T.C. GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ. Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu. Sonuç Raporu. Proje No: 2008/35

Transkript

1 T.C. GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu Sonuç Raporu Proje No: 2008/35 PREOPERATİF KEMOTERAPİ YAPILAN SIÇANLARDA İNSÜLİN-LİKE GROWTH FAKTÖR-1'İN (IGF-1) KOLON ANASTAMOZU İYİLEŞMESİ ÜZERİNE ETKİSİ Proje Yöneticisi Doç. Dr. Namık ÖZKAN Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Araştırmacılar Doç. Dr. H. Ayhan KAYAOĞLU Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Doç. Dr. Ömer Faik ERSOY Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Doç. Dr. Fikret ÖZUĞURLU

2 Eylül/2011 Preoperatif kemoterapi yapılan sıçanlarda insülin-like growth faktör-1'in (IGF-1) kolon anastamozu iyileşmesi üzerine etkisi * ÖZET Amaç: Kematerapi ilaçları yara iyileşmesini bozmaktadır. Preoperatif kemoterapi ile bozulan yara iyileşmesinin dışarıdan verilen Insulin-like growth faktör I (IGF-I) ile nasıl etkileneceğini araştırmayı amaçladık. Materyal ve Metot: 80 adet Wistar-Albino cinsi sıçan 10 arlı sekiz gruba ayrıldı. Cerrahi işlem öncesi 5 gün süre ile Grup 1, 3, 4 ve 5 teki sıçanlara 1cc izotonik NaCl, Grup 2, 6, 7 ve 8 teki sıçanlara 20 mg/kg dozunda 5-fluorourasil (5-FU) intraperitoneal olarak verildi. IGF-I tedavisi Grup 1 ve 3 te cerrahi öncesi 1, 3, ve 5. günlerde, Grup 4 ve 6 da cerrahi sonrası 2, 4 ve 6. günlerde, Grup 8 de ise hem cerrahiöncesi hem de cerrahi sonrası 2 mg/kg dozunda intraperitoneal olarak yapıldı. Postoperatif 7. Günde tüm hayvanlar yüksek doz anestzi altında sakrifiye edilerek adezyon derecesi, anastamoz patlama basıncı değerlendirildi. Alınan doku örneklerinde ise anastamoz ve kesi yeri hidroksiproli düzeyleri ve histopataolojik olarak yara iyileşmesi değerlendirildi. Sonuçlar: Abdominal adezyon skorları bakımından gruplar arasında farklılık saptanmadı (p>0,05). Patlama basıncı değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı farklılık mevcuttu (p=0,011). Anastamoz OHP seviyeleri gruplar arasında analımlı farklılık gösteriyordu (p=0,002). Karın kesisi OHP değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p<0,001). Histopatolojik değerlendirmede inflamasyon ve fibrozis açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunuyordu (Sırasıyla p=0,001 ve 0,002). Granülasyon açısından istatistiksel olarak analmlı farklılık tespit edilmedi (p=0,87). Epitelizayon IGF-I alan gruplarda daha yüksek oranda tespit edilmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0,066). Sonuç: Kemoterapi ile bozulan yara iyileşmesi dışarıdan verilen IGF-I ile geri döndürülebilmektedir. IGF-I in cerrahiye göre veriliş zamanı ile etkisi arasında fark bulunamamıştır. Anahtar Kelimeler : Insulin-like growth faktör I, 5-fluorourasil, Kolon anastomozu, Yara iyileşmesi *Bu çalışma Gaziosmanpaşa Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu tarafından desteklenmiştir. (Proje No: 2008/35)

3 Effect of the Insulin-like growth factor I (IGF-I) on healing of colonic anastomosis under preoperative chemotheraphy in rats Aim: Chemotherapeutic drugs impaires wound healing. The purpose of this study was to determine the effect of Insulin-like growth factor I (IGF-I) on impaired wound healing with the use of preoperative chemotherapy. Material and method: 80 Wistar-Albino rats were divided into 8 groups of 10 rats. Before the surgical process, 1 cc isotonic NaCl were given to group 1,3,4 and 5 for five days, and 20 mg/kg 5-FU were given intraperitoneally to group 2,6,7 and 8 for five days. IGF-I treatment were given as follows; group 1 and 3 at 1 st, 3 rd and 5 th days before surgery, group 4and 6 at 2 nd, 4 th and6 th days after surgery, and group 8 before and after surgery with 2 mg/kg dose intraperitoneally. All rats were sacrified on postoperative day 7 and adhesion scores and anastomotic bursting pressures were evaluated. Hydroxyproline levels of anastomose and incision tissue samples, and also histopathologic wound healing were evaluated. Results: No difference were determined among abdominal adhesion scores between groups (p>0.05). Statistical difference were determined among bursting pressure between groups (p=0.011). Significantly difference were determined among anastomotic hydroxyproline levels between groups (p=0.002). Also statistical significantdifference were determined among abdominal incision hydroxyproline levels between groups (p<0.001). Statistical significant difference were determined between groups in terms of inflammation and fibrosis with histopathological evaluation (respectively p=0.001, p=0.002). There were no statistical significant difference in terms of granulation (p=0.87). Although epitelization was higher in IGF-I treated groups, there were no significant difference (p=0.066). Conclusion: Impaired wound healing under chemotherapy can be regained with IGF-I. There were no difference in terms of IGF-I delivery time upon surgery timing. Keywords : Insulin-like growth factor, 5-fluorouracil, colonic anastomosis, wound healing

4 İÇİNDEKİLER Özet Abstract İçindekiler Şekiller ve Çizelgeler Dizini i ii iii iv Giriş 1 Materyal ve Metot 2 Sonuçlar 5 Tartışma 6 Kaynaklar 9 ŞEKİLLER VE ÇİZELGELER DİZİNİ

5 Tablo 1. Çalışma grupları 11 Tablo 2. Patlama basıncı değerleri 12 Tablo 3. Anastamoz hidroksiprolin (OHP) değerleri 13 Tablo 4. Kesi hidroksiprolin (OHP) değerleri 14 Şekil 1. Adezyon skorları 15 Şekil 2. Patlama basıncı karşılaştırılması 16 Şekil 3. Anastamoz hidroksiprolin (OHP) karşılaştırılması 17 Şekil 4. Kesi hidroksiprolin (OHP) karşılaştırılması 18 Şekil 5. İnflamasyon skorları 19 Şekil 6. Fibrozis skorları 20 Şekil 7. Granülasyon skorları 21 Şekil 8. Epitelizasyon skorları 22 GİRİŞ Barsak anastamozları genel cerrahi pratiğinde en sık yapılan cerrahi işlemlerdendir. Ancak anastamoz kaçakları halen ciddi morbidite ve mortaliteye yola açan önemli bir komplikasyondur. Literatürde klinik olarak tespit edilen anastamoz kaçağı oranı %4 ile % 30 arasında bildirilmiştir. Kolorektal cerrahi sonrası ölümlerin en azından üçte birinden anastamoz kaçakları sorumludur. Klinik gözlemlerde anastamoz iyileşmesindeki bozulmanın hastanede kalış süresini iki kat, perioperatif mortaliteyi üç kat artırdığı tespit edilmiştir (Egger ve ark. 2001, Mantzoros ve ark. 2006, Zacharakis ve ark. 2007). Anastamoz güvenliğini etkileyen birçok faktör mevcuttur. Hastanın beslenme durumu, yara iyileşmesini etkileyen yandaş hastalıkları, gördüğü ilaç tedavileri (immünsüpresif ilaçlar, kemoterapi ilaçları, vs), cerrahın tecrübesi, anastamoz bölgesinin kanlanması ve daha birçok faktör anastamoz iyileşmesinde önemli rol oynamaktadır (Egger ve ark. 2001, Mantzoros ve ark. 2006). Günümüzde anastamoz güvenliğini artırmak için yapılan araştırmalar halen devam

6 etmektedir. Bu amaçla biyouyumlu sütür materyalleri ve staplerler geliştirilmekte, adeziv yapıştırıcılar ve çeşitli ilaçlar ve hormonlar araştırılmaktadır Kolorektal kanserler gastrointestinal sistem kanserlerinin en yaygın türüdür. Küratif cerrahi rezeksiyon yapılmasına rağmen lokal nüks ve uzak organ metastazları halen önemli problem teşkil etmektedir. İlerlemiş kolorektal kanserlerde küratif rezeksiyon yapmak her zaman mümkün olamamaktadır. Bu durum da hastanın yaşam kalitesini etkilemekte, mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır. Ancak küratif rezeksiyon öncesinde preoperatif kemoterapi ve radyoterapi yapılması tümör büyüklüğünü azaltarak küratif rezeksiyon yapılmasına olanak tanımakta, lokal nüks ve uzak metastaz oranı azalmakta ve yaşam süresinin uzamasını sağlamaktadır. Ancak preoperatif kemoterapi sonrası yapılan cerrahide en önemli sorun yara iyileşmesinin bozulması ve sonucunda anastamoz kaçağı oluşmasıdır (Kuzu ve ark. 1998, Kuzu ve ark. 1998, Sahin ve ark. 2005) Birçok deneysel çalışmada preoperatif dönemde kemoterapi uygulaması ile mikro metastazların önlendiği, tümör evresinin azalması ile küratif rezeksiyon yapılabildiği, ancak kolonik anastamoz iyileşmesinin geciktiği gösterilmiştir (Weiber ve ark. 1994, Biert ve ark. 1996, Kuzu ve ark. 1998, Kuzu ve ark. 1998, Bostanoğlu ve ark. 1998, Kuzu ve ark. 1999, Ooi ve ark. 1999, Sahin ve ark. 2005). Bu çalışmalarda 5- fluorourasil (5-FU) ile primer kemoterapi uygulanmış deneklerde uygulanmamış olanlarla karşılaştırıldığında anastamoz patlama basıncının önemli derecede düştüğü tespit edilmiştir. Insulin-like growth factor I (IGF-I) yapısal olarak insülin ile ilişkili büyüme ve metabolizma üzerine olumlu etkileri olan peptit yapıda bir hormondur. Steroid ile tedavi edilmiş sıçanlarda bu peptidin eksojen olarak verilmesi ile barsak büyümesinin şaşırtıcı derecede arttığı ve jejunal reaksiyon yapılanlarda da mukozal adaptasyonun daha hızlı geliştiği gösterilmiştir (Egger ve ark. 2001, Mantzoros ve ark. 2006, Zacharakis ve ark. 2007). Peterson (1996) ve arkadaşları sistemik olarak verilen IGF-I in cerrahi sonrasında erken dönemde anastomotik kollajen miktarı artırdığını göstermişlerdir. Bundan başka Egger (2001) ve arkadaşları intraperitoneal IGF-I verilmesi ile anastamoz patlama basıncının önemli derecede arttığını tespit etmişlerdir. Biz çalışmamızda preoperatif kemoterapi ile bozulan yara iyileşmesinin dışarıdan verilen IGF-I ile nasıl etkileneceğini araştırmayı amaçladık. MATERYAL VE METOT

7 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Deney hayvanları etik kurulundan onay alınmasını takiben, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Deney Hayvanları Laboratuarından gr ağırlığında 80 adet Wistar-Albino cinsi sıçan deney için temin edildi. Tüm hayvanlar 2-3 hayvanlık kafeslerde, 12 saat aydınlık-karanlık periyodunda, C oda sıcaklığında barındırıldı ve standart sıçan yemi ile beslendiler. Hayvanlar rastgele 10 arlı sekiz gruba ayrıldı (Tablo 1). Cerrahi İşlem Öncesi ve Sonrası Tedavi Çalışmanın cerrahi işlemleri öncesi ve sonrasında sıçanlara aşağıdaki tarif edildiği şekilde tedaviler uygulandı. Grup 1: Cerrahi işlem öncesinde 5 gün süre ile 1 cc izotonik NaCl intraperitoneal olarak uygulandı. Grup 2: Cerrahi işlem öncesinde 5 gün süre ile 20 mg/kg dozunda 5-FU intra peritoneal olarak verildi. Grup 3: Cerrahi işlem öncesinde 5 gün süre ile 1 cc izotonik NaCl ve işlem öncesi 1, 3, 5. günlerde 2 mg/kg dozunda IGF-I intraperitoneal olarak enjekte edildi. Grup 4: Cerrahi işlem öncesinde 5 gün süre ile 1 cc izotonik NaCl ve cerrahi sonrasında 2, 4, 6. günlerde 2 mg/kg dozunda IGF-I intraperitoneal olarak verildi. Grup 5: Cerrahi işlem öncesinde 5 gün süre ile 1 cc izotonik NaCl, işlem öncesi 1, 3, 5. ve cerrahi sonrasında 2, 4, 6. günlerde 2 mg/kg dozunda IGF-I intraperitoneal olarak verildi. Grup 6: Cerrahi işlem öncesinde 5 gün süre ile 20 mg/kg dozunda 5-FU ve işlem öncesi 1, 3, 5. günlerde 2 mg/kg dozunda IGF-I intraperitoneal olarak enjekte edildi. Grup 7: Cerrahi işlem öncesinde 5 gün süre ile 20 mg/kg dozunda 5-FU ve cerrahi sonrasında 2, 4, 6. günlerde 2 mg/kg dozunda IGF-I intraperitoneal olarak verildi. Grup 8: Cerrahi işlem öncesinde 5 gün süre ile 20 mg/kg dozunda 5-FU, işlem öncesi 1, 3, 5. ve cerrahi sonrasında 2, 4, 6. günlerde 2 mg/kg dozunda IGF-I intraperitoneal olarak verildi. Cerrahi İşlem Cerrahi işlem öncesi tüm hayvanlar 12 saat aç bırakıldı, sadece su alımına izin verildi. Deney protokolü uygulanmadan önceki tedaviler yapıldıktan sonra cerrahi prosedür uygulandı. Cerrahi öncesi 5 günlük tedavilerin ardından 6. gün 75 mg/kg ketamin hidroklorür ve 10 mg/kg xylazin ile anestezi yapıldıktan sonra karın traşını takiben aseptik koşullarda 3 cm lik orta hat kesisi ile karna girildi. Rektosigmoid bileşke hizasından 1 cm lik kolon

8 segmenti çıkarıldı. Sonra kalan proksimal ve distal kolon uçları 5/0 monoflaman absorbabl dikişler ile tek tek sütürler kullanılarak uç-uca anastamoz edildi. Daha sonra faysa ve cilt 3/0 monoflaman dikiş ile kapatıldı. Tüm hayvanlara 5 ml izotonk NaCl ile sıvı resüsitasyonu yapıldı. Postoperatif 7. günde tüm hayvanlar yüksek doz anestezi altında (200 mg/kg thiopental sodyum) servikal dislokasyon ile sakrifiye edildi. U şeklinde insizyon ile karna girilerek adezyon değerlendirildi. Adezyon çalışma gruplarına kör bir cerrah tarafından Knightly (1962) ve arkadaşlarının tanımladığı şekilde değerlendirildi: 0, Adezyon yok; 1, film adezyon; 2, lokalize adezyon; 3, dens multipl organ adezyonları; ve 4, karın duvarına uzanan multipl dens organ adezyonları. Patlama Basıncı (PB) Daha sonra anastamoz hattını içerecek şekilde 3-4 cm lik bir kolon segmenti rezeke edildi. Barsak lümeni ile izotonik ile yıkanarak gaitadan temizlendi. Kolon segmentin bir ucu 3/0 ipek ile kapatıldı, diğer ucu infüzyon pompası içeren civalı bir manometreye bağlandı. Bu segment su dolu bir kabı içine konarak 10 mmhg/sn hızında hava verildi. Basıncın aniden düştüğü ve sıvı içinde hava kabarcıklarının görüldüğü basınç değeri kaydedildi (Yamaner ve ark. 1995). Manometrenin ölçtüğü maksimum basınç 300 mmhg olduğundan bu değerin üzerindeki değerler 300 mmhg olarak kabul edildi. Daha sonra anastamoz hattını içerecek şekilde 1 cm lik kolon segmenti çıkarıldı ve ortadan ikiye bölündü. Parçalardan biri histopataolojik değerlendirme için %10 formalin içinde konarak, diğeri hidroksiprolin düzeyi tespiti için 80 0 C de saklandı. Hidroksiprolin Düzeyi Ölçümü Hidroksiprolin (OHP) ölçümü için ayrılan doku parçası serum fizyolojik ile yıkandı ve C de 72 saat kurutuldu. OHP düzeyi spektrofotometrik olarak Woessner s methodu ile tespit edildi (Woessner ve ark. 1961). Doku örnekleri C de 3 saat hidroklorik asit (12 mol/l) ile hidrolize edildi. Her örnek son olarak 1 ml olarak ayarlandı. Örnekler 15 dakika 3000 devirde santrifüj edilerek süpernatant elde edildi. Eşit volümde süpernatantın üzerine isopropanol eklendikten sonra ikinci defa 2500 devirde 10 dakika santrifüj edildi. Standart olarak saf hidroprolinin ticari seri (Sigma) dilüsyonları kullanıldı. Dokuların hidroksiprolin konsantrasyonları standart hidroksiprolin solüsyonlarının absorbans-konsantrasyon eğrileri kullanılarak hesaplandı. Histopatoloji

9 Histopatolojik analiz için %10 formalin içinde tespit edilen doku parçaları parafin içine gömüldü. Parafine gömülü olan dokulardan 5 μm kalınlığında kesitler alındı. Alınan kesitle hemotoksilen-eozin ve Masson Trichrome boyası ile boyanarak çalışma gruplarına kör bir patolog tarafından değerlendirildi. Her bir örnek fibrosis, inflamasyon, granülasyon dokusu ve mukozal reepitelizasyon açısından semikantitatif skorlama sistemi ile patolog tarafından değerlendirildi. Fibrozis Masson Trichrome boyası ile boyanan kesitlerde değerlendirildi. İnflamasyon düzeyi; 0-yok, 1-dev hücreler, seyrek lenfositler ve plazma hücreleri (Hafif), 2-Dev hücreler, plazma hüreleri, eozinofiller ve nötrofiller (Orta), 3- çok sayıda inflamatuar hücre ve mikro abseler (Şiddetli) şeklinde skorlandı. Granülasyon dokusu; 1-Hafif, 2-Orta, 3-Şiddetli olarak değerlendirildi. Fibrozis; 1-Hafif, 2-Orta, 3-Şiddetli (dense) şeklinde skorlandı. Mukozal re epitelizasyon ise; 1-Yok, 2- Orta, 3-Epitelize (epitelizasyon tamamlanmış) olarak tanımlandı (Hooker ve ark. 1999, Ozel ve ark.2009). İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler için SPPS versiyon 13 (SPSS Inc, New York, 2005) kullanıldı. Gruplar arasındaki parametrik değişkenlerin karşılaştırılması için Oneway Anova, parametrik olmayan değişkenlerin karşılaştırılması için Ki kare testleri kullanıldı. SONUÇLAR Grup 2 den 1 hayvan postoperatif 4. günde öldü. Yapılan otopside dilate barsak ansları, karın içinde serbest sıvı ve anastamoz kaçağı olduğu tespit edildi. İstatistiksel analiz bu mortalite çıkarılarak yapıldı. Abdominal adezyon skorları 5-FU tedvisi verilen gruplarda daha düşük görünmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05) (Şekil.1). Grup 2 ve 7 den iki hayvanda, grup 8 den 1 hayvanda anasamoz kaçağı olduğu için patlama basınçları değerlendirilemedi. Patlama basınçlarının istetistiksel değerlendirilmesi bu anastamoz kaçakları çıkarılarak yapıldu. Patlama basıncı değerlendirildiğinde gruplar arasında analmalı farklılık mevcuttu (p=0,011). En yüksek patlama basıncı değeri Grup 1 de (215,00±22,24) iken en düşük patlama basıncı değeri Grup 2 de (180,00±20,00) saptandı (Tablo 2). Post hoc değerlendirmede gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında Grup 1 ile 2 grubu arasında anlamlı farklılık mevcuttu (p=0,005). Grup 1 ile diğer gruplar arasında

10 istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Grup 2 deki patlama basıncı değeri Grup 1, 3, 4, 5, 6, 7 ve 8 deki değerlerden istatistiksel olarak anlamlu derecede daha düşüktü (Sırasıyla p=0,005; 0,023; 0,014; 0,008; 0,035; 0,020 ve 0,036) (Şekil 2). Patlama basınçları diğer gruplar (Grup 3, 4, 5, 6, 7, 8) arasında benzerdi (p>0,05). Anastamoz OHP değerleri karşılaştırılırken anastamoz kaçağı olan hayvanlar istatistiksel çalışmaya katılmadı. Anastamoz OHP seviyeleri gruplar arasında analımlı farklılık gösteriyordu (p=0,002). En yüksek OHP sevisei Grup 1 de (6,20±0,79) saptanırken en düşük seviye Grup 2 de (4,35±1,19) idi (Tablo 3). Post hoc değerlendirmede Grup 1 ile Grup 2 arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanırken (p<0,001), Grup 1 ile diğer gruplar arasında anlamlı farklılık tespit edilmedi (p>0,05). Grup 2 ile diğer gruplar karşılaştırıldığında (Grup 3, 4, 5, 6, 7, 8) anastamoz OHP değeri dah düşük olarak tespit edildi (Sırasıyla p=0,006; 0,011; 0,004; 0,028; 0,011 ve 0,038) (Şekil 3). Karın kesisi OHP değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p<0,001). En düşük OPH değeri Grup 2 de (1,18±0,37) saptanırken, en yüksek değer grup 1 de (2,03±0,52) bulundu (Tablo 4). Post hoc değerlendirmede gruplar kendi aralarında karşılaşatırıldığında Grup 1 deki OHP değeri Grup 2 deki deeperden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,001). Ancak Grup 1 ile diğer gruplar arasında anlmalı farklılık saptanmadı (p>0,05). En düşük ölçüm olan Grup 2 deki değer diğer gruplarla (Grp 3, 4, 5, 6, 7, 8) karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar tespit edildi (Sırasıyla p=0,002; 0,007; 0,001; 0,039; 0,043 ve 0,016) (Şekil 4). Histopatolojik değerlendirmede inflamasyon ve fibrozis açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunuyordu (Sırasıyla p=0,001 ve 0,002) İnflamasyon skorları Grup 1, 3, 4, 5, 6, 7, ve 8 de daha yüksek iken Grup 2 de daha düşüktü (Şekil 5). Fibrozis oluşumu açısından değerlendirildiğinde Grup 2 deki skorlar daha düşük iken diğer tüm gruplardaki skorlar daha yüksekti (Şekil 6). Diğer bir histolojik değerendirme parametresi olan granülasyon açısından istatistiksel olarak analmlı farklılık tespit edilmedi (p=0,87). (Şekil 7).Epitelizayon IGF-I alan gruplarda daha yüksek oranda tespit edilmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0,066) (Şekil 8). TARTIŞMA Kolorektal kanser cerrahisinde küratif rezeksiyon sonrasında primer tümör alanında nüks gelişmesi ve uzak organ metastazı halen önemli bir klinik problem olmaya devam

11 etmektedir. Cerrahi teknikteki gelişmelere rağmen kolorektal kanserli hastaların yaklaşık yarısı nüks hastalık nedeni ile ölmektedir. Literatürde lokal nüks ve uzak metastaz oranları %30 lara kadar çıkmaktadır. Preoperatif kemoterapi ve radyoterapinin lokal nüks oranını azalttığı ve beklenen yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir. Preoperatif yüksek doz kemoterapi ve radyoterapi ileri evre kolorektal kanserlerde tümör evresini küçülterek küratiz rezeksiyon yapılmasını ve lokal nüks oranlarının azalmasını sağlar. Ancak faydalarına karşın bu tedaviler kolonik anastamoz iyileşmesini olumsuz etkilemektedir (Weiber ve ark. 1994, El-Malt ve ark. 2001, Mansson ve ark. 2002). Bir çok çalışmada preoperatif veya erken postoperatif dönemde verilen 5-FU in anastamoz iyileşmesini olumsuz etikilediği gösterilmiştir (Kuzu ve ark. 1998, Kuzu ve ark. 1998, Weiber ve ark. 1994, El-Malt ve ark. 2001, Mansson ve ark. 2002, Kanellos ve ark. 2006, Zacharakis ve ark. 2008). Bizim çalışmamızda da bu sonuçları destekler yönde bulgular elde edilmiştir. Preoperatif sadece 5-FU verilen 2.grupta en düşük patlama basıncı ve hidroksiprolin değerleri tespit edildi. Ayrıca histopatolojik yara iyileşmesi parametreleri de diğer gruplarla karşılaştırıldığında daha bozuktu. Anastamoz yetmezliği kolorektal cerrahide ciddi bir komplikasyondur ve % 4-30 oranında görülmektedir. Sonucunda morbidite ve mortalite oranları artmaktadır. Bir çok araştırmacı kolonik anastamoz iyileşmesinin daha iyi olmasını sağlamak için cerrahi tekniği geliştirmeyi, barsak hazırlığını, farmakolojik ve nutrisyonel müdaheleyi içeren çalışmalar yapmaktadır (Mansson ve ark. 2002, Kanellos ve ark. 2006). Çeşitli büyüme faktörlerinin deneysel modellerde yara iyleşmesini geliştirdiği gösterilmiştir. IGF-I protein ve yağ metabolizamasında önemli bir rol oynayan, hücre proliferasyonunu ve böylece vücut ağrılığını artıran anabolik peptit bir hormondur (Gillingham ve ark. 2001, Zacharakis ve ark. 2008). Primer olarak dolaşımdaki büyüme hormonuna cevap olarak karaciğer tarafından salgılanır. Yapılan çalışmalarda IGF-I in rezeksiyon sonrasında barsak adaptasyonuartırdığı ve parenteral beslenme sırasında oluşan intestinal atrofiyi geri çevirdiği gödterilmiştir. Yani IGF-I hem endojen olarak hem de eksojen verildiğinde intestinal adaptasyonda rol oynayan bir büyüme faktörüdür (Gillingham ve ark. 2001, Zacharakis ve ark. 2007). Peterson (1996) ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kolon anastamozu yapılan sıçanlarda eksojen verilen IGF-I in kilo alımını artırdığı, anastamoz hattındaki kollajen miktarının %23 daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Çalışmamızda kollajen yoğunluğunu gösteren Masson Trichrome boyaması ile değerlendirilen fibrozis skorları kontrol gubuna yakın olarak bulundu. Ancak IGF-I n preopertaif, postoperatif veya hem preopretaif hem de post operatif verilmesi arasında herhangi bir farklılık tespit edilemedi.

12 Patlama basıncı ölçümü anastamozun mekanik kuvvetini depğerlendirmede kullanılan bir yöntemdir (Cihan ve ark. 2003). Birçok çalışmada preoperatif verilen kemoterapinin yara iyileşmesini geciktirmesine rağmen mikrometastazları önlediği, daha iyi negatif cerrahi sağladığı ispat edilmiştir. Deneysel çalışmalarda perioperatif verilen 5-FU in anastamoz patlama basıncını önemli derecede düşürdüğü gözlenmiştir (Sahin ve ark. 2005, Ozel ve ark.2009). Yapılan deneyesel çalımalarda sol kolon anastomozunun iyileşme sürecinde IGF-I verilmesinin ortalama anastamoz patlama basıncında önemli derecede yükselme sağladığı tespit edilmiştir. Steroid ile tedavi edilen sıçanlarda beraberinde verilen IGF-I in patlama basıncını yükselttiği gösterilmiştir (Mantzoros ve ark. 2006). Ancak başka bir çalışmada IGF- I ile tedvi edilen sıçanlarda ölçülen anastamoz patlama basıncının anlamlı derecede yükselmediği gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada patlama basıncı ölçümü cerrahiden sonraki gün yapılmıştır (Peterson ve ark. 1996). Kemterapi verilmiş sıçanlarda yapılan bir çalışmada IGF-I tedavisinin postopertif yedinci günde kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek patlama basıncı değerleri sağladığı gösterilmiştir (Zacharakis ve ark. 2008). Bizim çalımamızda da literatürdekine benzer şekilde IGF-I tedavisi verilen tüm gruplarda patlama basıncı değerler 5-FU tedavisi verilen gruptan dah yüksek bulundu. IGF-I in verilme zamanı arasında bir farklılık olmadığı anlaşıldı. Dokulardaki hidroksiprolin(ohp) miktarı kollajen sentezinin ve anastamoz iyileşmesinin bir göstergesidir. Zacharakis (2008) ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada postoperatif 5-FU ile birlikte verilen IGF-I in anastamoz OHP içeriğini anlamlı derecede artırdığı tespit edilmiştir. IGF in sistemik olarak verilmesinin yanında Rijcken (2010) ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada IGF-I kaplanmış dikiş materyalleri ile yapılan kolon anastamozu değerlendirilmiş ve IGF-I kaplı sütür materyalinin anastamoz hattındaki OHP miktarını artırdığı tespit edilmiştir. Bu nedenle anastamoz hattında ve karın kesi yerinde OHP miktarı ölçümleri yaptık. Sadece 5-FU tedavisi verilen grupta hem anastamoz hattında hem de kesi yerinde OHP değerleri izotonik grubuna göre daha düşük saptanmasına karşın, IGF-I tedavisi alan tüm gruplarda OHP değerleri izotonik grubuna benzerdi. Anastamoz güvenliğini cerrahın tecrübesi, dikiş materyalleri, düğümün gerginliği, kan akımı, hastanın beslenme ve sağlık durumu, ameliyat öncesi ve sonrasında aldığı tedaviler gibi birçok faktör etkilemektedir. Perioperatif olarak verilen kemoterapinin anastamoz iyileşmesini bozduğu kanıtlanmış bir veridir. Yara iyileşmesindeki bu bozulmayı geri döndürmek için IGF-I kullanılmış ve faydalı olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda

13 IGF-I in preoperatif, postoperatif veya hem preoperatif hem postoperatif verilmesi arasında farklılık olup olmadığını araştırdık. Çalışma sonucunda elde ettiğimiz veriler IGF-I in verilme zamanının etkilerini değiştirmediğini göstermiştir. Kaynaklar 1. Egger B, Inglin R, Zeeh J, Dirsch O, Huang Y, Bücher MW. Insulin-like growth factor I and truncated keratinocyte growth factor accelerate healing of left-sided colonic anastomoses. Br J Surg 2001; 88: Mantzoros I, Kanellos I, Angelopoulos S, ve ark. The Effect of Insulin-Like Growth Factor I on Healing of Colonic Anastomoses in Cortisone-Treated Rats. Dis Colon Rectum 2006; 49: Zacharakis E, Demetriades H, Kanellos D, ve ark. Contrubution of Insulin-Like Growth factor I to the Healing of Colonic Anastomoses in Rats. J Invest Surg 2007; 20: Kuzu MA, Koksoy C, Kale T, Demirpence E, Renda N. Experimental study of the effect of preoperative 5-fluorouracil on the integrity of colonic anastomoses. Br J Surg 1998; 85:

14 5. Kuzu MA, Kuzu I, Köksoy C, ve ark. Histological evaluation of colonic anastomotic healing in the rat following preoperative 5-fluorouracil, fractioned irradiation, and combined treatment. Int J Colorect Dis 1998; 13: Sahin M, Erikoglu M, Ozer S, ve ark. Determination of Operation Time in Colorectal Diseases: Preoperative Chemotherapy Application. J Surg Res 2005; 124: Weiber S, Graf W, Glimelius B, Jiborn H, Pahlman L, Zederfeldt B. Experimental colonic healing in relation to timing of 5-flourouracil therapy. Br. J. Surg. 81: 677, Biert J, Wobbes T, Hoogenhout J, de Man B, Hendriks T. Combined preoperative irradiation and direct postoperative flourouracil without negative effects on early anastomotic healing in the rat colon. Radiother. Oncol. 41: 257, Bostanoglu S, Dincer S, Keskin A, Bostanoglu A, Dursun A, Serim C. Beneficial effect of Iloprost on impaired colonic anastomotic healing induced by intraperitoneal 5-flourouracil infusion. Dis. Colon Rectum 41: 642, Kuzu MA, Koksoy C, Akyol FH, Uzal D, Kale I T.Colonic anastomotic healing after preoperative chemoradiotherapy in rat. Radiat. Med. 17: 181, Ooi BS, Tjandra JJ, Gren MD. Morbidities of adjuvant chemotherapy and radiotherapy for resectable rectal cancer: an overview. Dis. Colon Rectum 42: 403, Peterson TI, Kissmeyer-Nielsen P, Flyvbjerg A, Laurberg S, Christensen H. Effect of insulin-like growth factor I (IGF-I) administiration on the healing of colonic anastomoses in rats. Int J Colorectal Dis 1996; 11: Knightly JJ, Agostino D, Cliffton EE.(1962) The effect of fibrinolysin and heparin on the formation of peritoneal adhesions. Surgery; 52: Yamaner S, Buğra D, Muslumanoglu M, ve ark..(1995) Effects of octreotide on healing intestinal anastomosis following small bowel obstruction in rats. Dis Colon Rectum; 38: Woessner JF Jr. The determination of hydroxyprolin in tissue and protein samples containing small proportions of this imino acid. Arch Biochem Biophys 1961; 93: Hooker GD, Taylor BM, Driman DK. Prevention of adhesion formation with use of sodium hyaluronate-based bioresorboble membrane in a rat model of ventral hernia repair with polypropylene mesh- A randomized, controlled study. Surgery. 1999;125: Ozel L, Ozel MS, Toros AB, et al. Effect of early preoperative 5- flurouracil on the integrity of colonic anastomoses in rats. World J Gastroenterol. 2009;15:

15 18. Kanellos I, Christoforidis E, Kanellos D, Pramateftakis MG, Sakkas, Betsis D. The healing of colon anastomosis covered with fibrin glue after early postoperative intraperitoneal chemotherapy. Tech Coloproctol 2006; 10: Zacharakis E, Demetriades H, Pramateftakis MG, ve ark. Effect of IGF-I on Healing of Colonic Anastomoses in Rats Under 5-FU Treatment. J Surg Res 2008; 144: Gillingham MB, Kristsch KR, Murali SG, Kaylund P, Ney DM. Resection upregulates the IGF-I system of parenterally fed rats with jejunocolic anastomosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 281: Cihan A, Armutcu F, Ucan BH, ve ark. Comparison of the measurement methods of bursting pressure of intestinal anastomoses. Hepatogastroenterology 2003; 50: Rijcken E, Fuchs T, Sachs L ve ark. Insulin-like growth factor 1-coated sutures improve anastomic healing in an experimental model of colitis. Br J Surg 2010; 97: Grup Adı Grup Tanımı 1 İzotonik grubu 2 5-FU grubu 3 İzotonik + Preoperatif IGF-1 grubu 4 İzotonik + Postoperatif IGF-1 grubu 5 İzotonik + Preoperatif+ Postoperatif IGF-1 grubu 6 5-FU + Preoperatif IGF-1 grubu 7 5-FU + Postoperatif IGF-1 grubu 8 5-FU + Preoperatif+ Postoperatif IGF-1 grubu Tablo 1. Çalışma grupları

16 Grup N Ortalama Standart Deviasyon İzotonik grubu ,00 22,24 5-FU grubu 7 180,00 20,00 İzotonik + Preoperatif IGF-1 grubu ,50 17,07 İzotonik + Postoperatif IGF-1 grubu ,00 17,51 İzotonik + Preoperatif+ Postoperatif IGF-1 grubu ,50 18,86 5-FU + Preoperatif IGF-1 grubu 8 210,63 9,42 5-FU + Postoperatif IGF-1 grubu 9 211,67 16,20 5-FU + Preoperatif+ Postoperatif IGF-1 grubu ,00 19,69 Tablo 2. Patlama basıncı değerleri (p=0,011)

17 Grup N Ortalama Standart Deviasyon İzotonik grubu 10 6,20 0,79 5-FU grubu 7 4,35 1,19 İzotonik + Preoperatif IGF-1 grubu 10 5,85 0,79 İzotonik + Postoperatif IGF-1 grubu 10 5,78 0,71 İzotonik + Preoperatif+ Postoperatif IGF-1 grubu 10 5,90 0,83 5-FU + Preoperatif IGF-1 grubu 8 5,71 0,64 5-FU + Postoperatif IGF-1 grubu 9 5,81 0,65 5-FU + Preoperatif+ Postoperatif IGF-1 grubu 10 5,60 0,71 Tablo 3. Anastamoz OHP değerleri (p=0,002)

18 Grup N Ortalama Standart Deviasyon İzotonik grubu 10 2,03 0,52 5-FU grubu 9 1,18 0,37 İzotonik + Preoperatif IGF-1 grubu 10 1,76 0,31 İzotonik + Postoperatif IGF-1 grubu 10 1,71 0,23 İzotonik + Preoperatif+ Postoperatif IGF-1 grubu 10 1,80 0,23 5-FU + Preoperatif IGF-1 grubu 10 1,63 0,19 5-FU + Postoperatif IGF-1 grubu 10 1,62 0,19 5-FU + Preoperatif+ Postoperatif IGF-1 grubu 10 1,67 0,25 Tablo 4. Kesi OHP değerleri (p<0,001)

19 Şekil 1. Adezyon skorları (p>0,05)

20 260,00 240,00 Pat.basinci 220,00 200,00 180,00 160,00 IZOTONIK 5FU IZOTONIK+IGF-1 (PREOP) IZOTONIK+IGF-1 (POSTOP) Grup IZOTONIK+IGF-1 (PREOP+POSTOP) 5FU+IGF-1 (PREOP) 5FU+IGF-1 (POSTOP) 5FU+IGF-1 (PREOP+POSTOP) Şekil 2. Patlama basıncı karşılaştırılması (p=0,011)

21 8,00 7,00 Anas.Hidroksiprolin 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 IZOTONIK 5FU IZOTONIK+IGF-1 (PREOP) IZOTONIK+IGF-1 (POSTOP) Grup IZOTONIK+IGF-1 (PREOP+POSTOP) 5FU+IGF-1 (PREOP) 5FU+IGF-1 (POSTOP) 5FU+IGF-1 (PREOP+POSTOP) Şekil 3. Anastamoz OHP karşılaştırılması (p=0,002)

22 3,00 Kesi.Hidroksiprolin 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 IZOTONIK 5FU IZOTONIK+IGF-1 (PREOP) IZOTONIK+IGF-1 (POSTOP) Grup IZOTONIK+IGF-1 (PREOP+POSTOP) 5FU+IGF-1 (PREOP) 5FU+IGF-1 (POSTOP) 5FU+IGF-1 (PREOP+POSTOP) Şekil 4. Kesi OHP karşılaştırılması (p<0,001)

23 Şekil 5. İnflamasyon skorları (p=0,001)

24 Şekil 6. Fibrozis skorları (p=0,002)

25 Şekil 7. Granülasyon skorları (p=0,88)

26 Şekil 8. Epitelizasyon skorları (p=0,066)