T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ

Transkript

1 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ PREBİYOTİKLER, PROBİYOTİKLER VE İNSAN SAĞLIĞI AÇISINDAN KULLANIM ALANLARI Hazırlayan Mustafa YILMAZ Danışman Yrd. Doç. Dr. Dilşad ONBAŞILI Eczacılık Fakültesi Bitirme Tezi Mayıs 2013 KAYSERİ

2 i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kurallar ve davranışların gerektirdiği gibi, bu çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Mustafa YILMAZ

3 ii YÖNERGEYE UYGUNLUK Prebiyotik, Probiyotik ve İnsan Sağlığı Açısından Kullanım Alanları adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmıştır. Hazırlayan Mustafa YILMAZ Danışman Yrd. Doç. Dr. Dilşad ONBAŞILI Farmasötik Biyoteknoloji Anabilim Dalı Başkanı Yrd. Doç. Dr. Dilşad ONBAŞILI

4 iii Prebiyotikler, Probiyotikler ve İnsan Sağlığı Açısından Kullanım Alanları adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmış ve Farmasötik Biyoteknoloji Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Hazırlayan Mustafa YILMAZ Danışman Yrd. Doç. Dr. Dilşad ONBAŞILI Farmasötik Biyoteknoloji Anabilim Dalı Başkanı Yrd. Doç. Dr. Dilşad ONBAŞILI ONAY: Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı nın... tarih ve.. sayılı kararı ile onaylanmıştır. / / Prof. Dr. Müberra KOŞAR Dekan

5 iv TEŞEKKÜR Bitirme ödevimi hazırlarken çalışmalarımı yönlendirmesinde, araştırmalarımın her aşamasında bilgi, öneri ve yardımlarını esirgemeyerek akademik ortamda olduğu kadar insani ilişkilerinde de sonsuz desteğiyle gelişmeme katkıda bulunan danışman hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Dilşad ONBAŞILI ya ve Sayın Arş. Gör. Berrak ALTINSOY a, kaynak temini konusundaki yardımlarından dolayı saygıdeğer hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Esma KAYA ya, yaşamımın her döneminde bana duydukları güven ve manevi destekleri için aileme en derin duygularla teşekkür ederim. Mustafa YILMAZ Kayseri, Mayıs 2013

6 v PREBİYOTİKLER, PROBİYOTİKLER VE İNSAN SAĞLIĞI AÇISINDAN KULLANIM ALANLARI Mustafa YILMAZ Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Farmasötik Biyoteknoloji Anabilim Dalı Bitirme Tezi, Mayıs 2013 Danışman: Yrd. Doç. Dr. Dilşad ONBAŞILI ÖZET Mikroorganizmalar direkt veya dolaylı olarak birçok hastalığın oluşumuna neden olabilirler. Bu nedenle mikrofloranın dengesinin sağlanması gerekir. Prebiyotikler ve probiyotikler bazıları kanıtlanmamış olmakla birlikte çeşitli mekanizmalar ile floranın korunmasını sağlarlar. Antibakteriyel ve antioksidan madde üretimi, patojen mikroorganizmalara karşı bariyer olma, antikanserojenite, immünite güçlendirme bu mekanizmalardan bazırlarıdır. Prebiyotikler bu mekanizmaların bazılarını direkt olarak bazılarını ise probiyotiklerin etkinliğini arttırarak gerçekleştirirler. Prebiyotikler ve probiyotikler ilk olarak sindirim sistemi rahatsızlıkları için kullanılmaktaydı fakat yapılan çalışmalar sayesinde bugün hepatik ensefalopati, inflamatuar bağırsak hastalığı, antibiyotik kökenli diyare, Clostrdium difficile kökenli hastalıklar, kolon kanseri, diş çürükleri, vajinal enfeksiyonlar, alerjik hastalıklar, laktoz intoleransı gibi hastalık ve durumlarda olumlu etkileri olduğu görülmüştür. Buna ek olarak hipolipidemik ve anti-alerjik etkileri de gözlenmiştir. Bu çalışma prebiyotiklerin ve probiyotiklerin insan sağlığı açısından kullanım alanlarını ve faydalarını belirlemek üzere konuyla ilgili literatürdeki bilgileri derlemek amacıyla yapılmıştır. Anahtar Kelimeler: Prebiyotikler, Probiyotikler, Mikroflora.

7 vi PREBIOTICS, PROBIOTICS AND USES FOR USING AREAS OF IN TERMS OF HUMAN HEALTH Mustafa YILMAZ Erciyes University, Faculty of Pharmacy Department of Pharmaceutical Biotechnology Graduation Project, May 2013 Supervisor: Yrd. Doç. Dr. Dilşad ONBAŞILI ABSTRACT Microorganisms can cause formation of many disease directly or indirectly. For this reason it is need to ensure the balance of microflora. Prebiotics and probiotics provide protection of microflora with some mecanisms which are unproven some of them. Production of antibacterial and antioxidant substances, being a barrier against pathogenic microorganisms, anticarcinogenite and strengthening immunity are some of these mecanisms. Prebiotics realize these mecanisms some of them by increasing effectiveness of probiotics and some of them directly. Prebiotics and probiotics are being used for digestive system disorders at the first time but today, owing to studies, positive effects has been seen in diseases and cases such as hepatic encephalopathy, inflammatory bowel disease, diarrhea origin antibiotic, disease origin Clostridium difficile, colon cancer, dental caries, vaginal infections, allergic disease and lactose intolerance. In addition hypolipidemic and anti-allergic effects were also observed. This study was the purpose of gathering information about subject, which use of probiotics and prebiotics for human health and benefits of prebiotics and prebiotics, in the literature. Key words: Prebiotics, Probiotics, Microflora.

8 vii İÇİNDEKİLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK... i YÖNERGEYE UYGUNLUK... ii KABUL ONAY... iii TEŞEKKÜR... iv ÖZET... v ABSTRACT... vi İÇİNDEKİLER... vii KISALTMALAR VE SİMGELER LİSTESİ... x TABLOLAR LİSTESİ... xi ŞEKİLLER LİSTESİ... xii 1. GİRİŞ ve AMAÇ GENEL BİLGİLER Prebiyotik ve Probiyotikler Prebiyotik Olarak Kullanılan Besin Öğeleri Probiyotik Olarak Kullanılan Mikroorganizmalar Lactobacillus Türleri Bifidobacterium Türleri Streptococcus Türleri Lactococci Türleri Enterococci Türleri Carnobacterium Türleri Pediococcus Türleri Saccharomyces Türleri Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Etki Mekanizmaları Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Antibakteriyel Mekanizması Prebiyotikler ve Probiyotiklerin Adezyon Mekanizması... 35

9 viii Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Antiapopitotik Etkisi Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Antioksidan Etkisi Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin İmmünite Üzerine Etkileri Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Hipolipidemik Etki Mekanizması Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin İnsan Sağlığı İçin Kullanım Alanları Karaciğer Hastalıkları Hepatik Ensefalopati Alkole Bağlı Olmayan Yağlı Karaciğer Hastalığı Karaciğer Transplantasyonu Sonrası Vajinal Enfeksiyonlar Ağız ve Diş Sağlığı Diş Çürüğü Diş Eti Sağlığı Ağız Kokusu Gastrointestinal Hastalıklar Helicobacter pylori Enfeksiyonu İshaller İrritable Bağırsak Sendromu Enflamatuar Bağırsak Hastalıkları (EBH) Laktoz İntoleransı Konstipasyon Nekrotizan Enterokolit (NE) Alerjik Hastalıkların Önlenmesi ve Tedavisi Atopik Dermatit Allerjik Rinit Cerrahi Sonrasında Komplikasyon Kanser Probiyotiklerin Güvenilirliği... 66

10 ix 3. TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 94

11 x KISALTMALAR VE SİMGELER LİSTESİ AOM : Azoksimetan Cas3 : Kaspaz 3 CCl 4 EBS EPEC ETEC FAO FDA GSH : Karbon tetraklorür : Enflamatuar Bağırsak Hastalıkları : Enteropatojenik E. coli : Enterotoksijenik Escherichia coli : Amerika Gıda ve Tarım Örgütü : Amerika İlaç ve Gıda Örgütü : Glutatyon GSH-Px : Glutatyon peroksidaz H 2 O 2 HIV IBS IgE : Hidrojen peroksit : Human Immunodeficiency Virus : İrritable Bağırsak Sendromu : İmmünoglobulin E IL10 : İnterlökin 10 KZYA LPH NFκ B PEG2 TGE-β TNFα WHO : Kısa Zincirli Yağ Asitleri : Laktaz-florizin hidrolaz : Nükleer Faktör Kappa B : Prostaglandin E2 : Transforming growth beta faktör : Tümör nekrosis faktör : Dünya Sağlık Örgütü

12 xi TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1. Yaygın olarak kullanılan bazı prebiyotikler... 7 Tablo 2. Probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmalar... 8 Tablo 3. Laktik asit bakterilerinin fenotip özelliklerine göre sınıflandırılması Tablo 4. Hepatik ensefalopati nin tedavisinde probiyotiklerin muhtemel etki mekanizmaları Tablo 5. İnsan normal vajen florasında bulunan mikroorganizmalar ve dağılım oranları... 33

13 xii ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1. Lactobacillus acidophilus... 9 Şekil 2. Lactobacillus fermentum... 9 Şekil 3. Bifidobacterium bifidum Şekil 4. L. lactis subsp. lactis Şekil 5. L. lactis subsp. cremoris Şekil 6. Enterococcus faecium Şekil 7. Enterococcus faecalis Şekil 8. Pediococcus acidilactici Şekil 9. Pediococcus pentosaceus Şekil 10. Saccharomyces cerevisiae Şekil 11. Saccharomyces boulardii Şekil 12. İnsan kolon florası tarafından fermentasyon Şekil 13. Oligosakkaritlerin bağırsak bakterileritarafından fermentasyonu sonucu ortaya çıkan kısa zincirli yağ asitleri ve bunların insan sağlığı üzerindeki olumlu etkileri Şekil 14. Prebiyotik ve probiyotiklerin sindirim sistemi üzerine etkileri Şekil 15. Probiyotiklerin etki mekanizmaları... 25

14 13 1. GİRİŞ ve AMAÇ Prebiyotikler, intestinal florada bulunan bir tür veya sınırlı sayıdaki birkaç tür mikroorganizmanın çoğalmasını ve/veya aktivitesini seçici olarak arttıran, konağın sağlığını olumlu yönde etkileyebilen sadece kolonda fermente olabilen besin bileşenleri olarak tanımlanmaktadır (1,2). Başka bir deyişle kolon bakterilerinin aktivitelerini arttıran, enteropatojen olmayanların kolonizasyonlarını kolaylaştıran, fermente olabilen, sindirilmeyen karbonhidratlardır (3). Gluktooligosakkarit, inülin, fruktooligosakkarit, galaktooligosakkarit, zomaltooligosakkarit, laktüloz, laktosükroz, ksilooligosakkarit besinlerde bulunan prebiyotiklerdir (2,4,5). Bağırsak florası ile ilgili değişik bakteri ve toksinlerin gastrointestinal sistem ile solunum yolu mukozasına bağlanmasını ve kolonizasyonunu, içerdiği oligosakkaritler ile sağlayan anne sütü prebiyotikler için önemli bir kaynaktır (3). Probiyotikler; konakçının bağırsak florasını düzenleyerek ve immün sistemini uyararak sağlığını olumlu yönde etkileyen canlı mikroorganizma desteği olarak tanımlanabilir. 20. yy başlarında doğmasına rağmen, probiyotik terimi ancak 1960 lı yıllardan bu yana kullanılmaya başlanılmıştır (6). İlk olarak 1908 yılında Nobel ödülü sahibi Metchnikoff; Bulgar köylülerindeki gözlemlerine dayanarak ağız yolu ile alınan Laktobasillerin patojen bakterilerin yerini alıp, sağlık durumunu düzelttiğini ve yaşam süresini uzattığını belirtmiştir (7). Probiyotik bakterilerin, son yıllarda yapılan araştırmalarda insan sağlığı için çok faydalı olduğu çeşitli yayınlarda gösterilmiştir (6,8,9,). Bağırsak florasına yerleşerek florayı düzenlediği, patojen bakterilerin bağırsakta yerleşmesini önlediği, immün direnci arttırdığı, diyare ve kabızlığı önlediği, kanser ve enflamatuar bağırsak hastalıklarında faydalı olduğu gösterilmiştir (6).

15 14 İlk olarak sindirim sistemi rahatsızlıkları için kullanılan bu yararlı mikroorganizmaların yapılan araştırmalarla insan sağlığı üzerinde yukarda belirtilen etkilerinin keşfedilmesiyle birçok alandaki kullanımı ve etkinliği yoğun bir şekilde araştırılmakta ve etki mekanizmaları aydınlatılmaya çalışılmaktadır. Bu çalışmalar ışığında gelinen nokta göstermektedir ki Hepatik Ensefalopati, İnflamatuar Bağırsak Hastalığı, Antibiyotik Kökenli Diyare, Clostridium difficile Kökenli Hastalıklar, Kolon Kanseri, Diş Çürükleri gibi hastalık ve durumlarda olumlu etkileri mevcuttur (10,11). Bu çalışmanın amacı prebiyotik ve probiyotiklerin yapısı, özellikleri insan sağlığı üzerine etkileri ve kullanım alanları, etki mekanizmaları ve güvenilirliklerinin araştırılmasıdır.

16 15 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Prebiyotik ve Probiyotikler Prebiyotik terimi ilk kez Gibson ve Roberfroid tarafından kullanılmış ve intestinal florada bulunan bir tür veya sınırlı sayıdaki birkaç tür mikroorganizmanın çoğalmasını ve/veya aktivitesini seçici olarak aktive ederek konağın sağlığını olumlu yönde etkileyebilen oligosakkarit yapısında, sindirilemeyen besin bileşenleri olarak tanımlanmıştır (5,12,71). Probiyotik kavramının ortaya çıkışında Bulgar köylülerinin uzun yaşamlarının fermente süt ürünlerine bağlanması nasıl rol oynamışsa, prebiyotik kavramının ortaya çıkışında da yaşam süresinin uzun olduğu bazı toplumlarda diyetle alınan oligosakkaritlerin tüketiminin yüksek olduğunun bulunması rol oynamıştır (4,13). Gluktooligosakkarit, inülin, fruktooligosakkarit, galaktooligosakkarit, zomaltooligosakkarit, laktüloz, laktosükroz, ksilooligosakkarit besinlerde bulunan prebiyotiklerdir (2,4,5). İlk kez 1930 yılında Montgomery ve Hudson tarafından kimyasal bir reaksiyon sonucu laktozdan laktüloz elde edilmiştir yılında Mayerhofer ve Petuely tarafından laktülozun çocuklar için ideal bir laksatif olduğu bildirilmiştir ve 1964 yılında Duphalac adı altında laktüloz içeren ilk ilaç Hollanda da piyasaya çıkmıştır yılında Bircher laktüloz ile Hepatik Ensefalopati yi başarılı şekilde tedavi ettiğini rapor etmiştir yılında Hoffman Salmonella taşıyıcılığının tedavisinde laktülozun başarılı olduğunu gösterdi. Conn ve ark. (1977), çalışmalarının sonucunda laktüloz Hepatik Ensefalopati tedavisinde standart tedavi olarak kabul edilmiştir (14). Probiyotik kelimesi ise Yunanca bir terim olup yaşam için anlamına gelmektedir ve antibiyotik teriminin anlamca karşıtıdır (15,16).

17 16 Probiyotik terimi ilk olarak 1954 yılında Ferdinand Vergin tarafından antibiyotik ve flora üzerinde etkili diğer antimikrobiyal maddelerin patojen olmayan bakterilerin yararlı ( Probiotika ) etkileriyle ilişkisinin anlatıldığı Anti- und Probiotika isimli makalede kullanılmıştır (17) yılında Lilly ve Stillwell tarafından bir mikroorganizma tarafından salgılanarak diğer bir mikroorganizmanın çoğalmasını uyaran maddeler anlamında ve antibiyotik teriminin karşıtı olarak, 1971 de Sperti tarafından ise bu terim, mikrobiyal üremeyi destekleyen doku ekstreleri için kullanılmıştır (10). Parker tarafından 1974 yılında intestinal mikroflora üzerinde yararlı etkileri olan ilave tamamlayıcı yiyecekler olarak tanımlanmıştır. Salminen ve Schaafsma probiyotik tanımlamasını, önerilen sağlık etkilerini sadece endojen mikroflora üzerindeki etkilerle kısıtlamayıp daha da genişletmişlerdir. Salminen e göre bir probiyotik Konakçının sağlığını ve beslenmesini olumlu yönde etkileyen canlı bir mikrobiyal kültür veya kültüre edilmiş süt ürünü iken Schaafsma ya göre ise Ağız yoluyla belirli sayıda alındıklarında özgün temel beslenmenin ötesinde sağlık etkileri olan canlı mikroorganizmalardır (10). Fuller 1989 da probiyotikleri konak hayvanın yararına olacak şekilde intestinal mikrobiyal dengesini iyileştiren canlı mikrobiyal besin katkısı olarak ifade etmiştir (18). Bütün bu savların ışığında, Havenaar ve Huis In t Veld tarafından yapılan tanım, probiyotik tanımına en yakın tanım olarak kabul edilmektedir: Konakçının bir bölgesinde, mikroflorayı (implantasyon veya kolonizasyon yolu ile) değiştiren, yeterli sayıda canlı mikroorganizma içeren ve böylece bu konakçının sağlığı üzerinde faydalı etkilere sahip bir preparat veya üründür. (2). Amsterdam da 2004 yılında yapılan Ulusararası Probiyotik Çalıştayı nda (International Probiotic Workshop = IPW) sağlık yönünden belirli hastalıkları tedavi edici etkileri klinik deneylerle kanıtlanmış ürünler (bakteriyal tedavi edici, mikrobiyal tedavi edici veya bakteriyal immün sistem düzenleyici) probiyotikler olarak tanımlanmıştır (19). Günümüzde üzerinde uzlaşılan ve kullanılan tanım, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Amerika Gıda ve Tarım Örgütü (FAO) tarafından belirlenmiştir. Bu tanıma göre

18 17 probiyotikler, yeterli miktarda alındığı zaman konak üzerinde sağlığa yararlı etkiler sağlayan yaşayan mikroorganizmalardır (20). Bazı bakterilerin insan sağlığında aktif rol oynadığı ilk kez 1908 de Rus bilim adamı Eli Metchnikoff tarafından ileri sürülmüştür ve kendisi bağırsakta kolonize zararlı mikropların yararlılarla değiştirilebileceğini ileri sürmüştür. Metchnikoff, Bulgaristan ve Batı Rusya gibi fermente süt tüketiminin fazla olduğu Avrupa nın çeşitli kesimlerindeki yerel halkın florasını oluşturan bu bakteriye Lactobacillus bulgaricus adını vermiştir (11). Metchnikoff, intestinal flora bakterilerinin protein hidrolizi sonucu oluşturduğu amonyak, aminler ve indol gibi maddelerin konakta intoksikasyona neden olduğunu ve enerjisini protein hidrolizi yerine karbonhidrat fermentasyonundan sağlayan laktik asit bakterilerinin kullanımının faydalı sonuçlar verdiğini bildirmiştir. Ancak, bilimsel olarak bu organizmaların tanımlanması yirminci yüzyılın sonlarında mümkün olmuştur (21). 20. yy başında Bifidobakteri Henry Tissier tarafından ilk kez anne sütünde tespit edilmiştir. Anne sütü ile beslenen bebeklerin bağırsak florasında bu bakteriye bolca rastlanmış ve yeni doğanları ishalden koruduğu tespit edilmiştir (11). Daha sonra çeşitli araştırmacılar probiyotiklerin çeşitli türlerini kullanarak değişik hastalıkların tedavisi ve önlenmesi ile ilgili çalışmalar yapmıştır de Lactobacillus acidophilus keşfedilmiştir. İnsan sindirim sistemine verildiğinde çok aktif olduğu saptanmıştır (11). Fleming tarafından 1938 de penisilinin keşfi ve daha sonra 2. Dünya Savaşı sırasında antibiyotiklerle yapılan çalışmalarda elde edilen başarılar probiyotiklerin kullanımını azaltmıştır. Ancak 1960 lı yılların ortalarında antibiyotiklere dirençli bakterilerin ortaya çıkmasıyla, tekrar doğal mikroflora üzerinde çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Dubos ve ark. (1965), sindirim kanalı ve sindirim kanalındaki mikrofloranın özelliğiyle ilgili yaptığı çalışmalar probiyotiklerin geleceğine önemli katkılar sağlamıştır. Endre Kuanta 1975 yılında sağlıklı İsveçli çocukların bağırsaklarından izole ettiği Streptococcus faecium M74 suşunu ilk kez probiyotik olarak tanımlamıştır (22).

19 18 Probiyotikler bugün birçok hastalıkta ve patolojik durumda kullanılmaktadır (23). Probiyotikler gastrointestinal enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi amacıyla insan normal ekolojisinin tekrar oluşturulması için her geçen gün daha fazla kabul görmektedir. Klinik uygulamada en fazla gastoenteritlerin oluşumunu engellemekte ve tedavisinde kullanıldığı görülmektedir ve her geçen gün kullanım alanlarına bir yenisi eklenmektedir (1,4,6,24-30). Prebiyotik besin öğelerinin sahip olması gereken özellikler ise mide ve ince bağırsakta hidrolize veya adsorbe olmamalı, kolon mikroflorasındaki yararlı mikroorganizmalar için seçici olmalı ve çoğalmalarını sitimule etmeli, florayı sağlıklı bir kompozisyon olacak şekilde değiştirmeli ve konakta yararlı lokal ve sistemik etkiler yapmalı, kolon mikroflorası tarafından hidrolize edilmeli, konakçının sağlığı üzerinde olumlu etkileri olmalıdır. Probiyotik bakterinin insan sağlığına faydalı olabilmesi için; Mide ve duedonum dan geçişi sırasında buradaki yüksek asitliğe toleranslı olmalıdır (Düşük ph birçok mikroorganizma için zararlıdır. İdeal probiyotikler bu asitlikten etkilenmemeli, canlılıklarını koruyabilmelidirler). Çeşitli organik asitler üreterek bağırsağın ph sını düşürebilmelidir (Probiyotikler ürettikleri organik asitler ile ortamın ph sını düşürerek nötr veya bazik ortamlarda yaşayabilen ve genelde hayvanlar için zararlı etkileri olan bakterilerin üremelerini durdurmaktadır). Bağırsak epitel hücrelerinde kısa sürede kolonize olup çoğalmalıdır (Probiyotikler bağırsak epitel hücrelerine bağlanarak patojen bakterilerin bağlanmasını ve içeri girmesini engellemektedirler). İnce bağırsağın üst kısmından geçişi sırasında safra tuzlarına karşı dirençli olmalıdır (Karaciğer tarafından üretilen safra yüzey gerilimini düşürerek bağırsaktaki yağları emülsiyon haline getirir ve bu etkisini bakteri hücre duvarı yapısında bulunan lipitler ve yağ asitleri üzerinde de gösterir). Antikor üretimini teşvik ederek bağışıklık sistemini güçlendirmelidir. Antimikrobiyal maddeler üreterek patojen mikroorganizmaların sindirim sisteminde barınmalarını önlemelidir (Laktik asit bakterilerinin çoğu hidrojen peroksit, diasetil ve bakteriosin gibi antimikrobiyal maddeler üretmektedirler) (31). Etkinliği gösterilmiş ve güvenilir olmalıdır (6). Patojenik olmamalı, antimutajenik, antikarsinojenik ve antagonistik etkiye sahip olmalıdır. Gıdaya istenen duyusal özellikleri kazandırmalıdır. Canlılığını ve etkisini kaybetmeden üretimde yer alabilmelidir. Probiyotik suş bağışıklık sistemi tarafından tolere edilebilmeli ve vücutta probiyotik suşlara karşı antikor

20 19 oluşmamalı. Aktarılabilir antibiyotik direnç geni taşımamalı ve enfektif endokarditis gibi hastalıklarda etken olarak görülmüş olmamalıdır (32) Prebiyotik Olarak Kullanılan Besin Öğeleri Tip, dizi ve içerdikleri monosakkaritler (glukoz, fruktoz, ksiloz ve galaktoz) bakımından farklılık gösteren çeşitli prebiyotikler vardır. Oligosakkaritler 2-20 sakkarit uzunluğunda şekerlerdir. Bitki ve sebzelerde doğal olarak bulunan oligosakkaritler dışında bazıları polisakkarit hidrolizi veya enzimatik reaksiyon sonucu elde edilir (33,34). Tablo 1. Yaygın olarak kullanılan bazı prebiyotikler İnülin Laktüloz Dirençli nişasta Ksilo-oligosakkaritler Raftilin Pirodekstrinler Sorbitol Soyaoligosakkaritleri Frukto-oligosakkaritler (FOS) Galakto-oligosakkaritler (GOS) Laktosükroz Gluko-oligosakkaritler Oligomat Palatinoz izomalto-oligosakkaritler Gentio-oligosakkaritler 2.3. Probiyotik Olarak Kullanılan Mikroorganizmalar Probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmaların büyük bölümü laktik asit bakterileri olup Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus, Leuconostoc, Pediococcus ve Enterococcus cinsine ait türlerdir. Bu mikroorganizmaların ortak özelliği karbonhidratları fermente ederek laktik asit oluşturmalarıdır. Bu bakteriler fermente olan veya olmayan gıdalarda mevcut olmakla beraber insan kommensal mikroflorasının da en önemli bileşenlerindendir (32). Laktik asit bakterileri dışında probiyotik olarak kullanılan diğer mikroorganizmalar ise Bacillus, Saccharomyces ve Aspergillus tur. Her iki grubun etki mekanizmaları ve antibiyotik duyarlılıkları birbirinden farklıdır (35). Sık kullanılan probiyotik mikroorganizmalar tablo 2 de özetlenmiştir.

21 20 Tablo 2. Probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmalar (36) Lactobacillus türleri L. bulgaricus, L. cellebiosis, L. delbrueckii, L. lactis, L. acidophilus, L. reuteri, L. brevis, L. casei, L. curvatus, L. fermentum, L. plantarum, L. johnsonii, L. rhamnosus, L. helveticus, L. salivarus, L. gasseri, L. crispatus Bifidobacterium türleri B. adolescentis, B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. longum, B. thermophilum Bacillus türleri B. suptilis, B. pumilus, B. lentus, B. licheniformis, B. coagulans, B. cereus Pediococcus türleri P. cerevisiae, P. acidilactici, P. pentosaceus, Streptococcus türleri S. cremoris, S. thermophilus, S. intermedius, S. lactis, S. diacetilactis Bacteriodes türleri B. capillus, B. suis, B. ruminicola, B. amylophilus Propionibacterium türleri P. shermanii, P. freudenreichi Leuconostoc türleri L. mesenteroides Küfler Aspergillus niger, Aspergillus oryzae Mantarlar Saccharomyces cerevisiae, Saccharomyces boulardii, Candida torulopsis Lactobacillus Türleri Lactobacillus cinsi bakteriler düz, bazen kıvrık ve zincir oluşturabilen, küçük çomak şeklinde de görülebilen Gr (+), spor oluşturmayan ve katalaz (-) bakterilerdir (37,38). Bu soydaki bakteriler 2-53 C de (optimum C) gelişmektedirler, hafif asidik ortamda hızlı çoğalarak Streptococcus lardan daha çok asit oluştururlar. % 1-3 oranında laktik asit oluşturarak ph yı e kadar düşürmektedirler. Proteolitik aktiviteleri de yüksektir. Oksijeni kullanma özelliğine göre mikroaerofilik ya da anaerob olup %5 CO 2 li ortamda gelişme gösterebilirler. Genellikle katalaz ve oksidaz negatif olarak bilinmektedirler (37). Lactobacillus türleri, bitki, toprak, süt ürünleri ve bağırsak florasında bulunur. Ayrıca genitoüriner sistem ve özellikle vajina florası, ağız boşluğu ve farinks florasında da bulunurlar (37,38). Fermente et, süt ve sebze ürünlerinin üretiminde rol oynamaktadırlar (37).

22 21 En sık kullanılan türleri L. acidophilus, L. catenaferme, L. fermentum, L. jensenii ve L. minutus dur (38). Şekil 1. Lactobacillus acidophilus Şekil 2. Lactobacillus fermentum Günümüze kadar laktobasillerin klasik divizyonunda fermentatif özellikleri dikkate alınarak; obligat homofermentatifler, fakültatif heterofermentatifler ve obligat heterofermentatifler olmak üzere bir bölünme yapılmıştır. Grup 1 ve 2 deki bakterilerin çoğu ile grup 3 deki bazı bakteriler fermente gıdalarda kullanılmış, fakat grup 3 genelde gıda bozulmaları ile ilişkilendirilmiştir (37) li yıllardan sonra gerçekleştirilen filogenetik çalışmalarda Lactobacillus soyunda önemli değişikler gerçekleştirilmiştir. Buna göre; laktobasiller tam fermentatiftir (homo

23 22 ve hetero) ve kompleks besin ortamlarına ihtiyaç duyarlar. Oldukça farklı çevrelerde ürer ve bulunur. Asidürik ve asidofilik özellik gösterirler. Fermentatif karbonhidratların bulunduğu gıdalarda ph yı 4 düzeylerine kadar düşürebilirler. ph 7.2 ye kadar üreyebilirler. Laktobasiller, değişik çeşitte peynirler, fermente bitkisel ürünler, fermente etler, şarap ve bira üretimi, ekşi hamur ve silajda starter kültür olarak kullanılırlar (37). Tablo 3. Laktik asit bakterilerinin fenotip özelliklerine göre sınıflandırılması (37). Grup 1 Obligat homofermentatif Lb. Acidophilus Lb. delbrueckii subsp bulgaracus Lb. delbrueckii subsp delbrueckii Lb. delbrueckii subsp lactis Lb. helveticus Lb. kohnsonii Lb. kefiranofaciens Lb. kefiragonum Lb. mali Grup2 Fakültatif heterofermentatif Lb. acetotolerans Lb. alimnetarius Lb. bifermentos Lb. curvatus Lb. homohiochii Lb. paracasei subsp paracasei Lb. plantarum Lb. pentosus Lb. sake Grup 3 Obligat heterofermentatif Lb. brevis Lb. buchnerii Lb. fermentum Lb. hilgardii Lb. parabuchnerii Lb. parakefir Lb. sanfrancisco Lb. reuteri Lb. vaccinostercus Grup 1 de bulunan Lb. acidophilus ilk defa 1990 yılında dışkıdan izole edilerek bu isim verilmiştir. Probiyotikleri temsil eden bu önemli bakteri asidofiluslu süt üretiminde kullanılır (37) Bifidobacterium Türleri Bifidobacterium cinsi bakteriler pleomorfik dallanan çomak şeklinde bakterilerdir. Dallanan, filamansı görünen Actinomyces ve Propionibacterium cinslerinden daha kalın çomaklardır. Hareketsiz ve birçok türü zorunlu anaeroptur C de ürerler. Optimum üreme ısıları 38 C dir (37,38).

24 23 Bifidobacterium cinsi bakteriler asidofiliktir. Düşük ph da daha iyi ürerler. Fakat ısıya dayanıksızdır. 60 C de 5 dakikada ölürler. Çeşitli karbonhidratları asetik ve laktik asit oluşturarak fermente ederler, fakat CO2 oluşturmazlar. Proteolitik değildirler (38). Bifidobakteriler proteinin anne sütünden emilmesini artırabilen fosfotaz aktivitesi sergilerler. Bazı bifidobakteri türleri B1, B9, ve B12 vitaminlerini üretirler ve bu vitaminlerin üretilmesi fermente süt ürünlerinin besleyici özelliklerini artırır (39). İn vitro koşullarda, bifidobakterler Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Salmonella typhi, Shigella dysenteriae, Candida albicans gibi belirli organizmalara karşı antibakteriyel etkinlik göstermiştir (39). Bifidobakterilerin kanıtlanmış antibakteriyel etkinlikleri, laktik asit, asetik asit, bakteriyosinler gibi maddeleri üretmelerine bağlıdır. Bu asitler bağırsak ortamındaki ph ı düşürerek mikroorganizmaların çoğalmasını engeller (40). Bu cinsteki en önemli tür Bifidobacterium bifidum dur. Bu bakteri ilk kez 1900 lü yıllarda Tisier tarafından yeni doğan dışkısından izole edilmiş ve o yıllarda Bacillus bifidus olarak isimlendirilmştir (38). Şekil 3. Bifidobacterium bifidum Bu cinsteki diğer önemli tür Bifidobacterium dentium dur (38). Baylor Tıp Fakültesi ve Teksas Çocuk Hastanesi nde yapılan bir çalışmada bu mikroorganizmanın Crohn hastalığı gibi inflamatuar bağırsak hastalıklarından koruyucu ve tedavi edici bir nörotransmitteri (GABA) ürettiği belirlenmiştir (41). Diğer türler ise insan için patojen değildir (38).

25 Streptococcus Türleri Gr (+), küresel veya oval, genellikle hareketsiz ve fakültatif anaerobik, bazen gelişimleri için karbondiokside ihtiyaç duyan, bazen de anaerobik ortamda gelişebilen ve katalaz (-) mikroorganizmalardır. Optimum üreme sıcaklıkları 37ºC dir. Streptococcus soyu morfolojik, serolojik, fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerine göre S. pneumonia, S. pyogenes ve S. agalactia gibi patojen mikroorganizmaları; S. faecalis, S. faecium gibi intestinal bakterileri ve S. cremoris ve S. lactis gibi starter bakterileri içermekteydi. 16S rrna üzerine yapılan gen dizinlerinin tespit edilmesi ile streptokoklar genetik olarak farklı üç gruba ayrılmıştır. Bunlar, S. sensu stricto, Enterococcus ve Lactococcus dur. Streptococcus soyu içerisinde kalan türler patojenik ve oral streptokokları içermektedir. S. thermophilus yoğurt ve peynir yapımında starter kültür olarak kullanıldığı için bu soyda diğerlerinden hariç tutulabilir. S. thermophilus un taksonomisi hala tartışmalı olmakla birlikte gıdalarda starter kültür olarak kullanılmaktadır (37) Lactococci Türleri Lactococcus soyu oldukça fazla ve çok yaygın bilinmeyen türler içermektedir: Sığır mastitisinde rol oynayan Lc. garvieae, somon balıklarında bulunan Lc. piscium, dondurulmuş bezelyede Lc. plantarum ve çiğ sütte Lc. raffinolactis ve Lc. lactis in alt türleri ekonomik öneme sahiptirler. Sitratı kullanarak diasetil üreten S. diacetylactis, Lc. lactis subsp. diactylactis olarak sınıflandırılmıştır. Sitrat kullanımı bu bakterilerde stabil bir durum olmadığı için bu bakteri, fermente süt ürünlerinde çok yaygın bir kullanımı olan Lc. lactis subsp. lactis ve Lc. lactis subsp. cremoris in bir varyetesi olarak klasifiye edilmiştir. Lactococcus lactis in varyeteleri lanti-biotic, nisin gibi önemli bakteriosinleri üretirler (37).

26 25 Şekil 4. L. lactis subsp. lactis Şekil 5. L. lactis subsp. cremoris Enterococci Türleri 10 45ºC sıcaklık aralığında, ph 9,6 da, % 6,5 NaCl de üreyebilirler. Katalaz (-) özellik yansıtmalarına rağmen bazı türleri yalancı katalaz aktivitesi verebilir. Fakültatif anaerop bakterlerdir. Enterococcus soyu ilk defa 1899 yılında Thiercelin tarafından, intestinal orjinli olduğu için, enterekok olarak tanımlanmıştır. Andrewes ve Horder 1906 yılında endokarditisli bir hastadan izole edilen bu bakteri için S. faecalis adını kullanmıştır.

27 26 Enterococci, özellikle de Enterococcus faecalis endokarditis, üriner sistem ve hastane enfeksiyonlarında yer almasına rağmen E. faecium enterokokal enfeksiyonların yalnızca % 20 sinde, her ikisi de abdomen ve pelvisin miks enfeksiyonlarından bildirilmiştir. Enterokokların gıda ve halk sağlığı mikrobiyologları tarafından kabul edilen önemleri; gıda güvenliği açısından indikatör olarak kullanılmaları ve muhtemel gıda kaynaklı hastalıklarda yer almasından kaynaklanmaktadır (37). Enterokoklar aynı zamanda bazı gıdalarda starter kültür olarak kullanılırlar. Ticari probiyotik olarak kullanılmaları da mevcuttur. E. faecium Kuzey Avrupa da üretilen bazı peynirlerin fermentasyonuyla ilişkilidir (37). Şekil 6. Enterococcus faecium Şekil 7. Enterococcus faecalis

28 Carnobacterium Türleri Bu soy 1987 yılında Collins ve arkadaşları tarafından önerilmiştir. Thorney, soğukta muhafaza edilen kanatlı etlerinde Gram (+), katalaz (-), spor oluşturmayan bakterileri tespit etmiştir. Benzer grup bakteriler vakum paketlenmiş soğuk depodaki etlerden tespit edilmiş ve asit oluşturmayan laktobasiller olarak tanımlanmıştır. Asit oluşturmayan bu bakterilerin iki grubu Lb. divergens ve Lb. carnis yeni tür olarak önerilmiştir (37). Yapılan filogenetik çalışmalarda Carnobacterium soyu önerilmiştir. Carnobacteria, Lactobacilluslar la birlikte izole edilse de filogenetik olarak Enterococcus ve Vagococcus a daha yakın olarak bulunmuştur. Carnobacteria nın kırmızı et, kanatlı eti ve balık eti dışında diğer gıdalarda nadir de olsa varlığı bildirilmiştir. C. piscicola ve C. divergens in küfle olgunlaştırılan peynirlerde dominant mikroflora olduğu saptanmıştır (37) Pediococcus Türleri Laktik asit bakteri soyları içinde mikroskop altında tetrat morfoloji gösteren gruptur. Optimum gelişme sıcaklıkları 35ºC dir. 50ºC de gelişen türleri de (örn., P. acidilactici) bulunmaktadır. Homofermentatif gruba dahildirler. Katalaz negatiftirler. Pastörizasyon işlemi neticesinde varlıklarını sürdürebilmektedirler. Alkollü içeceklerde bozulmalara sebep olurlar. Fermente gıdalar (örn., turşu, şarap) ve sebzelerde sıklıkla bulunurlar. Pediokoklar morfolojik benzerlik, yalancı katalaz üretimi ve tuz toleransı bakımından mikrokoklarla çok benzeştiğinden karışıklığa yol açmaktadır. Bira ve bitkilerde bulunan pediokoklar önceleri tek tür P. cerevisia olarak belirtilmiştir. Fakat izolatlar üzerinde yapılan çalışmalar, biradakinin P. damnosus, bitkilerden elde edilenin ise P. pentosaceus olduğunu ortaya koymuştur. P. cerevisia, P. acidilactici olarak yeniden klasifiye edilmiştir. P. halophilus ise Tetragenococcus olarak isimlendirilen yeni bir soya ilave edilmiştir (37).

29 28 Şekil 8. Pediococcus acidilactici Şekil 9. Pediococcus pentosaceus Saccharomyces Türleri Bu cinsin üyeleri gıda endüstrisinde çok önemlidir. Saccharomyces cerevisiae ekmek, bira ve şarap yapımında; S. bayanus şarap yapımında; S. boulardii ilaç yapımında kullanılmaktadır (38). Doğada başta üzüm olmak üzere meyve ve sebzeler üzerinde çok yaygındır. Şekeri fermente ederek alkol ve CO 2 oluştururlar (38). Kolonileri 3 günde C de hızla çoğalırlar. Sabouraud s dextrose agar en uygun besi yeridir. Siklohekzimid içeren besi yerinde üremezler (38).

30 29 Multilateral tomurcuklanma gösterirler. Yuvarlak, oval, uzun hücreler şeklindedir. Kısa yalancı hifler görülebilir. Askospor oluşturarak eşeyli ürerler. Askospor oluşumu besinden yoksun ortamlarda S. cerevisiae nin oluşturduğu yanıttır. Tek bir diploid hücre 1-4 arası strese dirençli haploid spor oluşturur (38). Şekil 10. Saccharomyces cerevisiae Şekil 11. Saccharomyces boulardii Askosporlar aside dayanıklı oldukları için klasik olarak Kinyoun un aside dirençli boyasıyla ya da Erlich Ziehl Neelsen boyasıyla boyanabilirler (38).

31 30 Nitrat kullanamamaları ve karbonhidratları fermente edebilmeleri Saccharomyces lerin tipik özellikleridir. Bunun yanında rafinozu asimile etmeleri de diğer bir önemli özellikleridir. Çünkü klinik laboratuarda rastlanan mayalardan ancak birkaçı bu karbon kaynağını kullanır (38). Klinik laboratuarda en sık izole edilen tür S. cerevisiae dır. Genellikle patojen değillerdir, ancak günümüzde artık fırsatçı mantarlar olarak kabul edilmektedirler (38) Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Etki Mekanizmaları Prebiyotikler etkilerini intestinal florada bulunan bir tür veya sınırlı sayıdaki birkaç tür mikroorganizmanın çoğalmasını ve/veya aktivitesini seçici olarak aktive ederek gösterirler. Kolona değişikliğe uğramadan ulaşan prebiyotikler bakteriler tarafından hidrolize edilir. Fermentasyon işlemi sonunda kısa zincirli yağ asitleri, organik asitler ve kısa zincirli karboksil asitler ortaya çıkar (Şekil 12). Kısa zincirli yağ asitlerinin sağlığımız açısından çeşitli yararlı etkileri vardır (15): Şekil 12. İnsan kolon florası tarafından fermentasyon (15).

32 31 Bağırsak ph sını düşürür, bu ortamda mineral, özellikle de kalsiyum emilimi daha iyi olur. Bu da osteoporoz riskini azaltarak olumlu etki gösterir (34,42). Mikroflorayı ve kolonik ph ı değiştirerek NH 3 üretimini inhibe ettiği gibi emilimini de azaltırlar. Asit ortamda yararlı mikroorganizmalar çoğalabilirken, patojen mikroorganizmalar çoğalamaz (5,34,42). Bifibacterium, Lactobacillus ve Eubacterium türlerinin yani probiyotik bakterilerin stimülasyonunu sağlarlar. Patojen bakterilerin (Clostridium ve Bacteroides) inhibisyonunu sağlarlar. Sindirilemediklerinden besin değerleri azdır ve glisemik değillerdir. Bu yüzden diyabetliler tarafından da kullanılabilirler (43). Kısa zincirli yağ asitlerinin her birinin (propiyonat, asetat ve bütirat) ayrı işlevleri vardır. Propiyonik asit, hepatik yağ asidi sentezini inhibe ederek serum LDL düzeylerini düşürür. Asetat kuvvetli bir asit olduğundan bağırsak ph sını düşürür. Bütirat ise kolon hücrelerinin yakıtıdır, kanserli hücrelerin çoğalmasını baskılayarak kolon karsinogenezini etkiler (5,34,42).

33 32 Şekil 13. Oligosakkaritlerin bağırsak bakterileritarafından fermentasyonu sonucu ortaya çıkan kısa zincirli yağ asitleri ve bunların insan sağlığı üzerindeki olumlu etkileri (15). İnülin ve oligofruktozun lif etkisi de vardır. Kolonda sıvı hacmini arttırır, dışkı kitle ve ağırlığında artış olur. Kolon kanseri gelişme riski ile dışkı ağırlığı arasında ters bir ilişki olduğundan bu etkinin yararlı sonuçları vardır (42). Probiyotikler, konak canlıyı patojenlere karşı koruyarak ve immün sistemini güçlendirerek etki gösterirler (23). Probiyotikler yararlı etkilerini çeşitli mekanizmalar üzerinden gösterirler:

34 33 -Zararlı bakterilerle yarışmalı olarak bakteriyel tutunmayı azaltırlar (44). -Patojenlerin gelişimini önleyen bakteri ürünlerinin (bakteriyosin) salınımını arttırırlar (45). -Bütirat üretimini arttırırlar (46). -Antioksidan etkileri mevcuttur (47). -Mukus ve IgA üretimini arttırabilirler (48). -Antijen yükünü azaltacak makromoleküler indirgenmesini sağlarlar (49). -İmmün hücre proliferasyonunu baskılarlar (50). - Epitelyal hücre nükleer faktör kappa B (NFκB) yı aktive ederler (51). - Epiteyal apoptozu düzenlerler (52). - Epitelyal bariyerin devamlılığını sağlar (53). - İmmün fonksiyonu modüle ederler (54). - Bakteriyel translokasyonu azaltırlar (55).

35 34 Şekil 14. Prebiyotik ve probiyotiklerin sindirim sistemi üzerine etkileri (56). Fonksiyonel gıdalarla alınan probiyotik ve prebiyotiklerin sindirim sistemindeki fonksiyonları (56): a) Probiyotik ve prebiyotikler, barsakta Clostridium sp., Salmonella sp. ve mide mukozasındaki Helicobacter pylori gibi çeşitli patojen bakterilerin gelişimini engeller. b) Gıdaların tamamen hazmedilmesine katkıda bulunur. c) Gıdaların emilimini kolaylaştırır ve mide ile bağırsaktaki beslenmeyi engelleyen faktörler ortamdan uzaklaştırılır. d) Probiyotik ve prebiyotikler bağırsak epitelinin bariyer özelliklerini düzenler. e) Vitamin ve minerallerin emilimini kolaylaştırır. f) Probiyotik ve prebiyotikler sindirim sisteminin mikroflorasını düzenler. g) Sindirilemeyen oligosakkaritler ve diğer bileşenler probiyotik mikrofloranın gelişimini sağlarlar.

36 Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Antibakteriyel Mekanizması Kolona değişikliğe uğramadan ulaşan prebiyotikler, bakteriler tarafından hidrolize edilir. Hidroliz işlemi özellikle bifidobakteriler tarafından gerçekleştirilir. Fermentasyon işlemi sonunda kısa zincirli yağ asitleri (KZYA) ve kısa zincirli karboksil asitler ortaya çıkar. Oluşan bu kısa zincirli yağ asitlerinden ve kısa zincirli karboksilik asitlerden dolayı ph düşmekte ve ortam aside dirençli olan yararlı bakteriler için (Lactobacillus, Bifidobacteria, Eubacteria) uygun hale gelmektedir. Bu durum potansiyel patojenik olan bakteriler (Clostridium vs) için uygun olmadığından baskılanırlar (16,34,42). Probiyotik suşlar ürettikleri hidrojen peroksit, organik asit, bakteriosin gibi etken maddeler sayesinde antibakteriyal özellik gösterirler (57). İn vitro olarak yapılan çalışmaların sonuçlarına göre; Laktobasillerin birçoğu asetik asit ve laktik asit gibi metabolitlerinden ve ph i düşürmelerinden dolayı bakteriyel patojenlerin çoğalmasını engeller. Bazı laktobasiller (Lactobacillus lactis, Lactobacillus casei Shirota ya da Lactobacillus acidophilus YIT 0070 suşları) hidrojen peroksit üreterek, Escherichia coli 0157:H7 çoğalmasını sınırlandırmışlardır (58). L. Casei subsp. Rhamnosus Lcr35 suşunun süpernatantı dokuz insan patojeni bakterinin (enterotoksijenik E.coli ETEC-, enteropatojenik E. Coli EPEC-, Klebsiella pneumoniae, Shigella flexneri, Salmonella typhimirium, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis ve Clostridium difficile) üremesini inhibe etmiştir (59). İnsan sindirim sisteminden izole edilen Lactobasillus suşlarının gastrointestinal sistem enfeksiyonlarına neden olduğu bilinen dört patojenin (H. pylori, Campylobacter jejuni, Campylobacter coli ve C. difficile) üremesini sınırlandırdığı saptanmıştır (60). L. Casei GG, in vitro olarak gram pozitif ve gram negatif bakterilerin çoğuna karşı mikrosin adı verilen hücre dışı inhibitör madde üretir (61). Ancak, bu bileşiklerin sağlık üzerine etkide, anahtar rol oynadığını gösteren her hangi bir sonuç in vivo olarak belirtilmemiştir (62) Prebiyotikler ve Probiyotiklerin Adezyon Mekanizması Prebiyotikler patojen mikroorganizmaların gastrointestinal kanalda tutunarak çoğalmasını, probiyotiklerin etkinliğini arttırarak dolaylı yoldan engellerler.

37 36 Probiyotiklerin patojen mikroorganizmalara karşı intestinal sistemde bir bariyer oluşturarak, epitel hücrelere bu mikroorganizmaların bağlanma derecesini azalttığı düşünülür. Laktik asit bakterilerinin intestinal epitel hücrelerle adezyonunu sağlayan çeşitli yüzey determinantları vardır. Laktik asit bakterilerinin mikrobiyal adezyonu; pasif kuvvetler, elektrostatik ilişkiler, hidrofobik, sterik kuvvetlerle ve lipoteikoik asit, lektinlerle kaplı özgün yapılarla ilişkilidir (63). Toksin ve patojenlerin bağlanmasının engellenmesi, musin gibi konak faktörlerin uyarımı ya da reseptörlere kompetetif bağlanma hipotezinin öne sürülmesine karşın, inhibisyon mekanizması henüz tam olarak açıklık kazanmamıştır (62) Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Antiapopitotik Etkisi Deney hayvanlarında laktülozun dimetilhidrazin ile oluşturulan kanseri önlediğini gösteren veriler vardır. Japon bilim adamlarının Bifidobacterium un kanser gelişimini önlemedeki etkisini gösteren birçok çalışması vardır. Bu çalışmalarda Bifidobacteria nın çok sayıda spesifik- non spesifik antitümor ve immünolojik faktörün oluşmasında rolü olduğu bildirilmiştir. Bifidobakterilerin çoğu laktülozu çok iyi metabolize edebilmektedir, bu nedenle bu yararlı faktörlerin Bifidobacteria tarafından üretilmesi ve antiapipotik etki elde etmek için laktüloz prebiyotik olarak kullanılabileceği bildirilmiştir (15). Yoğun probiyotik içeriği olan kefirin ratlarda radyasyonla indüklenen apopitozise karşı koruyucu etkisi saptanmıştır. Matsuu M. ve ark. (2003), kolonda X-ışını ile indüklenen apopitozis üzerine kefirin koruyucu etkisini araştırdıkları çalışmada, radyasyon verilmeden önce 12 gün fermente süt kefiri verilen ratlarla kontrol grubunu karşılaştırdıklarında, kefir verilen ratlarda apopitotik indeksin ve aktifkaspaz-3 (Cas3) ekspresyonunun önemli oranda azaldığını göstermişlerdir (64). Bu etki en belirgin olarak kriptlerde stem hücrelerinin olduğu bölgede izlenmiştir. Kefirin antiapopitotik etkisi Cas3 aktivasyonunun inhibe olmasına bağlanmıştır. Yine insan melanoma hücrelerinde ultraviole ile indüklenen apopitozise karşı kefirin koruyucu bir etkisi olduğu bildirilmiştir (65). Fermente süt ürünlerinin pelvik malignansilerde radyasyon tedavisinden sonra ortaya çıkan kronik barsak rahatsızlıklarını azalttığı saptanmıştır (66).

38 Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Antioksidan Etkisi Prebiyotiklerin ispatlanmış bir antioksidan etkisi olmamasına rağmen probiyotiklerin etkinliğini arttırdıklarından dolayı böyle bir etkilerinin olduğu söylenebilir. Kefirin antioksidan etkisi çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Güven A. ve ark. (2003), farelerde karbon tetraklorür (CCl 4 ) ile indüklenen oksidatif hasarda kefirin glutatyon (GSH) ve glutatyon peroksidaz (GSH-Px) seviyelerini arttırarak, lipit peroksidasyonunu ise azaltarak E vitamininden daha fazla koruyucu etki gösterdiğini saptamışlardır (67). Farelerde probiyotiklerle yapılmış bir çalışmada probiyotiklerin D-galaktozamin ile oluşturulmuş karaciğer hasarında hepatosit hasarını, inflamasyonu ve proinflamatuvar sitokinleri azalttığı ve antioksidan aktiviteyi arttırdığı saptanmıştır (68). Yine başka bir çalışmada probiyotiklerin karaciğerdeki iskemi reperfüzyon hasarından süperoksit dismutazı (SOD) artırarak koruyucu etki gösterdikleri saptanmıştır (69). Kefirle yapılmış bir çalışmada azoksimetan verilerek kolonik kriptlerde anormal formasyon oluşturulan ratlarda kefirin GSH, nitrik oksit gibi antioksidanları arttırdığı saptanmış ve kefirin antioksidan rol oynadığı belirtilmiştir (70). Şekil 15. Probiyotiklerin etki mekanizmaları (16)

39 Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin İmmünite Üzerine Etkileri Prebiyotiklerin immünolojik etkileri probiyotikler üzerinden dolaylı yolladır (71). Prebiyotiklerden laktülozun direkt immünolojik etkisi olduğu öne sürülmektedir. Laktüloz oral olarak alındıktan sonra kendisini hidrolize edecek enzim ne üst gastrointestinal sistemde ne de ince bağırsaklarda vardır. Bu nedenle absorbe olmadan kolona geçer. Fakat yapılan çalışmalar göstermiştir ki çok az da olsa laktüloz absorbe olarak (% ) karaciğer yoluyla sistemik dolaşıma geçmektedir. Sistemik dolaşıma geçen az miktardaki (~30µg/ml) laktüloz immünolojik reaksiyon için yeterlidir. Laktüloz intravenöz olarak ya da in vitro kullanıldığı zamanda spesifik immünolojik etki göstermektedir. Hayvanlarda galaktozamin ile husule getirilen karaciğer nekrozu ve inflamatuvar reaksiyonlar intravenöz laktüloz verilmesi ile önlenebilmektedir. Laktüloz endotoksinlerin indüklediği monosit orijinli tümör nekrosis faktör üretimini anlamlı şekilde azaltmaktadır. Bu konudaki araştırmalar devam etmektedir (15). İn vivo ve in vitro çalışmalar, probiyotiklerin immün cevabı düzenleyebileceğini göstermiştir, fakat altta yatan mekanizma tam olarak bilinmemektedir (72). Elde edilen veriler probiyotik bakterilerin immün sistemi endojen konak savunma mekanizmalarını harekete geçirerek modüle ettiğini düşündürmektedir (73). Probiyotikler natural killer (NK) hücre aktivitesini artırarak non-spesifik konakçı yanıtlarını modüle ederler (74). Sıçanlarda yaşlanmaya bağlı olarak ortaya çıkan sitokin üretimindeki azalmayı probiyotikler tersine çevirmiştir (75). Probiyotiklerle ilişkili olarak immün sistemde meydana gelen değişiklikler; mukus üretiminin indüksiyonu, laktobasillerin sinyalizasyonu yoluyla makrofaj aktivasyonu, sekretuvar IgA ve nötrofillerde artma, inflamatuar sitokin salınımının inhibisyonu, periferal Ig düzeylerinin artışıdır (76). Probiyotikler dentrik hücrelerde yüzey fenotipini değiştirerek sitokin salınımına neden olur (77). Bununla beraber bu etkilerin lokalize mi sistemik mi olduğu net değildir. Bu etkilerin hastalarla sağlıklı insanlar arasında farklı olup olmadığı, ya da tüm probiyotiklerin böyle etkileri olup olmadığı halen bilinmemektedir. Sağlıklı bireylerde probiyotiklerin immün sistem üzerine gösterdiği regülatör etki, hastalarda görülmeyebilir. Örneğin sağlıklı bireyde probiyotikler fagositoz üzerinde stimulatör etki göstermesine rağmen, alerjisi olan bireylerde fagositozda down regülasyona neden olur (78).

40 39 Probiyotiklerin immün sistem üzerindeki etkilerinin daha iyi anlaşılması için bu konuda daha fazla in vitro ve in vivo çalışmanın yapılması gerekmektedir Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin Hipolipidemik Etki Mekanizması Kolesterol tüm vücut dokuları için temel bir yapı taşı olduğu halde, kandaki kolesterol seviyesinin yüksek olması, koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörlerinden biridir. Kan kolesterol seviyelerini düşürmek için uygulanan en son tedavi yöntemleri arasında diyet uygulaması, düzenli egzersiz ve ilaç tedavisi yer almaktadır. Tedavide kullanılan ilaçlar ile yüksek kolesterol seviyelerini etkili bir şekilde düşürmek mümkündür. Ancak bu ilaçlar pahalı olmalarının yanı sıra bir takım yan etkilere de sahiplerdir. Son yıllarda, kandaki yüksek kolesterol seviyelerinin düşürülmesinde yeni yaklaşımlar söz konusudur. Bu uygulamalar arasında, prebiyotik ve probiyotiklerin kullanımı da önemli bir yere sahiptir (39,79). 4 Haftalık laktüloz alımını takiben kolesterol % 17 oranında düşmüştür. Laktüloz + lignin, safranın litojenik indeksini ve serum kolesterol seviyesini yalnız ligninden belirgin şekilde daha fazla düşürmüştür. Daha sonra yapılan çalışmalarda laktülozun safranın litojenik aktivitesini anlamlı şekilde düşürdüğü bu nedenle kolesterol taşlarının oluşumunu önlemek için kullanılabileceği bildirilmiştir. Bugüne kadar bu konu üzerinde birçok in vitro ve in vivo çalışma yapılmış ve özellikle belirli Lactobacillus veya Bifidobacterium türlerini içeren probiyotik ürünlerin kandaki yüksek kolesterol seviyelerini azalttığı gösterilmiştir. Safra tuzları varlığında, kolesterolü asimile edebilme yeteneğine sahip olduğunu kanıtlanmıştır (79) Prebiyotiklerin ve Probiyotiklerin İnsan Sağlığı İçin Kullanım Alanları Karaciğer Hastalıkları Hepatik Ensefalopati Hepatik Ensefalopati, son evre karaciğer sirozu ve fulminan karaciğer yetmezliğinin önemli bir komplikasyonudur. Bu kompleks sendrom hepatik yetersizlik nedeniyle merkezi sinir sisteminin fonksiyonundaki bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır (80).

41 40 Ensefalopati akut ve kronik karaciğer rahatsızlığı olan hasta gruplarının her ikisinde de görülebilmektedir. Hastalık klinik olarak kendini açıkça gösterebildiği gibi bazı durumlarda semptomları daha az gözlenebilmektedir. Minimal Ensefalopati ise beyin fonksiyonlarında klinik olarak bozukluk olmayan fakat sağlıklı insanlarla karşılaştırıldığında fizikometrik testlerde belirgin bir şekilde daha kötü perfromans gösteren kronik karaciğer rahatsızlığına sahip hastaları tanımlayan bir terimdir (80,265). Prebiyotik ve probiyotiklerin Hepatik Ensefalopati tedavisindeki etki mekanizmasını anlayabilmek için öncelikle hastalığın patogenezi hakkında bilgi vermek faydalı olacaktır: Üreyi amonyak ve karbondiokside hidrolize eden üreaz, bakteriyel lümen metabolizmasında kritik öneme sahip bir enzimdir. Enterobacteria, Streptococci, Clostridia ve Eubacteria gibi bağırsak bakterileri üreaz enzimi üretirler. Günlük olarak üretilen toplam ürenin yaklaşık % i bu yolla hidrolize edilir. Üreaz aktivitesinin artışı amonyak üretimi ve lümen ph sının artışıyla sonuçlanmaktadır. Amonyak oluşumunun artışı ve ph nın yükselmesi portal kana amonyak absorbsiyonunu hızlandırmakta, ph nın düşüşü ise absorbsiyonu azaltmaktadır (80). Bağırsakta oluşan amonyak bu sayede portal kan sistemi yoluyla karaciğere geçer. Amonyak burada ya esansiyel olmayan amino asitlere dönüştürülür ya da ürenin yeniden sentezlenmesiyle detoksifiye edilir. Hastalıklı ve özellikle de sirozlu karaciğer bu fonksiyonu yerine getiremediği için amonyak sistemik dolaşıma girer ve bu durum kanda yüksek konsantrasyonda amonyak birikimi ve zehirlenmeyle sonuçlanır (80). Bu durum da merkezi sinir sisteminin düzensizliğine ve dolayısıyla hafif zihinsel bozukluklardan komaya kadar değişen problemlere yol açabilir. Aynı zamanda bu durum portal sistemik Esefalopati nin de bir semptomudur (80). Yapılan çalışmalar amonyak ile Hepatik Ensefalopati arasındaki ilişkiyi göstermektedir (15): Hepatik Ensefalopati li olguların % 90 nında kan amonyak seviyesi yüksektir. Amonyak seviyesinin düşmesi ile semptomlarda düzelme görülür.

42 41 Hepatik Ensefalopati'li kronik karaciğer hastalığı olanlarda, portosistemik kollateralleri olanlarda amonyak yeterli detoksifiye edilemediğinden beyine ulaşmaktadır. Amonyak konsantrasyonu ile Hepatik Ensefalopati nin ciddiyeti arasında korelasyon vardır. Amonyak sentezinin arttığı durumlar Ensefalopati yi provoke ederken, amonyak seviyesi düşürülünce, klinik semptom ve bulgular düzelmektedir. Amonyak serebral enerji metabolizmasını, nörotransmisyonu, nöral aktivite kontrolünü, astroglia fonksiyonlarını bozarak nöronal hücre fonksiyonlarını etkilemektedir. Beyinde amonyak glutamine çevrilerek detoksifiye edilir. Beyinde sadece astroglia glutamin sentetaz içermektedir. Glutamin astrogliada birikince glial hücreler şişmektedir. Astrosit şişmesinde sitokinlerin, benzodiazepinlerin, hiponatreminin de sinerjik etkisi olabilir. Akut karaciğer yetmezliğinde görülen açık beyin ödemi glial şişme ile karakterizedir. Yeni çalışmalarda Hepatik Ensefalopati de de glial hücrelerde şişme olduğu bildirilmiştir. Bircher in öncü çalışmalarıyla bir prebiyotik olan laktüloz 1966 dan beri Hepatik Ensefalopatide başarı ile kullanılmaktadır. Laktülozun Hepatik Ensefalopati deki etki mekanizması tam olarak anlaşılamasa da bugüne dek kullanılan standart tedavilerden daha başarılıdır. Bu nedenle günümüzde tüm dünyada Hepatik Ensefalopati nin profilaksisinde ve tedavisinde standart seçenek haline gelmiştir (15). Laktülozun Hepatik Ensefalopati de kullanımındaki ilk yıllarda laktülozun bakteriyel metabolizması sonucu kolon ph sının düştüğü ve bunun asidi tolere edebilen Lactobacillus ve diğer asidofilik bakterilerin çoğalmasını kolaylaştırırken amonyak oluşumundan sorumlu asidofobik, proteolitik bakterilerin çoğalmasını önlediği düşünülmüştür. Fakat daha sonra yapılan araştırmalar bunu teyit etmemiştir (15). Bazı araştırıcılar laktüloz kullanımı ile kolonda bakteri proliferasyonunun arttığını, artan bakteri popülasyonunun da amonyağı nitrojen kaynağı olarak kullandıklarını ya da kolonda ph nın düşmesi sonucu genel olarak bakterilerde metabolik bir inhibisyon olduğu bu nedenle amonyak üreten bakterilerin de amonyak üretemediğini ileri sürmektedir.

43 42 Hepatik ensefalopati tedavisinde laktülozun muhtemel etki mekanizması (15): 1. Bakteriyel çoğalmayı (kolonda) arttırır. Bakteriler de kendi gereksinimleri için enerji temini ve protein sentezi için amonyağı kullanırlar. 2. Laktüloz kolonda ph ı düşürerek amonyak üreten bakteriler de dahil olmak üzere bakteriyel metabolizmayı azaltır. 3. Laktüloz kolon transit zamanını kısaltır. Böylece kolon lümenindeki toksik madde üretimi için kullanılacak içerik ve absorbe edilebilecek hale gelmiş toksik ajanlar süratle dışarı atılır. 4. Laktüloz non-toksik kısa zincirli yağ asiti üretimini arttırır. Probiyotikler minimal Hepatik Ensefalopati nin tedavisinde çok yönlü yararlı etkiler gösterebilmektedirler. Genel olarak probiyotiklerin Hepatik Ensefalopati nin tedavisinde sağladıkları faydanın muhtemel mekanizmaları Tablo 4 deki gibi özetlenebilir. Tablo 4. Hepatik ensefalopati nin tedavisinde probiyotiklerin muhtemel etki mekanizmaları (80,265). Portal damarda taşınan (bağırsaklardan karaciğere kanı nakleden damara ait, kapı toplardamarı) kanın amonyak seviyesini düşürürler. 1. Bakteriyel üreaz aktivitesini düşürürler. 2. ph yı düşürerek amonyak absorbsiyonunu azaltırlar. 3. İntestinal geçirgenliği azaltırlar. 4. Bağırsak epitelinin beslenme ile ilgili fonksiyonunu geliştirirler. Hepatik hücrelerdeki enflamasyon (iltihap) ve oksidatif stresi azaltarak, amon-yak ve diğer toksinlerin karaciğerden daha etkin bir şekilde temizlenmesine yardımcı olurlar. Amonyak dışındaki diğer toksinlerin alımını azaltırlar.

44 43 Bilindiği gibi probiyotikler fekal enzim aktivitesine sahip bakterileri (özellikle gramnegatif) çeşitli mekanizmalarla inhibe edebilmektedirler. Bunun yanında tedavide laktülozun tek başına ya da probiyotiklerle (özellikle Bifidobacteria) beraber hastalara verilmesi en çok önerilen tedavi yöntemlerinden biridir. Düşük ph da amonyağın büyük bir bölümü bağırsak tarafından absorbe edilemeyen amonyum iyonu (NH + 4 ) formundadır. Bu durum amonyağın kana geçişini azaltır. Laktülozun Bifidobakteriler ile kombine bir şekilde verilmesi söz konusu koruyucu etkiyi destekleyebilmektedir. 40 Hepatik Ensefalopati li hastaya Enterococcus faecium SF68 ya da laktüloz verilerek yürütülen bir çalışmada, E. faecium SF68 in laktüloz gibi kan amonyak seviyesini düşürmede etkili olduğu ve bu sayede hastaların mental durumunu ve fizikometrik performansını iyileştirebildiği belirlenmiştir. Ensefalopatinin tedavisinde probiyotiklerle ilgili ikinci önemli mekanizma; probiyotiklerin hepatik hücrelerdeki enflamasyon (iltihap) ve oksidatif stresi azaltarak, amonyak ve diğer toksinlerin karaciğerden daha etkin bir şekilde temizlenmesine yardımcı olmasıdır. Probiyotikler intestinal floranın çeşitli yollarla karaciğerde yol açtığı enflamasyon ve hücre hasarına karşı koruyucu rol oynayabilmektedir. Yapılan bir çalışmada oral yolla probiyotik verilen farelerin karaciğerindeki çok sayıda moleküler enflamasyon göstergesinin (NFK-β ve TNF-α gibi) iyileştiği belirlenmiştir. Probiyotiklerin olumlu etkileriyle ilgili son muhtemel mekanizma olan amonyak dışındaki diğer toksinlerin alımını inhibe etmeleri konusundaki detaylar tam olarak belirlenememiştir. Buna karşın olası mekanizma hemodiyaliz uygulanan ilerlemiş böbrek rahatsızlığına sahip hastalarda yapılan çalışmalarla doğrulanmıştır. Bu hastalarda probiyotiklerle yapılan çalışmalarda, probiyotiklerin bağırsak mikroflorasını değiştirerek söz konusu toksinlerin üretimini büyük ölçüde inhibe ettiği görülmüştür. Burada da probiyotiklerin prebiyotiklerle kombine olarak tedavide kullanılmasının daha etkili olabileceği belirtilmektedir (80,265) Alkole Bağlı Olmayan Yağlı Karaciğer Hastalığı Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH) hepatosit içinde inflamasyon veya fibrozis olmadan sadece yağ birikimi ile karakterizedir. Karaciğer yağlanmasına fibrozisin eşlik ettiği veya etmediği nekroiflamatuvar yanıt ile karakterize duruma steatohepatit (NASH) denir (81).

45 44 NASH in etiyopatogenezi multifaktoriyel olup bugün için obezite ve diabet NAYKH gelişimi ile birliktedir ve mekanizmanın anahtarı insülin direncidir (82). Bununla birlikte diyabetik ve obez hastaların çok az bir kısmında hastalık progresyon göstermekte; obezite veya diyabet olmayan birçok hastada da NAYKH görülmektedir. Bunun nedeni olarak diğer faktörler üzerinde durulmaktadır. Bu diğer faktörlerden biri de bakteriyel aşırı çoğalmadır (BAÇ) ve BAÇ nın karaciğerdeki oksidatif strese bağlı hasarın gelişimindeki temel mekanizma olabileceği söylenebilir (83). Prebiyotik ve probiyotiklerin mikroflorayı kontrol altına alarak BAÇ yi düzelttiği ve NAYKH için tedavi edici etki gösterdiği düşünülmektedir. Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığının modeli olarak ob/ob farelerini kullanan Li Z. ve ark. (2003), ob/ob farelerini yüksek yağlı bir diyetle ya da aynı diyete VSL#3 probiyotiği veya anti-tnf antikorları ekleyerek 4 hafta süreyle beslemişlerdir. VSL#3 ya da anti-tnf antikorları ile beslenme karaciğer histolojisini düzeltmiş, karaciğer yağ asidi içeriğini azaltmış ve serum alanin transferaz (ALT) düzeylerini düşürmüştür (84). Bu yararlar, anti-tnf antikorları verilen farelerde, TNF-α nın karaciğerdeki ekspresyonunun azalması ile ilişkilendirilirken, VSL#3 alan farelerde bu ilişki görülmemiştir. Bu sonuçlar, bağırsak bakterilerinin, alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığında patolojik bir rol oynayan TNF-α dışındaki endojen sinyalleri uyardığı kavramını desteklemiş ve sık görülen bu durumda yeni bir probiyotik tedavisinin etkili olabileceğini düşündürmüştür (10) Karaciğer Transplantasyonu Sonrası Karaciğer tansplantasyonu sonrası infeksiyon görülme oranı % arasında değişmektedir. Postoperatif dönemde orataya çıkan bakteriyel veya viral infeksiyonlar graft kaybını artırmaktadır. Postoperafit bakteriyel infeksiyonların en önemli nedeni bakteriyel translokasyondur (83,85). Bir çalışmada prebiyotik + probiyotik kombinasyon tedavisinin karaciğer transplantasyonu hastalarında bakteriyel infeksiyonlar üzerine etkisi araştırılmış. Çift kör randomize olan bu çalışmaya karaciğer transplantasyonu yapılan 66 hasta alınmış. Hastalar iki gruba ayrılmış grup A simbiyotik: dört farklı laktik asit bakteri (LAB) (Pediacoccus penpostosaceus, Leuconostoc mesenteroidos, Lactobacillus paracasei, L. plantarum) ve dört biyoaktif fiber (2.5 gr betaglukan, inulin, pektin ve resistant nişasta) operasyon

46 45 günü ve operasyondan sonra 14 gün boyunca devam edilmiş. Grup B: sadece prebiyotik (aynı 4 biyoaktif fiber) ve her 2 gruba aynı antibiyotik tedavisi uygulanmıştır. Çalışma sonunda infeksiyon görülme oranı simbiyotik alan grupta % 3 (1/33), sadece prebiyotik alan grupta ise % 48 (16/33) bulunmuş. Simbiyotik alan grupta yoğun bakım ünitesinde kalım süresi, proflaktik dönem hariç antibiyotik kullanım süresi (proflaktik dönem hariç) daha kısa bulunmuş. Akut rejeksiyon görülme simbiyotik alan grupta % 18; prebiyotik alan grupta ise % 21 bulunmuş. Sonuç olarak karaciğer transplantasyonu sonrası prebiyotik ve probiyotiklerin her ikisinin de olumlu etkilerinin gözlenmesine rağmen en iyi sonuç prebiyotik + probiyotik kombinasyonunda gözlenmiştir (83,85) Vajinal Enfeksiyonlar Mukoza epiteli çok tabakalı yassı epiteldir. Epitelin yüzeysel hücreleri çok miktarda glikojen içerir. Glikojen miktarı östrojenin etkisiyle fazlalaşır. Ayrıca glikojenin parçalanmasından meydana gelen laktik asit vajinanın asitliğini sağlar (86,266). Bu asitlik vajinanın ph sının düşmesine neden olur. Vajendeki bu asitlik ve diğer bazı etmenler patojen bakteriler için bir engel oluşturmaktadır. Normal bir kadın vajinasında ph arasındadır. Vajinadaki glikojen miktarının artması sonucu mikroflora değişime uğramaktadır ve genellikle de fungal gelişimin arttığı tespit edilmiştir. Tablo 5 de görüldüğü gibi, insan vajinasının normal florasında dominant mikroorganizmalar Lactobacillus lardır (87,266). Tablo 5. İnsan normal vajen florasında bulunan mikroorganizmalar ve dağılım oranları (87,266). Mikroorganizmalar Sayı % Dağılım Mikroorganizmalar Sayı % Dağılım Lactobacillus Candida 7 13 Staphylococcus Eubacterium 4 8 Ureaplasma Bifidobacterium 3 6 Corynobacterium Propionibacterium 2 4 Streprococcus Escherichia 2 4 Gardnerella 9 17 Sarcina 1 2 Bacteriodes 7 13 Klebsiella 1 2 Mycoplasma 7 13 Fusobacterium 1 2 % dağılım, 52 bireyin kaçından izole edildiğini göstermektedir.

47 46 Sigara kullanımı, gebelik, yaş, menopoz, antibiyotik ve antifungal kullanımına bağlı olarak vajinal mikroflora içeriğinin değişmesi, Lactobacillus un vajinadaki oranının düşmesine ve buna bağlı vajinal enfeksiyonların oluştuğu bildirilmektedir (87-89,266). Kandida Vajiniti: Vajinanın iltihabıdır. Mantarlar normal vajina florasında da bulunurlar. Candida albicans, en sık görülenidir ve vajinal enfeksiyonlar içinde en yaygın etken olarak görülmektedir. Yapılan araştırmalarda vajinal floranın değişmesiyle vajinadaki sayısının arttığı belirlenmiştir (266). Kandidiyazis genelikle; Diyabetli kişilerde, Antibiyotik kullanımı sırasında (özellikle tetrasiklin ve ampisilin), Oral kontraseptif ve enjekte edilen kontraseptif kullananlarda, Gebe kadınlarda daha sık gözlemlenmiştir (266). Vajinal akıntı, vulvada ödem, yanma ve kaşıntı ilk bulgulardır (90, 91). Berry D. ve ark. (1994), araştırmasına göre, Lactobacillus acidophilus türünün Candida albicans üzerinde inhibisyon etkisi gösterdiği belirlenmiştir. Bu inhibisyon etkisinin hidrojen peroksit üretimiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir (92,93). Bakteriyel Vajinozis: Bulgu göstermeyen, vajinanın iltihabıdır. Vajinal normal florada dominant durumda bulunan Lactobacillus türlerinin yerini yabancı objeler (tampon veya kontreseptif olarak kullanılan diyafram) veya alerjik reaksiyonlar (sabun, deterjan, yağ kullanımı, deodorantlar, oral kontraseptiflerin kullanımı gibi benzer etkenler) sonucu vajina iltihabına neden bakterilerden biri olan G. vaginalis alır (266). Balık kokusu özelliği belirgindir (90). Vajinal floranın Lactobacillus türleri lehine olmasının bu enfeksiyonun gelişmesini engelleyeceği düşünülmektedir. Toxic Şok Sendromu: Etkeni Staphylococcus aureus bakterisidir. Vajinal enfeksiyonlarda yaygın olarak görülmektedir. Bayanların kullandığı tamponlar veya hijyenik kurallara uymama nedeniyle vajinaya yerleşmektedir Çeşitli araştırmacıların yaptığı çalışmaların sonucuna göre Lactobacillus türlerinin S. aureus un gelişimini engellediği bulunmuştur (91,94,266).

48 47 İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü ve AIDS: Etkeni Human immünodeficiency virus (HIV); Türkiye de ve dünyada hızla yayılmakta olan viral kaynaklı bir hastalıktır. İmmün sistemin baskılanması sonucu oluşur ve AIDS etkenidir (95,266). Cinsel ilişki, ortak kullanılan iğneler ve kan transfüzyonu sırasında bulaşabilir. ELISA testi ile anti- HIV antikorları saptanabilir. Günümüzde kullanılan en güvenilir yoldur (91,266). Yapılan bir çalışma da HIV-1 le oluşan viral enfeksiyon ile vajinal florada bulunan Lactobacillus lar arasında bir ilişkinin olup-olmadığı belirlenmeye çalışılmıştır. 657 hayat kadınıyla yapılan bir araştırma sonucunda kadınların % 26 sında Lactobacillus türleri gözlenmiştir. Geri kalan kadınlarda Lactobacillus ların bulunmamasıyla HIV-1 enfeksiyonunu kazanma riskinin artmasıyla bir ilişki olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmadaki sonuçlara göre vajen florasında Lactobacillus türlerine sahip kişilerde HIV-1 virusuna rastlanmazken, florada Lactobacillus belirlenmeyen kadınlarda HIV-1 virusuna rastlanmıştır (95,266). Yapılan bir başka araştırmada da in vitro koşullarda yüksek H 2 O 2 üreten Lactobacillus ların HIV e antiviral etki gösterdiği saptanmıştır (96). Genital Siğiller (Kandiloma aküminata): Genital ve anal siğillerin nedeni papovirüs grubundan Human papilloma virus (HPV) tur. Son yıllarda rahim kanserlerinin en büyük nedeninin HPV olduğu bildirilmektedir. Deri ve mukus membranını infekte etmektedir ve HPV enfeksiyonları iyi ve kötü huylu uterin servikal kanser lezyonlarına neden olmaktadır (90,97,266). Normal florada bulunan Lactobacillus türleriyle HPV enfeksiyonlarının ilişkili olabileceği düşünülmektedir (97). Yapılan bir çalışmada hidrojen peroksit konsantrasyonu yüksek olan ortamdaki hücrelerin kanser hücrelerine dönüşümünün engellendiği, hatta laktik asit bakterilerinin oluşturduğu hidrojen peroksitin kanserli hücreleri tekrar eski haline dönüştürdüğü düşünülmektedir (98,266) Ağız ve Diş Sağlığı Probiyotiklerin ağız ve diş sağlığı üzerine aktivitesini açıklığa kavuşturmak için bazı hipotezler geliştirilmiştir ve bu amaçla kullanılması düşünülen ideal probiyotiklerin başlıca 4 aktiviteye sahip olması beklenir (99):

49 48 1. Ağız patojenlerine karşı antimikrobiyal madde üretimi; Probiyotik bakteriler organik asit, hidrojen peroksit, karbon peroksit, diasetil, bakteriosin ve adezyon inbitörleri gibi çeşitli antimikrobiyal maddeleri salgılayabilirler (100,101). Yapılan bir çalışmada yeni bir probiyotik suşu olarak Weissella cibaria bakterisinin en az bakteriosin kadar iyi ve yüksek miktarda hidrojen peroksit salgıladığı bulunmuştur (102). 2. Ağızdaki yüzeylere yapışabilme; Ağız içerisindeki yüzeylere yapışabilmeleri bakterilerin uzun süreli probiyotik etkileri açısından önemli bir noktadır. Farklı probiyotik suşlarının ağız epitelyal hücrelerine ve hidroksiapatite yapışma modeli bir çalışmada test edilmiş ve laktobasillerin hidroksiapatite yapışabildiği gösterilmiştir (103). Yapışma konusu üzerinde yapılan deneylerin çoğunda peynir ve yoğurt gibi probiyotik amaçlı günlük tüketimler kullanılmıştır (99). Nispeten yeni bir suş ve potansiyel bir probiyotik adayı olarak insan, hayvan ve fermente gıdalarda nelde edilebilen Weissella cibaria, epitelyal hücrelere bağlanabilmesi ve F. nucleatum ile birleşme yeteneği açısından test edilmiştir (102). Kang MS. ve ark. (2005), test sonuçlarına göre Weissella bakterisi Fusobacterium nucleatum ile birleşebilmektedir. Weissella cibaria nın hücre yüzeyine sıkıca bağlı, ısıya dayanıklı bileşenleri diğer bakteriye tutunmasında görev almaktadır (102). Diğer bakterilerin kolonizasyonunun sağlanmasında Fusobacterium nucleatum köprü bir organizma olarak önemli bir rol oynar (103). Birçok yazarın rapor ettiğine göre Lactobacillus türlerinin birleşebilme yetenekleri, onlara diğer patojenik bakterinin kolonizasyonunu önlemeleri açısından fırsat oluşturur (105,106). Çünkü Lactobacillus türleri tarafından oluşturulan zararlı maddeler bu bakterilerin yaşamını tehdit etmektedir. Haukioja A. ve ark. (2006,2008), da Lactobacillus ve Bifidobacterium lactis Bb12 nin hidroksiapatit üzerindeki pelikılda tükürük bileşimini etkilediğini ve böylece Streptococus mutans yapışmasını engelleyebildiğini in vitro olarak göstermişlerdir (107,108). 3. Bağışıklık sistemini etkileme; Probiyotiklerin, konağın bağışıklık sistemini değiştirebilme mekanizmalarının olduğu düşünülmektedir. Ağız boşluğundaki önemli bağışıklık birimleri Waldeyer s halkasındaki lenfoid kümelerinde diffüze olmuştur. Lingual, faringeal tonsiller ve lenf bezleri mukozal bağışıklıkta önemli bölgelerdir (109). Mukoza yüzeyine dağılmış halde bulunan dendritik hücreleri, bakterilerin önceden tanımlanması ve T hücrelerinin yanıtlarının aktive edilmesinde çok önemli bir role sahiptir. Dendritik

50 49 hücrelerdeki sinyale bağlı olarak belirli antijene karşı ya bağışıklık toleransı ya da aktif bağışıklık yanıt oluşturulur (110). Bir çalışmada prebiyotik ve probiyotik karışımı tüketen bireylerde bir süre sonra bağırsak mukozasındaki dendritik hücrelerden belirgin interlökin-10 üretimi kaydedilmiştir (111). Probiyotik Lactobasillus rhamnosus üzerinde yapılan diğer bir çalışmada, probiyotik ve anne sütü ile Ig salgılayan hücreler arasında bir etkileşim olduğu gösterilmiş (112). Aynı çalışmada probiyotiklerin, anne sütü ile beslenme sürecinde, IgM, IgA ve IgG salgılayan hücre sayılarını artırarak bağırsak immünitesini olumlu olarak etkileyebildikleri gösterilmiştir (112). 4. Ağız içerisindeki çevresel durumların değiştirilmesi; Probiyotik bakteriler ağız florasını etkileyen organik asitler, hidrojen peroksit, karbon peroksit, diasetil, bakteriosin ve adezyon inhibitörleri gibi farklı maddeleri üretebildikleri için ortam ph sı ve/veya oksidasyon-redüksiyon potansiyelini değiştirerek bakterilerin yaşaması için gerekli çevresel şartları etkileyebilecekleri ileri sürülmüştür (100,101) Diş Çürüğü Geleneksel hastalık önleme stratejilerindeki eksikliklerin üstesinden gelebilmek ve enfeksiyonun sebep olduğu çürük olayını tedavi amacıyla bazı araştırmacılar, karyojenik patojenlerin oral kolonizasyonuna müdahale etmek için probiyotik tedavi metodu üzerinde çalışmaktadırlar. Günümüzde yapılan çalışma sayısı az olmasına rağmen, sonuçlar bu alandaki gelişmeleri teşvik edici ve cesaretlendirici niteliktedir. Çürük olayının bakterilerin aracılık ettiği bir süreç olduğu 115 yıldan fazla bir süredir bilinmektedir (113). O zamandan beri çürük oluşumunun çok yönlü bir hastalık süreci olduğu ortaya çıkarılmıştır. Şu anda organik asit üretimini ve sonrasındaki demineralizasyon aktivitesini oluşturmak için konak, bakteri ve besin üçlüsünün gerektiği bilinmektedir (114). Çünkü bu modele göre hastalık sürecinin başlaması ve ilerlemesi için her üç elemanında bulunması gerekirken, aynı şekilde hastalık sürecine engel olmak için en az bir faktörün elimine edilmesi yeterli olabilir (115). Diş çürüğünü önleme veya yavaşlatmada yararlı olabilmesi için probiyotik bakteriler diş yüzeylerine yapışabilmeli ve biyofilmi oluşturan bakteri toplulukları arasına katılabilmelidir. Bunun yanında probiyotik bakteriler karyojenik bakterilerle yarışmalı ve onlara

51 50 zararlı olmalı, bundan dolayı onların üremesini de engellemelidir. Son olarak probiyotik bakteriler şeker metabolizmasını etkileyerek asit üretimini düşürebilmelidir. Probiyotiklerin günlük süt ürünleri içine katılmasıyla bu işlem gerçekleştirilebilir. Örnek olarak peynirin ağız ortamının ph sını yükselterek diş yapısında çürümeyi önlediği ve remineralizasyonu desteklediği rapor edilmiştir (116,117). Süt ürünlerinde kullanılan 23 bakteri türü ile yapılan bir çalışmada Streptococcus thermophilus NCC1561 ve Lactobacillus lactis NCC2211 bakterilerinin hidroksiapatit yüzeyindeki biyofilme yapışabildikleri ve Streptococcus sobrinus un karyojenik türlerinin gelişimini önledikleri rapor edilmiştir (118). Diğer bazı çalışmalarda L. rhamnosus ve L. casei bakterilerinin, iki önemli patojen olan S. mutans ve S. sobrinus un gelişimini baskılayabildiği in vivo ve in vitro olarak gösterilmiştir (119,120). Yapılan bir çalışmada S. thermophilus ve L. bulgaricus içeren yoğurdun S. mutans üzerinde bakterisit etki oluşturduğu savunulmuştur (120). Çeşitli klinik çalışmalarda probiyotik içeren süt, yoğurt ve peynirin düzenli tüketiminin tükrükteki karyojenik bakteri sayısında ve diş plağında azalmaya yardımcı olduğu gösterilmiştir (119, ). Farklı çalışmalarda sakız veya pastillere katılan probiyotiklerin günlük kullanımlarının da tükürük içerisindeki S. mutans sayısını azalttığı gösterilmiştir (122,124). Başka bir geniş kapsamlı çalışmada uzun dönem L. rhamnosus GG tüketiminin çocuk sağlığına negatif etkisinin bulunup bulunmadığı araştırılmış ve zararlı etkisinin olmadığı, solunum sistemi enfeksiyonlarını ve şiddetini azalttığı bulunmuştur (125). Bifidobacteria, Lactobacillus un yanı sıra bağırsak mikrobiyal dengesinin geliştirilmesi için sıklıkla kullanılan bir diğer probiyotiktir. Çağlar E. ve ark. (2005), çalışmalarında, yoğurdun alımında tükrük S. mutans miktarında anlamlı oranda azalma olduğunu fakat Lactobacillus miktarının ise değişmediğini gözlemlemişlerdir (126) Diş Eti Sağlığı Alveolar kemiği içeren diş destek dokularının tamamını etkileyebilen ilerleyici ve yıkıcı bir hastalık olan periodontitis ile ilişkili asıl patojenik mikroorganizmalar, Prevotella gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia ve Actinobacillus actinomycetemcomitans dır (127). Bu bakteriler diş eti altındaki bölgelere kolonizasyon, konak

52 51 savunma sisteminden kaçabilme, savunma sistemine direnç ve doku yıkımı oluşturmaları gibi çeşitli zararlı özelliklere sahiptir (99). Yeni yapılan bir çalışmada sağlıklı bireylerde özellikle L. gasseri ve L. fermentum gibi laktobasillerin ağız boşluğunda görülme sıklığı kronik periodontitis hastalarından daha fazladır (128). Birçok çalışmada laktobasillerin P. gingivalis, P. intermedia ve A. actinomycetemcomitans içeren periodontopatojenlerin üremesini önleyici kapasiteleri rapor edilmiştir (128,129). Bununla birlikte bu gözlemler ağız boşluğu içerisinde laktobasillerin varlığının ağız içerisi çevresel dengesinin sağlanmasında önemli rol oynadığını ileri sürmektedir. Krasse P. ve ark. (2006), L. reuteri nin gingivitis üzerine faydalı etkinliğinin olup olmadığını araştırmışlar ve ağız içerisinde şiddetli gingivitis problemi olan hastalarda 14 gün probiyotik içeren sakız kullanımından sonra L. reuteri nin ağız içerisine kolonize olduğunu ve plak indeksinin düştüğünü gözlemlemişlerdir (130). Bu çalışmada, her ne kadar L. reuteri nin bütün etki mekanizması açıklanamasa da araştırmacılar üç olası sebep üzerine yoğunlaşmışlardır. İlk olarak L. reuteri birçok patojenin gelişmesini durduran iki bakteriosin olan Reuterin ve Reuterisiklin i salgılayabilir (131,132). İkinci sebep L. reuteri, diş sert dokularına güçlü yapışma kapasitesi sebebiyle patojenik mikroorganizmalarla yarışır (133). Son olarak L. reuteri antienflamatuar etkisi sebebiyle bağırsak ve ağız mukozası üzerinde enflamatuar sitokinlerin salgılanmasını önleyerek periodontal hastalıklı bireylere faydalı etki sağlayabilme potansiyeline sahiptir (134,135). Riccia DN. ve ark. (2007), kronik periodontitisli hastalarda L. brevis in antienflamatuar etkisi üzerine çalışmışlardır (136). Bu çalışmada tükrük içerisindeki prostoglandin E2 (PGE2) ve matriks metalloproteinaz seviyelerinde belirgin azalma gözlenmiştir. Bunun yanında, sütün fermentasyon sürecinde L. helveticus, osteoblastlar üzerine etkili olan kısa peptitler oluşturur ve osteoblastların kemik oluşturmadaki aktivitelerini artırır (137). Böylece biyoaktif peptitler periodontitis sebebiyle oluşan kemik rezorpsiyonunun azaltılmasına katkıda bulunabilir.

53 Ağız Kokusu Ağız kokusunun; koku oluşturan gıdaların tüketimi, metabolik bozukluklar, solunum sistemi enfeksiyonları gibi birçok sebebi vardır, ancak birçok vakada ağız kokusu ağız boşluğu içerisindeki kommensalist (karşılıklı fayda sağlayan) mikrofloranın dengesizliği ile ilişkilidir (138). Daha açık bir ifade ile ağız kokusunun sebebi, anaerobik bakterilerin kendilerine uygun aminoasit üretmek için tükrük ve gıda proteinlerini yıkmaları ve sonuçta hidrojen sülfit ve metanetinol içeren uçucu sülfür bileşikleri açığa çıkarmalarıdır (138). Kang MS. ve ark. (2006), W. cibaria nın çeşitli türlerinin F. nucleatum un uçucu sülfür bileşikleri üretimini engellediğini rapor etmiştir (139). Bu faydalı etki W. cibaria tarafından üretilen hidrojen pekoksitin, F. nucleatum un üremesini engellemesi sonucunda oluşur. Yapılan bu çalışmada hastalara W. cibaria içeren solüsyon ile gargara yaptırıldığında hidrojen sülfit ve metanetinol üretiminde net bir azalma olduğu ve dolayısıyla kötü ağız kokusunun azaldığı gösterilmiştir (139) Gastrointestinal Hastalıklar Helicobacter pylori Enfeksiyonu B tipi gastrit ve peptik ülserin en önemli etkeni olan H. pylori mide kanseri gelişimine zemin hazılayabilen gram negatif, patojen bir bakteridir. Gastrik epitele yapışık halde bulunur. Bakteri salgıladığı üreaz enzimi ile çevresinde alkali bir ortam yaratarak mide asidinden korunmaktadır (39). Prebiyotiklerin Helicobacter pylori enfeksiyonlarında tedavi edici etkinliği hakkında literatürde yeterli ve somut bilgiler bulunmamasına rağmen en basit mantıkla gastrointestinal mikrofloradaki yararlı bakterilerin çoğalarak patojen bakterilere karşı baskın hale gelmesini sağladığı ve ortam şartlarını patojen bakterilerin üremesini inhibe edecek şekilde değiştireceği düşünülürse tek başına veya probiyotiklerle kombine bir şekilde olumlu sonuçlar vereceği söylenebilir. Laktik asit bakterilerinin H. pylori nin mide ortamında canlı kalması için gerekli üreaz enzimi aktivitesini azaltarak H. pylori nin mide ortamında gelişmesini engellediği yapılan in vitro ve hayvan çalışmaları ile ortaya koyulmuştur ( ). Bu konuda yapılan

54 53 klinik çalışmalar ise probiyotiklerin H. pylori enfeksiyonunu önlediğini ve nüks riskini azalttığını ortaya koymaktadır ( ). Helicobacter pylori enfeksiyonunun tedavisinde probiyotiklerin etkileri hakkındaki bir diğer mekanizma da salgıladıkları bakteriosinler ve organik asitler yoluyla bu mikroorganizmanın çoğalmasını inhibe etmeleri, epitel hücrelerine adezyonu azaltmaları ve gastrik bariyer stabilizasyonunu arttırmaları yoluyla oluşur ( ). Klaritromisine dirençli H. pylori vakalarında, eradikasyon belirgin olarak zayıflar. Usiyama A. ve ark. (2003), Lactobacillus gasseri nin, hem klaritromisine dirençli H. pylori nin in vitro üremesini, hem de epitel hücrelerinden interlökin-8 salınımını baskıladığını göstermişlerdir. Buna ek olarak, in vivo bir fare modelinde H. pylori kolonizasyonu, L. gasseri ile belirgin olarak azalmıştır (150). Probiyotiklerin H. pylori üzerindeki doğrudan etkileri yanında, antibiyotiğe bağlı yan etkilerden koruduğu ve hasta uyumunu arttırdığı, dolayısıyla da eradikasyon tedavisinin etkinliğini arttırdığı düşünülmüştür. Cremonini F. ve ark. (2002), probiyotik ile desteklenen bütün H. pylori eradikasyon gruplarında, antibiyotik ile ilişkili diyarelerde ve tat bozukluklarında belirgin azalma saptamıştır (151) İshaller C. difficile İshalleri: Clostridium difficile spor oluşturan gram negatif bir basildir; A ve B olmak üzere iki tip toksin oluşturur. Genelde antibiyotik kullananlarda görülür. Hafif, kendi kendini sınırlayan ishalden kramplar, hematokezya, bağırsaklarda psödomembran oluşumu ve perforasyon ile karekterize ciddi hastalığa kadar değişen bir tablo yaratabilir. Vankomisin ve metranidazol gibi antibiyotiklerle iyi sonuçlar alınsa da tekrarlama şansı yüksektir ve tekrarlar tedaviye dirençlidir (152,153). C. difficile ye bağlı kolit tedavisinde probiyotiklerin kullanımı ile ilgili, randomize ve kontrollü geniş bir çalışmada, S. bouladii nin, hastalığın tekrarını önleyebildiği, ancak bunun sadece birden fazla C. difficile enfeksiyonu geçiren kişilerde etkili olduğu gösterilmiştir (154). Wullt M. ve ark. (2003), yapılan çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, L. plantarum 299v nin, C. difficile ye bağlı tekrarlayan ishal ataklarını önleyici etkisini incelemişlerdir (155). Klinik semptomlar, metronidazol ve L. plantarum alan 11

55 54 hastanın 4 ünde, metronidazol ve plasebo alan 9 hastanın 6 sında tekrarlamıştır. Küçük bir çalışma olsa da, bu sonuçlar önceki bulguları desteklemektedir (10,155). Antibiyotik İlişkili İshal: Antibiyotik kullanımı sırasında karşılaşılan önemli yan etkilerden biridir. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanan çocukların % 40 ında ishal görülmektedir (156). Hafif ishalden psödomembranöz kolite kadar değişen bir tablo oluşturabilir. Her yıl çok büyük sayıda çocuğun antibiyotik kullanması nedeniyle buna bağlı oluşabilecek ishallerin bir kısmının önlenmesi önem taşımaktadır (157). Çeşitli metaanalizlerde antibiyotik ilişkili ishalin tedavi ve önlenmesinde probiyotiklerin yararlı etkileri ortaya konulmuştur. Plasebo kontrollü çalışmalarda antibiyotik kullanan ve plasebo verilen grupta % ishal görülürken, probiyotik verilen grupta % 3-7 oranında ishal görüldüğü bildirilmektedir. İki metaanaliz sonucu antibiyotik ilişkili ishalin önlenmesinde probiyotiklerin kullanılabileceğine işaret etmektedir (158,159). Son zamanlarda dokuz çalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde Lactobacillus GG ve Saccharomyces boulardii antibiyotik ilişkili ishalin önlenmesinde etkin suşlar olarak belirlenmiştir (159). Antibiyotik ilişkili ishalin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Flora değişikliği sonucu karbohidrat metabolizmasının değişmesi ve osmotik olarak aktif bazı bileşiklerin ortaya çıkması neden olabilir. Antibiyotik ilişkili ishalde genellikle Clostridium difficile in aşırı çoğalması söz konusudur ( ). Probiyotik desteği alan bireylerde plasebo alanlara göre antibiyotik kullanımı sırasında ishal sıklığı % 60 oranında azalmaktadır (164). Antibiyotik ilişkili ishal tedavisinde etkinliği saptanmış mikroorganizmalar Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, ve Saccharomyces boulardii dir. Saccharomyces boulardii, Clostridium difficile in toksinlerini bağlayarak etkili olmaktadır. L. bulgaricus ve Enterococcus faecium ile de iyi sonuçlar bildirilmiştir ( ). Arvola T. ve ark. (1999), Finlandiya da ortalama yaşı 4.5 olan ve üst solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile antibiyotik alan çocukların bir grubuna günde iki kez Lactobacillus GG vermişler ve ishal sıklığında kontrol grubuna göre belirgin azalma saptamışlardır (% 5 e karşın % 16) (162). Diğer bazı araştırmalarda da benzer sonuçlar alınmıştır. Ülkemizde 1-5 yaş grubunda, sulbaktam + ampisilin veya azitromisin almakta olan 465 çocuk üzerinde yürütülen bir çalışmada tek başına

56 55 antibiyotik alan grupta ishal görülme sıklığı % 16, antibiyotik ile birlikte S. boulardii alan grupta % 6 olarak saptanmıştır (163). Radyasyona Bağlı İshaller: VSL#3 (VSL Pharmaceuticals Inc., Fort Lauderdale, FL), sekiz farklı probiyotik içeren güçlü bir probiyotik preparatıdır. VSL#3 ün radyasyona bağlı ishali önlemedeki etkinliği, pelvise radyoterapi uygulanan 95 hastada araştırılmıştır. Plasebo grubunda radyasyona bağlı ishal (% 55), VSL#3 grubu ile karşılaştırıldığında (% 38) daha sık görülmüştür (p<0,001) (165). Seyahat Edenlerin İshali: Hijyen standartları düşük ülkelere seyahat edenlerde ishal görülebilmektedir. Proflaktik antibiyotik kullanımı önlemede yararlı olsa da pahalıdır ve direnç gelişme olasılığı artmaktadır. Probiyotiklerin seyahat edenlerin ishallerini önleyebileceği yönünde veriler vardır fakat sonuçlar kesin bir yargıya varılmasında yetersizdir. Etkinlik, kullanılan probiyotik suş, seyahat edilen bölge ve ishalden sorumlu ajana göre değişim göstermektedir. Daha geniş çalışmalar ile güvenilir sonuçlar alınana kadar en geçerli yöntem seyahatlar sırasında hijyen kurallarına uyulmasıdır (152,153) İrritable Bağırsak Sendromu Karın ağrısı, gaz distansiyonu, gurultu ve ishal irritable bağırsak sendromunun başlıca semptom ve bulgularıdır. Karın ağrısı ve gurultu kontrol altına alınması en zor olanlardır ve bireyin sosyal yaşantısı üzerinde önemli etkileri vardır. Bağırsak bakterileri kendileri gaz üretebildikleri gibi üretilen gazı tüketebilme özelliğine de sahiptir. Probiyotiklerin teorik olarak florayı düzenleyip gaz oluşumunu azaltıcı etkileri vardır. L. plantarum ile irritable bağırsak sendromuna bağlı ağrı ve gaz azaltılabilmiştir. Benzer şekilde VSL#3 probiyotik karışımı da semptomların kontrol alınmasında başarı sağlamıştır. Bütün bu sonuçlar irritable bağırsak sendromu tedavisinde probiyotiklerin yeri olabileceğine işaret etmekle birlikte daha geniş çaplı araştırmaların sonuçları beklenmelidir ( ). Kim HJ. ve ark. (2003), VSL#3 ün gastrointestinal geçiş ve ishal dominant IBS olgularının semptomları üzerine etkisini çalışmışlardır. Tedaviden 8 hafta sonra gastrointestinal geçiş ölçümlerinde, bağırsak işlev skorlarında ve her iki tedavi grubunda iyileşme bulgularında belirgin bir farklılık saptanmamış, ancak VSL#3 ile tedavi edilen grupta bağırsak gazlarında belirgin azalma görülmüştür (173).

57 56 IBS üzerine probiyotiklerin etki mekanizmaları tam olarak anlaşılamamaktadır, ancak etkinin fermentasyon ürünlerindeki değişikliklere bağlı olduğu düşünülmektedir. İshal dominant 10 IBS olgusunda, VSL#3 probiyotikleri kullanılarak yapılan çalışmada, bağırsak florasında (enterokoklar, koliformlar, Bacteroides veya Clostridium perfringens) belirgin bir değişiklik olmadan, klinik tabloların düzeldiği görülmüştür (174). Kajander K. ve ark. (2005), 103 hastada, L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, B. breve Bb99 ve Propionibacterium freudenreichii subsp. shermanii JS kökenlerinin kullanımı ile bağırsak operasyon öncesi ve operasyon sonrası semptomlarda azalma görmüşlerdir (175). Sinn DH. ve ark. (2008), ise 40 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında, L. acidophilus SDC 2012 ve 2013 kökenlerinin 109 gün boyunca kullanılmasına bağlı ola-rak karın ağrısının önemli ölçüde azaldığını saptamışlardır (176) Enflamatuar Bağırsak Hastalıkları (EBH) EBH, mide-bağırsak kanalının enflamatuar, belli aralıkla kendiliğinden tekrarlayan kronik bir hastalığıdır. En sık görülen tipleri ülseratif kolit ve Crohn hastalığıdır (177). Crohn hastalığında dışkı akım yönü değiştirildiğinde hastalık semptom ve bulguları kaybolmakta, dışkı akımı yeniden sağlandığında rölaps görülmektedir. Ülseratif kolitte enterik kaplı geniş spektrumlu antibiyotik verildiğinde mukozal enflamasyon azalmaktadır (16,72,157,163,167,168, ). Tetikleyici çevresel koşullar, genetik yatkınlık ve bağırsak bakterileri enflamatuar bağırsak hastalıklarının ortaya çıkışında rol oynamaktadır. İnsan ve hayvanlar üzerinde yürütülen çalışmalar enflamatuar bağırsak hastalıklarında yararlı mikroorganizmaların oranının azaldığını göstermektedir (16,72,157,163,167,168, ). İnflamatuar barğısak hastalığında bakteriyel floranın rol oynadığını gösteren veriler şunlardır (192): İnflamatuar bağırsak hastalığı, gastrointestinal kanalda bakteri konsantrasyonu-nun en yüksek olduğu bölgelerde görülür. Gaytanın doğal seyri saptırılırsa hastalıkta iyileşme görülmektedir (ileostomiden sonra).

58 57 Yatkın kişilerde inflamasyonlu bölgelerden alınan bağırsak içeriği inflamasyon-suz bölgeye direkt olarak verilince o bölgede inflamasyon, ülser oluşması. Normal kommensal mikrofloraya karşı genetik olarak belirlenmiş immünolojik toleransın kaybını gösteren veriler. Son yıllarda ortaya konan gen, immünite, bakteri arasındaki etkileşimlerin gösterilmesi. İnflamatuar bağırsak hastalığında probiyotiklerin etki makanizmaları (192): Probiyotikler patojen mikroorganizmalar ile epitele tutunmada yarışa girerler. Epitelyal ve gut-associated lymphoid hücrelerin immün fonksiyonunu uyarır-lar veya düzenlerler. Probiyotikler bakteriosin, hidrojen peroksit, asetik asit, laktik asit gibi antimikrobiyal faktörler açığa çıkararak patojen mikropların çoğalmasını baskı altında tutarlar. Probiyotikler mukozanın bariyer fonksiyonlarını güçlendirirler. Probiyotikler lamina propriada T-hücre apoptozisini indüklerler. Probiyotiklerin ülseratif kolitte remisyonun devamlılığında, Crohn hastalığında rölapsların önlenmesinde, poş iltihaplarında (ülseratif kolit cerrahisi sonucu ileumun anüse anastomozunun yapıldığı bölgenin iltihabı, pouchitis) tekrarların önlenmesinde etkili olabileceği düşünülmektedir. Bu konudaki çalışmalar kısıtlı olmakla birlikte E. coli Nissle 1917, VSL#3 karışım preparatı ve Saccharomyces boulardii nin en etkili mikroorganizmalar olduğu sonucuna varılmıştır (16,72,157,163,167,168, ). Bağırsak florasının manipülasyonu enflamatuar bağırsak hastalıklarının önlenme ve tedavisinde ilginç bir yaklaşım haline gelmiştir. Deneysel kolit modellerinde farklı probiyotik suşlar ve bunların kombine kullanımı ile farklı sonuçlar alınmıştır. Sitokin eksikliği olan transgenik hayvanlarda yapılan çalışmalar enflamatuar bağırsak hastalıklarının oluşumunda bakterilerin önemini ortaya koymuştur. Dekstran sodyum sülfat ile kolit oluşturulmuş farelere E. coli Nissle 1917 verildiğinde proenflamatuar sitokinlerin (interferon-γ ve IL-6) azaldığı gösterilmiştir. Kronik kolit modelinde histolojik skorda da düzelme olmuştur. Sıçanlarda oluşturulan dekstran sodyum sülfat kolit modelinde

59 58 Lactobacillus ve Bifidobacterium suşları da kolit semptom ve bulgularını hafifletmiştir. Benzer sonuçlar Clostridium butyricum ile de alınmıştır (193,194). Subkütan probiyotik uygulaması ve probiyotik bakteri izole DNA sı verilerek de kolit üzerinde etki sağlanmıştır. IL-10 knockout fare modelinde L. salivarius sübkütan verildiğinde kolit semptomve bulguları hafiflemiş, proinflamatuvar sitokinler azalmış ve transforming growth faktör beta (TGF-β) miktarı artmıştır (195). Ülseratif kolit: Birçok çalışma ülseratif kolitte probiyotiklerin remisyonun devamlılığını sağlamada etkili olduğunu göstermektedir. Sağlıklı bireylerin dışkı süspansiyonları lavman yolu ile ülseratif kolitli hastalara verildiğinde semptomlar hafifletilebilmiş, remisyon ve bunun devamlılığı sağlanabilmiştir (16,157,179,182,196,197). Plasebo kontrollü çalışmalarda probiyotik kullananlarda rölaps sıklığının önemli oranda azaldığı saptanmıştır. Remisyonun sağlanması ile birlikte NF-κB, IL-1β, TNF-α azalmakta, IL-10 artmaktadır (16,157,179,182,196,197). Pouchitis (Poşit): Ülseratif kolitte total proktokolektomiden sonra ileum anüse ağızlaştırılmaktadır. Bu bölgenin iltihabı (poşit) sık karşılaşılan bir komplikasyondur ve patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Mukozal iskemi, staz, bakteriyal disbiyozis ve immünolojik faktörler üzerinde durulmaktadır. Bugüne kadar poşit antibiyotik ile tedavi edilmekteydi. Antibiyotikle sağlanan remisyonun devamlılığında ve ameliyat sonrası poşit gelişimini önlemedeki probiyotiklerin etkinliği poşit patogenezinde bakteriyel disbiyozisin rolü olabileceğini düşündürmektedir. VSL#3, poşit tedavi ve önlenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Proenflamatuar sitokinler azalmakta, IL-10 artmaktadır. L. rhamnosus GG ile alınan sonuçlar çelişkilidir. Lactobacillus ve Bifidobacterium türlerinin kombinasyonundan alınan yanıt da yeterli olamamıştır (16,157,179,182). Crohn hastalığı: Crohn hastalığı olan bireylerin bağırsaklarındaki bakteri dağılımı normal bireylerinkinden çok farklıdır. Bu nedenle, probiyotik kullanılarak floranın normal bireylerinkine yaklaştırılması düşünülmüşse de alınan sonuçlarla kesin bir yargıya varılması mümkün olamamıştır. Saccharomyces boulardii ve antibiyotik tedavisi sonrası VSL#3 kullanılarak bazı vakalarda remisyonun devamlılığı sağlanabilmiştir. L. rhamnosus GG ile başarılı sonuçlar alınamamıştır (16,27,157,182).

60 59 Crohn hastalığının tedavisinde probiyotiklerin yerini gösterecek randomize, kontrollü çalışmalar yeterli değildir. Akut Crohn hastalığında Lactobacillus GG ve Lactobacillus salivarius UCC118 kullanılmış ve sonuçlar umut verici olmakla birlikte yeterli değildir ve yeni çalışmalara ihtiyaç vardır (192) Laktoz İntoleransı Laktozun sindirimi ile sorunu olanlarda süt içildikten sonra gaz distansiyonu, karında gurultu ve ishal görülmektedir. Laktoz intoleransının başlıca belirtileri, aşırı gaz, şişkinlik, bulantı ve sulu ishal gibi sindirim sistemi yakınmalarıdır (198,199). Dünya nüfusunun büyük çoğunluğunda (yaklaşık 2/3 ü) laktoz intoleransı vardır. Erişkin popülasyonda laktoz intoleransı sıklığı Kuzey Avrupa ve Amerika da % 5-15 Afrika, Asya ve Güney Amerika ülkelerinde % arasında değişmektedir. Böyle bireyler sütü diyetlerinden çıkarmakla önemli bir kalsiyum kaynağından yoksun kalırlar. Primer ve belirli bir yaştan sonra ortaya çıkan erişkin tipleri vardır. Doğumda yüksek olan laktaz aktivitesi çocukluk ve adölesan dönemlerinde azalmaya başlar. Sekonder şekilleri intestinal mukozanın zedelenmesi (ishal) ve yüzeyin azalması (rezeksiyon) sonucu ortaya çıkar (200). Bilindiği gibi laktoz (O-β-D-galaktopiranozil-(1 4)- β-dglukopiranoz) yalnızca sütte bulunan ve galaktoz ve glukoz moleküllerinin β (1 4) glikozidik bağı ile bağlanması sonucu oluşan indirgen bir disakkarittir. Laktozun sindirilebilmesi için öncelikle aktif olarak absorbe edilebilen galaktoz ve glukoza hidrolize olması gerekmektedir. Başlıca intestinal laktaz (laktozaz), laktaz-florizin hidrolaz (LPH) dır. Laktaz-florizin hidrolazın en aktif olduğu kısım jejunumdur (200). Yetişkinlerdeki laktoz intoleransının en sık görülen şekli yetişkin tipi hipolaktazya (adult type hypolactasia) dır. Bu durum, yaş ile birlikte laktaz-florizin hidrolaz seviyesinin fizyolojik olarak düşmesinden kaynaklanmaktadır (201). Öte yandan bazı sindirim sistemi hastalıkları (akut gasroenterit, giardiyaz ya da askaryaz gibi parazit hastalıkları, Crohn hastalığı, Çölyak hastalığı, radyasyona bağlı bağırsak iltihabı, Karsinoid sendrom, Whipple sendromu, Kwashiorkor, kemoterapi ve bazı kanser türleri) ya da antibiyotik kullanımı gibi bazı terapi tipleri de bağırsak mukozasının normal yapısını bozarak sekonder laktaz eksikliğine neden olabilmektedir (199,200,202,203).

61 60 Eğer barsaklarda laktaz aktivitesi yoksa ya da düşükse sindirilmeden kalan laktoz osmotik dengeyi bozarak bağırsak içinde sıvı ve elektrolit birikmesine neden olur. Genişleyen bağırsaklarda hareketlilik artar ve ishal ortaya çıkar. Öte yandan serbest halde yıkılmadan kalın barsaklara ulaşan laktoz buradaki bakteriler tarafından fermentasyona uğrar ve hidrojen, metan ve karbondioksit gazları ortaya çıkar (199,200). Laktoz intoleransındaki yararlı etkileri nedeniyle üzerinde en çok durulan probiyotik ürün yoğurttur. Yoğurtta bulunan bazı mikroorganizmalar laktaz enzimi içerdiklerinden laktozu kalın barsaklara ulaşmadan parçalamakta ve semptom ve bulguların ortaya çıkışını önlemektedir (204). Laktoz sindirimi ile sorunu olan bireyler yoğurdu tolere edebilmektedir. Nedeni yoğurtta bulunan bakterilerde beta-galaktozidaz aktivitesi olmasıdır. Yoğurtta bulunan S. thermophilus ve Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus ta laktoz sindirimini düzelten beta-galaktozidaz (laktaz) enzimi vardır. Ouwehand A. ve ark. (2002), yoğurtta bulunan bakterilerin, sindirimi takiben ince barğısakta safra tuzlarının etkisiyle lize olması sonucu bakteriyel laktazın serbest kalarak laktozu metabolize ettiğini bildirmektelerdir (178). Ayrıca fermente süt ürünleri süte göre daha koyu olduğundan gastrointestinal sistemden geçiş zamanı daha uzundur; bu da daha iyi sindirilmesine olanak verir (16,167,178,179,205,181,206). Zubillaga M. ve ark. (2001), probiyotik olarak Lactobacillus türlerini içeren ürünlerin tüketiminin betaglukoronidaz, nitroredüktaz ve azonitroredüktaz gibi fekal bakteri enzimlerinin aktivitesini azalttığını rapor etmişlerdir. Buna bağlı olarak da kolon mikroflorasının hızlı bir şekilde adapte olarak ince bağırsakta sindirilemeyen laktozun büyük bir bölümünü metabolize edebileceği belirtilmektedir. Yapılan bir çalışmada B. longum ve Enterococcus durans ın klinik preparasyonlarının uzun süreli olarak hastalara verilmesinin laktoz intoleranslı hastalarda semptomları iyileştirdiği bulunmuştur (206,207) Konstipasyon Dışkının (feçes) kuru, sert, normalden az ve geç olarak dışarı atılması hali konstipasyon olarak tanımlanmaktadır (208). Konstipasyonda bu üç semptomda genellikle bir arada bulunur. Konstipasyon ya dışkının kolon içindeki ilerlemesinin gecikmesine veya

62 61 dışkının rektumdan dışarı atılmasındaki gecikmeye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (208,209). Konstipasyon batı tarzı diyet (bitkisel lif içeriği düşük diyet) ve glutensiz diyetle beslenenlerde ve yaşlılarda yaygın olarak görülen bir sağlık sorunudur (209). Mayerhofer ve Petuely 1959 da ilk kez bir prebiyotik olan laktülozun çocuklardaki konstipasyonda kullanılmasını önermiştir yılında Duphalac adı altında Hollanda da piyasaya çıktı ve bugün hala kabızlık tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Uzun süre kullanımda görüldü ki; laktüloz hem güvenli hem de etkili laksatif olup bu nedenle kronik konstipasyon tedavisinde etkili olarak kullanılmaktadır. Birçok laksatifte görülen yan etkilere sahip olmaması nedeniyle de her geçen gün kullanımı artmaktadır (15). Konstipasyon tedavisinde laktülozun muhtemeletki mekanizmaları (15): Laktüloz ince bağırsaklarda dijesyon ve absorbsiyona pratik olarak uğramadığından lümen içinde kalarak osmotik basıncı arttırır ve su tutar (ince bağırsakta lümene su geçer). Kolona geçen sıvı miktarını arttırır. Kolonda bakteriyel floranın fermentasyon kapasitesi aşılırsa lümende kalan karbonhidratın osmotik etkisiyle laksatif etki oluşturur. Laktülozun laksatif etkisi doz ilişkili olduğu kadar bireysel farklılıklara bağlıdır. Laktüloz dozu arttırdıkça feçes miktarı artmaktadır. Yapılan çalışmalarda L. acidophilus NFCB 1748 (yoğurt içerisinde), L. casei Shirota ve Lactobacillus GG (fermente peyniraltı suyu içeceği içerisinde) kullanımının konstipasyonun tedavisinde ve semptomlarının hafifletilmesinde olumlu rolleri olduğu tespit edilmiştir (210). Ouwehand A. ve ark. (2002), probiyotik L. rhamnosus ve Propionibacterium freudenreichii konbinasyonunun konstipasyon sorunu olan yaşlılarda defekasyon sıklığını arttırdığını ve fekal enzim (azoredüktaz) aktivitesini düşürdüğünü bildirmiştir (178). Klinik çalışlmalarda probiyotik B. animalis DN suşunu içeren fermente süt ürünlerini tüketenlerin büyük bir bölümünde feçesin bağırsaktan geçiş süresinin kısaldığı belirlenmiştir. 40 saatten daha uzun süreli toplam bağırsak geçiş süresine sahip yaşlı

63 62 gönüllülerde yapılan bir çalışmada, ilgili Bifidobacterium türlerini içeren fermente sütü düzenli bir şekilde tükenlerde geçiş (transit) süresi önemli derecede kısalmıştır (211) Nekrotizan Enterokolit (NE) NE karın ağrısı, şişlik, kusma, kanlı ishal gibi belirtilerle karakterize olup özellikle yeni doğan döneminde mide bağırsak kanalının en önemli hastalıklarından birisidir. Vakaların önemli kısmını erken doğanlar oluşturmaktadır ve gebelik süresi azaldıkça görülme sıklığı artmaktadır. Normalde Lactobacillus türleri, doğum kanalından ve emzirme ile anneden yeni doğana geçer fakat sezaryen doğumda ya da erken doğanlarda bu süreç tam olarak gelişmediğinden Enterococcus faecalis, Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Clostridium perfringens, Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Pseudomonas gibi patojen mikroorganizmalar bağırsakta kolonize olarak NE gelişmesi için zemin hazırlarlar (212). Ayrıca mamayla beslenen bebekler, bağırsak floralarında daha az Lactobacillus ve Bifidobacterium türleri bulunması sonucu Nekrotizan Enterokolit gelişimine daha yatkındırlar. Bu konu ile ilgili olarak Kolombiya da yapılan çarpıcı bir çalışmada 2.5 x 10 8 canlı L. acidophilus ve 2.5 x 10 8 B. infantis verilen 1237 yeni doğanda nekrotizan enterokolit gelişimi ve buna bağlı mortalitenin % 60 oranında azalmış olduğu görülmüştür (158). Probiyotikler gibi patojen olmayan mikroorganizmalar ile bağırsaklar kolonize olabilirse ve mama değil de anne sütü ile beslenmeye ağırlık verilirse Nekrotizan Enterokolit sıklığının azaltılabileceği bildirilmektedir. Bir çalışmada tek başına anne sütü ile beslenen gruba göre anne sütü yanında L. acidophilus ve B. infantis içeren bir mama ile beslenen bebeklerde nekrotizan enterokolit sıklığının % 63 oranında azaldığı gösterilmiştir (213) Alerjik Hastalıkların Önlenmesi ve Tedavisi Batı toplumlarında allerjik hastalıklar giderek artmaktadır. Bu hızlı artış tek başına genetik faktörler ile açıklanamamaktadır. Sıkı hijyenik uygulamalar, küçülmüş aile yapısı, oldukça steril besinlerin tüketilmesi ve daha iyi sağlık hizmetlerinin sunulması dolayısı küçük yaşlarda mikroorganizmalar ile daha az karşılaşılmasının allerjik

64 63 hastalıkları artırdığı düşünülmektedir. Atopik bünyeli çocukların bağırsaklarında atopik olmayanlara göre daha fazla Clostridia daha az Bifidobacteria bulunduğu gösterilmiştir. Allerjik bünyeli çocuklara standart allerji tedavisi yanısıra Lactobacillus rhamnosus GG ve Bifidobacterium lactis Bb-12 içeren mama verildiğinde alerjik semptom ve bulgular daha çabuk kontrol altına alınabilmektedir. Probiyotikler sadece tedavide değil alerjik semptom ve bulguların önlenmesinde de yararlıdır (16,72,152,167,178,205, ). Probiyotikler alerjik hastalıklardan korunma ve tedaviye yönelik yöntemler arasında gösterilmemekle birlikte ekzama gelişimi üzerine yararlı etkileri olduğu bilinmektedir. L. rhamnosus GG ve B. lactis BB-12 suşları ile yapılan klinik ve in vitro çalışmalara göre bu mikroorganizmalar erken atopik hastalıkların ve yeni doğanda inek sütü alerjisinin azaltılması konusunda yararlı etki yapmaktadır (227,228) Atopik Dermatit Atopik dermatitli infantlara ilk 6 ay boyunca prebiyotik oligosakkaritler verilmiş ve atopik dermatit semptomlarında azalma görülmüştür. (229). Probiyotiklerin atopik dermatite neden olan potansiyel allerjen yapıları modifiye ettikleri ve immünojenitelerini düşürdükleri gösterilmiştir. Lactobacillus GG suşlarının 5-28 gün süre ile alımının IL-10 düzeyini yükselttiği ve allerjik bulguları azalttığı vurgulanmıştır. Plasebo kontrollü bir çalışmada birinci derece yakınlarında atopik dermatit bulunan, doğum sonrası 6. aya kadar Lactobacillus GG verilen gebelerin çocuklarında atopik dermatitin erken önlenmesi ya da sıklığının azaltılmasının mümkün olabildiği saptanmıştır (230). Probiyotikler TLR modüle etmekte ve dendritik hücre aktivasyonu ile Th1 cevabın oluşumuna yol açmaktadır. Atopik dermatitli çocuklarda probiyotikler IFN-γ üretimini arttırıp, IgE ve antijenle indüklenen TNF-α, IL-5 ile IL-10 sekresyonunu azaltmaktadır ( ). İn vitro çalışmalarda alerjik hastalıklarda probiyotiklerin inflamatuar sitokinleri azalttığı ve intestinal permeabiliteyi düzelttiği görülmüştür (234) Allerjik Rinit Allerjik rinit tedavisinde probiyotiklerin etkinliği ile ilgili farklı görüşler vardır. Wang MF. ve ark. (2004), 80 perineal rinokonjüktival çocuk hastaya 30 gün boyunca

65 64 Lactobacillus paracasei-33 vermişlerdir. Plaseboya göre yaşam kalitesinde belirgin düzelme görülmüştür (235). Son yıllarda perineal allerjik rinitli infantlara Lactobacillus gasseri TMC0356 suşu içeren fermente sütler verildiğinde, serum IgE düzeyinin azaldığı ve Th1 cevabında artma görülmüştür (236). Ev tozu akarına karşı allerji tespit edilen allerjik rinitli çocuk ve yetişkin hastalarda, probiyotik tedavisinden sonra semptomlarında azalma saptanmıştır (237,238) Cerrahi Sonrasında Komplikasyon Cerrahi girişim uygulanmış ve yoğun bakımda tutulan hastalarda komplikasyon oranı yüksektir. Bunlar arasında enfeksiyonlar önemli bir yer tutmaktadır. Bu komplikasyonların kontrol altına alınmasında uygun beslenme desteği yanısıra erken dönemde başlatılan probiyotik tedavisinin proflaktik antibiyotik kullanımına göre yararlı ve etkin bir seçenek olduğu bildirilmiştir (16,72,85,157,182,239,240). Rayes N. ve ark. (2002), karaciğer transplantlı olguların, lif içeren bağırsak formülü yanında, canlı L. plantarum 299v ile beslendiklerinde, daha az bakteriyel enfeksiyona maruz kaldığını göstermişlerdir (241). 172 olguyu kapsayan, randomize bir çalışmada, karaciğer, mide veya pankreas rezeksiyonlarından sonra enteral ve parenteral tedavi edilen grupta, bakteriyel enfeksiyon geçirme sıklığı % 31 olarak gösterilmiştir. Bu oran lif içeren enteral formül ve canlı L. plantarum 299v grubunda % 4, lif içeren enteral formül ve ısı ile etkisizleştirilmiş L. plantarum 299v grubunda % 13 olarak bulunmuştur. Mide ve pankreas ameliyatı uygulananlarda yararı en fazla olmuştur (242). Probiyotikler bağırsaklardaki immün sistemi güçlendirmektedir. Böylece bağırsakların patojen mikroorganizmalara karşı engel oluşturucu etkisi güçlenmekte ve bağırsaklar aracılığı ile oluşabilecek sepsislerin önüne geçilmektedir (242) Kanser Kolorektal kanser gelişiminde diyetin rolü vardır. Et ve hayvansal yağdan zengin, liften fakir diyet kolon florasının dağılımını değiştirir. Clostridium ve Bacteroides suşları artarken Bifidobacterium suşları azalmaktadır. Tümör gelişiminde flora ve immün sistemin rolü olduğundan teorik olarak florayı düzenleyen prebiyotiklerin ve probiyotiklerin tümörlerin gelişimini önlemede de kullanılabileceği düşünülmektedir (16).

66 65 Laktüloz kolon bakteriyel florasında yaptığı değişikliklerle 7-α dehidroksilaz aktivitesinin düşmesine neden olmaktadır. 7-α dehidroksilaz sekonder safra asitlerinin oluşmasına yol açan enzimdir. Sekonder safra asitleri ko-karsinojen olarak kabul edilir. Ayrıca sekonder safra asitleri enterohepatik sirkülasyona girerek devamlı bir döngü oluşturarak safra asitleri ve kolesterol sentezini etkilerler. Bakteriyel orijinli 7-α dehidroksilaz ve diğer potansiyel olarak toksik enzimlerin teşekkülü laktüloz uygulamasından sonra azalır. Potansiyel karsinojen olan amonyak gibi toksik maddelerin laktüloz uygulanmasından sonra azalması protektif etkiyi ortaya koymaktadır. Laktüloz kullanımında kolonda oluşan butiratın DNA-protektif etkisi olduğu hipotezi gündemdedir (15). Deney hayvanlarında laktülozun dimetilhidrazin ile oluşturulan kanseri de önlediğini gösteren veriler vardır. Japon bilim adamlarının Bifidobacterium un kanser gelişimini önlemedeki etkisini gösteren birçok çalışması vardır. Bu çalışmalarda Bifidobacteria nın çok sayıda spesifik- non spesifik ANTİTÜMOR ve immünolojik faktörün oluşmasında rolü olduğu bildirilmiştir. Bifidobakterilerin çoğu laktülozu çok iyi metabolize edebilmektedir, bu nedenle bu yararlı faktörlerin Bifidobacteria tarafından üretilmesi için laktüloz prebiyotik olarak kullanılmaktadır (15). Bağırsak kökenli tümörlerin gelişiminin engellenmesi veya geciktirilmesine ilişkin yapılan çalışmalar, Lactobacillus ların bağırsakta mutasyona neden olan yapılara bağlanarak ayrıca prokarsinojenleri karsinojenlere çeviren bakterileri ve virüsleri baskı altında tutarak etkili olduklarını ortaya koymaktadır. Başka bir deyişle kanser oluşma riskini azaltma yeteneğinin mide-bağırsak kanalı florasını değiştirerek ve β-glukuronidaz ve diğer karsinojen seviyelerini azaltma yeteneğinden kaynaklandığı düşünülmektedir (243). L. rhamnosus GG ve Bifidobacterium türleri ile yapılan çalışmaların yanı sıra L. rhamnosus LC- 705 ve bir Probionibacterium türü ile yapılan in vitro çalışmalar da karsinojen bir madde olan aflatoksinin bağırsak lümenindeki konsantrasyonunun probiyotiklerin kullanımına bağlı olarak azaldığını ortaya koymaktadır (244,245). Kolon kanseri ve laktik asit bakterileri arasındaki ilişkinin muhtemel mekanizmaları ( ):

67 66 Konak immün sisteminin aktivasyonu (immün cevabının artışı) Potansiyel karsinojenik bileşiklerin bağlanması ya da yapısının bozulması İntestinal mikroekolojide kalitatif ve kantitatif değişim (mikroflora etkileri) Kalın bağırsakta antitümörojenik ve antimutajenik bileşiklerin üretimi İntestinal metabolik aktivitede değişim (prekarsinojenlerin karsinojenlere dönüşümünün engellenmesi) Kalın bağırsaktaki fizikokimyasal şartların değişimi (Düzelmiş intestinal geçirgenlik, toksin absorpsiyonunun önlenmesi ya da gecikmesi, güçlenmiş intestinal bariyer mekanizmaları) Konak fizyolojisi üzerine etkiler Toplumsal düzeyde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda fermente süt ürünü tüketimi ile kolon ve meme kanseri gelişme sıklığı arasında ters bir ilişki saptanmıştır (250). Yüzeyel mesane kanseri dünyada dokuzuncu sıklıkta görülen ve rekürrens riski yüksek kanserdir. L. casei Shirota ile mesane kanseri rekürrensleri azaltılabilir (181,251). Japonya da yapılan ve 180 hastayı içeren bir vaka-kontrol çalışması ise laktik asit bakterilerini içeren besinler ile düzenli beslenmenin mesane kanseri gelişiminde azalmaya neden olduğunu ortaya koymaktadır (252) Probiyotiklerin Güvenilirliği Bu mikroorganizmaların insanlarda koruyucu ve tedavi edici olarak kullanımları genellikle güvenli olarak kabul edilse de özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış, santral venöz kateteri bulunan ve ciddi hastalığı olan kişilerde sistemik enfeksiyonlar nadir de olsa gelişebileceğinden çok dikkatli olunması gerekmektedir. Bifidobacterium un nadiren sistemik enfeksiyona neden olduğu ayrıca L. rhamnosus GG veya L. casei ye bağlı olarak gelişen sepsis vakaları da bildirilmiştir (253,254). Buna rağmen probiyotik olarak kullanılan Lactobacillus ve Bifidobacterium türlerinin diğer flora bakterileri ile benzer enfeksiyon oluşturma riskine sahip oldukları ve bu riskin bağışıklık sistemi yetersiz hasta grubu dahil olmak üzere tüm kullanıcılarda ihmal edilebilir düzeyde olduğu düşü-

68 67 nülmektedir (255). En sık oluşturdukları yan etkiler mide gazı ve şişkinlik olan probiyotiklerin üretimi konusunda FDA/WHO probiyotik ürünler üreten firmalar için üretim yönergeleri "operating standards" geliştirerek bu ürünlerin en güvenli biçimde insanlara ulaştırılmasını sağlamayı amaçlamaktadır (256). FDA/WHO probiyotik ürünlerin üretimine ilişkin yönergesine göre: Probiyotikler için üretim yönergeleri hazırlanmalı, Özel bir durum veya bir hastalıkta, standart korunma veya tedavilere göre eşdeğer veya daha iyi olduklarının kanıtlanması için Faz 1, Faz 2, Faz 3 klinik çalışmalar yapılmalı, İyi üretim uygulamalarına (GMP) uygun yüksek kalitede üretim yapılmalı, Bilgilendirici, açık ve anlaşılır bir şekilde etiketlenmeli, Konağa aşı maddesi taşıyabilen probiyotik organizmaların ve/veya antiviral probiyotiklerin geliştirilmesi için çalışmalar yapılmalı, Kanser, alerji, cerrahi girişim ve yaralanmalardan sonra iyileşmenin sağlanma-sında yararları kanıtlanmış olan soylar genişletilmelidir.

69 68 3. TARTIŞMA VE SONUÇ Gıda takviyesi adı altında değerlendirilen prebiyotik ve probiyotiklerin insan sağlığı açısından birçok önemli etkileri mevcuttur. Önceleri daha çok minör gastrointestinal rahatsızlıklar için kullanılırken son zamanlarda yapılan birçok çalışma sonucunda görülen olumlu etkileri sayesinde birçok ciddi hastalığın tedavisinde tek başına veya kimyasal kaynaklı ilaçlarla kombine olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Ayrıca son yıllarda ve halen yapılan birçok çalışma yeni kullanım alanlarının doğacağını göstermesi açısından umut vericidir. Pankreatik nekroz ve ardından gelişen enfeksiyon, akut pankreatitli olgularda, kötü prognoz göstergeleridir. Nekrotik doku enfekte olursa, pankreatit sonrası ölüm oranı 5 ila 10 kat artar. Olah A. ve ark. (2003), ağır akut pankreatli 45 olguda yaptıkları çalışmada, randomize bir şekilde canlı ve ölü L. plantarum 299v ile beslenen hastaların, pankreatik enfeksiyon/apse oranlarını sırasıyla % 4,5 ve % 30 saptamışlardır (257). Lactobacillus fermentum B-54 ve RC-14 ile Lactobacillus rhamnosus GR-1 nin kombinasyon halinde kullanımları üzerine yapılan çalışmalarda söz konusu mikroorganizmaların ürogenital sistemde kolonize olabildikleri belirlenmiştir. Bu mikroorganizmalar Salmonella typhimurium, Shigella sonnei, E coli 0157, toksik Staphylococcus aureus, B grubu Streptokoklar, Enterococcus faecalis ve üropatojenik E. coli gibi çok sayıda intestinal ve ürogenital patojenin gelişme ve ilgili sistem mukozalarına tutunmalarına karşı antagonistik etkiler göstermektedir. İlgili probiyotik bakterilerin ağız yoluyla veya vajinadan alınmasının üriner sistem enfeksiyonları ile bakteri ve mayaların neden olduğu vajinitis riskinin azaltılmasında güvenli bir şekilde kullanılabilecekleri tespit edilmiştir (267). Näse L. ve ark. (2001), L. rhamnosus GG nin çürük önleyici etkisini in vivo olarak test etmiş ve 1-6 yaş arasındaki 594 çocuk, L. rhamnosus ilave edilen sütün diş çürüğü üzerine olan etkisi açısından değerlendirilmiştir. Aynı çalışmanın sonuçlarına göre özellikle

70 yaşındaki çocuklarda tükrük S. mutans miktarının ve çürük oluşumunun önemli derecede azaldığı bulunmuştur (119). Bazı laktik asit bakterilerinin kandaki kolesterol miktarını hidroksi-metil-glutaril-coa redüktaz üretimi ile azalttığı saptanmıştır. Prebiyotik ve probiyotik içeren fermente süt ürününün 3 haftalık kullanımı sonrası kontrol grubuna göre total kolesterol düzeyinde % 4,4 ve düşük dansiteli lipoprotein düzeyinde % 5,3 lük azalma olduğu saptanmıştır. Çocukluk çağında başlanan pre-probiyotiklerden zengin beslenmenin kardiyovasküler hastalıklara karşı koruyucu olabileceği düşünülmektedir (258). Freitas M. ve ark. (2003), probiyotik bakterilerin intestinal hücrelerdeki rotavirüs enfeksiyonun oluşumuna etkisi ve moleküler mekanizması üzerine çalışmışlardır. HT-29 MTX hücreleri L. casei DN 'in gelişiminden sonra elde edilen kültür süpernatantları ile inkübe edildiğinde rotavirüs infeksiyonun çok önemli bir şekilde inhibisyonu tespit etmişlerdir. Çalışmaların sonunda araştırmacılar, ilgili probiyotik bakterinin rotavirüsler üzerine başlıca etki mekanizmasının, bakteriye ait çözünen faktörlerin bağırsak yüzeyindeki glikolizasyonu değiştirme (teşvik etme) kabiliyetinde olması ve bu nedenle rotavirüs reseptörünün yapısını değiştirmelerine bağlamışlardır (259,260). Singh J. ve ark. (1997), tarafından B. longum'un bağırsak tümörü üzerine inhibitör aktivitesi olduğu bildirilmiştir. Yapılan çalışmada, erkek F344 sıçanları B. longum'un liyofilize kültürünü % 0 ve % 2 (4 x canlı hücre/g diyet) oranında içeren diyet ile 2 hafta için beslemiştir. Aynı zamanda sıçanlara 2 haftalık periyotta haftada bir defa bağırsak tümörü oluşumunu teşvik eden azoksimetan (AOM) (15 mg/kg vücut ağırlığı) verilmiştir. Çalışma sonucunda elde edilen veriler, sıçanlara B. longum'un liyofize kültürünün verilmesinin, bağırsak tümörü şiddeti ve tümörün yayılmasını önemli derecede baskıladığını ve tümör hacmini küçülttüğünü göstermiştir (261). Finlandiya da probiyotiklerin atopik dermatiti önlemesi etkisi gözlemlenmesi üzerine yapılan randomize bir çalışmada ekzema, alerjik rinit veya astım hikayesi olan gebelere, gebelik boyunca ve doğum sonrası 6 aya kadar Lactobacilus GG verilmiş; bu gebelerden doğan çocukların plasebo grubuna göre 2., 4. ve 7. yıllarda sırasıyla % 50, % 44 ve % 36 oranında atopik dermatit sıklığını azalttığı saptanmıştır (230). Erken postnatal dönemde probiyotik kullanımı sonrası 10 ve 20. yıllarda serum spesifik IgE allerjenlerini azalttığı görülmüştür (262,263).

71 70 Prebiyotiklerin ve probiyotiklerin bu denli geniş bir terapötik etki alanına sahip olmasının temel nedeni birçok hastalığın doğrudan veya dolaylı olarak mikrobiyal floranın bozulmasıyla ilgili olması ve prebiyotik ile probiyotiklerin de mikrobiyal florayı kontrol altına almasıdır. Özellikle yan etkilerinin yok denecek kadar az olması en büyük avantajları olarak görülmektedir. Hastalıkların tedavisi amacıyla antibiyotiklerin, bağışıklık sistemini baskılayan ajanların ve ışınların kullanımı konak florasını etkileyerek içeriğinde değişlikliklere neden olabilmektedir. Bu nedenle hastalıklardan korunma ve tedavi amacıyla ekolojik bir yöntem olan probiyotiklerin kullanımı araştırmacılar için çekici bir araştırma alanı olmuştur. Bu tedavi rejiminde, probiyotiklerin patojen mikroorganizmalar üzerine direkt antagonist etki göstermesi, patojenlerin hücresel adezyonunun önlenmesi, konak metabolizmasının düzenlenmesine yardım etmesi, bağırsak toksin miktarının ve toksinlerin reseptörlerine bağlanmasının azalması, immün sistemin uyarılması gibi biyolojik etkilerinden yararlanılmaktadır (177). Bunun yanında probiyotiklerin etkinliğini arttıran prebiyotikler de benzer nedenlerden dolayı önemli bir araştırma konusu haline gelmiştir. Probiyotikler için yukarda anlatılan kullanım alanları tüm probiyotikler için geçerli olmamakla birlikte beklenen etkinin elde edilebilmesi için doğru mikroorganizma ve suşun kullanımı çok önemlidir. Bu yüzden hangi probiyotiğin hangi endikasyonlarda etkili olduğunun ve daha da önemlisi maksimum etkinin elde edileceği suşun belirlenmesi başka bir deyişle her hastalık ve rahatsızlık için ideal probiyoğin belirlenmesi çok önemli bir kazanım olacaktır. Probiyotik süt ürünleri, gelişmiş ülkelerde hızla artan bir şekilde kullanılmaktadır. Ülkemizde de bu tip ürünlerin kullanılmasının genel toplum sağlığı açısından çok önemli yararları vardır. Özellikle çocukluk çağında tüketilmesi yeni nesillerin daha sağlıklı yetişmesine katkıda bulunacaktır (264). Belirli bir mikroorganizmanın çoğalmasını arttıracak (targeted) prebiyotikler üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Bu konudaki gelişmeler optimal sinbiyotik preparatların geliştirilmesini de kolaylaştıracaktır. Bir diğer yaklaşım da prebiyotiklerin molekül ağırlığını biraz arttırarak kolonda daha uzun süre kalmasını sağlamaktır. Patojen bakterilerin

72 71 bağırsak duvarına tutunmasını engelleyen antiadeziv prebiyotikler konusunda çalışmalar devam etmektedir (16). Prebiyotikler ve probiyotiklerle ilgili yapılan araştırmalarda tespit edilen olumlu etkilerin büyük çoğunluğu hala kanıtlanmamıştır ve kanıtlanan etkilerin ise etki mekanizması kesin olarak tespit edilememiştir. Bu yüzden bu önemli konuyla ilgili daha fazla randomize kontrollü çalışmanın yapılarak kesin endikasyonlar, etki mekanizması, doğru mikroorganizma, doğru suş, konak-mikroorganizma ilişkisi, uygun prebiyotik, uygun prebiyotik-probiyotik (simbiyotik) kombinasyonu gibi konuların açıklığa kavuşturulması faydalı olacaktır.

73 72 KAYNAKLAR 1. Bengmark S. Pre, pro and synbiotics. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4: Schrezenmeir J, Vrese M. Probiotics, prebiotics and synbiotics approaching a definition. Am J Clin Nutr 2001; 73: İnanç N, Şahin H, Çiçek B. Probiyotik ve prebiyotiklerin sağlık üzerine etkileri. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2005; 27(3): Gibson GR. Prebiotics. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulasyon of human colonic microbiota: Introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995; 125: Metin M. Deneysel Kısa Barsak Modelinde Probiyotiklerin Barsak Motilitesi Üzerine Etkisi, Doktora Tezi, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Sivas 2008: Coşkun T. Probiyotikler. Katkı pediatri dergisi 2004; 26: Kanamori Y, Sugiyama M, Hashizume K, Yuki N, Morotomi M, Tanaka R. Experience of long-term synbiotic therapy in seven short bowel patients with refractor enterocolitis. J of Pediatric Surg. 2004; 39: Kanamori Y, Hashizume K, Sugiyama M, Morotomi M, Yuki N. Combination therapy with Bifidobacterium breve, Lactobacillus casei, and galactooligosaccharides dramatically improved the intestinal function in a girl with short bowel syndrome: a novel synbiotics therapy for intestinal failure. Dig Dis Sci. 2001; 46: Yaşar B. Kurdaş OÖ. Probiyotikler ve gastrointestinal sistem. güncel gastroenteroloji 2009; 13(1): Salman T. Deneysel Peritonit Modelinde Doku Plazminojen Aktivatörlerinin ve Probiyotiklerin Etkisi, Uzmanlık Tezi, İstanbul Üniverstesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul 2011: Alak G. Probiyotik Ve Prebiyotiklerin Gökkuşağı Alabalığı (Oncorhynchus Mykiss) Bağırsak Florası İle Filetolarının Bazı Fiziksel, Kimyasal Ve Mikrobiyolojik Özelliklerine Etkileri, Doktora Tezi, Atatürk Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, Erzurum 2011: 100.

74 Rastall RA, Maitin V. Prebiotics and synbiotics: towards the next generation. Curr Opin Biotechnol 2002; 13: Özden A. Laktuloz - Prebiyotik (Lactulose). Güncel Gastroenteroloji 2005; 9 (4): Çoşkun T. Pro-, pre- ve sinbiyotikler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49: Yeşilova Y. Sula B. Yavuz E. Uçmak D. Probiyotikler. J Kartal TR 2010; 21 (1): Corthier G: The health benefits of probiotics. Danone Nutritopics No: 29, March 2004, Route Departementale 128, Palaiseau Cedex, France, 17p (2004) 18. Sullivan A, Nord CE. The place of probiotics in human intestinal infections. Int J Antimicrob Agents 2002; 20 (5): Çakır İ, Çakmakçı MA. Probiyotikler: tanımı, etki mekanizması, seçim ve güvenilirlik kriterleri. Gıda 2004; 29: Guidelines for the evaluation of probiotics in food. Joint FAO/WHO Working Group Report on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food Available: ftp://ftp.fao.org/es/esn/food/wgreport2.pdf. 21. Yılmaz O. Probiyotiklerin Ratlarda Metotreksat Toksisitesi Üzerine Olan Etkileri, Uzmanlık Tezi, Süleyman Demirel Üniversitesi İç Hastalıkları Ana-bilim Dalı, Isparta 2008: Anonim. (1986): Lactiferm, Streptococcus feacium M74. Mediapharm, Engelholm, Sweden, 31pp. 23. Ohashi Y, Ushida K. Health-beneficial effects of probiotics: Its mode of action. Anim Sci J 2009; 80: Dugas B, Mercenier A, Lenoir-Winjkoop I, Arnaud C, Postaire E. Immunity and probiotics. Immunol Today. 1999; 20: Perdigon G, Alvarez S, Rachid M, Agüero G, Gobbato N. Immune system stimulation by probiotics. J Dairy Science 1995; 78: Isolauri E. The role of probiotics in paediatrics. Current Paediatrics. 2004; 14: Sanders ME. Probiotics: consideration for human health. Nutr Rev 2003; 61:

75 Isolauri E. The role of probiotics in paediatrics. Current Paediatrics. 2004; 14: Szajewska H, Kotowska M, Mrukowich JZ, Armanska M, Mikolajczyk W. Efficacy of Lactobacillus GG in prevention of rotavirus nosocomial diarrhea in infants. J Pediatr 2001; 138: Isolauri E. Probiotics for infectious diarrhea. Gut. 2003; 52: Aşan M. Genetik Mühendisliği Teknikleri İle Yem Katkısı Kanatlı Probiyotiklerin Oluşturulması, Yüksek Lisans Tezi, Çukurova Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, Adana 2002: Erten Ö. Diş Çürüklerine Karşı Probiyotiklerin Kullanılma Olanakları, Yüksek Lisans Tezi, Süleyman Demirel Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, Isparta 2005: Gibson GR. Fibre and effects on probiotics. Clin Nutr 2004; 1: Brannon C. Prebiotics: feeding friendly bacteria. Today s Dietitian 2003; 14: Mombelli B, Gismondo MR. The use of probiotics in medical practice. Antimicrobial Agents. 2000; 16: Yilsoy TO, Kurdal E. Probiyotik süt ürünlerinin beslenme ve sağlık üzerine etkisi. VI. Süt ve süt ürünleri sempozyumu (Ed. M. Demirci). Tekirdağ, 2000; Yörük GN. Güner A. Laktik asit bakterilerinin sınıflandırılması ve Weissella türlerinin gıda mikrobiyolojisinde önemi. Atatürk Üniversitesi Vet. Bil. Derg 2011; 6 (2): Topçu AW. Söyletir G. Doğanay. M. Enfeksiyon Hastalıkları Ve Mikrobiyolojisi (3), 2, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul 2008: Ceyhan N. Alıç H. Bağırsak mikroflorası ve probiyotikler. Türk Bilimsel Derlemeler Dergisi 2012; 5 (1): , 40. Yaşar B, Kurdaş O.Ö, Probiyotikler ve Gastrointestinal Sistem, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenterohepatoloji Kliniği, İstanbul 2009; 13(1): Tokunaga T. Novel physiological function of fructooligosaccharides. BioFactors 2004; 21:

76 Holzapfel WH, Schillinger U. Introduction to pre- and probiotics. Food Research Int.2002; 35: Marteau PR, de Vrese M, Cellier CJ, Schrezenmeir J. Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics. Am J Clin Nutr 2001; 73: Ahn C, Stiles ME. Antibacterial activity of lactic acid bacteria isolated from vacuumpackaged meats. J Appl Bacteriol 1990; 69: Malago JJ, Koninkx JF, Douma PM, Dirkzwager A, Veldman A, Hendriks HG, van Dijk JE. Differential modulation of enterocyte-like Caco-2 cells after exposure to short-chain fatty acids. Food Addit Contam 2003; 20: Lin MY, Chang FJ. Antioxidative effect of intesitnal bacteria Bifidobacterium longum ATCC and Lactobacillus acidophilus ATCC Digest Dis Sci 2000; Marteau P, Seksik P, Jian R. Probiotics and health: new facts and ideas. Curr Opin Biotechnol 2002; 13: Pessi T, Sutas Y, Marttinen A, Isolauri E. Probiotics reinforce mucosal degradetion of antigens in rats: implications for therapeutic use of probiotics. J Nutr 1998; 128: Pessi T, Sutas Y, Saxelin M, Kallioinen H, Isolauri E. Antiproliferative effects of homogenetes derived from five strains of candidate probiotic bacteria. Appl Environ Microbiol 1999; 65: Neish AS, Gewirtz AT, Zeng H, Young AN, Hobert ME, Karmali V, Rao AS, Madara JL. Prokaryotic regulation of epithelial responses by inhibition of IkappaB-alpha ubiquitination. Science 2000; 289: Yan F, Polk DB. Probiotic bacterium prevents cytokine-induced apoptosis in intestinal epithelial cells. J Biol Chem 2002; 277: Madsen K, Cornish A, Soper P, McKaigney C, Jijon H, Yachimec C, Doyle J, Jewell L, De Simone C. Probiotic bacteria enhance murine and human intestinal epithelial barrier function. Gastroenterology 2002; 123: Jijon H, Backer J, Diaz H, Yeung H, Thiel D, McKaigney C, De Simone C, Madsen K. DNA from probiotic bacteria modulates murine and human epithelial and immune function. Gastroenterology 2004; 126:

77 Gün F, Salman T, Gürler N. Effect of probiotic supplementation on bacterial translocation in thermal injury. Surg Today 2005; 35: German B, Schiffrin EJ, Reniero R, Mollet B, Pfeifer A, Neeser; J.R.. The development of functional foods: lessons from the gut. Tibtech December 1999; 17: Ouwehand AC, Kirjavainen PV, Shortt C, Seppo Salminen. Probiotics: mechanisms and established effects. International Dairy Journal 1999; 9: Ogawa M, Shimizu K, Nomoto K, Tanaka R, Hamabata T, Yamasaki S, Takeda T. Inhibition of in vitro growth of Shiga toxin-producing Escherichia coli O157:H7 by probiotic Lactobacillus strains due to production of lactic acid. International Journal of Food Microbiology 2001; 68: Forestier C, De Champs C, Vatoux C, Joly B. Probiotic activities of Lactobacillus casei rhamnosus: in vitro adherence to intestinal cells and antimicrobial properties. Research in Microbiology 2001; 152: Strus M, Pakosz K, Gościniak H, Przondo-Mordarska A, Rozynek E, Pituch H, Meisel- Mikołajczyk F, Heczko PB. Antagonistic activity of Lactobacillus bacteria strains against anaerobic gastrointestinal tract pathogens (Helicobacter pylori, campylobacter coli, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile). Medycyna Doswiadczalnai Mikrobiologia 2001; 53: Shah U, Walker WA. Adverse host responses to bacterial toxins in human infants. J Nutr 2000; 130 (suppl): Rastall RA, Gibson GR, Gill HS, Guarner F, Klaenhammer TR, Pot B, Reid G, Rowland IR, Sanders ME. Modulation of the microbial ecology of the human colon by probiotics, prebiotics and synbiotics to enhance human health: An overview of enabling science and potential applications. FEMS Microbiology Ecology 2005; 52: Servin AL, Coconnier MH. Adhesion of probiotic strains to the intestinal mucosa and interaction with pathogens. Best practice & Research Clinical Gastroenterology 2003; 17 (5): Matsuu M, Shichijo K, Okaichi K, Wen CY, Fukuda E, Nakashima M, Nakayama T, Shirahata S, Tokumaru S, Sekine I. The protective effect of fermented milk kefir on radiation-induced apoptosis in colonic crypt cells of rats. J Radiat Res (Tokyo). 2003; 44:

78 Nagira T, Narisawa J, Teruya K. Suppression of apoptosis in UV-damaged human melanoma cells kefir was mediated through the inhibition of caspase-3 activation. by a fermented milk, Kefir. In: Animal Cell Technology: Products from Cells, Cells as Products, Eds. A. Bernard et al. 1999, Kluwer Academic Publishers. The Netherlands Henriksson R, Franzén L, Sandström K, Nordin A, Arevärn M, Grahn E. Effects of active addition of bacterial cultures in fermented milk to patients with chronic bowel discomfort following irradiation. Support Care Cancer 1995; 3: Guven A, Gulmez M. The effect of kefir on the activities of GSH-Px, GST, CAT, GSH and LPO levels in carbon tetrachloride-induced mice tissues. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health. 2003; 50: Osman N, Adawi D, Ahrné S, Jeppsson B, Molin G. Endotoxin- and Dgalactosamine- induced liver injury improved by the administration of Lactobacillus, Bifidobacterium and blueberry. Dig Liver Dis. 2007; 39 (9): Xing HC, Li LJ, Xu KJ, Shen T, Chen YB, Sheng JF, Chen Y, Fu SZ, Chen CL, Wang JG, Yan D, Dai FW, Zheng SS. Protective role of supplement with foreign Bifidobacterium and Lactobacillus in experimental hepatic ischemia-reperfusion injury. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21 (4): Cenesiz S, Devrim AK, Kamber U, Sozmen M. The effect of kefir on glutathione (GSH), malondialdehyde (MDA) and nitric oxide (NO) levels in mice with colonic abnormal crypt formation (ACF) induced by azoxymethane (AOM). Dtsch Tierarztl Wochenschr 2008; 115 (1): Manning TS, Gibson GR. Prebiotics. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: Reid G, Jass J, Sebulsky MT, McCormick JK. Potential uses of probiotics in clinical practice. Clin Microbiol Rev 2003; 16: Matsuzaki T, Chin J. Modulating immune responses with probiotic bacteria. Immunol Cell Biol 2000; 78: Holzapfel WH, Haberer P, Geisen R, Bjorkroth J, Schillinger U. Taxonomy and important features of probiotic microorganisms in food and nutrition. Am J Clin Nutr 2001; 73:

79 Muscettola M, Massai L, Tanganelli C, Grasso G. Effects of Lactobacilli on interferon production in young and aged mice. Ann NY Acad Sci 1994; 717: Fukushima Y, Kawata Y, Hara H, Terada A, Mitsuoka T. Effect of a probiotic formula on intestinal immunoglobulin A production in healthy children. Int J Food Microbiol 1998; 42: Drakes M, Blanchard T, Czinn S. Bacterial probiotic modulation of dendritic cells. Infect Immun 2004; 72: Pelto L, Isolauri E, Lilius EM, Nuutila J, Salminen S. Probiotic bacteria downregulate the milk-induced inflammatory response in milk-hypersensitive subjects but have an immunostimulatory effect in healthy subjects. Clin Exp Allergy 1998; 28: Tok E, Aslım B, Probiyotik olarak kullanılan bazı laktik asit bakterilerinin kolesterol asimilasyonu ve safra tuzları dekonjugasyonundaki rolleri, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi 2007; 37 (1): Gürsoy O. Kınık Ö. Probiyotik bakterilerin klinik uygulamalarında yeni gelişmeler-i. Ege Üniv. Ziraat Fak. Derg 2006; 43 (1): Matteoni CA, Younossi Z, Gramlich T, Boparai N, Liu Y, McCullough A. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999; 116: , 82. Pagano G, Pacini G, Musso G, Gambino R, Mecca F, Depetris N, Cassader M, David E, Cavallo-Perin P, Rizzetto M: Nonalcoholic steatohepatitis, insulin resistance, and metabolic syndrome: further evidence for an etiologic association. Hepatology 2002; 35: Bektaş M. Özden A. Barsak florası, probiyotikler ve karaciğer hastalıklarında probiyotiklerin yeri. Güncel Gastroenteroloji 2006; 10 (2): Li Z, Yang S, Lin H, et al. Probiotics and antibodies to TNF inhibit inflammatory activity and improve nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2003; 37: Rayes N, Seehofer D, Theruvath T, Schiller RA, Langrehr JM, Jonas S, Bengmark S, Neuhaus P. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation-a randomized, double-blind trial. Am J Transplant 2005; 5 (1):

80 Murathanoğlu O. Histoloji İ.Ü.Fen Fakültesi Basımevi İstanbul 1996: Lopez, RV. Cook, L.R. and Sobel DJ. Emerging role of Lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora. Rev. Infect. Dis 1990; 12 (5): Mc Groarty, AJ. Probiotic use of Lactobacilli in the human female urogenital tract. FEMS İmmünol. and Med. Microbiol 1993; 6: Charteris WP, Kelly PM, Morelli L. and Collins JK. The role and therapeutıc potential of Lactobacillus species in female urogenital tract ınfection. Microecology and Therapy 1997; 26: Neyzi, O. ve Yolsal N. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar tanı ve tedavi rehberi. İnsan Kaynağı Geliştirme Vakfı. İstanbul, Ustaçelebi, Ş. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Güneş Kitabevi, Ankara 1999: Berry, D. R. and Fitzsimmons N. Inhibition of Candida albicans by Lactobacillus acidophilus evidence for the invorvement of a peroxidase system. Microbios 1994; 80: Okkers, D. J. Characterization of Pentocin TV 35b bacteriocin like peptide isolated from Lactobacillus pentosus with a fungistatic effect on Candida albicans. J. App. Microbiol 1999; 87: Ocana S. Virginia Pesce de Ruiz Holgado A, Aida, Nader-Macias E. Maria, Selection of vaginal H2O2 generating Lactobacillus species for probiotic use. Curr. Microbiol 1999; 38: Martin HL, Richardson BA. Vaginal lactobacilli microbiol flora and risk of human immünodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J. Infect. Dis 2000; 180 (6): Hilier, L. S. and Hughes V. L. Hughes, M. T. Microbiologic characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina. Obstetrics &Gynecology 1990; 75 (2): Harrison s 14th Edition CD-ROOM Bauer G. Lactobacilli-mediated control of vaginal cancer through specific reactive oxygen species interaction. Med. Hypotheses 2001; 57 (2): Çetin AR, Karabekiroğlu S, Ünlü N. Probiyotikler ve ağız sağlığına etkileri. Süleyman Demirel Üniv Diş Hek Fak Derg 2011; 3 (1): 19-29

81 Silva M, Jacobus NV, Deneke C, Gorbach SL. Antimicrobial substance from a human Lactobacillus strain. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: Ouwehand AC. Antimicrobial components from LAB. In: Salminen S, Wright A, eds. Lactic acid bacteria. New York: Marcel Dekker Inc 1998; p: , 102. Kang MS, Na HS, Oh LS. Coaggregation ability of Weissella cibaria isolates with Fusobacterium nucleatum and their adhesiveness to epithelial cells. FEMS Microbiol Lett 2005; 253: Ostengo MC, Nader-Macias EM. Hydroxylapatite beads as an experimental model to study adhesion of lactic acid bacteria from the oral cavity to hard tissues. Methods Mol Biol 2004; 268: Kolenbrander PE. Oral microbial communities: biofilms, interactions, and genetic systems. Annu Rev Microbiol 2000; 54: Reid G, McGroarty JA, Angotti R, Cook RL. Lactobacillus inhibitor production against Escherichia coli and coaggregation ability with uropathogens. Can J Microbiol 1988; 34: Boris S, Suarez JE, Barbes C. Characterization of the aggregation promoting factor from Lacobacillus gasseri, a vaginal isolate. J Appl Microbiol 1997; 83: Haukioja A, Yli-Knuuttila H, Liomaranta V, Kari K, Ouwehand AC, Meurman JH, Tenovuo J. Oral adhesion and survival of probiotic and other Lactobacilli and Bifidobacteria in vitro. Oral Micorbiol Immunol 2006; 21: Haukioja A, Loimarant V, Tenovuo J. Probiotic bacteria affect the composition of salivary pellicle and streptococcal adhesion in vitro. Oral Microbiol Immunol 2008; 23: Wu HY, Nguyen HH, Russell MW. Nasal lymphoid tissue (NALT) as a mucosal immune inductive site. Scand J Immunol 1997; 46: Banchereau J, Steinman RM. Dendritic cells and the control of immunity. Nature 1998; 392: Hart AL, Lammers K, Brigidi P, Vitali B, Rizzello F, Gionchetti P, Campieri M, Kamm MA, Knight SC, Stagg AJ. Modulation of human dendritic cell phenotype and function by probiotic bacteria. Gut 2004; 53: Mınna R, Kallıomakı M, Arvılommı H, Salmınen S, Isolaurı E. Effect of Probiotics and Breastfeeding on the Bifidobacterium and

82 81 Lactobacillus/Enterococcus Microbiota and Humoral Immune Responses. J Pediatr 2005; 147: Miller WD. Micro-organisms of the human mouth. Philadelphia: SS White, Keyes PH. Research in dental caries. J Am Dent Assoc 1968; 76: Fitzgerald RJ, Fitzgerald DB, Adams BO, Duany LF. Cariogenicity of human oral lactobacilli in hamsters. J Dent Res 1980; 59: Gedalia I, Ionat-Bendat D, Ben-Mosheh S, Shapira L. Tooth enamel softening with a cola type drink and rehardening with hard cheese or stimulated saliva in situ. J Oral Rehabil 1991; 18: Jensen ME, Wefel JS. Effects of processed cheese on human plaque ph and demineralization and remineralization. Am J Dent 1990; 3: Comelli EM, Guggenheim B, Stingele F, Neeser JR. Selection of dairy bacterial strains as probiotics for oral health. Eur J Oral Sci 2002; 110: Näse L, Hatakka K, Savilahti E, Saxelin M, Pönkä A, Poussa T. Effect of longterm consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries and caries risk in children. Caries Res 2001; 35: Meurman JH, Antila H, Korhonen A, Salminen S. Effect of Lactobacillus rhamnosus strain GG (ATCC 53103) on the growth of Streptococcus sobrinus in vitro. Eur J Oral Sci 1995; 103: Ahola AJ, Yli-Knnuuttila H, Suomalainen T, Poussa T, Ahlström A, Meurman JH. Short-term consumption of probiotic-containing cheese and its effect on dental caries risk factors. Arch Oral Biol 2002; 47: Çağlar E, Kavaloğlu SC, Kuşçu OO, Sandalli N, Holgerson PL, Twetman S. Effect of chewing gums containing xylitol or probiotic bacteria on salivary mutans Streptococci and Lactobacilli. Clin Oral Investig 2007; 11: Nikawa H, Makihira S, Fukushima H, Nishimura H, Ozaki K, Darmawan S. Lactobacillus reuteri in bovine milk fermented decreases the oral carriage of mutans Streptococci. Int J Food Microbiol 2004; 95: Caglar E, Cildir SK, Ergeneli S, Sandalli N, Twetman S. Salivary mutans streptococci and lactobacilli levels after ingestion of the probiotic bacterium Lactobacillus reuteri ATCC by straws or tablets. Acta Odontol Scand 2006; 64:

83 Hatakka K, Savilahti E, Ponka A, Meurman JH, Poussa T, Nase L, Saxelin M, Korpela R. Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centres: double blind, randomised trial. Br Med J 2001; 322: Caglar E, Sandalli N, Twetman S, Kavaloglu S, Ergeneli S, Selvi S. Effect of yogurt with Bifidobacterium DN on salivary mutans streptococci and lactobacilli in young adults. Acta Odontol Scand 2005; 63: Houle MA, Grenier D. Maladies parodontales: connaissances actuelles. Current concepts in periodontal diseases. Médecine et maladies infectieuses. 2003; 33: Koll-Klais P, Mändar R, Leibur E, Marcotte H, Hammarström L, Mikelsaar M. Oral Lactobacilli in chronic periodontitis and periodontal health: species composition and antimicrobial activity. Oral Microbiol Immunol 2005; 20: Sookkhee S, Chulasiri M, Prachyabrued W. Lactic acid bacteria from healthy oral cavity of Thai volunteers: inhibition of oral pathogens. J Appl Microbiol 2001; 90: Krasse P, Carlsson B, Dahl C, Paulsson A, Nilsson A, Sinkiewicz G. Decreased gum bleeding and reduced gingivitis by the probiotic Lactobacillus reuteri. Swed Dent J 2006; 30: Gänzle MG, Holtzel A, Walter J, Jung G, Hammes WP. Characterization of reutericyclin produced by Lactobacillus reuteri LTH2584. Appl Environ Microbiol 2000; 66: Talarico TL, Casas IA, Chung TC, Dobrogosz WJ. Production and isolation of reuterin, a growth inhibitor produced by Lactobacillus reuteri. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: Mukai T, Asasaka T, Sato E, Mori K, Matsumoto M, Ohori H. Inhibition of binding of Helicobacter pylori to the glycolipid receptors by probiotic Lactobacillus reuteri. FEMS Immunol Med Microbiol 2002; 32: Ma D, Forsythe P, Bienenstock J. Live Lactobacillus reuteri is essential for the inhibitory effect on tumor necrosis factor alpha-induced interleukin-8 expression. Infect Immun 2004; 72:

84 Peña JA, Rogers AB, Ge Z, Ng V, Li SY, Fox JG, et al. Probiotic Lactobacillus spp. diminish Helicobacter hepaticus-induced inflammatory bowel disease in interleukin-10-deficient mice. Infect Immun 2005; 73: Riccia DN, Bizzini F, Perilli MG, Polimeni A, Trinchieri V, Amicosante G, et al. Anti-inflammatory effects of Lactobacillus brevis (CD2) on periodontal disease. Oral Dis 2007; 13: Narva M, Halleen J, Väänänen K, Korpela R. Effects of Lactobacillus helveticus fermented milk on bone cells in vitro. Life Sci 2004; 75: Scully C, Greenman J. Halitosis (breath odor). Periodontol ; 48: Kang MS, Kim BG, Chung J, Lee HC, Oh JS. Inhibitory effect of Weissella cibaria isolates on the production of volatile sulphur compounds. J Clin Periodontol 2006; 33: Aiba Y, Suzuki N, Kabir AM, Takagi A, Koga Y. Lactic acid-mediated suppression of Helicobacter pylori by the oral administration of Lactobacillus salivarius as a probiotic in a gnotobiotic murine model. Am J Gastroenterol 1998; 93: Coconnier MH, Lievin V, Hemery E, Servin AL. Antagonistic activity against Helicobacter infection in vitro and in vivo by the human Lactobacillus acidophilus strain LB. Appl Environ Microbiol 1998; 64: Kabir AM, Aiba Y, Takagi A, Kamiya S, Miwa T, Koga Y. Prevention of Helicobacter pylori infection by Lactobacilli in a gnotobiotic murine model. Gut 1997; 41: Midolo PD, Lambert JR, Hull R, Luo F, Grayson ML. In vitro inhibition of Helicobacter pylori NCTC by organic acids and lactic acid bacteria. J Appl Bacteriol 1995; 79: Canducci F, Armuzzi A, Cremonini F, et al. A lyophilized and inactivated culture of Lactobacillus acidophilus increases Helicobacter pylori eradication rates. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: Felley CP, Corthesy-Theulaz I, Rivero JL, et al. Favourable effect of an acidified milk (LC-1) on Helicobacter pylori gastritis in man. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 25-9.

85 Michetti P, Dorta G, Wiesel PH, et al. Effect of whey based culture supernatant of Lactobacillus acidophilus (johnsonii) La1 on Helicobacter pylori infection in humans. Digestion 1999; 60: Canducci F, Cremonini F, Armuzzi A, et al. Probiotics and Helicobacter pylori eradication. Dig Liver Dis 2002; 34: Felley C, Michetti P. Probiotics and Helicobacter pylori. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: Hamilton-Miller JM. The role of probiotics in the treatment and prevention of Helicobacter pylori infection. Int J Antimicrob Agents 2003; 22: Ushiyama A, Tanaka K, Aiba Y, et al. Lactobacillus gasseri OLL2716 as a probiotic in clarithromycin resistant Hp infection. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: Cremonini F, Di Caro S, Covino M, et al. Effect of different probiotic preparations on anti-helicobacter pylori therapy-related side effects: a parallel group, triple blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2002; 97: Markowitz JE, Bengmark S. Probiotics in health and disease in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am 2002; 49: Ericsson CD. Nonantimicrobial agents in the prevention and treatment of traveler s diarrhea. Clin Infect Dis 20051; 41 (Suppl 8): S McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. A randomized placebocontrolled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994; 271: Wullt M, Hagslatt ML, Odenholt I. Lactobacillus plantarum 299v for the treatment of recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea: a double- blind, placebo-controlled trial. Scand J Infect Dis 2003; 35: Broussard EK, Surawicz CM. Probiotics and prebiotics in clinical practice. Nutr Clin Care 2004; 7: Meier R, Steuerwald M. Place of probiotics. Curr Opin Crit Care 2005; 11: Hoyos AB. Reduced incidence of necrotizing enterocolitis associated with enteral administration of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium infantis to neonates in an intensive care unit. Int J Infect Dis 1999; 3:

86 Cremonini F, Di Caro S, Santarelli L, et al. Probiotics in antibiotic-associated diarrhoea. Dig Liver Dis 2002; 34 (Suppl 2): D'Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: metaanalysis. Br Med J 2002; 324: Hamilton-Miller JM. Probiotics and prebiotics in the elderly. Postgrad Med J 2004; 80: Arvola T, Laiho K, Torkkeli S, et al. Prophylactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections. A randomized study. Pediatrics 1999; 104: Erdeve O, Tiras U, Dallar Y, Savaş S. Saccharomyces boulardii and antibioticassociated diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Health benefits of taking probiotics. We take vitamins and minerals to safeguard our health. Should we also add a daily dose of bacteria? Harv Womens Health Watch 2005; 12: Delia P, Sansotta G, Donato V, et al. Prevention of radiation-induced diarrhea with the use of VSL#3, a new high-potency probiotic preparation. Am J Gastroenterol 2002; 97: Bengmark S. Bioecologic control of the gastrointestinal tract: the role of flora and supplemented probiotics and synbiotics. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34: Gill HS, Guarner F. Probiotics and human health: a clinical perspective. Postgrad Med J 2004; 80: O Mahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005; 128: Niv E, Naftali T, Hallak R, Vaisman N. The efficacy of Lactobacillus reuteri ATCC in the treatment of patients with irritable bowel syndrome a double blind, placebo-controlled, randomized study. Clin Nutr 2005; 24: Floch MH. Use of diet and probiotic therapy in the irritable bowel syndrome: analysis of the literature. J Clin Gastroenterol 2005; 39 (5 Suppl): Verdu EF, Collins SM. Irritable bowel syndrome and probiotics: from rationale to clinical use. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21:

87 Bausserman M, Michail S. The use of Lactobacillus GG in irritable bowel syndrome in children: a double-blind randomized control trial. J Pediatr 2005; 147: Kim HJ, Camilleri M, McKinzie S, et al. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: Brigidi P, Vitali B, Swennen E, et al. Effects of probiotic administration upon the composition and enzymatic activity of human fecal microbiota in patients with irritable bowel syndrome or functional diarrhea. Res Microbiol 2001; 152: Kajander K, Hatakka K, Poussa T, Färkkilä M, Korpela R. A probiotic mixture alleviates symptoms in irritable bowel syndrome patients: a controlled 6-month intervention. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: Sinn DH, Song JH, Kim HJ, et al. Therapeutic effect of Lactobacillus acidophilus- SDC 2012, 2013 in patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2008; 53: Özbek B. Probiyotikler: biyolojik terapi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2010; 40 (4): Ouwehand A, Salminen S, Isolauri E. Probiotics: an overview of beneficial effects. Antonie van Leeuwenhoek 2002; 82: Hill HS, Guarner F. Probiotics and human health: a clinical perspective. Postgrad Med J 2004; 80: Yan F, Polk DB. Commensal bacteria in the gut: learning who our friends are. Curr Opin Gastroenterol 2004; 20: Ouwehand A, Vesterlund S. Health aspects of probiotics. Drugs 2003; 6: Penner R, Fedorak RN, Madsen KL. Probiotics and nutreceuticals: non-medicinal treatments of gastrointestinal diseases. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: Sullivan A, Nord CE. Probiotics and gastrointestinal diseases. J Intern Med 2005; 257: Mottet C, Michetti P. Probiotics: wanted dead or alive. Dig Liver Dis 2005; 37: Jonkers D, Stockbrügger R. Probiotics and inflammatory bowel disease. J R Soc Med 2003; 96:

88 Mack DR, Lebel S. Role of probiotics in the modulation of intestinal infections and inflammation. Curr Opin Gastroenterol 2003; 20: Tuohy KM, Probert HM, Smejkal CW, Gibson GR. Using probiotics and prebiotics to improve gut health. Drug Discov Today 2003; 8: Shanahan F. Probiotics in inflammatory bowel disease- therapeutic rationale and role. Adv Drug Deliv Rev 2004; 56: Sartor RB. Probiotic therapy of intestinal inflammation and infections. Curr Opin Gastroenterol 2004; 21: Ghosh S, van Heel D, Playford RJ. Probiotics in inflammatory bowel disease: is it all gut flora modulation? Gut 2004; 53: Kraus TA, Mayer L. Oral tolerance and inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: Özden A. İnflamatuvar barsak hastalığında probiyotiklerin yeri. güncel gastroenteroloji 2008; 12 (2): Schultz M, Strauch UG, Linde HJ, et al. Preventive effects of Escherichia coli strain Nissle 1917 on acute and chronic intestinal inflammation in two different murine models of colitis. Clin Diagn Lab Immunol 2004; 11: Osman N, Adawi D, Ahrne S, Jeppsson B, Molin G. Modulation of the effect of dextran sulfate sodiuminduced acute colitis by the administration of different probiotic strains of Lactobacillus and Bifidobacterium. Dig Dis Sci 2004; 49: Sheil B, McCarthy J, O Mahony L, et al. Is the mucosal route of administration essential for probiotic function? Subcutaneous administration is associated with attenuation of murine colitis and arthritis. Gut 2004; 53: Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004; 53: Furrie E, Macfarlane S, Kennedy A, et al. Synbiotic therapy (Bifidobacterium longum/synergy 1) initiates resolution of inflammation in patients with active ulcerative colitis: a randomised controlled pilot trial. Gut 2005; 54: Salminen S, Bouley C, Boutron-Ruault MC, Cummings JH, Franck A, Gibson GR, Isolauri E, Moreau MC, Roberfroid M, Rowland I: Functional food science

89 88 and gastrointestinal physiology and function. British J Nutr 1998; 80 (Suppl. 1): Mumcu A: sid=370, (Ulaşım ) (2004) 200. Gürsoy O. Kınık Ö. Gönen İ. Probiyotikler ve gastrointestinal sağlığa etkileri. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005; 35: Marteau P, Havenaar R, Huis In't Veld JHJ: Survival of lactic acid bacteria in a dynamic model of the stomach and small intestine: validation and the effect of bile. J Dairy Sci (1997) 202. Marteau P, Seksik P, Jian R: Probiotics and intestinal health effects: a clinical perspective. British J Nut 2002; 88 (Suppl. 1): Noble S, Rawlinson F, Byrne A: Acquired Lactose Intolerance: A Seldom Considered Cause of Diarrhea in the Palliative Care Setting. J Pain Sympt Manag 2002; 23: Coşkun T, Pro-, Pre- ve Sinbiyotikler, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49 ( 2): Kopp-Hoolihan L. Prophylactic and therapeutic uses of probiotics: a review. J Am Diet Assoc 2001; 101: Zubillaga M, Weill R, Postaire E, Goldman C, Caro R, Boccio J. Effect of probiotics and functional foods and their use in different diseases. Nutr Res 2001; 21: Heyman M, Menard S: Probiotic microorganisms how they affect intestinal pathophysiology. Cell Mol Life Sci 2002; 59: Kandilci U: Konstipasyon. Türkiye Klini 1983; 3: Salminen S, Ouwehand AC, Isolauri E: Clinical applications of probiotic bacteria. Int Dairy J 1998; 8: Salminen S, Deighton M, Gorbach S: Lactic acid bacteria in health and disease. In Lactic Acid Bacteria, Edited by S. Salminen and A. von Wright, Marcel Dekker Inc. 270 Madison Avenue, New York, 10016, USA 1992: Meance S, Cayuela C, Tu rchet P: A fermented milk with a Bifidobacterium probiotic strain DN shortened orofecal gut transit time in elderly. Microb Ecol Health Dis 2001; 13: 217.

90 Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990; 336: Lin HC, Su BH, Chen AC, et al. Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2005; 115: Vanderhoof JA, Young RJ. Current and potential uses of probiotics. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93 (Suppl 3): Senok AC, Ismaeel AY, Botta GA. Probiotics: facts and myths. Clin Microbiol Infect 2005; 11: Kullen MJ, Bettler J. The delivery of probiotics and prebiotics to infants. Curr Pharm Des 2005; 11: Kalliomaki MA, Isolauri E. Probiotics and downregulation of the allergic response. Immunol Allergy Clin North Am 2004; 24: Kalliomaki M, Kirjavainen P, Eerola E, Kero P, Salminen S, Isolauri S. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was not developing. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: Schultz M, Göttl C, Young RJ, Iwen P, Vanderhoff JA. Administration of oral probiotic bacteria to pregnant women causes temporary infantile colonization. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: Isolauri E. Dietary modification of atopic disease: use of probiotics in the prevention of atopic dermatitis. Curr Allergy Asthma Rep 2004; 4: Flohr C, Pascoe D, Williams HC. Atopic dermatitis and the hygiene hypothesis too clean to be true? Br J Dermatol 2005; 152: Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, et al. Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. New therapeutic strategy for combating the increasing burden of allergic disease: probiotics A Nutrition, Allergy, Mucosal Immunology and Intestinal Microbiota (NAMI) Research Group Report. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL. Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005; 90:

91 Michaelsen KF. Probiotics, breastfeeding and atopic eczema. Acta Derm Venereol 2005; 215: (Suppl) Bunselmeyer B. Probiotics and prebiotics for the prevention and treatment of atopic eczema [in German]. Hautarzt 2005 Oct 21; [Epub ahead of print] Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy 2000; 30: Majamaa H, Isolauri E. Evaluation of the gut mucosal barrier: evidence for increased antigen transfer in children with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: Moro G, Arslanoglu S, Stahl B, Jelinek J, Wahn U, Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child 2006; 91(10): Kalliomäki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2001; 357 (9262): Flinterman AE, Knol EF, van Ieperen-van Dijk AG, Timmerman HM, Knulst AC, Bruijnzeel-Koomen CA, et al. Probiotics have a different immuno-modulatory potential in vitro versus ex vivo upon oral administration in children with food allergy. Int Arch Allergy Immunol 2007; 143 (3): Prescott SL, Dunstan JA, Hale J, Breckler L, Lehmann H, Weston S, et al. Clinical effects of probiotics are associated with increased interferon-gamma responses in very young children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2005; 35 (12): Taylor AL, Hale J, Wiltschut J, Lehmann H, Dunstan JA, Prescott SL. Effects of probiotic supplementation for the first 6 months of life on allergen- and vaccinespecific immune responses. Clin Exp Allergy 2006; 36 (10): Michail S. The role of probiotics in allergic diseases. Allergy Asthma Clin Immunol 2009; 5 (1): Wang MF, Lin HC, Wang YY, Hsu CH. Treatment of perennial allergic rhinitis with lactic acid bacteria. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15 (2): Xiao JZ. Effect of probiotic Bifidobacterium longum BB536 [corrected] in relieving clinical symptoms and modulating plasma cytokine levels of Japanese

92 91 cedar pollinosis during the pollen season. A randomized double-blind, placebocontrolled trial. Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16: Ishida Y, Nakamura F, Kanzato H, Sawada D, Hirata H, Nishimura A, et al. Clinical effects of Lactobacillus acidophilus strain L-92 on perennial allergic rhinitis: a double-blind, placebo-controlled study. J Dairy Sci 2005; 88 (2): Peng GC, Hsu CH. The efficacy and safety of heatkilled Lactobacillus paracasei for treatment of perennial allergic rhinitis induced by house-dust mite. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16 (5): Howard JC, Reid G, Gan BS. Probiotics in surgical wound infections: current status. Clin Invest Med 2004; 27: Woodcock NP, McNaught CE, Morgan DR, Gregg KL, MacFie J. An investigation into the effect of a probiotic on gut immune function in surgical patients. Clin Nutr 2004; 23: Rayes N, Seehofer D, Hansen S, et al. Early enteral supply of Lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients. Transplantation 2002; 74: Rayes N, Seehofer D, Muller AR, et al. Influence of probiotics and fibre on the incidence of bacterial infections following major abdominal surgery - results of a prospective trial. Z Gastroenterol 2002; 40: Hosoda M, Hashimoto H, He F, Morita H, Hosono A. Effect of administration of milk fermented with Lactobacillus acidophilus LA-2 on fecal mutagenicity and microflora in the human intestine. J Dairy Sci 1996; 79: Nezami H, Mykkanen H, Kankaanpaa P, Salminen S, Ahokas J. Ability of Lactobacillus and Propionibacterium strains to remove aflatoxin B, from the chicken duodenum. J Food Prot 2000; 63: Oatley JT, Rarick MD, Ji GE, Linz JE. Binding of aflatoxin B1 to bifidobacteria in vitro. J Food Prot 2000; 63: Fonden R, Mogensen G, Tanaka R, Salminen S: Effect of culture-containing dairy products on intestinal microflora, human nutrition and health-current knowledge and future perspectives. Bulletin IDF 2000; 352: Rafter J. lactic acid bacteria and cancer: mechanistic perspective. Brit J Nutr 2002; 88 (Suppl. 1): 89.

93 Hirayama K, Rafter J: The role of lactic acid bacteria in colon cancer prevention: mechanistic considerations. Antonie van Leewenhoek 1999; 76: Mogensen G, Rowland I, Midtvedt T, Fonden R: Functional aspects of pro- and prebiotics. Mic Ecol Health Dise Suppl 2000; 2: Kampman E, Goldbohm RA, van den Brandt PA, van t Veer P. Fermented dairy products, calcium, and colorectal cancer in The Netherlands Cohort Study. Cancer Res 1994; 54: Hoesl CE, Altwein JE. The probiotic approach: an alternative treatment option in urology. Eur Urol 2005; 47: Gan BS, Kim J, Reid G, Cadieux P, Howard JC. Lactobacillus fermentum RC-14 inhibits Staphylococcus aureus infection of surgical implants in rat. J Infect Dis 2002; 185: Ohishi A, Takahashi S, Ito Y, et al. Bifidobacterium septicemia associated with postoperative probiotic therapy in a neonate with omphalocele. J Pediatr 2010; 156: Land MH, Rouster-Stevens K, Woods CR, Cannon ML, Cnota J, Shetty AK. Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy. Pediatrics 2005; 115: Madsen K. Probiotics in critically ill patients. J Clin Gastroenterol 2008; 42 (Suppl 3): D'Aimmo MR, Modesto M, Biavati B. Antibiotic resistance of lactic acid bacteria and Bifidobacterium spp. isolated from dairy and pharmaceutical products. Int J Food Microbiol 2007; 115: Kecskes G, Belagyi T, Olah A. Early jejunal nutrition with combined preand probiotics in acute pancreatitis-prospective, randomized, doubleblind investigations. Magy Seb 2003; 56: Agerholm-Larsen L, Bell ML, Grunwald GK, Astrup A. The effect of a probiotic milk product on plasma cholesterol: a meta-analysis of short-term intervention studies. Eur J Clin Nutr 2000; 54 (11): Freitas M, Tavan E, Cayuela C, Diop L, Sapin C, Trugnan G: Host-pathogens cross-talk. Indigenous bacteria and probiotics also play the game. Biol Cell 2003; 95: 503.

94 Freitas M, Tavan E, Thoreux K, Cayuela C, Sapin C, Trugnan G: Lactobacillus casei DN and Bacteroides thetaiotaomicron VPI-5482 inhibit rotavirus infection by modulating apical glycosylation pattern of cultured human intestinal HT29-MTX cells. Gastroenterol 2003; 124 (Suppl 1): Singh J, Rivenson A, Tomita M, Shimamura S, Ishibashi N, Reddy BS: Bifidobacterium longum, a lactic acid-producing intestinal bacterium inhibits colon cancer and modulates the intermediate biomarkers of colon carcinogenesis. Carcinogenesis 1997; 18: Lodinová-Zádníková R, Cukrowska B, Tlaskalova- Hogenova H. Oral administration of probiotic Escherichia coli after birth reduces frequency of allergies and repeated infections later in life (after 10 and 20 years). Int Arch Allergy Immunol 2003; 131 (3): Lodinová-Zádníková R, Prokesová L, Tlaskalová H, Kocourková I, Zizka J, Stranák Z. Influence of oral colonization with probiotic E. coli strain after birth on frequency of recurrent infections, allergy and development of some immunologic parameters. Long-term studies. Ceska Gynekol 2004; 69: Özden A. Gastro-İntestinal sistem ve probiyotik-prebiyotik synbiyotik. Güncel Gastroenteroloji 2005; 9 (3): Solga, SF. Probiotics can treat hepatic encephalopathy. Medical Hypotheses. 2003; 61 (2): Kılıç E, Aslım B. Laktik asit bakterilerinin vajen florasındaki önemi ve probiyotik olarak kullanımı. Orlab Online Mikrobiyoloji Dergisi 2003; 1 (2): Gürsoy O, Kınık Ö. Probiyotik bakterilerin klinik uygulamalarında yeni gelişmeler II. Ege Üniversitesi Ziraat Fak. Derg. 2006; 43 (1):

95 94 ÖZGEÇMİŞ KİŞİSEL BİLGİLER Adı, Soyadı: Mustafa YILMAZ Uyruğu: Türkiye (TC) Doğum Tarihi ve Yeri:23 Eylül 1987, Gaziantep Medeni Durumu: Bekar Tel: Yazışma adresi: Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Melikgazi/KAYSERİ EĞİTİM Derece Kurum Mezuniyet Tarihi Lisans Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Lise Atatürk Lisesi YABANCI DİL İngilizce