İlk aşama tedavisi. Dr. Mesut YILMAZ İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Transkript

1 İlk aşama tedavisi Dr. Mesut YILMAZ İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

2 Olgu 1 46 y kadın hasta 3 günlük ateş ile başvurdu. Bilinen meme ca tanılı hasta kemik metastaz mevcut. Sonuncusu 1 hafta önce olmak üzere 3 kür kemoterapi almış.

3 Olgu 1 Gastrointestinal, solunum ve üriner sistem enfeksiyon bulgusu yok. Fizik muayene: Bilinci açık, oriente. Genel durumu iyi Tansiyon: 130/80 mmhg Beden ısısı: 38.5 C Lokalize enfeksiyon bulgusu yok.

4 Hemogram: neutropenia (ANC =300 nötrofil/mm 3 ) Karaciğer enzimleri ve böbrek fonksiyon testleri normal sınırlarda.

5 Febril Nötropeni Tanımı Bu hasta Febril Nötropenik mi? Ateş: Tek oral ölçüm 38.3 C veya >1 saat persistan ateş 38.0 C. Ateş 38.5 C Nötropeni: ANC <0.5, veya ANC <1.0 ancak 48 saat içinde <0.5 olması bekleniyor ANC 0.30

6 Bu hastanın ilk aşama tedavisini nasıl planlarım?

7 Bu olgunun yönetimi? İlk değerlendirmede hangi özgül testleri istemeliyim? Bu hasta yatmalı mı yoksa ayaktan izlenebilir mi? Bu hastaya ampirik antibiyotik vermelimiyim?

8 Bu olgunun yönetimi? Antibiyotik vereceksem oral mi? iv mi? Hangi antibiyotikler verilebilir? Tedavi süresi ne olmalı? Bu hastaya ampirik antifungal verelim mi?

9 İlk değerlendirmede hangi özgül testleri istemeliyim?

10 Tam kan sayımı (lökosit dağılımı ve trombosit sayısı); Serum üre ve kreatinin; Elektrolitler, karaciğer transaminazları ve total bilirubin; CRP, IL-6, -IL8, ve procalcitonin

11 En az 2 set kan kültürü alınması önerilmektedir SVK varsa, setlerden biri kateterin her lümeninden eş zamanlı, veya SVK yoksa, 2 set kan kültürü de periferik venden ayrı bölgelerden alınmalıdır.

12

13 Klinik olarak enfeksiyondan kuşkulanılan diğer bölgelerden kültür için örnek (idrar, balgam, abse, vb.) alınır. Solunum sistemi belirti veya bulgusu olan hastalara akciğer grafisi endikedir.

14 Bu hastayı yatıralım mı yoksa ayaktan takip edebilir miyiz?

15 Yüksek riskli hastalar ampirik antibiyotik tedavisi için hastaneye yatırılmalıdır. Düşük riskli adaylar ayaktan ampirik antimikrobiyal tedavi için aday olabilir.

16 Ateşli Nötropenik hastanın yüksek/düşük riski nasıl ayrılır? Sitotoksik kemoterapi sonrası beklenen nötropeni süresi (>7 gün) ve derin nötropeni (ANC 100 hücre/mm 3 ) varsa ve/veya Ciddi komorbidite varsa hipotansiyon, pnömoni, yeni başlayan karın ağrısı veya nörolojik değişiklikler

17 Beklenen nötropeni süresi (<7 gün) veya komorbidite yok ya da çok az ise düşük risklidir.

18 Bu hastaya ampirik antibiyotik tedavisi verelim mi?

19 Hastanın ampirik antibiyotiğe ihtiyacı varmı? Ateş ve nötropeniyle başvuran tüm hastalara Gram + ve Gram patojenlere etkili geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi verilmelidir.

20

21 GRAM-POZİTİFLERE KAYMA Daha potent kemoterapötiklerin kullanılması Derin ve uzamış nötropeni Giderek artan kateter kullanımı Kinolon ve TMP-SMX profilaksisi Gram pozitiflerde artan direnç

22 MUKOZİT

23 DEĞİŞEN PARADİGMALAR Enfeksiyon etkenleri Gram negatiflerden Gram pozitif patojenlere doğru kayıyor Yeni Gram-pozitif patojenler Yeni Gram-negatif patojenler Mantarların giderek önemi artıyor özellikle Candida sp. Dirençli patojenlerin giderek insidensi artıyor (MRSA, VRE, Candida)

24 YENİ GRAM-POZİTİF PATOJENLER Viridans streptococci Leuconostoc species Enterococcus species, esp. vancomycinresistant Corynebacterium jeikeium, C. urealyticum Rhodococcus equi Bacillus cereus Stomatococcus mucilaginosus Lactobacillus rhamnosus Clostridium septicum, C. tertium Zinner S. CID 1999: 29; 490

25 YENİ GRAM-NEGATİF PATOJENLER Stenotrophomonas maltophilia Alteromonas putrefaciens Legionella pneumophilia, L. micdadei Vibrio parahemolyticus Capnocytophaga species Alcaligenes xylosoxidans Chrysebacterium meningosepticum Burkholderia cepacia Fusobacterium nucleatum Leptotrichia buccalis Methylobacterium species Moraxella-like organisms Zinner S. CID 1999:29;490

26 Bu hastaya verilecek antibiyotik oral mi? intravenöz mü?

27 Hangi antibiyotikler seçilmeli?

28 Yüksek-riskli hastalar Yüksek riskli hastalar IV ampirik antibiyotik tedavisi için yatırılır; anti-psödomonal β-laktam ile monoterapi önerilir. Sefepim Karbapenem (meropenem or imipenem-cilastatin) Piperacillin-tazobactam

29 IV Monotherapy Sefepim Imipenem-cilastin Meropenem Piperacillin-tazobactam Ceftazidime (kaygılar???)

30 IV Kombinasyon Tedavisi Avantajları: Gram negatiflere karşı sinerjistik aktivite Direnç seçilme ihtimali düşük Dezavantajları: Gram pozitif etkinlik tartışmalı?? Toksisite

31 IV Kombinasyon Tedavisi Aminoglikozid + (meropenem, imipenemcilastin veya piperacillin-tazobactam) Aminoglikozid + (cefepime veya ceftazidime) Siprofloksasin + (meropenem, imipenemcilastin veya piperacillin-tazobactam)

32 IV Tedavi seçenekleri: Kıyaslama Piperacillin-tazobactam Geniş spektrumlu Gram(-), Gram(+) & anaerobik etki Karın içi kaynakta uygun Menenjitte önerilmiyor (BOS penetrasyonu zayıf) Imipenem-cilastin Geniş spektrumlu Gram(-), Gram(+) & anaerobik etki ve ESBL etkisi Karın içi kaynakta uygun Nöbet eşiği SSS malinite veya böbrek yetmezliğinde

33 IV Tedavi seçenekleri: Kıyaslama Meropenem Geniş spektrumlu Gram(-), Gram(+) & anaerobik etki ve ESBL etkisi Karın içi kaynakta uygun Menenjit/SSS enfeksiyonunda tercih edilir Seftazidim Zayıf Gram(+) aktivite Breakthrough streptokokal enfeksiyonlar Anaerob ve enterokok etkinliği yok İyi BOS penetrasyon

34 IV Tedavi seçenekleri: Kıyaslama Aminoglikozidler Gram (-) etkinlik, B-laktamlarla sinerjide S. aureus ve Enterococcus etkisi Nefrotoksisite, ototoksisite Siprofloksasin Gram(-) ve atipik bakteriler Anaerobik etki yok, Gram(+) etki diğerlerine göre zayıf Ampirik po veya iv tedaviyle iyi sonuçlar

35 Çok sayıda klinik çalışma yapılmış olmasına rağmen FN de başlangıç ampirik antibiyotik seçiminde tek bir tedavi rejimi diğerlerine üstün bulunmamıştır. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: Seçilecek antibiyotik (kombinasyon veya monoterapi) şu özelliklere sahip olmalıdır: -Bakterisidal aktivite (lökositler yok) -Antipsödomonal aktivite -Minimal toksisite

36 Diğer antimikrobiyaller (aminoglikozitler, florokinolonlar ve vankomisin) komplikasyon varlığında (hipotansiyon ve pnömoni) veya kanıtlanmış ya da kuşkulanılan direnç varlığında başlangış tedavi rejimine eklenebilir.

37 Vankomisin (ya da diğer Gram pozitif kok etkili ajanlar) FN hastada başlangış tedavi rejiminin standart bir parçası olarak önerilmezler. Bu ajanlar kateter ilişkili enfeksiyon (kuşkusu), deri yumuşak doku enfeksiyonu, pnömoni veya hemodinamik instabilite varsa başlangıç tedavi rejimine dahil edilir.

38 Düşük riskli hastalar Düşük riskli hastalar ilk oral veya IV dozlarını hastanede veya klinikte aldıktan sonra ayaktan tedaviyle izlenebilirler. Oral ampirik tedavide önerilen kombinasyon Siprofloksasin + amoksisilin-klavulanat Levofloksasin veya siprofloksasin monoterapisi Siprofloksasin + klindamisin

39 Düşük riskli hastalar Florokinolon profilaksisi almış hastaların oral ampirik tedavi rejimleri florokinolon içermemeli. Levo > cipro Gram pozitif etkinlik Cipro > levo antipsödomonal etkinlik Takip sırasında hastada persistan ateş, kötüye gidiş, genel durumunda bozulma saptanırsa hemen hastaneye yatırılmalı.

40 Empirik antimikrobiyal tedavi ne kadar sürmeli? Klinik veya mikrobiyolojik dökümante enfeksiyonlarda tedavi süresi etkene ve enfeksiyon yerine göre değişir; en az nötropeni süresince (ANC 500 hücre/mm 3 ) veya daha uzun verilebilir.

41 NBA lı hastalarda başlangıç tedavisi kemik iliği normale dönene kadar uzatılabilir; geleneksel sınır değer ANC nin >500 hücre/mm 3

42 Alternatif olarak, uygun tedavi süresi tamamlanmış, enfeksiyonun tüm belirti ve bulguları kaybolmasına karşın nötropenisi devam eden hastalarda kemik iliği toparlayana kadar florokinolon verilebilir.

43 Hastaya ampirik antifungal tedavi verelim mi? Ampirik antifungal tedavi geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen ateşi 4-7 gündür devam eden yüksek riskli hastalarda düşünülmelidir. Düşük riskli hastalarda invazif fungal enfeksiyon riski çok düşüktür ve rutin ampirik tedavi yaklaşımı önerilmez.

44 Initial management of fever and neutropenia. Freifeld A G et al. Clin Infect Dis. 2011;52:e56-e93 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com.

45 Take Home Messages Kemoterapi sonrasında nötropenide ateş sıktır. Hastaların çoğunda enfeksiyon etkeni /odağı bulamıyoruz. Bakteriyemilerin çoğu uzamış veya derin nötropenide ortaya çıkar (ANC,<100 hücre/mm 3 ) Ateş ve nötropenide tüm hastalar için tek bir mono/kombine terapi rejimi ve süresi yoktur.

46 Take Home Messages FN tüm hastalarda risk değerlendirmesi yapılmalı, iyi bir anamnez, tam bir FM yapılmalı, kültürler alınıp, radyolojik değerlendirme yapılmalı ve hemen geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (en geç 2 saat içinde) başlanmalı.

47 Take Home Massages Ampirik antibiyotik tedavide değişiklik veya ekleme klinik, radyolojik veya mikrobiyolojik kanıtlar eşliğinde olmalı. Durumu stabil hastanın ateşi devam ediyor diye değişiklik yapılmamalı. Düşük riskli hastaların (nötropeni beklentisi <7 gün) antibiyotik profilaksisine ihtiyacı yoktur.

48 Ateşi devam eden hasta (preemptif ve ampirik kavramı)

49 26 yaşında erkek hasta Eylül 2011 de bisitopenisi saptanmış CTF hematolojiye başvurmuş. Periferik yayma ile akut lösemi düşünülerek hematoloji kliniğine yatırılmış. Başlangıç lökosit : /mm 3 Hb:6.6 g/dl Hct: %20 PLT: /mm 3 K.iliği biyopsi sonucu AML tanısı almış.

50 Uygun kemoterapi planlandı. Kemoterapi sonrası 7. günde ateşi 38.5 C ye kadar yükseliyor. Nötrofil 500/mm 3 Fibrinojen: 547 D-Dimer:0.4 CRP: 43.6 (normali: 5) Hastanın kan kültürleri alındı.

51 Bu bulgularla hangi ampirik antibiyotik seçeneği uygun değildir? A. Meropenem B. Imipenem C. Ertapenem D. Sefepim E. Piperasilin / tazobaktam

52 Fizik muayenede bir özellik yok. Enfeksiyon konsültasyonu sonucunda piperasilin/tazobaktam ampirik olarak başlandı. Yatışından itibaren haftada 2 kez Galaktomannan gönderilmesi planlandı.

53 Tedavinin 4. gününde 38.4 C ateş devam etmekte Kültürlerde üreme yok...

54 Invaziv Fungal Hastalık- Tanımlar Konak Klinik Mikoloji faktörü + + = (Proven) Kanıtlanmış Konak Klinik Mikoloji faktörü + + = (Probable) Yüksek olası Konak faktörü Negatif + Klinik = veya Yapılmamış (Possible) Düşük Olası Konak faktörü Konak faktörü + yok Mikoloji = yok Negatif veya Yapılmamış = Sınıflandırılmamış

55 Tedavinin 4. gününde 38.4 C ateş devam etmekte Kültürlerde üreme yok Bu aşamada Toraks BT çekilse ve hastada özgül BT bulguları olsa...(halo bulgusu) Serum ve BAL Galactomannan negatif Serum ve BAL panfungal PCR pozitif

56 Konak faktörü Klinik + Invaziv Fungal Hastalık- Tanımlar nötropenik TANI? + A. Düşük olası invaziv aspergilloz B. Yüksek olası invaziv aspergilloz C. Kanıtlanmış Toraks BT de halo invaziv bulgusu aspergilloz Negatif veya D. Düşük olası invaziv Yapılmamış fungal hastalık Mikoloji Serum ve BAL Galaktomannan negatif yok Serum ve BAL PCR pozitif

57 Tedavinin 4. gününde 38.4 C ateş devam etmekte Kültürlerde üreme yok Yatışının günlerinde Galaktomannan testi :Negatif 13. ve 15. gününde Galaktomannan: 0.5 bulundu. Ne yapardınız?

58 A. Ampho-B başlarım ve Toraks BT çekerim B. Vorikonazol başlarım ve Toraks BT çekerim C. Caspofungin başlarım ve Toraks BT çekerim D. Toraks BT çekerim, IFI destekler bulgu varsa antifungal başlarım E. Antibiyotiği değiştiririm bir sonraki galaktomannan sonucunu beklerim

59 Ampirik mi? Preemptif mi? Ampirik antifungal tedavi, fungal enfeksiyonun olası klinik kanıtında ( sıklıkla ampirik antibiyotik tedavisinin 4. gününden sonra sürmekte olan persistan veya rekürren ateş ) antifungal tedavi başlanmasını ifade etmektedir. Preemptif antifungal tedavi, özellikle serolojik veya toraks BT gibi tetkiklerle invazif fungal enfeksiyon düşünüldüğünde daha hedefe yönelik başlanan antifungal tedaviyi ifade etmektedir.

60 Tedavi Yöntemleri Mortalite oranları 60%-90% Yüksek IFH riski Ateş Kanıtlanmış veya Klinik Veriler yüksek olası (BT, galaktomannan) IFI (eg, EORTC/MSG) Ölüm Profilaksi Empirik Tedavi Tanı ile Yönlendirilen Tedavi (Pre-emptif) Hedefe Yönelik Tedavi EORTC/MSG = European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group Perfect J et al. Oncology. 2004;18:5-14.

61 İnvazif aspergillosis, akut lösemi seyrinde tedavinin en sık hangi evresinde görülür? A. İlk remisyon indüksiyon B. Konsolidasyon C. Relaps D. Rezistan vaka - kurtarma tedavisi

62 Hematolojik malignansilerde IA riski AML, ALL, MDS Nötropeni süresi (20.6 vs 9.9 gün) İlk Remisyon indüksiyon Nötropenik ataklar arasında kısa süre (< 14 gün): 4X Mühlemann K. Leukemia 2005;19:

63 Hematolojik malignansilerde IA riski % 43 % 8 % 28 % remisyon indüksiyon konsolidasyon relaps / 2-3.indüksiyon, rezistan kurtarma tedavisi esnasında Pagano, Haematologica 2006;91:

64 İFİ gelişmesi için risk faktörleri Yüksek risk 100/mm 3 nötropeni ve >14 gün Lenfopeni/lenfositlerde fonksiyonel yetersizlik Uzamış kortikosteroid tedavisi Anti- TNF Alemtuzumab CMV infeksiyonu Orta derecede risk Nötropeni süresi 7-14gün Düşük risk 7 günden kısa sürmesi beklenen nötropeni Bireysel faktörler Eşlik eden hastalık(yapısal akciğer hastalığı, hiperglisemi) Fe yükünün fazlalığı Genetik eksiklikler (MBL, TLR4-2 gibi)

65 Johan Maertens et al. CID 2005;41:

66 Olgu Hastaya 4. günde ateşinin düşmemesi + GM pozitifliği nedeni Akciğer tomografisi çektirildi.

67 Sağ akciğer alt lobda milimetrik boyutlu 5 mm.den küçük buzlu cam dansitesinde nodüller

68 nodüler şekilde belirsiz şekilli fokal konsolidasyonlar ve yaklaşık 2 cm boyutunda posteriorda nodüler komponent barındıran kaviter lezyon

69 Kostal plevraya oturan içerisinde hava bronkogramları ve milimetrik boyutlarda kaviter alanlar içeren pnömoni konsolidasyonu

70 HRCT & Pulmoner Aspergilloz Halo belirtisi(%) Hava- hilal belirtisi(%) 3. gün gün gün Caillot D, J Clin Oncology, 2001

71

72 CT nin aspergillozda duyarlılığı %100, özgüllüğü %50 Halo işareti varlığında başlanan antifungal tedavi ile daha yüksek başarı ve sürvi sağlanıyor Greene R, CID 2007

73 Olgu Ateşinin 4. gününde Galaktomannan pozitifliği+ct bulguları eşliğinde antifungal başlandı. Tedaviye SUT gerekçesi ile AMP-B ile başlandı. Allerjik reaksiyon nedeni ile Lip-AMB ye geçildi. Hastanın yatışının 21. gününde galaktomannan : sonucu 1.5 olarak bulundu.

74 4 3,5 3 2,5 2 Series1 1,5 1 0,5 0 Galaktomannan seyri

75 CTF Enfeksiyon Hastalıkları laboratuvarında 1.5 yılda 3200 galaktomannan testi yapıldı. Serumun alınma zamanı Vadi döneminde/doz verilmeden hemen önce

76 Cerrahpaşa Deneyimi : Galaktomannan Galaktomannan Total GM pozitif GM negatif BT Bulgu var İnfiltrasyon yok Total Duyarlılık : %97 Özgüllük : %62 PPV : %49 NPV : %98 Aydın S, Öztürk R. Tez Çalışması,

77 Galaktomannan testi Belirlenmiş cut-off: 0.5 Enfeksiyonun ekarte edilmesinde yardımcı Negatif prediktif değeri yüksek Tedaviye yanıtın izlenmesinde başarılı

78 GM-rehberli PRE-EMPTIVE vs AMPİRİKyaklaşım: Randomize Çalışma 12. haftada sağ kalım Preemptif (n=27) % 85.2 Ampirik (n=25) % 84 Tan BH, et al. Int J Infect Dis 2011:15: e350

79 Hastada tedavinin 6. gününde ateşe ilave olarak nefes darlığı, öksürük, balgam şikayeti başladı. Antifungal tedavisi sürmekte Bronkoskopi önerildi.

80 Bu hastadan alınabilecek en güvenilir örnek hangisidir? A. Biyopsi B. BAL C. DTA D. Balgam E. >2 balgam örneğinde aynı küf üremesi

81 örnek sıralaması Biyopsi > BAL > DTA > Balgam (>2 örnekte aynı küf)

82 İnvazif aspergillozun klinik belirtileri

83 BT de özgül bulgular nodüller halo bulgusu Hilal belirtisi Kavite

84 BT rehberliğinde biyopsi çalışması 61 Aspergilloz düşündüren vaka (BT görüntüleme ile) 49 (%80) fungal 36 Aspergillus 13 Zygomycetes 12 (%20) non-fungal (Akciğer Ca, vb) Lass-Flörl C et al. Clin Infect Dis Oct 1;45:e101-4

85 Hastanın izlemi esnasında ateşi düştü, öksürüğü kayboldu. Genel durumunda düzelme mevcut CRP değerleri normale döndü. Galaktomannan düzeyleri 3.5 den geriledi ve negatifleşti.

86 Kontrol BT 1 ay sonraki BT Enfeksiyon bulguları sebat etmekle birlikte belirgin regresyon göstermiştir. Nodüler komponentte kaybolma Kaviter lezyonun çapında azalma Diğer buzlu cam dansiteleri sebat etmekte Hastanın tedavisi devam etmekte

87 PREEMPTİF (TANI TEMELLİ) YAKLAŞIM IFH ın erken tanınması ve erken tedavi esasına dayanır. Bu yaklaşımda, hastalık belirgin olmadan tanı koyup tedaviye başlamak hedeflenmektedir.

88 TANI TEMELLİ ANTİFUNGAL TEDAVİ Daha hedefe yönelik, daha az geniş spektrumludur. İnvazif fungal enfeksiyonun serolojik test sonuçları ya da Akciğer CT bulguları söz konusu olduğunda başlanır. Antifungal tedavi yüksek riskli nötropenik hastada uygulanabilir.

89 PREEMPTİF ANTİFUNGAL TEDAVİ YAKLAŞIMI Uzamış nötropenili hastalarda gereksiz antifungal kullanımını azaltır. Daha az maliyet ve daha düşük yan etki / toksisiteyi hedefler. Ateş olmadığında da erken IFI tedavisi olanağı sağlar. Ampirik tedavi yaklaşımına benzer sağ kalım sağlar.

90 PASTADAN İNCE DİLİM KESME Riskli hastalar Kanıtlanmış/ yüksek olası IFH

91 PASTADAN İNCE DİLİM KESME Riskli hastalar Konak faktörleri Kanıtlanmış/ yüksek olası IFH

92 PASTADAN İNCE DİLİM KESME Riskli hastalar Konak faktörleri klinik Kanıtlanmış/ yüksek olası IFH

93 PASTADAN İNCE DİLİM KESME Riskli hastalar Konak faktörleri mikoloji klinik Kanıtlanmış/ yüksek olası IFH

94 Empirik yaklaşımın dışına çıkmanın riski Daha fazla İFH gelişmesi veya mortalite artışı?

95 Ampirik antifungal tedavi yaklaşımı Fungal enfeksiyonu olmayan çoğu ateşli vakada gereksiz tedaviye neden olur ECIL 2009

96 ECIL 2009

97

98

99

100 GM ve CT ye dayalı preemptif AF tedavi AlloKİT, akut lösemi hastaları Lipozomal-AmpB 117 FEN atağı IFI prevelansı%22 Antifungal tedavide %78 oranında azalma FEN hastalarının %7.7 AF tedavi aldı ampirik olsaydı %35 i alacaktı. Ampirik antifungal tedaviye uygun 41 FEN atağından sadece 9 unda preemptif tedavi uygulanmış Maertens et al.

101 Maertens çalışmasında 12 haftada genel sağ kalım %63.6 Galaktomannanla seri izleme sonucunda ampirik antifungal kriterlerine uygun 10 nötropeni epizodu da tanısal bazlı yaklaşımla erken tedavi aldı. Hiçbir Aspergillus infeksiyonu kaçırılmadı Klinik olarak şüphe edilmeyen olgulara bile erken tedavi başlanılabildi

102 EORTC/MSG 2008 kriterleri temelinde olası IFH (akciğer CT halo işaretleri + konak faktörleri) olan hastalarda L- AMB tedavisine erken dönemde başlanmasıyla, yüksek olası/kanıtlanmış IFH olan hastalara kıyasla daha büyük bir oranda yanıt ve sağ kalım artmıştır. BT bulgularına dayalı erken tedavi girişimi, enfeksiyona ilişkin mikrobiyolojik onayın beklenmesine kıyasla daha iyi klinik sonuçlar sağlayabilir.

103 IDSA 2011 TANI TEMELLİ TEDAVİ Tanı temelli antifungal tedavi bir grup yüksek riskli nötropenik hastada ampirik tedaviye alternatif olabilir. Stabil hastada klinik ve serolojik bulgu yoksa antifungal tedavi kesilebilir BII- Düşük riskli hastalarda ampirik tedaviye gerek yoktur AIII-

104 Hematolojik maligniteli hastalarda IFH sıklığı değişkendir. Riski tanımlamak ve patojenlerdeki değişmeleri görmek için tanı yöntemleri kullanılmalı ve IFH tanısı buna göre yapılmalıdır

105 TANI TEMELLİ TEDAVİDE SORUNLAR Ağır nötropenide klinik ve radyolojik bulguların geç ortaya çıkması Galaktomannan, B-D-glukan, panfungal PCR gibi mikrobiyolojik testlerin duyarlılıklarının sınırlı olması

106 Galaktomannanla ilişkili sorunlar Galaktomannan testinin Aspergillus dışı fungal etkenleri tanıyamaması Galaktomannan testinin yalancı sonuçları İlaç etkileşmeleri Betalaktam/B-laktamaz kombinasyonları piperasilin/tazobaktamla etkileşme bazı küfe etkili ajanlarla etkileşme, Sitotoksik kemoterapötikler, Plasmalyte

107 GM testi-yalancı pozitiflik Çapraz reaksiyon (Penicillium chrysogenum, P. digitatum, Paecilomyces variotii, Geotrichum capitatum, Histoplasma); (Bifidobacterium-prematüre, yenidoğan) Yalancı pozitif antijenemi (Besin kaynaklı translokasyon ör: süt, pirinç, proteinden zengin ürünler...)

108 Radyolojik tanıda sorunlar Bulguların patognomonik olmaması Halo belirtisi bazı bakteriyel, viral etkenlerde de görülebilir. halo bulgusu

109 Ampirik Tedavi için Kılavuzlar ECIL III 2009 Etkinlik-Güvenlik IDSA 2011* BCSH 2008 Voriconazole BI BI A I - L-AMB AI AI A I A I ABLC BI BI (infüzyona bağlı toksisite) A I - D-AMB B I DI (nefrotoksisite) A I Önerilmez (toksisite) Caspofungin A I (mukor da etkili değil) - A I A I Micafungin BII BII - - Posaconazole Itraconazole B I BI (intolerans) A I - * Uzamış nötropeni için Ampirik tedavi önerilmez (A I)

110 Sonuç olarak... Preemptif tedavi yaklaşımı, risk bazlı yaklaşımın olanaklı olduğu, Klinik kurallar ile yoğun tanısal yaklaşımı kullanarak invazif fungal hastalığı erken dönemde belirlemeyi hedefleyen merkezler için daha uygun

111 SUT Hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal ise ilk tercih klasik amfoterisin-b veya flukonazol dür. Klasik amfoterisin-b'ye alerjik reaksiyon gösterdiğinin uzman hekim raporu ile belgelenmesi yada hastanın karaciğer veya böbrek fonksiyon testlerinin laboratuar verileri ile bozuk olduğunun belgelenmesi halinde raporda belirtilen lipozomal veya lipid kompleks amfoterisin-b veya kaspofungin veya vorikonazol veya itrakonazol (infüzyon) bedeli ödenir.

112 TEŞEKKÜR EDERİM