yaralanmaya maruz kalmış hastalarda yaşamla ölüm arasında zamana karşı verilen bir yarış vardır (1,2). Kalp, anatomik olarak iyi korunmuş olsa da; Bireysel silahlanma, toplamsal şiddet, bölgesel çatışmalar ve küresel terörizmdeki artış ile birlikte özellikle hastane öncesi ilk yardım ve hasta transportundaki iyileşmeler sonucunda kardiyak yaralanmalı hasta gurubu ile daha sık karşılaşmaktayız (3). Buna birlikte olguların yalnızca % 6 sı hastaneye ulaşabilmekte, bunlarında % 50 si ölmek üzere olan hastalardan oluşmaktadır (1,4). Travmanın Şekli Travmatik kalp yaralanmaları; 1- Penetran kalp yaralanmaları, a- Delici-Kesici yaralanmalar, b- Ateşli silah yaralanmaları, DOI: /DERMAN.4410 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Mustafa Göz, Kalp ve Damar Cerrahi AD. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: mustafagoz@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık I 57

2 i- Yüksek velositeli, ii- Düşük velositeli, 2- Künt kalp yaralanmaları, olarak temelde iki ana başlık altında toplanabilir. Bu çalışmamızda ateşli silahlara bağlı kalp yaralanmalarının değerlendirmelerini sunmayı amaçladık. Kardiyak Anatomi ve Olası Yaralanma Bölgeleri Kalp, göğüs boşluğunda anteriormediastende bulunur. Akciğerlerle her iki taraftan sarılan, arkada özefagus, aorta descendens, ductustorasikus ve kolumnavertebralisile, önde sternum ve kostalarla, aşağıda diyafragma, üstte kalpten çıkan ve kalbe giren büyük damarlar ile komşuluk yapar. Kalp supin pozisyonda 5-8, ayakta duran bir kişide 6-9. toraks omuru düzeyindedir. Göğüs ön duvarında lateralde her iki midklavikular hat arasında kalan, tüm sternal blok yüksekliğindeki bölge en riskli alanı oluşturur. (Resim A). Posteriorda ise bu alan sol skapular alandır. (Resim B). Bununla birlikte ateşli silahlara bağlı gelişebilecek olası kalp yaralanması neredeyse tüm torasik bölge ve üst abdominal alan olabilir (5). Genel Bulgular Kardiyak yaralanmaya maruz kalmış hastaların tanıları perikardiyaltamponada ve/veya hemorajik şoka bağımlıdır. Bu durum, kardiyak travmanın lokalizasyonu ve travmanın patofizyolojik mekanizması ile doğrudan 58 I Derman Tıbbi Yayıncılık

3 ilişkilidir.klinik tablonun belirsiz olduğu, vital bulguları normal sınırlarda olan hastaların tanısında; toraksgrafileri, kardiyak ultrasonografi ve kontrastlıtoraks tomografisi yardımcı tanı yöntemleridir. Klinik tabloda hemodinamikinstabilite ana bulgu olsada olguların yalnızca % 41 inde Beck striadı mevcuttur. Genel anlamda kardiyak tamponadın klinik yansıması olan bu durum; 1- Venözdolgunlu, 2- Hipotansiyon, 3- Kalp seslerinin derinden gelmesi, olarak tanımlanmaktadır. Klinik tablonun değerlendirilmesinde, ateşli silahlara bağlı olan yaralanmalarda kalp dışı diğer toraks yapılarınında yaralanmaya eşlik edebileceği unutulmaması gereken bir durumdur. Olgular hipotansif, konfüze ve ajitedirler (6). Bu nedenle tam ve eksiksiz bir fizik muayene en temel yaklaşımdır. Bu sayede yaşamla ölüm arasında ince bir çizgide olan bu olguların sağ kalım oranları artırılabilir. Blastik Fizyopatoloji Ateşli silahların dokularda etki mekanizması ilerleyiş ve etki mekanizması ile ilişkilidir. Termal ve blast etkisi en önemli mekanizmalardır. Blastik etki; En içte ağır hasar, dışa doğru tam yıkım, orta hasar ve en dışta hafif hasar olarak tanımlanabilir (Resim 3). Bu etkinin şiddeti ateşli silahın velositesi ile direk ilişkilidir (Resim 4). Derman Tıbbi Yayıncılık I 59

4 Bu ilişki ateşli silahın dokulardan geçerken oluşturduğu üç mekanizma ile olur. 1- Sonik basınç etkisi, 2- Kalıcı kavite, 3- Geçici kavitedir. Sonik basınç dalgası mermiden önce dokudan geçer ve merminin yıkıcı etkisi ile beraber kalıcı kavite oluşumundan sorumludur. Tek mermi, küçük çok sayıda saçma tanesi, düşük hızlı silahlar ve hedefe temasta yüksek hızlı silahlar aynı benzer etkiye sahiptir.geçici kavite, basınç etkisi ile dokuların esnemesisonucu oluşur. Merminin boyutu, yuvarlanma derecesi, mermi hızı ve doku tipi belirleyici faktörlerdir. Anatomik olarak fibröz kardiyak yapılar daha dayanıklı ve esnek olduğu için kas lifleri arasında meydana gelen ayrışma ve yırtık laserasyon ile sonuçlanır (7). Penetran kalp yaralanmalarında kanama sınırlandırılmazsa ölüm kaçınılmazdır. Kanamanın sınırlandırılmasında ve hastaların hastaneye ulaşabilmesini sağlamada tamponadın varlığı önemlidir. Buna karşın yaralanma sonrası tamponadintraperikardiyal basıncın artmasına neden olarak kardiyak dolumu sınırlar. Bu durum kardiyak atım hacminin azalmasına neden olur. Ventrikül dolum basıncının artması koroner hipoperfüzyona sebep olarak kardiyak arrestle sonuçlanır. Görüldüğü üzere tamponadın bu koruyucu etkisi sınırlı olup zamana bağımlıdır (3,4,8). Hastaların yaralanmaya maruz kaldıktan sonraki süre içinde hastaneye ulaşıncaya kadar geçen süre içinde devam eden hemoraji fizyolojik kompansasyon mekanizmalarının bozulmasına neden olur. Bu hasta gruplarında plevral veya diyafragmatik yırtık nedeniyle anatomik olarak kontrol altına alınamayan kanamaların en önemli nedeni kanamanın toraks boşluğuna ve/veya abdominal bölgeye olmasıdır. Hastaların sağ olarak hastaneye ulaşmasına etki eden bir diğer faktörde hipovolemi nedeniyle oluşan hipotansiyondur. Hipotansiyon pıhtı oluşumuna zaman kazandırarak kanamanın spontan olarak kendini sınırlan- 60 I Derman Tıbbi Yayıncılık

5 dırmasına yardımcı olabilir. Agresif sıvı replasmanı geçici olarak doluş basıncını artırarak tamponadın üstesinden gelir. Ancak aşırı sıvı replasmanıintrakardiyak basıncın artması nedeniyle yerinden oynayan pıhtının sebep olduğu ikincil kanamalara neden olabilir (8). Sonuç olarak, temel patoloji, hipovolemi ve kardiyak pompa kusurudur. Tanı Multidisipliner çalışma gerektiren bir aşama olup öncelik hemodinamik dengenin sağlanmaya çalışılması ile birlikte tanının konmasıdır. Ancak unutulmaması gereken tanı amaçlı yapılan girişimlerin tedavide geçikmeye yol açmamasının sağlanmasıdır. EKG Travmaya maruz kalmış hastanın hemadinamik monitörizasyonunda önemli bir yeri vardır. Elde edilen bilgiler tanıda yön göstericidir. EKG değişikliklerine ait bulguları şöylece sıralayabiliriz. 1- Sinüs taşikardisi, 2- Voltal kaybı, 3- Prematüre atrial veya ventriküler atım, 4- Kalp blokları, 5- Nonspesifik ST-T dalga değişiklikleri ve/veya bölgesel iskemi bulguları, 6- J dalgası (Resim 5) (9,10). Derman Tıbbi Yayıncılık I 61

6 PA Akciğer Grafisi Genellikle sınırlı bulgulara rastanır. En dikkat edilmesi gereken kardiyak silüette genişleme (250 ml) kalp gölgesi içinde ateşli silaha ait metal parçacıkların görülmesi (Resim 6) pulmoner ve vasküler yatak patolojileri ile birlikte toraks duvar bütünlüğüne ait sekonder bulguların eşlik ettiği işaretlerin dikkatle göz önünde tutulmasıdır. Ekokardiyografi Ateşli slaha bağlı kardiyak yaralanmalarda hızlı ve güvenilir bir tanı aracıdır. Hemoperikardiyumun tespitinde % 96,9-99,3 spesifite, % 100 sensitiviteye sahiptir. Pozitif prediktif oran % 87 olup negatif prediktif oran neredeyse % 100 dür. Bununla birlikte tüm kardiyak ve majör bağlantılı vasküler yapılar hakkında hızlı bilgi sahibi olmamızı sağlar (Resim 7). 62 I Derman Tıbbi Yayıncılık

7 Septal rüptür (perforasyon), valvüler inkompedans, perikardiyal laserasyon, kardiyak perforasyon ve doku kaybı hakkında da bilgi verir.bu nedenle stabl hastalarda sonografik kardiyak incelemeler penetran prekordiyal yaralanmalarda doğru ve hızlı bir tanı yöntemidir. Mamafi bu tanı yönteminin yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçları olabilir. Rozycki ve arkadaşlarının yapmış oldukları prospektif multicenter çalışmada hastaların yedisinde false pozitif kardiyak sonografi bulgularına rastlarken false negatif sonuç tespit etmemişlerdir (11). Meyer ve arkadaşları ise geniş hemotoraks ile beraber küçük hemoperikardium olan olgularda false negatif sonuçlar bildirmişlerdir (12). Benzer şekilde Harris ve arkadaşlarının bildirdikleri altı false negatif olgunun üçünde geniş hemotoraks mevcuttur. Bununla birlikte false pozitif olgu bildirmemişlerdir (13). Toraks Tomografisi Hemodinamik stabilitesi olan, gecikmesinde sakınca bulunmayan olgularda tüm torasik anatomin görüntülenmesi, tanının doğrulanması ve daha iyi bilgi sahibi olunması açısından oldukça yön gösterici bir görüntüleme seçeneğidir (Resim 8).Nagy ve arkadaşlarının stabl 60 hasta üzerinde yapmış oldukları çalışmada CT nin hemoperikardiyumun gösterilmesinde sensi- Derman Tıbbi Yayıncılık I 63

8 tivitesi %100 spesifitesi %96,6 olarak göstermişlerdir (14). Aynı zamanda Rotondo ve arkadaşları hipovolemik şok tablosu gösteren hastaların torasik CT lerinde aortik damarların, kaval venlerin, kardiyak chamberlerin çapında azalma olmasına karşın aortik ve pulmoner genişleme tespit etmişlerdir (15). Birçok travma merkezinde olması kolay ve ulaşılabilirliği, ucuz oluşu avantajları olarak sayılabilir. Kontrast kullanımı (sıklıkla), yalancı pozitif ve negatif sonuçları dezavantaj olarak sayılabilir. Perikardiyosentez ve Tüp Drenaj Tanı amacıyla preoperatifperikardiosentezi önermektedirler. Ancak bu işlem pıhtı formasyonundan dolayı yalancı negatif sonuç verebileceği gibi dekompresyona neden olarak da tekrarlayan kanamalara sebep olabilir. Bu işlem sırasında iyatrojenik kardiyak yaralanma riski de vardır. Orta dereceli perikardiyaltamponad kanamayı durdurur ve bu hastalarda kardiyak arrest riski göreceli olarak azdır. Benzer nedenlerden dolayı toraks tüp drenajı pıhtının oynamasına ve hayatı tehdit edici kanamalara neden olacağında kaçınılmalıdır. 64 I Derman Tıbbi Yayıncılık

9 Tedavi Penetran kalp yaralanmalarında olguların yaklaşık % 25 i Acil Servis Torakotomisi (ERT) ile tedavi edilmektedirler. Bunun nedeni zaman kaybına bağlı ortaya çıkabilecek mortalitedir ve çoğunlukla yaşam kurtarıcıdır. Ateşli silaha bağlı kardiyak hasarın tamirinde cerrahi yaklaşımda tam bir görüş birliği yoktur. İyi cerrahi görüş nedeniyle sternotomi tercih edilmesine rağmen birçok yazar anterolateral torakotomi ile yaklaşımı tercih etmektedirler. Her iki cerrahi yaklaşımında kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. İhtiyaç halinde daha iyi bir görüş elde etmek amacıyla torakotomilateral bölgeye uzatılabilir. Ancak olguların büyük bir kısmında anteriyortorakotomi ile tüm cerrahi girişimler tamamlanabilir. Bu cerrahi girişim tercihine bağlı olarak ek komplikasyon genellikle gelişmez (4,16). Kardiyak hasarın tamiri mevcut patolojinin hızla düzeltilmesi ve hemodinamik stabilitenin sağlanmasına yönelik olmalıdır. Olguların çoğunda kanamanın kontrolü ve hasarın onarılması kardiyopulmonerby-pass ı gerektirmez. İntra kardiyak patolojilerin varlığı tedaviyi zorlaştırır. Mortaliteyi belirleyen faktörler esas olarak hastanın geliş şekli, tamponadın süresi, hasarın miktarı, aritmin varlığı ve kan basıncı seviyesidir. Asensio ve arkadaşlarının yapmış oldukları prospektif çalışmada göstermiştir ki; kardiyak travmaya maruz kalmış hastaların hastaneye geliş sırasındaki sinüs ritmi yaşam şansını artırmaktadır. Campbell ve arkadaşları ile Asenjio ve arkadaşları koroner arter yaralanmalarının mortalite üzerine etkisi olmadığını bildirmişlerdir. Üç cm den büyük kardiyak hasar mortaliteyiartırıkenkan basıncının 80 mmhgdan düşük olması ve uzamış tamponad ta mortalite üzerine artırıcı etkiye sahiptir. Sonuç Ateşli silaha bağlı kalp yaralanmalı hastalarda hızlı transport ve erken cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık I 65

10 Bununla birlikte tamponadın varlığı travmaya maruz kalmış hastalarda sağkalım üzerine etkili bir parametre olmasına karşın hemotoraks, şok ve/veya zayıf yaşam bulgularının mevcudiyeti yüksekmortalite nedenidir. Penetran kardiyak travmaya maruz kalmış hastalarda hastaneye hızlı transport, tam bir ekip çalışması ve ERT hayat kurtarıcıdır. Kaynaklar 1. Campbell NC, Thomson SR, Muckart DJ, Meumann CM, Van Middelkoop I, Botha JB. Review of 1198 cases of penetrating cardiac trauma. Br J Surg 1997;84: Gao JM, Gao YH, Wei GB, Liu GL, Tian XY, Hu P. et al. Penetrating cardiac wounds: principles for surgical management. World J Surg 2004;28: Velmahos GC, Butt MU. Cardiac and pulmonary injury. Eur J Trauma Emerg Surg 2008; 34: Göz M, Cakir O, Eren MN. Penetrating cardiac injuries: analysis of the mortality predictors. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16: Nicol AJ, Navsaria PH, Beningfield S, Hommes M, Kahn D. Screening for occult penetrating cardiac injuries. Ann Surg ;261: Degiannis E, Loogna P, Doll D, Bonanno F, Bowley DM, Smith MD. Penetrating cardiac injuries: recent experience in South Africa. World J Surg 2006;30: Branch CF, Adams J. Left ventricular rupture with resulting cardiac tamponade due to blast force trauma from gunshot wound. J Emerg Med ;43: Göz M, Cakir O, Eren MN. Penetrating cardiac trauma in children. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg ;16: Pereira BM, Nogueira VB, Calderan TR, Villaça MP, Petrucci O, Fraga GP. Penetrating cardiac trauma: 20-y experience from a university teaching hospital. J Surg Res ;183: Nicol AJ, Navsaria PH. The J-wave: a new electrocardiographic sign of an occult cardiac injury. Injury ;45: Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, et al. The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J Trauma ;46: Meyer DM, Jessen ME, Grayburn PA. Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J Trauma ;39: Harris DG, Papagiannopoulos KA, Pretorius J, Van Rooyen T, Rossouw GJ. Current evaluation of cardiac stab wounds. Ann Thorac Surg. 1999; 68: Nagy KK, Gilkey SH, Roberts RR, Fildes JJ, Barrett J. Computed tomography screens stable patients at risk for penetrating cardiac injury. Acad Emerg Med. 1996;3: Rotondo A, Catalano O, Grassi R, Scialpi M, Angelelli G. Thoracic CT findings at hypovolemic shock. Acta Radiol ;39: Asensio JA, Murray J, Demetriades D, Berne J, Cornwell E, Velmahos G. et al. Penetrating cardiac injuries: a prospective study of variables predicting outcomes. J Am Coll Surg 1998;186: I Derman Tıbbi Yayıncılık