Transkript

1 DERLEME Küreselleþme, Saðlýk ve Toplum Globalisation, Health And Society Yrd. Doç. Dr. Özkan YILDIZ Gaziantep Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Sosyoloji Bölümü Özet Küresel kapitalizm yaþamýn her alanýný kendi iþleyiþ koþullarýna tabi kýlmaktadýr. Son yirmi yýl zarfýnda tüm dünyada refah devleti kazanýmlarýnýn (eðitim saðlýk ve sosyal güvenli hizmetler) krize girdiði görülmektedir. Söz konusu kazanýmlar içinde saðlýk hizmetlerinin de piyasa ekonomisi iþleyiþine tabi kýlýndýðý; hükümetlerin saðlýk harcamalarýnda artan oranda kýsýtlamaya gittikleri gözlenmektedir. Bu çerçevede saðlýk hizmetlerinin piyasaya devri, özel saðlýk sigortacýlýðýnýn özendirilmesi, saðlýk insangücünün esnekleþtirilmesi, saðlýðý piyasa koþullarýna tabi kýlan belli baþlý geliþmelerdir. Saðlýðýn piyasa koþullarýna býrakýlmasýyla, kamu saðlýðý ve önleyici saðlýk hizmetlerinin sunumunda güçlükler yaþanmaktadýr. Bu makale, neo-liberal politika uygulamalarý nýn saðlýk sektörü üzerindeki olasý yansýmalarýný sosyolojik açýdan analiz etmektedir. Anahtar Kelimeler: Piyasa ekonomisi, Sosyal güvenlik, Saðlýk hizmetlerinin özelleþtirilmesi Abstract Neo-liberalism includes every aspect of life to its own functioning conditions. During the last two decades, the gains of a welfare state, (i.e. health service, education and social security services) have been observed suffering from economic crisis. As a matter of fact that health services have subjected to the requirements of market economy, in addition to that government have decreased their budgets which have previously allocated to the health services. The prominent examples which leave health services in the hands of private marketing are the health services have been transferred to the market economy, the trend in private health care, the flexibility in laboring. As a result of these privatization policies, there have been great troubles in supplying health services as well as preventive health services. The present article investigates the probable influence of neo-liberal policies on the health services. Key Words: Market economy, Social security, The privatization of health services GÝRÝÞ Günümüzde kapitalizm, küreselleþme adý altýnda bir dünya sistemi haline gelmiþ bulunmaktadýr. Bu sistem, ekonomik yaþamda piyasa egemenliði, özel giriþimcilik, iyi yönetiþim, verimlilik, esneklik ve bireycilik gibi deðerleri merkeze koymaktadýr. Bugün eðer küresel-kapitalist bir dünyada yaþanýlýyorsa tüm toplumlar söz konusu sistemin gereklerini yerine getirmek zorundaydý. Bu baðlamda devleti sýnýrlandýrarak etkin hale getirmek, sivil toplumu güçlendirmek, özelleþtirmeyi yaygýnlaþtýrmak ivedilikle yapýlmasý gerekenler arasýndaydý. Bugünün küresel ekonomik koþullarýna eklemlenmek tüm toplumlarýn temel ülküsü haline gelmektedir. Ulus-devletler artýk tek baþlarýna deðil, uluslararasý ekonominin kurallarý/istemleri doðrultusunda politikalarýný biçimlendirme çabasýna yönelmektedir. Yazýþma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Özkan YILDIZ, Gaziantep Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Sosyoloji Bölümü Adres: Gaziantep Üniversitesi Þehitkamil / Gaziantep Tel: yildiz@gantep.edu.tr Ulus-devletler, bu yeni uluslararasý ekonominin iþleyiþ kurallarýný öðrendikleri ve kendi toplumlarýna tatbik ettikleri oranda baþarýlý sayýlmaktadýr. Ticaret, yatýrým ve finansýn merkezde olduðu küresel ekonomik sistem, ülkelerin toplumsal sistemleri üzerinde kuþkusuz tayin edici rol oynamaktadýr. Özellikle günümüzde sosyal güvenlik sistemine iliþkine kamu politikalarý nýn oluþturulmasýnda piyasanýn düzenleyici bir güç olduðu görülmektedir. Sosyal hizmetlerin üretimi ve daðýtýmýnda devletin devre dýþý býrakýldýðý, kamu hizmetlerinin sunumunun piyasa ekonomisi mantýðý içinde yeniden organize edildiði (sosyal güvenlik hizmetlerinin özel sektör ya da üçüncü sektör kuruluþlarýna terk edilmesi vb.) devletin bu yeni organizasyonda aracý rolü üstlendiði bir süreç yaþanmaktadýr. Nitekim bu yeni organizasyonda ilk dikkati çeken nokta, daha önceleri kamu eliyle yürütülen saðlýk, eðitim ve sosyal güvenlik hizmetlerinin piyasa ve üçüncü sektör kuruluþlarý na devri ön görülmektedir. Bilindiði gibi bu hizmet alanlarý bilakis kýta Avrupasý devletlerinde 1970 lere dek kamu eliyle yürütülmekteydi. Ýnsanlarýn iþ, eðitim, saðlýk ve sosyal güvenliðe dair görece bir gelecek endiþesi yoktu. Devlet, bu hizmetleri sorunsuz bir biçimde toplumun tüm kesimlerine sunan sosyal bir kurumdu. Fýrsat eþitliðinin hayatýn her alanýnda saðlanmasý, aile ve çocuk yardýmlarý, refahýn adil bölüþümü, iyi bir yaþam için gerekli þartlara sahip olmayan 30

2 YILDIZ. nüfusun korunmasý ve bu çerçevede, bireylerin saðlýk baþta olmak üzere eðitim ve konut hizmetlerinin karþýlanmasý gibi ilkeler, devletin öncelikli kamusal sorumluluk alanýna girmekteydi. Sosyal devlet anlayýþýnýn bir gereði olarak kamu eliyle tedarik edilen bu hizmet alanlarý son yýl zarfýnda bir kriz içine girdi. Devletler bu krizi aþma noktasýnda önemli güçlükler yaþadý. Bir dönemler çok rahatlýkla finanse edilen sosyal güvenlik harcamalarý refah rejimi toplumlarýnda ciddi maliyet sorununa yol açtý. Sorunun çözümünde, mevcut sistem ve politika anlayýþýnýn terk edilmesi zorunluluðu ön plana çýktý. Ciddi bir maliyet sorununa yol açan devletin sosyal yönünün budanmasý ve sosyal güvenliðin saðlanmasýnda piyasa mekanizmasýnýn egemenliðinin saðlanmasý yönünde neoliberal öneriler giderek destek budu. Bu önerileri destekleyen toplumsal deðiþimler de yok deðildi. Kýta Avrupasý toplumlarýnda son yýllarda yaþanan ekonomik, toplumsal ve demografik dönüþüm bu politika deðiþiminde çok etkili oldu. Bu çalýþmada, sosyal güvenlik ve özelde saðlýk alaný nda ortaya çýkan eðilimlerin ardýnda yatan küreselleþme dinamikleri irdelenecektir. Bu baðlamda ilkin küreselleþme sürecine kýsaca deðinilecek ve ardýndan bu süreçle ilintili olarak dünyada ve Türkiye de saðlýk alanýnda ortaya yeni eðilim/dönüþümler eleþtirel analize tabi tutulacaktýr. PÝYASA TABANLI KALKINMA Günümüzde liberal politikalar ýn dünya ölçeðinde egemen hale geldiði ve tüm toplumlarý bu politikanýn rotasýna soktuðunu savunan devasa bir literatür oluþmuþ durumdadýr. Küreselleþme, Dünya Kapitalizmi, Yeni Dünya Düzeni gibi isimler altýnda dolanýma giren bu politikanýn önemli birkaç bileþeni bulunmaktadýr. Munck, (13) bu bileþenleri þu þekilde sýralamaktadýr: (I) ekonomi politikalarýný belirleyenler arasýnda devlet eliyle kalkýnma stratejileri yerine piyasa tabanlý kalkýnmadan yana bir fikir birliðinin oluþmasý (2) küresel piyasa kurallarýnýn G7 ülkeleri tarafýndan merkezi yönetimi (3) Dünya Bankasý, IMF ve DTÖ gibi çok yönlü kurumlar tarafýndan bu kurallarýn yürürlüðe girmesi (4) piyasa gücünün uluslarüstü þirketlerin, finansal gücün de uluslarüstü bankalarýn elinde toplanmasý (5) eski ikinci ve üçüncü dünya ülkelerinin bu küresel kurumsal güçlerin hâkimiyetine sokulmasý. Tüm bu bileþenler göstermektedir ki dünya ekonomisi ve bu ekonominin temel dinamikleri eskisine oranla daha fazla birbiriyle eklemlenmekte, sermaye ve ticaret daha fazla serbestleþmektedir. Zira Bourdie ya göre (3) sermaye ve ticaret akýþýný engelleyen her türlü toplumsal, idari, ya da yasal kýsýtlanma akýl dýþý olarak nitelendirilmekte ve kaldýrýlmasý gerektiði savunulmaktadýr. Küresel ekonomik güçlerin egemenliðinin artmasý ulusal politika ve kurumlarýn güçlerinin zayýflamasýna yol açmaktadýr. Ulus-devletler, kadim geleneksel düzenlemelerini veya standartlarýný küresel ekonominin gereklerine uymadýðý gerekçesiyle deðiþtirmek zorunda kalmaktadýr. Söz konusu modeli benimseyen uluslar, toplumlarýný yukarýda bahsi geçen ulusüstü kurumlarýn (IMF, DTÖ, Dünya Bankasý gibi) kural ve talepleri yönünde yapýlandýrma çabasý içine girmektedir. Her ne kadar küreselleþme ya da piyasa tabanlý kalkýnma modeli tüm toplumlar için birörneklik teþkil etmese de belirli ilke ve normlar temelinde iþlediði söylenebilir. Ýþleyiþ ilkelerinden birincisi ve belki de en önemlisi özelleþtirme dir. Daha önceleri devlet eliyle yürütülen hizmetler/ürünler özelleþtirme yoluyla özel sektör kuruluþlarýna devredilmektedir. Piyasa ekonomisi modeli, rekabet, verimlilik, toplam kalite, esneklik gibi iþletme yönetimi deðerlerini toplumsal yaþamýn tüm alanlarýna sokmuþtur. Toplumun tüm alanlarý bu deðerler etrafýnda yeniden sosyalize edilmekte, biçimlendirilmektedir. Bu deðerler genelde kamu eliyle yürütülen tüm sosyal hizmet alanlarýnda geçerli hale gelmiþtir. Doðal olarak bu durum, devlet tarafýndan kontrol edilen ve desteklenen saðlýk sektörünü de ilgilendirmektedir. NEO-LÝBERAL POLÝTÝKA ÝÇÝNDE SAÐLIÐI DÜÞÜNMEK Yukarýda kýsaca ana hatlarý verilen küreselleþme ya da neo-liberal politika, piyasanýn baþat hale getirilmesi, devletin küçültülerek etkinleþtirilmesi, özelleþtirme yoluyla kaynaklarýn rantabýl kullanýlmasý, özel sektör ve sivil toplum kuruluþlarýnýn ön plana çýkarýlmasý, iþ ve emeðin esnekleþtirmesi gibi argümanlar ön plana çýkarmaktadýr (9,10,12,15). Bu argümanlarý dile getirenlerin savunusunda, refah devletinin sosyal politikalarý içinde yer alan eðitim, saðlýk, emeklilik ve sosyal güvenlik hizmetlerinin sorunu çözmediði, tersine harcama kalemlerini çok büyük oranda artýrarak yatýrým ve istihdamý olumsuz etkileyerek adaletsizliðe yol açtýðý vurgulanmaktadýr. Toplumun kýrýlgan/dezavantajlý kesimini oluþturan (iþsizler, yoksullar ve dýþlanmýþlar) gruplar, hak etmedikleri sosyal yardýmlar sayesinde çalýþma isteði ve motivasyonunu kaybetmekte, rahata alýþarak edilgenliði bir davranýþ normu haline getirmektedir. Piyasa tabanlý kalkýnma modelinde, sosyal güvenlik, saðlýk, eðitim gibi sosyal hizmetlerin piyasa ya devredilmesi, özelleþtirilmesi, ya da gönüllü kuruluþlara býrakýlmasý teþvik edilmektedir (4,8,11). Sosyal güvenlik hizmetlerinin saðlanmasýnda özel ve kamu sektörü yanýnda üçüncü sektör kuruluþlarýnýn (gönüllü topluluklar, vakýflar, yardým kuruluþlarý) ön plana çýkarýlmasý neo-liberal politikanýn önemli bir stratejisidir. Nitekim bu stratejiyle baðlantýlý olarak küresel yönetiþimin ana bileþenlerinden birisi de üçüncü sektör kuruluþlarýdýr. Bu kuruluþlar, giriþimci, sorumluluk sahibi, rasyonel davranan, her þeyi devletten beklemeyen bir yurttaþ tipinin ortaya çýkmasýnda iþlev üstlenmektedirler. Dolayýsýyla, sosyal güvenliðin ve refahýn saðlanmasýnda sivil toplumun öne çýkarýlmasý piyasa tabanlý kalkýnma modelinin bir gereði olmaktadýr. Drucker (8) STK larý bu baðlamda önemli bulurken dadý devlet anlayýþýnýn artýk itibar görmediðini vurgulamaktadýr. Yazara göre, günümüzde özerk, gönüllü etkin sivil toplum örgütleri, devletin sosyal hizmetlerini yerine getiren yeni ajanlar olarak ön plana çýkmaktadýr. Yazar, Amerika da belli baþlý saðlýk bakým alanlarýnda, iþlerin büyük bir çoðunluðunun baðýmsýz ve kâr amacý gütmeyen sivil toplum örgütlerince yapýldýðýný ve bu durumun çok verimli sonuçlar doðurduðunu belirtmektedir. 31

3 YILDIZ. Örneðin yýllarý arasýnda, gönüllü kuruluþlarýn hizmet verdikleri yaþlý bakým evlerinin (nursing home) sayýsýnda % 28 lik bir artýþ yaþanmýþtýr (15). Dadý devlet anlayýþýnda, en büyük iþverenin hükümet olduðu ve bu nedenle de iþçilerin düþük verime sahip olduðu, çünkü bu anlayýþ içinde verimliliðin sadece ve sadece kurallara, yani bürokrasiye uymak olacaðý vurgulamaktadýr. Neo-liberal projenin temel amacý özelleþtirmedir. Özelleþtirme, saðlýk alanýnda diðer sosyal hizmet alanlarýna göre tedricen daha az etkili olmakla birlikte, son 25 yýl zarfýnda, saðlýðýn özelleþtirilmesi süreci yoðun bir biçimde devam etmektedir. Neo-liberallere göre, saðlýk da týpký diðer mallar gibi bir ürün ya da metadýr. Dolayýsýyla, saðlýðýn da arz-talep dengesi içinde düþünülmesi gerekmektedir. Böyle bir kurguda, saðlýðýn da kaliteli ve etkin bir biçimde üretileceði ve piyasa koþullarý içinde kolaylýkla tüketilebileceði ön görülmektedir. Saðlýðýn piyasa, rekabet ve tüketici tercihi doðrultusunda tedarik edilmesi beraberinde önemli sorunlara yol açmaktadýr. Toplumun tüm kesimlerine, saðlýk hizmetlerinin hakkaniyetli bir biçimde sunulamamasý bu sorunlarýn baþýnda gelmektedir. Saðlýk hizmetlerinin, devlet eli yerine, özel saðlýk kuruluþlarýnca yürütülmesi geniþ halk kesimlerinin temel saðlýk hizmetlerine eriþimini sýnýrlandýrmaktadýr. Çünkü özel saðlýk kuruluþlarýnýn nihai hedefi kâr marjýný yüksek tutmaktýr. Bu nedenle, bu kuruluþlarýn saðlýk hizmetlerini bir kâr kaynaðý olarak görmeleri doðaldýr. Özel saðlýk kuruluþlarýnda, daha düþük maliyet ve daha fazla kâr için çalýþma temel hedeftir. Kârý nihai hedef olarak görüp saðlýk hizmeti sunanlar, toplumun temel saðlýk gereksinimlerini deðil küresel saðlýk piyasasýnýn gereklerini ön planda tutmaktadýrlar. Özel saðlýk kuruluþu, yatýrdýðý sermayeyi daha az maliyetle daha fazla kâra dönüþtürmeyi hedeflemektedir. Bu hedef sektörde istihdam edilen saðlýk insangücüne kolaylýkla yansýmaktadýr. Zira saðlýk çalýþanlarýnýn yarý zamanlý, part-time, esnek çalýþma adý altýnda istihdamý giderek yaygýnlaþmaktadýr. Bu tarz esnek çalýþma anlayýþý saðlýk insangücünün çalýþma koþullarýný bozmakta ve özellikle çalýþanlar arasýnda eþit iþe, eþit ücret ilkesini yok ederek yeni bir eþitsizliðe yol açmaktadýr. Dünya ölçeðinde, çeþitli uluslararasý kuruluþlarýn tuttuðu istatistikler saðlýk alanýnda giderek artan eþitsizliðe iþaret etmektedirler. Nitekim saðlýk alanýnda küresel düzeyde varolan büyük boyutlu eþitsizlik Dünya Saðlýk Örgütü nün (DSÖ) 2002 raporunun ana gündem maddesini oluþturmaktadýr. (18) Raporda, kazanýmlarýn yavaþladýðý ve saðlýkta uçurumun derinleþtiðine vurguda bulunulmaktadýr. Raporun bulgularýna göre; son yarým yüzyýllýk dönem boyunca yaþam beklentisi küresel olarak yaklaþýk 20 yýl artmýþtýr te 46.5 yýl olan yaþam beklentisi, 2002 de 65.2 yýl olmuþtur. Ancak toplamdaki bu artýþ, en yoksul ülkelerde yaþam beklentisindeki korkunç gerilemeyi gizlemektedir. Sahra altý Afrika sýnýn kimi bölgelerinde yetiþkin ölüm oraný þu anda 30 yýl önce olduðundan daha yüksek düzeyde bulunmaktadýr. Saðlýkta yaþanan eþitsizliðin olumsuz bir sonucu olarak yoksul kuzey ülkelerinde ortaya çýkan yaþam beklentisindeki düþüþ, anne-çocuk ölüm oranlarýnda, saðlýk insan gücünün daðýlýmýnda, temel saðlýk hizmetlerine eriþimde de gözlemlenebilmektedir. Örneðin, az geliþmiþ ve geliþmekte olan ülkelerde devletin kamusal sorumluluklarýnýn piyasa ve özel sektöre devri süreciyle ortaya çýkan toplumsal yýkýmý Latin Amerika ülke deneyimleri ýþýðýnda görebilmek mümkündür. Son yýl zarfýnda, söz konusu ülkelerde kiþi baþýna düþen saðlýk harcamalarýnda bir kýsýtlamaya gidilmiþ, saðlýða ayrýlan kaynaklar giderek azalmýþtýr. Sosyal harcamalar içinde, saðlýða ayrýlan payýn dramatik ölçüde düþmesi bu ülkelerde ciddi saðlýk sorunlarýna yol açmýþtýr. Bu sorunlarýn baþýnda da kolera, tifo gibi salgýn hastalýklarda görülen artýþtýr (16). Saðlýk harcamalarýna ayrýlan bütçenin yetersizliði veya varolan bütçenin kýsýlmasý anne ve bebek ölüm oranlarýnýn yükselmesinde kendisini hissettirmektedir. Yine DSÖ 2002 raporuna göre, dünya ölçeðinde her yýl 10 milyon çocuðun boþ yere öldüðü tahmin ediliyor. Bu önlenebilir çocuk ölümlerinin çoðu geliþmekte olan ülkelerde yarýsý Afrika da- meydana geliyor. Çocuk ölümü oranýnýn, en yüksek olduðu 20 ülkenin 19 u Afrika da yer alýyor tek istisna ülke Afganistan. Saðlýk hizmetlerindeki fiyat artýþlarýndan çocuklarýn yaný sýra yaþlýlar, engelliler, kimsesizler gibi toplumun en kýrýlgan gruplarý da etkilenmektedir. Söz konusu toplumlarda kayýtdýþý sektörün geniþliði göz önüne alýndýðýnda düzenli bir saðlýk sigortasýndan yoksun olanlarýn sayýsý sürekli olarak artmaktadýr. Saðlýk hizmetinin, piyasaya havale edilmesi ve paralý hale getirilmesi, saðlýk güvencesi bulunmayan ve düþük gelir diliminde yer alanlarýn saðlýk hizmetini almada ilgisiz kalmalarýna yol açmaktadýr. Paralý saðlýk hizmetleri fakirleri vuruyor baþlýklý yazýsýnda Brendan Martin (2) ortaya çýkan yeni tehlikeli eðilime dikkat çekmektedir. Yazara göre, Dünya Bankasý nýn özellikle çok yoksul ülkelerde, saðlýk ve eðitim alanlarýnda ücret alýnmasýný saðlamak veya alýnan ücretleri arttýrmasý yapýsal iyileþtirme politikalarýnýn önemli bir unsurunu oluþturmaktadýr. Her ne kadar banka bunu, saðlýk kuruluþlarýna gelir saðlamak ve yoksullarýn saðlýk hizmetlerinden yararlanmasýna olanak saðlamak amacýyla yapýldýðýný söylüyorsa da son tahlilde bu durum yanýltýcýdýr. Yazara göre Zaire de tedaviye yönelik, doðum öncesi bakým ve beþ yaþ altý çocuklarýn klinik bakýmlarý taleplerinde büyük düþüþler olmuþtur. Bangladeþ te gerçekleþtirilen bir çalýþma sonucundaysa bulaþýcý hastalýklara yakalanmýþ kiþilerin fiyatlar arttýrýldýktan sonra hastanelere gelmekten vazgeçtikleri ortaya çýkmýþtýr. Saðlýk öncelikle insan yaþamýnýn vazgeçilmez bir temel hakkýdýr. Saðlýk varoluþtan gelen ve kullanýlabilir bir deðerdir. Bizim toplumlarýmýzda soluduðumuz hava, içtiðimiz su, eðitim, trafik ve adli güvenlik gibi ortak ve halka ait olan bir kullaným deðeridir. Saðlýk hizmeti sosyal bir gereksinimdir (7). Temel bir sosyal gereksinim olan saðlýðýn diðer tüketim maddeleri gibi algýlanmasý ve piyasa mekanizmasý içinde alýnýp satýlan bir meta olarak görülmesi önemli bir risk kaynaðý oluþturmaktadýr. Saðlýðýn bir meta ya da ürün olarak görülmesi her þeyden önce bir eþitsizlik sorununu ortaya çýkarmaktadýr. Eþitliðin saðlanmasý için tüm bireylerin saðlýk hizmetlerine eþit ulaþýmý, eþit kullanýmý ve eþit kalitede hizmet almalarýný gerektirmektedir. 32

4 YILDIZ TÜRKÝYE DE SAÐLIÐIN GENEL GÖRÜNÜMÜ Türkiye de de son 25 yýl zarfýnda hükümetlerin, sosyal devlet anlayýþýný tedrici olarak terk ettiði, devletin sosyal yönünü budadýðý, sosyal güvenliðe ayrýlan kaynaðýn azalttýðý, özelleþtirme yoluyla sosyal-kamu hizmetleri ni özel sektöre devrettiði yönünde önemli adýmlar attýðý gözlenmektedir. Özellikle ekonomide liberal politikayý benimsemiþ parti/hükümetler, kamu kaynaklarýnýn kullanýmý ve refah hizmetlerinin sunumunun devletin kontrolünde olmasýnýn devlet müdahalesine zemin hazýrlayacaðý ve son tahlilde bu müdahalenin önemli mali külfetlerle sonuçlanacaðýný dile getirmektedir. Zira, sosyal güvenlik kurumlarýnýn sürekli açýk vermesi ve bunun da devlete büyük bir mali külfete yol açmasý liberal politikalara amade parti/iktidarlarýn sýkça dile getirdiði bir temadýr. Ülkede ekonominin istikrara kavuþamamasý, yüksek enflasyon, cari açýk, iþsizlik ve yoksulluðun bir nedeni de söz konusu sürekli açýk veren sosyal güvenliðe devlet eliyle aktarýlan kaynaklar olduðu gösterilmektedir. Neredeyse tüm siyasal partiler gerek seçim öncesi programlarýnda, gerekse de iktidara geldiklerinde sosyal güvenlik reformu nu gerçekleþtireceklerini, devleti bu mali çýkmazdan kurtaracaklarýný vaat etmektedir. Kuþkusuz söz konusu reform partilerin ekonomi politikalarýna göre farklýlýk gösterse de devletin yaþadýðý mali krizin tek nedeninin sosyal güvenliðe aktarýlan kaynaðýn gösterilmesi hemen hemen tüm merkez partilerinin ortak savunusu olmuþtur. Bu noktada sosyal güvenlik reformu adeta bir mit haline getirilmiþ ve reform adý altýnda ard arda tasarýlar, taslaklar, paketler ortaya atýlmýþtýr. Sosyal güvenlik reformunun ivedilikle hayata geçirilmesi devletin sosyal güvenlik açýklarýnýn kapatýlmasýnýn tek çýkar yolu olarak görülmüþtür. Nitekim Türkiye de, IMF (Uluslararasý Para Fonu) ile imzalanan anlaþma ve periyodik gözden geçirme raporlarýnda sosyal güvenlik reformu nun gerçekleþtirilmesi bir önkoþul olarak sunulmaktadýr. Güncellenen son gözden geçirme raporunda, reformun nasýl ve hangi alanlarda öncelikli olarak gerçekleþtirileceði detaylý bir biçimde verilmekte, alýnmasý gereken önlemler sýralanmaktadýr. Raporda saðlýk harcamalarýnda kýsýtlamaya gidilmesi, ilaç desteðinin azaltýlmasýna vurguda bulunulmaktadýr. Bu tür tedbirlerin alýnmasý koþuluyla kredinin saðlanacaðý belirtilmektedir. Türkiye de sosyal güvenlik reformu ile öngörülen düzenlemelere bakýldýðýnda; Çalýþan ve emekli maaþ oranlarýnýn yeniden düzenlenmesi, Çalýþanlarýn gelirinin prime esas olan kýsmýnýn ve/veya sigorta prim oranlarýnýn artýrýlmasý, Saðlýk ve sosyal güvenlik hizmetlerinde rekabete açýlma ve piyasalaþmanýn saðlanmasý, Esnek çalýþma koþullarýnýn saðlanmasý, Sigortasýz çalýþtýrmanýn ön plana geçilmesi, Enformel sektörün kayýt altýna alýnmasý, Sosyal güvenlik açýklarýnýn azaltýlmasý, Sosyal güvenlik sisteminde standardizasyonun saðlanmasý, Karmaþanýn önlenmesi için sosyal güvenlik hizmeti veren kurumlarýn tek bir çatý altýnda birleþtirilmesi, Saðlýk ve yaþlýlýk sigortalarýnýn ayrýþtýrýlmasý, Emeklilik yaþýnýn kademeli olarak yükseltilmesi, Bütçe dengesinin saðlanmasý, Ekonomik istikrarýn saðlanmasý (14). Görüldüðü gibi, yukarýda öngörülen düzenlemelerle, sosyal güvenlik hizmetleri piyasa ekonomisi normlarýna göre yeniden yapýlandýrýlmaktadýr. Bu baðlamda, devletin koruyucu rolünün sýnýrlandýrýlmasý, rekabete açýlmasý ve özelleþtirilmesi hedeflenmektedir. Sosyal güvenlik hizmetlerinin ve özelde de saðlýðýn piyasa normlarýna göre iþlemesi, özelleþtirilmesi bir anlamda bu hizmet sektörünün ekonomize edilmesi ve/veya ticarileþtirilmesi anlamýna gelmektedir. Bu da saðlýk hizmetlerinin paralý hale gelmesi yani bedeli ödendiði müddetçe karþýlanacaðý anlamýna gelmektedir. Türkiye de saðlýk alanýnda kýr-kent, bölgelerarasý ve merkez-varoþ baðlamýnda bariz farklýlýklar bulunmaktadýr. Bu farklýlýklar sosyo-ekonomik geliþmiþlik düzeyinden kaynaklanmaktadýr. Bebek ölçümleri, saðlýk kuruluþlarýnýn sayýsý ve donanýmý, saðlýk insangücünün daðýlýmý, yaþam beklentisi, saðlýk hizmetlerine eriþebilirlik ile ilgili göstergelere bakýlarak söz konusu farklýlýklar ortaya konabilir. Örneðin 1998 verilerine göre bebek ölüm hýzý Almanya ve Fransa da binde 4.6, Ýsveç te binde 3.5, Yunanistan da binde 7.2 iken Türkiye de binde 38 dir (17). Türkiye de yoðun göç alan metropollerde çeþitli projeler kapsamýnda yapýlan akademik araþtýrmalar (20) ve TÜÝK, TÜSÝAD (19) kuruluþlarýn tuttuðu istatistikler saðlýk alanýnda kýr-kent ve merkez-gecekondu ekseninde derin eþitsizliðin varlýðýna iþaret etmektedir. Bu çalýþmalarýn ortak bulgularýnda, kýr ve gecekondulu nüfusun çok büyük bir bölümünün saðlýk güvencesi kapsamý dýþýnda olmasý dikkat çekmektedir. Sigortasýz olan bu kesimin ancak çok azýnýn Yeþil Kart sahibi olabildiði anlaþýlmaktadýr. Özellikle Doðu ve Güneydoðu Anadolu Bölgesinde sosyal güvenlik kapsamý dýþýnda bulunan nüfusun oransal artýþý alarm vermektedir. Ülkemiz nüfusunun büyük bir kesiminin varoþlarda yaþadýðý hesaba katýlýrsa saðlýk alanýnda ciddi sorunlarýn mevcut olduðu ve insanlarýn büyük bir kýsmýnýn saðlýk hizmetlerine eriþmede güçlük yaþadýðý söylenebilir. Daha makro boyutta ise toplumun önemli bir kesimi sosyal güvenceden yoksundur. Türkiye sosyal politika alanýnda önemli sorunlarla karþý karþýyadýr. Bu sorunlarýn baþýnda sosyal güvenlik gelmektedir. Sosyal güvenlik sisteminin topyekun revize edilmesi fikri büyük ölçüde kabul görmektedir. Sosyal güvenlik alanýnda faaliyet gösteren kurumlarýn daðýnýklýðý, eþgüdümsüzlüðü ve verimsizliði bu fikrin meþru dayanaðýný oluþturmaktadýr. Ancak gerekli alt yapý oluþturulmadan çýkarýlan reform paketleri ve mevzuat deðiþikliði sosyal güvenlik alanýnda kamu yararý ndan ziyade saðlýðý ticarileþtirme ve paralý hale getirmektedir. Sosyal güvenceden yoksun dezavantajlý kesimin paralý hale gelen ve ticarileþen saðlýk hizmetlerini almada zorluk yaþayacaðý açýktýr. SONUÇ Sadece hastalýk veya sakatlýðýn olmamasý deðil, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali olan saðlýk, temel bir insan hakkýdýr. Bütün insanlara "onurlu ve üretken bir yaþama" sahip olabilmeleri için gerekli saðlýk hizmetini saðlamak tüm hükümetlerin ve uluslar arasý ortaklarýn ana hedefi olmalýdýr. Kuþkusuz bu hedefe ulaþmada her geçen gün önemli güçlükler belirmektedir. Güçlüklerden birisi yeni liberal politikalarýn zorlamasýyla yeni bir saðlýk paradigmasýnýn þekillenmesidir. Saðlýk hizmetlerine ayrýlan kaynaklarýn olabildiðince sýnýrlandýrýlmasý, 33

5 YILDIZ saðlýkta reform adý altýnda tüm hizmetlerin piyasaya devredilmesi ön görülmektedir. Bu sürecin saðlýk alanýnda küresel ölçekte çok ciddi tahribat yarattýðý açýktýr. Bu tahribatý, kuzey-güney ülkeleri ölçeðinde gözlemlemek mümkündür. Fakir güney ülkelerinde, neo-liberal iktisadi dalga hükümetlerin eðitim, saðlýk ve sosyal güvenlik sistemlerini aþýndýran ciddi bir borçlanma yarattý. Türkiye de de bu süreç alabildiðine iþlemektedir. IMF ile yapýlan kredi anlaþmalarý karþýlýðýnda son gözden geçirme toplantýsýnýn ilk gündem maddeleri bilindiði gibi saðlýk alanýnda hükümet harcamalarýnýn kýsýtlanmasýydý. Neo-liberal küreselleþme olgusu, her ne kadar ekonomi ve bilgi-iþlem teknolojisinde muazzam bir geliþmesine karþýlýk geliyorsa da üretilen zenginliðin, refahýn adil daðýtýlamamasý sorununa da karþýlýk gelmektedir. Nitekim, adil olmayan bölüþümün ortaya çýkardýðý derin eþitsizliðe Birleþmiþ Milletler (UNDP, ILO gibi alt organlar), Dünya Bankasý gibi uluslararasý kuruluþlar da dikkat çekmeye baþladýlar. Bu kuruluþlarýn geleceðe yönelik projeksiyonlarýnda, küresel yoksulluk, eþitsizlik ve dýþlanmayý bertaraf eden stratejilerin giderek ön plana çýkmasý dikkat çekmektedir. Örneðin Dünya Bankasý bünyesinde söz konusu sosyal sorunlarý belirli plan, program ve proje içinde çözmek maksadýyla Ýnsani Geliþme Aðý nýn (Human Devolopment Network) kurulmasý dikkat çekmektedir. Bu að a) saðlýk, beslenme ve nüfus b) eðitim ve c) sosyal koruma alt bileþenlerinden oluþmaktadýr (6). Tüm bunlar gerçekleþirken ivedilikle ihtiyaç duyulan küreselleþmenin yýkýcý toplumsal sonuçlarýný törpüleyen, soðuran bir karþý küresel koruma (içerme) mekanizmasýnýn devreye sokulmasýdýr. Eþitsizlik ve dýþlama, hiç kuþku yok ki, yeniden adil bir bölüþümü olasý kýlacak re-organizasyonu gerektirmektedir. Toplumlarýn kýrýlgan nüfusunu yeni dönemin küresel risklerine karþý koruyacak sosyal koruma sistemleri nin güçlendirilmesi bir zorunluluk taþýmaktadýr. Bu koruma sistemleri içinde, öncelikli ve ayrýcalýklý olarak, saðlýk alanýnda yeni bir uluslararasý ortaklýk kaçýnýlmaz görünmektedir. Bu ortaklýk, küreselleþen dünyanýn ivedilikle gereksinim duyduðu, adalet, eþitlik ve dayanýþma ilkeleri temelinde kurulduðunda anlamlý olacaktýr. KAYNAKLAR 1.Akkaya Y. Ýþsizlik Üzerine, Toplum ve Hekim. 2006;21(2): Brendan M. Özelleþtirme Kamu Yararýna mý?, Türk Harb- Ýþ Sendikasý Yayýný: Ankara, Bourdieu P. The Essence of Neo-liberalism Le Monde Diplometique, Aralýk, Deacon B. Küreselleþme ve Sosyal Politika: Hakkaniyetli Bir Refaha Tehdit, Sosyal Politika Yazýlarý Ýçinde (Der. A. Buðra Ç. Keyder), Ýletiþim Yayýnlarý: Ýstanbul, 2006; Deppe U. H. Küreselleþme, Avrupa Saðlýk Reformlarý ve Hekimlere Etkileri: Batý Avrupa dan Bir Bakýþ Açýsý/Görüþ, Toplum ve Hekim. 2006;21(2): Drucker P. Kapitalist Ötesi Toplum, Ýnkýlap Yayýnevi: Ýstanbul, Esping-Anderson G. Altýn Çað Sonrasý? Küresel Bir Ekonomide Refah Devleti Sonrasý, Sosyal Politika Yazýlarý Ýçinde (Der. A. Buðra & Ç. Keyder), Ýletiþim Yayýnlarý: Ýstanbul, 2006; Gorz A. Yaþadýðýmýz Sefalet, (Çev. Nilgün Tutal), Ayrýntý Yayýnlarý: Ýstanbul, Kazgan G. Yeni Dünya Düzeni ve Kalkýnma, Ekonomik Yaklaþým Dergisi, Kongreler Dizisi, Gazi Üniversitesi, Ýktisat Bölümü, 8-9 Mayýs, 2003; Koray M. Sosyal Politika, 2. Baský, Ýmge Yayýnevi: Ankara, Munck R. Emeðin Yeni Dünyasý. Kitapyayýnevi: Ýstanbul, Sallan Gül S. ve Gül H. Sosyal Güvenlik Reformu: Yeni Sað Temelli Yeniden Yapýlandýrma, Hukuk ve Adalet Dergisi, 2006;2(8): Sallan Gül S. Sosyal Devlet Bitti Yaþasýn Piyasa, Ankara: Ebabil Yayýnlarý, Soyer A. Saðlýk Reformu : Piyasa Egemenliðinin Meþrulaþtýrýlmasý, Saðlýkta Özelleþtirme Ýçinde, (Ed. Ýlker Bilek ve Ata Soyer), Sorun Yayýnlarý: Ýstanbul, 1995; T.C. Saðlýk Bakanlýðý Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüðü, (2002). Yataklý Tedavi Kurumlarý Ýstatistik Yýllýðý Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) 2002 Raporu, 19.TÜSÝAD. Saðlýklý Bir Gelecek: Saðlýk Reformu Yolunda Uygulanabilir Çözüm Önerileri, Ýstanbul, Çilingiroðlu N. Danýþoðlu G. Tuna Y. ve Çelikoðlu Ý. Türkiye de Saðlýk Hizmetleri, Saðlýk Sigortasýnýn Temel Ýlkeleri ve Maliyet Tahmini, Yeþil Kart Uygulamasý, Ankara: DPT, Sosyal Planlama Komisyonu, Ankara, Buðra A. Keyder Ç. Sosyal Politika Yazýlarý. Ýletiþim Yayýnlarý: Ýstanbul, Çulhaoðlu M., Marksizm in Sosyolojiye Katkýlarý, Toplum ve Hekim. 2006;21(1):