GİRİŞ VE AMAÇ. Artroplasti bir ekleme hareket ve bu eklemi kontrol eden kas, ligaman ve diğer yumuşak

Transkript

1 GİRİŞ VE AMAÇ Artroplasti bir ekleme hareket ve bu eklemi kontrol eden kas, ligaman ve diğer yumuşak dokulara fonksiyon sağlamak için yapılan bir ameliyattır. Kalça ve diz eklemi günlük yaşantıda fonksiyonel hareket ve aktivitelerde en sık kullanılan ve vücudun yüklenmelerden etkilenme yönünden en fazla yıpranan eklemleridir. Bu nedenle dejeneratif artrit açısından potansiyel risk taşımaktadırlar. Doğumsal kalça çıkığı,perthes hastalığı, avasküler nekroz, romatoid artrit ve enfeksiyona sekonder sekeller gibi etyolojik nedenler yanında teknolojik ilerlemenin etkisiyle artan oranda motorlu taşıt ve iş kazaları kalça eklemini olumsuz etkileyerek dejeneratif artrit gelişme sıklığını arttırmaktadır. Günümüzde sosyoekonomik ve kültürel düzeyin yükselmesi,bilimsel ve teknolojik gelişmelerin etkisi ile yaşam süresinin uzaması dejeneratif artroz gelişme sıklığını ve total eklem artroplastisi uygulamasını arttırmıştır. Total eklem artroplastisinde hedef; ağrıyı dindirmek, stabil bir hareketlilik kazandırmak ve şekil bozukluğunu düzeltmektir; Konservatif tedaviye cevap vermeyen ağrılı ve engelleyen artritik eklemi olan bireylerde endikedir (1). Günümüzün total eklem protezleri hem kısa dönem hem de uzun dönemde giderek artan başarı oranıyla bu hedefleri karşılamaktadır. Yine de optimal implant biçimi, aşınmaya daha dirençli ve kemikle uyumlu materyaller, fiksasyon teknikleri ve kolay revizyon için geliştirilmiş enstrumentasyon gibi alanlarda çözülmeyi bekleyen sorunlar halen mevcuttur (1). Total eklem protezi hastanın yaşam kalitesini yükseltmek, ağrıyı dindirmek ve fonksiyonların iyileştirilmesi konusunda oldukça başarılı sonuçlar vermesine karşın ciddi bazı komplikasyonlar oluşturabilmektedir. Bu komplikasyonlar; damar sinir yaralanmaları, hemoraji-hematom, dislokasyon - subluksasyon, heterotopik ossifikasyon, tromboemboli, fraktür, enfeksiyon, trokanterik nonunion ve migrasyon, osteolizis ve gevşemedir (2). Bu komplikasyonlardan gevşemenin enfeksiyondan ayırt edilmesi oldukça zor olmakla birlikte, 1

2 tedavi protokolleri tamamen farklı olduğu için mutlaka ayırıcı tanı konulması gereken durumlardır. Ayrıca enfeksiyonun erken teşhisi başarı şansını arttırmak için şarttır (3). Septik-Aseptik gevşemenin ayırıcı tanısında birçok yöntem kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılabilecek laboratuvar testlerinden eritrosit sedimentasyon hızı ve lökosit sayımı enfeksiyon için sensitif değildir. Enfeksiyonun konvansiyonel radyolojik görüntülemede ortaya çıkan bulguları aseptik gevşeme bulgularını taklit edebilir. Protez gevşemesinin konvansiyonel radyolojik görüntülemede ortaya çıkan bulguları ancak ilerlemiş vakalarda saptanabilir ve kemik sintigrafisine göre daha az sensitiftir (4). Enfeksiyonun gevşemeden ayırt edilmesinde kullanılan nükleer tıp yöntemlerinden üç fazlı kemik sintigrafisinde yoğun periprostetik tutulum gevşeme ve/veya enfeksiyon varlığını destekler fakat enfeksiyon varlığı için mevcut bir spesifik patern yoktur. Bu nedenle kemik sintigrafisi daha çok normal olması durumunda enfeksiyonu ekarte ettiği için anlamlıdır. Pozitif olması durumunda da başka yöntemlerle desteklenmesi gereklidir (4). Kullanılan başka bir nükleer tıp yöntemi ise Ga-67 ve kemik sintigrafisi kombinasyonudur. Ga-67 ve kemik sintigrafisinin kombine edilmesi protez enfeksiyonu tanısında tek başına kemik sintigrafisinden daha spesifiktir. Ancak In-111 lökosit sintigrafisinin kombine Ga-67- kemik sintigrafisine göre daha doğru sonuçlar verdiği görülmüştür. Fakat In-111 lökosit sintigrafisinde de kemik iliği fizyolojik aktivitesine bağlı yanlış pozitif sonuçlar görülebilmektedir (4). Septik- aseptik gevşeme ayırıcı tanısında kullanılan diğer bir nükleer tıp yöntemi de Tc- 99m ciprofloxacin sintigrafisidir.tc-99m in yüksek görüntü kalitesi, düşük radyasyon dozu, kolay ve çabuk elde edilip uygulanabilmesi, kısa sürede sonuç vermesi, ucuz olması diğer yöntemlere göre avantajlarıdır. Bu çalışmada Septik- aseptik gevşeme ayırıcı tanısında üç fazlı kemik sintigrafisi ile Tc-99m ciprofloxacin sintigrafisi karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. 2

3 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Artroplastinin başlangıcı 19. y.y ın ortalarına dayanır.cerrahlar ekstraartiküler psödoartroz sağlamak amacıyla ankiloze eklemlere basit rezeksiyon uygulamaktaydılar. Bu işlemle uzun süreli bir fonksiyonel eklem hareket açıklığı sağlanamadığı için interpozisyon artroplastisi gündeme gelmiştir. İnterpozisyon artroplastisinde kemik veya fibroz ankilozun tekrar etmesini önlemek amacıyla rezeke edilen eklem yüzeyleri arasına çeşitli maddeler yerleştirilmekteydi. Başlangıçta yerleştirilen maddeler yakın veya uzak yerlerden alınan eklem kapsülü, kas, yağ, cilt, fasya lata gibi otojen dokulardı. Bu teknik ve kullanılan maddeler ankiloze eklemlerde başarı sağlasa da artritik eklemlerde etkili değillerdi. Artritik eklemlerde bakelit, cam, seluloid gibi insan yapımı maddeler kullanılsa da hiçbiri Smith- Petersen in 1940 da geliştirdiği vitalyum kadar uzun süreli iyi sonuçlar vermemiştir. Bu esnada bazı araştırmacılar eklemin sadece bir yüzünü değiştirecek endoprotezler geliştirmeye başladılar ve kullanımı sınırlı olsa da metal endoprotezler kısa zamanda seçilmiş implant haline geldi. Kalça için Moore ve Thompson protezleri geniş kullanım alanı bulurken, diz için Mcıntosh ve McKeever plato tibia protezleri ağrının azalması ve fonksiyonun artmasını sağladılar.fakat bu protezlerde değiştirilmeyen eklem yüzünün ağrı kaynağı olarak kalmasından dolayı artrozlu hastalarda ağrının tamamen geçmesi sağlanamadı.bu problemi çözmek için kalçada metal-metal, dizde menteşeli metal-metal total eklem replasmanları geliştirildi. Fakat bu modellerin normal eklem hareketi ile uyumsuzluğu,geniş aşınma, ağrılı gevşeme ve infeksiyona yol açtığı tespit edilince kullanımdan kalktı yılında John Charnley paslanmaz çelikten yapılmış küçük başlı femoral komponent ile teflondan yapılmış asetabular komponentten oluşan total kalça protezini geliştirmiştir. Protezde gevşeme konusunda en önemli nedenin yapay eklemdeki yüksek orandaki sürtünmeden kaynaklandığı düşüncesi ; metal küçük bir baş ve teflon asetabuler kap 3

4 arasındaki sürtünmenin fizyolojik ekleme yakın bulunması nedeniyle düşük sürtünmeli artroplasti kavramını başlatmıştır.bu alandaki en önemli gelişme olarak tanımlanan bu yöntemle birlikte, 1960 da protez komponentlerinin kemiğe fiksasyonu için akrilik sementin kullanılması yeni bir dönem başlatmıştır (5). İmplant biçimi,materyali,tespit tekniklerinde ilerlemeler her geçen gün devam etse de, Charnley in temel fikirleri geçerliliğini korumaktadır. Protezler genel olarak sementli veya sementsiz olarak ikiye ayrılmaktadır. Sementsiz protezlerin kemik yapıda tutunması ve fiske olması için yüzeyleri porlu bir yapı ile kaplanır. Sementli protezler ise polimetilmetakrilat ile pozisyonlanırlar. TOTAL EKLEM ARTROPLASTİSİNDE ENDİKASYONLAR (6) 1-Primer osteoartroz -Idiopatik dejeneratif osteoartroz 2-Sekonder osteoartroz(dejeneratif,hipertrofik,osteofitik v.b.) A-Gelişimsel hastalıklar -Doğumsal kalça luksasyonu, subluksasyonu ya da displazisi -Femurbaşı epifiz kaymaları -Perthes hastalığı (Legg-Calve Perthes) -Herediter diğer hastalıklar (Akondroplazi,multıpl epifiziel displazi v.b.) B-Posttravmatik nedenler -Eklemi ilgilendiren kırıklı çıkıklar -Femur başı epifiz kaymaları C-İnflamatuar-infeksiyoz nedenler -Romatoid Artrit -Juvenil Romatoid Artrit -Ankilozan spondilit 4

5 -Spesifik ya da nonspesifik enfeksiyöz artrit sekelleri D-Femur başı Avasküler Nekrozları -İdiopatik -Posttravmatik -Hemoglobinopatiler (Orak hücreli anemi) -Böbrek Hastalıkları -Alkolizm - Steroid kullanımı E-Metabolik-Endokrin Hematolojik hastalıklar -Gaucher hastalığı -Hiperparatiroidizm -Kondrokalsinozis -Gut hastalığı -Paget Hastalığı -Hemofilik artropati F-Nöropatik eklem hastalıkları -Charcot eklemi v.b. G- Başarısızlıkla sonuçlanmış önceki cerrahi girişimler -Osteotomi, hemiartroplasti, total kalça artroplastisi ve diğer. H-Eklemi ilgilendiren tümöral oluşumlar I- Diğer endikasyon oluşturan tüm olgular 5

6 KOMPLİKASYONLAR Total eklem artroplastisi uygulamalarında oluşan komplikasyonlar sementli ve sementsiz yöntemlerin özgün farkları dışında ortak özellikler taşımaktadır. Genel nitelikli komplikasyonlar ;damar-sinir yaralanmaları, tromboemboli, enfeksiyon, heterotopik kemik oluşumu ve anesteziye bağlı istenmeyen durumlar, sementli uygulamada polimetilmetakrilat ile doğrudan ilişkili komplikasyonlar yanında, ortak özellik taşıyan aseptik gevşeme, dislokasyon, implant kırılması, femur yada asetabulum kırıkları, osteolizis ve fokal litik lezyon gibi komplikasyonları kapsar. ASEPTİK GEVŞEME VE OSTEOLİZİS Gevşeme total eklem artroplastisinde başarıyı sınırlayan en önemli mekanik komplikasyonlardandır.genellikle protez uygulamasından 10 yıl sonra,protezlerin %50 sinde gevşeme görülmektedir ve %30 u revizyon cerrahisi gerektirmektedir (7,8). Kemik ile implant arasındaki mekanik ve biyolojik etkileşim; kemik yapı, ara yüzey ve protez yapılar üzerine olan yüklenmenin oranını belirleyerek aseptik gevşemeye neden olan faktörlerin dayanağını oluşturur. Sementli kalça protezinde implant tespiti ve protezden kemiğe etkiyen yük aktarımını sement sağlarken, sementsiz protezlerde aynı bütünlük doğrudan kemik implant ara yüzeyinde biyolojik tespit yoluyla olmaktadır (9). Aseptik gevşeme sorunu çok etkenli bir süreç olup, genç yaş, fiziksel aktivite artışı, şişmanlık, yetersiz implant dizaynı ve komponentlerin kötü pozisyonu gevşemeye katkıda bulunurlar. Femoral ve asetabular komponentlerin hazırlanmasında kemiğin dolaşımının bozulması ve implant materyallerine karşı oluşabilen olumsuz doku yanıtının gevşemeye neden olduğu belirlenmiştir (9). Sementli protezlerde kemik-sement-implant bütünlüğünün biyomekanik ilişkisi, doku uygunluğu, hücresel ve biyokimyasal ilişkisi konusunda ayrıntılı bilgi birikimi oluşmuştur.buna karşın sementsiz protezlerde kemik-implant etkileşimi tam olarak 6

7 açıklanamamış olduğundan ideal protez tasarımı ve uygulama yöntemleri konusunda tartışmalar sürmektedir.bununla birlikte sementli yada sementsiz protez uygulamalarında implantın başarısı için ilk fiksasyonun iyi yapılması yoluyla olası mikrohareketlerin azaltılmasının gerekliliği kabul edilen ortak görüştür. Sementli total kalça protezi sonrasında görülen gevşemede önceleri sement ve sementleme yöntemleri sorumlu tutulmuştur.histolojik çalışmalarda sement-implant bütünlüğünü çevreleyen sement, polietilen ve metal aşınma ürünlerini içeren sinoviya benzeri membran saptanmıştır. Histolojik olarak membran yapısını sinoviyal dentritik hücreler, makrofajlar ile histiyosit,dev hücreler ve aşınma ürünlerini içeren fibröz dokuyu içeren üç bölge saptanmıştır. Gevşeme sorununa yönelik olarak geliştirilen sementsiz protezlerde erken dönemde görülen mekanik yetersizlik araştırmaların boyutunu derinleştirmiştir.sementsiz implantların boyut, mekanik ve yüzey yapı özellikleri geliştirilmesine karşın gevşeme sorunu sürmektedir. Sementsiz protezlerde; komponentte kırılma, vida yada yivde kırılma, porozlu yüzeylerde ayrışma gibi mekanik yetersizliklerin neden olduğu gevşeme dışında aseptik gevşeme ve periprostetik osteolizis de görülmektedir.yapılan son histopatolojik çalışmalarda sementli ve sementsiz protezlerin gevşemesinde benzer özellikler gösterilmiştir. Her iki yöntemde kemik-sement ve kemik-implant ara yüzeyleri arasında sinoviya benzeri membranda, mikrohareketler ve sürtünme sonucu oluşan aşınma ürünleri makrofajlar tarafından fagosite edilmekte ve çoğalıp aktive olarak hücresel mediatörler ve sitokin (İnterlökin 1 ve 6) salgılanmaktadır. Sitokin, özellikle fibröz doku artışı ve hücrelerin salgılama yeteneğini arttırmaktadır. Hücresel mediatörlerden IL-1 ve 6 ile tümör nekrozis faktör (TNF) çoğunlukla makrofajlardan, PDGF (platalet derived growht faktör), prostoglandin-e2 ve kollajenaz makrofaj, fibroblast yada osteoklastlar tarafından üretilmektedir. Sonuçta doğrudan osteoklastik aktiviteyi arttırarak yada dolaylı yolla osteoblastik aktiviteyi azaltarak kemik kaybına yol açmaktadır. Araştırmacılar sementsiz protezlerde polietilen parçacıklarının 7

8 etkisiyle makrofajlardan salgılanan sitokinlerin özellikle osteolizis yoluyla implantta yetmezliğe neden olduğunu belirtmektedirler (9,10). ENFEKSİYON Total eklem artroplastisi sonrası enfeksiyon başarılı sonucu engelleyen en ciddi lokal komplikasyonlardan biri olup, hastaların %1-4 ünde görülmektedir.revizyon cerrahisine giden hastalarda ise enfeksiyon oranı daha yüksek olarak izlenmektedir (7,8). Tedavisi uzun ve pahalıdır; çoğunlukla ek ameliyat gerektirerek sağlık sistemine önemli yük oluşturmaktadır. Sir John Charnley in 1959 ve 1961 yılları arasında antibiotik profilaksisi uygulanmadan yapılan ilk total kalça protezi deneyimlerinde %8,9 gibi yüksek bir enfeksiyon oranı mevcuttu (11). Yine Charnley in yılları arasında antibiotik proflaksisi uygulayarak yaptığı protezlerde enfeksiyon oranının %2 ye düştüğü görüldü (12). Enfeksiyöz mikroorganizmanın protez çevresine ulaşabileceği dört yol vardır; cerrahi sırasındaki bulaşma, direk yayılım, hematojen yayılım ve enfeksiyon reaktivasyonudur. Fitzgerald ve arkadaşlarının yaptığı, en çok kabul edilen sınıflamada enfeksiyonlar üç gruba ayrılmıştır (13). 1.Grup; Ameliyat sonrası ilk üç ayda gelişen akut fulminan enfeksiyondur. Hastada ateş,titreme, sepsis, ağrı gibi sistemik semptomlar görülür. Lokal muayenede yarada akıntı, eritem, şişlik ve abse formasyonu olabilir. 2.Grup;Ameliyat sonrası ikinci yıla kadar görülebilen enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar cerrahi sırasında düşük sayıda bakteri kontaminasyonu veya düşük virülanslı mikroorganizmalara bağlı olarak gelişir. 3. Grup; Geç hematojen enfeksiyonlardır.başka bir bölgeden kaynaklanan mikroorganizmalar bu metastatik infeksiyonun nedenidir.hasta 1. gruptakilere benzer semptomlar gösterir. Teşhis hikaye ve fizik muayene ile konabilir. Protez bölgesinde 8

9 enfeksiyonun başlaması komponentlerin fiksasyonundan bağımsız olarak gelişir. Enfeksiyon açısından risk faktörleri hastaya bağlı, ameliyathaneye bağlı, cerrahiye bağlı ve perioperatif bakıma bağlı faktörler olarak sınıflandırabilir.hastada romatoid artrit, diabetes mellitus, obesite, orak hücreli anemi, psöriazis mevcudiyeti, böbrek veya karaciğer transplantasyonu geçirmiş olması,dialize girmesi veya immunsüpresif kullanması enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Enfeksiyona en sık neden olan mikroorganizmalar Stafilokokus aureus ve staf.epidermidis tir. Geniş kapsamlı gram pozitif ve negatif organizmaların yanında, anaerobik organizmalar da tespit edilmiştir. Enfeksiyonun zamanlaması türlere göre değişmektedir. Stafilokokkus aureus erken enfeksiyonlarda öne çıkarken, stafilokokkus epidermidis, Propionobakterium acnes ve peptostreptokok gibi normal deri florasındaki bakteriler gecikmiş enfeksiyonlarda rol oynar (14). ENFEKSİYON TANISI Enfekte total artroplastinin erken teşhisi başarı şansını arttırmak için gereklidir.tanı detaylı bir anamnez ve klinik bulguların doğru değerlendirilmesi ile başlar. Enfeksiyon için risk faktörleri görülerek sürekli drenaj ya da geç yara iyileşmesi gibi ek problemler olup olmadığı kaydedilir. Devam eden ağrı enfeksiyonda görülen özelliklerden birisidir ve dikkate alınması gerekir. Fizik muayenede bölgede herhangi bir inflamasyon işareti,şişlik, ısı artışı, eritem, lokal gerginlik olup olmadığı ve yara inspeksiyonunda drenaj olup olmadığına bakılır. Diğer incelemeler ise laboratuar araştırmaları, radyografik incelemeler, radyonüklid görüntülemeler,aspirasyon ve artrografidir. LABORATUAR TESTLERİ Enfeksiyon tanısı için yapılabilecek laboratuar testleri; eritrosit sedimentasyon hızı (ESH),C-Reaktif protein (CRP) ve lökosit sayımıdır. Bu tetkikler özgül olmayan enflamasyon 9

10 göstergeleridir ve hem enfeksiyonda hem de gevşemede yükselmektedir. Eritrosit sedimentasyon hızı,eritrositlerin akut faz proteinleri ile çökertilmesinin ölçümüdür ve enfeksiyon dışı bazı durumlarda da yükselmektedir. Kollagen damar hastalıkları, enflamatuar artrit, geçirilmiş cerrahi işlemler ve malignitelerde de yükselmektedir. İki aşamalı revizyondan altı ay sonra ESH nın saatlik 30 mm den fazla olması %62 oranında enfeksiyon göstergesidir (15) C-Reaktif Protein eritrosit sedimentasyon hızı na katkıda bulunan akut faz reaktanlarından biridir ve enfeksiyon tanısında daha hassastır (16).Enfeksiyon tedavisinden sonra CRP, ESH dan daha önce normalleşir, bu nedenle takipte daha değerlidir (17).Ameliyat sonrası 3.haftada normal değerine inerken,komplike olmayan bir vakada ESH için bu süre bir yıl kadardır. CRP en üst seviyeye ameliyattan sonra 2. ve 3. günde ulaşır ve total diz replasmanı sonrası, total kalça artroplastisine göre daha fazla yükselir.3. günden sonra artan CRP seviyesi enfeksiyon göstergesi olabilir (18). Spangehl çalışmasında normal CRP ve ESH değerleri birlikteliğinin enfeksiyonu güvenilir olarak dışladığını ; iki testin birden pozitif olmasının ise %83 oranında enfeksiyon göstergesi olduğunu göstermiştir. Aynı çalışmada artmış lökosit sayısının enfeksiyon tanısında %20 hassasiyeti olduğunu göstermiştir (19). RADYOLOJİK TETKİKLER Enfeksiyona yanıt olarak gelişen yapısal değişiklikler radyolojik metodlarla görüntülenebilmektedir. Ancak yapısal değişikliklerin oluşmadığı enfeksiyonun erken döneminde ve travma, cerrahi, geçirilmiş hastalıklara bağlı olarak anatomik yapının bozulmuş olduğu durumlarda etkinlikleri azalır. DÜZ RADYOGRAFİLER Protez komplikasyonlarının çoğu radyografik olarak gösterilebilir. Güncel radyografik 10

11 çalışmanın özellikle bazline cerrahi sonrası radyolojik çalışmalarla birlikte değerlendirilmesi önemlidir. Radyografik olarak gevşeme en yaygın şekilde sement ile kemik yüzeyleri arasında progresif genişleme şeklinde görülür. Kalça protezlerinin % 75 inde radyografide 2 mm den daha dar radyolusen alan gelişir. 2 mm den daha büyük radyolusen alan veya progresif genişleme varlığı gevşeme göstergesidir. Ancak gevşeme 2 mm den daha az radyolusensi varlığı durumunda da mevcut olabilir.hatta 2 mm den daha fazla radyolusensi alan varlığı her zaman gevşeme göstergesi olmayabilir. Gevşemenin diğer radyolojik bulguları ; protez migrasyonu, sement fraktürü ve protezde yer değişikliği bulgularının saptanmasıdır. Radyografik olarak gevşeme bulguları enfeksiyon ile de ilişkili olabilir.enfeksiyonun diğer radyolojik bulguları aşırı periostal reaksiyon, aşırı geniş radyolusensi, kemik destrüksiyonu dur. Radyolojik değişiklikler spesifik değildir. Ancak bazline radyografilerle karşılaştırıldığında anlamlı olabilir. Enfeksiyon veya gevşemeden şüphelenildiğinde artrografi yapılabilir. Artrografi sırasında kültür için aspirasyon yapılabilir. Pozitif kültür sonuçları enfeksiyon varlığını gösterir. Ancak %33 oranında fals(-) kültür sonuçları bildirilmiştir (20). Diz protezlerindeki gevşeme radyografide sement-kemik yüzeyleri arasındaki radyolusen alanın 2mm den fazla genişliği veya progresif genişleme görülmesi şeklindedir. Sement-kemik yüzeyleri arasındaki 2mm den az radyolusensi tibial komponentte sıklıkla görülür ve gevşeme bulgusu olarak kabul edilmez (20). MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME(MRG): MRG metalik komponent komşuluğunda sinyal yokluğu nedeniyle,total kalça replasmanı sonrası fazlaca kullanılmaz,genellikle ameliyat öncesi planlamada yardımcıdır (21). Artefaktın yoğunluğu ; ferromanyetizm, manyetik alana göre prostetik komponentin şekli ve 11

12 yönü gibi çeşitli nedene bağlıdır. Titanyum, kobalt-kroma göre daha az ferromanyetiktir ve daha az artefakta neden olur. Protezin uzun aksı manyetik frekans aksına göre ayarlandığında sinyal yükü azaltılmış olur. Periprostetik abse ve hatta intrapelvik uzanımları ortaya çıkartılabilir. Osteolizin boyutu ve lokalizasyonunu, kemik kaybını daha az tahmin edebilen konvansiyonel iki boyutlu radyografilerden daha iyi gösterir. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) Protez takıldıktan sonra metal artefaktları nedeni ile kullanımı sınırlıdır. Artroplasti öncesi eklemdeki patolojiyi göstermesi açısından faydalıdır. Ayrıca asetabulum ve femurun kemik yapısı hakkında da bilgi vermektedir. ULTRASONOGRAFİ (USG) USG abseleri tespit edebilir. Eğer enfeksiyondan şüpheleniliyor, fakat rutin aspirasyon negatif sonuç veriyorsa iğne USG sayesinde uygun sıvıyı almak için abseye doğru yönlendirilebilir. Kalınlaşmış kapsül gösterilmesi de enfeksiyon göstergesi olarak belirtilmektedir. ASPİRASYON VE ARTROGRAFİ Klinik,radyolojik ve anormal laboratuar bulguları sonucunda enfeksiyon şüphesi varsa bir sonraki aşamada yapılacak tetkik kalça aspirasyonudur. Aspirasyon enfeksiyon varlığını onaylar, organizmayı açığa çıkarır, antibiotik duyarlılık profilini verir, çimentoya eklenecek antibiotik seçimini belirler.kalça aspirasyonu yapılmadan önce hastanın antibiotik kullanım öyküsü sorgulanmalıdır ve en az iki hafta öncesinden antibiotik kullanmadığından emin olunmalıdır. Kalça aspirasyonunun değeri sadece gram boyama ve kültürün bakteri üremesini göstermesi ile sınırlı değildir, aynı zamanda ek laboratuar testleride yapılabilir.aspirasyonun 12

13 hızla aerob ve anaerobik ortamlara ekimi, zayıf bakterilerin kültürde üretilmeleri için tavsiye edilmektedir. Kan kültürüne ekim yanlış pozitif oranı arttırdığı için şu an için tavsiye edilmemektedir. Eğer yeterli sıvı aspire edilmişse tam hücre sayımı değerli bilgiler verebilir. Hücre sayımında ml de üzeri lökosit, ayırıcı sayımda da %25 üzerinde PMN lökosit varsa enfeksiyondan şüphelenilir. Açıktır ki PMNL arttıkça enfeksiyon olasılığı da artacaktır. Sıvı, glukoz ve protein seviyeleri için de incelenebilir.normal sinovyal sıvıda protein seviyesi serumun üçte biridir. Enfeksiyonda ise serum seviyesine yakındır.glukoz seviyesi normal sinovyal sıvıda plazmadaki seviyesine yakınken;enfeksiyon varlığında seviyesi bakteriler ve inflamatuar hücrelerin glukoz tüketimi nedeniyle düşmektedir. Bu nedenle yüksek protein ve düşük glukoz seviyeleri enfeksiyon göstergesidir (22). Artrografi,kontrast ajanın ceplere dolmasını görüntüleyerek abseleri gösterebilir ve negatif aspirasyon durumunda iğne ucunun nasıl yönlendirilmesi gerektiği konusuna açıklık getirebilir.ideal olarak kalça aspirasyonu deneyimli bir kas-iskelet sistemi radyoloğu ile birlikte skopi kontrolü ile yapılmalıdır. Sıkı aseptik teknik ve dikkatli deri temizliği ve hazırlığı mutlaka uygulanmalıdır. Glaser ve arkadaşları, standart iğnelerin eklem içi boşluğu mikroskopik deri parçaları inoküle ettiğini göstermişlerdir (23).Deri parçalarının büyüklüğü, iğnenin iç çapına bağlıdır, sıklığı iğnenin işaretleyicisi kullanılmadığında daha da artmaktadır.bu mikroskobik fragmanlar derideki bakterileri eklem içine inoküle ederek enfeksiyon başlatabilir. İNTRAOPERATİF TESTLER Ameliyat öncesi araştırmalarda enfeksiyon tanısı konulamamış hastalarda cerrah ameliyat sırasında enfeksiyon göstergesi olabilecek makroskopik bulgularla karşılaşabilir. Fakat dokuların makroskopik görünümü her zaman için tanı koydurucu değildir.makroskobik değerlendirmenin zayıf duyarlık ve özgünlüğü nedeniyle ameliyat sırasında ek incelemeler yapılabilir. Bunlar; sinovyal sıvının gram boyama ve kültürü ile inflamasyonlu dokuların 13

14 frozen kesit incelemesi olabilir. Ayrıca eklem mayiinde hücre sayımı, glukoz ve protein tayini de yardımcı olacaktır. İntraoperatif gram boyamanın revizyon artroplastisi ameliyatlarında yaygın kullanımına rağmen tartışmalar hala devam etmektedir (24). Spangehl in çalışmasına göre ameliyat sırasında yapılan gram boyamanın duyarlılığı %19, özgünlüğü %96 dır. Pozitif tahmin değeri %63, negatif tahmin değeri %89 olarak saptanmıştır (19). Gram boyamanın yanlış negatif oranı oldukça yüksektir. Eğer bakteri sayısı düşük ise gram boyamanın güvenilirliği oldukça düşüktür. Yavaş seyirli ve kronik enfeksiyonlarda bakteri yükü az olduğu için gram boyama teşhiste etkili olmayacaktır. Ameliyat sırasında yapılan frozen kesit inceleme ile enfeksiyon teşhisi için ilave bilgi elde edilebilir. Frozen kesit için örnek en çok inflamasyon olduğu düşünülen bölgeden alınmalıdır. Patolog örneği enflamasyonun en çok olduğu bölgeyi saptamak için öncelikle düşük büyütmeli görüntüde incelemelidir. Daha sonra aynı bölge büyük büyütmede incelenmelidir. Mirra çalışmasında her büyük büyütmede beşten fazla polimorfonükleer lökosit (PMNL) görülmesinin enfeksiyon kriteri olarak kabul edildiğini yayınlamıştır (25). Enfekte kalça protezinde intraoperatif kültür alınması ise en çok enflamasyon olan bölgeden en az üç örnek alınmalıdır. Bütün örnekler en az beş gün enkübe edilmelidir.ancak kültür incelemesinde bazı yanlış sonuçlar da alınabilir.örneğin cerrahın haberi olmadan hastaya ameliyat öncesi antibiotik verilebilir; örnek alınmadan yapılan yıkamanın sıvısına antibiotik eklenebilir; örnek kontamine olabilir. Böylece yalancı negatif ve yalancı pozitif sonuçlar çıkabilir. Spangehl ve arkadaşlarının 202 total kalça protezi revizyonundaki prospektif çalışmasında vakalardan en az üç örnek alınmış, 2 kültürde üreme olması gerçek pozitif enfeksiyon olarak kabul edilmiş sonuçta %94 hassaslık, %97 özgünlük sağlanmıştır (19).Pozitif tahmin değeri %77, negatif tahmin değeri %99 olarak elde edilmiştir. 14

15 RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Radyolojik görüntüleme yöntemleri enfeksiyonun meydana getirdiği anotomik değişiklikleri gösterir. Enfeksiyonun erken döneminde ve tedavi edilmiş lezyonlar ile postoperatif değişikliklerin enfeksiyondan ayrımında yetersiz kalabilmektedir. Ayrıca sadece belirli bir vücut bölgesini görüntülemesi tek çekimle tüm vücut görüntüsüne ulaşamamak pratik olmamaktadır. Nükleer tıp yöntemleri ise fizyopatolojik değişiklikleri görüntüleme özelliğine sahiptir. Tedaviden veya cerrahiden etkilenmeksizin erken dönemde enfeksiyonu belirleyebilmekte ve tüm vücut görüntüleri kısa zamanda kolayca alınabilmektedir. Enfeksiyon görüntülemede kullanılan radyonüklidler spesifik ve nonspesifik olmak üzere iki gruba ayrılır (26). Tablo1- Enfeksiyon görüntülemede kullanılan radyonüklidlerin başlıca uptake mekanizmaları Radyofarmosötik Uptake mekanizması Non spesifik radyofarmosötikler Tc-99m MDP Artmış vasküler permeabilite ve artmış kemik metabolizması Ga-67 sitrat Artmış vasküler permeabilite,transferin ve laktoferrin reseptörlerine bağlanma Tc-99m nanokolloid Artmış vasküler permeabilite, aktive endotelyal hücrelerde tutulum In-111 labeled Human IgG(HIG) ve Artmış vasküler permeabilite ve antijene Tc-99m- HIG bağlanma Lipozom Artmış vasküler permeabiliteye bağlı ekstravazasyon Avidin-biotin Artmış vasküler permeabilite ve antijene bağlanma F-18 fluorodeoxyglucose (F18-FDG) Aktive lökositlerde artmış glukoz tutulumu Spesifik radyofarmosötikler Tc-99m veya In-111 işaretli lökosit Aktive lökositlerin migrasyonu Tc-99m ciprofloxacin Canlı bakterilerde DNA gyrase enzimine bağlanma Antimikrobial ve kemotaktik peptitler Hedef reseptörlere bağlanma Tc-99m işaretli granülosit Artmış vasküler permeabilite, işaretli granülositlere spesifik bağlanma ve artmış tutulum 15

16 KEMİK SİNTİGRAFİSİ Üç fazlı kemik sintigrafisi kanlanma, kan havuzu ve metabolik fazları içeren bir görüntüleme çalışması olup kalça ve diz protezlerinde yaygın olarak kullanılmakta ve literatürde birçok çalışma bulunmaktadır yılında araştırmacılar kalça protezlerinde kemik sintigrafisi ile protezin femoral komponentinin uç kısmında veya asetabular komponentinde Tc-99m MDP uptake inin artmış olarak görülmesi durumunun enfeksiyon veya gevşeme için %100 sensitive ve %72 spesifite ile güçlü bir gösterge olduğunu bulmuşlardır.trokanter minör bölgesindeki artmış tutulum normal varyant olarak kabul edilirken trokanter majördeki tutulum heterotopik ossifikasyon veya osteotomiye bağlı değişiklik olarak kabul edilmiştir. Kemik sintigrafisi protez enfeksiyon araştırmasında başlangıç çalışması olarak önerilebilir.çünkü negatif sonuçlar enfeksiyon olmadığı yönünde güçlü bir gösterge olup, hastaların konservatif olarak takibinin yapılabileceğini gösterir.kemik sintigrafisinin enfeksiyon yönünden pozitif olması durumunda ise aspirasyon kültürü veya diğer radyonüklid görüntüleme yöntemleriyle desteklenmesi tanı için önerilebilir (27). Asemptomatik sementsiz protezlerle ilgili çalışmalarda kemik sintigrafisinde vakaların çoğunda cerrahiden 24 ay sonrasına kadar artmış tutulum görülebilir ve çoğu vakada tutulum derecesi zamanla azalır veya aynı kalır (28). Ağrılı sementsiz kalça protezi olan 97 hastalık çalışmada ( 3 veya daha uzun süreli protezi olan hastalarda) hastaların tamamında enfeksiyon veya gevşemeye bağlı en az bir bölgede artmış tutulum tespit edilmişken kontrol grubunda ise %66 hastada bu bulgu saptanmıştır. Aseptik gevşemenin kemik sintigrafisindeki en sık bulgusu protezin femoral ucu ve trokanter minör bölgesinde artmış tutulum görülmesidir (29). Sementli protezi mevcut olan 97 asemptomatik hastada 267 kemik sintigrafisi içeren 16

17 çalışmada hastalar 3 yıl süreyle takip edilmişler. Kemik sintigrafisi bulguları değerlendirilirken normal bulgular Grade 0, iliak krest ve sakroiliak eklem ile eşit tutulum Grade 2 olarak değerlendirilmiştir. Femoral uçta %10 hastada Grade 2 veya daha fazla uptake görülmüş ve 1-3 sene boyunca devam etmiştir. %20 hastada ise trokanter majörde 2 yıl boyunca süren Grade 2 veya daha fazla derecede aktivite tutulumu görülmüş ve aktivite tutulumunun 3 yıl içinde yavaşça azaldığı görülmüştür. Femoral shaft ve trokanter minördeki aktivite tutulumu ise cerrahiden 9 ay sonrasına kadar Grade 2 den daha az derecede görülmüştür. Asetabular bölgede %12 hastada 2 yıl boyunca Grade 2 veya daha fazla aktivite tutulumu görülmüştür. Sonuçta; 1 yıl sonunda sadece femoral komponentin distal ucunda fokal aktivite olması gevşemeden ziyade normal varyant göstergesidir. Femoral komponentin etrafında artmış uptake olması durumunda ise gevşeme bulunma olasılığı yüksektir (30). Kemik sintigrafisi operasyonun kendisi artmış kemik metabolizmasına sebep olduğundan ve uptake in gerilemesi protezin tipi ve yerinden bağımsız olarak uzun zaman aldığından enfeksiyon tanısında kemik sintigrafisi ile kantitatif değerlendirme yapılmasının faydası sınırlıdır. Sementli protezlerde artmış tutulum genelde bir yıl içinde gerilerken sementsiz protezlerde ise sıklıkla 2,3 yıl boyunca üstelik unkomplike hastalarda bile devam edebilir. Asetabulum çevresindeki uptake bir yıldan daha az süre önce konulmuş protezlerde daha eskilere göre daha şiddetlidir (31). Kemik sintigrafisinin kalça protezlerindeki doğruluğunu arttırmak için araştırmacılar cerrahiden 9-12 ay sonra bazline sintigrafi çekilmesini önermişlerdir (Asemptomatik hastada) Çünkü bu dönemde çekilen sintigrafideki bulgular hastanın semptomatik olduğu dönemde çekilen sintigrafide de görülebilir (28,30). Diz protezlerinde kemik sintigrafisinde aktivite tutulumu özellikle tibial komponent etrafında görülür ve bu paternin uzun süre devam etmesi yaygın olarak görülür.bu uptake diz protezlerine spesifik olarak görülen mekanik stresin yansımasıdır. 17

18 Uptake paternlerinin enfeksiyon veya diğer komplikasyonların bulgusu olarak değerlendirilmesi ile ilgili sintigrafik çalışmalar yapılmıştır de Rozing ve arkadaşları kemik protezlerinde kondiller bölge üstündeki artmış tutuluma eşlik eden hipoaktif çizgi tarif etmişler ve bunun normal varyant olduğunu saptamışlardır (32). Hoffman ve ark yılında 28 sementli, 31 sementsiz diz proteziyle ilgili çalışmalarında aktivite tutulumunda ay içinde zamanla kademeli olarak azalma olduğunu saptamışlardır.aktivite tutulumu kabaca sementli ve sementsiz protezlerde benzer iken hastadan hastaya protezin özelliğinden bağımsız olarak farklılıklar görülmüştür. Tek bir kemik sintigrafisi çalışmasıyla gevşeme ve cerrahi sonrası erken dönem normal bulgularının arasında ayrım yapılamayacağını belirtmişlerdir (33). Kontor 1990 da 98 diz protezi olan hastada yaptığı çalışmada semptomatik hastalarda patellada femurda medial ve lateral tibial platoda asemptomatik hastalara göre anlamlı derecede fazla artmış aktivite tutulumu görmüşlerdir (34). Rubello ve ark.1996 da 30 sementsiz diz protezli hastada, hastalara cerrahiden sonra 4 yıla kadar 2.3. ve 4.yıllarında kemik sintigrafisi yapılarak takip edilmiş ve yıllar içinde daha fazla hastada normal tutulum paterni görüldüğünü saptamışlardır. Cerrahiden 2 yıl sonra kemik sintigrafisinde en düşük tutulum femoral komponentlerde görülmüş iken lateral tibial komponentte en düşük uptake 3. yılda, medial tibial komponentte ise 4.yılda görülmüştür.bu bulgu protez komponentlerinin stabilizasyonunun farklı zamanlarda olduğunun göstergesi olduğu kabul edilmiştir. Tüm zamanlar için en yüksek aktivite tutulumu medial tibial komponentte görülmüştür.araştırmacılar farklı diz protezlerinin farklı normal varyant kemik sintigrafisi bulguları gösterebileceğini ve her tip protez için komplikasyonların varlığının göstergesi olarak farklı sintigrafik tutulum paternleri olduğunu vurgulamışlardır. Bu çalışmada tek bir kemik sintigrafisinde yüksek veya çok yüksek periprostetik uptake in varolması veya asemptomatik hastada 2 yıl veya daha sonra yapılan 18

19 kemik sintigrafisinde bazline çalışmaya göre daha fazla aktivite tutulumunun saptanması aseptik gevşemenin bulgusu olarak değerlendirilmiştir (35). Smith ve ark.2001 de 75 diz protezi hastasından yaptıkları 80 kemik sintigrafisi çalışmasında kemik sintigrafisinde negatif bulguların proteze bağlı komplikasyonların varlığının eradike edilmesinde %95 (-) prediktif değere sahip olduğunu ve enfekte diz protezi olan hastaların hiçbirinde normal kemik sintigrafisi bulgusu görülmediğini saptamışlardır.kantitasyon yapmanın hastanın sonuçlarının değerlendirilmesinde anlamlı katkısı olmadığını sintigrafide diğer dizdeki aktivite tutulumu ile karşılaştırmanın kontrlateral dejeneratif değişiklikler veya hastalarda bilateral diz protezi varlığı sebebiyle güç olduğunu ifade etmişlerdir.ayrıca tek başına kemik sintigrafisi ile enfeksiyonun gevşemeden ayrımını yapabilmenin mümkün olmadığını ifade etmişlerdir (36). 22 asemptomatik sementsiz kalça protezli hastada iki yıllık takipte yapılan kemik sintigrafilerinde 136 çekimin sadece birinde kemik sintigrafisinde kan akımı fazında hafifçe artış görülmüş (femoral komponentin distal ucunda ve hastaların hiçbirinde asetabulumda kanlanma artışı görülmemiştir). Asetabulumda artmış kan havuzu aktivitesi başlangıçta %22 hastada görülmüş, uyluk kaslarında kan havuzunda aktivite artışı %44 hastada görülmüş ancak cerrahiden 3 ay sonra yapılan sintigrafide bu bulgular normale dönmüştür (28). Komplikasyon meydana gelmiş sementsiz protezlerde fokal kan havuzu aktivitesi hem aseptik gevşeme hem de enfeksiyon varlığında saptanmış ancak hiçbir hastada kan akımı artışı görülmemiştir (37). Sonuçta üç fazlı kemik sintigrafisinin kanlanma ve kan havuzu fazlarının düşük doğruluk oranlarına rağmen iyi bir değerlendirme aracı olduğu ancak daha spesifik testlerin kesin tanı için ek olarak yapılması gerektiği vurgulanmıştır. 75 ağrılı diz protezi hastasında yapılan çalışmada komplikasyon varlığı olasılığının hem kan havuzu, hem de metabolik fazda anormallik görülen hastalarda daha yüksek olduğu ancak 19

20 enfeksiyon ile aseptik gevşeme ayrımının yapılmasının güç olduğu vurgulanmıştır. Buna rağmen enfekte protezlerin hiçbirinde normal kemik sintigrafisi bulgusu saptanmadığı bildirilmiştir (36). Kalça protezlerinde kanlanma ve kan havuzu fazlarında artmış tutulum ve metabolik fazda artmış tutulum görülmesi komplikasyon varlığına eşlik eder.ancak metabolik fazdaki hafif artış ise nonspesifik bir bulgudur. Trokanter minör ve distal femoral uçta ve shaftta belirgin fokal uptake varlığı ve sementli protezlerde metabolik fazdaki aktivite tutulumu operasyondan sonra bir yıl içinde normale dönerken sementsiz protezlerde aktivite tutulumu 2-3 yıl boyunca devam edebilir (29,31,38). Diz protezlerinde ise sintigrafi bulgularını değerlendirme daha komplikedir.artmış aktivite tutulumunun düzelmesi uzun süre alabilir ve sıklıkla komplikasyon olmasa bile tibial komponentteki aktivite tutulumu uzun süre devam edebilir. Bu nedenle tek bir kemik sintigrafisi çalışmasıyla protez komplikasyonlarının basitçe değerlendirilmesi mümkün değildir. Kanlanma ve kan havuzunun değerlendirilmesi ile ilgili ise literatürdeki çalışmalarda çok değişik sonuçlar bildirilmiştir.kan havuzu fazı komplikasyon olmayan vakalarda bile uzun süre pozitif olarak devam etmektedir (35,36,39). GALYUM ( Ga-67) SİNTİGRAFİSİ Ga-67 siklotron ürünü olan bir radyonüklittir. Yarı ömrü 78 saattir. Gama enerjilerinden 94,184 ve 296 kev olanları görüntüleme için kullanılır. Enfeksiyon görüntüleme için Ga- 67 nin klasik doz uygulaması 5-6 mci dir. Görüntüleme 24.,48. ve 72.saatlerde yapılabilir. İlk defa 1969 yılında enfeksiyon görüntüleme için kullanılmıştır.enfeksiyondaki uptake mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte bazı teoriler öne sürülmüştür (40). 1- Artmış vasküler permeabilite 2- Enflamasyon odağındaki maddelere bağlanma 20

21 - Transferin - Laktoferrin - Sideroforlar 3-Doğrudan lökosit tutulumu 4-Doğrudan bakteri tutulumu Ga-67 demire benzeyen yapısı nedeniyle dolaşımda transferine bağlanarak enflamasyon veya enfeksiyon bölgesindeki artmış vaskülar permeabilite ve artmış kan akımı nedeniyle enflamasyon bölgesine kolaylıkla gelir.ayrıca bakteriler tarafından üretilen sideroforlar galyuma yüksek afinite gösterir.siderofor-ga komplexi oluşur. Ga-67 nin normal dağılımı karaciğer, dalak, kemik iliği, kemik, gözyaşı ve tükrük bezleridir. Böbrekler ve mesane ilk 24 saatte izlenirken saatlerde renal yetmezlik dışında çok az vizüalize olurlar. 24 saatten sonra biolojik klirens barsaklarla olur.diffüz akciğer tutulumu sıklıkla 24.saatte olur, 48.saatte temizlenir. Meme dokusu tutulumu hormonal siklusa göre değişkenlik gösterir.skrotum,testis ve perinede düşük seviyede normal tutulum izlenebilir. En yaygın endikasyonları: Sebebi bilinmeyen ateş, osteomiyelit ve vertebral disk enfeksiyonlarının tanısı, granülomatöz akciğer hastalıkları, ilaca bağlı akciğer toksisitesi /aşırı duyarlılık pnömonisi, pnömosistis pnomonisi nin değerlendirilmesi ve takibidir. Bauer ve ark. nın 1973 te enfeksiyon veya gevşemeden şüphelenilen protez hastalarında yaptıkları kemik sintigrafisi ve Ga-67 sintigrafisi çalışmalarında ; sintigrafik bulguların enfeksiyon ve gevşeme arasında güvenilir bir şekilde ayrım yapamayacağını bildirmişlerdir (41). Alazraki (1990) patolojik Ga-67 tutulumunun kronik gevşemeye bağlı granülasyon dokusundan kaynaklanabileceğini bildirmiştir (42). Rosenthal ve ark. 46 ağrılı protezi olan hastada Ga-67 ve kemik sintigrafisi çekmişler ;12 21

22 hastada Ga-67 sintigrafisi negatif, kemik sintigrafisi normal;16 hastada Ga-67 ve kemik sintigrafisi ajanının dağılımı benzer; 18 hastada Ga-67 ve kemik sintigrafisindeki aktivite dağılımı farklı her ikisi de normal değil (Bu hastaların 16 sında enfeksiyon, 2 tanesinde aseptik synovitis saptanmış). Sonuç olarak ise: Kemik sintigrafisi ve Ga-67 sintigrafisi dağılımı benzer ise yada Ga-67 dağılımı negatif ise enfeksiyon yok, kemik sintigrafisi ve Ga- 67 sintigrafisi patolojik ancak dağılım benzemiyorsa yüksek ihtimalle enfeksiyondur yorumunu yapmışlardır (43). Schauwecker ve ark. ı osteomiyelit şüpheli 56 hastada yaptıkları Ga-67,kemik sintigrafisi çalışmasında her iki sintigrafide normal sonuç bulunmasının osteomiyeliti kesin olarak ekarte edebileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca Ga-67 uptake inin Tc-99m-MDP uptake inden yüksek olması durumunda veya tutulum paternlerinin ve dağılımlarının farklı olması durumunda osteomiyelit ile uyumlu olabileceğini bildirmişlerdir. Ancak osteomiyelitli hastaların sadece %28 inde bu patern görülmüştür (44). Gomez-Luzuriaga ve ark. 40 ağrılı total kalça protezi olan hastada kemik sintigrafisi- Ga- 67 sintigrafisini kombine etmişler ve takibinde yapılan ameliyatlarda 20 hastada enfeksiyon saptanmış.görüntülerdeki uyumsuzluk ve Ga-67 uptake inin intensitesinin Tc-99m MDP den fazla olması enfeksiyon olarak değerlendirilmiş: Duyarlılık %70, özgüllük %90, doğruluk %80 olarak saptanmıştır (45). Ga-67 uptake i genel olarak enflamasyona bağlıdır,enfeksiyona özgül değildir.aseptik gevşeme ile enfeksiyon ayrımında güvenilir bir yöntem değildir (46). Tc-99m NANOKOLLOİD SİNTİGRAFİSİ Tc-99m-nanokolloid enfeksiyon ve enflamasyon tanısında kullanılabilir. Aktif olarak retiküloendotelyal sistemde tutulur. Lizozomlarda degrade olur ve 24 saat içinde %54-55 i böbreklerden atılır (47). 22

23 Tc-99m nanokolloid partiküllerinin % 86 sı 30 nm çapında veya daha küçük,geri kalanı ise nm çapındadır. Partiküllerin perikapiller yüzeye geçişi ve birikmesi kapiller bazal memrandaki artmış permeabilite nedeniyledir. Kan klirensi hızlı olduğundan 2-4 saat içinde görüntüleme yapılmalıdır. Tc-99m nanokolloid ile yapılan klinik çalışmalarda sensitivite %87-95, spesifite % arası bulunmuştur (48). MONOKLONAL ANTİKORLAR İşaretli monoklonal antikorlar lökosit yüzey antijenlerine veya endotel adezyon molekülüne bağlanırlar. İşaretli monoklonal antikor-nötrofil kompleksinin enfeksiyon bölgesine göçü ve vasküler permeabilite artışına bağlı olarak enfeksiyon odağının görüntülenmesini sağlar. Nötrofile bağlanmayan monoklonal antikor, işaretli Ig-G ile benzer şekilde artmış kapiller geçirgenlik durumlarında yalancı pozitif tutulum gösterir.işaretli lökositlerle karşılaştırıldığında kullanım kolaylığı ve kan ürünleriyle kontaminasyon riski olmaması avantajlı yönleri iken dezavantajları ise; Yüksek molekül ağırlığı nedeniyle enflamasyon bölgesinde tutulum oranının düşük olması, karaciğer ve retiküloendotelyal sistem tarafından yavaş temizlendiği için plazma yarılanma süresi uzun ve plazma zemin aktivitesinin yüksek olması, heterolog kaynaklı olmaları nedeniyle allerjik yanıt oluşabilmesidir (49). In-111 LABELED HUMAN IgG (HIG) ve Tc-99m HIG Rubin ve arkadaşları 1988 de hayvan modellerindeki enfeksiyonlarda human nonspesifik poliklonal IgG yi keşfetmişlerdir.ancak In-111 IgG hem enfeksiyon hem de steril enflamatuar proseslerde tutulum gösterebilmektedir. Protez enfeksiyonlarındaki sensitivitesi %93-97, spesifitesi %85-88 olarak bildirilmişdir (50,51). IgG Tc99m ile de bağlanabilir.tc-99m HIG ile protez enfeksiyonu şüphesi olan 27 hastalık 23

24 çalışmada sensitivite %100 spesifite %41 bulunmuştur (52). Nijhof ve ark.102 protezli (85 kalça, 17 diz) hastada 23 ünün enfeksiyonlu olduğunu kesinleştirmişler ve In-111 IgG sintigrafisini kullanmışlar; duyarlılığı %100, özgüllüğü kalçada %80, dizde %50 olarak bulmuşlardır. Sementsiz kalça protezli hastalarda false pozitif değerlerin yüksek çıktığı bildirilmiştir. İmplantasyondan 14 ay sonra ektopik ossifikasyon ve polyetilene debrise karşı yabancı cisim reaksiyonu gelişmiştir (53). F-18 FDG-PET Sugawara ve ark. nın 1998 yılında yaptıkları çalışmada osteomiyelit şüpheli 11 hastada aktif enfeksiyon tanısının FDG-PET ile doğru olarak konulduğu bildirilmiştir (54). Meller ve arkadaşlarının çalışmasında 2002 de santral iskeletteki kronik enfeksiyonların tanısında FDG PET in In-111 lökosit sintigrafisine üstün olduğu bildirilmiştir (55). FDG PET görüntülemenin kalça protezlerinde enfeksiyonu doğrulukla gösterdiği ancak diz protezlerinde fals (+) sonuçların ortaya çıktığı ancak kalça protezlerinde de komplikasyon olmadan protezin baş ve boyun kısımlarında FDG uptake i görülebileceği bildirilmiştir (56). Vanacker ve ark. ı diz protezlerinde Tc99m lökosit işaretli görüntüleme ve kemik sintigrafisi kombinasyonunun diz protezi enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde yüksek spesifiteye sahip olduğu ve FDG PET in ek bir fayda sağlamadığını bildirilmişlerdir (57). Chacko ve ark. ı aseptik gevşemenin enfeksiyon ile ayrımını artmış glukoz metabolizmasının lokalizasyonu ile yapılabileceğini bildirmişlerdir (kalça protezlerinde) (58). Enfeksiyonda FDG tutulumu tüm kemik protez yüzeylerinde görülürken aseptik gevşemede tutulum protezin baş ve boyun kısmında olmaktadır. Zhuang ve ark. ı aseptik kalça protezi olan 30 hastanın 26 sında protezin baş ve boyun kısmında FDG uptake tutulumu görmüşlerdir (59). Sonuç olarak FDG-PET protez enfeksiyonu için sensitif olmasına rağmen aseptik gevşeme-septik gevşeme ayrımının yapılmasında güvenilir bir yöntem değildir. 24

25 İŞARETLİ LÖKOSİT SİNTİGRAFİSİ Lökositler enfeksiyon bölgesinde kemotaksis ile akümüle olur ve radyonüklidlerin enfeksiyon bölgesine transportunda kullanılır. Lökosit işaretleme için hastadan kan alınır, lökositler ayrıştırılır, işaretlenir ve hastaya geri enjekte edilir.hastanın lökositlerinin İndium-111 ile yada Tc-99m HMPAO (hexamethylenepropyleneamineoxime) ile işaretlenmesi enfeksiyon bölgesinde lökositlerin göçü sayesinde görüntüleme bulgusu oluşturur. In-111 siklotron ürünüdür; fiziksel yarı ömrü 67 saat enerji aralığı kev olup geç görüntü alınması için uygundur. Tc-99m HMPAO ise jeneratörden elde edilir;fiziksel yarı ömrü 6 saattir, 140 kev lik ideal enerjiye sahiptir. Thakur ve ark. ı In-111 işaretli lökosit sintigrafisini ilk olarak tarif etmişlerdir. İşaretli lökositlerin tutulumunun kemotaksis fonksiyonuna, işaretli hücrelerin sayısı ve tipine ve enflamatuar prosesin hücre içeriğine bağlı olduğunu bildirmişlerdir (60). Nötrofiller 2 haftalık yaşam siklusuna sahiptir. Kemik iliğinde stem hücre tarafından üretildikten 6-12 gün sonra kana salınır. Üretilen nötrofillerin yarısı kan havuzunda bulunurken diğer yarısı vasküler endotelyuma yapışık veya kapillerler içindedir.bu birikim alanları arasında fiziksel egzersiz, adrenalin uygulaması ve bakteriel endotoksine maruziyet sebebiyle sirkülasyon olur ve kan havuzuna geçiş görülür.enflamatuar ve enfeksiyöz proseslerde lökositlerin kemotaktik stimuluslara cevabı dk içinde görülür. Enfeksiyon bölgesinde toplanan enflamatuar hücrelerin işaretlenmesi enfeksiyon tanısındaki önemli nükleer tıp uygulamalarından biridir. Sirkülasyondaki lökositlerin %10 u hergün için enflamasyon bölgesinde akümüle olur (47). Lökosit işaretli imajlarda PMNL in enfeksiyon bölgesine göçü görüntülemenin esasını oluşturur. Kronik enfeksiyonlarda mononükleer hücre, lenfosit ve fibroblastların migrasyonu görülür. İşaretli lökositlerin protez enfeksiyonlarının tanısında kullanımında birtakım güçlükler 25

26 sözkonusudur.ilk olarak operasyona bağlı olarak ortaya çıkan kemik travmasında In-111 işaretli lökositlerin fraktür alanında tutulduğu görülmüştür. Ancak bu tutulum Tc-99m uptake inden daha düşük ve daha az yaygındır (61). İkinci olarak ise normal kemik iliği aktivitesi enfeksiyon yorumlanmasında yanlışlığa sebep olabilir (62). Proteze bağlı kemik iliği değişiklikleri olur hatta enfeksiyon yokluğunda kemik iliği aktivitesinde hipoaktif alanlar görülebilir. Protez bölgesindeki heterotopik kemik oluşumu, kemik iliği içerebilir ve yorum hatalarına sebep olabilir. Lökosit işaretli sintigrafide bir başka sıkıntılı nokta işaretleme için hastadan kanın alınması, işaretlenmesi ve hastaya geri enjekte edilmesi sürecindeki karşılaşılabilecek muhtemel aksaklıklardır. Bu proses yoğun medikal pratik ve yüksek kalite kontrol koşullarında yapılırsa yanlış uygulamaların önüne geçilebilir. Ayrıca HIV ve Hepatit pozitifliği de ciddi bir risk faktörüdür (42). In-111 lökosit çalışmasında lökositlere yönelik radyasyonun iki kaynağı vardır. Lökositlerin ayrıştırılıp işaretlenmesi sırasında absorbe ettiği eksternal radyasyon ve daha önemlisi In-111 içeren hücrelerden salınan internal radyasyondur. Tc-99m HMPAO nun kullanıma girmesi sonrasında In-111 ile lökosit işaretleme endikasyonları azalmıştır. Mulamba ve ark. ı (1983) 13 ü enfekte olmak üzere 30 kalça protezli hastada In-111 işaretli lökosit ve Tc-99m sülfür kolloid görüntülemesi içeren çalışmasında ; enfekte hastaların biri hariç hepsinde tanı doğru konmuş ve hiçbir fals (+) sonuç görülmemiştir (63). Merkel ve ark ı (1985) protez hastalarında In-111 lökosit işaretleme ile Tc-99m MDP kemik sintigrafisi- Ga-67 kombinasyonunu karşılaştırmışlar.bu çalışmada In-111 lökosit işaretlemenin doğruluğu %94, kemik- Ga-67 kombinasyonunun doğruluğu ise %75 bulunmuştur. In-111 işaretli lökosit sintigrafisinin sensitivitesi %86, spesifitesi %100, (+) prediktif değer %100, (-) prediktif değer %90 bulunmuştur ve tüm parametrelerde kemik- Ga 26

27 kombine çalışmasından üstün olduğu bildirilmiştir (64). Magnuson ve ark. ı (1988) 225 protez hastasında yaptıkları çalışmada In-111 lökosit sintigrafisinin sensitivitesini %88, spesifitesini %73 bildirmişler. In-111 lökosit çalışmalarındaki spesifitenin düşük olmasının aspirasyon kültürüyle enfeksiyon olmadığı kanıtlanan hastalarda da tutulumun olmasına bağlamışlar (65). In-111 lökosit çalışması kemik sintigrafisi ile kombine edildiğinde sensitivite %88 bulunmuş iken spesifite %95 e yükselmiştir ve otörler In-111 işaretli lökosit-kemik sintigrafisi kombinasyonu kullanılmasını önermişlerdir (66). Oswald ve ark ı (1989) sementsiz 25 protez hastasında In-111 işaretli lökosit çalışmasında 2 tip uptake paterninin ( fokal ve diffüz lineer) şikayeti olmayan hastalarda cerrahiden sonraki 2 yılda görülebildiğini bildirmiştir. Bu grup hastada asetabular bölgede % 92 oranında tutulum görülmüştür. Kemik sintigrafisi ile kombine edildiğinde In-111 işaretli lökosit sintigrafisindeki tutulumun şiddeti hastaların %98 inde MDP uptake inden düşük veya benzer derecededir ve her zaman için iliak krestteki MDP tutulumunada eşit veya azdır ki bu patern 2 yıl boyunca stabil kalmakta veya azalmaktadır (67). Teller ve ark ı (2000) 166 protez hastasında In-111 işaretli lökosit ve kemik sintigrafisi kombinasyonunun sensitivitesi %64,spesifitesi %78 olarak bildirilmiştir (68). Kemik sintigrafisi ve işaretli lökosit sintigrafisinin kombine kullanımının yüksek doğruluk oranına sahip olmasına rağmen yalancı (+) vakalarda olabilmektedir.bunun en önemli nedeni fizyolojik kemik iliği aktivitesidir.kombine kemik işaretli lökosit sintigrafisine sülfür kolloid ile kemik iliği sintigrafisinin eklenmesi spesifiteyi arttırmaktadır. Palestro ve ark. ı (1991) diz ve kalça protezi enfeksiyonu olan hastalarda yapılan In-111 lökosit işaretli ve kemik iliği sintigrafisi kombinasyonuyla sensitiviteyi %86-100, spesifiteyi % olarak bildirmişlerdir (62). In-111 işaretli lökosit görüntülemeye göre daha yüksek görüntü rezolüsyonu, daha ucuz 27

28 olması, dozimetri avantajı ve güvenilir bir yöntem olması nedeniyle Tc-99m işaretli lökosit çalışması yaygın kullanıma geçmiştir.ilk defa 1985 yılında Holmes ve ark. tarafından Tc-99m HMPAO lökosit işaretlemesi için yeni bir ajan olarak sentez edilmiştir. In-111 tüm işaretlenmiş hücre tiplerinde yüksek stabiliteye sahipken Tc-99m HMPAO da bu özellik yoktur. Saatler içinde Tc-99m HMPAO işaretli lökositlerde %6-9 ayrışma gözükürken In-111 işaretlilerde %1-2 dir.bu instabilitesi nedeniyle Tc-99m in sekonder hidrofilik komplexleri böbrekler yoluyla ve bir miktar safra yoluyla ekskrete edilir. Ancak iki ajan arasında hücre viabilitesi açısından fark görülmemiştir.tc-99m HMPAO ile görüntülemenin dezavantajı çalışma esnasında böbrekler, mesane, safra yolları ve barsak aktivitesinin ortaya çıkması ve bu nedenle abdominal ve retroperitoneal bölgelerle ilgili değerlendirmelerde güçlük yaşanmasıdır. Buna rağmen enflamatuar abdominal hastalıkların çoğunda Tc-99m işaretli lökositlerin enjeksiyonundan 30 dk sonra yapılan görüntülemeler ile tanı konabilir. Paakkinen ve ark. ı 1987 de yumuşak doku enfeksiyonlarında Tc-99m HMPAO ile çalışmalarını ilk olarak yayınladılar ; ardından Vorne ve ark. ı 1989 da Tc-99m HMPAO işaretli lökosit çalışmasının %90-95 sensitivite, %100 spesifite ile Tc-99m nanokolloid ve Ga-67 görüntülemeye göre üstün olduğunu bildirmişlerdir (69,70). Moragas ve ark. nın 1991 de yaptıkları kemik ve eklem enfeksiyonu araştırmasında Tc- 99m HMPAO lökosit ve kemik sintigrafisi kombine çalışmasında ; 25 kalça ve 5 diz protez hastasında yalancı (-) sonuç olmadığını bildirmişlerdir. Ancak yakın zamanda protez takılmış hastalarda operasyona bağlı aseptik enflamasyonun spesifiteyi azaltacağını bildirmişlerdir.trokanterik bursitis ve kemik iliği patolojisi mevcut olan hastada iki fals(+) sonuç ortaya çıktığı bildirilmiştir ve bu çalışmanın sonucunda enfeksiyon açısından şüpheli olan odakta normal veya anormal kemik iliği aktivitesi varlığından şüphe varsa Tc-99m sülfür kolloid görüntülemesi yapılmasını önermişlerdir (71). Sibald kemik iliği sintigrafisinin eklenmesiyle spesifitenin %59 dan %92 ye yükseldiğini 28