Editör Doç. Dr. Nurullah Okumuş HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

Transkript

1 Editör Doç. Dr. Nurullah Okumuş HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 1

2 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR ISBN Baskı, Adet Kasım 2012, Ankara Yayın Hakları: Aysun Yayıncılık Yayın Editörü: Doç. Dr. Nurullah Okumuş Yayın Kordinatörü: Aysun Palalı Köktaş Tasarım ve Uygulama: AVEC Reklam Organizasyon Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Hizmetleri - Ankara Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3 G.O.P. Çankaya Ankara Tel: Fax: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

3 ÖNSÖZ Sağlıklı bir yaşamın temeli sağlıklı bir gebelik süreci ve sonrasında, zamanında ve sağlıklı bir doğumda yatar. Ancak, her yıl Dünya da çok sayıda bebek, gebelik süreci tamamlanmadan (Prematüre) doğmaktadır ve prematüre doğumların oranı çeşitli nedenlerle giderek artmaktadır. Prematüre bebekler, organ ve doku sistemleri yeterince gelişmeden doğdukları için, normal sürelerinde doğmuş olan diğer bebeklerle karşılaştırıldıklarında, öğrenme ve davranış bozuklukları, serebral palsi, algısal eksiklik, infeksiyon ve kronik solunum hastalıkları açısından daha yüksek risklere maruz kalmaktadırlar. Birçok durumda bu çocuklar ve aileleri, medikal, psikolojik, duygusal ve mali zorluklarla başa çıkmak zorunda kalmaktadırlar. Ayrıca bu çocukların, hem doğumdan sonraki erken dönemdeki sağlık sorunlarının çözümü ileri teknoloji ve ileri beceri ve eğitime sahip sağlık çalışanına ihtiyaç duyması, hem de sekel kalan prematürelerin uzun dönemdeki, bazen de ömür boyu sürebilen kronik problemlerinin çözümü yüksek maliyet gerektirdiğinden, sağlık ve sosyal güvenlik sistemleri üzerindeki yükü oldukça fazla olmaktadır. Son yıllarda hem Ülkemizde, hem de Dünyada, yenidoğan ve prematüre bakımında teknoloji ve bilgi alanındaki gelişmelerle, ileri derecede prematüre bebeklerin bile artık yaşatılabilir hale gelmesi de, bu durumun giderek büyüyecek sorunlar yumağı haline geleceğini göstermektedir. Ancak, prematüre bebeklerin hem birey olarak kendisine, hem ailesine, hem de topluma yansıyan bu problemlerinin önemli bir kısmının, alınacak tedbirlerle ve uygun müdahalelerle önlenebilir olduğu bilinen bir gerçektir. Prematüre bebeği, sadece erken dönemdeki sorunlarının çözülmesi gereken bir birey ve temelinde prematüriteyi bir hastalık olarak gören algılama ve buna yönelik tedbir ve uygulamaların, bu sorunun çözümüne katkısı olmayacağı da aşikardır. Erken doğumu önleyici tedbirlerin alınması, iyi ve kaliteli doğum öncesi gebelik bakımı ve takibi ve prematüreliğin neden olduğu komplikasyonların ve uzun dönemli sekellerinin erken tanı ve uygun yöntemlerle tedavisi, prematürenin hem kendisine, hem de aile ve toplum üzerine olan etkilerini azaltacak tedbirlerden sadece birkaçıdır. Erken doğum bir hastalık olarak düşünülmemeli: Prematüre çocuklar da normal bir gelişim ve üretken ve sağlıklı bir yaşama kapasitesine sahiptir. Ancak bu kapasiteyi kendi başlarına harekete geçirme ve kullanma yeteneğine sahip değillerdir. Bu noktada sağlık çalışanları, sağlık idarecileri ve hükümetlere büyük sorumluluk düşmektedir. Birey ve topluma olan etkilerinden bağımsız olarak, prematürelerin sağlık ve diğer sorunlarının önlenebilir oluşuna rağmen, bu konuya ilişkin siyasi gündem halen en düşük noktadadır. Bu durum değişmek zorundadır ve somut eylemlerin devreye alınması gerektiği de açıktır. Bu nedenle, sağlık hizmetine erişimi ve kaliteyi sağlayan standart ve etkin politikalar, prematüreler, aileleri ve toplum için daha iyi sağlık sonuçlarını en ivedi şekilde sağlamak zorundadır artık. Ulusal politika belirleyicileri, sağlık sorunlarına yönelik çözüm politikalarını, sadece mevcut sağlık sorunlarının çözümü için değil, prematüre olarak dünyaya gelmiş olan bebekler, bunların aileleri ve bakımını üstlenenler için planlamak ve geliştirmek üzerine kurmalıdır. Son yıllarda, sağlıklı ve sürdürülebilir toplumlar oluşturmak üzere, geliştirilen sağlık politikalarının büyük kısmı, sağılıklı yaşlanma hedefine yönelik olarak hayata geçirilmeye çalışılmaktadır. Ancak, sağlıklı yaşlanmanın doğumda başladığını unutmamak gerekiyor. Bu nedenle, eğer bu olumlu çabaları, gerçekçi ve doğru olarak hayata geçirmek istiyorsak, zamanından önce doğmuş bebekler için neler yapabileceğini kendimize sormalıyız. Doç. Dr. Nurullah Okumuş HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 3

4 DESTEK VEREN ORGANİZASYONLAR Aşağıdaki ismi belirtilen dernek ve kurumlar PREMATÜRK ün amacını, geliştirilmiş doğum öncesi bakım, prematüriteyi önleyici tedbirler, prematüre olarak dünyaya gelmiş olan yenidoğan bebeklerin ve ailelerinin tedavi, bakım ve sosyal destekleri ile yeterli doğum sonrası bakım hizmetleri aracılığıyla hayata en iyi başlangıcı yapabilmeleri amacına değer vermektedirler. Aşağıdaki kuruluşlar bu nedenle, PREMATÜRK ün, Prematüre Doğanlar adlı rapor çalışmalarını güçlü bir şekilde desteklemektedirler.! T.C. Sağlık Bakanlığı! T.C. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı! Gelişimsel Pediatri Derneği! Türk Neonatoloji Hemşireliği Derneği! El Bebek, Gül Bebek Derneği! Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı! Sağlıklı Nesiller Derneği FİNANSAL DESTEK Bu rapor kitabı, PREMATÜRK tarafından hazırlandı ve Abbott'un Koşulsuz Katkılarıyla yayınlandı. İçeriğindeki bilgi ve görüşler yazarlara aittir. 4 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

5 TEŞEKKÜR PREMATÜRK, bu rapor kitabının tamamlanmasında çok büyük katkılar sağlayan kişilere teşekkürü borç bilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı, T.C. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, PREMATÜRK ün kuruluş aşamasında çok önemli desteği olan TBMM Sağlık Komisyonu üyesi, TBMM Çocuk Hakları komisyonu başkanı ve Türk Neonatoloji Derneği Başkanı sayın Prof. Dr. Türkan Dağoğlu (İstanbul Milletvekili), Gelişimsel Pediatri Derneği Başkanı ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. İlgi Ertem, El Bebek Gül Bebek Derneği başkanı Özgür Doğa Keleş, Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı Başkan Yardımcısı ve Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği Eğitim sorumlusu Prof. Dr. Fahri Ovalı ve ekibi, Sağlıklı Nesiller Derneği başkanı Enginer Birdal, Neonatoloji Hemşireliği Derneği başkanı Hemşire Döne Eroğlu, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği sorumlusu Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu ve ekibi ile Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Yenidoğan Klinik sorumlusu Prof. Dr. Uğur Dilmen ve ekibi ve PremaTürk Koalisyonu Başkanı ve Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve Yenidoğan Kliniği Eğitim Görevlisi Doç. Dr. Nurullah Okumuş a, tüm prematüreler ve aileleri adına sonsuz teşekkür ve saygılarımızı sunuyoruz. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 5

6 EDİTÖR Doç. Dr. Nurullah Okumuş PremaTürk Koalisyonu Başkanı, Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve Yenidoğan Kliniği Eğitim Görevlisi. 6 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

7 BÖLÜM EDİTÖRLERİ Doç. Dr. Nurullah Okumuş PremaTürk Koalisyonu Başkanı, Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve Yenidoğan Kliniği Eğitim Görevlisi. Prof. Dr. Fahri Ovalı Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı Başkan Yardımcısı ve İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği Eğitim Sorumlusu. Prof. Dr. Uğur Dilmen Sağlık Bakanlığı, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürü ve Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Yenidoğan Kliniği Eğitim Sorumlusu. Doç. Dr. Dilek Uygur Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı. Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği Eğitim Sorumlusu. Hemşire Döne Eroğlu Neonatoloji Hemşireleri Derneği Başkanı ve Ankara Gazi Üniversitesi Yenidoğan Kliniği Sorumlu Hemşiresi. Doç. Dr. Dilek Dilli Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Prof. Dr. İlgi Ertem Gelişimsel Pediatri Derneği Başkanı ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı Başkanı. Özgür Doğa Keleş El Bebek, Gül Bebek Derneği Başkanı. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 7

8 YAZARLAR Doç. Dr. Nurullah Okumuş Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Dr. Sema Özbaş T.C. Sağlık Bakanlığı. Şirin Aydın T.C. Sağlık Bakanlığı. Prof. Dr. Uğur Dilmen Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Atalay Demirel İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Hande Özgün Karatepe İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Emine Kavas İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Bilge Demirel İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Sevilay Topçuoğlu İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Leyla Kolsuz İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Alev Aktaş İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Dilek Yavuzcan Öztürk İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Ebru Yalın İmamoğlu İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Selim Sancak İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Seçil Erçin İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Sadık Yurttutan Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. F. Emre Canpolat Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Mehmet Yekta Öncel Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Evrim A. Dizdar Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Doç. Dr. Ş. Suna Oğuz Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Erhan Çalışıcı Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Fatmanur Sarı Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Halil Değirmencioğlu Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. 8 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

9 YAZARLAR Uzm. Dr. Nilüfer Güzoğlu Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Nazan Erbil İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. H.Gözde Kanmaz Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Doç. Dr. Dilek Uygur Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. Uzm. Dr. Birgül Say Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Doç.Dr. Nurdan Uraş Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Serdar Beken Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Doç. Dr. Dilek Dilli Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Arzu Dursun Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Uz. Dr. Fatma Neşe Onat Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Sema Arayıcı Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Gülsüm Kadıoğlu Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Döne Eroğlu Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Sultan Güner Başara Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Keziban Dik Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Semra Çavuş Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Fadik Çökelek Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Dilek Aydın Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Yrd. Doç. Dr. Gülsüm Atay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı. Prof. Dr. İlgi Ertem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı. Uz. Dr. Zeynep Eras Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Gelişimsel Pediatri Kliniği. Yrd. Doç. Dr. Bahar Bingöler Pekcici Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı. Özgür Doğa Keleş El Bebek, Gül Bebek Derneği. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 9

10 İÇİNDEKİLER Önsöz... 3 Destek Veren Organizasyonlar... 4 Finansal Destek... 4 Teşekkür... 5 Editör... 6 Bölüm Editörleri... 7 Yazarlar... 8 Bölüm I Prematüre ve Sorunlarına Genel Bakış Prematüre Tanımı, Özellikleri, Risk Faktörleri ve Komplikasyonları Ülkemizde ve Dünyada Durum Ülkemizde Yenidoğan Sağlığı Konusundaki Son Yıllardaki Gelişmeler Bölüm II Prematürelerin Akut Dönem Medikal Problemleri Solunum Sıkıntısı (Respiratuar Distres Sendromu) Pnömoni (Zatürre) Apne (Solunum Durması) Hava Kaçakları Prematüre ve Isı Kontrolü Prematüre Bebeklerde İnfeksiyonlar Prematüre Bebeklerde Beslenme Sorunları İnfantil Kolik (Gaz Sancısı) Nekrotizan Enterokolit (Nek) Gastroözefageal Reflü Kabızlık (Konstipasyon) Prematürelerde Hematolojik Problemler Prematüre ve Yenidoğanlarda Konvulsiyonlar (Havale) Prematüre Bebeklerde Kafa İçi (İntraventriküler) Kanamalar Şaşılık Prematüre Retinopatisi (Rop) Prematürelerde Kalp Hastalıkları Ani Bebek Ölümü Sendromu (Sıds) Fıtıklar Bölüm III Prematürelerin Kronik Dönem Medikal Problemleri Prematürenin Kronik Akciğer Hastalığı [Bronkopulmoner Displazi (Bpd)] Prematürelerde Rsv İnfeksiyonu Reaktif Hava Yolu Hastalıkları Hidrosefali Periventriküler Lökomalazi (Pvl) Serebral Palsi Prematürelerde İşitme Sorunları Bölüm IV Çoğul Gebelikler ve Prematürite Çoğul Gebelikler ve Riskleri Çoğul Bebek Bakımı Bölüm V Prematüre Bebeğin Bakımında Önemli Noktalar Prematüre Bebeğin Temel Tıbbi Bakımı Prematürenin Rutin Bakımı (Göbek, Cilt, Göz Bakımları ve Banyo) Prematüre Bebeklerde Beslenme Prematüre Bebeğin Aşılaması Bebek Masajı Kanguru Bakımı HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

11 İÇİNDEKİLER Prematüre Bebeklerde Diş Sorunları ve Diş Bakımı Prematüre Bebekte Uyku Prematüre Bebeğin Güvenliği Bölüm VI Prematüre Bebeğin Hastanede Takip ve Tedavisi Yenidoğan Yoğun Bakım Üniteleri Bölüm VII Prematüre Bebeklerde Taburculuk, Taramalar ve Büyümenin İzlenmesi Prematüre Bebeklerde Taburculuk Prematüre Bebekte Yenidoğan Taramaları Prematüre Bebeklerde Fiziksel Gelişim Prematüre Bebeklerde Büyümenin İzlenmesi 107 Bölüm VIII Prematüre Bebeğin Evde Bakımı Prematüre Bebeğin Evde Bakımında Önemli Noktalar Bronkopulmoner Displazi (Bpd) Tanısı Almış Prematüre Bebeklerde Evde Bakım Konjenital Kalp Hastalığı Olan Prematüre Bebeklerde Evde Bakım Nörolojik Hastalığı Olan Prematüre Bebeklerde Evde Bakım Beslenme Problemi Olan Prematürelerin Bakımı Bölüm IX Prematürelerde Okul Çağı Sorunları Prematürelerde Okul Çağı Sorunları Bölüm X Prematürelerin Gelişimsel Sorunları ve Gelişimsel İzlem Prematüre Bebeklerin Gelişimini Etkileyen Riskler Prematüre Bebeklerin Gelişimlerinin İzlenmesi Prematüre Bebeklerin Gelişimlerinin Desteklenmesi Bölüm XI Prematüreliğin Aile ve Toplum Üzerine Etkileri Prematüreliğin Aile ve Toplum Üzerine Duygusal ve Sosyal Etkileri Prematüreliğin Neden Olduğu Finansal Problemler Bölüm XII Prematürelik ve Sorunları İçin Çözüm Önerileri Aksiyona Davet Hamile ve Yenidoğan Sağlığı Birbirine Bağımlıdır Sağlıklı Çocuklar Geleceğimizdir Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinin Özellikleri, Prematüre Bebeklerin Sağlıklı Gelişimi İçin Önemlidir Taburculuk Sonrası Bakım Hizmetleri ve İzlem Ebeveynlerle İletişim Annelik ve Babalık İzni Çalışma Şartları ve Düşük Sosyoekonomik Statünün Gebelik Üzerinde Etkileri Finansal ve Sosyal Yük, Ailelerin Desteği/Aile Etkisi Araştırma Bölüm XIII Prematürk: Prematüre Bebek Koalisyonu Prematüre Bebek Sağlığı İçin Prematüre Bebek Koalisyonu Kuruldu HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 11

12 12 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

13 PREMATÜRE TANIMI, ÖZELLİKLERİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE KOMPLİKASYONLARI Doç. Dr. Nurullah Okumuş Erken Doğan Bebekler; Prematüreler PREMATÜRE VE SORUNLARINA GENEL BAKIŞ Bölüm Editörü: Doç. Dr. Nurullah Okumuş 37 haftalık gebelik süresi tamamlanmadan önce doğan prematüre bebekler (Tablo I.1), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerdeki bebek ölümleri ve ciddi kalıcı sekeller için en temel nedendir Avrupa Perinatal Sağlık Raporu na göre, Avrupa Birliği nde erken doğumun görülme sıklığı %5,5 (İrlanda) ile %11,4 (Avusturya) arasında değişiklik göstermektedir. Bu ise Avrupa da her yıl yaklaşık yarım milyon bebeğin prematüre olarak dünyaya geldiği anlamına gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2012 de yayınlanan ve 184 ülkenin yer aldığı Erken Doğum Hakkında Küresel Eylem Raporu nda, Dünya da prematüre doğum oranlarının %5-18 arasında değişmekte olduğu ifade edilirken, ülkemizin 2010 yılı canlı doğum sayısı , prematüre doğum oranı ise %11.97 olarak belirtilmiştir. Hem ülkemizde hem de Dünyada, son yıllarda prematüre bakımında ciddi gelişmeler sağlanmış olmasına rağmen, prematüre doğum oranlarının azaltılması konusunda belirgin bir ilerleme kaydedilememiştir. Buna karşılık, son yıllarda pek çok ülkede prematüre doğum oranlarının yükselişte olduğu, 1995 yılından günümüze, prematüre doğum oranlarında 2 kata yakın artış olduğu görülmüştür. Tablo I.1: Prematürelerin sınıflandırılması. Prematüre tanımı Aşırı prematüre Ağır prematüre Orta prematüre Geç prematüre Gebelik haftaları 28 haftadan az hafta arası hafta arası hafta arası Tablo I.2, erken doğum için temel risk faktörlerini özetlemektedir. Erken doğum vakalarının yaklaşık olarak yarısında, erken doğumun nedeni tam olarak belirlenememekle beraber, bazı risk faktörlerinin erken doğum riskini yükselttiği tespit edilmiştir. Bu risk faktörleri, yaşam tarzına ait unsurları, tıbbi koşulları ve demografik faktörleri içermektedir. Çoğul gebelikler, önceki gebeliğinde erken doğum yapmış olmak, uterus veya ser- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 13

14 Tablo I.2: Erken doğum için risk faktörleri. Yaşam tarzı Tıbbi faktörler Demografik faktörler -Sigara içmek -Alkol tüketimi -Uyuşturucu kullanımı -Yüksek stres düzeyi & uzun çalışma saatleri -Enfeksiyonlar (İdrar yolları, vajinal) -Yüksek tansiyon -Diyabet -Pıhtılaşma bozukluğu -Düşük kilo -17 yaş altında veya 35 yaş üzerinde olmak -Düşük sosyoekonomik statü -Etnik köken -Geç/hiç olmayan prenatal -Obezite bakım -Çoklu gebelik -Sosyal desteğin yokluğu -Kadının daha önce bir erken doğum tecrübesine sahip olması -Uterus ya da serviks anomalileri viks anomalileri, enfeksiyonlar ve hamilenin yaşı bu risk faktörlerine birkaç örnektir. Avrupa daki gibi endüstriyelleşmiş ülkelerde, 35 yaş üzerinde doğum yapan kadınların sayısı önemli ölçüde artmış ve bu da erken doğum riskinin yükselmesine neden olmuştur. Hamilelikte stresin, erken doğumların %30 unun sebebi olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca, düşük doğum ağırlığı veya kaygı ve depresyon gibi psikolojik unsurlar da dahil olmak üzere, gebelik komplikasyonları ile erken doğum riski arasındaki bağlantıları inceleyen birçok çalışma mevcuttur. Diyabet, obezite, metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalıkların yaşam boyu sağlığı şekillendirebilecek (Doğum öncesi planlama) doğum öncesi beslenme yetersizliğine neden olabileceği, yapılan çalışmalarla ortaya çıkarılmıştır. Anne karnındaki gelişimin kritik dönemlerinde (Epigenomik, nutrigenomik), gen yapısı, yetersiz beslenmeyle bozulabilir. Dolayısıyla gebelik, doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası yaşam süreci boyunca, bebeğin sağlığına katkıda bulunacak veya bozacak bir dönem özelliği taşımaktadır. Gebeliğin Erken Doğumla Sonlanmasına Neden Olabilen Risk Faktörleri Enfeksiyonlar (Genital, idrar yolu, toksoplazmozis ya da CMV), sağlıksız ve dengesiz beslenme, sigara içme (pasif içicilik dâhil), yasa dışı ilaç kullanımı, alkol, çoğul gebelikler, anne yaşı, düşük sosyoekonomik koşullar, evde ve/veya işte stres ya da uzun süreli çalışma şartları gibi faktörler, erken doğum riskinde artışa neden olurlar (Tablo I.2). Uterusa yayılan bakteriyel infeksiyon ve amniyotik sıvı infeksiyonları doğumu tetiklemekte, bu durum da erken doğum ya da zarların erken yırtılması ile sonuçlanmaktadır. Uygun beslenme, genel sağlık açısından oldukça önemlidir. Ancak gebe kadın, büyüyen fetus ve doğan bebek açısından da hayati derecede önem taşımaktadır. Nicelik ve/veya nitelik olarak beslenme yetersizliği anne sağlığını, fetus gelişimini, doğumu etkilemekte hatta yaşam boyu devam edecek sağlık sorunlarına neden olmaktadır. 14 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

15 Aşırı beslenme, aşırı kilo ve diyabet, dünya genelinde artış gösteren ölüm ve hastalık oranıyla sonuçlanan mevcut ana sağlık sorunları arasındadır. Annenin aşırı beslenmesi, aşırı kilolu olması ve gebelik diyabeti, gelişmekte olan fetusun fazla beslenmesine ve makrozomiye neden olur. Yapılan araştırmalar, doğum öncesi ve sonrası aşırı beslenen çocuklarda diyabet, obezite ve kardiyovasküler komplikasyonların arttığını göstermiştir. Gebelikte alkol ve tütün kullanımı, hem anne, hem de fetus üzerinde oldukça zararlı etkilere neden olur. Gebe kadınların yüksek kalorili aperatifler ve kahveden (Günde maksimum 2 bardak) kaçınmaları gerekirken, alkollü içecekler ve sigara tüketimi de kesinlikle yasaklanmalıdır. Alkol ve sigaranın fetus gelişimini bozduğu, erken doğum riskini artırdığı, doğum komplikasyonlarına, sakatlık ve bebeğin uzun vadeli sağlık sorunlarına yol açtığı bilinen bir gerçektir. Çoğul gebelik ve anormal eş (Plasenta) yerleşimi, erken doğum açısından yüksek riskler arasındadır. Son yıllarda özellikle suni döllenme ve gebelik indüksiyonu yöntemlerinin daha yaygın kullanılmaya başlanmasıyla, çoğul gebeliklerde belirgin bir artış görülmüştür. Çoğul gebelikler, prematüre doğumlar için önemli bir risk faktörüdür. Avrupa Birliği ülkelerinde her yıl yaklaşık beş milyon çocuk dünyaya gelmekte ve bunların içinden yaklaşık bebek erken doğmakta veya neonatal dönemde yoğun bakım gerektiren komplikasyonlar yaşamaktadırlar. Yenidoğan bakımı son derece teknik bir konudur ve son 30 yıl içinde bu konuda oldukça önemli gelişmeler kaydedilmiştir, bunun sonucunda da prematüre olarak dünyaya gelmiş bebekler için daha iyi sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır. Uzman bakıma ihtiyaç duyan bebeklerin sayısının artmasının yanı sıra teknoloji ve tedavide üstün gelişmeler kaydedildi. Günümüzde, neonatal bakıma alınan çok daha hassas ve düşük gebelik haftasında doğan bebekler yaşama şansı bulabiliyorlar. Bunun sonucunda da, Şekil I.1 de gösterildiği üzere, son 30 yıl içinde neonatal ölüm oranında ciddi düşüşler görülmüştür (EUROSTAT Nüfus verileri 2004). Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan çalışmalar ve atılımlar sayesinde özellikle son 10 yılda Yenidoğan ölüm oranları, çok ciddi gerileme göstermiştir. Şekil I.1: Avrupa Birliği ne üye ülkelerdeki yenidoğan ölüm oranlarındaki değişimler (Kaynak: Eurostat). HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 15

16 Gebelik Haftas MORB D TE R SK (%) Şekil I.2: Prematüre bebeklerde morbidite riski, azalan her prematürite haftası için yaklaşık iki kat artış göstermektedir (Kaynak: Shapiro Mendoza) Bebek Ölümü Yenido an ölümü Ölüm oran / GEBEL K HAFTASI Şekil I.3: Azalan her prematürite haftası için, yenidoğan ve bebek ölüm riski iki katına çıkmaktadır (Kaynak: Reddy ve ark. Pediatrics 2009). 16 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

17 İshal, sepsis ve pnömoni (Zatürre) gibi nedenlere bağlı bebek ve yenidoğan ölümlerinin azalması ile birlikte, prematürite, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde, bebek ölümlerinin ve ciddi hastalıklarının en önemli sebebi haline gelmiştir. Bir bebek ne kadar erken dünyaya gelirse, organ ve sistemleri de o denli gelişmemiş durumdadır ve gelecek yaşamında daha yüksek tıbbi komplikasyonlara maruz kalma riski taşımaktadır. Çoğu Avrupa Birliği ülkelerinde ve ülkemizde, neonatal ölüm oranları düşüş kaydetmektedir ve daha fazla sayıda prematüre bebek yaşamayı başarmakta, ancak tıbbi komplikasyonlu ve sekelli yaşayan bebek sayısı artmaktadır. Yenidoğan ve Prematüre Komplikasyonları ve Ölümleri İleri derecede prematüre bebekler (32 haftadan önce doğanlar), serebral palsi, ciddi öğrenme bozuklukları, kronik akciğer hastalıkları, görsel ve işitsel hasarlar ve yetersiz büyüme gibi uzun vadeli sağlık sorunları ile en fazla karşı karşıya kalan çocuklardır. Miada yakın dönemde dünyaya gelen, gebeliğin 33. ile 37. haftası arasında doğan prematüre bebekler bile, normal sürede doğan bebeklere kıyasla daha yüksek oranda neonatal rahatsızlıklarla mücadele etmek zorunda kalmakta ve hem motor hem de mental problemlere sahip olarak yaşamak zorunda kalmaktadırlar. Ayrıca, erken doğumlarda, yenidoğan ve bebeklerin ölüm (Mortalite) hastalık veya komplikasyon (Morbidite) oranları, gebelik haftası azaldıkça, hemen hemen her hafta için yaklaşık iki kat artış göstermektedir (Şekil I.2 ve I.3). Prematüre Bebeklerin Akut ve Kronik Problemlerinin Aile, Sağlık ve Sosyal Güvenlik Sistemleri ve Toplumlara Maliyeti Erken doğum, yenidoğan döneminde önemli ek ekonomik maliyetleri beraberinde getirir ve bu HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 17

18 maliyetler, çocukluk dönemine ait sağlık harcamalarının çok büyük bir bölümünü teşkil eder. Bebek ne kadar düşük gebelik haftasında doğarsa, buna bağlı olarak daha fazla yoğun bakım hizmeti gerektirir (Şekil I.4). İleri yaşlarda özellikle kronik problemlere sahip bebeklerin özel eğitim ve sağlık giderleri de göz ardı edilemeyecek kadar yüksektir ve giderler, aileler için ciddi bir mali ek yük anlamına gelebilir. Komplikasyon ve sekeller ne denli ciddi ise, buna bağlı olarak ekonomik ve sosyal maliyetler de artmaktadır. Erken doğumun beraberinde getirdiği toplumsal maliyetlere bir çarpıcı örnek, serebral palsidir ve serebral palsi riski görülme sıklığı her yenidoğanda 2,3 tür. Bu oran prematüre bebeklerde çok daha yüksektir. Bu hastalığın yaşam boyunca getirdiği maliyetlerin toplamının, bir çocuk başına en az avro olduğu tahmin edilmekte ve toplum için toplam maliyeti ise her yıl 7 milyar avroyu aşan tutarlarda gerçekleşmektedir. Toplumsal maliyetlere bir başka örnek ise, işgücünün zayıflamasıdır. Erken doğumla dünyaya gelen ve uygun bakım almamış olan bireyler, işçi olarak daha az vasfa sahip olmakta ve bu ise iş hayatına katılımcı olmaktan uzak çok sayıda insanın, toplum hayatına üretici değil, tüketici olarak katılmasına neden olmaktadır. Prematüre bebeklerin %10 a kadarı, çalışma kapasitelerini %50 oranında etkileyebilecek bir tıbbi sakatlıkla karşı karşıya kalmaktadır. Uzun dönem göz önüne alındığında erken doğumlar, Avrupa da, işgücüne tam katkı sağlayamayacak riskler taşımakta olan yılda çocuğun Dünyaya gelmesi anlamına gelmektedir. Erken doğum, ebeveyn işgücüne de önemli derecede etki etmektedir. Doğumdan sonra işlerine geri dönmeyi planlayan erken doğum yapmış olan birçok anne ya işe dönmeyi geciktirmekte, iş saatlerini azaltmakta veya çocuklarının bakımını üstlenmek üzere tamamen işi bırakmaktadırlar. Bu da, aile gelirinin yaklaşık %32 oranında düşmesi anlamına gelmektedir. Duyusal ve bilişsel kusuru olan prematüre bebeklerin ebeveynlerinin büyük kısmının, bebek Şekil I.4: Erken doğumun getirdiği maliyetin doğum haftasına göre değişimi (Kaynak: Neil Marlow, Lindsay J. Mangham ve ark. Pediatrics 2009). 18 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

19 yenidoğan yoğun bakım ünitesinden çıkarıldıktan hemen sonra, sosyal hizmet desteğine ihtiyaçları olmaktadır. Yaşamın daha sonraki dönemlerinde, hem bu bebekler, hem de aileleri, günlük bakım programları, özel eğitim, danışmanlık, evde bakım dâhil olmak üzere çok fazla gelişim, sağlık ve eğitim hizmetlerine başvurmak zorunda kalabilmektedirler. Ayrıca, prematüre bebeğe bakmak için gerekli olan duygusal ve fiziksel enerjinin yetersizliği veya tükenmesi, sekelli bebek nedeniyle ebeveynlerin toplumdan soyutlanması ve sosyal iletişimin kısıtlanması gibi bazı maddi olmayan soyut maliyetler de ortaya çıkabilmektedir. Bütün bu nedenlerden dolayı, karar vericilerin, erken doğumun kalıcı uzun dönemli sonuçları konusunda farkındalıklarının artırılması gerekmektedir. Prematürite Konusunda Acil Olarak Harekete Geçmek Gerekmektedir Yenidoğan sağlığı alanında, prematüre bebekler, en çok zarar gören grubu oluşturmaktadır. Bu alanda karşılaşılan güçlüklerle başa çıkabilmek için hem sağlık çalışanları hem de politika yapıcıların daha fazla dikkat göstermesi ve daha bütünsel bir yaklaşımla yola çıkılması gerekmektedir. Çünkü; 3 Erken doğumu önlemek için prenatal bakımı iyileştirmeye yönelik her türlü çabaya rağmen, prematüre bebek sayısı artmaktadır. 3 Avrupa Birliği nde, toplam doğumların %5,5-11,4 ü, ülkemizde ise %11,97 si erken doğumla sonuçlanmaktadır. 3 Prematüre bebekler Avrupa nın ve ülkemizin en geniş çocuk hasta grubunu teşkil etmektedir. 3 Son yıllarda, sağlık bilimi ve teknolojideki gelişmeler ve Sağlık Bakanlığının yaptığı çalışmalarla, ülkemizde yenidoğan yoğun bakımında ciddi ilerlemeler sağlanmıştır. 3 Bu ilerlemelerle, yenidoğan ölüm oranları ciddi oranda azalırken, ileri derecede prematüre bebeklerin (1,500 gramdan daha küçük) yaşam oranları da artmıştır. 3 Yaşam oranları artmış olmasına rağmen, zamanında doğan bebeklere kıyasla, prematüre bebekler, serebral palsi, dikkat eksikliği bozuklukları, görme bozuklukları, kronik akciğer hastalıkları, akciğer infeksiyonları ve astım gibi daha ciddi sağlık sorunları ile mücadele etmek zorunda kalmakta ve yetişkinlik dönemine varan öğrenme güçlüğü, davranış bozuklukları, kronik obstruktif akciğer hastalığı, kronik kalp hastalıkları ve psikiyatrik rahatsızlıklara maruz kalmaktadırlar. 3 Prematüre bebeklerin erken dönemdeki problemlerinin yanında, daha sonra ortaya çıkan komplikasyon ve sekeller, sağlık, eğitim ve sosyal bakım için gerekli önemli ekonomik maliyetleri de beraberinde getirmekte ve aile ve toplum üzerinde katlanılması zor etkilere neden olabilmektedir. 3 Prematüre bebeklerde, çalışma kapasitesini azaltan veya ortadan kaldıran kusurlar ortaya çıkabilmekte ve bu da işgücü kaybını artırmakta ve üretime katkıyı azaltmaktadır. Artan prematüre doğum ve bebek sayıları da, üretime katkısı olmayan ve bağımlı bir nüfusun giderek artacağına işaret etmektedir. Kaynaklar 1. Caring for tomorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet. 2008;371(9608): Wolke D. Preterm and Low Birth Weight Babies. In: Howlin P, Charman T, Ghaziuddin M, editors. SAGE Hand book of Developmental Disorders. London: Sage; p Mangham LJ, et al. The cost of preterm birth throughout childhood in England and Wales. Pediatrics, 2009;123(2):e Petrou S, et al. Pushing the boundaries of viability: the economic impact of extreme preterm birth. Early Hum Dev, 2006;82(2): Reddy UM, et al. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in the United States. Pediatrics, 2009 Jul;124(1): Shapiro-Mendoza CK, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics, 2008 Feb;121(2):e Cleary-Goldman J, et al. Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol, 2005;105: Illmensee K et al. Human embryo twinning with applications in reproductive medicine. Fertil Steril, 2010;93: Plagemann A (ed). Perinatal programming. The state of the art. Berlin, New York: de Gruyter, Dodd JM, Flenady V,Cincotta R,Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing pre-term birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD Vrachnis N, et al. Intrauterine infammation and preterm delivery. Ann N Y Acad Sci, 2010;1205: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 19

20 ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA DURUM Dr. Sema Özbaş, Şirin Aydın Yaşamın ilk yılında yaşamını yitirme ihtimali olarak tanımlanan bebek ölüm hızı, toplumların sağlık düzeyini ve sosyal refahını karşılaştırmada ilk bakılacak olan anahtar bir ölçüttür. Geride bıraktığımız yüzyıl içinde, temel sağlık hizmetlerinin kapsamında ve kalitesinde, beş yaş altı çocuk ölümlerinin azaltılmasında, çocukların sağlık ve beslenme durumlarında kayda değer ilerlemeler sağlanmıştır. DSÖ verilerine göre, 1960 yılında yenidoğan 20 milyon çocuk, 5 yaşına gelmeden ölürken, 2006 yılına gelindiğinde bu rakam 9,7 milyon, 2011 yılında ise 6,9 milyona inmiştir. Dünyada her saat yaklaşık 800 çocuk ölmektedir. 5 yaş altı ölümlerin %70 i bebek ölümüdür. %40 ı yenidoğan döneminde, yenidoğan ölümlerinin ise %75 i ilk hafta içinde gerçekleşmektedir. Yenidoğan ölüm nedenlerinin ise %80 ini prematürite, düşük doğum ağırlığı, infeksiyonlar, asfiksi ve doğum travması oluşturmaktadır. Tüm yenidoğan ölümlerinin 2/3 ü ise önlenebilir nedenlerle olmaktadır. Dünyada 2010 yılı 5 yaş altı ölüm nedenlerine bakıldığında, ilk sırada %18 ile pnömoni yer alırken prematürite %17 ile 2. sırada yer almaktadır (Tablo I.3). Dünyada ölüm hızlarına bakıldığında, DSÖ tarafından yayımlanan Dünya Sağlık İstatistikleri de, 2010 yılı ülkemiz 5 yaş altı ölüm hızı binde 13 olarak yer almaktadır (Tablo I.4). Türkiye de anne ve çocuk sağlığı göstergeleri son yıllarda oldukça önemli iyileşmeler göstermiş olup, kadın ve üreme sağlığı ile çocuk ve ergen sağlığı konularında projeler ve programlar yürütülmektedir. Bunlar;! Yenidoğana Temel Yaklaşımın Sağlanması Programı; - Yenidoğan Canlandırması Programı (NRP) - Yenidoğan Temel Bakım Programı! Bebek ve Çocuk İzlemleri Programı! Yenidoğan Yoğun Bakım Programı! Yenidoğan Taramaları Programı; - Neonatal Tarama Programı (Fenilketonüri, Konjenital Hipotiroidi, Biyotinidaz Eksikliği) - Yenidoğanın İşitme Taraması Programı (YİTP) - Gelişimsel Kalça Displazisi Erken Tanı ve Tedavi Programı! Ana ve Çocuk Beslenmesi Programı; - Anne Sütünün Özendirilmesi, Sürdürülmesi, Desteklenmesi ve Bebek Dostu Sağlık Kuruluşları Programı - Emzirmenin Korunması, Özendirilmesi, Desteklenmesi İle Demir Yetersizliği Anemisinin Önlenmesi ve Kontrolü Programı (Demir Gibi Türkiye) - Bebeklerde D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Geliştirilmesi Programı Tablo I.3: Türkiye ve Dünya da 5 yaş altı ölüm nedenleri (Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü 2012 yılı istatistikleri). 5 Yaş Altı Ölüm Nedenleri Türkiye Üst Orta Gelir Grubu Ülkeler Dünya 2000 (%) 2010 (%) 2000 (%) 2010 (%) 2000 (%) 2010 (%) Pnömoni (Zatürre) Prematürite Doğum asfiksisi Neonatal Sepsis Konjenital Anomali İshal Diğer Yaralanmalar HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

21 Tablo I.4: Türkiye ve Dünya da ölüm hızları (Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü 2012 yılı istatistikleri). Dünya Sağlık İstatistikleri yaş altı ölüm hızı ( ) Bebek ölüm hızı ( ) Neonatal ölüm hızı ( ) Ölü doğum hızı ( ) TÜRKİYE DÜNYA ORTALAMASI GELİR DURUMU GRUBU Düşük Gelir Grubu Düşük Orta Gelir Grubu Yüksek Orta Gelir Grubu Yüksek Gelir Grubu DSÖ BÖLGELERİ GRUBU Afrika Bölgesi Amerika Bölgesi Doğu Akdeniz Bölgesi Avrupa Bölgesi Güney Doğu Asya Bölgesi Batı Pasifik Bölgesi İyot Yetersizliğinin Önlenmesi ve Tuzun İyotlanması Programı Ay Bebek ve Küçük Çocuk Beslenmesi Programı (Tamamlayıcı Beslenme) - Gebelikte Demir Destek Programı - Gebelere D-vitamini Destek Programı! Çocuk Enfeksiyonlarını Önleme Programı; - İshalli Hastalıkların Kontrolü Programı - Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarının (ASYE) Kontrolü Programı - Çocuklarda Ayaktan Sık Görülen Enfeksiyonlarda Akılcı Antibiyotik Kullanımı Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu! Bebek Ölümlerini İzleme Programı! Bebek-Çocuk Sağlığı Alanında Yürütülmekte Olan Diğer Eğitim Programları; - Çocuk Acil Kursu - Çocuk Yoğun Bakım Kursu! Hemoglobinopati Kontrol Programı! Genç Sağlığı ve Gelişimi Programı! Yaş Kadın İzlemleri! Evlilik ve Gebelik Öncesi Danışmanlık Programı! Doğum Öncesi Bakım (DÖB)! Anne Dostu Hastane Programı! Doğum-Sezaryen Programı! Doğum Sonu Bakım Programı! Acil Obstetrik Bakım (AOB) Programı! Anne Ölümleri İzleme Programı! Aile Planlanması Programı! AÇSAP Hizmetlerine Erkek Katılımının Sağlanması Programı! Üreme Sağlığı Hizmet İçi Eğitimleri! Yaşlı Üreme Sağlığı Programı HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 21

22 21,4 16,5 13,9 12,1 10,2 7,8 7, Şekil I.5: Türkiye de bebek ölüm hızı (Binde)(Kaynaklar; , 1968, 1973, 1978, 1983, 1988, 1993, 1998, 2003 Yılları Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA), , 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 Yılları Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK), Yılı İstanbul üniversitesi, Marmara Üniversitesi, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Bebek ve Beş Yaş Altı Ölüm Araştırması-2012 ). Yürütülmekte olan programlarla, anne ve çocuk sağlığı göstergelerinde elde edilen iyileştirmelere rağmen, hala anne ve çocuk sağlığı düzeyinin gelişmiş ülkelere göre iyileştirmeye, geliştirmeye ve özel çabalarla desteklenmeye ihtiyaç vardır. Sadece temel göstergelerden olan bebek ölüm hızına bakıldığında, Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması na (TNSA) göre, 1963 yılında binde 208 lerde olan bebek ölüm hızı, 2011 yılına gelindiğinde binde 7.7 ye düşmüştür (Şekil I.5). Bebek ölüm hızı bugün binde 5 in altında olan gelişmiş ülkelerin, 1960 yılındaki rakamlarının binde 30 larda olduğu bilinmektedir. Ülkemiz, OECD ülkelerinin bebek ölümlerinde 30 yılda kat ettiği mesafeyi son 8 yıla sığdırmayı başarmıştır yılı başında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayımlanan Born Too Soon, The Global Action Report on Preterm Birth isimli raporda, ülkemizin yenidoğan sağlığının geliştirilmesi alanında yaptığı çalışmalardan bahsedilmekte, yenidoğan ölümlerindeki bu büyük düşüşün, sağlıkta dönüşüm programının sonucu olduğu vurgulanmaktadır. Türkiye nin yenidoğan bakımı için sevk ve transport sistemini sistematize ederek, yenidoğan yoğun bakım ünitelerini iyileştirerek, özellikle yenidoğan canlandırması konusunda sağlık personelinin becerilerine odaklanarak ve standardizasyonu sağlayarak, sağlık sistemine yatırım yaptığı ifade edilmiştir. Bebek ölüm hızının daha da azaltılarak binde 5 in altına düşürülmesi için; bebek ve çocuk ölümlerine neden olan sık görülen hastalıkların kontrolü ile birlikte aşırı doğurganlığın azaltılması, riskli gebeliklerin önlenmesi, sağlıklı doğum ortamının sağlanması ve kadının statüsünün yükseltilmesi, sağlıklı çevre ve toplumda sağlık bilincinin güçlendirilmesi gibi daha birçok çalışmayı gerektirmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülmekte olan Bebek Ölümlerini İzlemi Sistemi kapsamında, gerçekleşen ölü doğum ve bebek ölümleri (22 hafta ve üzeri veya 500 gram ve üzeri) 2005 yılından bu yana tespit edilmekte ve 2009 yılından bu yana da İl İnceleme Kurullarınca ölüm nedenleri belirlenmektedir. Bu kapsamda her yıl in üzerinde bildirim alınmaktadır. Buna göre son 5 yılın ortalamasına bakıldığında; Bebek ölümlerinin %69,2 si yenidoğan döneminde olmaktadır. Bebek ölüm nedenlerine bakıldığında ise prematürite ilk sırada yer almaktadır (Şekil I.6). Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2012 de yayınlanan ve 184 ülkenin yer aldığı Born Too Soon -Erken Doğum Hakkında Küresel Eylem 22 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

23 30 27, , ,2 7,8 5 4,8 0 Şekil I.6; Türkiye de bebek ölümlerinin ilk 5 nedeni (%) ( yılları ortalamasıdır). Raporu nda, bu ülkelerin preterm doğum oranlarının %5-18 arasında değişmekte olduğu ifade edilirken, ülkemizin 2010 yılı canlı doğum sayısı , prematüre doğum oranı ise %11.97 olarak belirtilmiştir (Tablo I.6). Raporda, Dünyada 2010 yılında doğan bebeklerin 1/10 undan fazlası prematüre doğmuştur. Doğan yaklaşık prematüre bebekten undan fazlası prematürelik nedeniyle ölmektedir. Hayatta kalan pek çoğu ise önemli ölçüde yeti kaybına (Sakatlık) maruz kalmaktadır ifadesi yer almaktadır. Bazı ülkelerin 2010 yılı canlı doğum sayısı ve prematüre doğum oranları aşağıda yer almaktadır. Ülkemizde 2011 yılında gerçekleşen doğumlardan inin doğum ağırlıklarına göre dağılımı ise aşağıda yer almaktadır (Tablo I.7). Ülkemiz bebek ölümlerinin gebelik haftasına göre dağılımının ortalamasına bakıldığında, %43 ü term (Zamanında doğan) iken, %56.1 inin prematüre olduğu görülmektedir (Şekil I.7). Ölen prematüre bebeklerin %63,4 ünün ise yaşamlarının ilk 6 gününde öldüğü görülmektedir (Şekil I.8). Prematürite, düşük doğum ağırlıklı doğum, perinatal hipoksi gibi yenidoğan bebeklerin en önemli sağlık problemlerinde sorunların temeli, Tablo I.6; Türkiye ve Dünyada bazı ülkelerin 2010 yılı canlı doğum ve prematüre doğum sayıları (Kaynak: DSÖ, Erken Doğum Hakkında Küresel Eylem Raporu, 2012). Ülke Canlı doğum sayısı Prematüre doğum oranı (%) ABD ,03 Türkiye ,97 Avusturya ,86 Almanya ,24 Brezilya ,24 İngiltere ,84 Portekiz ,68 İsveç ,93 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 23

24 Tablo I.7; Türkiye de 2011 yılında gerçekleşen doğumlarda, doğan bebeklerin, doğum ağırlıklarına göre dağılımı (Kaynak: Sağlık Bakanlığı verileri). Sayı Oran (%) Çok düşük doğum ağırlıklı (1499 gram ve altı) ,66 Düşük doğum ağırlıklı ( gram) , gram , gram , gram ve üzeri ,09 Bilinmiyor ,41 doğum öncesi dönemlere uzanmaktadır. Yenidoğan bebeklerin sağlık standartlarının yükseltilebilmesi amacıyla uygulamaya konulacak yeni tüm hizmetlerin kapsamına hamilelik döneminin de katılması, anne ve çocuk sağlığı hizmetlerinin bir bütün olarak ele alınması oldukça önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2012 de yayınlanan Born Too Soon -Erken Doğum Hakkında Küresel Eylem Raporu nda; - Pek çok ülkede prematüre doğum oranlarının yükselişte olduğu, milyon bebeğin prematürite komplikasyonları nedeniyle öldüğü, neonatal ölümlerin ilk ve en önemli nedeninin prematürelik, 5 yaş altı ölüm nedenlerinde ise 2. neden olduğu, - Prematüre ölümlerin %75 inin önlenebilir ölümler olduğunu, ve sonrasında ölümlerin azaltılması için prematüre doğumların azaltılmasının acil öncelikli konuyu oluşturduğu, - Bütün katılımcılar tarafından bu konuda politika, program oluşturmak ve araştırma yapılmasının amaçlandığı ifade edilmektedir. Ülkemiz kayıtlarına bakıldığında, bu raporda yer alan hususların ülkemiz için de öncelikli konulardan birini oluşturduğu görülmektedir. Bu nedenle de ülkemiz için bir Prematüreliğe Bağlı Ölümler ve Sakatlıkların Önlenmesi Eylem Planı oluşturulması amacıyla çalışmalar başlatılmıştır. 43,0 0,9 22,1 15,2 Çok küçük prematüre "<28 hafta" Küçük prematüre "28-31 hafta" S n rda prematüre "32-36 hafta" Term "37-41 hafta" 18,8 Postmatüre "42 hafta ve üzeri" Şekil I.7: Ülkemizde ölen bebeklerin gebelik haftasına göre dağılımı ( yılları ortalamasıdır) (Kaynak: Sağlık Bakanlığı verileri). 24 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

25 Erken neonatal ölüm; 0-6 gün Geç neonatal ölüm; 7-28 gün Postneonatal ölüm; gün 76,1 61,3 14,9 9,0 22,0 16,6 52,9 46,3 36,7 38,2 29,2 17,9 17,0 18,1 43,7 Çok küçük prematüre; <28 hafta Küçük prematüre;28-31 hafta S n rda prematüre; hafta Term; hafta Postmatüre; 42 hafta ve üzeri Şekil I.8: Ölen bebeklerin gebelik haftası ve yaşam sürelerine göre dağılımı ( yılları ortalamasıdır) (Kaynak: Sağlık Bakanlığı verileri). Dünya Sağlık Örgütü 2025 yılı hedefi;! yılları arasında hedef mevcut neonatal ölüm oranı binde 5 ten büyük veya eşit ülkeler için, prematüre doğumlara bağlı bebek ölümlerini %50 azaltmak,! Mevcut yenidoğan ölüm oranı binde 5 ten az olan ülkeler için, önlenebilir prematüre bebek ölümlerini azaltmak, uzun vadeli hastalıkları minimize etmek için eşit ve nitelikli bakıma ulaşmaya odaklanmak, olarak belirtilmiştir. Bu eylem planı ile Bakanlık olarak, DSÖ nün küresel hedefleri doğrultusunda varılmak istenen nokta, ülkemizde prematüriteye bağlı ölümlerin %50 azaltılmasıdır. Oluşturulacak eylem planında, pek çok alanda yürütülmekte olan mevcut uygulamaların güçlendirilmesinin yanı sıra, prematüre bebek ölümlerinin önlenmesi, prematüre bebeklerin bakımı ve yaşam kalitesinin artırılması, prematüre doğum yönetimi gibi konularda da yeni faaliyetlerin uygulamaya konulması planlanmaktadır. Kaynaklar 1. Levels&Trends in Child Mortality Report, 2012, Estimates Developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. 2. Factsheetno333-Mayıs 2012, WHO. 3. World Health Statistics 2012, WHO. 4. Türkiye de 5 Yaş Altı Ölüm Hızında (5YAOH) Azalma: Bir Durum Çalışması, Aralık 2009, UNICEF. 5. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011, 2012, SB Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü. 6. Born Too Soon. The Global Action Report on Preterm Birth, 2012, WHO. 7. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı. 8. Blencowe H, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet, 2012;9;379(9832): ÜLKEMİZDE YENİDOĞAN SAĞLIĞI KONUSUNDAKİ SON YILLARDAKİ GELİŞMELER Prof. Dr. Uğur Dilmen Ülkelerin gelişmişlik düzeylerinin değerlendirilmesinde önemli göstergelerden birisi de bebek ve yenidoğan ölüm oranlarıdır. Dünyada yılda 130 milyon bebek doğmakta ve yenidoğan döneminde bunların dört milyonu kaybedilmektedir yılında beş yaş altındaki ölümlerin %41 inin yenidoğan döneminde olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde yakın zamanlara kadar ekonomik düzeyimize paralel olmayan bir ölüm oranı, çocuk sağlığı ile uğraşan hekimlerin ve diğer görevlilerin üzüntü kaynağı olmuştur. Komşumuz ülkelerden birkaçı hariç, hepsinden daha olumsuz oranlara sahiptik. Ancak son yıllardaki çalışmalar, ülkemizin beş yaş altı, bebek ve neonatal ölüm oranlarında önemli düşüş gerçekleştirdiğini göstermektedir (Şekil I.9 ve I.10). Gelişmiş ülkelerin bu aşamada yaptıkları önemli bir çalışma, bölgesel perinatal organizasyon oluşturmak ve hem yenidoğan hizmetlerini hem perinatoloji hizmetlerini düzenleyerek, hem yatı- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 25

26 DÖNEM Dönemi Dönemi Şekil I.9: Ülkemizde 9 yıllık periyodlarda Yenidoğan ölüm hızı değişim oranı (1.000 canlı doğumda) (Kaynaklar: 2011 İstanbul Üniversitesi, Marmara Üniversitesi, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Bebek ve Beş Yaş Altı Ölüm Araştırması Diğer yıllar Türkiye Halk Sağlığı Kurumu) ,6 4 0 Dünya Orta-Üst gelir grubu ülkeler DSÖ Avrupa Bölgesi Türkiye Üst gelir grubu ülkeler Şekil I.10: Yenidoğan ölüm hızının uluslararası karşılaştırması, 2010 (1.000 Canlı Doğumda). (Kaynaklar: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, İstanbul Üniversitesi, Marmara Üniversitesi, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Bebek vebeş Yaş Altı Ölüm Araştırması 2012, DSÖ World HealthStatistics 2012 (Not: Türkiye verisi 2011 yılına aittir)). 26 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

27 Şekil I.11: Türkiye Sağlık Bölgeleri Haritası. rım hem de personel planlamasını düzenli şekilde yürütmek ve bölge ihtiyaçlarına göre planlama yapmaktı. Ülkemizde de bu yol izlenerek, 29 sağlık bölgesi için düzenlemeler yapılmış, buralarda 3., 2. ve 1. düzey yenidoğan hizmetleri organize edilmiş ve buna göre personel, altyapı, cihaz ve transport ihtiyaçları tesbit edilerek çalışmaya başlanmıştır (Şekil I.11). Diğer taraftan da bebek ölümlerinin nedenleri köy, ilçe ve il düzeylerinde takibe alınmış ve Sağlık Bakanlığı tarafından izlenerek, önlenebilir sebepler konusunda gereken uyarılar yapılmıştır. Tablo I.8 de, antenatal takip oranlarının 2003 yılına göre önemli artış gösterdiği, sağlık personelinin eşlik ettiği doğum oranlarının arttığı, ancak sezaryen oranının da yükseldiği görülmektedir. Burada malpraktis endişesinin de bu oranda etkili olduğunu kaydetmek gerekmektedir. Ülkemizde perinatal mortalite nedenleri ile ilgili önceden yapılmış sadece bir çalışma bulunmaktadır yılına ait yenidoğan ölümlerine ait sebepleri incelediğimizde, erken ve geç ölümlerde prematürelik ve prematüreliğe ilişkin sebeplerin temel sebepler olduğu anlaşılmaktadır (Tablo I.9). Bu aşamadan sonra antenatal takibin seviyesinin yükseltilmesi gerekmektedir. Bu sebeple kısa bir süre önce, ülkemizde kadın hastalıkları ve doğum anabilim dalının yandalı olarak kabul edilen perinatoloji bilim dalına ve burada hizmet veren meslektaşlarımıza ve diğer sağlık mensup- Tablo I.8: Antenatal takip ve doğum şekli ile ilgili veriler (Kaynaklar: AÇSAP Genel Müdürlüğü, TNSA projeksiyon verisi, 2009, AÇSAP Genel Müdürlüğü verisi) Sağlık personelinin eşlik ettiği doğumlar (%) Minimum dört antenatal vizit (%) Sezeryan ile doğum (%) HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 27

28 Tablo I.9: 2009 yılı erken ve geç neonatal mortalite nedenleri. Ölüm Nedeni Erken Neonatal Mortalite (%) Geç Neonatal Mortalite (%) Prematürite ve komplikasyonları Konjenital anomaliler (Kalp dışı) Enfeksiyonlar Konjenital kalp hastalığı Perinatal asfiksi Hipoksik solunum yetmezliği Mekonyum aspirasyon. send Kalıtsal metabolik bozukluklar Doğum travması Cerrahi hastalıklar ve komp Hidrosefali Anemi ve beslenme bozuklukları Nöromusküler hastalıklar İhmal / istismar Diğer larına çok iş düşmektedir. Sağlık Bakanlığı da bu amaca uygun olarak gerekli düzenlemeleri yapmış ve perinatoloji ve neonatoloji merkezlerinin birlikte çalışacağı perinatal merkezleri düzenlemiş ve altyapı ve cihazlandırma işlemleri de tamamlanmıştır. Yenidoğan ölümlerinin azalmasında önemli etkenlerden biri de, yenidoğan resusitasyon programı (NRP) eğitimi alan personel sayısının artması olmuştur (Şekil I.12). Ayrıca Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, yenidoğan hemşirelerinin eğitimi için kurslar düzenlemiş ve sertifika programı geliştirmiştir. Ana Çocuk sağlığı ve Aile Planlaması (AÇSAP) Genel Müdürlüğü ise ikinci basamak yenidoğan ünitelerinde hizmet verecek çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları için, yenidoğan yoğun bakım kursları düzenlemiştir. Yenidoğan ölümlerinin azalmasında önemli etkenlerden biri de, yenidoğan resusitasyon programı (NRP) eğitimi alan personel sayısının artması olmuştur (Şekil I.12). Ayrıca Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, yenidoğan hemşirelerinin eğitimi için kurslar düzenlemiş ve sertifika programı geliştirmiştir. Ana Çocuk sağlığı ve Aile Planlaması (AÇSAP) Genel Müdürlüğü ise ikinci basamak yenidoğan ünitelerinde hizmet verecek çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları için, yenidoğan yoğun bakım kursları düzenlemiştir. Tablo I.10 daki, yenidoğan ünitelerinin sayılarındaki, cihaz durumundaki ve yenidoğan uzmanlarının sayılarındaki ve hemşire sayılarındaki artış oldukça dikkat çekicidir. Ülkemizde oldukça az sayıda bulunan yenidoğan uzmanları, tıp fakültelerinin yanı sıra, Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde kurulan yenidoğan kliniklerinde de yetiştirilmeye başlanmıştır. Bebek dostu hastane sayısında da önemli sayıda artış olmuştur. Bu da anne sütü kullanımı sonucu bebeklerin hem gelişmelerinin çok iyi olmasına ve hem de birçok infeksiyon hastalığının önlenmesine yol açmıştır. 28 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

29 Neonatal resusitasyon program na kat lan personel say s (Y l) Şekil I.12: Yıllara göre Neonatal Resusitasyon Programına katılan personel sayısı (Kaynak: Sağlık Bakanlığı verileri). OECD ülkeleri 1960 lardaki binde 30 larda olan ölüm oranlarını, ancak 30 yıl gibi bir sürede binde 10 civarına düşürebilmişlerdir. Ülkemiz aynı oranı yılları arasına sığdırmıştır. Bu sebeple UNICEF, Sağlık Bakanımızı ödüllendirmiştir. Bu gelişmeler elbette yenidoğan sağlığımız için yeterli değildir. Bu oranların önümüzdeki yıllarda daha da düşmesi gerekmektedir. Öncelikli hedeflerimiz, prematürelik ve komplikasyonlarına bağlı neonatal ölümleri azaltmak, konjenital anomalileri erken tesbit etmek, enfeksiyonları önlemek olmalıdır. Bu arada başta aileler olmak üzere, tüm halkımızın eğitimi için de gerekli gayretlerde bulunmamızın önemli olduğunu düşünmekteyiz. Ülkemiz kayıtlarına bakıldığında, bu raporda yer alan hususların ülkemiz içinde öncelikli konulardan birini oluşturduğu görülmektedir. Bu nedenle de ülkemiz için bir Prematüreliğe Bağlı Ölümler ve Sakatlıkların Önlenmesi Eylem Planı oluşturulması amacıyla çalışmalar başlatılmıştır. Kaynaklar 1. Moss W, et al. Research priorities for the reduction of perinatal and neonatal morbidity and mortality in developing Tablo I.10: Yenidoğan ünitelerinin cihaz, yatak sayıları ve uzman ve hemşire sayısındaki gelişmeler (Veriler Sağlık Bakanlığı hastanelerine aittir, Üniversite hastaneleri dahil değildir). Yenidoğan Üniteleri Mevcut Durum Yenidoğan Merkezi Sayısı Yenidoğan Yoğun Bakım Yatak Sayısı Taşınılabilen Küvöz Sayısı Ventilatör Sayısı Yenidoğan Ünitesinde Çalışan Uzman Sayısı 5 43 Yenidoğan Ünitesinde Çalışan Hemşire Sayısı HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 29

30 country communities. J Perinatol, 2002;22(6): Black RE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet, 2010;375(9730): Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet, 2005;365(9462): Darmstadt GL, et al. Saving newborn lives in Asia and Africa: cost and impact of phased scale-up of interventions within the continuum of care. Health Policy Plan, 2008;23(2): Wallin L. Evidence-based practice in a global context: the case of neonatal mortality. Worldviews Evid Based Nurs, 2008;5(4): Smith LK, et al. Nature of socioeconomic inequalities in neonatal mortality: population based study. BMJ, 2010;341:c Erdem G. Perinatal mortality in Turkey. Paediatr Perinat Epidemiol, 2003;17(1): Health Transformation Program in Turkey. Progress report. January Ministry of Health, gov.tr/pdf/kitaplar/turkeyspdeng.pdf. 9. Edmond KM, et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics, 2006;117(3):e Demirel G, et al. Rapid Decrease of Neonatal Mortality in Turkey. Matern Child Health J, 2012 Sep 4. [Epub ahead of print] 30 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

31 SOLUNUM SIKINTISI (RESPİRATUAR DİSTRES SENDROMU) PREMATÜRELERİN AKUT DÖNEM MEDİKAL PROBLEMLERİ Bölüm Editörü: Prof. Dr. Fahri Ovalı Uzm. Dr. Atalay Demirel Respiratuar distres sendromu (RDS), zamanından önce (prematüre) doğmuş olup akciğer gelişimini anne karnında tamamlayamamış olan bebeklerde görülen bir solunum problemidir. Normalde akciğerlerin genişleyerek nefes alınmasına yardımcı olan surfaktan isimli madde, bu bebeklerde yeterli miktarda oluşmamaktadır. Bebek ne kadar erken doğmuşsa bu hastalığın görülme sıklığı ve ölüm riski o oranda artmaktadır. Doğum haftası 32 haftanın altında olan veya doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan bebeklerin kabaca yarısında bu durum ortaya çıkmakla beraber, erkek bebeklerde, sezaryenle doğan bebeklerde ve annesinde şeker hastalığı olan bebeklerde görülme riski daha da fazladır. Doğumdan önce annelere steroid iğnesi yapılması, bebeklerin akciğer gelişimini hızlandırarak bu hastalığın görülme riskini azaltabilir. Tanısı, erken doğmuş ve solunum sıkıntısı olan bebeklerde akciğer filminin çekilmesi ve kan gazı incelemesinde solunumsal asidozun saptanmasıyla konur. Tedavisi yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yapılır. RDS tanısı almış olan bebeklerin soluk borusuna tüp yerleştirilerek solunum cihazına bağlanması ve surfaktan denilen maddenin dışarıdan ilaç olarak verilmesi gerekmektedir. Son derece hayati tehlikesi olan bir hastalık olup, bu durum uygun şekilde tanı alıp tedavi edilmezse, başta beyin olmak üzere tüm organlarda kalıcı hasarlara yol açabileceği gibi, bebek solunum yetersizliğinden de kaybedilebilir. Bebeğin, solunumu düzelene ve kendi başına rahat solunum yapıncaya kadar solunum aletine (Mekanik ventilatör) bağlı kalması gerekir. RDS li bebeklerde kronik akciğer hastalığı, beyin kanamaları ve prematüre retinopatisi (ROP) denilen erken doğan bebeklerde körlükle sonlanabilen göz hastalıkları daha sık görülmektedir. Solunum cihazına bağlamak ve surfaktan tedavisi bu problemleri azaltmakla birlikte, tamamen ortadan kaldıramaz. Bu hastalıktan korunmanın en önemli yolu, zamanından önce (prematüre) olan doğumların önlenmesidir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 31

32 Kaynaklar 1. Rodriguez RJ, Martin RJ, Fanaroff AA. Respiratory distress syndrome and its managemenet. In: Fanaroff and Martin s Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. Eight edition. Mosby-elsevier, PNÖMONİ (ZATÜRRE) Uzm. Dr. Hande Özgün Karatepe Yenidoğan bebeklerde pnömoni tanısını koymak oldukça güçtür çünkü yenidoğanda gelişen bir akciğer infeksiyonunu solunum zorluğunun eşlik ettiği yaygın infeksiyondan (sepsis) veya radyolojik olarak akciğerin diğer hastalıklarından ayırt etmek kolay değildir. Özellikle erken doğan bebeklerin en önemli solunum yolu hastalığı olan solunum güçlüğü sendromu ile B grubu streptokok infeksiyonuna bağlı doğumsal pnömoni sıklıkla karışabilir veya her iki hastalık bir arada bulunabilir. Bu nedenle prematüre bebeklerde kan değerlerinde infeksiyonla ilgili belirteçleri kontrol ederek, kan ve akciğer sekresyonlarına ait kültürleri alarak ve tedaviye cevabı izleyerek, gerekirse pnömoniye yönelik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Prematüre bebeklerde akciğer infeksiyonunun sık görülmesinin nedeni, erken doğumun en önemli nedenlerinden birinin infeksiyon olmasıdır. Özellikle erken doğumun nedeninin infeksiyona bağlı olduğunun bilindiği durumlarda, prematüre bebeklerde solunum güçlüğü sendromunun yanında, akciğer infeksiyonu da akılda bulundurulmalıdır. Prematürelerde pnömoninin problem olmasının bir diğer nedeni de, bu bebeklerin uzun süre hastanede ve solunum cihazlarına bağlı kalmalarıdır. Erken doğmalarına bağlı olarak zaten bağışıklık sistemleri yeterince gelişmemiş olan bu bebeklerde, ayrıca uzun süreli solunum desteği almaları nedeniyle de pnömoni gelişebir. Bu nedenle ani olarak solunum desteğinde artış ihtiyacı olan, kan değerlerinde infeksiyona yönelik belirteçler açısından değerlendirilip tedavi başlanmalıdır. Tedavide sıklıkla antibiyotikler kullanılır. Antibiyotikler, pnömoniye yol açan mikroorganizmaya ve ağırlık derecesine göre seçilir ve 7-14 gün devam edilir. Kaynaklar 1. Ovalı F. Pnömoniler. Neonatoloji. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). 2. Baskı. Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007; APNE (SOLUNUM DURMASI) Uzm. Dr. Hande Özgün Karatepe Apne, solunumun 20 saniye veya daha uzun süre durması veya daha kısa süreli solunum duraksamasına, kalp atım hızının dakikada 100 ün altına inmesinin veya kan oksijen düzeyinde düşüklüğün eşlik etmesidir. Kalp atım hızının 100 ün 32 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

33 altına inmediği 10 saniyeden daha kısa süreli solunum durmaları, ara dönemlerde solunum normalse fizyolojiktir ve erken doğan bebeklerin yaklaşık %30-40 nda görülür. Bu solunum duraksamalarının nedeni tam olarak açıklanamamış olmakla birlikte, solunum merkezinin ve göğüs kafesi kaslarının yeterince olgunlaşmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Zamanında doğan bebekler, oksijen düşüklüğünde solunum sayılarını artırarak cevap oluştururken, prematüre bebeklerde bu cevap oluşamaz ve kan oksijen düşüklüğü solunum durmasına neden olur. Bu durum beyin olgunlaşmasında yetersizlikle açıklanmaktadır. Prematüre bebeklerde santral sinir sistemi infeksiyonu, ilaç etkisi, kan şekeri düşüklüğü, anemi, akciğer hastalıkları, kan biyokimyasal değerlerinde bozukluklar, kalp hastalıkları, reflü gibi birçok durumda solunum durması kolaylıkla gelişir. Nedene göre solunum durması 3 e ayrılır; Tıkayıcı (Obstruktif) tipte: Solunum durmalarının %10-20 si tıkayıcı tiptedir. Ağız ve burundaki sekresyonlar tıkanmanın önemli bir nedenidir. Üst hava yolları kaslarının güçsüzlüğü, ve üst hava yollarında sekresyonların kolay birikmesi, solunum durmasına neden olur. Boyun pozisyonunun uygun olmaması ve reflü de, tıkayıcı tipte solunum durmasına neden olur. Merkezi (Santral) tip: Santral sinir sisteminin olgunlaşmasındaki yetersizlik sonucu solunum merkezi yeterince uyarılamadığı için gelişen solunum durmalarıdır. Karışık (Miks) tip: Tıkayıcı tipte gelişen solunum durmasına bir süre sonra merkezi tipte solunum durmasının eşlik etmesiyle oluşan ve en sık görülen tiptir. Tedavi Solunum durması nadir gelişiyorsa ve hafif şiddette ise bebeğin uyarılması, baş boyun pozisyonunun düzeltilmesi, üst hava yollarındaki sekresyonların temizlenmesiyle solunum düzelir. Ancak cevap alınamazsa çeşitli düzeylerde solunum desteği sağlanmalı ve metilksantin grubu ilaçlar kullanılmalıdır. Kaynaklar 1. Samancı N. Apne. Neonatoloji 2. Baskı. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007; HAVA KAÇAKLARI Uzm. Dr. Hande Özgün Karatepe Havanın akciğer dışına kaçması; akciğeri çevreleyen zarların arasına hava kaçması, akciğerdeki damar ve hava boşluklarının arasına hava sızması, akciğer ile göğüs boşluğu arasına hava kaçması ve akciğer ile kalp zarı arasına hava sızması şeklinde görülebilir. Bu tabloların hepsi, prematüre bebeklerde ani kötüleşmeye yol açar ve acil tedavi gerektirir. Hava kaçaklarının esas nedeni, akciğerdeki keseciklere hava girip ve çıkarken havanın fazla tutulması nedeniyle keseciklerin aşırı gerilmesi ve patlamasıdır. Küçük hava yollarının tıkanması sonucunda da gelişebilir. Akciğerlerde alveollerin eşit düzeyde havalanmanın olmaması ve buna bağlı olarak hava tutulması, hava kaçaklarının en önemli nedenidir. Akciğerin bazı bölgelerinde alveoller eşit olmayan havalanma nedeniyle aşırı basınçla karşılaşır ve alveoller yırtılarak havanın farklı alanlara yayılmasına bağlı olarak farklı tiplerde ortaya çıkan bu acil duruma neden olur. Özellikle prematüre bebeklerde gelişen akciğer hastalıkları nedeniyle solunum makinasına bağlı olmaları, alveollerde fazla basınca neden olarak hava kaçaklarının daha fazla gelişmesine neden olabilir. Ani solunum sıkıntısı gelişen veya var olan solunum probleminin ani olarak kötüleştiği durumlarda, hava kaçakları düşünülmelidir. Hava kaçağı tanısı akciğer grafisiyle konur. Hava kaçaklarında durumun şiddetine göre sadece gözlemle takip edilebileceği gibi, daha ağır durumlarda hava acilen boşaltılıp göğüs tüpü takılıp, su altı drenajına alınabilir. Kaynaklar 1. Ovalı F. Hava kaçağı sendromları. Neonatoloji 2. Baskı. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007; PREMATÜRE VE ISI KONTROLÜ Uzm. Dr. Emine Kavas İnsanlar vücut iç ısılarını, dış koşullara bağlı kalmaksızın sabit tutarlar. Bunu da ısı düzenleyici mekanizmalar ile yaparlar. Doğumdan sonra HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 33

34 bebek kendini anne karnındaki hayattan (37 0C) yaklaşık 12 0C daha düşük (25 0C) bir ortamda bulur. Aşırı ısı kaybının başarılı bir şekilde engellenmesi ile yenidoğanların yaşama şansı önemli ölçüde artar. Yenidoğanda 5 dakika tutulan beden derecesi ile ölçülen ısı, normalde koltuk altında 36-36,5 0C, rektal ısı ise 36,5-37,5 0C olmalıdır. Prematüre bebekler bazı nedenlerle vücut ısılarını koruyamazlar. Bu nedenle hipotermiye (düşük ısıya) yatkın olurlar. Başlıca nedenler şunlardır: 1. Vücut alanlarının, vücut ağırlığına oranının yüksek olması, 2. Cilt altı yağ dokusu, glikojen depoları ve kahverengi yağ dokularının az olması, 3. Kas güçlerinin zayıflığı nedeni ile vücut pozisyonlarını kolayca değiştiremeyip, genelde kurbağa pozisyonunda yatarak ısı kayıplarını azaltamamaları, 4. Zaten küçük olan vücutlarının ürettiği ısının da az olması. Hipotermi, aşırı ısı kaybının telafi edilecek düzeyin üzerine çıktığında gelişir ve bebeklerde rektal ısının 36,5 0C nin altında olması durumudur. Hipertermi (Yüksek ısı) ise rektal ısının 37,5 0C nin üzerinde olması durumudur. Hipotermi ve hipertermide bebek metabolik hızını ve oksijen tüketimini artırarak bu durumu önlemeye çalışır ancak tedavi edilmezse bu iki durum şok, organ kanamaları, beyin hasarı ve hatta ölüme yol açabilir. Basit önlemlerle bebek hipotermiden korunabilir. Bunlar:! Bebek doğmadan önce radyant ısıtıcı çalıştırılmalı ve ortam ısıtılmış olmalı,! Bebek iyice kurulanmalı,! Bebeğin başı sarılmalı ya da başlık giydirilmeli (Çünkü ısı kaybının beşte biri saçlı deriden kaynaklanır),! Bebek doğum odasında asla hemen yıkanmamalı, havlu-bez ile silinmeli,! Bebek ile ilgili işlemler hızlı yapılıp bebek iyi ise hemen giydirilmeli,! Bebek 1500 gr dan büyük ve hasta değilse anne kucağına verilmeli, ten-tene temas (Kanguru bakımı) sağlanmalı,! Doğum odası ile bebeğin ve annenin yatacağı odanın ısısı sürekli kontrol edilmeli ve ideal sınırlarda olmalı,! Bebeğin ve annenin yatacağı odanın nem oranı %40-60 civarında olmalı,! Prematüre bebeklerde ise radyant ısıtıcı veya küvöz kullanılmalıdır. Hipertermide yapılacak öncelikli işlem, ateşin çevre ısısı kaynaklı mı yoksa hastalık kaynaklı mı ayırdedilmesidir. Isı artışı, çevre ısısının artışına bağlı ise bebeğin ateşi yüksekken kol, bacak, el ve ayaklar da sıcaktır. Eğer gerçek ateş ise, ateş anında kol, bacak, el ve ayaklar soğuktur. Hipertermide eğer varsa bebeğin giysileri çıkarılır, küvöz-radyant ısıtıcının ısısı düşürülür ya da ateş düşürücü verilip ateşin asıl sebebi bulunmaya çalışılır. Kaynaklar 1. Samancı N. Yenidoğanda Isı kontrolü. Neonatoloji 2. Baskı. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007; Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Tuttle D. Neonatology: Management, procedures, on-call problems, diseases and drugs. McGraw Hill, NewYork Sixth edition. 2009, s:43. PREMATÜRE BEBEKLERDE İNFEKSİYONLAR Uzm. Dr. Bilge Demirel Yenidoğan bilimindeki gelişmeler çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşatılmasına olanak sağlarken, bazı riskleri de beraberinde getirmiştir. Bunların en önemlilerinden birisi de hastane infeksiyonlarıdır. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin uzun süre hastanede yatmaları, infeksiyon olasılığını arttırmaktadır. Prematüre bir bebeğin vücudunun neredeyse her bölgesinde infeksiyon gelişebilir, ancak en sık etkilenen bölgeler kan, akciğerler, beyin zarları ve omurilik, deri, böbrekler, mesane ve barsaklardır. Bir bebek daha anne karnındayken infeksiyon kapabilir. Bu durumda bakteri, virüs ve diğer mikroorganizmalar, anne kanından fetüse, plasenta veya göbek bağı aracılığı ile taşınabilir. İnfeksiyon aynı zamanda doğum esnasında annenin cinsel organında yaşayan doğal bakteriler veya hastalık yapıcı bakteri ya da virüsler sebebiyle de gelişebilir. Son olarak, bazı bebeklerde infeksiyon, doğumdan günler ya da haftalar sonra, bebek yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatarken gerçekleşir. 34 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

35 Ne zaman yakalanırsa yakalansın prematüre bir bebekte infeksiyonların tedavisi iki sebepten dolayı zordur: 1. Prematüre bebekte bağışıklık sistemi zamanında doğan bir bebek ile kıyaslandğında daha az gelişmiştir ve anneden geçen antikor miktarı daha azdır. Bağışıklık sistemi ve antikorlar, infeksiyonlara karşı bizi koruyan ana savunma sistemlerimizdir. 2. Prematüre bir bebeğe sıklıkla bir dizi tıbbi girişim uygulanır. Bunlar damar içine intraket ya da kateter takılması ve solunum destek cihazına bağlamak amacıyla solunum yoluna tüp yerleştirilmesi olarak sıralanabilir. Her bir girişim bebeğe bakteri, virüs ya da mantar infeksiyonu (mikrobunu) bulaştırma riskini de beraberinde getirmektedir. Eğer bir infeksiyon gelişirse bebekte aşağıdaki bulgulardan tamamına ya da bazılarına rastlanabilir:! Hareketlilik ya da uyanıklıkta azalma,! Beslenme güçlüğü,! Kas tonusunun bozulması (gevşek bebek),! Vücut sıcaklığını korumada zorlanma,! Soluk ya da alacalı cilt görünümü ya da cildin sarı renk alması,! Düşük kalp atım hızı,! Bebeğin nefes almadığı periyodlar (apne periyodları). Bu bulgular infeksiyonun ciddiyetine göre hafif ya da belirgin olabilmektedir. Bebekte şüpheli bir infeksiyon farkedilir fark edilmez, yenidoğan yoğun bakım ekibi bebekten kan, idrar ve beyin omurilik sıvısı örnekleri alarak, laboratuvara analiz edilmesi için yollar. Laboratuvar çalışmalarının infeksiyona ait herhangi bir bulgu vermesi, saat sürebilmektedir. Eğer bebekte infeksiyona yönelik bir kanıt bulunursa antibiyotik tedavisi başlanır ve gerekli görülürse serum tedavisi, oksijen ya da mekanik ventilasyon (solunum destek cihazı) da tedaviye eklenebilir. Bazı infeksiyonlar çok ağır seyretmekle beraber birçoğu antibiyotik tedavisine çok iyi yanıt vermektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa, infeksiyona karşı girişilen savaşın başarı ile sonlanması ihtimali de o kadar artacaktır. İnfeksiyonların Önlenmesi Hastane infeksiyonlarının önlenmesinde amaç, öncelikle hastaların, daha sonra hastane çalı- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 35

36 şanlarının, ziyaretçilerin ve çevredekilerin korunmasıdır. Hastanede yatan her sağlıklı bebek infeksiyon kapmaya karşı duyarlıdır. Hasta bebek ise infeksiyonu bulaştırmaya adaydır. Hastanelerin yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde her iki grup bebeğe de özenle yaklaşılır. Bulaşmada en önemli yol, temas veya damlacıkların hava yolu ile iletilmesidir. Bulaşma riski yüksek olan hastaların diğer hastalar ile teması önlenerek bu hastalar tecrit (izole) edilirler. Ünitelerde önlük, maske ve galoş giyilmesinin infeksiyon riskini azaltmadığı bilinmektedir ancak yüksek riskli durumlarda doktorlar ya da hemşireler önlük giyebilirler. Ailelerin bebeklerini ziyaretleri kısıtlanamaz ancak ziyaret saatleri ve süreleri, yoğun bakım ünitesinin işleyişini aksatmayacak şekilde düzenlenebilir. İnfeksiyonların yayılmasında en büyük etken, kirli ellerdir. İnfeksiyonların önlenmesinde en etkili, en kolay ve en ucuz yol, uygun teknikle el yıkamadır. Ziyaretçiler üniteye girmeden önce ellerini mutlaka yıkamalıdır ve sadece kendi bebeklerini dokunmalıdır. Kardeşlerin ziyaretleri için Amerikan Pediatri Akademisi nin önerileri: 1. Kardeşin bilinen bulaşıcı hastalığının olmaması (Su çiçeği gibi), 2. Kardeşte, ateş gibi akut bir semptomun olmaması (grip, soğuk algınlığı ya da ishal), 3. Kardeşin ziyaret esnasında erişkin ile birlikte bulunması, 4. Ziyaret konusunda çocuğun önceden bilgilendirilmesi. İnfeksiyona karşı koruyucu özelliklerinden dolayı, bebeğin durumu düzelir düzelmez anne sütü ile beslenmesi sağlanır. Anne sütünün taşınması ve saklanması esnasında uygun koşulların sağlanması gerekir. Kaynaklar 1. Ovalı F. Yenidoğan enfeksiyonları. İstanbul Tıp Kitapevi, İstanbul Edwards MS. Postnatal bacterial infections. In: Fanaroff and Martin s Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. Eight edition. Mosby-elsevier, PREMATÜRE BEBEKLERDE BESLENME SORUNLARI Uzm. Dr. Sevilay Topçuoğlu Prematüre bebeklerde beslenme sorunlarına, zamanında doğan bebeklere göre daha sık rastlanır. Prematüre bebeğin sindirim sisteminin henüz yeterince gelişmemesi nedeniyle emme-yutma- 36 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

37 nefes alma koordinasyonunun yetersizliği, besin emilim problemleri, barsak hareketleri ve sindirimin yavaş olması, gastroözefageal reflü, sık görülen beslenme problemlerinin başında gelmektedir. Kısa sürede tamamen ağızdan beslenemeyen, ciddi sağlık problemleri olan ve aşırı prematüre olan bebeklere ilk aşamada damar yolu ile beslenme desteği verilmesi gerekebilir. Bu dönemde prematüre bebeğe anne sütünün çok küçük miktarlarda dahi olsa verilmesi, bebeğin sindirim sisteminin beslenmeye adaptasyonu ve uzun süreli damardan beslenmenin getireceği sorunların önlenmesi açısından çok büyük önem arz etmektedir. Prematürelerde nörolojik gelişimin tam olmaması, kas gücünün zayıf olması gibi nedenlerle çoğu prematüre bebek bir süre ağız yoluyla mideye yerleştirilen bir tüp/sonda ile beslenmeye ihtiyaç duyar. İlk beslenme çok az miktarda başlanır. Bebekte kusma, verilen besini sindirememe, cerrahi barsak sorunları gelişmediği sürece, her gün tedrici olarak beslenmesi artırılır. Ağızdan beslenebilme yeteneği, gebelik haftası, düzeltilmiş yaş, oral reflekslerin varlığı, ağız kaslarının kuvveti, prematüreliğe bağlı sağlık sorunlarının varlığı gibi birçok faktörden etkilenir. Prematüre bebek, düzeltilmiş haftaya ulaştığında, genellikle emme-yutma koordinasyonunu sağlayabilmeye başlar. Bu dönemde günde birkaç kez biberon veya emzirme yoluyla beslenmeye başlanan bebek, zamanla tüm beslenmelerini ağız yoluyla alabilecek hale gelir. Prematüre bebeklerin anne sütünün içeriği, zamanında doğan bebeklerinkinden farklılık gösterir. Bu nedenle bebeklerin olabildiğince kendi anne sütleriyle beslenmesi gerekir. Eğer bebek herhangi bir nedenle beslenemiyorsa, anne sütünü mutlaka sağmalıdır. Anne sütü saat buzdolabında, 6 ay süreyle derin dondurucuda saklanarak ileride bebeğe verilebilir. Anne sütünün yeterli olmadığı durumlarda, prematüreler için üretilmiş, daha yüksek kalori ve protein içeren formül mamalar kullanılabilir. Kaynaklar 1. Özek E, Baysoy G. Yenidoğanda enteral beslenme. Neonatoloji 2. Baskı. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007; Heiman H, Schanler RJ. Enteral nutrition for prematüre infants: The role of human milk. Sem Fetal Neonatal Med, 2007;12: İNFANTİL KOLİK (GAZ SANCISI) Uzm. Dr. Leyla Kolsuz Sağlıklı bir bebekte barsak kökenli olarak en az günde 3 saat, haftada 3 gün ve en az 3 hafta süren periyodik ağlamalardır. Çok ağlamanın ölçüsü, her anne baba için değişmektedir. Bu nedenle en basit tanım, belirli aralıklarla oluşan ve ilk üç ay boyunca süren, sebebi belli olmayan ve aileyi rahatsız edecek düzeydeki ağlamalar olarak yapılabilir. Genellikle sağlıklı olan bir bebek, akşam saatlerine doğru birdenbire yüzde kızarma, dizlerini karnına çekme ile birlikte tiz bir çığlık şeklinde ağlama başlar ve birkaç dakika içinde geçer. Yine birkaç dakika içinde yeni bir nöbet başlar ve bu ağlama 2-3 saat sürer. Bebek bir türlü avutulamaz. Gaz çıkartmakla ağrı hafifleyebilir. Kolik genellikle yaşamın ilk veya ikinci haftasında başlar. Altıncı haftada şiddetlenir aylarda, bazen 4. ayda kendiliğinden kesilir. Tüm bebeklerin %20-30 unda görülmektedir. Erkek bebeklerde daha sıktır. Anne sütü ile beslenenlerde daha nadirdir. İnfantil koliğin nedeni tam bilinmemektedir. Ancak suçlanan 3 neden vardır; 1. Sindirim sistemi ile ilgili olanlar: Gaz sancısı olan bebekte, ağrılı nöbetler sırasında ayakları karnına çekme ve acılı yüz ifadesi olması, sindirim sistemi ile ilgili nedenleri gündeme getirmiştir. Kalın barsak gazlarının çoğu, bakterilerin diyetteki karbonhidratları kullanması ile ortaya çıkan gazlardır. Ancak tam olmayan laktoz emilimi, kalın barsaktaki gazları artırabilir. Laktaz enzimi eklenmesi veya tam hidrolize mama ile besleme, gaz sancısı olan bebeklerde sorunu çözmede maalesef çare olamamıştır. Yine inek sütü alerjisinin kolik nedeni olabileceği de tartışmalıdır. Çünkü sindirim sistemi uyarılmasına bağlı kusma ve ishal, kolikte görülmez. Ayrıca koliği (gazı) olan ailelerin çocuklarında alerji öyküsü de diğer çocuklardan farklı değildir. Anne diyetinden süt ve süt ürünlerinin çıkarılması ile belirtilerin azaldığına dair çalışmalar vardır. İnek sütü bazlı mamalar ile beslenenlerde, aminoasit bazlı mamaya geçişin gaz sancısını %40 azalttığı bildirilmiştir. Sindirim sistemi hareketlerindeki değişikliklerinin gaz sancısı yaptığı tezi ortaya atılmış, fakat bu bebeklerin sindirim sisteminin transit geçiş zamanı diğer bebeklerden farklı olmağı gösterilmiştir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 37

38 Gastrointestinal hormonlardan prostaglandinler, düz kas kasılmasını etkileyip gaz sancısı sebebi olabilirler. Yine motilin isimli sindirim sistemi hormonu, gaz sancısı gelişen çocuklarda daha yüksek saptanmıştır. Motilin, ince barsak hareketlerini ve mide boşalmasını artırır, sonuçta sancı gelişir. Sigaranın bu hormon düzeyini artırıp gaz sancısı yaptığı bilinmektedir. 2. Psikososyal nedenler: Bebeğin annesinin ve bakıcısının stresli olması sonucu gaz sancısının fazla olduğu söylemi artık geçersizdir. Ancak annenin bebeği kucağa alması, göz ve ten teması ve sese daha çabuk yanıt verme, emzik kullanma, ritmik sallama, aşırı uyarıları azaltma yarar sağlayabilir. 3. Nörogelişimsel nedenler: Gaz sancısı olan bebeğin ağlaması, tıpkı diğer bebekler gibi 6. haftada pik yapar, öğleden sonra ve akşam artar. Dördüncü ayda düzelmesi, gelişimin bir parçası olarak yorumlanmasına neden olmuştur. Ancak gaz sancılı bebeklerin ağrı eşikleri ve duyusal algılamaları, diğer çocuklardan düşüktür. Nörogelişimsel bir sebepten, ağrı oluşturmayan bir etken bile gaz sancısını tetikleyebilir. Yani karında şişlik, fizyolojik reflü ve sindirim sisteminin hareketleri aşırı algılanıyor olabilir. Gündüz aşırı uyarılma, gece ağrılara neden olabilmektedir. Bebek büyüdükçe uyanıkken sessizlik dönemi artar, parmak emme gibi durumlar ile bu dönem uzar ve sonuçta kolik kendiliğinden düzelmeye başlar. Tanı Gaz sancısı olan bebeğin annesi ve babası, çocuklarına karşı faydalı olamadıklarını düşünüp ve altta yatan bir organik bir neden olduğunu düşünerek hekime gelirler. Hastanın ağlama süreleri sorgulandığında ailenin vereceği iyi bir öykü ile gaz sancısı tanısı konulabilir. Eğer çocukta morarma, solunum sıkıntısı olması, yetersiz kilo alımı, letarji, nörolojik belirti var ise organik bir hastalık araştırılmalıdır. Tedavi İnek sütü başlanmış olan veya inek sütü içeren bir mamayı alan bebekte gaz sancılarının gelişmiş olması ve beklenenden uzun sürmesi, kusma periyodlarının olması, vücutta döküntünün ve makattan kanamanın olması, inek sütünün diyetten çıkartılmasını gerektirir. Anne sütünden de inek sütündeki alerjen proteinler geçeceğinden, anne sütünden inek sütü çıkarılmalı, yanıt alınamıyor ise tam hidrolize mamalar verilmelidir. Hastanın bu şekilde öyküsü yoksa, ailede stres azaltmaya yönelik uygulamalar ön plana çıkar. 1. Anne sütüne devam sağlanmalıdır. Annenin diyetinden süt ürünleri, yumurta, buğday, fındık gibi alerjenler çıkartılmalı, gaz yapıcı yiyecekler verilmemelidir. Ailede alerji öyküsü varsa, tam hidrolize mamaların verilmesi de tartışmalıdır. Bu gibi durumlarda 7 günlük deneme tedavisi yapılabilir. 2. Gaz sancısını azaltmak için araba ile gezdirme, çamaşır makinesi, saç kurutma makinesi, elektrik süpürgesi çalıştırma, bebek arabasında gezdirme, emzik kullanımı, kucakta taşıma gezdirme, uyaranı engelleme, masajın kesin yararı gösterilememiştir. Ancak hafifçe sallamak, sık besleme, emzik ve bebeğe çabuk yanıt vermek ve iletişim halinde olmak denenmelidir. 3. Hastaya verilen gaz giderici ilaçların gaz sancısını azaltıcı etkisi plasebo (ilaç olmayan, ilaçmış gibi kullanılan) ilaçlarla aynıdır. Aile fayda görürse kullanmalıdır. Rezene, limon içeren bitki çayları gaz sancısını azaltabilir ancak normal beslenmeyi olumsuz etkileyebilir. Nane, karanfil, zencefil, dereotu, meyan kökü, rezene, kimyon gibi bitkilerin yağlarının karışımı gaz sancılarını azaltabilir ancak ne kadar verileceği ve ne ölçüde yararlı olduğu bilinmemektedir. 4. Aile yakınlarının rahatlatılması; Gaz sancısının verdiği stresin yükünün azaltılması, empati kurularak sağlanmalıdır. Normal gelişmenin bir parçası olduğu, bir hastalık belirtisi olmadığı, ağlama ne kadar uzun sürerse sürsün çocuğu sarsmadan, zarar vermeden yine en iyi yardımı çocuğun anne ve babasının kendisinin yapabileceği anlatılmalıdır. Ağlama başlama saati, süresi ve kilo alımı ile ilgili günlük tutulmalıdır. Gaz sancısı olan bebeğin gelişimi, davranış testleri diğer çocuklardan farklı değildir. Kolik geçince annenin psikolojisi de düzelir. Bu açıdan aileye destek önemlidir. Kaynaklar 1. Kliegman RM, Stantan BF, Schor NF, Geme III JW, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition Elsevier-Saunders, Philadelphia, NEKROTİZAN ENTEROKOLİT (NEK) Uzm. Dr. Leyla Kolsuz Nekrotizan enterokolit (NEK), yenidoğan döneminde, özellikle prematüre yenidoğanları etkileyen en önemli gastrointestinal acil sorundur. 38 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

39 Özellikle prematüre yenidoğanlarda morbidite ve mortalitenin önemli sebeplerindendir. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerine yatan olgular arasında NEK sıklığı %1-5 arasında değişir. Olguların %65-95 ini prematüreler oluşturmaktadır. NEK, erken dönemde sepsis, barsak perforasyonu, yaygın damar içi pıhtılaşması, çoklu organ yetmezliği gibi birçok ciddi ölümcül olabilen olaya neden olur ve olguların %20-40 ında cerrahi gerektirir. Batıniçi abse, barsaklarda yapışıklıklar ve çıkartılan nekrotik bölgenin geniş olması ile uzun dönemde kısa barsak sendromuna bağlı büyüme geriliğine yol açar. Cerrahi gerektiren bebeklerde daha ağır olmak üzere uzun dönemli ağır nöromotor gelişimsel geriliğe de yol açar. Hem erken hem de geç dönemde gelişen komplikasyonlar, hastanın hayatını ciddi bir şekilde tehdit ederken, yüksek maddi kayıplara da neden olur. NEK seyri sırasında ölüm, değişik serilerde %10-60 arasında bildirilmiştir. Cerrahi uygulamada ise ölüm oranları %60-80 gibi daha yüksek oranlara çıkmaktadır Nekrotizan enterokolit, halen patogenezi tam olarak aydınlatılamamış ve kompleks bir sendromdur. Etiyolojide prematürite, mama ile beslenme, beslenme volümünün hızlı artırılması, doğumsal hipoksi, barsak kanlanmasının bozulması, yeterince gelişmemiş intestinal sistem, bakteriyel kolonizasyon ve sepsis gibi birçok durum risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Tanı NEK, gastrointestinal ve sistemik bulgularla karşımıza çıkabilir. Beslenmenin tolere edilememesi, geçikmiş mide boşalması, karın distansiyonu, dışkıda gizli ya da aşikar kan saptanması, letarji, apne, solunum sıkıntısı ve dolaşım bozukluğu gibi çok değişik sistemi ilgilendiren semptom ve bulgularla kliniğe yansır. Klinik bulgular ani veya sinsi bir şekilde ortaya çıkar. İlerlemiş olgularda ise asidoz, şok, bakteriyemi, sepsis ve yaygın damar içi pıhtılaşması gelişebilir. Radyolojik olarak barsak dilatasyonu, ileus, barsak duvarında gaz (Pnömatozis intestinalis) gibi bulgular başta saptanırken, ileri dönemde barsak perforasyonu sonucu batında serbest gaz (Pnömoperitoneum) ve portal vende gaz gözlenebilir. Tedavi Mortalite ve morbiditesi yüksek bu hastalığın izleminde çok dikkatli ve titiz davranılmalıdır. Bu izlem ve tedavinin yönetiminde klinik evreleme büyük ölçüde yol göstericidir. Şüphe edildiğinde her olguya 6-8 saat aralıklarla direkt karın grafisi çekilerek evrelerdeki ilerleme araştırılır. NEK ten şüphe edildiğinde derhal yoğun bir izlem ve tedaviye başlanmalıdır. Temelde NEK in yönetimi 3 aşamada olur; 1. Hedef organ olan gastrointestinal sistem dinlendirilir, 2. Hasarlanmasının engellenmesi sağlanır, 3. Hastalığa sistemik yanıtın düzeltilmesi ya da değiştirilmesi planlanır. Öncelikle enteral beslenme kesilerek, gastrointestinal sistem dinlenmeye alınır ve orogastrik tüp yerleştirilerek, ilk birkaç gün mide sürekli olarak boşaltılır. Bu şekilde kusma ve aspirasyonun da önüne geçilir. Ancak bu dekompresyon sırasında alınan sıvı ve elektrolitler mutlaka total parenteral beslenme ile yerine konmalıdır. Kan ve idrar kültürleri alındıktan sonra geniş spektrumlu antibiyotik başlanır. Kültür sonuçlarına göre başlangıç ampisilin + aminoglikozid (amikasin) ya da sefalosporin (sefotaksim) + aminoglikozid (amikasin) ile yapılabilir. Bunun yanısıra antibiyotik seçiminde yoğun bakım ünitesinin florası göz önünde bulundurulmalıdır. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik değişimi gözden geçirilir. Kanıtlanmış (Evre II, III) NEK te tedaviye metronidazol veya klindamisin gibi anaeroplara etkin antibiyotiklerin eklenmesi önerilir. İntravenöz antibiyotik tedavisi gün sürdürülür. Nekrotizan enterokolit temelde bir inflamatuvar süreç olduğu için, batın boşluğuna yoğun olarak sıvı, başta sodyum olmak üzere elektrolit ve protein kaybı söz konusudur. Bu nedenle idrar çıkışı 1-2 ml/kg/saat olacak şekilde, bazen günlük gereksinimin %100 ü kadar sıvı verilmesi gerekebilir. Başta sodyum olmak üzere serum elektrolitleri yakından takip edilerek eksiklikler düzeltilir. Sıklıkla olaya sepsis eşlik ettiği için, parenteral beslenme ile sağlanan kalori olabildiğince yüksek ( kcal/kg) tutulmalıdır. Kan gazları yakından takip edilerek, başta metabolik asidoz üzerinde durulmalıdır. Kardiyak fonksiyonları son derece olumsuz etkileyen metabolik asidoz, sıvı replasmanı (kolloid) ve/veya sodyum bikarbonat uygulaması ile düzeltilmelidir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 39

40 Cerrahi Tedavi Kesin endikasyonlar; 1. Pnömoperitoneum (Barsak delinmesi ve batında serbest hava olması) 2. Pozitif parasentez (Alınan batın sıvısının sarı-kahve/kahverengi renkte olması ve/veya Gram boyamada bakterilerin varlığı) Göreceli Endikasyonlar: 1. Karın grafisinde portal vende gaz gölgesi 2. Karında sabit kitle 3. Karın derisi üzerinde kızarıklık (Selülit) 4. Direkt karın grafisinde sebat eden genişlemiş barsak bölümü 5. Klinik olarak hızla kötüleşme (Solunum yetmezliği, ağır asidoz, idrar çıkışında azalma, vb.) Kaynaklar 1. Pehlivanoğlu E. Gastrointestinal sistem hastalıkları. Neonatoloji 2. Baskı. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007; Lin PW, Nasr TR, Stoll BR. Necrotising enterocolitis: Recent scientific advances in pathophysiology and prevention. Sem Perinat, 2008;32: GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ Uzm. Dr. Leyla Kolsuz Gastroözefageal reflü, mide içeriğinin, özefagusa (Yemek borusu) geri kaçışı anlamına gelir. Yenidoğan döneminde özellikle prematürelerde sık görülen bir sorundur. Zamanında doğan bebekler de, özefagus alt sfinkter basıncının düşük olması ve hareketlerindeki koordinasyonun iyi sağlanamaması nedeniyle, beslenme sırasında veya sonrasında yediklerinin bir kısmını geri çıkarırlar. Bu durum çoğunlukla geçicidir ve bebekleri kilo alma ve gelişme açısından olumsuz etkilemez. Yeterli kilo alan, büyüyen sağlıklı bir yenidoğanda gastroözefageal reflü fizyolojik kabul edilmektedir. Doğum ağırlığı 1500 gramın altındaki prematüre bebeklerde semptomatik reflü sıklığı %3-10 dur. Ciddi reflüde en belirleyici bulgu tekrarlayan kusmalardır. Kusmanın miktarı ve sayısı çok fazladır. Reflü atakları bazen mide içeriğinin solunum yollarına kaçması ile solunum sıkıntısı ya da solunum yollarının kronik infeksiyonuna yol açabilir. Reflü bazen kusma olmadan sadece tedaviye cevap vermeyen apne (solunum duraksaması) veya bradikardi (Kalp hızında yavaşlama) atakları, hipoksi ve oksijen düzeyinde düşme, kilo almada açıklanamayan duraklama, gelişme geriliği ile seyredebilir. Ani bebek ölümü riskinin artışında da reflünün rolü olduğu düşünülmektedir. Tanı Öykü, klinik bulgular ve bazı özel tanı yöntemleri ile konur. Baryumlu özefagus-mide grafisi: Reflünün saptanmasındaki değeri düşüktür. Özefagus ph monitorizasyonu: Reflünün tanımlanmasında en yaygın kullanılan metod olmasına karşın, yenidoğan döneminde mide asit salınımının yetersiz olması ve ana besin kaynağının süt olması nedeniyle, bu yöntemin yorumlanmasında zorluklar olmaktadır. Özefagus-mide sintigrafisi: Tcm99-sülfür kolloid kullanılarak yapılan özefagus-mide sintigrafisi, özellikle mide boşalma yüzdesi ve zamanını, akciğere mide içeriği kaçaklarının varlığını gösterir. Endoskopi ve özefageal biyopsi: Çocuklarda anlamlı bir tanı yöntemidir. Yenidoğanda özefageal mukoza zedelenmesi için yeterli zaman olmaması nedeniyle anlamlılığı düşüktür. Tedavi 1. Destek tedavi: Beslenme sonrası yüzüstü ve başı 30 derece yukarıda yatırmak, verilen gıdaları çeşitli tahıllar ekleyerek daha kıvamlı hale getirmek. Reflüye neden olan ilaçlardan mümkün olduğunca uzak durmak. 2. İlaçla tedavi: Reflü sayısı ve miktarının ciddi olduğu ve bebekte ciddi gelişme geriliği, yeterli kilo alamama ve özefajit bulgularının ortaya çıktığı durumlarda tıbbi tedavinin başlanması gerekmektedir. Ancak reflünün tedavisinde etkin ve yan etkisi olmayan bir ilaç yoktur. Bu amaçla prokinetik (Mide hareketlerini artıran) ajanlar (Metoklopramid), asiditeyi azaltan ilaçlar (H2 reseptör blokerleri, Proton pompa inhibitörleri) ve asidi nötralize edici ilaçlar (Antiasitler) kullanılabilir. 40 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

41 3. Cerrahi tedavi Kaynaklar 1. Kliegman RM, Stantan BF, Schor NF, Geme III JW, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition Elsevier-Saunders, Philadelphia, KABIZLIK (KONSTİPASYON) Uzm. Dr. Leyla Kolsuz Kabızlık, sert ve zor dışkılamadır. Yenidoğan bebeklerde kabızlık az görülür. Özellikle anne sütü ile beslenen bebekler daha sık kaka yaptığından dolayı, kabızlık bu bebeklerde görülmez. Kabızlığın daha sık görüldüğü bebekler, anne sütü ile beslenmeyen, mama ile beslenen bebeklerdir. Bu bebeklerde kabızlık görülme olasılığı daha fazladır. Bebeklerde kabızlığın birçok nedeni olabilir. Genel olarak beslenme alışkanlıklarından ve düzensizliklerinden dolayı olur. Bunun yanında infeksiyon hastalıkları ve bazı ilaçlar da kabızlığa neden olabilir. Yenidoğan bebekler genellikle yaşamın ilk 1 ya da 2 günü içinde mekonyum adı verilen koyu renkli ve yapışkan bir dışkı çıkartırlar. Birinci haftadan sonra ise hemen her beslenme sonrası bebeğin dışkılaması normaldir. Bebek 16 haftalık olduğunda dışkı sayısı günde 2 ye düşer. Çocuk 4 yaşına geldiğinde ortalama günde 1 kez dışkılama gerçekleşir. Prematüre bebeklerde gastrointestinal sisteminin hayata uyum sağlaması daha yavaş olabilir. Doğumu takiben ilk 48 saat içersinde kaka yapmayan bebeklerde anüsün kapalı (Anal atrezi) olup olmadığı veya dar olup olmadığı (Anal stenoz) kontrol edilmelidir. Anal atrezi, acil cerrahi girişim gerektirir. Anal stenoz var ise, anal dilatasyon yapılmalıdır. Anüsün açık ve kakanın 48 saati geçmesine rağmen olmaması durumunda rektal tuşe (Küçük parmağın anüsten rektuma sokulması) ile muhtemel mekonyum tıkacı (Sertleşmiş mekonyum) yerinden oynatılarak çocuğun kaka yapması sağlanır. Yenidoğan bir bebek yukarıdaki girişime rağmen kaka yapmıyorsa veya siyah katran renginde bir kaka yerine az miktarda ve açık renkli kaka yapması, Hirschsprung hastalığı (Doğumsal aganglionik megakolon) veya fiziksel bir tıkanıklık olduğu düşünülerek, bir çocuk cerrahı tarafından muayene edilmesi sağlanmalıdır. Kabızlığın organik nedenleri: Doğumsal anorektal anomaliler, doğumsal aganglionik megakolon (Hirschsprung hastalığı), nörolojik hastalıklar, omuriliği (Medulla spinalis) tutan myelomeningosel, kistik fibrozis, doğumsal veya daha sonra gelişen hipotiroidizm, inek sütü alerjisi, yetersiz sıvı alımı, anal fissür, kabızlığın organik nedenleri arasında sayılabilir. Anal fissür, sık rastlanan organik kabızlık nedenidir. Bir kere fissür oluştuğunda, sonraki kakalar son derece ağrılı olur ve çocuk bu nedenle kakasını tutarak kabızlık oluşur. Fissür varlığında çeşitli kremler ve ağrı kesici ajanlar kullanılabilir. Ancak tedavinin uzun süreli olduğu ve olayın tekrarlayıcı olabileceği bilinmelidir. Anne sütü alan bebekte, beslenme rejimi değiştirilmez ancak anne sütü almayan büyük bebeklerde diyette bazı düzenlemeler yapılması gerekebilir. Kaynaklar 1. Kliegman RM, Stantan BF, Schor NF, Geme III JW, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition Elsevier-Saunders, Philadelphia, PREMATÜRELERDE HEMATOLOJİK PROBLEMLER Uzm. Dr. Alev Aktaş Anemi (Kansızlık), vücut hücrelerine oksijen taşıyan kırmızı kan hücrelerinde bulunan hemoglobin düzeyinin, normal değerden düşük olmasıdır. Sebepleri ise doğum öncesi ve sonrası kanamalar (Plasentanın yerinden ayrılması, ani doğumda kordon yırtılması, bebekten anne veya plasentaya kanama, kafa içine kanama, kafa kemikleri içine kanama), kırmızı kan hücrelerinin yaşam sürelerinin daha kısa ve üretiminin daha yavaş olması, kan uyuşmazlığı ve özellikle ilk haftalarda gerekli testler için alınan kan örnekleridir. Bulguları arasında ciltte solukluk, hızlı nefes alıp verme, harekette azalma veya çok uyuma, sakin zamanda kalp atışlarının hızlı olması, zayıf emme veya emerken çabuk yorulma ve az kilo alma gibi durumdan bir ya da daha fazlası görülebilir. Tedavi, kandaki hemoglobin düzeyi ve bebeğin bulgularına göre kırmızı kan hücrelerinin yapımında kullanılan demirin, ağız yoluyla damla şeklinde verilmesi veya direk kan verilmesi şeklinde yapılır. Bebeğin sahip olduğu problemler ve yatış süresiyle bağlantılı olarak kan verilme işleminin birkaç kez tekrarlanması gerekebilir. Doğan bebeklerde K vitamini eksikliğine bağlı özellikle ilk haftada HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 41

42 olmak üzere ciddi kanamalar görülebilir. Bundan dolayı tüm bebeklere önlem ve koruma amaçlı doğumda kas içine veya damardan K vitamini verilir. Anemiye neden olan sebeplerden biri de, kan hücrelerinin bazı nedenlerden dolayı parçalanmasıdır. Bunlar kırmızı kan hücrelerinin doğumsal yapısal bozuklukları (Akdeniz anemisi, enzim eksiklikleri vb.), infeksiyonlar, annedeki bazı romatizmal ve immünolojik hastalıklar ile anne ve bebek arasındaki kan uyuşmazlığıdır. Kırmızı kan hücrelerinin parçalanması bilirubin maddesinin oluşumuna neden olur. Normal bir kişide bilirubin karaciğerde işlenerek vücuttan atılır. Yenidoğan bebeklerde bu mekanizmalar tam olarak çalışmadığından, aşırı miktarda üretilen bilirubin, bebeğin kanında ve dokularda birikmeye başlar. Bilirubin sarı renkli pigmentlere sahiptir ve deriye de geçerek bebeğin sarı renkli bir görünüm almasına ve yenidoğan sarılığına neden olur. Sarılık önce yüzde başlar. İlk fark edilen yer göz akıdır, sonrasında bilirubin seviyesi arttıkça sırasıyla göğüse, karına, kol ve bacaklara doğru ilerler. Azalıp kaybolması da bu sıranın tersi şeklindedir. Ciltteki sarılık en iyi gün ışığında parmakla cilde hafifçe bastırılıp kaldırılarak bakılır. Bilirubinin düşük düzeylerde zararlı etkisi olmayıp yüksek düzeylerde beyin bariyerini geçip beyinde birikerek tiz sesle ağlama, başını geriye atma, havale geçirme, zeka ve gelişme geriliği, işitme ve görme problemleri gibi ciddi problemler yaratabilir. Bilirubin seviyesi, oluşturulmuş grafik ve tablolardan kontrol edilerek izin verilen düzeyin üzerine çıkarsa fototerapi (Işık tedavisi) tedavisi uygulanır. Fototerapi ışığı ciltteki bilirubini idrarda eriyebilecek şekle sokarak vücuttan atılmasını sağlar. Fototerapi bebeğe ciddi bir zarar vermez. Bebeğin gözleri zarar görmemesi için kapatılır. Bazen yan etki olarak ciltte kırmızı döküntüler, bronzlaşma veya sık dışkılama olabilir. Bilirubin düzeyi istenilen düzeye düşüp fototerapi kesildikten sonra, bir-iki gün içerisinde bakılan kontrol bilirubinde genellikle bir miktar artış olabilir. Genellikle kan grubu uyuşmazlıklarının neden olduğu bilirubin düzeyinin çok artması, fototerapiye ek olarak anne ve bebek kan gruplarına göre belirlenen kanla kan değişimi yapılarak, kanda artmış olan bilirubin vücuttan uzaklaştırılır. Bir diğer tedavi yöntemi de, anne ile arasında kan uyuşmazlığı olan bebeklerde, kan hücrelerinin parçalanmasını önlemek için IVIG ilaç tedavisinin verilmesidir. Fototerapi tedavisi veya kan değişimine bebeğin gebelik haftası, vücut ağırlığı, birlikte olan diğer hastalıkları, doğumdan sonraki süre ve bilirubin seviyesine bakılarak karar verilir. Aneminin tersi olan kırmızı kan hücrelerinin kütlelerindeki normal düzeyin üzerindeki artış, polisitemi (Kan yoğunluğu) olarak adlandırılır ve tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Diyabetik ve hipertansif anne bebekleri, gebelik haftasına göre küçük veya büyük bebekler, ikiz bebeklerden birinde daha fazla kan toplanması, anneden bebeğe fazla kan geçmesi ve kalıtsal bozukluklar sebepleri arasındadır. Bu bebeklerde cildin pembe olması, kol ve bacak uçlarında morarmalar, vücudun gevşek olması, sarılık, ciltte beneklenmeler, kalp yetmezliği, havale, barsak infeksiyonu, böbrek damarlarında tıkanmaları ve uzun dönemde gelişimsel sorunlar görülebilir. Kan yoğunluğu takip edilir, bulgular ve kan düzeyine göre damar yolundan sıvı verilir veya göbek kateteri açılıp hesaplanan oranda kan alınıp yerine sıvı konulur. Trombositler, kanın pıhtılaşmasında görevli önemli bir diğer kan hücreleridir. Özellikle ciddi infeksiyon geçiren bebeklerde belirli düzeyin altına düşebilir ve hayatı tehdit eden ciddi kanamalar görülebilir. Böyle bir durumda bebeğin durumu ve trombosit sayısına göre trombosit süspansiyonu verilmesi gerekebilir. Kaynaklar 1. Ağaoğlu L. Yenidoğan anemileri. Neonatoloji 2. Baskı. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007; Luchtman-Jones L, Schwartz AL, Wilson DB. Hematologic problems in the fetüs and newborn. In: Fanaroff and Martin s Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. Eight edition. Mosby-elsevier PREMATÜRE VE YENİDOĞANLARDA KONVULSİYONLAR (HAVALE) Uzm. Dr. Dilek Yavuzcan Öztürk Konvulsiyon (havale) beyinde meydana gelen ani ve anormal elektriksel aktiviteler sonucu meydana gelir. Yenidoğan döneminde sık görülen, tedavisi zor olabilen, bazen önemli sakatlıklar bırakabilen, önemli acil bir nörolojik sorundur. Yenidoğan dönemi, merkezi sinir sisteminin yeterince 42 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

43 olgunlaşmaması nedeniyle, havalelere en duyarlı olunan dönemdir. Prematürelerde daha yüksek bir oranda görülmektedir. Gebelik haftası küçüldükçe, konvulsiyon sıklığı artmaktadır. Klinik bulguların diğer yaşlara göre farklılığı nedeniyle, tanısı bazen güç olabilir, bazen de yenidoğanın normal hareketleriyle karışabilir. Yenidoğan döneminde en sık görülen nöbet tipi subtle (Kolay ayırt edilmeyen, gizli) nöbetlerdir. Çok değişik şekillerde görülebilir. Anormal göz hareketleri, göz kırpma, çiğneme, yutma, emme, pedal çevirme, kürek çekme, geçici solunum durması, derin solunum, kan basıncı ve nabız değişiklileri şeklinde bulgu verebilir. Kollarda, bacaklarda kasılma, vücudun bir bölgesinde saniyede 1-3 kez ritmik kasılmalar şeklinde nöbetler yenidoğanlarda daha nadir olarak görülür. Gerek zamanında doğan bebeklerde, gerekse prematürelerde en sık karşılaşılan konvulsiyon nedeni hipoksik iskemik ensefalopatidir (Oksijen yetersizliğine bağlı beyin hasarı). Bu durum, yenidoğan konvulsiyonlarının %40-60 ından sorumludur. Kafa içi kanamaları, konvulsiyon nedenleri arasında ikinci sırayı alır. Özellikle prematürelerde yaşamın ilk dört gününde kafa içi kanamaya bağlı konvulsiyonlar görülür. Merkezi sinir sistemi infeksiyonları, beyindeki damarsal bozukluklar, kan şekeri düşüklüğü, kalsiyum düşüklüğü, bazı doğumsal hastalıklar, beynin gelişimsel anomalileri, diğer konvulsiyon nedenleridir. Yenidoğan dönemine ait bazı refleks, çekilme, titreme, sıçrama gibi hareketler konvulsiyonla karışabilir. Titremeler çenede, kollarda, bacaklarda görülebilir ve kısa sürelidir. Genişliği az olan, durdurulabilen hareketlerdir. Bebeklerde konvulsiyonla karışabilen diğer bir durum da, uykuda göz kapağında seyirmeler, ağız çevresinde çekilmeler, kollarda bacaklarda atmalar görülmesidir. Çocuk uyandığında atmalar durur. Çocuk 4-6 aylık olduğunda bunlar kendiliğinden geçer. Bebeğin gelişimi, uyku EEG si normaldir ve tedavi gereksizdir. Konvulsiyon tanısında EEG (Elektrensefalogram-beynin elektriksel dalgalarının kaydedilerek yorumlanması) rutin olarak istenmektedir. Hasta başında kafa ultrasonografisi ile önemli kafa içi problemler dışlanmalıdır. Kafa ultrasonografisinin yanında bilgisayarlı beyin tomografisi (CT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI), tanıya yardımcı araçlardır. Yenidoğan konvulsiyonları, bebeğin beyin gelişimini olumsuz etkileyebileceğinden, acil tedavi gerektirir. Nöbet sırasında solunum ve dolaşım desteği sağlanır, konvulsiyonu önleyecek ilaç tedavisi başlanır. Genel olarak bebeğin beyin gelişimi normal gidiyorsa ve EEG normalse, hasta taburcu olmadan tedavi kesilir. Nörolojik hasarı gösteren bir bulgu var ancak EEG normalse, tedaviye bir ay daha devam edip hasta kontrole çağrılır. Kontrolde nörolojik inceleme normalse tedavi kesilir. Anormal bulgular varsa ilaç 3 ay daha kullanılır. Üç ayın sonunda nöbet yoksa tedavi kesilir. Yenidoğan konvulsiyonlarının uzun dönem sonuçları, altta yatan nedene bağlıdır. Uzun süre durdurulamayan nöbetler kötü seyreder ve %33 epilepsi (Sara) gelişme riski taşır. Tekrarlanan EEG leri bozuk olan hastaların %90 ında nörolojik bozukluklar görülür. Takipte nörolojik bozuklukları süren hastalar ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sonuçlar daha kötüdür. Yaşayan hastalarda zeka geriliği, hareket bozuklukları, başın küçük kalması, sağırlık, görme bozuklukları gibi sorunlar görülebilir. Kaynaklar 1. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Saunders-Elsevier, Philadelphia, Scher MS. Diagnosis and treatment of neonatal seizures. In: Perlman JM. Neurology: Neonatology questions and controversies. Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2008, p: PREMATÜRE BEBEKLERDE KAFA İÇİ (İNTRAVENTRİKÜLER) KANAMALAR Uzm. Dr. Dilek Yavuzcan Öztürk Ventriküller, beynin içinde bulunan beyin-omurilik sıvısı (BOS) ile dolu boşluklardır. Bu boşlukların içinde veya yakınında olan kanamalara intraventriküler kanama denir ve prematüre bebeklerde oluşan beyin hasarının en önemli nedenlerinden biridir. 32 hafta ve 1500 gramdan küçük bebeklerde daha sık görülmektedir. Doğum ağırlığı küçüldükçe kanama riski ve kanamanın şiddeti artmaktadır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 43

44 Prematüre bir bebeğin beyninde birçok ince ve kırılgan damarlar bulunmaktadır. Doğumu takiben kan basıncında ve oksijen seviyelerinde meydana gelen değişiklikler, bu ince ve kırılgan damarların çatlamasına ve kanamasına sebep olabilir. Bu kanamalar da daha ziyade çok küçük (<1000 gr) prematürelerde ve doğum sırasında ve sonrasında tıbbi problemleri olan hastalarda görülmektedir. Kanamalar sıklıkla ilk 5 günde görülmektedir. İntraventriküler kanaması olan birçok bebekte genellikle belirti yoktur. Bazı bebeklerde kısa süreli solunum durması, kalp hızında yavaşlama, ani gelişen kansızlık, havale, kaslarda gevşeklik, hareketlerde azalma, bıngıldakta kabarıklık gibi belirtiler görülebilir. Kanama riski olan bebekler, doğumu takiben ilk günlerde kafa ultrasonografisi yapılarak kanama varlığı açısından kontrol edilirler. Bu yöntemle ventriküllerin boyutu ve beyin dokusundaki kanama alanları gösterilebilir. İntraventriküler kanamalar şiddetine göre 4 evreye ayrılır. Evre 1 ve2 hafif, evre 4 ise en şiddetlisidir gramın altında doğan bebeklerin yaklaşık %60 ında intraventriküler kanama görülür. Bu kanamaların çoğu evre 1-2 gibi hafif kanamalardır ve yaklaşık %90 ı hafif problemlerle, bazen de sorunsuz iyileşebilir. Hafif vakalarda kanama vücut tarafından ortadan kaldırılır ve takipte kafa ultrasonografisi normale dönebilir. Evre 3-4 gibi daha şiddetli kanamalarda, kanama beyin dokusuna zarar verebilir. Özellikle evre 4 kanamalar, daha ciddi problemlere yol açabilir. Kısa dönemde ventriküllerin genişlemesi ve hidrosefali (Beyin boşluklarında aşırı sıvı toplanması), uzun dönemde ise spastisite, işitme kaybı, görme problemleri ve öğrenme güçlüğü, karşılaşılabilecek önemli problemlerdir. İntraventriküler kanaması olan bebekler, yatış süresince seri kafa ultrasonografileri ile yakından izlenir. İntraventriküler kanama geliştikten sonra bu kanamayı azaltacak veya sınırlayacak özel bir tedavi yoktur. Destek tedavisi yapılarak beyin kan akımı korunur ve beyin hasarı en aza indirilmeye çalışılır. Hidrosefali ve ventriküllerde genişleme durumlarında belden su alınması, kafa içine sıvıyı boşaltmaya yardımcı rezervuar takılması gibi tedaviler uygulanır. Bu tedavilerle sonuç alınamazsa, bebeğin beynindeki sıvının karnına boşalmasını sağlayan bir şant takılarak tedavi yapılır. İntraventriküler kanaması olan bebekler, taburculuk sonrası da beyin gelişimleri açısından yakından izlenir. 44 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

45 İntraventriküler kanamadan korunmanın en iyi yolu iyi bir doğum öncesi bakım ve erken doğumun engellenmesidir. Kaynaklar 1. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Saunders-Elsevier, Philadelphia, Perlman JM. Intraventricular hemorrahage and White matter injury in the preterm infant. In: Perlman JM. Neurology: Neonatology questions and controversies. Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2008, p: ŞAŞILIK Uzm. Dr. Ebru Yalın İmamoğlu İki gözün görme eksenlerinin paralel olmaması durumuna şaşılık denir. Yenidoğan döneminde sinir sistemi ve gözün sinir tabakasının gelişimi tamamlanmadığı için gözlerde çoğunlukla dışa kayma fark edilebilir. Ancak bu koşullarda bile göz hareketlerinde herhangi bir kısıtlılık olmamalıdır. Bebekte 2 aylıktan sonra görme eksenlerinin paralel hale gelmesi ve iki göz arasında hareketlerin simetrik koordinasyonunun sağlanmış olması gereklidir. Bu nedenle şaşılık ile ilgili olarak en sağlıklı muayene, 2-3. aydan sonra yapılabilmektedir. Bazı bebeklerde burun kökünün basık olması ve gözün iç köşesindeki deri kıvrımının göz akının iç kısmını örtmesi nedeniyle, gözler içe kayıyormuş gibi görünebilir. Bu duruma yalancı şaşılık denilmektedir. Göz hekimi tarafından yapılan muayenede, yalancı şaşılık, gerçek şaşılıktan kolaylıkla ayırt edilebilmektedir. Beyin, gözlerden birinde kayma olması durumunda, oluşan çift görmeyi ortadan kaldırabilmek için, kayan gözün görüntüsünü ihmal ederek yok sayar. Bunun sonucunda ise kayan gözde tembellik (Ambliyopi) oluşur. Şaşılık görme gelişimini sınırlamakta, okul başarısını ve sosyal uyumu olumsuz etkileyebilmektedir. Şaşılık, gelişimini takiben ilk 4 ay içinde tedavi edilebilirse, görme gelişimi tamamen normal devam edebilmektedir. Şaşılık ortaya çıktıktan sonra çocuğun beynindeki görme merkezlerinin normal gelişimine devam edebilmesi açısından, erken tedavi çok önemlidir. Şaşılık tedavisinde, şaşılık tipine göre kapama tedavisi, gözlük tedavisi, cerrahi tedavi ve botoks tedavisi yapılabilmektedir. Kaynaklar 1. Öngör E. Yenidoğanın göz sorunları. Neonatoloji 2. Baskı. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007;884. PREMATÜRE RETİNOPATİSİ (ROP) Uzm. Dr. Ebru Yalın İmamoğlu Prematüre bebeklerin en önemli göz sorunlarından biri, prematüre retinopatisidir (Retinopathy of prematurity-rop). Prematüre retinopatisi, düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan bebeklerde görülen, gözün sinir tabakasındaki damarların anormal çoğalması ile karakterize bir hastalıktır. Yaşamın ileri döneminde körlüğe neden olabilen prematüre retinopatisi, halen çocukluk çağı körlük nedenleri arasında başta gelenlerden bir tanesidir. Bu nedenle 1500 gram altında ve 32 haftadan önce doğmuş tüm bebeklere mutlaka ROP muayenesi yapılmalıdır. Zamanında doğmuş bebeklerde retina (Gözün sinir tabakası) damarlanması tam olarak oluşmuş iken, erken doğan bebeklerde gebelik haftası ne kadar küçük ise retinal damar gelişimi o kadar eksiktir. Prematüre retinopatisinin gelişimindeki önemli risk faktörleri; Erken doğum haftası, düşük doğum tartısı, oksijen tedavisi, tekrarlayan solunum durması (Apne), ağır infeksiyon, kan transfüzyonu, kan değişimi, kansızlık ve kafa içi kanamadır. Prematüre bebeklerde ilk ROP muayenesi, doğumdan 4-6 hafta sonra, ROP konusunda deneyimli bir göz hekimi tarafından yapılmalıdır. Daha sonra hastalığın varlığına ve seviyesine göre belli aralıklarla, bebek term (Doğması gereken zaman) oluncaya kadar muayene tekrarlanır. ROP gelişen hastaların %80 inde hastalık kendiliğinden geriler ve takip edilen bebeklerin %8 inde tedavi gerekir. ROP un tedavisinde en önemli faktör düzenli takiptir. İlk muayenede aktif ROP saptanırsa, eşik hastalığa ilerleme gösterip göstermediği haftalık muayene ile izlenir. Bulgularda kötüleşme görülüyorsa, muayeneler birkaç günde bir tekrarlanır. Hastalığın evresine ve bebeğin genel durumuna göre gerekirse vakit kaybetmeden tedavi uygulanır. Tedavide retinaya lazer ile fotokoagülasyon ya da kriyoterapi (Retinanın dondurulması) uygulanarak HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 45

46 anormal damar gelişimi durdurulmaya çalışılır. Vakaların büyük bir kısmı bu ameliyatlar ile başarılı bir şekilde tedavi edilir. Nadiren, bu tedavilere rağmen hastalığı ilerleyen ROP olgularında, özel bir ameliyat olan vitrektomi ameliyatı uygulanır. Kaynaklar 1. Kır N. Prematüre retinopatisi. Neonatoloji 2. Baskı. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul 2007; PREMATÜRELERDE KALP HASTALIKLARI Uzm. Dr. Selim Sancak Sağ kalpten çıkarak akciğere oksijeni düşük kanı getiren damar ile sol kalpten çıkarak oksijeni yüksek kanı diğer organlara taşıyan ana atardamar (Aort damarı) arasında bağlantı kuran damara, duktus arteriyozus (Arteryel kanal) denir. Bu kanal, anne karnındayken işlev görür ve doğum sonrası kapanmalıdır. Zamanında doğan bebeklerde, genellikle doğumu takiben ilk 3 gün içinde bu kanal kapanır. Ancak erken doğan bebeklerde, gelişimin tamamlanamamış olması, oksijensizlik ve yapısal bozukluğa bağlı olarak kapanmayabilir. Kanalın açık kalması halinde, açıklığın büyüklüğü ile orantılı olarak kalpten akciğerlere giden kan miktarı artar. Bunun sonucunda solunum sıkıntısı ve kalp yetersizliği ortaya çıkar. Prematüre bebeklerde yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan sorun, bu kanalın açık kalmaya devam etmesidir. Kanalın açık kaldığından, bebeğin muayenesi sırasında kalpte üfürüm duyulması ile şüphelenilebilir, ancak çoğu zaman üfürüm duyulmaksızın solunum cihazından ayrılamayan, dolaşım bozukluğu belirtileri gösteren prematürelerde, kanalın açık olduğu düşünülür. Tanı ekokardiyografi denilen kalp ultrasonografisi ile konulur. Bu tetkikin bebeğe bir zararı yoktur. Kanalın bebeği etkileme derecesine göre, ağızdan veya damardan ilaç tedavisi uygulanabilir. İlaçların kanama eğilimini artırması, barsak kan akımının bozulması, böbrek işlevlerinde bozulma, idrar çıkışında ve beyin kan akımında azalma gibi yan etkileri olabilir. Ancak tedavi verilmediği takdirde solunum sorunları kötüleşebilir, kalp yetmezliği ve kafa içi kanama gelişebilir, uzun vadede kronik akciğer hastalığına sebep olabilir. Bazı ender vakalarda ilaç tedavisiyle kanal kapanmayabilir. Bu durumda cerrahi olarak, sol yan göğüs duvarından yapılan küçük bir kesiyle kalbe ulaşılarak damar bir telle kapatılabilir. 46 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

47 Kalp yetersizliği, vücudun ihtiyaç duyduğu kanın kalp tarafından pompalanamaması durumudur. Bu durumda diğer organ sistemlerinde işlev bozuklukları meydana gelir. Solunum sıkıntısı, böbrek yetersizliği, kandaki oksijen miktarının düşmesi sonucu ciltte mor renk değişikliği, karaciğerde kan birikimine bağlı büyüme, göz çevresinde ve bacaklarda şişlik oluşması, bilinç bulanıklığı, emmede azalma gibi bulgularla kalp yetersizliğinden şüphelenilir. Prematüre bebeklerin doğum sonrası dış ortama adaptasyonunda, kalp işlevlerinde bir takım değişikliklerin olması gereklidir. Bunların başında anne karnında oksijeni yüksek kanın kalbin sağ tarafından sol tarafına geçişini sağlayan damar ve açıklıkların kapanması gelmektedir. Eğer anne karnında açık olan bu yapılar doğum sonrası açık kalmaya devam ederlerse, kalp yetersizliğine neden olabilirler. Kalp yetersizliğinin çok sayıda nedeni vardır. Prematürelerde başta gelen neden, anne karnında açık olan duktus denen ve yukarıda açıklanan açıklığın kapanmaması, sepsis olarak adlandırılan kanda mikrobiyal infeksiyon durumu ve aşırı erken doğum durumunda kalp kasının yeterince gelişmemiş olması gelmektedir. Daha nadir diğer nedenler; Doğuştan kalp anatomisi bozuklukları, kalp kasının kasılma bozuklukları, kan grubu uygunsuzluğu ve diğer nedenlere bağlı gelişen derin kansızlık, ritim bozuklukları (Kalp atım hızının çok düşük ya da çok yüksek olması), oksijensiz kalmaya bağlı kalp kapaklarındaki yetersizlikler, virüslerin neden oldukları kalp kası iltihabı gelmektedir. Kalp yetersizliğinin tedavisinde, nedenin tedavi edilmesi önemlidir. Doğum sonrası kapanması gereken damarsal açıklığın kapatılmasında ilaç tedavisi, yüksek başarı oranıyla kullanılmaktadır. Doğumsal kalp hastalıklarının birçoğu, cerrahi ile düzeltilebilmektedir. Kalbin hızlı çalışmasına neden olan ritim bozukluklarında anneye bir takım ilaçlar verilerek, anne karnındaki bebek tedavi edilebilmektedir. Yine anne karnındayken ciddi kansızlığı olan bebeklere kordon aracılığıyla kan verilerek kansızlık düzeltilebilmekte, en azından zaman kazanılmaktadır. Kalp kasılmasını artıran ilaçlar ve vücutta biriken fazla sıvının atılmasını sağlayan idrar söktürücü ilaçlar, kalp yetersizliklerinin birçoğunda güvenle kullanılabilen başlıca ilaçlardır. Kalp yetersizliğinin nedenine bağlı olarak gidişat ve sağ kalım oranları değişmektedir. Birçok yapısal kalp anomalisi, cerrahi düzeltme ameliyatlarıyla düzeltilebilmesine rağmen, maalesef bazı bozukluklarda ameliyat şansı olmamakta ve bebekler kaybedilmektedir. Anne karnında yapılan ultrasonografi çalışmaları ile tanı alan hastalara, doğum sonrası erken müdahale edilebilmekte ve bunun sonucunda erken tedavi ile yaşam şansları artmaktadır. Aynı zamanda bu kalp bozukluklarının beyin gelişimi üzerine olan etkileri en aza indirilebilmektedir. Bu noktada rutin gebelik izlemi ve taramaların önemi ortaya çıkmaktadır. Kaynaklar 1. Zahka KG, Bengur AR. Cardiovascular problems of the neonate. In: Fanaroff and Martin s Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. Eight edition. Mosbyelsevier, ANİ BEBEK ÖLÜMÜ SENDROMU (SIDS) Uzm. Dr. Seçil Erçin Ani bebek ölümü sendromu (SIDS), diğer ismiyle beşikte bebek ölümü, herhangi bir sağlık sorunu olmayan bir bebeğin, beklenmedik bir şekilde ve sebebi otopsiyle de açıklanamayan ölümüdür. Öykü, olayın gerçekleştiği yerin ayrıntılı incelenmesi ve otopsi, ani bebek ölüm sendromu tanısı koyabilmek için mutlaka gereklidir. Görülme zamanı 1-12.ay arası olup, en sık 2-4. aylarda karşımıza çıkar. Sıklığı 6. aydan sonra azalır. Genellikle kış aylarında ve erkek bebeklerde kız bebeklere göre biraz daha sık görülür. Sırtüstü yatış pozisyonunun önerildiği ülkelerde ani bebek ölüm sendromu sıklığı azalmaktadır. Amerikan Pediatri Akademisinin, bebeklerde uyurken sırtüstü yatış pozisyonunu önerdiği 1992 yılından itibaren, SIDS sıklığında belirgin azalma gözlenmiştir. Ani Bebek Ölümü Sendromu İçin Risk Faktörleri a) Genel Faktörler: - Düşük doğum ağırlığı (<2500 gram) - Düşük doğum haftası (<37 hafta) - Irk - Cinsiyet (Erkek bebeklerde risk daha yüksek) HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 47

48 - Mevsim (soğuk aylarda 2 kat artmış risk) b) Anneye bağlı faktörler: - Sigara/ilaç kullanma - Genç anne yaşı (<20 yaş) - Eğitim düzeyi - Prenatal bakım olmaması ya da yetersiz olması - Anne karnında yetersiz tartı artışı - Hamilelikle ilgili riskler (Plasenta (Eş) anomalileri, yüksek tansiyon, zarların erken yırtılması) - Kansızlık - İki çocuk arası kısa süre (<2 yıl) - Annede idrar yolu infeksiyonu veya cinsel yolla bulaşan hastalık varlığı - Daha önce SIDS nedeniyle bebek kaybetmiş olmak c) Bebekle ilgili faktörler: - Prematürite - Doğum haftasına göre düşük ağırlıklı bebek - Çoğul gebelik (Çoğul gebeliklerde düşük doğum ağırlığı ve prematürelik riski daha fazla olmasının yanında, zamanında doğan ve >3000 gr ağırlığındaki çoğul gebeliklerde de SIDS riski artmış olarak tespit edilmiştir) d) Doğum Sonrası Faktörler: - Yüzüstü uyutmak (SIDS riskini en az 2.3 kat artırır) - Uyutulan çevre (ebeveynlerle yatak paylaşımı riski arttırırken, oda paylaşımı riski azaltır. Yumuşak bebek yatağı,battaniye ve bebek yastığı kullanımı,bebeği aşırı sıcak ortamda uyutma riski arttırır) - Emzirmek (Riski azaltır) - Geçirilmiş üst solunum yolu infeksiyonu, prematüre apnesi ve aşılanmanın SIDS riskini arttırmadığı gösterilmiştir. SIDS vakalarının %95 inden fazlasında bir veya daha fazla risk faktörü (En sık yatış pozisyonu, uyutulan ortam ve ebeveynlerin sigara kullanımı) görülmektedir. Prematüre bebekler, zamanında doğan bebeklere göre SIDS için daha 3-4 kat daha fazla risk taşımaktadırlar. Sırtüstü yatış pozisyonunun prematürelerde oksijenlenmeyi azalttığı yönünde endişeler olmakla birlikte, 32. haftadan itibaren bebekleri sırtüstü pozsyonda yatırmak, SIDS sıklığını azalttığı için önerilmektedir. Doğum haftasına göre düşük ağırlıkla doğan bebeklerde de, özellikle annenin sigara içmesi (Hamilelikte ve doğumdan sonra) durumunda risk daha da artar. Uyku Ortamı Bebek özellikle yüzüstü yatırıldığında yumuşak bebek yatağı, yastık ve örtü kullanılması ile SIDS riski belirgin olarak artar. İlk 3 ayda özellikle alkol ve/veya sigara kullanan ebeveynlerle yatak paylaşımı da riski arttırır. Yatak paylaşımı önerilmemek- 48 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

49 le birlikte, ilk 6 ayda anne ile bebeğin aynı odada uyuması desteklenmektedir. Seyahatlerde araba koltuğu kulanılması önerilmesine rağmen, yolculuk dışında bebeğin bu koltuklarda uyutulmasının reflüyü artırabileceği söylenmektedir. Emzik kullanımının SIDS riskini azalttığı gösterilmiştir. Ev tipi monitörlerin, bu sendromdan korunmak için kullanılması rutin olarak önerilmemektedir. Riski Azaltmak İçin Önerilenler Gebelikte annelere iyi bir prenatal bakım uygulanması, prematüreliğin ve düşük doğum ağırlığının mümkün olduğunca engellenmesi, 32 haftanın üzerindeki tüm bebeklerin sırtüstü yatırılması, yumuşak yatak-yastık kulanımı ve bebeğin aşırı ısıtılmasından kaçınılması, bebeğin ebeveynlerle aynı odada ancak ayrı yataklarda yatırılması, emzirmenin desteklenmesi, sigara kullanılmamasına dikkat edilmesi gereklidir. Kaynaklar: 1. Hoffman HJ, Damus K, Hillman L, Krongrad E. Risk factors for SIDS. Results of the National Institute of Child Health and Human Development SIDS Cooperative Epidemiological Study. Ann N Y Acad Sci, 1988;533: Ostfeld BM, Esposito L, Perl H, Hegyi T. Concurrent risks in sudden infant death syndrome. Pediatrics, 2010;125(3): Moon RY. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics, 2011;128(5):e Moon RY. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics, 2011;128(5):1030. FITIKLAR Uzm. Dr. Seçil Erçin Göbek Fıtığı Göbeğin hemen altındaki dokunun yeterince daralamaması ya da karın kaslarındaki zayıflık nedeniyle oluşur. Özellikle yaşamın ilk birkaç ayında ve prematürelerde daha sıktır. Bazı genetik hastalıklarda ve tiroid bezinin yeterli çalışmaması durumunda (Hipotiroidi) da ortaya çıkabilir. Çoğunlukla (%85) kendiliğinden kapanır. Karın içi organların bu keseye sıkışması oldukça nadir olup, genellikle çapı küçük (<1 cm) olanlarda görülür. Sorunsuz izlenen olgularda açıklık devam ediyorsa, 2 yaş civarı onarılmalıdır. Göbek fıtığı kesesinin üzerine metaller, bantlar veya plastik nesnelerin yapıştırılmasının iyileştirici etkisi olmadığı gibi incelme, kızarıklık, yara açılması gibi yan etkileri olduğu için, aileler tarafından bu tür uygulamalardan özellikle kaçınılması gerekmektedir. Kasık Fıtığı Tüm çocukların %1 ile 4.4 ünde görülürken, prematürelerde bu oran %30 a kadar yükselebilir. En sık olarak ilk ayda görülü. Erkeklerde kızlara oranla 6-10 kez daha sıktır. Kasık fıtıklarının %60 ı sağda, %30 u solda ve %10 u her 2 tarafta birlikte görülür. Ailelerin çoğu ağlama, ıkınma ve öksürme ile belirgineşen ve sonra kaybolan kasık şişliği ile başvururlar. Bazı hastalarda ilk başvuru bulgusu kaybolmayan kasık kitlesi, safralı kusma ve dışkı yapamama olabilir. Muayene sırasında şişkinliğin olmaması, tanısal güçlükleri beraberinde getirebilir. Hastayı ağlatmak ya da ıkınmasını sağlamak faydalı olabilir. Kasık fıtıklarının boğulma (İçine barsak parçası sıkışması) olasılığı %10-15 dolayındadır. Bu vakaların %70 i 1 yaşından küçük olup,acil cerrahi girişim gerektirir. Bu nedenle bebeklerde kasık fıtığı saptandığında, yaşına bakılmaksızın olası en kısa sürede cerrahi onarım gerçekleştirilmelidir. Girişim sonrası riskleri en aza indirebilmek adına, operasyon için doğum sonrası 4-6. haftayı yeterli bulan merkezler vardır. Boğulmuş kasık fıtığında huzursuzluk, karın ağrısı ve kusma gözlenir. Süre ilerler ve acil cerrahi girişim uygulanmazsa karın şişkinliği, kanlı dışkılama veya dışkı yapamama ortaya çıkabilir. Ateş, kitlenin üzerinde şişlik ve kızarıklık eşlik edebilir. Huzursuz hasta önce sakinleştirilmeli, sonrasında deneyimli hekim tarafından fıtık kesesi içindeki sıkışmış barsak parçası yerine yerleştirilmeye çalışılmalıdır. Ancak yerine yerleştirebilme oranı bebeklerde oldukça düşüktür. Fıtık yerine yerleştirildikten sonra şişliğin geçmesi için 2-3 gün beklenip, uygun koşullarda ameliyat edilmelidir. Eğer kese yerine yerleştirilemiyorsa, gerekli destek tedavi ile birlikte acil cerrahi girişim uygulanmalıdır. Kaynaklar 1. Kliegman RM, Stantan BF, Schor NF, Geme III JW, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition Elsevier-Saunders, Philadelphia, HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 49

50 50 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

51 PREMATÜRENİN KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI [BRONKOPULMONER DİSPLAZİ (BPD)] PREMATÜRELERİN KRONİK DÖNEM MEDİKAL PROBLEMLERİ Bölüm Editörü: Prof. Dr. Uğur Dilmen Uzm. Dr. Sadık Yurttutan Uzm. Dr. F. Emre Canpolat Son yıllarda gebe izlemindeki olumlu gelişmeler ve yenidoğan yoğun bakım kalitesinin artması ile artık daha prematüre bebekler hayatta kalmakta ve bu bebeklerin izleminde karşılaşılan prematürelik ile ilişkili sorunlarla daha çok karşılaşılmaktadır. Prematüre Bebeğin Akciğeri Prematüre bebeklerde doğduğu hafta ile ilgili olarak problemler daha belirgin olabilir. 35 haftalık bir bebeğin sorunları ve yoğun bakımda karşılaşılan problemleri, 25 haftalık doğan başka bir prematüre bebekle oldukça farklılık göstermektedir. Prematüre bebeklerin erken doğum sonrası dış dünyaya adaptasyonları, hayatta kalma adına gereklidir. Solunum sisteminin adaptasyonu, bebeğin akciğerlerinin gaz değişimini becerebilmesi şeklinde tanımlanabilir. Bebeğin anne karnında gelişimi sürerken, tüm organların gelişimi gibi akciğerlerin gelişimi de sürmektedir. Bir ağaç, gövdeden en uçtaki yapraklarına kadar nasıl kademeli bir gelişim gösteriyorsa akciğer gelişimi de benzer şekil gösterir. Alveoller, gaz değişiminde (oksijen-karbondioksit değişimi) hayati rolü olan ve akciğer dallanmasının en ucunda yer alan yapılardır. Anne karnında haftada ilk alveol öncülü kesecikler ortaya çıkmaktadır. Alveollerin akciğer gelişiminde ortaya çıkması genellikle 36. haftadan sonra ortaya çıkmakta ve doğum sonrası ilk iki yılda alveol sayısındaki artış devam etmektedir. Bu nedenle haftalık doğan bebeklerde gaz değişimi güç olmaktadır. Bebeğin doğum haftası ilerledikçe bebeğin akciğeri, gelişiminin daha ileri evrelerinde gaz değişimini üstlenir. Yenidoğan Bebeğin Kronik Akciğer Hastalığı (BPD) Nedir? Yenidoğanın kronik akciğer hastalığı, tıbbi adıyla bronkopulmoner displazi, prematüre bebeklerde ortaya çıkmaktadır. Bu problem oksijen ihtiyacının HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 51

52 süregelmesi şeklinde tanımlanabilir. Bir bebeğin yoğun bakım izlemi süresince en az 28 gün süreyle ek oksijen ihtiyacının olması, bebeğin BPD hastası olarak kabul edilmesi için yeterlidir. Normalde atmosferde bulunan %21 oksijen oranı insanlara yeterli olmakta iken, BPD li bebekler daha yüksek oksijen oranı gerektiren hava ile nefes almalıdır. Bebeğin BPD tanısı aldığında oksijen ihtiyacının şekli ve şiddetine göre hastalık, hafif, orta ve ağır BPD olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır. Ağır BPD li bebekler yüksek oksijen almanın yanında özel solunum desteği cihazları kullanmak zorundadır. BPD Sıklığı Nedir? Bronkopulmoner displazi, her prematürede görülen bir sorun değildir. Prematüre bebeğin doğum haftası ne kadar düşükse, hastalığın bebekte ortaya çıkma olasılığı o kadar artmaktadır. Doğum ağırlığı 1250 gram üstü olan bebeklerde BPD %5-7 sıklıkta gözlenmektedir. Oysaki gram arası doğan bebeklerde bu hastalık, yaklaşık %50 oranında gözlenmektedir. Genel bir ifade ile 34 hafta ve 1500 gram altında doğan bebekler, BPD geliştirmek için riskli grupta bulunmaktadır. Bronkopulmoner displazinin şiddetini (hafif-ortaağır) belirleyen çok sayıda risk faktörü sözkonusudur. Doğum kilosu ve doğum haftası bunların başında gelir. Bunun yanında bebeğin çok düşük kiloda ve haftada olması, hastalığın ağır veya hafif seyredeceğinin kesin göstergesi değildir. BPD İçin Risk Faktörleri Nelerdir? Bronkopulmoner displazi, ilk tanımlandığı 1960 lı yıllarda uzun süreli solunum makinasına bağlı kalan ve yüksek oksijen desteği verilen bebeklerde görülen bir sorundu. Günümüzde BPD, çok daha küçük bebeklerin yaşatılabilmesi nedeniyle, daha küçük haftada doğan bebeklerde sık gözlenmektedir. BPD için erken haftalarda ve düşük kiloda doğmak, en büyük risk faktörüdür. Bunun yanında anne karnındaki dönemdeki olası infeksiyon, doğum sonrası yoğun bakımda solunum makinasına uzun süre bağlı kalması, yüksek oksijen desteği ihtiyacı, yoğun bakımdaki infeksiyon, genetik yatkınlık, yoğun bakımda yaşanılan beslenme ile kilo alım sorunları ve eşlik eden kalp sorunları, BPD hastalığının ortaya çıkması için diğer risk faktörleridir. BPD Prematüreler İçin Ne Gibi Ek Sorunlar Oluşturur? Bronkopulmoner displazi, prematüre doğan bebeklerde kısa ve uzun dönemde birtakım problemleri beraberinde getirmektedir. 52 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

53 Kısa dönem olumsuz etkileri; Solunum makinesi destek ihtiyacının uzaması, yoğun bakım yatış süresinin uzaması, solunum eforunun artmasına bağlı yüksek kalori ihtiyacı nedeniyle kilo alımının ve büyümenin olumsuz etkilemesi, mevcut kalp ve solunum sorunlarını ağırlaştırabilmesi şeklinde özetlenebilir. Uzun dönem olumsuz etkileri; Tekrarlayan alt ve üst solunum yolları infeksiyonlarına yatkınlık, taburculuk ve sonrasında oksijen ihtiyacının sürmesi, solunum problemleri ile hastaneye tekrar yatışlar, kilo alımının olumsuz etkilenmesi, kalp sorunları, nörolojik gelişimi olumsuz etkilemesi, prematüre retinopatisi dediğimiz göz problemleri olarak sayılabilir. BPD nin Tedavisi Var Mı? Bronkopulmoner displazi temel olarak erken doğum ile alakalı akciğerin gelişimsel bir problemidir. Kesin ve net bir tedavisi yoktur. Ancak BPD nin önlenmesi ve hastalığın şiddetinin azaltılması için bebeğin gerek anne karnında, gerek doğum esnasında ve gerekse yoğun bakım yatışı süresince BPD için taşıdığı risk faktörlerinin önlenmesi, günümüzde uygulanan tek yaklaşımdır. Bunun için bebeğin doğum öncesinde anneye steroid (Bebeğin akciğerini geliştirmek için) uygulaması, doğumda uygun canlandırma kurallarının uygulanması ve yoğun bakım döneminde uygun solunum desteği uygulanması, kalp sorunları ile mücadele, bebeğin yeterli kilo alımının sağlanması ve infeksiyon ile mücadele gibi hususlara dikkat edilmektedir. Bunun yanında hastalığın ortaya çıkmasını engellemek ve akciğerdeki iltihap aktivitesini azaltıcı bir takım ilaçlar (A vitamini, klaritromisin), seçilmiş hasta gruplarında kullanılabilir. Bunun yanında hastalık kendini gösterdikten sonra uygulanan bazı tedaviler sözkonusudur. Ancak bu tedavilerin faydalı etkileri olsada BPD için kesin tedavi edici ve hastalığı ortadan kaldırıcı özellik taşımazlar. BPD li Bebeğim İçin Takipte Neler Yapabilirim? Bronkopulmoner displazi tanısı almış bebeğin, öncelikle hastalığın şiddetinin hangi grupta olduğu ortaya konmalıdır. Bunun yanında bebeğinizde BPD ye ek olarak prematürelikle ilişkili göz, kalp, merkezi sinir sistemi ve mide-barsak sistemi sorunları ortaya konmalıdır. Bu sorunların takibi aksatılmadan yaptırılmalıdır. Aileyi bekleyen ilk ve en önemli sorun, taburculuk sonrası evde oksijen tedavisinin uygulanmasıdır. Çoğu aile bu durumu endişeyle karşılamaktadır. Evde oksijen tedavisi bir oksijen tüpü, oksijen konsantratörü (Oksijen üreten cihaz) ve oksijen satürasyonunu ölçen cihaz yardımıyla yapılır. Bebeğin oksijen satürasyonunu gösteren cihazın yanında ebeveynler bebeğin solunum hızını ve şeklini ve bebeğin rengini yakından izlemelidir. Evde oksijen tedavisi çoğu hastada ilk birkaç haftada önce sadece beslenme esnasında verilir, sonrasında da azaltılarak tamamen kesilir. Ancak bazı bebeklerde ve özellikle hastalığı ağır olanlarda bu süreç aylar sürebilir. Bebeğinizin oksijen ihtiyacının azalmaması veya artması bebeğin tekrar değerlendirilmesini gerektirir. BPD tanısı almış bebeklerin tedavilerine yardımcı olarak kullanılan ilaçların doz takibi önemlidir. Bu bebekler özellikle hızlı kilo aldıklarında bu ilaçların doz ayarı, değişen kilo ile uygun olarak doktorunuz tarafından yapılacaktır. Bu nedenle bebeğinizin aralıklı takibi hem bebeğin genel takibi, hem hastalığın seyrinin izlenmesi, hem de değişen ilaç dozlarının ayarlanması nedeniyle gereklidir. BPD li Bebeğin Takibi BPD tanısı almış bebeklerin izlemleri, uzman bir ekip tarafından yapılmalıdır. Genel sağlık izlemi ve bakımının yanında, BPD hastalığının ağırlığı da göz önünde bulundurularak, çocuk göğüs hastalıkları ve çocuk alerji bölümlerinin aralıklı takibi önerilmektedir. Bu bebeklerin özellikle ilk bir yılda öksürük, hırıltı, hışıltı, solunum sıkıntısı ve oksijen ihtiyacının artması şeklinde kendini gösteren akciğer sorunlarına ciddi yatkınlığı sözkonusudur. Ağır BPD li bebeklerde daha çok olmakla beraber bebeklerin yaklaşık yarısı ilk yıl içinde hastaneye tekrar yatmaktadır. Bunun yanında eşlik eden kalp hastalığı olsun ya da olmasın, BPD li bebeklerin ilerleyen yıllarda gelişmesi muhtemel akciğer tansiyonu ve/veya sistemik hipertansiyon açısından ilgili bölümlerce de aralıklı izlemi önem arzeder. BPD nin nörolojik gelişimi olumsuz etkilediğine yönelik çok sayıda çalışma bulunmaktadır. İlk bir yılda daha yoğun olmak üzere bebeğin nörolo- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 53

54 jik gelişim açısından, taşıdığı diğer riskler de göz önünde tutularak, bebeğin takibi ilgili bölümlerce yaptırılmalıdır. Bu nedenle BPD li bebeklerin pediatrik nöroloji ve gelişimsel pediatri bölümlerince de belli aralıklarla takibi önerilmektedir. Bronkopulmoner displazili bebeğin beslenmesi ve yeterli kilo alımının sağlanması önemlidir. Bebeğin beyin gelişiminin en hızlı olduğu dönemlerde, BPD ve ilişkili solunum sorunları kilo alımını ve dolayısı ile beyin gelişimini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle taburculuk sonrası özellikle ilk bir yılda, bebeğin beslenmesine ve kilo alımına çok dikkat edilmelidir. Sorun yaşanıyorsa doktora danışılmalıdır. Bronkopulmoner displazili bebeklerde rastlanılan önemli sorunlardan birisi de reflü (Mideden yemek borusuna geri kaçış) problemidir. Kilo almayı olumsuz etkileyeceği gibi, solunum sorunlarını da ağırlaştırabilmektedir. Kaynaklar 1. Sadık Yurttutan, Ayşe Korkmaz, Şule Yiğit, Murat Yurdakök, Gülsevin Tekinalp. Bronkopulmoner displazili bebeklerin kısa ve uzun süreli izlemi: On yıllık deneyim. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2011;54: Sadık Yurttutan, ve ark. Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerin demografik özellikleri ve kısa dönem izlem sonuçları. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi, 2011;5:4: Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir-Crit Care Med, 2001;163(7): Kobaly K, et al. Outcomes of extremely low birthweight (<1 kg) and extremely low gestational age (<28 weeks) infants with bronchopulmonary dysplasia: Effects of practice changes in 2000 to Pediatrics, 2008;121(1): Bancalari EH. Bronchopulmonary dysplasia and neonatal chronic lung disease. In: Fanaroff and Martin s Neonatal- Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. Eight edition. Mosby-elsevier Merrit TA, Derning DD, Boynton BR. The new bronchopulmonary dysplasia: challenges and commentary. Sem Fetal Neonatal Med, 2009;14: PREMATÜRELERDE RSV İNFEKSİYONU Uzm. Dr. Mehmet Yekta Öncel Uzm. Dr. Evrim A. Dizdar Doç. Dr. Ş. Suna Oğuz Respiratuar sinsityal virü s (RSV), solunum yollarının siliyal epitel hü crelerini tutan paramiksovirü s ailesinden bir RNA virü sü olup, A ve B olmak üzere iki alt tipi ve çok sayıda suşları vardır. 50 yıl önce tanımlanmış olmasına rağmen, RSV halen önemli bir sağlık sorunudur. Çocukluk çağının en sık karşılaşılan alt solunum yolu infeksiyonuna yol açan RSV ye bağlı klinik belirti ve bulgular, solunum yolunda infeksiyon yapabilen diğer virü s infeksiyonlarının belirti ve bulgularına benzemektedir. Bir yaşın altındaki çocuklarda görülen akut bronşiyolit ve zatürrenin (Pnömoni) en önemli nedenidir. İki yaşına kadar bütün çocukların en az bir defa RSV infeksiyonu geçirdiği, %10-20 sinin ise birden çok defa virü sle enfekte olduğu bildirilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü nün verilerine göre, Dünyada her yıl 400 bin bebek RSV infeksiyonu nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Ülkemizde solunum yolları infeksiyonlarında RSV sıklığı değişik çalışmalarda %11-51 oranında bildirilmektedir. Respiratuar sinsityal virü s infeksiyonu çok bulaşıcı olup, insandan insana temas veya kontamine eşyalarla bulaşmaktadır. Damlacık yoluyla, öksürük, hapşırık veya enfekte mendillerle bulaş önemlidir. Respiratuar sinsityal virü s ellerde ve atıklarda saatlerce kalabilir. İnfeksiyondan korunmada el yıkama çok önemlidir. Respiratuar sinsityal virü s, hastane infeksiyonları ve salgınlara da neden olabilir. Sağlıklı bebeklerde ölüme yol açma riski düşük olmakla beraber mevcuttur. Özellikle risk grubu bebeklerde (Akciğer ve kalp hastalığı olan) ölüm riski daha yüksektir. Hastalık sağlıklı çocuklarda hafif atlatılır, yaş küçüldükçe bronşiyolit ve zatürre şeklinde seyretme riski artar. Hastalık, hastaneye yatış riskinin yüksek olduğu olgularda, erken yaş grubundaki bebeklerde, zamanından önce doğan (Prematüre) bebeklerde, altta yatan akciğer hastalığı olanlarda, doğumsal kalp hastalığı olanlarda, bağışıklık sorunu ve sinir-kas sistemi hastalığı olanlarda daha ağır seyretmektedir. Prematürelik, RSV hastalığı için tek başına bir risk faktörüdür. Olgunlaşmasını tamamlamamış bağışıklık sistemi, düşük doğum ağırlığı, gelişmesini tamamlamamış havayolu ve akciğer dokusu, düşük solunum kas kapasitesi, riski artıran en önemli etkenlerdir. Bu bebeklerin prematürelikleri 54 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

55 ve solunum aletine bağlanmaları nedeniyle uzun süreli akciğer hastalıkları da var ise RSV hastalığını geçirme ve infeksiyonun ağır seyretmesi riski daha da artar. Respiratuar sinsityal virü s, hastaneye yatacak ağırlıktaki bronşiyolitlerin %40-75 inde, zatürrenin %15-40 ında, krup olgularının %6-15 inde etkendir. Türkiye den yapılan bir çalışmada, akut bronşiyolitli bebeklerin boğaz salgılarında %35-40 oranında RSV saptanmıştır. Yine başka bir çalışmada, ilk 6 ayda bronşiyolit olan bebeklerin yarısında etken olarak RSV bildirilmiştir. Bebeklerde RSV infeksiyonu apneye (Kısa süreli solunum durması) de yol açabilir. Hastaneye başvuran RSV li hastaların %20 sinde apne görülmektedir ve bu tablonun ani bebek ölümü ile bağlantısı düşünülmektedir. Apne, RSV infeksiyonunu geçiren her bebekte oluşmaz. Prematüre bebekler, yaşamın ilk aylarındaki bebekler ve şiddetli hipoksemisi olan bebeklerde apne belirgindir. Çeşitli araştırmalar, RSV ile geçirilen bronşiyolit sonrasında hışıltı ve astım sıklığının arttığı yönünde bir ilişkiyi destekler niteliktedir. Kalabalık ailede yaşamak, sigara ve benzer çevre kirliliğine maruz kalmak, okula giden kardeş varlığı, kreşe gitmek, RSV infeksiyonu riskini arttırır. Klinik Bulgular Respiratuar sinsityal virü s infeksiyonları, klinik olarak değişik belirtiler gösterebilir. Bazen çok hafif bir soğuk algınlığı tablosu gelişirken, bazı çocuklarda çok ağır bronşiyolit ve zatürre görülebilir. Klinik belirtiler; Ateş, nezle, geniz akıntısı, iştahsızlık, öksü rü k, hırıltılı solunum, hışıltı, hızlı solunum, nefes darlığı, emmenin azalması, halsizlik olarak sıralanabilir. Bebeklerde apneler tanımlanabilir. Ateş yü kselebilir. Ağır vakalarda kalp yetmezliği bulguları gelişebilir. Tanı Respiratuar sinsityal virü se bağlı solunum yolu hastalıklarında kuluçka dönemi 4-8 gündür. Virüs solunum yolları salgılarında hastalıktan 5 gün önceden 7 gün sonraya kadar saptanabilir. Virüsün nazofaringeal, nazal veya orofaringeal materyalden, insan hücrelerinden hazırlanmış doku kültürlerinde üretilmesi, en güvenilir tanı yöntemidir. Ancak bu yöntem çabuk sonuç vermez ve gelişmiş laboratuvarlar gereklidir. Bu nedenle hızlı sonuç veren bir yöntem olan üst solunum yolu salgılarında RSV antijeni bakılır. Tedavi İnfeksiyon çoğu kez üst solunum yolu bulguları ile seyreder ve destekleyici tedavi yeterlidir. Tekrarlayan hışıltılı sorunu olan bebeklerde (RSV ve diğer virü sler de etken olabilir) akciğerde yapısal değişiklikleri önlemek, atak sayısını azaltmak, atak şiddetini azaltmak için astım tedavisinde kullanılan inhale steroidler önerilebilmektedir. Yoğun bakım ünitesine yatışı gerektirecek ağır olgularda bazı ilaçlar kullanılsa da etkinlikleri tartışmalıdır. Bu nedenle risk grubundaki bebeklerin bu infeksiyondan korunması büyük önem taşır. Korunma Aileler, bebeklerini bu hastalıktan korumada bazı önlemler alabilirler:! Çocuklar, RSV sezonu olarak tanımlanan Ekim-Mayıs ayları arasında, alışveriş merkezleri gibi kapalı kalabalık ortamlardan uzak tutulmalıdır.! Yüksek riskteki bebeklerin RSV sezonunda kreşe gitmelerine izin vermemelidir.! Solunum yolu hastalığı olan kişilerle temas ettirmemelidir.! Sigara içilen ortamlardan kesinlikle uzak tutmalıdır. Sigaraya maruziyet, RSV hastalığı riskini artırır.! El yıkamaya özen göstermelidir. Bütün bu önlemler, başta prematüre bebekler olmak üzere yüksek riskli grupta, RSV infeksiyonunu ve hastaneye yatışları engellemez. RSV infeksiyonunun komplikasyonlarını ve hastaneye yatışları önlemek amacı ile belli risk gruplarına, RSV sezonu boyunca, aylık olarak uygulanan koruyucu bir ilaç (Palivizumab) mevcuttur. Bu ilacın hastaneye yatış sıklığını %55 oranında azalttığı gösterilmiştir. Bu ilaç, yüksek riskli bebekleri takip eden doktorlar tarafından, belli kriterlere göre ailelere önerilir. Palivizumab, Ekim - Mart ayları arasında kabul edilen RSV sezonu boyunca, 1 ay HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 55

56 aralarla, bir hasta için en fazla 5 doz uygulanmalıdır. Kaynaklar 1. World Health Organization (WHO). Acute Respiratory Infections Stensballe LG, Devasundaram JK, Simoes EA. Respiratory syncytial virus epidemics: The ups and downs of a seasonal virus. Pediatr Infect Dis J, 2003;22: Kanra G, Tezcan S, Yilmaz G. Turkish National Respiratory Syncytial Virus (RSV) Team. Respiratory syncytial virus epidemiology in Turkey. Turk J Pediatr, 2005;47: Hacımustafaoglu M, ve ark. Evaluation of RSV frequency in acute bronchiolitis by different methods. Çocuk Enf Derg, 2008;4: Dizdar EA, et al. Respiratory syncytial virus outbreak defined by rapid screening in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect, 2010;75: Türk Neonatoloji Derneği Respiratuar Sinsityal Virüs İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Türkiye de respiratuvar sinsityal virüs infeksiyonlarının mevsimsel özellikleri: İki yıllık epidemiyoloji çalışması. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2012;55: Oncel MY, et al. Respiratory syncytial virus prophylaxis in preterm infants: A cost-effectiveness study from Turkey. Turk J Pediatr, 2012;54: REAKTİF HAVA YOLU HASTALIKLARI Uzm. Dr. Mehmet Yekta Öncel Uzm. Dr. Evrim A. Dizdar AKUT BRONŞİYOLİT Bronşiyolit, akciğerin küçük hava yollarının inflamasyonudur. Nedeni genellikle virüslerdir ve en sık görülen virüs ise respiratuvar sinsityal virüstür (RSV). Parainfluenza, influenza, kızamık ve adenovirüsler de neden olabilmektedir. Mevsimsel özellik gösterir. Olguların çoğu kış-bahar aylarında görülür. Parainfluenza virusları ilkbahar ve sonbaharda daha sık hastalık nedenidir. En fazla 2-10 aylık bebeklerde görülür. İnfeksiyon bronşiyollerin inflamasyonuna ve şişmesine neden olarak hava yollarını kapatır. Respiratuar sinsityal virü s ile enfekte olan birçok çocuk ve erişkin bu durumu sadece soğuk algınlığı olarak atlatır. Bronşiyolit gelişen bebeklerin yaklaşık yarısında ileride astım gelişebilmektedir. Bu bebeklerin neden bu kadar hassas oldukları bilinmemekle beraber, RSV infeksiyonunun havayolu reaksiyonunu tetiklediği düşünülmektedir. RSV infeksiyonu sıklıkla Ekim ayından Mart ayına kadar olan dönemde görülür. Diğer aylarda görülen Bronşiyolit, genellikle diğer virüslerden kaynaklanır. Klinik bulgular Akut başlangıçlı, hırıltılı solunumla karakterize olup, çoğunlukla öksürük, burun akıntısı, hızlı soluma ve solunum sıkıntısı ile ortaya çıkmaktadır. Genelde üst solunum yoluna ait bulgular ve ateşten 2-3 gün sonra öksürük, solunum hızında artış görülür. İştahsızlık, huzursuzluk, halsizlik eşlik edebilir. Hastalığın ilerlemesiyle hızlı nefes alma ve hızlı kalp çarpması belirgin hale gelir. Göğüs duvarında çekilmeler, burun kanatlarının solunuma katılması görülür. Morarma daha nadirdir. Bu dönemde ateş olmayabilir. Hışıltı ile birlikte akciğerde dinleme bulguları duyulabilir. Sıvı kaybı sıklıkla eşlik eder. Orta kulak iltihabı, göz nezlesi ve bazen ishal eşlik edebilen durumlardır. Akut dönem 3-7 gün içinde sonlanır ve iyileşmeden sonra ilk iki yılda tekrarlamalar olabilir. Tanı Öykü ve klinik bulgular ile tanı konur. Akciğer grafisi çoğu olguda tanı ve tedavi için gerekli değildir ancak ayırıcı tanı açısından önemli olabilir. Diyafram (Göğüs boşluğunu karın boşluğundan ayıran kas) depresyonu, kostofrenik açıda azalma, bronkovasküler görünümde artış olabilir ve bu bulgular klinikle uyumluluk göstermemektedir. Virüsün kültürü ve direkt antijen testleri tanıda yararlı olmakla birlikte, rutin kullanımı gerekli değildir. Tedavi Bebeğinizin nefes alıp vermesi sıklaştığı (Dakikada 60 ın üstünde nefes alıp verdiğinde) veya zorlaştığında, hırıltı şiddetlendiğinde doktorunuza başvurmalısınız. Ayrıca dehidratasyon (Vücudun susuz kalması) bulguları olan ağız kuruluğu, sıvı alımında azalma, ağlayınca gözyaşının olmaması, idrar çıkışının azalması durumunda mutlaka doktora başvurmalısınız. Ayaktan tedavi edilen hastalar için doktorunuzun önereceği nemli buhar, nazal aspiratör ve tuzlu 56 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

57 solüsyonlarla burun tıkanıklığını azaltabilirsiniz. Dehidratasyonu önlemek için çocukların bol sıvı tüketmesi sağlanmalıdır. Orta-ağır solunum sıkıntısında çocuk doktorunuz hava yollarını açan bronkodilatör ilaçlar önerebilir. Hastaneye yatırılan çocukların tedavisinde oksijenizasyonun sağlanması, bronkodilatör ve destekleyici tedavi yer alır. Antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur. Hastaneye yatırılan ciddi ağır seyirli, altta kardiyopulmoner hastalığı olan olgular ve prematürelerde 2-5 gün kadar Ribavirin aerosol tedavisi uygulanabilir. Korunma En iyi önleme yolu çocuğunuzu virüslerden uzak tutmaktır. Eğer kreş gibi bir merkeze gidiyorsa diğer çocuklar virüsü taşıyabilir. Böyle durumlarda çocuğa bakım veren kişinin ellerini sık ve iyi yıkaması önem taşımaktadır. ASTIM Astım, solunum yollarının süregelen iltihabı sonucu aşırı derecede duyarlı olmasına ve bazı etkenlerle zaman zaman daralmasına neden olan bir solunum yolu hastalığıdır. Bronşiyoller ana solunum yollarını (Bronş) küçük hava yollarına bağlayan, düz kaslarla çevrili oldukça hassas tüplerdir. Herhangi bir uyarıda spazma girebilirler ve küçük havayollarını daha da daraltırlar. Solunum yollarının üzerindeki muköz zarlar şişer ve inflamasyon ortaya çıkar. Havayolu inflamasyonu bu hastalığın en önemli nedenidir. Bu inflamasyon havayolu reaktivitesine yol açarak, havayollarındaki düz kasları spazma sokarak hastalığın gelişmesine neden olur. Astımın kesin nedeni belli değildir. Genel kabul gören görüşe göre, doğuştan soluk boruları duyarlı bireylerde birçok faktörün etkisi ile astım oluşmaktadır. Bu nedenler arasında genetik yatkınlık (Çocuğunuzun genlerinde, astım rahatsızlığı geçirme ihtimalini artıran genlerin olması), beslenme ve çevre sayılabilir. Birçok faktör astım atağını tetikleyebilir ancak beş yaş altında en sık tetikleyici faktör viral solunum yolları infeksiyonlarıdır. Geçirilen Bronşiyolit ve zatürre gibi hastalıklar, astımın oluşmasında en önemli etkenlerdir. Astım atağının diğer tetikleyicileri ise sigara dumanı, egzersiz, polen, küf sporları, hayvan tüyleri, ev tozu akarları, hamamböceği, bazı ilaçlar (Aspirin, beta-blokerler) ve soğuk havadır. Daha nadir tetikleyiciler ise stres ve duygu-durum bozukluğu, bazı yiyeceklere karşı alerjik reaksiyonlar ve havayollarında önceden meydana gelmiş hasarlardır. Astım hastaları ataklar arasında tamamen normaldir. Astım özellikle çocuklarda hafif bir tablo gösterir, belirtiler hastaların %50 ile 60 ında tamamen kaybolabilir. Ancak yetişkin astımlıların belirtileri çoğu kez ömür boyu kalıcıdır. Klinik Bulgular Çocuğunuzda üst solunum yolu infeksiyonu ile tetiklenen astım atağı varsa, asıl belirti geceleri, egzersizle, irritan bir madde (Sigara dumanı gibi) ile veya bir allerjenle (Hayvan tüyü, akarlar veya hamamböceği) artan öksürüktür. Nefes alıp verme sırasında hışıltı duyulur. Atak ağırlaştıkça daha az hava girip çıkacağı için hışıltı azalabilir. Eğer astım atağı ağır ise, solunum ve kalp atım sayısı artar. Bu şekilde bir atak gelişirse acil tedavi edilmelidir. Eğer çocuğunuzda astım varsa, acil tıbbi tedavi gerektiren durumları bilmelisiniz. Solunumun hızlanması, göğüs kafesinin nefes alma sırasında aşırı çökmesi, nefes verirken zor- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 57

58 lanması, gözler ve parmak uçlarının mavi-mor renge dönüşmesi, cilt renginde kararma ve uyku hali olması durumlarında acil olarak bir çocuk doktoruna başvurmalısınız. Tanı Doktorunuz size çocuğunuzdaki belirtiler hakkında soru sorarak, çocuğun göğsünü muayene ederek ve soluğunu dinleyerek astım tanısı koyabilir. Astım tanısı genellikle bir takım testlerle, en yaygın olarak da Zirve üfleme (Ekspiratuvar) akım hızı (PEFR) testiyle onaylanır. PEFR testinde çocuğunuzun akciğerlerinden dışarı ne kadar hava verebildiğini ölçmek için Tepe değer akım sayacı (Peak flowmeter) adı verilen, elde tutulan küçük bir cihaz kullanılır. Bir değer okuması yapılır ve çocuğunuza astımı kısa süreli olarak tedavi edecek etkin bir ilaç verilir. Kısa süreli ilacı kullandıktan sonra ikinci bir PEFR okuması alınır. Okumanın bronkodilatör ilacını aldıktan sonra çok daha yüksek çıkması durumunda, tanı doğrulanmış olur. PEFR testi ancak beş yaşından büyük çocuklara uygulanabilir. Daha küçük çocuklardan astım ilacını inhale etmeleri (Solunum yoluyla içlerine çekmeleri) istenebilir. Eğer bu belirtilerin hafiflemesine yardımcı oluyorsa, çocukta muhtemelen astım vardır. Tedavi Çocuğunuzdaki astım belirtileri sık görülmüyor ve hafifse, çocuğunuza kısa etkili beta-2 agonisti adı verilen bir inhale (Solunum yoluyla alınan) ilaç verilir. Bu belirtilerin geçmesine yardımcı olacaktır. Çocuğunuzdaki belirtiler daha sıksa, inhale kortikosteroid adı verilen ikinci bir inhale ilaç verilir. Belirtileri engellemek için genellikle günde iki doz inhale kortikosteroid alınması önerilir. Çocuğunuzun astım belirtileri hala kontrol altına alınamadıysa, uzun süre etkili beta-2 agonisti ve lökotrien reseptör antagonisti gibi ekstra ilaçlar verilebilir. Bu ilaçlar çocuğunuzdaki belirtilerin iyileşmesine yardımcı olacaktır. Ancak, astım hala kontrol altına alınamamışsa, çocuğunuza steroid haplar verilebilir. Oral steroidlerin uzun vadeli kullanımı ciddi yan etkilere neden olabileceğinden, bu ilaçlar ancak tüm tedavi seçenekleri denendikten sonra ve bir defaya mahsus olmak üzere kullanılır. Astım atakları artırılmış dozdaki beta-2 agonistleriyle tedavi edilebilir. Şiddetli ataklarda çocuğunuzdaki astımı kontrol altına almak için hastanede oksijen, beta-2 agonistleri ve steroidlerin bir arada kullanıldığı bir tedavi uygulanması gerekebilir. Korunma Çocukların yanında sigara içmek, astım krizlerinin şiddetini ve sıklığını artıracaktır. Ayrıca, sigara dumanına maruz kalarak büyüyen çocuklarda astım görülme ihtimali daha yüksektir. Şiddetli astımı olan çocukların influenza (Grip) ve pnömokok aşısı olmaları önerilir. Bu hastalıklar çocuğunuzun astım belirtilerini kötüleştirebilir. İlaçlarınızı çocuk doktorunuzun önerileri doğrultusunda kullanın, önerilenden daha kısa sürede kesmeyin ve daha az kullanmayın, doktorunuza danışmadan ilaç değişikliği yapmayın. Çocuğunuzu atağa girmesine neden olabilecek alerjenlerden uzak tutun. Atak zamanlarını ve tetikleyen faktörleri not edin. Eğer astım viral infeksiyonlarla tetikleniyorsa, tedaviye infeksiyon başlangıcında hemen başlayın. Tedaviye başlamak için öksürüğü ve hışıltıyı beklemeyin. Kaynaklar 1. Boeck KD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: Clinical aspects and epidemiology. Monaldi Arch Chest Dis, 1996;51: Martinez FD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J, 2003;22: Black CP. Systematic review of the biology and medical management of respiratory syncytial virus infection. Respir Care, 2003;48: Henderson J, et al. Hospitalization for RSV bronchiolitis before 12 months of age and subsequent asthma, atopy and wheeze: A longitudinal birth cohort study. Pediatr Allergy Immunol, 2005;16: Hacımustafaoglu M, et al. Evaluation of RSV frequency in acute bronchiolitis by different methods. Çocuk Enf Derg, 2008;4: Kayıran SM, Paloğlu E, Gürakan B. Bronşiyolit tanısıyla izlenen küçük çocuklarda RSV sıklığı, klinik ve laboratuvar özellikleri. Tü rk Ped Arş, 2010;45: Türk Neonatoloji Derneği Respiratuar Sinsityal Virüs İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Türkiye de respiratuvar sinsityal virüs infeksiyonlarının mevsimsel özellikleri: İki yıllık epidemiyoloji çalışması. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2012;55: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

59 HİDROSEFALİ Uzm. Dr. Dilek Yavuzcan Öztürk Uzm. Dr. Erhan Çalışıcı Hidrosefali, çeşitli nedenlerle beyinde aşırı miktarda beyin-omurilik sıvısı (BOS) birikmesidir. BOS, ventrikül denilen 4 beyin boşluğunda, beynin ve omuriliğin etrafında bulunmaktadır. Beyin tarafından sürekli üretilen bu sıvı, bir taraftan da geri emilmektedir. Bir bebekte BOS aşırı üretildiğinde veya geri emilmesinde bir sorun olduğunda hidrosefali gelişebilir. İntraventriküler kanaması olan prematüre bebeklerde, kanama sonrası gelişen hidrosefali çok önemli bir problemdir. İleri evre (Evre 3-4) kanamalarda, doğum haftası küçüldükçe ve ciddi hastalık varlığında hidrosefali gelişme riski artmaktadır. Hidrosefali, intraventriküler kanaması olan bebeklerin yaklaşık %25 inde görülür. Kanamadan 1 ile 3 hafta sonra ortaya çıkabilir. Baş büyümesi, kafa içi basınç artışı belirtileri daha geç dönemde ortaya çıktığından, intraventriküler kanaması olan bebeklere haftalık, ileri evre kanamalarda ise haftada 2 kez kafa ultrasonografisi yapılarak, hidrosefalileri daha erken dönemde saptanabilir ve erken müdahale yapılabilir. Hidrosefalinin klinik bulguları, ventriküllerin genişlemesinden ve kafa içi basınç artışından kaynaklanır. Baş büyük, özellikle alın öne doğru geniştir. Fontanel (Bıngıldak) genişlemiştir. Kafa derisinde venler (Toplardamarlar) belirginleşir. Gözlerde batan güneş görünümü vardır. Bebek tiz bir sesle ağlar. Doğumda baş çevresinin normal standart değerlerin üstünde olması ya da takiplerde baş çevresinde hızlı büyüme şeklinde olabilir. Yenidoğan döneminde tespiti kafa ultrasonografisi (USG) ile yapılmakla beraber, ileri görüntüleme teknikleri (Kafa tomografisi ve manyetik rezonans görüntüleme) gerekebilir. Hidrosefali gelişen hastalar, ilk önce belinden sıvı almak suretiyle tedavi edilir. Bu tedaviyle hidrosefali gerilemezse, BOS un devamlı boşaltılabilmesi için kafa derisinin altına rezervuar denilen bir tüp yardımıyla BOS vücut dışına alınır. Rezervuara rağmen hidrosefalisi ilerleyen bebeklere ise beyin ile karın boşluğu arasına ventriküloperitoneal şant denilen bir tüp yerleştirilerek, fazla BOS un karın içine akıtılması yöntemiyle tedavi edilebilirler. Bu şantın takılması, beyin cerrahisi tarafından genel anestezi altında yapılan kısa süreli bir cerrahi işlemdir. Daha sonraki dönemlerde şantta tıkanma, infeksiyon, aşırı boşaltım gibi problemler meydana gelebilir. Hastaların %40 ında tedaviye gerek kalmaksızın hidrosefali durabilir. %10 unda hızlı ilerleme, %50 sinde ise yavaş ilerleme görülür. İlerleyen vakaların %30 unda şant ihtiyacı olmaktadır. Ciddi intraventriküler kanaması olan bebekler hidrosefali gelişimi açısından yakın izlenerek, beyin dokusunda harabiyet gelişmeden erken müdahale edilerek daha yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Bu bebekler taburculuk sonrası gelişimleri açısından nörolog, çocuk gelişim uzmanı, beyin cerrahı ve fizyoterapistten oluşan bir ekip tarafından izlenmelidir. Kaynaklar 1. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Saunders-Elsevier, Philadelphia, Whitelaw A. Posthemorrhagic hydrocephalus management strategies. In: Perlman JM. Neurology: Neonatology questions and controversies. Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2008, p: PERİVENTRİKÜLER LÖKOMALAZİ (PVL) Uzm. Dr. Erhan Çalışıcı Uzm. Dr. Fatmanur Sarı Ventrikül etrafındaki beyaz maddenin, hipoksikiskemik nekrozunu (Erime) tanımlar. Sıklığı ortalama %5-15 arasındadır. Bu hasar zamanında doğan bebeklerde de görülmesine rağmen, prematüre bebeklerde uzun süreli nörolojik sorunlara yol açan en ciddi sorundur. Hasar sonucu hücrelerde ölüm ve bu bölgelerde kistler (boşluklar) gelişir. Periventriküler lökomalazi, serebral felcin en güçlü başlangıç bulgusudur. Uzun vadeli sekeli spastik diplejidir. Sistemik hipotansiyonun önlenmesi ve uygun ventilatör tedavi, PVL nin önlenmesinde önemlidir. Kaynaklar 1. Fernell E, Hagberg G, Hagberg B. Infantile hydrocephalus epidemiology: An indicator of enhanced survival. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1994;70:F123. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 59

60 2. Jeng S, et al. Prevalence of congenital hydrocephalus in California, Pediatr Neurol, 2011;45: Garne E, et al. Congenital hydrocephalus--prevalence, prenatal diagnosis and outcome of pregnancy in four European regions. Eur J Paediatr Neurol, 2010;14: Yasuda T, Tomita T, McLone DG, Donovan M. Measurement of cerebrospinal fluid output through external ventricular drainage in one hundred infants and children: correlation with cerebrospinal fluid production. Pediatr Neurosurg, 2002;36: Beni-Adani L, Biani N, Ben-Sirah L, Constantini S. The occurrence of obstructive vs absorptive hydrocephalus in newborns and infants: relevance to treatment choices. Childs Nerv Syst, 2006;22: Kinney HC. The near-term (late preterm) human brain and risk for periventricular leukomalacia: a review. Semin Perinatol, 2006;30:81. SEREBRAL PALSİ Uzm. Dr. Halil Değirmencioğlu Uzm. Dr. Seçil Erçin Uzm. Dr. Fatmanur Sarı Serebral palsi, denge ve hareketle ilgili problemlere yol açan bir rahatsızlık olup, doğuştan itibaren olabileceği gibi sonradan da gelişebilir. Bu hastalık hareket, konuşma, görme ve işitme bozuklukları gibi çok çeşitli problemlere neden olabilir. Bebeklerde dönme, oturma, emekleme ve yürüme gecikir, semptomlar yaşam boyu sürer. Bu durum, çeşitli nedenler sonucunda gelişmekte olup, beyin anormalliklerine bağlı değişik şiddette karşımıza çıkabilmektedir. Bozukluğun kendisi ilerleyici olmamasına rağmen, nöropatolojik lezyonların ve kliniğin durumu, beyin olgunlaştıkça zamanla değişebilir. Serebral palsi oranı prematüre doğumla daha yüksek olup, doğum ağırlığı ve doğum haftası azaldıkça sıklığı daha da artmaktadır. Çok düşük doğum ağırlığı ile doğan prematüre bebeklerin yaşayanlarında yaklaşık olarak %5-15 arasında Serebral palsi gelişmektedir. Serebral palsi riski doğum ağırlığı %10 dilimden az olanlarda, doğum ağırlığı %25-75 olanlara göre 4-6 kat daha fazla görülmüştür. Doğum ağırlığı %97 ve üstündeki dilimde olanlarda ise risk 1,6-3,1 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Serebral palsinin bu anormal büyüme nedeniyle mi yoksa anormal büyümenin mi Serebral palsiye sebep olduğu bilinmemektedir. En sık görülen formu spastik tiptir. Spastik tipin tetraparazi (Her iki kol ve bacaklarda tutulum), diparezi (Bacaklarda daha ağır tutulum), hemiparezi (Vücudun tek tarafında tutulum) formları mevcuttur. Diskinetik tipte en sık doğumda oksijensiz kalan veya yenidoğan döneminde çok ağır sarılık geçiren bebeklerde görülür. Ataksik tipte bebek gevşektir. Zeka geriliği ve denge bozukluğu vardır. Miks tipte ise birden fazla tipe uyan tutulum bir arada bulunabilir. Serebral palsi oluşumu birçok nedene bağlıdır. Birçok vakada prenatal sebepler düşünülmekle birlikte, bazı vakalarda doğumda beynin oksijensiz kalmasının rol aldığı, erken doğumun ilişkisinin daha fazla olduğu gösterilmiştir. Anne karnında beynin oksijensiz kalması (Asfiksi) dışındaki Serebral palsi ilişkili patolojiler %98 vakada gösterilmiştir. Bazı vakalarda birden fazla ilişkili patoloji saptanmıştır. Bunların oranı sırasıyla; Prematüre doğum (%78), anne karnında büyüme geriliği (%34), anne karnında infeksiyon geçirilmesi (%28), doğumda şiddetli kanama olması (%27), ağır plasenta anomalileri (%21), çoğul gebelikler (%20) olarak saptanmıştır. Yapılan araştırmalarda annenin ağır alkol tüketiminin de Serebral palsi için bir risk oluşturduğu gösterilmiştir. Zamanında doğan bebeklerde ise Serebral palsinin en sık nedeni sıklıkla prenatal (Doğum öncesi, doğum anı ve doğum sonrası olan) kaynaklıdır. Bu varsayım da konjenital anomalilerde Serebral palsinin daha yaygın olması ile desteklenmektedir. Bazı çocuklarda Serebral palsi beyin gelişim anomalileri sonucu oluşmaktadır. Gebeliğin kritik döneminde maruz kalınan radyasyon, toksinler veya infeksiyon hastalıkları, beynin gelişimine etki edebilmektedir. Trizomi gibi kromozomal bozukluklarıyla görülen beynin gelişimsel anomalilerinde de Serebral palsi geliştiği gösterilmiştir. Akraba evliliğinin fazla olduğu toplumlarda Serebral palsinin fazla görülmesi, akraba evliliğinin genetik geçiş için risk olduğunu göstermiştir. Yenidoğan döneminde geçirilen inme, kafa içi kanama, anne karnında geçirilen infeksiyonların Serebral palsiye neden olduğu düşünülmektedir. Şiddetli yenidoğan sarılığı geçiren bebeklerde bilirubin maddesinin beyinde birikmesine bağlı kalıcı nörolojik hasar (Serebral palsi) ve işitme kaybıyla giden durum ortaya çıkabilir. 60 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

61 Serebral palsinin belirtileri: Semptomlar hafif veya şiddetli olabilir. Pek çok semptom güçsüzlük ve kasların aşırı katılığı nedeniyle ortaya çıkar. Bulgular bebeğin yaşına göre değişebilir. 6 aydan küçük bebeklerde; Baş tutmada güçlük, aşırı katı veya yumuşak kaslar, kucağa alındığında veya dik tutulduğunda bacaklarda germe veya çaprazlama ay arası: Baş kontrolünde güçlük, bir elle uzanırken diğer elin yumruk halinde kalması. 10 ay-1 yaş: Emeklerken tek kol ve bacağı kullanma, diğer tarafı sürüme, desteksiz oturamama. 1-2 yaş: Emekleyememe, tutunup kalkamama. 2 yaştan sonra: Yürüyememe, herhangi bir oyuncağı tekerleklerinden itememe. Serebral palsili pek çok çocukta aşağıdaki problemler de bu duruma eşlik edebilir: - Yeme-içme sorunları: Yetersiz kilo alımı ve yetersiz büyüme. - Akciğer enfeksiyonlarına yatkınlık. - Öğrenme sorunları. - Görme sorunları, gözlerde kayma, şaşılık. - Nöbet geçirme - Etkilenen taraf kol ve bacağında diğer tarafa göre kısalık. - Kavisli omurga (Skolyoz) Serebral Palsi Tanısında Herhangi Bir Test Kullanılabilir Mi? İlk 2 yaşta bebeklerin çoğu birbirinden farklı hızlarda gelişim gösterdiği için tanı çok kolay olmamakla birlikte, bebeği takip eden doktor tarafından şüphelenildiğinde bir uzmana yönlendirilmesi yerinde olur. Ayrıntılı muayene ve takibin dışında yardımcı tıbbi testler, beyin MRI ı ve nöbetlerin görüldüğü durumda da beyindeki elektriksel aktiviteyi gösteren EEG dir. Serebral Palsi Nasıl Tedavi Edilir? Serebral palsi tedavi ile tamamen düzelmez ancak belirtileri hafifletmeyi sağlayan tedaviler yapılmaktadır. Bu tanı konulduktan sonra serebral palsinin tedavisi, farklı uzmanlar tarafından multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Başta fizik tedavi ve rehabilitasyon doktoru olmak üzere ortopedist, fizyoterapist, sosyal güvenlik uzmanı, psikolog gibi çeşitli branşlarda deneyimli uzman doktorlar ve diğer sağlık elemanları ile serebral palsinin tedavi ve terapileri yürütülür. İlaçlar: Kaslardaki sertliği azaltmak, nöbetleri durdurmak, anormal vücut hareketlerinin önüne geçebilmek için ilaç tedavisi uygulanabilir. Yardımcı aletler: Hastanın durumuna göre koltuk değneği ve yürümeye yardımcı bazı cihazlar ile tekerlekli sandalye önerilebilir. Beslenme: Bazı hastalar için yüksek kalorili özel diyetler uygulanmakla birlikte, bazı hastalarda da yutma fonksiyonu yeterli olmayabileceği için, direkt mideden beslenmeye (Gastrostomi) geçilebilir. Cerrahi: Ciddi rahatsızlığı olan bazı hastalarda, kol ve bacaklarda düzeltme ameliyatları yapılabilir. Serebral palsinin tedavi başarısında, hastalığın şiddeti oldukça önemlidir. Hafif şiddette olanlarda oldukça iyi yanıt alınabilirken, şiddetli seyredenlerde beklenen yaşam süresinde kısalmaya yol açabilir. Kaynaklar 1. Nelson KB. The epidemiology of cerebral palsy in term infants. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 2002;8: Moster D, et al. Cerebral palsy among term and postterm births. JAMA, 2010;304: Petersen MC, Palmer FB. Birthweight and risk for cerebral palsy. Lancet, 2003;362: Nelson KB. Can we prevent cerebral palsy? N Engl J Med, 2003;349: Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Saunders-Elsevier, Philadelphia, PREMATÜRELERDE İŞİTME SORUNLARI Uzm. Dr. Nilüfer Güzoğlu Uzm. Dr. Nazan Erbil Uzm. Dr. H.Gözde Kanmaz Bir bebeğin konuşulan dili anlaması ve sonra da konuşabilmesi için, normal bir işitmeye sahip olması gerekir. İşitme kaybı, yenidoğanları ilerleyen yaşlarında pek çok açıdan olumsuz olarak etkiler. Bunlar: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 61

62 - Konuşmada-dil gelişiminde gecikme ve güçlükler, - Sosyal gelişimde sorunlar, - Duygusal gelişimde sorunlar, - Zihinsel gelişimde sorunlar ve akademik başarısızlık. Başlıca iki tip işitme kaybı vardır; 1. İleti tipi işitme kaybı: Dış kulak, kulak yolu ve orta kulakta yapısal bozukluk, ya da orta kulakta sesin iletilmesini engelleyen sıvı birikimi vardır. 2. Sensörinöral işitme kaybı: İç kulakta ya da iletiyi beyine taşıyan sinirlerde oluşan bozukluk nedeniyle oluşur. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki prematüre bebeklerin yatış süresinin uzaması ile ilişkili olarak işitme kaybı riski de artar. Prematüre yenidoğanların evde bakılabilecek duruma gelene kadar hastanede geçirdikleri süre, zamanında doğmuş normal kilodaki bebeklere göre daha uzundur. Hem prematüre olmalarından, hem de hastanede uzun süre kalmalarından dolayı, zamanında doğan bebeklere göre daha yüksek risk taşırlar. Zamanında dünyaya gelen bebeklerde 1/800 olan işitme kaybı oranı, prematürelerde ve riskli bebeklerde 43/1000 e kadar ulaşmaktadır. - Doğum kilosu azaldıkça yenidoğandaki (sensörinöral) işitme kaybı riski de artar. Özellikle 1500 gramın altındaki yenidoğanlar için bu çok önemlidir. - Doğum sırasında bebeğin oksijensiz kalması hasarın artmasına neden olur. - Yoğun bakımda kullanılan ototoksik ilaçlar (Örneğin aminoglikozid içeren antibiyotikler), işitme kaybına neden olabilirler. - Sepsis, bakteriyel menenjit gibi infensiyonlar işitme kaybına neden olabilirler. - Kan değişimi gerektiren ciddi yenidoğan sarılıklarında yükselen bilirubin, sinir sistemine, işitmeyi sağlayan sinir yollarına ve merkezlerine hasar vererek işitme kaybına neden olur. - Bebeğin 5 günden fazla mekanik ventilatörde kalması işitme kaybına neden olur. İşitme Kaybı, İşitme Testleri ve Takibi İşitme kaybı hafif olsa bile konuşmada gecikmeye ve öğrenme problemlerine neden olabilir. Bu nedenle prematüreler, işitme taramalarında en önemli grubu oluştururlar. Bu yüzden, taburcu edilmesi planlanan tüm prematüre bebeklere işitme taraması yapılması gerekmektedir. Tarama yapılmadığı takdirde bebekte işitme problemi olup olmadığı anlaşılamayacağı için, tedavide gecikme olacaktır. Erken tanı konması ve uygun müdahalenin çok önemli diğer bir yararı, bebeğin çevre ile iletişimine dolayısıyla konuşma ve öğrenme ile zeka gelişimine de katkı sağlamasıdır. Konuşmanın sağlanabilmesi için işitme gereklidir ve çok hafif derecede işitme kaybının bile gelişimsel zekayı önemli derecede etkilediği tespit edilmiştir. İşitme kaybının erken belirlenmesi, erken tedavi ve uygun desteklerle, ileride oluşabilecek sorunlar en aza iner. Sağlık Bakanlığı erken tanı ve tedavinin getireceği maddi ve manevi yararları göz önünde bulundurarak Ulusal tarama programı nı başlatmıştır. Amaç, ülkemizde doğan tüm yenidoğanların işitme değerlendirmelerini taburculuk öncesinde yapmak ve gereken erken girişimler için uygun yönlendirmeleri 6 aydan önce yapabilmektir. İşitme taraması için iki tip test kullanılmaktadır; 1. Otoakustik emisyon (OAE): İç kulakta üretilen ses dalgalarını test eder. 2. İşitsel beyin sapı cevabı (ABR, BERA): İşitme sinirinin, beynin sese karşı cevabını gösterir. Otoakustik Emisyon Testi Nasıl Yapılır? Bebek doğal uykusundayken, dış kulak yoluna yerleştirilen küçük bir mikrofon ile iç kulağa özel bir ses gönderilir ve iç kulaktaki dış tüysü hücrelerinin sese tepkisi ölçülür. Bu işlem bebeğe hiçbir zarar vermez ve canını acıtmaz. Birkaç dakika süren basit bir ölçümdür. İşitme objektif olarak değerlendirilir, bebeğin hiçbir katılımı gerekmez. Doğumdan sonra 48 saatini doldurmuş her bebeğe işitme testi yapılabilir. 62 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

63 ABR/BERA Testi Nasıl Yapılır? İşitsel Beyinsapı yanıtı (ABR/BERA) testi objektif, odyolojik tanıda yaygın olarak kullanılan elektrofizyolojik bir yöntemdir. Bebeğin aktif katılımını gerektirmez ve genellikle doğal uykuda yapılabilir. Doğal uykuda yapılamayan bebeklere ve daha büyük çocuklara sedasyon altında yapılır. ABR işlemi de bebeğe hiçbir zarar vermez ve bebeğin canını acıtmaz. Bebeğin alnına ve kulak arkalarına yerleştirilen ufak elektrodlar ve kulaklara takılan kulaklık ile özel bir sesli uyaran gönderilir ve işitme sinirinin uyarana cevabı kaydedip işitme eşikleri saptanır. İşitme tarama testleri yalnızca işitme kaybı şüphesi olan bebekleri ayırır. İşitme kaybının cinsi ve miktarına ilişkin bilgi vermez. İşitme kaybı şüphesi ile ayrılan ve işitme kaybı açısından risk taşıyan bebeklere tanısal odyolojik inceleme yapılması gereklidir. İşitme İzlem Protokolü İlk taramayı geçmezse, 3 aydan önce odyolojik test ve klinik izlem, her iki kulağın tekrar taranması önerilir: 1. İlk taramayı geçse de aydan önce tekrar değerlendirilmeli, öğrenmek amacı ile uzman eğitimciler denetiminde özel eğitim programları uygulanır. Kaynaklar 1. Norton SJ, Perkins JA. Early Detection and Diagnosis of Infant Hearing Impairment In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery: Mosby Year Book, Philadelphia, 1997; volüm 4: bölüm Paludetti G, et al. Transient evoked otoacustic emissions (TEOAEs) innew-borns: normative data. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 1999;47: Joint Committee on Infant Hearing. American Academy of Pediatrics Position Statement. Pediatrics, 1982;70: Joint Committee on Infant Hearing Position Statement. Otolaryngol. Head Neck Surg, 1995;113: Yoon PJ, et al. The needfor long-term audilogic follow-up of neonatalintensive care unit (NICU) graduates. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2003;67: Zorowka PG. Otoacoustic emissions: a new method to diagnose hearing impairment in children. Eur J Pediatr, 1993;152: Watkin PM. Neonatal screening for hearing impairment. Semin Neonatol, 2001;6: Pickett BP, Ahlstrom K. Clinical evaluation of the hearing impaired infant. Otolaryngol Clin North Am, 1999;32: Kliegman RM, Stantan BF, Schor NF, Geme III JW, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition Elsevier-Saunders, Philadelphia, OAE den geçer, ABR den kalırsa, 15 gün sonra tekrar kontrol, tekrar ABR den kalırsa ileri tetkik yapılmalı, 3. İlk taramada her iki testten de kalırsa, 15 gün sonra kontrol, tekrar kalırsa ileri tanısal testlerle işitme kaybı derecesi belirlenmeli, 4. İlk taramada OAE den kalıp ABR den geçerse, 15 gün sonra kontrol, tekrar aynı sonuç alınırsa kulak-burun-boğaz muayenesi yapılmalıdır. Tedavi İşitme kaybı yaşayan bebeklerde zamanında tedavi başlanırsa, sinirsel gelişimlerini sürdürebilirler. Bu amaçla işitme kaybı tespit edilen bebeklere ilk 3 aydan sonra işitme cihazı ile veya bir yaş civarında kohlear implantasyon (Biyonik kulak, iç kulak nakli) uygulamaları yapılabilir. Bu aşamadan sonra işitmeyi, lisanı ve konuşmayı HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 63

64 64 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

65 ÇOĞUL GEBELİKLER VE RİSKLERİ ÇOĞUL GEBELİKLER VE PREMATÜRİTE Bölüm Editörü: Doç. Dr. Dilek Uygur Doç. Dr. Dilek Uygur Çoğul (Multifetal) gebelikler, tüm gebeliklerin %1.5-2 sini oluşturur. Her 90 canlı doğumda 1 ikiz gebelik, her 8000 canlı doğumda bir üçüz gebelik bildirilmiştir. Yardımcı üreme teknikleri uygulamaları sonucu olarak, çoğul gebelik görülme sıklığında son yıllarda artış görülmektedir. Yardımcı üreme teknikleri uygulanması sırasında hızlı sonuca gitme hırsı, beraberinde çoğul gebelik oluşma riskini artırır. Birçok hasta, çoğul da olsa maksimum gebelik şansı ister. Bu isteğin altında çoğunlukla çoğul gebelik risklerini bilinenden daha hafife alma bilgisizliği yatmaktadır. Çoğul gebeliklerde maternal (Anneye ait) ve perinatal morbidite (Hastalık) ve mortalite (Ölüm), tekiz gebeliklere göre daha yüksektir. Örneğin ikiz gebelikler, perinatal mortalitenin % 12 sinden sorumludur. Koryonisite ve Zigosite İkiz gebeliklerde koryonisite plasentaların özelliğini, zigosite ise gebeliğin oluşumundaki zigot sayısını tanımlar. İkiz gebeliklerin 2/3 ü dizigotik (İki ayrı yumurta) olup, 1/3 ü monozigotiktir (Tek yumurta). Monozigotik çoğul gebeliklerde, oluşan tek embriyonun oluşma zamanına göre plasenta ve amniyon sayısı belirlenirken, bütün dizigotik gebeliklerde, her zigot kendi plasentasını oluşturur. Yani tüm dizigotik gebelikler, dikoryoniktir. İstisna durumlar hariç, tüm monokoryonik gebelikler monozigotiktir. Tüm ikiz gebeliklerin %20 sinin monokoryonik olması ve bu tip gebeliklerde %26 oranında perinatal mortalite izlenmesi, çoğul gebeliklerin takibinde koryonisite tayinini önemli kılmaktadır. Koryonisitenin belirlenmesi, ultrasonografi ile 7-16 gebelik haftaları arasında doğru bir şekilde yapılmalıdır. Gebeliğin ilerleyen haftalarında koryonisiteyi belirlemek mümkün olmayabilir. Dolayısıyla bu haftalarda koryonisite belirlemede güçlük yaşanıyorsa, mutlaka tecrübeli bir kişiden yardım alınmalıdır. Çoğul Gebelik Komplikasyonları Çoğul gebeliklerde maternal mortalite ve morbidite yüksektir. Çoğul gebeliği olan kadınlar pre- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 65

66 eklampsi, gebelik diyabeti, prematüre gebelik, plasenta dekolmanı, idrar yolu ve böbrek infeksiyonları ve doğum sonrası kanama nedeniyle, tekiz gebeliklere göre 6 kez daha sıklıkla hastaneye yatırılırlar. Gebelik kolestazı (Sarılık), cilt hastalıkları, aşırı kilo alımı, anemi, hiperemezis gravidarum (Gebeliğe bağlı aşırı bulantı ve kusma), gebeliğe bağlı gastrointestinal bulgular çoğul gebeliklerde sıkça görülen diğer komplikasyonlardır. Hipertansiyon ve preeklampsi (Gebelik zehirlenmesi); İkiz gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansiyon ve preeklampsi, tekiz gebeliklerden 4 kat daha fazladır ve daha erken haftalarda gelişir. Plasenta dekolmanı (Plasentanın erken ayrılması), tekiz gebeliklere göre 8.2 kat daha fazladır. Gestasyonel diyabet (Gebelik diyabeti); Çoğul gebeliklerde, tekiz gebeliklere göre gestasyonel diyabet riski artmıştır. Abortus (Gebelik kaybı); Çoğul gebelik tanısı, gebeliğin 5. haftasında ultrasonografiyle, gestasyon kesesi ve yolk kesesinin izlenmesiyle konur. Bu haftada uterus boşluğu içerisinde iki kesenin izlenmesi ile ikiz doğum şansı %57 olup, bu oran embriyoların ve kalp atımlarının gözlenmesi ile %87 ye yükselir. Aynı şekilde erken gebelik döneminde üç gestasyonel kesenin izlenmesiyle, üçüz doğurma şansı %20 olup, üç embriyonik kutubun ve kardiyak aktivitenin gözlenmesi ile bu oran %68 e çıkar. Tekiz gebeliklere oranla daha yüksek olan fetal kayıp oranını azaltmak için tek çare, monokoryonik gebelikleri haftaları arasında tanıma ve uygun takip ve tedavidir. Yapısal anomaliler; Yapısal anomali görülme sıklığı, dizigotik ikizin her biri için tekiz gebeliklerle aynı olmakla beraber, monozigotik ikizlerde 2-3 kat daha fazladır. İkiz gebeliklerde izlenen anomaliler konkordant (Her iki fetusun etkilendiği) veya diskordant (Fetuslardan birinin etkilendiği) olabilir. Dikoryonik gebeliklerin %10 unda, monokoryoniklerin ise %20 sinde her iki bebek birden etkilenir. Yapışık ikizler, kalp anomalisi, nöral tüp defekleri, intestinal atrezi, aplasia kutis (Ciltte gelişim bozuklukları), ekstremite amputasyonu (Ekstremitenin gelişmemesi), çoğul gebeliklerde görülen anomalilerden bazılarıdır. Kromozomal anomaliler; Çoğul gebelikte kromozomal anomali rastlanma riski, direkt olarak zigosite ile ilgilidir ve dizigotik ikizlerde kromozomal anomali için her fetus kendi riskini taşımaktadır. Dolayısıyla dizigotik ikizlerde en azından bir fetusun etkilenme şansı, tekiz gebeliğin iki katıdır. Monozigotik gebeliklerde ise pratikte her iki fetusun kromozom anomalisinden etkilenme şansı tekiz gebelikle aynıdır. Çoğul gebeliklerde kromozom bozukluklarının prenatal tanısı, tekiz gebeliklere kıyasla daha 66 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

67 karmaşıktır. Taramada farklı yaklaşımlar mevcut olmakla birlikte, mümkünse tüm çoğul gebeliklere, gebelik haftaları arasında ultrasonografi yapılarak, nukal translusensi (NT) yani ense saydamlığı ölçümü yapılmalıdır. Tarama testi yüksekliği durumunda yapılan invaziv işlemler (Amniyosentez ve koryon villus biyopsisi), tekiz gebeliklere göre teknik olarak daha zor ve işleme bağlı abortus oranı daha yüksektir. Prematüre doğum; Çoğul gebeliklerin %55-57 si prematüre doğar. Yine ikiz gebeliklerin %12 si, üçüz gebeliklerin %36 sı ve dördüz gebeliklerin %60 ı, 32. gebelik haftasından önce doğar ki bu dönem perinatal morbidite ve mortalitenin en yüksek olduğu dönemdir. Çoğul gebeliklerde uterusun aşırı gerilmesine ek olarak alt ve üst genital yol infeksiyonu, plasenta dekolmanı, servikal yetmezlik, gebenin tıbbi problemleri ve uterin anomaliler, prematüre doğum oranının yüksek olmasına neden olurlar. Çoğul gebeliklerdeki yüksek perinatal mortalitenin en önemli nedeni, prematüre doğumdur. Dolayısıyla antepartum tesbit ve izlem önemlidir. Preterm doğum eylemini önceden tahmin edebilmek amacı ile evde uterin aktiviteyi tesbit etmek için kullanılan ekipmanların, perinatal mortaliteyi azaltmadığı bilinmektedir. Yine rutin servikal fibronektin ölçümünün preterm eylemi tahmin etmede klinik önemi olmadığı gösterilmiştir. Bugün için preterm doğumu tesbit etmede en etkin yolun, transvaginal yol ile servikal uzunluğu ölçmek olduğu kabul edilmektedir. Yatak istirahati, preterm eylemin önlenmesinde sık önerilen bir yöntem olmakla beraber, yapılan çalışmalarda, sürekli hospitalize edilen gebelerle, şikayeti sonrası hospitalize edilen olguların perinatal mortalite ve morbidite oranlarında fark olmadığı görülmüştür. Yine çoğul gebeliklerde, preterm doğumu önlemeye yönelik yapılan profilaktik tokoliz (Oral veya vaginal progesteron gibi HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 67

68 ilaçlarla doğum eyleminin durdurulması) ve serklaj (Serviksin daraltılması) uygulamalarının etkili olmadığı gösterilmiştir. Büyüme geriliği; Doğum ağırlığı 5. persentilin altında olan bebek sahip olma sıklığı, tekiz gebeliklerde %5, dikoryoniklerde %20 ve monokoryoniklerde ise %30 dur. Monokoryonik gebeliklerde, başlangıçtaki tek hücre kitlesinin bölünmesi sırasında eşit olmayan parçalara ayrılması veya plasentada var olan ortak damarlardaki iki yönlü kan akımındaki çok küçük değişiklikler, monokoryonik ikizler arasındaki büyüme farkının nedenidir. Bunun aksine, dikoryonik ikizler arasındaki büyüme farklılığı, fetusların genetik yapısına ve plasentalarına bağlıdır. İkizden-İkize Transfuzyon Sendromu (TTTS); Monokoryonik ikiz gebeliklerde, plasental damarlarda her iki fetusun dolaşımını birleştiren anastomozlar vardır. Monokoryonik ikiz gebeliklerin %30 unda, plasental yataktaki arter-ven anastomozları, bir taraftan (Verici) diğer (Alıcı) tarafa doğru farklı miktarda kan taşır. Bunun sonucunda TTTS ortaya çıkar ve bu olguların yarısında sorun ciddidir. Monokoryonisite, TTTS gelişiminde şart olduğu için, ilk trimesterde koryonisite tayini önem kazanmaktadır. Ultrasonografik olarak tanı, tek monokoryonik plasenta, aynı cinsiyet, alıcı fetusta polihidramnios (Amniyon sıvısı fazlalığı), geniş mesane, kalp yetmezliği ve hidrops bulguları, verici fetusta oligo veya anhidramniyos (Amniyon sıvısı azlığı veya yokluğu), boş mesane ve çoğu zaman kollabe olmuş membranlar arasında hareketsiz kalmış fetus görüntüsü ile konur Günümüzde TTTS tedavisinde seri amniyosentez veya fetoskopik lazer ile koagulasyon yöntemleri uygulanmaktadır. Tedavinin uygulanmadığı olgularda % oranında fetal kayıp izlenir. Birçok çalışma, monokoryonik gebeliklerde fetuslardan birinin ölümü halinde, kalan fetusta %25-40 olasılıkla nörolojik sekel izlenebileceğini göstermiştir. İkiz Ters Arteriyel Perfüzyon Silsilesi (TRAP); İkiz gebeliklerin %1 inde görülür. Monozigotik ikizlerden bir tanesi akardiyaktır (Kalbin gelişmemesi). TRAP te ana neden, normal damar perfüzyonunun bozulması ve alıcının umbilikal arterinden, vericinin arterine olan anastomozdur. Verici ikizlerin en az %50 si konjestif kalp yetmezliği veya polihidramniyosa bağlı olarak kaybedilir. Perfüze olan ikizlerin hepsi, eşlik eden değişik anomalilere bağlı olarak ölür. Prenatal tedavi, akardiyak ikizin umbilikal kordonunun, ultrasonografi rehberliğinde diatermi veya laser ile koagulasyondur. Fetuslardan Birinin Ölümü; İkiz gebeliklerde fetuslardan birinin anne karnında ölümü, diğer bebeğin yaşamını da tehdit eder. Bu tehdidin nedeni ve ciddiyeti, gebeliğin koryonisitesine bağlıdır. 68 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

69 Dikoryonik gebeliklerde bir fetusun ölümü sonrası plasental dokunun rezorbsiyonuna bağlı olarak ortaya çıkan sitokin ve prostaglandinler, prematüre doğum riskini artırır. Dikoryonik gebeliklerde bir fetusun ölümü sonrasında diğerinin ölme veya sakat kalma riski %5-10 dur. Monokoryonik ikizlerde ise erken doğum riskine ek olarak yaşayan fetustan, ölü fetoplasental bölüme doğru kanamaya bağlı olarak, en az %30 oranında, kalan fetusun ölme veya sakat kalma riski vardır. Kaynaklar 1. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Multiple gestation associated with infertility therapy. Fertil Steril, 2012;97: ACOG Practice Bulletin #56: Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol, 2004;104: Rode L, Klein K, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E, Tabor A; PREDICT Group. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011;38: Williams Obstetrics. Cunningham GF, Leveno KJ, Bloom SL,et al (eds).22.edition. Mc Grow Hill Medical Publishing Division, Papageorghiou AT, Bakoulas V, Sebire NJ, Nicolaides KH. Intrauterine growth in multiple pregnancies in relation to fetal number, chorionicity and gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008;32: Refuerzo JS. Impact of multiple births on late and moderate prematurity. Semin Fetal Neonatal Med, 2012;17: ÇOĞUL BEBEK BAKIMI Uzm. Dr. Birgül Say Doç.Dr. Nurdan Uraş Çocuk sahibi olmak, anne ve babaları bekleyen çok büyük sorumluluktur. Özellikle ikiz veya üçüz sahibi olduysanız bu sorumluluk daha da fazladır. Aslında ikizlerin bakımı bir bebek bakımına göre biraz daha fazla iştir. Ancak yaptığınız işin yükü, ikiz olsun ya da bir bebek için olsun aynıdır. Bebeklerinizin bakımında yardım isteyin. Biri ağlayarak dışarı çıkmak isterken, diğeri muhtemelen uyumak isteyecektir. Kesinlikle bir yardımcıya ihtiyacınız vardır. Bu kişi tercihan geceleri sizinle kalabilecek biri olmalı. Annenizin, kayınvalidenizin, ablanızın ya da kız kardeşinizin yardımları çok yararlı olabilir. Gece kalacak kimse olmasa bile, arkadaşlardan ya da aileden birileri sizin için yemek yapmalı, ev işlerini halletmeli ve siz banyo yaparken bebeklere bakmalı. Gün ortasındaki 1-2 saatlik rahatlama sizin için çok faydalı olacaktır. Maddi durumunuz izin veriyorsa, bir bebek hemşiresi ya da bakıcı tutabilirsiniz. Sizin bu ağır yükünüzü oldukça hafifletecektir. İkiz veya üçüz bebek bakımı konusunda kesinlikle bir profesyonel uzmandan ya da ikiz bebek tecrübesi olan kişilerden yardım alın. Çevrenizdeki ikiz bebek sahibi aile derneklerine de üye olmayı unutmayın. Üçüz bakımı şüphesiz tek bir çocuğa bakmaktan 3 kat daha fazla çaba sarf etmek demektir. Öncelikle sabırlı olun. Üçüzler genellikle prematüre doğarlar ve bazı sağlık sorunları ile dünyaya gelebilirler. Doğumdan hemen sonra kısa bir süre için yenidoğan yoğun bakım ünitesinde biraz zaman geçirmeniz gerekebilir. Bu sırada hemşirelerden üçüz bebeklerinizin genel ihtiyaçları hakkında olabildiğince bilgi edinme şansına sahip olabilirsiniz. Evde bakım istasyonları kurun. Evin değişik odalarını bu iş için kullanabilirsiniz. Örneğin beslenmeleri bir oda, oyun oynamaları için bir başka oda ayarlayabilirsiniz. Kurduğunuz istasyonların içinde ihtiyacınız olan herşeyi bulundurmaya özen gösterin. Evinize beyaz yazı tahtası alın ve onu evin görünür köşesine yerleştirin. Beslenmelerini, bebek bezlerini değiştirmeyi, ilaç takiplerini oradan yapabilirsiniz. Üç bebeğe değişik şekilllerde seslenmeniz gerekmektedir. Üç bebeğe de ayrı ayrı renk bulup tüm kıyafetlerini ona göre ayarlayabilirsiniz veya isimlerini kıyafetlerine etiketleyebilirsiniz. Unutmayın ki her üç bebek, birbirinden farklı karakter olarak ayrılır, hepsi ayrı birer bireydir ve her birinin ayrı ayrı duygusal gelişimleri önem taşımaktadır Kendinize karşı hoşgörülü olun. Ruh halinizi kontrol edebilmek, sizin ilk haftalardaki en büyük sınavlarınızdan biri olacaktır. Salgılanan hormonların da etkileriyle, bu zamanlarda ruh halinizde inanılmaz değişimler olduğunu görebilirsiniz. Geçici bir süreç olduğunu aklınızdan çıkarmayıp, bebeğinizle olabildiğince eğlenmeye çalışın. Her gün duş alın. Her gün duş almak size hem fiziksel hem de ruhsal olarak çok iyi gelecektir. Çoğul Bebeklerin Bakımı İçin İpuçları 3 Çalışan bir anne iseniz, çocuklarınıza göz kulak olması için birini bulabilirsiniz. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 69

70 3 İkizleri olan diğer annelerle deneyimlerinizi paylaşabilirsiniz. Muhtemelen sizi rahatlatacak ve deneyimlerinizi arttıracaktır. 3 Emzirme döneminde, beslenmenizin yeterli olduğundan emin olun ve yeterince dinlenin. Gerekirse, bir doktor ya da emzirme danışmanına danışın. 3 Bebeklerinize eşit şekilde önem verin. Eğer bir çocuğunuzu konuşmak için yanınıza çağırıyorsanız, aynı şeyi diğer çocuğunuz içinde yapın. 3 Çocuklarınız dolaşmaya başladığı zaman, uyanık kaldığınız zamanların sayısını arttırın. 3 Aslında en önemlisi, ikizlerinizin bakımına yardımcı olması için eşinizi de bu bakıma dahil etmeniz. Eşinizin herhangi bir yardımı ve ondan gelen destek sizin için ve tabii ki çocuklarınız için oldukça anlamlı olacaktır. Çoğul Bebeklerin Beslenmesi Bir seferde birden fazla bebeği beslemek, emzirme de dahil olmak üzere her açıdan bazı güçlükler doğurur. Birden fazla bebeğiniz olacağı söylendiğinde kendinizi buna fazlası ile hazırlamanız gerekir ve karşılacağınız her ayrıntı şaşırtıcı olur. Pek çok anne, çevresindekilerin (Belki de kendisinin de) birden fazla bebeğin emzirilmesinin imkansız olduğu inancını taşıdığını görür. Ancak bu doğru değildir. Gerçekte 3 hatta 4 bebeği emziren ve hepsi için de yeterli sütü olan anneler bulunduğuna dair yayınlanmış raporlar vardır. Çevrenizde mümkün olduğunca size destek olacak insanlar bulunmasını sağlayın ve emzirmeyle ilgili bilgileri kendi kendinize edinin. Yeni anneler daha fazla yardım alabilir, fakat birden fazla bebeği olan anneler için fiziki yardım, destek ve cesaret, başarının devamı için önemlidir. Unutmayın, ne kadar emzirirseniz o kadar sütünüz olur. 6 ay anne sadece sütüyle ikiz bebeklerini besleyen anneler vardır. Bebeklerinizi çeşitli pozisyonlarda emzirebilirsiniz. Hangi pozisyonda rahatsanız, o sizin için idealdir. İkizleri Emzirme Yöntemleri Ayrı ayrı emzirmek: Bebeklerinizle bire bir zaman geçirebilmek, onlara ayrı ayrı ilgi gösterebilmek için onları sırayla beslemek isteyebilirsiniz. Ayrı ayrı emzirmenin en büyük dezavantajı, emzirilmeyi bekleyen bebeğin acıkması ve sabırsızlanmasıdır. Ayrıca bu yöntemle emzirmeye ayıracağınız zaman iki katına çıkacaktır. Aynı Anda Emzirmek: İkizlerin aynı anda, birinin bir göğüste, birinin diğer göğüste emzirilmesidir. Bu yöntem hem herhangi birinin emzirilmeyi beklerken iyice acıkmasını ve ağlamasını engeller, hem de emzirme işleminin bir seferde halledilmesi nedeniyle zaman kazandırır. Üçüzler İçin Emzirme Önerileri Bebeklerini emzirmek isteyen üçüz anneleri için önerilebilecek en iyi yöntem, iki bebeği 10 ar dakika aynı anda emzirmeniz, üçüncü bebeği ise her iki memede 5 er dakika emzirmeniz olacaktır. Bir sonraki emzirmede bebeklerinizi rotasyona tabi tutun. 5 er dakika emen bebek de 10 dakika boyunca annenin memesinden emme hakkına sahip olsun. Bazı anneler, üçüzlerini bu şekilde emzirerek süt üretimlerini artırdıklarını ifade etmektedirler. Kaynaklar 1. Book CGD, Hindmarsh PC. Growth assessment. Purpose and interpretation. In (eds) Brook CGD, Hindmarsh PC. Clinical Pediatric Endocrinology 2001, Blackwell Science Oxford, pp: Gomella T, Cunningham MD, Eyal FG, Tuttle D. Nenatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases. 6th Ed. United States: McGraw-Hill Companies, HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

71 PREMATÜRE BEBEĞİN TEMEL TIBBİ BAKIMI PREMATÜRE BEBEĞİN BAKIMINDA ÖNEMLİ NOKTALAR Bölüm Editörü: Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Uzm. Dr. Serdar Beken Yenidoğanlar doğal ısı ortamında tutulmalıdırlar. Bu ortam, bebeğin normal vücut ısısını korurken, metabolik hızın düşük ve oksijen tüketiminin minimum olduğu dış ortam ısısı olarak tanımlanabilir. Normal kor ısısı (rektal) 36,5-37,5 C aralığında olması gerekmektedir. Prematüre bebekler vücut ısılarını doğumdan sonra düzenleyemezler, dış ortamda vücut ısıları hızla düşer ve bu nedenle doğumdan sonra daha önceden ısıtılmış küvöze konulurlar. Hipotermi prematüre bebeklerde genellikle dış etmenlerden kaynaklanır ancak infeksiyon gibi ciddi problemlerin işareti de olabilir. Hipertermi ise genellikle çevre ısısının artışına bağlıdır. Daha nadiren dehidratasyon veya infeksiyon bulgusu olabilir. Prematüre bebeklerde en sık alt solunum yolu infeksiyonu görülür. İnfeksiyon ajanı genellikle virüslerdir. Yoğun bakımdan taburculuk sonrasında prematüre bebeklerin (Özellikle altta yatan kronik akciğer hastalığı varsa) en önemli sorunlarından biri respiratuvar sinsityal virus (RSV) infeksiyonudur. Sağlıklı bebeklerde basit bir soğuk algınlığı şeklinde geçirilebilen RSV infeksiyonu, prematürelerde hastaneye tekrar yatışların en önemli nedenlerindendir. Hatta ölümcül bile seyredebilir. Bu nedenle RSV ye karşı pasif korunma amaçlı insan kaynaklı monoklonal bir antikor olan Palivizumab (Synagis ) kullanılmaktadır. Bu aşı sayesinde akciğer hastalığı nedeni ile hastaneye yatışlar yaklaşık yarı yarıya azaltılabilmektedir. Taburculuk sonrası prematüre bebeklerde sık görülen gastrointestinal problemler; Kusma, ishal ve kabızlıktır. Altta yatan neden genellikle enfeksiyöz değildir. Prematürelerde beslenmeden hemen sonra veya kısa süre sonra aldığını çıkarma oldukça sıktır. Genellikle sebebi gastroözefageal reflü (GÖR) ve fazla beslemedir. Gastroözefageal reflü, mide ve özefagus arasındaki bileşkenin yetersizliğinden kaynaklanır. Gastroözefageal reflü, büyüme için uygun hacimlere yakın bolus beslemeler yapıldığında bildirilen tipik bir komplikasyondur. Kusmayı önleyici ilaçlar, potansiyel yan etkileri nedeni ile kullanılmamalıdır. Bu sorun genellikle bebek büyüdükçe kendiliğinden ortadan kalkar. Hafif vakalarda bebeğin beslenme sonrası yaklaşık bir saat yatırılmaması, koyu kıvamda mamalar, yanıtsız vakalarda ilaç tedavisi verilir. Ağır vakalarda ise cerrahi tedavi denenebilir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 71

72 Kabızlık dışkılamada gecikme veya güçlük olarak tanımlanır. Yenidoğan döneminde sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde beklenen bir rahatsızlık değildir. Ancak prematüre bebeklerde taburculukta mama ile beslenen bebeklerde ya da ek protein alan bebeklerde görülebilir. Sorulması gereken en önemli sorun, mamanın uygun hazırlanıp hazırlanmadığıdır. Hipotiroidi gibi bazı sistemik hastalıklar ya da Hirschsprung gibi bazı cerrahi hastalıkların da bulgusu kabızlık olabilir. Bu hastalıklar açısından da bebek değerlendirilmelidir. Kaynaklar 1. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Elsevier-Saunders, Osborn LM, DeWitt, First LR, Zenel JA. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Elsevier&Saunders, Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC. Neonatal-Perinatal Medicine. Elsevier, Mosby Prematüre bebek izlemi. Katkı Pediatri Dergisi, 2005, cilt 27, sayı 5. PREMATÜRENİN RUTİN BAKIMI (GÖBEK, CİLT, GÖZ BAKIMLARI VE BANYO) Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Prematüre Yenidoğanda Göbek Bakımı Göbek bakımında amaç, kordonun kuruması ve infeksiyona zemin hazırlamayacak şekilde nemsiz tutulmasıdır. Sağlıklı prematüre bebeklerde göbek düşene kadar herhangi bir şeyle silinmeden kuru tutulması yeterlidir. Kordon bebek bezi ile örtülmemeli ve bez kendi üzerine katlanarak göbeğin açıkta kalması sağlanmalıdır. Göbek bağı normalde 7-14 günde düşer. Bu sürede bebek göbek ıslatılmadan yıkanabilir veya silinebilir. Göbek düşmesinin üç haftayı geçmesi, altta yatan bağışıklık sistemi yetmezlikleri, infeksiyon ve doğumsal anomaliler ile birlikte olabilir. Gerekirse çocuk doktoruna yönlendirilmelidir. Göbekte kızarıklık, akıntı, kanama, şişlik ve hassasiyet, pis koku olduğunda mutlaka doktora başvurmalıdır. Evde Doğumlarda Göbek Bakımı Geleneksel yöntemlerle evde yapılan doğumlarda göbek kordonunun steril şekilde kesilmemesi, ölümcül bir hastalık olan yenidoğan tetanozuna yol açabilir. Yenidoğan tetanozunu önlemenin en temel yolu, annenin gebelikte tetanoz aşısı ile uygun şekilde aşılanmasıdır. Evde uygun olmayan yöntemlerle göbeği kesilen, prematüreler dahil tüm bebekler, en kısa sürede bir sağlık merkezine götürülmelidir. Bu bebeklerin göbekleri uygun şekilde temizlenir, kesilir, bağlanır ve bebeğe uygun dozlarda tetanoz serumu (Varsa insan, yoksa at veya sığır) yapılır. Koruyucu antibiyotik başlanıp, tetanozun kuluçka süresi dikkate alınarak, genellikle 5-7 gün gözlem altına alınmaları uygundur. Göbek bakımı için kesinlikle talk pudrası kullanılmamalıdır, infeksiyon riskini arttırabilir. Prematüre Yenidoğanda Ağız Bakımı Ağızdan beslenebilen, dili, ağzı temiz görünen prematüre bebeklerde ayrıca ağız bakımı yapılması gerekmez. Ağzında süt artığı kalan bebeklerde ağızda mantar plakları oluşabilir. Ağızdan beslenemeyen bebeklerde ağız kuruluğu, infeksiyona zemin hazırlar. Ağız bakımı gerekir. Bakım için steril serum fizyolojik veya kaynatılıp ılıtılmış su ile ıslatılan gazlı bez ya da ağız bakımı için geliştirilmiş özel setler kullanılabilir. İşlem öncesinde ve sonrasında eller su ve sabunla iyice yıkanır. Kaynatılıp ılıtılmış bir çay bardağı suya, bir çay kaşığı sofra karbonatı konulur. İşaret parmağına sarılmış gazlı bez bu solüsyona batırıldıktan sonra tüm ağzı kapsayacak şekilde yumuşak hareketlerle temizlik işlemi yapılır. Her işlemde farklı gaz tampon bez kullanılmalıdır. Bakım sonrası ağızda herhangi bir hasar olup olmadığı kontrol edilmeli, gerekirse uygun yüzeyel tedavi uygulanmalıdır. Ağız temizliği sonrası kurumanın önlenmesi için nemlendirici jeller kullanılabilir. Çok nadiren bebekler ağzında dişle doğabilir. Bu dişler anneye süt emerken zarar verebilir. Nadiren bebeğin yutma riski de vardır. Bu bebekler, dişlerin çekilmesi için diş hekimlerine yönlendirilir. Dilaltı bağı, dil ile ağız tabanı arasındaki bağın kısa ya da kalın olmasıdır. Dil hareketlerini kısıtlayarak konuşma ve beslenmeyi etkileyebilir. Genellikle büyük bir problem oluşturmaz. Çok az bir kısmında cerrahi müdahale gerekir. Emme normalse ve beslenme sorunu yoksa iki yaşa kadar beklenir. İki yaşında konuşma değerlendirilir. Konuşma problemi varsa dil bağı kesilir. 72 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

73 Pamukçuk, mantarlarının ağızda oluşturduğu bir infeksiyondur. Prematürelerde daha sıktır. Bebeğe çoğunlukla doğum kanalında anneden bulaşır. Genellikle ilk iki haftada ortaya çıkar. Annenin meme ucunda çatlak olması, nemli emzirme pedleri kullanması, bebeğin biberonla beslenmesi ve emzik kullanması, antibiyotik kullanılması gelişmesini kolaylaştırır. Pamukçuk, genellikle bulgu vermez, bazen bebeğin huzursuz olmasına ve beslenmeyi reddetmesine neden olabilir. En tipik bulgusu, ağızda görülen beyaz renkte lezyonlardır (Şekil V.1). Bu lezyonlar süt kesiği ya da peynir görünümündedir ve kazındığında altındaki bölgenin yavaşça kanadığı görülür. Pamukçuk, hastanede yatan veya evde bakılan prematüre bebeklerde, doktor kontrolünde, ağızdan, uygun (Genellikle nistatin) süspansiyonlarla tedavi edilir. Bebeğin ağzına giren tüm materyaller (Biberon başlığı gibi) temiz ve hastaya özel olmalıdır. Doktorun önerisi doğrultusunda, nistatin süspansiyon, temiz bir çay tabağına bir damlalık dolusu konulur; temiz bir pamuklu çubuk ilaca batırılarak bebeğin dili, dudakları ve yanaklarının iç kısmı silinir. Annenin, her emzirmenin ardından memelerini ılık su ile hafifçe yıkayıp kuruladıktan sonra kremi göğsüne sürmesi, infeksiyonun tekrarlamasını önler. Emzirmeden önce ilacın temizlenmesine gerek yoktur. İki haftalık lokal tedaviden sonra halen devam ediyorsa ve emzirmede ağrı varsa ağızdan ilaçlarla tedavi gerekebilir. Bebeğin anne ile aynı dönemde tedavi edilmesi önemlidir. Meme çatlaklarının önlenmesi için emzirmeden sonra göğse koruyucu kremler sürülmesi genellikle gerekmez. Meme başında hassasiyet hisseden anneler, son sağdıkları birkaç damla sütü meme başlarında silmeden bırakabilirler. Meme pedlerinin de sık değiştirmesi gerekir. Gerekli durumlarda günde birkaç kez vitamin E, vazelin, lanolin içeren kremler ince bir tabaka halinde sürülebilir. Bu tür kremler, bebeğin bir dahaki emmesinden önce ılık suyla temizlenmelidir. Pamukçuk gelişmişse beslenmede kullanılan tüm araçlar (Süt pompası, yapay meme uçları gibi) iyice temizlemeli (Yüksek ısıda yıkama gibi) ya da değiştirmelidir. Eğer bebeğe damlalık ile bir ilaç veriliyorsa, damlalık bebeğin ağzına değdirilmeden verilmelidir. Eğer damlalık ağız içine değmişse, şişenin içine tekrar sokulmadan önce damlalık temizlenmelidir. Karbonatın çok kullanılması zararlıdır, aşırı kullanılmamalıdır. Bebek sancısının (Koliğin) kötüleşmesine neden olabilir. Ayrıca, folik asit ve demirin fonksiyonlarını ve emilimini etkiler. Fazla miktarda yutulursa bebekte elektrolit dengesini bozabilir ve bu da ciddi problemlere yol açabilir. Pamukçuk tedavisinde kullanılan diğer bir yöntem, karbonatlı ağız bakımıdır. Bir bardak kaynatılıp ılıtılmış suya bir çay kaşığı karbonat karıştırılarak elde edilen solüsyonla, anne her emzirmeden sonra memelerini hafifçe yıkar ve bebeğin ağzını siler. Parmağa temiz bir gazlı bez sarılır, solüsyon içine batırılır ve bebeğin ağız içi hafifçe bastırarak silinir. Karbonatlı bakım ilaç tedavisi ile kullanılabilir; ancak ilaç verilmeden önce uygulanmalıdır. Pamukçuğun önlenmesinde annelerin bebeğini emzirmesi, genital bölge temizliği yapması öncesinde ve sonrasında ellerini ılık sabunlu su ile iyice yıkaması önemlidir. Emzik ve biberonlar sık kaynatılmalı, yıpranan emzikler değiştirilmelidir. Emziklerin iyi kaynatılmaması tedavisi başarısızlığa neden olabilir. Şekil V.1: Oral moniliasis HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 73

74 Göz Bakımı Yenidoğanlarda, annenin doğum kanalından bulaşan mikroplarla, göz kapağında ve gözde şişlik, kızarıklık ve akıntı ile giden konjonktivit gelişme riski vardır. Gözde ülserasyon, körlük gibi çok ciddi sorunlar, nadiren ölümler gelişebilir. Bu nedenle doğumdan hemen sonra tüm yenidoğan bebeklere göz bakımı yapılır. Bebek doğduktan hemen sonra (İlk saat içerisinde) gözler steril su (Distile su) veya serum fizyolojikli pamukla silinir. Göz kapakları açılarak koruyucu (Antibiyotikli göz damlası veya pomatı) tedavi uygulanır. Önceleri kullanılmakta olan gümüş içeren damlalar, sakıncaları nedeniyle artık kullanımdan kalkmaktadır. Doğumdan itibaren gözlerinin sürekli sulanması ve çapaklanması, gözyaşı kanalı tıkanıklığı belirtileri olabilir. Sık karşılaşılan bu durum, bebek 1,5 yaşına gelene kadar basit tedavilerle düzeltilebilir. Tedavide ilk olarak günde bir kaç kez masaj uygulanır. Bebeğin tam burun köküne parmakla hafifçe bastırılır ve aşağıya doğru sıvazlanır. Bu sırada göz hekimince önerilen gerekli göz damlaları da kullanılır. Masaj ve damla tedavisiyle, 6-12 aya kadar çoğu vakada kanal açılır. Açılmayanlara göz hekimi tarafından cerrahi girişim yapılır. Prematüre bebeklerde doğuma bağlı konjunktiva altında kanama (Şekil V.2) oluşabilir. Tedavi gerekmez. Yaklaşık 10 günde kendiliğinden düzelir. Doğumdaki göz bakımından sonra, prematürelerin izlemi sırasında gözlerde çapaklanma yoksa özel göz bakımı gerekmez. Doğumda göz için koruyucu bakım uygulanması olası göz infeksiyonlarının büyük bir kısmını önlese de, tamamını önleyemez. Koruyucu tedavi alsın, almasın gözünde şişlik, kızarıklık, aşırı çapaklanma, akıntı olan tüm prematüre yenidoğanlar çocuk ya da göz doktoruna yönlendirilmelidir. Göz infeksiyonu bakımı için öncelikle eller su ve sabunla yıkanır. Temiz yumuşak bir tülbent veya steril gazlı bez, kaynamış, soğutulmuş su veya serum fizyolojikle ıslatılarak, fazla bastırılmadan, göz kapakları içten dışa doğru silinir. Çapak temizleninceye kadar işlem tekrarlanır. İnfeksiyonun diğer göze yayılmasını önlemek için her bir göze ayrı bir steril gazlı bez veya tülbent kullanılmalıdır. Hekimce önerilen antibiyotikli göz merhemi/antibiyotikli damlalar da göze uygulanmalıdır. Prematüre yenidoğanda gözyaşı kanalının tıkanıklığı: Gözyaşı, gözü sürekli ıslak tutan bir salgıdır. Gözyaşı bezlerinden salgılanır. Anne karnında gözyaşı kanallarının oluşumunu tamamlayamaması ve gözyaşı kesesinin buruna açıldığı yerdeki zarın delinmeden doğması, prematürelerde, gözyaşı kanalı tıkanıklığına neden olabilir. Bu bebeklerin çoğunda kanallar birkaç haftada kendiliğinden açılır. Şekil V.2: Yenidoğanda subkonjunktival kanama Prematüre Yenidoğanın Cilt Özellikleri Deri, vücudun ısı düzenlemesini yapan, sıvı, sodyum, klor gibi (Elektrolitler) maddelerin dengesini koruyan, ultraviyole ışınlarına, infeksiyonlara karşı koruyan ve duyu organı olma gibi birçok önemli görevi olan hayati bir organdır. Yenidoğan özellikle de prematürelerde derinin erişkinlerden farklı özellikleri nedeniyle cilt bakımı ayrı bir önem taşır. Yenidoğan cildinin özellikleri: Deri, özellikle en üst katmanı, cilde temas eden kimyasal etkenlerin, toksik maddelerin emilimini büyük ölçüde engeller. Prematürelerde derinin özellikle üst katmanı yeterince gelişmemiştir. Yetişkinlere göre daha kuru, nemi tutma kapasitesi daha az, daha incedir. İnfeksiyonlara ve toksinlere karşı daha duyarlıdır. Prematürelerde derinin ince olması, deri yoluyla çok daha fazla su ve ısı kaybına neden olur. Deri yoluyla su kaybında, ortam havasının nemi ve ısısı, bebeğin aktivitesi ve vücut ısısını kapsayan parametreler de etkilidir. Bu nedenle bebekler gereğinden fazla giydirilmemeli, bulundukları ortam ısısı giyinik olduklarında C yi geçmemelidir. 74 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

75 Doğumda vücut yağdan zengin verniks kazeoza denen beyazımsı bir madde ile kaplıdır. Verniks, anne karnındaki bebeği bir bariyer gibi korur. Tüm vücudu örtebilir veya sadece kıvrım bölgelerindedir. Verniks, mikroplara karşı bebeği koruduğu ve yara iyileşmesini hızlandırdığı için, tamamen temizlenmeye çalışılmamalıdır. Doğumu izleyen saatlerde kendiliğinden kurur ve kaybolur. Prematürelerde kulak gibi kıkırdak dokuların olduğu bölümler olgunlaşmadığı için, yan yatırıldığında uzun süre pozisyon değiştirilmemesine bağlı kulaklarda yapışkanlıklar, nekrozlar oluşabilir. Yine pozisyonel olarak baş bölgesinde düzleşmeler görülebilir. Bu nedenle sık sık (3 saat ara ile) pozisyon değiştirmede, hassas bölgelerine havlu, pet gibi malzemelerle desteklemekte fayda vardır. Doğumda yenidoğan cildi steril kabul edilir. Daha sonra anneden ve çevreden taşınan bakterilerle bulaş olur. Bebek 6 haftalık olduğunda cilt bakteri çeşitliliği erişkindekine benzer. Yenidoğan derisi doğumda, yetişkine göre daha az asidiktir. Normal asidik düzeye yaklaşık 4 günde gelir. Asidik ortam ciltte zararlı mikropların çoğalmasını engeller. Asidite azalırsa, bakterilerin sayısı ve türleri artar. Banyo ve diğer cilt bakımı uygulamaları asiditeyi değiştirir. Alkali bir sabunla yapılan banyo sonrası asidite yaklaşık 1 saatte normale döner, prematürelerde bu süre daha da uzar. Şekil V.3: Milia Sıcak döküntüsü/isilik (Miliaria): Hafif kabartılar halinde, kırmızı sivilcelerdir. Yüzde, giysi altlarında görülebilir. Bebeğin fazla sıcak tutulmasına bağlıdır. Bebeği aşırı giydirmemek, daha serin ortam ısısı, (Oda ısısı C) cildini kuru ve temiz tutmak dışında bir tedavi gerekmez. Bebeklik Sivilcesi: Yetişkinlerde görülenlere benzer. Doğum öncesi anneden alınan hormonların etkisiyle oluşur. Birkaç haftada kendiliğinden geçer, tedavi gerekmez. Cildi temiz tutmak yeterlidir. Toksik Eritem: Doğum sonrası ilk günlerde vücudun herhangi bir yerinde görülebilen, kızarıklıkla çevrelenmiş minik kesecik veya kabartı şeklinde döküntülerdir. Kendiliğinden geçer, tedavi gerekmez (Şekil V.4). Yenidoğan Yoğun Bakım ünitelerinde uzun yatan prematürelerde damar yolu ve girişim yerlerinde küçük kalsiyum depozitleri görülebilir. Bir sorun çıkarmaz, ama yıllarca kalabilir Prematüre Yenidoğanın Cilt Döküntüleri Yenidoğan bebeklerin cildinde, değişik döküntüler görülebilir. Kısa sürede kendiliğinden kaybolanlar tıbbi önem arz etmezler, ancak hemen kaybolmayanların doktor tarafından değerlendirilmesi gerekir. Milia: Yenidoğanın burun, alın ve çenesinde görülebilen, beyaz, sarımsı noktacıklardır. Cilt gözeneklerinin tıkanmasına bağlıdır. Bebeğin cildi dış ortama alışınca kendiliğinden birkaç haftada kaybolur. Tedavi gerekmez. Gözenekleri açmaya çalışmak cildi tahriş edip, infeksiyona yol açabilir (Şekil V.3). Şekil V.4: Toksik eritem Doğum Lekeleri: Bazı bebeklerin vücudunun herhangi bir yerinde doğum lekeleri olabilir. En sık göz kapakları, alın veya ensede ince kan damarlarının genişlemesiyle oluşan kırmızı lekeler (Kapiller hemanjiom) görülür. Prematürelerde sıktır. İlk yılda büyüyüp derinleşebilirler. Zararlı HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 75

76 değildir. Göz kapağı ve alındakiler aylar içinde genellikle kaybolurlar. Ensede olanlar ise genellikle kalıcıdır. Büyüme eğilimi olan hafif kabarık, süngerimsi, gelişigüzel şekilli, çileğe benzeyen kırmızı lekeler uzun süre kalıcı olabilirler. Birden çok sayıda ve büyük olması durumunda doktor kontrolü gerekir. Mongol Lekesi: Bebeğin sırtında, kalçalarında geniş alanlara yayılmış bir morartı olarak görülürler. Esmer bebeklerde daha yaygındır. Zararsızdırlar, 4-5 yaşa kadar kalıcı olabilirler (Şekil V.5). Şekil V.5: Mongol lekesi Yenidoğan Bebeğin Cilt temizliği ve Banyosu Yenidoğan bebeklerin ciltlerindeki kan vb. artık maddeler, mikropların yerleşmesine neden olmaması için doğumdan hemen sonra temizlenir. Doğumda sıcak kuru havlular ile iyice kurulanmaları genellikle yeterlidir. Ancak mekonyum boyalı veya çok kanlı olanlarda, cilt sadece kurulama ile iyi temizlenemez, yıkanması gerekebilir. Annede hepatit B, hepatit C veya HIV infeksiyonu olduğu bilinen bebekler de doğumdan sonra anne yanına verilmeden yıkanmalıdır. Bebeklerin doğumdan hemen sonra yıkanmaları, onların ısısını düşürüp yararından fazla zarar verebilir, oksijen tüketimini ve solunum sıkıntısını artırabilir. Bu nedenle ilk banyo, bebeğin yaşamsal bulguları birkaç saat süreyle sabit oluncaya kadar ertelenir. Prematüre, doğum ağırlığı 2500 gr altında olan bebekler, annede infeksiyon bilinse dahi yıkanmaz, kuvöz içinde ılık su ve pamukla silinerek kurulanır. Yıkama ve silme işlemleri sırasında eldiven kullanılır. Evde yapılması gereken, bebeğin cildini temiz ve nemli tutmaktır. Göbek kordonunun ıslanması göbeğin düşmesini geciktirip, göbek infeksiyonu gelişmesini kolaylaştıracağı için evdeki ilk banyo göbek kordonu kuruyup düştükten bir gün sonra yapılmalıdır. Göbek düşene kadar, cilt temizliği için, bebek her gün ılık su ve pamuklu yumuşak bez, havlu ile göbeği korunarak silinebilir. Silme banyo için bebek çıplak olarak bir havluyla sarılır. Silme işlemine yüzden başlanır. Önce gözler içten dışa doğru silinir, sonra burundan yanaklara doğru, kulak kepçelerinin içi ve çevresi silinerek temizlenir. Bebeğin sarıldığı havlu açılmadan, baş, sıcaklığı önceden kontrol edilmiş ılık suyla yıkanır. Isı kaybını önlemek için saçlar iyice kurulanmalıdır. Bebek omuzlarının altından tutularak kaldırılır, baş geriye düşürülerek boyun kıvrımları silinir. Sonra vücuda sarılan havlu açılarak vücut silinir, en son bez bölgesi önden arkaya doğru silinerek temizlenir ve tüm vücut dikkatlice, yumuşak hareketlerle kurulanır. Küvet banyosu için oda mutlaka önceden ısıtılmış olmalıdır. Özel bebek banyo küvetinin veya bebeğe özel uygun boyutta plastik leğenin altına havlu veya köpük yastık yerleştirilir. Küvete yaklaşık 7-8 cm ılık su konur. Banyo suyunun vücut ısısında (35-370C) olması gerekir. Bebek banyoya yerleştirilmeden önce, suyun ısısı derece ile ölçerek veya önkolun iç yüzüne dökülerek, dikkatli bir şekilde kontrol edilmeli, bebekte yanık oluşması önlenmelidir. Bebek yerleştirilirken bir kol başının altından geçirilir, koltuk altından sıkıca kavranır, diğer elle iki bacağının altından tutulur. Bebeğin vücudunun alt kısmı, sonra tüm vücudu suya sokulur. Önce yüz ve saç silme banyosundaki gibi yıkanır. Sonra bir bez veya sünger yardımıyla bebeğin vücudu yukarıdan aşağıya doğru yıkanır. Banyo için ılık su kullanılması yeterlidir. Yenidoğan döneminde banyo için şampuan veya sabun kullanılması gerekmez. Sabunlar derinin normalde hafif asidik olan yapısını bozar ve koruyucu yağ tabakasını azaltır. Kullanılması gerekiyorsa nötr asiditesi olan, boya ve parfüm içermeyen bir sabun, saçların yıkanması için yine benzer, göz yakmayan bebek şampuanı mümkün olduğu kadar az miktarda kullanılmalıdır. Sabun veya şampuan kullanılması durumunda iyice durulanmasına dikkat edilmelidir. Sabun artıkları kalırsa bebeğin cildini tahriş edebilir. Banyo sonrası saçlar ve tüm vücut, koltuk altları, kasıklar, boyun ve kulak arkası gibi kıvrım yerlerine dikkat edile- 76 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

77 rek iyice kurulanmalıdır. Kurulama işlemi havluyu hafifçe değdirerek, cildi zedelemeden dikkatlice yapılmalıdır. Sıcak mevsimlerde günaşırı veya her gün banyo yaptırılabilir. Sık banyo, bebeğin cildinin kurumasına neden olur. Soğuk hava cildin kurumasını daha da artıracağı için, kışın daha az (En az haftada iki kez) banyo yaptırılmalıdır. Cildin kurumaması için banyodan çıkarmadan kullanılan son suya parfümsüz banyo yağı eklenebilir. Banyo sonrası bebeğin cildi kuru değilse, ayrıca cilt bakımı gerekmez. Cilt kuru ise ince bir tabaka şeklinde iyice yayarak bakım kremleri kullanılmasının sakıncası yoktur. Bu amaçla bir katman oluşturup, su kaybını önleyen yumuşatıcı veya su vererek cildi nemli tutan nemlendirici bir krem kullanılabilir. Bu amaçla kullanılan en uygun preparatlar, vazelin esaslı nemlendirici ve yumuşatıcılardır. Yağlı pomatlar (Merhemler) ve yağlar, özellikle kalın bir tabaka şeklinde sürülürse, cilt gözeneklerini tıkayıp terlemeyi önleyeceği ve isiliğe neden olacağı için kullanılmamalıdır. Yenidoğan cildinden kimyasal maddelerin kolaylıkla emilebildiğini de unutmamak gerekir. Konak, bebeklerin başında aşırı miktarda üretilen yağsı maddelerin birikimi sonucu oluşan, kuru cilt kabukları halinde, saçlı deriyi kaplayan beyaz ya da sarımsı-kahverengi tabakadır. Yumuşak tutulduğu ve zorlanarak taranmadığı sürece bebeğe acı vermez. İyi bir bakım, konak probleminin tedaviye gerek kalmadan kaybolmasını sağlar. Bunun için, her gün banyodan önce bebe yağı veya saf sızma zeytinyağı ile masaj yapılarak konakların yumuşatılması, sonra da bebek şampuanı ile yıkanması ve bebek tarağı veya fırça ile yumuşak hareketlerle saçın taranması yeterli olur. Diaper dermatit (Pişik), idrar ve bebeğin kakasının temas ettiği bölgelerde oluşur. Islaklık deriyi daha geçirgen ve daha duyarlı hale getirir. İdrar ve kakanın cilde uzun süre teması, bazen infeksiyonlara neden olabilir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde pişik daha az görülür. Pişik tedavisinde amaç, cilt ıslaklığının azaltılması, idrar ve kakanın cilt ile teması nın en aza indirilmesi ve infeksiyon etkenlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Cilt ıslaklı ğını azaltmak için, emicilik oranı yüksek hazır bezler kullanılmalıdır. Bezlerin sık değiştirilmesi, her kaka ve idrar sonrası bekletilmeden hemen değiştirilmesi, genital bölge su ile yıkandıktan veya silindikten sonra yumuşak bir biçimde silinerek kurulanması yararlı olur. Hava almayı engelleyecek kadar sıkı sarılan bezler, idrar ve kakanın deri ile daha fazla temasına neden olur, sıkı bağlanmamalıdır. İdrar ve kaka ile teması azaltmak için cilde çinko oksitli kremler sürü- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 77

78 lebilir. Bez değiştirirken bu kremlerin tamamen çıkarılma sına gerek yoktur. Bebeğin altı suyla yıkanırken, fazla maddelerin mümkün olduğunca ortamdan uzaklaştırılması ve kuruladıktan sonra koruyucu preparatın yeniden sürülmesi daha iyi olur. Bebek altı temizliğinde kullanılan hazır ıslak havlular irritasyonu artırabi lir ve bu nedenle önerilmemektedir. Alkol içermeyen, su emdirilmiş temizleyici mendiller sağlıklı ciltte, su bulunamadığı zaman kullanılabilirler. Pudra, bakteri ve mantarlar için uygun bir tabaka oluşturabileceğinden ve solunum yolları için zararlı olabileceğinden önerilmemektedir. Pişik oluştuğunda, bakterilerden kaynaklanmadığı sürece, antibiyotikli merhemlerin kullanımı uygun değildir. Eğer kandida(mantar) infeksiyonu söz konusuysa, mantar enfeksiyonuna etkili kremler kul lanılmalıdır. Pişik tedavisinde, ısı lambası da kullanılabilir. Doktor kontrolünde, uygun ortam ve ısı şartları oluşturulabiliyorsa, bebeğin altı açık bırakılarak havalandırılıp, ısı lambası 3-4 saatte bir, yarım saat süreyle uygulanabilir. Kaynaklar 1. Palazzi DL, Brandt ML. Care of the umbilicus and management of umbilical disorders. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Ovalı F. Bakteriyel İnfeksiyonlar. Neonatoloji. 2. baskı. Dağoglu T. Ovalı F (Ed). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2007: Taeusch HW, Sniderman S. Newborn stabilisation and initial evaluation. In: Taeusch HW, Ballard RA (eds). Avery s Diseases of the Newborn (7th ed). Philadelphia: WB Saunders company, 1998: Aslan Y. Genel bakım. Yurdakök M, Erdem G (eds). Neonatoloji. Ankara: Türk Neonatoloji Derneği, 2004: Samancı N. Yenidoğanın genel bakım prensipleri. Neonatoloji. Dağoğlu T, Ovalı F. (Ed). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2007: Özek E, Akman İ. Yenidoğanın cilt bakımı. Neonatoloji. Dağoğlu T, Ovalı F (Ed). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2007: Tatlı MM, Gürel MS. Yenidoğanın cilt bakımı. T Klin Pediatri, 2002;11: O Hara, M. Ophthalmia neonatorum. Pediatric Clinics of North America, 1993;40(4); Robinett DA, Kahn JH. The physical examination of the eye. Emerg Med Clin North Am, 2008;Feb;26(1): American Academy of Pediatrics. Prevention of neonatal ophthalmia. In Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th ed, Pickering, LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL, 2009; Zuppa AA, et al. Ophthalmia neonatorum: what kind of prophylaxis? J Matern Fetal Neonatal Med, 2011;Jun;24(6): Sobel HL, et al. Immediate newborn care practices delay thermoregulation and breast feeding initiation. Acta Paediatr, 2011;Aug;100(8): Hoath Steven B, Narendran V. The skin. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC.(ed) Neonatal-Perinatal Medicine(9th ed). Vol 2. Missouri: Elsevier, Mosby, 2011: Fernandes JD, Machado MC, Oliveira ZN. Children and newborn skin care and prevention. An Bras Dermatol, 2011;86(1): Sarkar R, Basu S, Agrawal RK, Gupta P. Skin care for the newborn. Indian Pediatr, 2010;47(7): Humphrey S, Bergman JN, Au S. Practical management strategies for diaper dermatitis. Skin Therapy Lett, 2006;Sep;11(7):1-6. PREMATÜRE BEBEKLERDE BESLENME Doç. Dr. Dilek Dilli Prematüre bebeklerin besinsel gereksinimleri, zamanında doğmuş bebeklerinkinden daha fazladır. Prematüre bebekler, ana rahminde alması gerekene benzer bir diyete gereksinim duyarlar. Bu diyet daha fazla protein, kalsiyum, fosfor, çinko, sodyum ve diğer bazı besinleri içermelidir. Prematüreler tüm bu besinleri, mümkün olduğunca konsantre bir şekilde almak zorundadır. Çünkü bir seferde alabilecekleri besin miktarı çok azdır. Prematürelerin büyümeyi yakalayabilmek için aldıkları enerji doğru hesaplanmalı, beslenmesi ona göre düzenlenmelidir. Prematüre bir bebeğin beslenmesindeki hedef, haftada gr tartı alımıdır. Ama hedeflenen tartı alımı ne olursa olsun, prematüre bebeğin durumu stabilize olmadan bu alımın başlaması mümkün değildir. Tıpkı tam gelişmiş bebeklerde olduğu gibi, prematüre bebeğin de kilo alımına başlamadan önce bir miktar kaybetmesi beklenen bir durumdur. Çok düşük doğum ağırlıklı (1500 gramın altında) doğan bebeklerin barsak hareketleri düzenli değildir. Sindirim sistemi henüz gelişmediğinden, verilen anne sütü veya mamanın 3 saat sonra bile mideden geçmediği görülür. Bu alışma sürecinde damardan özel bir serumla beslenme (Total parenteral beslenme) yapılır. Doğumdan hemen öncesine kadar fetüs, plasentadan umbilikal ven (Göbek toplardamarı) aracılığı ile sürekli ve nispeten değişmeyen besin almaktadır. Bu nedenle en fizyolojik yaklaşım, damar yoluyla beslenmeye 78 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

79 doğumdan sonra mümkün olan en kısa sürede başlanmasıdır. Bu damar yoluyla beslenme sıvısı, uzman ekip tarafından bebeğin gereksinimlerine göre hesaplanır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde damar yoluyla glukoz infüzyonuna, doğumdan sonra en kısa zamanda, aminoasitlere ilk 12 saatte, yağ solüsyonlarına saatte başlanmalıdır. Total parenteral beslenmenin uygun koşullarda kullanılması, bu bebeklerde infeksiyonu azaltır, hastanede kalış süresini kısaltır ve uzun dönemde büyüme geriliği olasılığını azaltıp, nörogelişimsel bozuklukları önler. Damardan beslenme devam ederken, midebarsak yolu da devamlı kontrol edilir. Barsak tıkanıklığı gibi bir engel yoksa, ağızdan azar azar (Trofik beslenme) beslenmeye (5-25 ml/kg/gün şeklinde, besinin burundan veya ağızdan takılan ve mideye ulaşan bir sonda ile verilmesi), ilk 24 saatte başlanması gerekir. Çünkü enteral beslenmenin geciktirilmesi, ince bağırsak mukozasında atrofiye ve barsak motor aktivitesinin olgunlaşmasını sağlayan sindirim sistemi enzim konsantrasyonlarında azalmaya yol açmaktadır. Barsak hareketliliği arttıkça, damar yolu beslenmesi kısılıp, mide-barsak beslenmesi arttırılır. Bebek büyüyeceği miktarda anne sütü veya mamayı mideden almaya başlayınca, damar yolu beslenmesine son verilir. Büyük (33 hafta, 1500 gram ve üzeri) prematürelerde, emme refleksi gelişmiş olduğundan direkt anne memesine verilebilirler. Ancak biberonla beslenmeleri gerekiyorsa, daha uzun zaman beklemeleri gerekir. Prematüre beslenmesinde anne sütünün önemi tartışılmaz. Prematüre bir bebeğin annesinin sütü, zamanında doğan bir bebek annesine göre çok daha zengin ve prematüre için daha uygundur. Bebeğin bakımının büyük ölçüde tıbbi personele bağımlı olduğu ilk dönemlerde anne sütü verilmesi, anne ve bebeğin duygusal gereksinimleri açısından büyük önem taşır. Bebek hastanede yatarken, emzirme yöntemleri, biberonla beslenme, gavajla beslenme ve anne sütünün önemi, anneye sürekli anlatılmalıdır. Bebeğin hastanede yattığı dönemde süt salınımının artması için, anne sütü, süt pompası ile toplanır. Annenin bu işleme evde de devam etmesi gerekebilir. Bu dönemde sütlerin saklama koşulları ve hazırlanışı ile ilgili kurallara uyulmalıdır. Anne sütü; - Derin dondurucuda, 6 aya kadar, - Buzlukta, 1 aya kadar, - Buzdolabı rafında, 24 saate kadar, - Oda sıcaklığında, 8 saate kadar saklanabilir. Anne sütü ısıtılarak verilmez. Bebeği beslemeden 1-2 saat önce, oda sıcaklığında bekletilerek veya benmarie usulü ılıtılarak verilebilir. Bebek beslenmeden önce mamanın ısısını cildin en hassas ve en ince bölgesi olan el üstü veya el bileğinin içine damlatarak kontrol edilmelidir. Annenin emzirmesinin mümkün olmadığı durumlarda, özellikle prematüreler için tasarlanmış, yüksek konsantrasyonlu mamalar, anne sütünün yerini alabilecek iyi alternatiflerdir. Prematüre mamaları ve zamanında doğmuş bebekler için hazırlanmış mamaların, birbirlerinden farklılıkları vardır. O nedenle mamalar doktora danışılarak alınmalıdır. Eğer prematüre, anne sütünün yanında mama desteği ile besleniyorsa; mama hazırlama koşulları ve biberonla beslenme kurallarına uyulmalıdır. Mama hazırlanması sırasında temizliğe dikkat edilmelidir. Bebeğe kullanılan emzik, biberon vb. mutlaka steril edilerek kullanılmalıdır. Bazı prematürelerde aldığı miktar ölçüm açısından önemlidir. Verilecek miktar enjektör ile ölçülerek biberonla verilebilir. Emzirme pozisyonları farklılık gösterir. Bebek emzirme aşamasına geldikten sonra yenidoğan yoğun bakım ünitesi ve bebek bakım odası hemşireleri tarafından emzirme teknikleri eğitimi verilmelidir. Prematüre beslenmesinde anne sütüne ek mamalar anne sütüyle birlikte verilebilir. Bunun yanında multivitaminler, demir, fosfor vb. eklenebilir. Taburcu olurken ilaçların kullanım şekilleri, dozları ve saatleri yenidoğan hemşireleri tarafından aileye anlatılmalı ve hasta taburculuk özetinde (Epikriz) belirtilmelidir. Taburcu olduktan sonra yeterli beslenmenin en iyi göstergesi, büyümenin izlenmesidir. İlk üç ay gram/gün ağırlık alımı, boyda haftada 0,7-1 cm. uzama yeterli beslenme göstergesidir. Sonrasında 3-12 ay arasında kilo alımı günde gram, boy uzaması haftada 0,4-0,6 cm. olmalıdır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 79

80 Prematüre Bebeklerde Beslenme Sorunları Prematüre bebeklerde beslenme problemlerine daha sık rastlanır. Bu sorunların çoğu hemen doğum sonrası dönemde görülmekle beraber, emme ve yutma sorunları uzun süre devam edebilir. Bu aşamada, yine yoğun bakım ünitesinde aile beslemeye ortak edilerek, ev aşamasında kendi başlarına nasıl besleyeceği konusunda eğitilmelidir. Dikkat edilmesi gerekenler, besleme esnasında bebeğin başını 45 derece açı ile tutmak, biberon emziğinin akış hızını ayarlamak, mamanın ısısını kontrol etmek, anne sütü veya mamanın miktarını ayarlamak ve besleme işlemi yapan kişinin rahatlığını sağlamak bunlardan sadece bir kaçıdır. Eğer bebek ilk önce aktif emip daha sonra uyku haline geçiyorsa bebeğin gazının olabileceği düşünülmeli, uygun pozisyonda gazını çıkartmaya çalışılmalıdır. Prematüre bebeklerin çene kasları tam olarak gelişmediği için, emme işlemi esnasında çok çabuk yorularak uyku fazına geçebilirler. Bu nedenle özellikle biberon ile beslerken, parmakla çeneden destek sağlayarak bebeğe yardımcı olunabilir. Beslenme süresini 30 dakikayı geçmeyecek şekilde ayarlanmalıdır. Beslenme ne kadar uzarsa, öğün sayısı o kadar azalır. Kilo kaybı o kadar da fazla olur. Bebek beslenme sonrası sağ veya sol yan yana yatırılmalıdır. Başı vücutla beraber 10 dereceye kadar dikleştirmede fayda vardır. Aspirasyon (Süt veya mamanın akciğere kaçması), beslenme sonralarında çok sık görülen bir komplikasyondur. Bu açıdan dikkat edilmesi gerekir. Prematüre bebeklerde kabızlık da nadir olmayan bir durumdur. Uzun süreli kabızlıklarda doktora başvurulmalıdır. Bağırsak masajı yardımcı olabilir. Beslenme esnasında bebeğin rengi ve hareketleri doğru gözlemlenmelidir. Sağlıklı bir bebeğin rengi pembedir. Bebeğin renginde hastane çıkışına göre sararma veya soluklaşma gözlemlenirse doktora başvurulmalıdır. Beslenme esnasında ağız ve burun çevresinde morarma, vücudunda genel bir renk değişikliği olursa beslenme kesilip doktora başvurulmalıdır. Kaynaklar 1. Ghandehari H, Lee ML, Rechtman DJ. An Exclusive Human Milk-Based Diet in Extremely Premature Infants Reduces the Probability of Remaining on Total Parenteral Nutrition: A reanalysis of the data. BMC Res Notes, 2012;5: Tyson JE, Kennedy KA. Trophic feedings for parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD Hay WW. Intravenous nutrition of the very preterm neonate. Acta Paediatr, 2005;94: Furman L, Taylor G, Minich N, Hack M. The effect of maternal milk on neonatal morbidity of very low birth-weight infants. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003;157: Schanler RJ. Post-discharge nutrition for the preterm infant. Acta Paediatr, 2005;94: PREMATÜRE BEBEĞİN AŞILAMASI Uzm. Dr. Serdar Beken Prematüre bebeklerin aşı tablosu, doğum ağırlıklarına bakılmaksızın zamanında doğmuş diğer bebeklerle aynı şekilde olmalıdır. Prematüre bebeklerin ilk aşılama sonrasında oluşan antikor düzeyleri düşük olmakla beraber, koruyucu düzeye ulaşmaktadır. Doğum ağırlığının düşük olması, klinik olarak stabil bebeklerin aşılarının geciktirilmesi için bir neden değildir. Yapılan tüm aşılar, tam doz olmalıdır, bölünerek yapılması önerilmemektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanmış, ülkemizde uygulanan aşı şeması Tablo V.1 de görülmektedir. Bu tablo prematüre bebekler için de aynı şekilde kullanılmaktadır. Prematüre bebeklerde takvim yaşı aşılamada esastır, ancak bunun iki istisnası bulunur. - Ülkemizde BCG aşısı 2 aylıkken yapılmaktadır, ancak prematüre bebeklerde vücut ağırlığı 3000 gramın altında ise aşıya bağlı skar dokusu ve PPD reaksiyonu daha az olabileceği için, vücut ağırlığı 3000 gramın üstüne çıkması veya düzeltilmiş yaşın 2 ay olması beklenebilir. - Hepatit B aşısı uygulaması ise annenin HBsAg durumuna ve bebeğin ağırlığına göre oluşan uygulama farklılıkları Tablo V.2 de gösterilmiştir. Aşı Programı Dışındaki Aşılar Su çiçeği aşısı; 12 aylık olduktan ilk doz, ilköğretim birinci sınıfta tekrarı yapılır. Hepatit A aşısı; 12 aylık olduktan sonra birinci doz, ilk dozdan altı ay sonra da tekrarı yapılır. Rotavirus aşısı; Yapılabileceği en erken yaş 6 haftadır. İlk doz 6-15 hafta arasında yapılabilir. 80 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

81 Tablo V.1: T.C. Sağlık Bakanlığı 2012 aşı takvimi Doğum 1. ay 2. ay 4. ay 6. ay 12. ay ay İlköğretim 1. sınıf İlköğretim 8. sınıf Hep B I II III BCG I DaBT-IPA-Hib I II III IV KKK I II OPA I II Td I DaBT-IPA I KPA I II III IV Hep B: Hepatit B aşısı; DaBT-lPA-Hib: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Hemofilus influenza tip B aşısı; BCG: Verem aşısı; KKK: Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak aşısı; OPA: Oral Polio aşısı; Td: Erişkin Tipi Difteri-Tetanoz aşısı; DaBT-IPA: Difteri, Aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktive Polio; Rapel: Pekiştirme dozu; KPA: Konjuge Pnömokok aşısı. 15 haftadan büyük çocuklara aşı yapılmamalıdır. Son dozun yapılabileceği maksimum yaş ise 8 aydır. Aşının ticari markasına göre aşı şeması değişkenlik gösterir. Ayrıca, prematüre bebeklerde aşının planlanması yaşına ve hastanede yatışı durumuna göre değişkenlik gösterir. İnfluenza aşısı; Grip sezonu başlamadan önce, 6 aylıktan büyük bebeklere 1 ay ara ile iki doz olacak şekilde uygulanır. Tablo V.2: Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebekler için Hepatit B aşı şeması >2000 gram bebek <2000 gram bebek Anne HBsAg i pozitif Anne HBsAg i negatif - Hepatit B aşısı + HBIG (Doğumdan sonraki ilk 12 saatte) - 0., 1. ve 6. aylarda aşı ayda anti-hbs ve HBsAg kontrolü (Eğer HBsAg ve anti-hbs negatifse, ikişer ay ara ile 3 doz aşı ve yeniden kontrol) - Tercihen doğumda hepatit B aşısı uygula , 1-4. ve aylarda aşı - Hepatit B aşısı +HBIG (Doğumdan sonraki ilk 12 saatte) - 0., 1., ve aylarda aşı ayda anti-hbs ve HBsAg kontrolü (Eğer bebek HBsAg ve anti-hbs negatifse, ikişer ay ara ile 3 doz aş ve yeniden kontrol) - Bebek tıbbi olarak stabilse 30. günde hepatit B ilk dozu uygula veya 30. günden önce hastaneden çıkıyorsa, hastaneden çıkarken ilk dozu uygula , 2-4. ve aylarda aşı - HBsAg, antihbs testi gerekmez - HBsAg, antihbs testi gerekmez HBIG; hepatit B hiperimmünglobin. HBsAg; hepatit B yüzey antijeni HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 81

82 Prematüre Bebeklerde Pasif Bağışıklama RSV profilaksisi Respiratuvar Sinsityal Virus (RSV), prematüre bebeklerde, hastaneye yatış gerektirecek ve hatta ölüme yol açabilecek düzeyde ağır seyreden alt solunum yolu infeksiyonlarına yol açan başlıca infeksiyonlardan birisidir. Günümüzde bu etkene karşı pasif korunma amaçlı insan kaynaklı monoklonal bir antikor olan Palivizumab (Synagis ) kullanılmaktadır. Bu aşı sayesinde akciğer hastalığı nedeni ile hastaneye yatışlar yaklaşık yarı yarıya azaltılabilmektedir. Palivizumab içerisinde 50 mg lık liyofilize etken madde bulunan ticari preperat olarak bulunmaktadır. Bu peperatın içerisinde koruyucu herhangi bir madde bulunmadığı için de, sulandırıldıktan sonra üç saat içerisinde kullanılmalıdır. Palivizumab ülkemizde Türk Neonatoloji Derneği önerisi ile RSV sezonu olarak bildirilen Ekim-Mart ayları arasında, aylık olarak yapılmaktadır. Kullanım dozu her ay için tek seferde 15 mg/kg, kullanım şekli de intramusküler injeksiyon şeklindedir. Diğer aşılar ile bilinen bir etkileşimi olmadığı için, bir arada veya ardışık yapılmasında herhangi bir sakınca yoktur. Türk Neonatoloji Derneği, Palivizumab ile RSV profilaksisi 2012 yılı önerileri, aşağıda belirtilen riskli bebeklere uygulanmaktadır. 1. Gebelik yaşı 29 haftanın (28 hafta+6/7 gün) altında doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 1 yaşından küçük olan kronik akciğer hastalığı tanılı veya tanısız tüm bebekler. 2. RSV sezonu başlangıcından önceki son 6 ay içinde kronik akciğer hastalığı için özgün tedavi (Ek oksijen, bronkodilatör, diüretik veya kortikosteroid) gereksinimi olan, 2 yaş altı çocuklar. 3. RSV sezonu başlangıcında 1 yaşından küçük, siyanotik doğuştan kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği tedavisi gerektiren asiyanotik doğuştan kalp hastalığı olan bebekler, ameliyat edildiği halde rezidü hemodinamik bozukluk nedeni ile konjestif kalp yetersizliği tedavisi almaya devam eden bebekler, önemli pulmoner hipertansiyonlu bebekler (Sistemik basıncın %50 sinden fazlası) ve hemodinamik bozukluk nedeni ile tedavi alması gereken kardiyomiyopatili bebeklerde kullanılır. 4. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde aynı anda en az 3 vakada RSV infeksiyonu gösterildiği takdirde, serviste yatan gebelik yaşları 29 haftanın (28 hafta+6/7 gün) altında doğmuş diğer tüm prematüre bebeklere ve kronik akciğer hastalığı olan 29 hafta ve üzerindeki tüm prematüre bebeklere profilaktik olarak palivizumab verilebilir. Kaynaklar 1. Tekinalp G, Yurdakök M, Yiğit Ş, Korkmaz A. Yenidoğan bakımında Hacettepe uygulamaları. Ankara, Güneş Tıp Kitapevi, Türk Neonatoloji Derneği web sayfası: org.tr 3. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi: / Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi Okul Aşılamaları konulu, tarihli B100TSH no lu Genelgesi. 5. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Elsevier-Saunders, BEBEK MASAJI Uzm. Dr. Arzu Dursun Çok eski bir tedavi yöntemi olan masaj, dünyanın birçok bölgesinde yüzyıllardır bebek bakımının bir parçası olarak uygulanmaktadır. Bebek masajı, bebeğin vücudunun nazik ve ritmik bir şekilde ellerle okşanması şeklinde uygulanmaktadır. Hem anne hem de baba tarafından uygulanabilir. Bebek masajı, aile ile bebeğin hoş zaman geçirdiği bir vakit olması yanı sıra anne-baba ile bebeğin duygusal bağlanmasını arttırıcı etkiye sahiptir. Masajın ayrıca tartı alımından, beyin gelişimine kadar, bebekler üzerine birçok olumlu etkilerinin olduğu, yapılan birçok çalışma ile gösterilmiştir. Bebek Masajının Etkileri! Günlük tartı alımını artırır.! Anne-bebek ve hatta aile-bebek bağlanmasını artırır.! Zihinsel ve fiziksel gelişim üzerine olumlu etki eder.! Uykuya dalışı hızlandırır ve uyku dönemi boyunca uyanma sıklığını azaltarak, uyku kalitesini artırır. Ayrıca bu bebekler uyku dönemleri dışında gün içerisinde daha aktif olurlar. 82 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

83 ! Masaj uygulanan bebekler daha az ağlarlar, stres davranışları azalır.! Yağ ile masaj yapılan prematüre bebeklerde serum trigliserid oranları artar.! Yağ ile yapılan masaj, deriden ısı kaybını azaltarak, ısı düzenlemesi üzerine olumlu etki eder.! İnfeksiyon oranlarını azaltır.! Sindirimi ve gaz çıkışını kolaylaştırır, kolik bulgularını azaltır.! Hastanede yatan bebeklerde hastanede kalış süresini azaltır.! Topuktan kan alma gibi ağrılı işlemlerde bebeğin hissettiği ağrı duyusunu azaltır.! Güvenli bir uygulama olan masajın uygun yapıldığı takdirde olumsuz bir etkisi bulunmamaktadır. Masaja başlamadan önce eller yıkanmalı ve vücut sıcaklığında olacak şekilde ısıtılmalıdır. Bebeğin altına temiz ve yumuşak bir örtü serilmeli ve bebek çıplak bir şekilde örtünün üzerine yatırılmalıdır. Masaj, kusmayı önlemek için iki beslenme arasında ve ideal olarak da beslenmeden dakika sonra yapılmalıdır. Bebek çok aç veya çok tok olmamalıdır ve uyanık olmalıdır. Masaj yaparken rahatlatıcı bir müzik açılabilir ancak müzik sesinin bebeğin annenin konuşma sesini duyabileceği kadar kısılması gerekir. Masaja Hazırlık Masaj yapmadan önce odanın ideal şartlarda olması sağlanmalıdır. Oda sessiz ve sıcak (25 0C civarında) olmalı, fazla aydınlık olmamalıdır. Masaj yapmadan önce tırnakların kısa olmasına ve ellerde aksesuar olmamasına özen gösterilmelidir. Ellerde infeksiyon varsa masaj yapılmamalıdır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 83

84 Bebek Masajı Nasıl Yapılır? Masaj yapma sırasının ve şeklinin kesin olarak belirlenmiş kuralları olmamakla beraber, masaj genellikle kafadan başlayarak boyun, gövde, kollar ve bacaklar ile devam edecek şekilde tüm vücuda uygulanır. Masaj sırasında ellerle çok fazla kuvvet uygulanmamasına dikkat edilmelidir. Masaj, sürtünmeyi önlemek için bebe yağı veya bitkisel masaj yağları ile birlikte de uygulanabilir. Masaj sırasında bebek idrar-kaka yaparsa veya ağlarsa masaja ara verilmelidir. Yüz Masajı: Parmak uçları bebeğin alnının ortasına konularak şakaklara ve yanaklara doğru masaj yapılır. Başparmak uçları her iki kaş arasına yerleştirilerek dışa doğru indirilir. Başparmaklar kapalı göz kapaklarının üzerine konularak, dışa doğru kaydırılır. Başparmakların uçları burun yanaklara doğru hafifçe bastırarak ovulur ve sonra çeneden kulak arkalarına doğru hafifçe masaj yapılır. Kulaklar başparmak ile işaret parmağı arasında ovalanır. Göğüs masajı: Her iki el bebeğin göğsü üzerine konularak dışa koltuk altlarına doğru indirilirken, avuç içleri hafifçe bastırılarak düzleştirilir. Eller göğüsten kaldırılmadan dairesel hareketle tekrar göğsün ortasına getirilir. Bu hareket birkaç kez tekrar edilir. Karın Masajı: Karın bölgesine masaj, göğüs kafesinin hemen altından başlanarak, kasıklara doğru parmak uçları ile saat yönünde dairesel hareketlerle yapılır. Karın masajı, parmakların ucu bebeğin göbeğinde saat yönünde yürüterek tamamlanır. Karın masajının bir parçası olarak ayrıca, diz ve ayaklar kaldırılarak karına doğru nazikçe bastırılır. Bebeğin uylukları kalça ekleminden dairesel bir şekilde birkaç kez hareket ettirilir. Bu hareketler bebeğin gaz çıkarmasına yardımcı olur. Kol Masajı: Bebeğin kolu kaldırılarak omuzdan bileğe doğru önce bir elle, sonra da diğer elle sıvazlayarak yapılır. Ovma işlemi bilekte bitirilmeden ellere kadar da uygulanabilir. Aynı hareket ters yönde bilekten omuza doğru tekrarlanabilir. Daha sonra nazik bir şekilde el bileği birkaç kez dairesel hareketlerle döndürülür. Aynı hareketler diğer kola da uygulanır. El masajı: Elinin üstü ve avucunun içi parmaklara doğru aşağı yukarı ovulur. Nazik bir şekilde, bebeğin parmağı, masaj yapan kişinin başparmağı ile işaret parmağı arasına alınır ve hafifçe çekilerek bebeğin parmağının parmakların arasından kaymasına izin verilir. Bu hareket her bir parmak için tekrar edilir. Bacak Masajı: Bacaklar vücudun diğer bölgelerine göre daha az hassas olduğu için, bebek masajına bacaklardan da başlanabilir. Bacak her iki elle yukarı kaldırarak tutulur ve eller birbirine ters yönlerde dairesel hareketler yapacak şekilde kalçadan bileğe doğru bacak ovulur. Aynı hareket bilekten kalçaya doğru tekrarlanabilir. Bu hareket diğer bacağa da uygulanır. Ayak Masajı: Bebeğin ayağının biri alınarak, her yöne birkaç kez döndürülür. Topuktan başlanarak parmaklara doğru, ayak tabanı masaj yapan kişinin başparmaklarıyla ovulur. Daha sonra ayak parmaklarının her biri teker teker ovulur. Aynı hareketler diğer ayağa da uygulanır. Sırt masajı: Bebek yüzüstü yatırılarak, eller yandan omurganın bir tarafına konularak boyundan kalçalara doğru parmak uçlarıyla küçük dairesel hareketler yapılır. Daha sonra aynı hareketler omurganın diğer tarafındaki sırt bölgesine uygulanır. Omuzlardan aşağıya doğru sırt okşanarak masaj bitirilir. Masaj bittikten sonra bebeğin bezi bağlanarak kucağa alınır ve emzirilirse çok büyük bir ihtimalle bebek rahatça uykuya dalacaktır. Yaşamın ilk dönemlerinde uygulanan masaj, bebeğe verilen bakımın ve hissedilen sevginin ifade edilmesinde kullanılan en güzel yollardan biridir. Kaynaklar 1. Kulkarni A, et al. Massage and touch therapy in neonates: the current evidence. Indian Pediatr, 2010;Sep;47(9): Kelmanson IA, Adulas EI. Massage therapy and sleep behaviour in infants born with low birth weight. Complement Ther Clin Pract, 2006;12: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

85 3. Lee HK. The effects of infant massage on weight, height, and mother-infant interaction. Taehan Kanho Hakhoe Chi, 2006;36: Mackereth PA. A minority report: teaching fathers baby massage Aug;9(3): Çetinkaya B, Başbakkal Z. The effectiveness of aromatherapy massage using lavender oil as a treatment for infantile colic. Int J Nurs Pract, 2012;Apr;18(2): ünitesinden taburculuk için hazırlanan ve taburcu olan, gerekse hiç hastanede yatmamış olan prematüre bebeklerin evde bakımında kullanılan bir uygulamadır. KANGURU BAKIMI Uzm. Dr. Arzu Dursun Kanguru anne bakımı olarak adlandırılan, anne ile bebeğinin ten tene teması, bir çeşit bebeği kucaklama metodudur. İlk kez 1978 yılında, prematüre ve düşük doğum ağırlığı olan bebeklerin geleneksel bakımına alternatif olarak geliştirilmiştir. Bebek annenin tişörtü içinde, kanguru torbasını andıran bir şekilde durduğu için kanguru bakımı terimini ortaya çıkarmıştır. Bu yönteme kanguru bakımı denilmesinin nedeni, kanguruların yavrularını aynı yöntem ile taşıyor ve büyütüyor olmalarıdır. Kanguru bakımı, gerek yoğun bakım HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 85

86 Anne ile bebeğin güçlü bir duygusal bağının olması, bebeğin sağlıklı büyüme ve gelişmesini sağlayan ve tüm yaşamını olumlu yönde etkileyen en önemli öğelerden biridir. Dokunma, kucaklama, göz göze temas, bebeğin bakımına katılma ve emzirme, anne-bebek bağlanmasını olumlu etkileyen faktörlerdir. Erken doğum ise, annebebek bağlanmasını olumsuz etkileyen bir faktördür. Çünkü erken doğum yapan anne, yüksek düzeyde psiko-sosyal stres yaşar, bebeğini daha geç ve daha az görür, daha az dokunur ve daha az kucağına alır. Ten tene temas ile sağlanan uyaranlar, anne ile bebeğin arasındaki duygusal bağın güçlenmesini sağlayarak, tüm olumsuzlukları giderebilir. Günümüzde birçok ülkede uygulanan kanguru bakımı, sadece anneler tarafından değil, babalar tarafından da uygulanabilmekte ve sadece prematüre değil, zamanında doğmuş bebeklere de uygulanmaktadır. Hatta gelişmiş ülkelerde kardeş, anneanne gibi diğer aile bireyleri bile kanguru bakımını uygulamaktadır. Kanguru bakımı için bebek üzerinde sadece alt bezi ve başlığı olacak şekilde dik olarak başı yukarda, yüzükoyun, kulağı göğse temas edecek şekilde anne/babanın göğsüne yerleştirilir. Bebeğin başının yan pozisyona döndürülmesi ile bebek kulağıyla annesinin kalbinin sesini duyabilir. Bebeğin üzerine bir örtü örtülür. Bu örtü tek omuzdan sırta doğru geçirilerek bağlanır ve kişi bebeğini bu pozisyonda rahatlıkla taşıyabilir. Bebekler hayatın ilk ayında infeksiyon ajanlarına çok hassas olduğu için, kanguru bakımı öncesinde kişinin banyo yaparak temizlenmesi çok önemlidir. Kanguru bakımı sürekli uygulanabildiği gibi (> 20saat/gün), günde birkaç kez birkaç saat süre ile de uygulanabilir. Yapılan birçok çalışma, kanguru bakımının bebeğin birçok fizyolojik fonksiyonları ve hayati organlarının fonksiyonları üzerinde olumlu etkiler yarattığını kanıtlamıştır. Kanguru Bakımının Bebek Üzerindeki Olumlu Etkileri! Vücut ısısının dengede tutulmasını kolaylaştırır,! Kalp atım ritmini düzenler,! Apne ve periyodik solunum ataklarını azaltır, solunumu düzenler, oksijen ihtiyacını azaltır, 86 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

87 Tüm bu faydaları yanı sıra kanguru bakımı, ailenin, özellikle annenin, günlük işlerini daha rahat yapabilmesini sağlayarak, bebeğini büyütürken annenin hayat kalitesinin artmasını sağlar. Çünkü yenidoğan bebekler, uyumadıkları zamanlarını annelerinin kucaklarında geçirmekten hoşlanırlar. Günün büyük bir bölümünde bebeğini emziren ve kucağında taşıyan anne, yapmak zorunda olduğu ev işi, diğer çocuğun bakımı gibi işleri yapacak fırsat bulamaz. Bebeği kucağındayken her iki elini serbestçe kullanamaz. Kendisine ayıracak hatta kişisel bakımı için gerekli vakit bile bulamayabilen anne, hayatının bu en hassas ve zor döneminde ruhsal çöküntü içerisine girebilir. Ruhsal yönden! Bebeğin stresini azaltır, büyümesini hızlandırır, ağlama süresini azaltır, uyku süresini arttırır,! Yoğun bakımda kalma süresini kısaltır, yoğun bakımın olumsuz etkilerini en az düzeye indirir,! Bebeğin anneyi emme eğilimini arttırır, emmesini kolaylaştırır ve! Topuktan kan alma gibi ağrılı işlemler sırasında bebeğin hissettiği ağrıyı hafifletir. Kanguru Bakımının Aile Üzerindeki Olumlu Etkileri! Aile ile, özellikle anne ile bebeğin bağlanmasını güçlendirir,! Ailenin endişelerini azaltır, ailenin bebeğin iyi bakıldığı konusundaki güven duygusunu arttırır,! Anneye gebeliğini tamamlama duygusu verir,! Doğal anne-babalık rolüne daha erken geçmeye olanak sağlar,! Annenin bebeği emzirmesini teşvik eder ve kolaylık sağlar, emme süresini arttırır, emme sayısını arttırır, anne sütünü arttırır,! Annenin depresyon belirtilerini azaltır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 87

88 olumsuz etkilenen anne beline ve bileklerine binen ağırlık nedeniyle fiziksel yönden de olumsuz etkilenebilir. İşte bu konuda kanguru bakımı anneye destek olabilir. Evde bebeğini kanguru yöntemi ile taşıyan annenin her iki eli de boşta kalacağı için, yapması gereken veya yapmak istediği birçok işi bebeği koynunda rahat ve huzurlu iken yapabilir. Ayrıca bu pozisyonda bebeğini taşıyarak gerek evde gerekse dışarıda dolaşan annenin beline çok daha az yük biner, anne bebeğini daha uzun süre ve daha rahat bir şekilde taşır. Birçok gelişmiş ülkede kanguru bakımı için tasarlanmış hazır aparatlar satılmaktadır ve aileler günlük hayatlarında bebeklerini bu aparatlarda taşımaktadırlar. Tüm bu olumlu etkilerin yanı sıra, kanguru bakımı sırasında annenin bebeğini çok yakından gözleme, hareketlerini hissetme, onunla konuşma, sırtına masaj yapma ve sallama şansı vardır. Kanguru bakımı sırasında besin kaynağına çok yakın olan bebeğin uykuya dalması da çok kolay olmaktadır. Güvenli bir uygulama olan, anne-bebek bağlanmasını güçlendiren kanguru bakımı, kolay uygulama avantajı ve birçok faydaları ile tüm sağlıklı yenidoğan bebeklerin evde bakımında kullanışlı bir yöntemdir. Kaynaklar 1. Dodd VL. Implications of kangaroo care for growth and development in preterm infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2005;Mar-Apr;34(2): Engler AJ, et al. Kangaroo care: national survey of practice, knowledge, barriers, and perceptions. MCN Am J Matern Child Nurs, 2002;May-Jun;27(3): Ruiz-Peláez JG, Charpak N, Cuervo LG. Kangaroo Mother Care, an example to follow from developing countries. BMJ, 2004;329(7475): Kostandy RR, et al. Kangaroo Care (skin contact) reduces crying response to pain in preterm neonates: pilot results. Pain Manag Nurs, 2008;Jun;9(2): PREMATÜRE BEBEKLERDE DİŞ SORUNLARI VE DİŞ BAKIMI Doç Dr. Dilek Dilli Prematüre bebeklerin anneleri genellikle, bebeklerindeki diş sorunlarının erken doğmasıyla ilgili olup olmadığını merak ederler. Prematüre bebeklerde görülen başlıca sorunlar; Diş çıkmasında gecikme, mine hipoplazisi, dişlerde renk değişikliği, damak oluğu ve diş teli kullanma gereksinimidir. Diş çıkmasında gecikme, özellikle çok küçük doğan ve ciddi hastalık geçiren prematürelerde sıktır. Çalışmalar, doğumdan sonra geçirilen infeksiyonların, kötü beslenmenin ve yoğun bakımda bebeğin uzun süre entübe kalmasının, diş çıkmasında gecikme ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bir görüşe göre, doğum, diş çıkmasını uyarmaktadır ve doğumun zamanından erken gerçekleşmesi, bu süreci değiştirmektedir. Bebek prematüre ise diş çıkmasının 2-6 ay daha geç olacağı öngörülebilir. Mine hipoplazisi, dişin dış kısmındaki beyaz tabakanın kaybı anlamına gelmektedir. Prematüre bebeklerde mine hipoplazisi riski, zamanında doğan bebeklere göre yaklaşık dört kat daha fazladır. Sol üst süt dişlerinde mine hipoplazisi riski, sağdakilere göre daha fazladır. Bu durum kalıcı dişlerde de görülebilir ama sorun genellikle daha basittir. Mine hipoplazisinin en önemli nedenleri; Entübasyon, mekanik ventilasyon ve bebeğin yoğun bakım ünitesinde yattığı sürede bazı besinleri yeterince alamamış olmasıdır. Mine hipoplazisi olan çocuklarda diş çürüğü riski daha fazladır, daha özenli diş bakımı ve sık diş hekimi kontrolü gerekir. Dişlerde renk değişikliği, genellikle bilirubin düzeyleri çok yüksek olan prematürelerde görülür. Sadece süt dişlerinde sarı-kahverengimsi renk değişikliği olur ve fırçalamayla temizlenmez. Damak oluğu, ağız tavanında dar bir oluk oluşmasıdır. Bu oluk sıklıkla entübasyona bağlı oluşur. Bazı prematürelerde yedi gün gibi kısa entübasyon sürelerinde de oluşabilir ama daha çok uzun süre entübe kalan bebeklerin sorunudur. Dişlerde yerleşim bozukluğu, emme veya konuşma bozukluğu ve işitme sorunlarına neden olabilir. Prematürelerde tel kullanma gereksinimi de sıktır. Bazı ortodontistler, yaşamın ilk birkaç yılında geçici protez kullanmayı tercih ederler. Bazıları ise 6 yaş dişleri çıkmadan ve çene gelişimi tamamlanmadan diş telinin işe yaramayacağını düşünmektedirler. 88 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

89 Bebek ne kadar erken doğmuş ve ne kadar hasta ise yukarıdaki sorunlar da o kadar fazla olacaktır. Ağız ve diş yapısındaki bozukluklar konuşma bozukluğuna da yol açacağından, prematüre doğan çocukların deneyimli bir pedodontist ve konuşma terapisti ile birlikte izlenmesi yararlıdır. Amerika Diş Hekimleri Birliği (American Dental Association (ADA)), tüm çocukların yaşamın 1. gününde diş hekimi tarafından görülmesini önermektedir. Eğer prematüre bir bebek 12. ayında hala diş çıkarmamışsa, bir pedodontiste danışılmalıdır. Kaynaklar 1. Rythen M. Preterm infants-odontological aspects. Swed Dent J Suppl, 2012;224: Rythén M, Thilander B, Robertson A. Dento-alveolar characteristics in adolescents born extremely preterm. Eur J Orthod, 2012;May: Takaoka LA, Goulart AL, Kopelman BI, Weiler RM. Enamel defects in the complete primary dentition of children born at term and preterm. Pediatr Dent, 2011;33: Your Premature Baby and Child: Helpful Answers and Advice for Parents (Berkley, 1999) by Amy E. Tracy and Dianne I. Maroney, R.N. gürültü, ışık ve elektromanyetik alan gibi uyaranlar bebeklerin gelişimlerini, diürnal ritm ve uykuuyanıklık döngüsü üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Prematüre doğan bebekler, anne karnında uyuyarak geçirmesi gereken süreyi, YDYBÜ de sürekli uyarana maruz kalarak geçirmektedir. Bu uyaranlar bebeğin uyku kalitesini bozmakta ve diürnal ritm üzerinde olumsuzluklara neden olmaktadır. Uyku Fizyolojisi Uyku iki farklı evreden oluşur; Hızlı göz hareketleri dönemi (Rapid eye movement, REM) ve non- REM dönemi. Non-REM uyku dönemi, gecenin ilk birinci ve üçüncü saatleri arasında gerçekleşir ve bu dönem çocuklarda erişkinlerle karşılaştırıldığında daha uzundur. REM uykusu, ağır uyku ile hafif uykunun birleşmesi gibidir ve beyin aktivitesi bu dönemde artmıştır. REM dönemi, erişkinlerde dakika sürer, çocuklarda ise bu süre daha kısadır. Uykunun diğer bir parçası da, uyanık olunan dönemdir. Kısa uyanıklık evreleri bir gecede beş veya yedi kez olur ve çocuklar bu dönemde uya- PREMATÜRE BEBEKTE UYKU Uzm. Dr. Serdar Beken Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Uyku Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YDYBÜ) her geçen gün artan sayıda zamanından önce doğan bebeğin tedavisi ve izlemi yapılmaktadır. Gebelik yaşı ve doğum ağırlığına göre değişmekle birlikte bu bebekler haftalarca küvözde yatmaktadırlar ve tedavi süreleri boyunca yoğun bakımın, normalde bulunmaları gereken rahimiçi ortamdan tamamen farklı fiziksel koşullarına maruz kalmaktadırlar. Serebral fonksiyon monitörü ve elektroensefalografi (EEG) ile yapılan çalışmalarda, prematüre bebeklerin gebelik haftasından sonra gelişmemiş uyku uyanıklık döngülerinin olduğu (Aktif uyku-sessiz uyku), gebelik haftasından sonra da bu döngülerin olgunlaşmaya başladığı görülmüştür. Normal şartlarda anne karnındaki bebekler, günlük saat uyumaktadır. YDYBÜ yatış süresi boyunca bebeklerin maruz kaldıkları HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 89

90 ran olmadığı takdirde hızla uykuya tekrar dalarlar. Bebeğin kendi kendine uykuya dönmesinde iç mekanizmaları genellikle 3-4 aylıkken gelişir ve dalma olarak adlandırılır. Bebeğin yaşı arttıkça uyku yoğunlaşmaya başlar ve bebek daha az uyur. Yenidoğan bebekler günde yaklaşık saat, bir aylık olduklarında saat, 3-4 aylık olduklarında yaklaşık 15 saat uyurlar. Bebek 24 aylık olduğunda günlük uyku süresi 12 saate iner ve çoğu bebek gündüz az da olsa uyuklar. Gündüz yapılan uykular (Kestirme), bebeklerin ve küçük çocukların uykuları için oldukça önemlidir. Bebeğin yaşı arttıkça gündüz kestirmeleri azalır. Uyku Bozuklukları Uyku problemleri, yetersiz uyku süresi (Yetersiz uyku miktarı) veya uykunun bozulması veya kesintiye uğraması (Kötü uyku kalitesi) olarak sınıflandırılabilir. Yetersiz uyku, genellikle uykuya başlamada ve/veya uykuyu sürdürmede zorluk çekilmesi sonucudur. İlk 3 ayda prematürite, apne, kolik gibi durumlar uyku bozukluklarına yol açabilirken, daha sonra ilk bir yaşa kadar uykuya dalma bağlantı bozukluğu, gece uyanmaları, ritmik hareket bozuklukları (Kafayı çarpma, vücudu sallama) uyku problemlerine yol açmaktadır. Oyun çocuklarında ise ön plana çıkan, uykuya dalma bağlantı bozukluğudur. Okul öncesi dönemde uykuya dalma bozukluğu geri plana düşerken, uyku terörü, uyurgezerlik ve obstruktif uyku apnesi öne çıkar. Okul çağı ve adölesan dönemde ise anksiyeteye bağlı uykuya dalmada gecikme, yetersiz uyku ve kabuslar, öne çıkan uyku problemleridir. Bebeklik ve süt çocuğu döneminde ileriye yönelik uyku problemlerini önlemede ve uygun uyku alışkanlıklarını kazandırmada kullanılabilecek öneriler Tablo V.3 de verilmiştir. Uyku bozuklukları, ebeveynlerin sağlık kontrolleri sırasında ensık şikayet ettikleri konulardan birisidir. Bebeklik ve çocukluk döneminde rutin kontrollerde uyku bozukluklarını araştırmak, fark etmek ve önlenmesinde gerekli önlemleri almak gerekmektedir. Uyku problemleri, yetersiz uyku süresi (Yetersiz uyku miktarı) veya uykunun bozulması veya kesintiye uğraması (Kötü uyku kalitesi) olarak sınıflandırılabilir. Yetersiz uyku, genellikle uykuya başlamada ve/veya uykuyu sürdürmede zorluk çekilmesi sonucudur. Kaynaklar 1. Osborn LM, DeWitt, First LR, Zenel JA. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Elsevier, Mosby Buehler DM, et al. Effectiveness of individualized developmental care for low-risk preterm infants: behavioral and 90 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

91 Tablo V.3: Gece uykusunu özendiren stratejiler 0-4 ay 4-6 ay 6-12 ay - Gündüz uyku süresini ardışık 3-4 saat ile kısıtla - Mümkünse bebeği odasında karyolasında uyuması - Bebeği karyolasına uykuya dalmadan bırakılması - Bebeğin uykuya tek başına dalmasını sağlama (Sallama, emzik vb. olmaksızın) - Bebeğin kendini sakinleştirmesine izin verme (Kendi parmağını bulması vb.) - Birkaç dakikalık huzursuzlanmayı görmezden gelerek kendi kendine uykuya dalmasına müsaade etmek - Gece beslenme miktarını ve süresini yavaş yavaş azaltma - Huzursuz bebeğe bakarken gereksiz uyarandan kaçınma - Ayrılık anksiyetesini azaltmak için geçiş objesi sağlama (Oyuncak vb.) - Gün içinde fazladan güven kazandırma ve kucaklama sağlama - Yatma zamanı hoş, öngörülen ve sessiz rutinlerin yapılması - Bebeğin yatağa yatırıldıktan sonra kesin kuralların konulması ve bozulmaması - Bebeğin huzursuzlanmasına yanıtı daha da geciktirme ve fizik temas ile fazla uyarandan kaçınma - Gece kabusları ve yatak zamanı korkularına çabuk yanıt verme - Hastalıkları iyileştikten sonra stratejileri acele yeniden sağlama electrophysiological evidence. Pediatrics, 1995;96: Volpe J. Neurology of the Newborn. Philadelphia, Elsevier- Saunders Rennie JM, Hagmann CF, Robertson NJ. Neonatal cerebral investigation. New York, Cambridge University Press Algranati PS, Dworkin PH. Infancy problem behaviors. Pediatr Rev, 1992;13: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Elsevier-Saunders, PREMATÜRE BEBEĞİN GÜVENLİĞİ Uzm. Dr. Serdar Beken Yenidoğan alanındaki gelişmeler, özellikle düşük gebelik haftasında sağ kalan prematüre bebek sayısını ve bununla paralel olarak morbiditelerin oranını önemli ölçüde arttırmıştır. Sağkalım şansı 22. gebelik haftasında halen %20-30 arasındayken, bu oran 25. gebelik haftasında %70 e, 28. gebelik haftasında ise %80-90 a çıkmaktadır. Sağ kalan bebeklerin, prematürelik komplikasyonları olan nörolojik, gelişimsel, oftalmolojik, odyolojik, solunumsal ve psikososyal birçok problem yaşama tutunmuş prematüre bebeğin güvenliğini tehdit etmektedir. Beslenme Takibi ve Güvenliği Prematüre bebeklerin doğumdan başlayarak beslenmesi çok önem taşır. Protein ve enerji gereksiniminin karşılanmaması, beyin gelişimi için kritik olan dönemde santral sinir sisteminde olumsuzluklara neden olabilir. Ayrıca yetersiz ve yanlış beslenme, eser element ve vitamin eksiklikleri, malnütrisyon, büyüme gelişme geriliği ve uzun dönemde nörolojik problemlere neden olur. Beslenme tekniği için bebeğin postkonsepsiyonel yaşı göz önünde bulundurulmalıdır. Emme yutma koordinasyonu, postkonsepsiyonel hafta arasında gelişir. Bu nedenle taburculuk esnasında tüm beslenmeyi tamamen ağızdan tamamlayamabilir. Orogastrik sonda yardımı ile beslenme desteği gerekebilir. Taburculuktan önce bebek ile primer ilgilenecek kişiye orogastrik sonda takma ve buradan beslenme öğretilmelidir. İşlemin komplikasyonları arasında; Orogastrik sondanın hava yoluna girmesi, takılması esnasında vagal refleksi uyararak apne ve bradikardiye yol açması, mekanik tıkanıklıklar, sondanın yerinin uygun olmaması, mamanın akciğerlerine kaçması gibi hayatı tehdit edici problemler sayılabilir. Daha önce tıbbi deneyimi olmayan ebeveynler için bu işlem zorlayıcı olabilir. Solunum Problemleri ve Güvenliği Özellikle respiratuvar sinsityal virus (RSV) infeksiyonları ağır seyredebilir ve bu infeksiyona bağlı solunum yolu infeksiyonu nedeni ile hastaneye HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 91

92 yatış artmıştır. Birçok prematüre bebekte mekanik ventilatörde kalma öyküsü mevcuttur. Mekanik ventilatörde uzun süre izlenen bebeklerde subglottik stenoz ve trakeomalazi gelişme riski mevcuttur. Bazı bebekler taburcu olurken oksijen, mekanik ventilatör gibi solunum desteği alıyor olabilir. Bu bebeklerin ailelerine nabız oksimetre taburcu olurken verilmeli ve tüm cihazların kullanımı öğretilmelidir. Aile kendini yeterli hissettiğinde taburcu edilmelidir. Bebekte oluşabilecek, bebeğin hayatını tehdit edebilecek solunumsal problemler aileye anlatılmalı, evde, tıbbi yardım gelene kadar canlandırma da dahil olmak yapılabilecek müdahaleler öğretilmelidir. Bu cihazlara ek olarak apne monitörü olarak adlandırılan, bebeğin solunumu hakkında bilgi veren cihazlar da taburculukta aileye verilebilir. Bu bebekler yardımcı solunum desteği almaksızın solunumu destekleyen ilaçlar da kullanıyor olabilir. İlaçların dozları ve nasıl kullanacağı konusunda aileye ayrıntılı eğitim verilmelidir. Bu sayede solunum problemi ile taburcu olmuş prematüre bebeğin evde güvenliği sağlanmış olur. Evdeki prematüre bebek bakımı sorumluluğu anneye verilmelidir. Bebek evde kalabalık misafir ortamlarına çıkarılmamalı, ev içinde kimsenin sigara içmesine izin verilmemelidir. Soğuk algınlığı ya da infeksiyon bulgusu olan kimse eve kabul edilmemelidir. Eğer evde hasta olan kardeş varsa, iyileşene kadar aynı ortama sokulmamalıdır. Temel bakımı üstlenen anne de infeksiyon bulgusu varsa mutlaka evde maske takmalı, el yıkamaya her zamankinden daha özen göstermelidir. Nörolojik Takibi ve Güvenliği Prematüre bebeklerin gelişimsel yönden risk altında olduğu her zaman akılda tutulmalıdır. Takibinde intrakraniyal kanama geçirmiş ya da periventriküler lökomalazi geliştirmiş olabilir. Serebral palsi açısından ciddi risk altında olabilir. Önemli olan, ortaya çıkmış zedelenmeyi öncelikle durdurmak sonra da ilerlemesini engellemektir. Bu bebekleri ilerleyen dönemlerde yaşıtlarını yakalamış olmasını sağlamak ana hedeftir. Gelişme geriliği ortaya çıkmadan da, bu bebekler taburcu edilirken, fiziksel ve zihinsel uyaranlardan zenginleştirilmiş bir ortam tarif edilmeli, yapılan kontrollerde mental motor gelişim basamakları da değerlendirilmelidir. Bu basamakları normal gözüken çocukların bile ileride bir kısmında okul başarısının düşük olabileceği akılda tutularak, okul öncesi eğitime önem verilmelidir. Ayrıca okula başlamadan önce gelişimsel değerlendirme tekrarlanmalıdır. Erken dönemde fizyoterapi, 0-12 aylık dönemde beyin plastisitesi ve hızlı öğrenme mekanizmalarının da kullanılarak, fonksiyon yetersizliğine neden olabilecek duyu-algı ve motor sistemindeki problemleri önleyebilir. Oftalmolojik Takibi ve Güvenliği Prematüre retinopatisi (ROP), retinal damarların anormal proliferasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Prematüre retinopatisine bağlı körlük ve ciddi görme azlığı sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak gerileme gözlenen ROP lu hastaların %55 inde, 10 yıl içerisinde görme keskinliğinde azalma, miyopi, kırma kusurları, şaşılık ve göz tembelliği gibi oftalmolojik problemler izlenebilir. Bu nedenle bu bebekler yakın takip edilmelidir. Odiyolojik Takibi ve Güvenliği Prematüre bebekler, işitme kaybı için ciddi risk altındadır. Amaç erken tanı ile işitme kaybı tespit edilen bebeklere, ilk üç aydan sonra işitme cihazı ile amplifikasyon veya bir yaş civarında koklear implantasyon ile işitmenin sağlanmasıdır. Daha sonra işitmeyi, lisan ve konuşmayı öğretmek amacı ile uzman eğitimciler denetiminde özel eğitim programları uygulanır. Prematüre Bebeğin Taşınması ve Güvenliği Prematüre bebeğin taşınması, ana-kucağı olarak adlandırılan taşıyıcılar ile yapılmalıdır. Arabada ana kucağına koyulmalı ve mutlaka emniyet kemeri ile güvenliği sağlanmalıdır. Ani bebek ölümü sendromu, açıklanamayan bir yaş altı bebek ölümü olarak tanımlanır. Prematürite, çok sayıda kardeş, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve sigara dumanı ile pasif karşılaşma, yenidoğan döneminde riski artırırken, daha sonraki dönemlerde yüz üstü uyuma, yumuşak yatak, artmış vücut ısısı, yatak paylaşma ve az kilo alımı risk faktörleridir. Sırt üstü yatma ve emzik kullanımı da koruyucu faktörler arasındadır. Kazalar da, hastaneden taburcu olmuş prematürenin güvenliğini olumsuz yönde etkiler. Kaza önleme stratejilerini yaygınlaştırma ve güvenliği 92 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

93 sağlamak için ebeveynlere rehberlik hizmetleri verilmelidir. Arabada bebek koltuğunun bulunması ve bebek/çocuğun her zaman arka koltukta oturması sağlanmalıdır. Bebeğin evde yakınında sıcak yiyecek/içecek, yanıcı madde bulundurulmamalıdır. Küçük oyuncaklar veya küçük taneli yiyecekler çocuklara verilmemelidir. Ev içinde merdiven, pencere ve kapılarda çocuklar için koruyucu kullanılmalıdır. Asla banyoda tek başlarına bırakılmamalı, evdeki kovalar su ile dolu olmamalı, klozet kapağı kapalı tutulmalıdır. Bu tip yaklaşımlar, kazaları en aza indirgeyerek ölüm ve sakatlık riskini azaltacaktır. Aileler ile her görüşmede kazalar konusunda bilgi verilmelidir. Kaynaklar 1. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Elsevier-Saunders, Osborn LM, DeWitt, First LR, Zenel JA. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Elsevier, Mosby Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC. Neonatal-Perinatal Medicine. Elsevier, Mosby Prematüre bebek izlemi. Katkı Pediatri Dergisi, 2005, cilt 27, sayı 5. Prematüre çocuk ve ailesine yaklaşım yoğun bakım ünitesinde başlar. Yoğun bakım ünitesinde anne-çocuk etkileşiminin nicelik ve niteliksel olarak artırılması çok önemlidir. Ailenin durumla ilgili olarak uygun biçimde bilgilendirilmesi, çocuklara ve ailelere yönelik sürekli eğitim programlarının oluşturulması, ailenin problem çözme becerilerinin artırılması ve tüm bu yaklaşım biçimlerinin bütüncül bir kavrayışla düzenlenmesi, prematüre çocuk ve ailesinin karşılaşabileceği sorunları en aza indirmek ve bebeğin güvenliği açısından gereklidir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 93

94 94 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

95 YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ PREMATÜRE BEBEĞİN HASTANEDE TAKİP VE TEDAVİSİ Bölüm Editörü: Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Prematüre bebeklerin hastanelerde bakım ve tedavileri yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YDYBÜ) yapılır. Bu üniteler, yoğun bakım gereksinimi olan yenidoğan hastaların iyileştirilmesini amaçlayan, fiziksel alt yapısı ve konumu itibariyle hasta bakımı açısından özellik taşıyan, ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, yaşamsal göstergelerin izlendiği, hasta takip ve tedavisinin 24 saat kesintisiz sağlandığı yenidoğan hasta birimleridir. Yenidoğan yoğun bakım üniteleri genel olarak, hizmet verilen hastaların problemlerine, doğum ağırlıklarına ve anne karnında geçirdikleri süreye göre 3 hizmet kategorisine ayrılırlar. Bir prematüre bebeğin gestasyon süresi (Anne karnında geçirdiği süre) kısaldıkça, bakım alması gereken YDYBÜ düzeyi de artmaktadır. I. Düzey YDYBÜ; hafta arasında doğan prematüre bebeklere hizmet veren, 35 hafta altında doğan bebeklerin ise bir üst düzey üniteye sevki için hazırlığın yapıldığı ünitelerdir. II. Düzey YDYBÜ; 32 hafta veya 1500 gramın üzerinde doğan prematürelerin tedavilerinin yapıldığı ünitelerdir. III. Düzey YDYBÜ ise 32 hafta ve/veya 1500 gramın altında doğan prematürelerin bakımlarının yapıldığı ünitelerdir. 3. düzey YDYBÜ leri de düzey III-A ve düzey III-B olarak 2 ye ayrılır. Düzey III-B üniteler en küçük ve çok ağır hasta yenidoğan bebeklerin izlendiği, en kapsamlı yenidoğan yoğun bakım hizmetinin verildiği ünitelerdir. Prematüre bebeklerin göz ameliyatlarının da yapılabildiği, ayrıca kalp ve beyin cerrahisi girişimlerinin de uygulanabildiği ünitelerdir. Yenidoğan Yoğun bakım ünitelerinin personel ve hizmet kıstasları, fiziki şartları, her türlü malzeme ve tıbbi teknolojik imkânları bakımından düzey belirlenmesi, Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmakta, değerlendirilmekte ve de kontrol edilmektedir. Bu ünitelerinin seviyelendirilmesi; faaliyet gösterdiği yataklı sağlık kuruluşunun statüsü, hiz- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 95

96 metin yoğunluğu ve hizmet verdiği bölgenin şartlarına göre Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenir. Sağlık Bakanlığı tebliğleri doğrultusunda YDYBÜ lerinde en az 4 küvözün olması, yılda 1000 den fazla doğum yapılan ünitelerde ise en az 1. düzey YDYBÜ lerinin olması istenmektedir. 2. düzey üniteler genellikle il ya da bölge hastanelerinde yer alır. 3. düzey üniteleri ise çoğunlukla Üniversite, Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ve bazı özel hastanelerde yer alır. I. ve II. düzey YDYBÜ lerinde genellikle çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, III. düzey ünitelerinde ise yenidoğan uzmanı görevlendirilir. Yenidoğan uzmanları, 4 yıllık çocuk sağlığı ve hastalıkları eğitimlerini tamamlamadıktan sonra, ayrıca, 3 yıl yenidoğan eğitimi de almış olan uzman doktorlardır. Düzey II-IIIA ünitelerinde, ülke için yeterli yenidoğan uzmanı yetiştirilinceye kadar, tercihen yenidoğan yoğun bakım eğitimi almış, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının da görevlendirilebileceği, Sağlık Bakanlığınca karara bağlanmıştır. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Hemşirelik Bakımı Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatan prematüre bebeklerin hemşirelik bakımları, yenidoğan yoğun bakım hemşireleri tarafından verilir. Özellikle 3. düzey ünitelerde hizmet veren hemşirelerin, yoğun bakım hemşirelik kurslarından geçmiş olmaları istenmektedir. Sağlık Bakanlığının öncülüğünde, Eğitim ve Araştırma Hastaneleri, Üniversiteler, Türk Neonatoloji Derneği ve Yenidoğan Hemşireliği Derneği işbirliği ile düzenlenmekte olan yenidoğan yoğun bakım hemşirelik kursları ile ülkemizin yenidoğan yoğun bakım hemşiresi açığı hızla kapatılmaktadır. Yenidoğan yoğun bakım hemşireleri, prematüre bebeklerin üniteye kabulünden taburculuklarına kadar geçen sürede, tüm hemşirelik bakımlarını yürütürler. Yenidoğan hemşirelerine eğitim süreçlerinde, prematüre doğumun getirdiği tüm riskler detaylı olarak verilir. Yenidoğan hemşireleri, prematüre bebeklerin bağışıklık sistemleri başta olmak üzere 96 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

97 solunum, mide-barsak, merkezi sinir sistemlerinin tam gelişmediğinin, ayrıca ciltlerinin de henüz olgunlaşmadığının bilincinde olarak hemşirelik hizmetlerini yürütürler. Prematüre bebek hemşirelerinin görevleri şu şekilde sıralanabilir; 1. Prematüre bebeğin üniteye kabulünü, sorumlu doktorun haberdar edilmesini, gerekiyorsa ilk acil müdahalenin yapılmasını gerçekleştirirler. 2. Bebeğin ağırlığı, baş çevresi vb. ölçümlerini hem hastanın kabulünde, hem de takibinde günlük olarak alırlar. Bazı prematüre bebeklerin gün içerisinde 3-4 defa tartılmaları gerekebilir. Ayrıca bazı durumlarda bebeğin karın çevresinin gün içerisinde yakın takibini yaparlar. 3. Bu bebeklerin küvöz ya da açık yatak adı verilen özel yenidoğan yoğun bakım yataklarında bakımının yapılmasından sorumludurlar. 4. Yenidoğanın monitorizasyonu ve gözlenmesi: Özel monitörlerin de yardımıyla yaşamsal fonksiyonlarının (Renk, solunum, aktivite, kalp atım hızı, oksijen satürasyonu, tansiyon gibi) yakından izlemini yaparlar. Gerekli durumlarda kan şekeri ölçümlerini ve takibini de yaparlar 5. Yenidoğan yoğun bakım doktorları tarafından yapılması gereken tüm yaşamsal tıbbi işlemlere hemşirelik desteğini sağlarlar. 6. Yenidoğan doktorları tarafından prematüre bebek için düzenlenen tedavilerin yapılmasından sorumludurlar. Bebeklerin serumlarının takılmasını, gidecek serum miktarlarının yakından takibini, damardan veya diğer yollarla gidecek ilaçların uygun bir şekilde gönderilmesini sağlarlar. 7. Prematüre bebeklerin (Bu kitapçığın ilgili diğer bölümlerinde daha detaylı anlatılan) bazı özel problemleri nedeniyle kullanması zorunlu olan solunum cihazı, göğüs tüpü, fototerapi, diyaliz cihazları gibi teknik donanımın uygun şekilde kullanılmasını sağlarlar. 8. Bebeğe, yatağında yapılacak röntgen filmi, ultrasonografi, EEG, EKG çekilmesi vb. durumlara gerekirse nezaret ederler. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 97

98 9. Prematüre bebeklerin günlük göbek, göz, cilt bakımlarını yaparlar. Serumların takılı olduğu damar girişlerinin bakımı ve devamlılığının sağlanması, gerekirse değişiminin yapılması da hemşirelerin sorumluluğundadır. 10. Bebeklerin alt bakımları, idrar ve dışkı çıkarmalarının izlemi de hemşirelerce yürütülür. 11. Ayrıca prematüre hastasının vizitine katılarak, bebeğin sağlığıyla ilgili gelişen durumlar, yapılan ve yapılacak olanlarla ilgili ekiple iletişimin sürdürülmesinde anahtar rol oynarlar. 12. Prematüre bebeğin izlemi sırasında, tüm gerekli bulguları ve sonuçları, belirli bir düzen dâhilinde prematüre günlük izlem formlarına kaydederler. 13. Bebeğin ailesiyle sağlıklı bir iletişimin başlatılarak sürdürülmesi de prematüre bebek hemşirelerinin yakın görevlerindendir. 14. Prematüre bebeğin taburculuğa hazırlanması esnasında, annenin desteklenmesi, anne sütü eğitimi, prematüre bebeğin bakımının temel noktalarının öğretilmesi gibi konularda da hemşirelerin çok önemli fonksiyonları vardır. 15. Prematüre bebeğe (Aile ve ilgili tıbbi personel dahil) yapılacak tüm temaslar öncesinde ellerin uygun şekilde yıkanmış ve temizlenmiş olmasını sağlar. 16. Üniteye yapılacak hasta ziyaretlerini, tüm hastaların güvenliği açısından özenle kontrol eder. Prematüre Bebeğin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine Kabulü Prematüre doğum riski olan gebenin, öncelikle gebelik haftasına uygun bir yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan merkezde doğum yapması amaçlanır. Doğumhanede ilk müdahalelerin yapılması ve bebeğin durumunun kısmen stabilleşmesini takiben, özel transport (Taşıma) küvözü ile ilgili doktor ve/veya hemşire eşliğinde, doğumhaneden yenidoğan yoğun bakım ünitesine bebeğin nakli gerçekleştirilir. Prematüre Bebeklerin Yoğun Bakım Ünitelerine Nakli Başka bir hastaneden sevk edilmesi gereken bebeklerin nakilleri ise, Sağlık Bakanlığı 112 ekipleri tarafından yapılır. Prematürelerin başka hastanelerin uygun ünitelerine naklinin koordinasyonu da 112 merkezi sorumluluğundadır. Bebeğin, daha ileri bir üniteye nakli konusunda karar alan doktorunun, nakil alacak ünitenin doktoru ile nakil öncesi mümkünse görüşmesinin sağlanabilmesi çok önemlidir. Bebeği gönderen sağlık kuruluşu, 112 nakil ekibine bebeğin o ana kadar önemli olan tıbbi muayene, girişim, laboratuvar vb. bilgileri içeren epikriz (Çıkış özeti) adı verilen belge ile bebeği teslim etmekle yükümlüdür. Prematüre bir bebeğin 112 ekipleri tarafından nakli, gidilecek mesafe, bebeğin durumunun aciliyeti, hava şartları, gidilecek yerin şartları vd. şartlar da göz önüne alınarak, kara ambulansı veya hava ambulansı (Helikopter veya uçak) ile gerçekleştirilir. Yenidoğanın nakli, bu konuda özel eğitimden geçen sağlık personeli (Doktor, hemşire veya acil tıp teknisyeni) tarafından yapılır. Yenidoğan nakillerinde kullanılan 112 kara ve hava ambulansları, yenidoğan bir bebeğin nakli için gerekli tüm donanıma sahiptir. Nakil ekibince bebek, yoğun bakım ünitesinin hemşiresine epikrizle birlikte teslim edilir. Ayrıca nakil esnasında bebeğin durumu ve gereken işlemler hakkında tıbbi bilgi verir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesine acil servisten de hasta kabul edilebilir. Üniteye (Doğumhaneden, 112 ekibinden veya acil servisten) yeni bir prematüre bebek kabulü söz konusu olduğunda, önceden haber verilmesi, hasta yatağının hazırlanması, ısıtılması ve tıbbi donanımın hazırlanması açısından çok önemlidir. Bu hazırlıklar, bebeğe yaşamsal önemi olan dakikaları kazandırabilir. Eğer bebeğe acil bir müdahale söz konusu değilse, bebek, ünite hemşiresi tarafından teslim alınır, ünite doktoru hastanın yatışından haberdar edilir. Bebeğin ilk değerlendirmeleri ve ölçümleri alınarak bebek, doktorun muayenesine hazırlanır. 98 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

99 Doktorun Prematüre Bebeğin Ailesi İle Görüşmesi Prematüre bebeğin üniteye kabulünde, ilgili doktor tarafından aileyle görüşme yapılır. Hasta bebek ile ilgili detaylı bilgi alınır ve kaydedilir. Daha sonra doktor tarafından bebeğin muayenesi yapılır. İlk görüşme ve muayene sonrası bebeğin sağlık durumu, gerekli tetkik ve tedaviler hakkında ilgili doktor tarafından ilk bilgiler verilir. Riskli durumlar açıklanır. Bu aşamada bebeğe yapılması gerekli tıbbi işlemler, girişimler ve bunların riskleri konusunda da aile bilgilendirilerek gerekli yasal izinler de aileden istenir. Eğer bebekte acil bir durum söz konusu ise ünite doktoru ve hemşiresi bebeğe gerekli ilk acil müdahaleyi uyguladıktan sonra doktor tarafından aile görüşmesi ve bilgilendirmesi yapılır. Prematüre Bir Bebek Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Nasıl İzlenir? Yoğun bakım ünitesinde yatan prematüre bir bebeğin izlem ve tedavisi, 24 saat boyunca (Gece, hafta sonu, resmi tatil günleri dâhil) kesintisiz devam eder. Yenidoğan ünitesi hasta vizitleri: Hizmetin devamlılığının sağlanması amacıyla hasta bebekler, günde en az 2 kez (Sabah ve öğleden sonra saatlerinde), yoğun bakım ekibi tarafından, sırayla, yatak başında muayene edilerek değerlendirilir. Bu değerlendirme genellikle vizit olarak adlandırılır. Vizit süresi ünitenin hasta yoğunluğuna ve hastaların ağırlığına göre günden güne ve üniteden üniteye göre değişebilir. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarla ilgili bilgi, acil durumlar dışında, genellikle ilgili doktor tarafından sabah vizitlerinden sonra verilir. Hastayla ilgili bilginin, hasta mahremiyeti ve hakları doğrultusunda sadece anne ve babaya verilmesi istenmektedir. Hasta ailelelerinin gün içerisinde devamlı olarak telefonla veya görüşme talebinde bulunmaları yoğun bakım hizmetlerini aksatabilir. Yoğun bakım ekibi gerekli gördüğü takdirde gün ve gece içerisinde vizit sayısı artırılabilir. Özellikli olan hastalar gün içerisinde doktor ekibi tarafından daha sık muayene edilir. Ayrıca ilgili hemşirenin haber vermesi halinde ilgili doktor acilen hasta başına giderek gerekli müdahaleyi yapar. Konsültasyon: Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen prematüreler için bazı özel durumlarda, ilgili yoğun bakım sorumlu doktoru tarafından başka bölümlerin ilgili uzmanları (Kardiyoloji, nefroloji, nöroloji, çocuk cerrahisi, kalp damar cerrahisi, göz, kulak-burun-boğaz, genetik, cildiye vb.) üniteye davet edilir ve bebeği muayene edip görüş bildirmeleri istenir. Bu durum konsültasyon olarak adlandırılır. Prematüre bebeklerin birden çok organ ve sistemlerini ilgilendirecek problemleri olmaları nedeniyle, bölümlerin bu şekilde koordineli çalışmaları önemlidir. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Kullanılan Bazı Teknik Donanımlar Küvöz: Erken doğan bebekler, vücut sıcaklığını gerekli düzeyde ve kararlı tutamadıkları için, sabit sıcaklıktaki steril bir ortama, belli bir oranda neme sahip, bir filtreden geçirilerek arındırılmış taze havaya gereksinim duyarlar. Küvözler bu gereksinimi karşılar. Sabah vizitlerinde hastanın gece boyunca durumunda olan değişiklikler değerlendirilir, gerekli tedavi değişiklikleri ve tetkikler planlanır. Daha sonra hastanın o günkü tedavi planı doktor tarafından yazılarak ilgili hemşireye iletilir ve hemşire tarafından yazılı olarak alınan bu tedavi bebeğe uygulanır. Yine gün içerisinde bebekten gerekli tetkikler alınır ve çıkan tetkik sonuçları dosyaya işlenir. Gündüz mesaisinin bitiminde de yine hasta başı yapılan vizitle, bebekler nöbetçi ekibe devredilir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 99

100 Küvöz, temel olarak, şeffaf kapaklı kabin bölümü, küvözün ısıtma, havalandırma, nemlendirme gibi işlevlerini yürüten denetim birimi ve gövde bölümlerinden oluşur. Kabin bölümünde bebek yatağı, yatarken tartabilecek bir terazi, röntgen filminin bebeği rahatsız etmeden takılıp çıkarılabileceği bir kızak düzeneği, bebeği yukarı-aşağı veya sağa-sola hareket ettirmeye veya çevirmeye yarayan mekanik düzenekleri vardır. Kabin içi sıcaklığı ya da bebeğin cilt sıcaklığını düzenleyip değişmez tutmak üzere ortam (Hava) sıcaklığını ve bebeğin cilt sıcaklığını ölçen bir sensör (Algılayıcı) bulunur. Küvözlerin hata durumlarında ya da önceden belirlenen bazı limitlerin dışına çıkınca, ses ve ışıkla uyaran sistemleri vardır. Radyant ısıtıcı (Açık yatak): Prematüre bebeklerin özellikle tıbbi girişimler yapılırken yatırıldığı bir çeşit hasta yatağıdır. Bebek işlem esnasında yukarıdan bir düzenekle hem ısıtılır, hem de aydınlatılır. Özellikle doğumhanelerde kullanılır. Ancak bazı ünitelerde, bebeğe yapılacak girişimlerin daha kolay olması nedeniyle küvöz yerine tercih edilebilir. Açık yatakların dezavantajı ise nemlendirme olanağı olmadığı için, prematürelerin henüz gelişmemiş olan ciltlerinden aşırı sıvı kaybına neden olmasıdır. Bu yataklarda takip ve tedavisi yapılan bebeklerde sıvı kaybının önlenmesi için bebeklerin üzerlerinin, çok ince plastik folyolarla sarılması veya plastik poşete konmaları uygun olur. Monitör: Yaşamsal (EKG, kalp atım hızı, kanın oksijen düzeyi, kan basıncı, solunum sayısı gibi) fonksiyonları gösteren elektronik cihazlardır. Ölçümler için bebeğin koluna, bazı durumlarda da damar içerisine, göğüs cildi üzerine elektronik algılayıcıların yerleştirilmesi gerekir. Yaşamsal fonksiyonlar önceden belirlenmiş limitlerin dışına çıkınca, ses ve ışık ikazları ile uyarı verir. Serum pompaları: Prematüre bebeklere gereken çok düşük miktardaki sıvıları ve ilaçları, damar yoluyla göndermek için kullanılan hassas elektronik cihazlardır. Değişik tipleri vardır. Prematüre bebeklere serum göndermek için sıklıkla göbek damarları ya da kol ve bacak damarları kullanılır. Bebeklerin tıbbi gereksinimlerine göre gönderilen serum sayısı birden çok olabildiği için, aynı anda bir bebeğe bağlı çok sayıda serum pompaları olabilir. Bu pompalar herhangi bir tıkanıklık olması ya da belirlenenden daha hızla serum gitmesi durumlarında ses ve ışık ile uyarı verirler. Fototerapi (Işık tedavisi) cihazı: Fototerapi sarılıklı bebeklere uygulanan bir tedavi yöntemidir. 100 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

101 Sarılık, çoğu kez zararsız ve kendiliğinden düzelen bir durum olsa da, sarılığa neden olan bilirubin adlı maddenin belli seviyenin üzerinde artması, bebeklerde beyinde, işitme sisteminde kalıcı zedelenmeye sebep olabilir. Sarılığın durumuna göre fototerapi uygulanır. Fototerapi ile deride biriken ve sarılığa yol açan bilirubin denilen madde, parçalanarak idrar ile atılır. Fototerapi, bebek küvöz içine veya özel fototerapi cihazları içine konularak uygulanır. Bebeğin ne kadar çok vücut alanı ışık alırsa o kadar etkili olur. Bu nedenle bebeğin çıplak olması ve bezinin de açık olması gerekir. Fototerapiye alınan bebeğin belli aralarla kan bilirubin düzeyi ölçülür. Bilirubin düzeyi bebeklerin doğum ağırlıkları ve doğum saatlerine göre hazırlanmış cetvellere bakılarak, fototerapinin devam edip etmeyeceğine karar verilir. Fototerapi tedavisi sırasında bebeklerin bir kısmında ciltte döküntü, sık ve sulu dışkı yapma, fazla su kaybı görülebilir. Fototerapiden çıkarıldıktan sonra da tekrar yükselme olabileceğinden, sarılık düzeyi bir süre sonra yine ölçülmelidir. Sarılık düzeyinin çok yüksek olduğu veya kan uyuşmazlığı gibi durumlarda fototerapiye rağmen sarılık düşmeyebilir. Bu durumda kan değişimi yapılması gerekebilir. Ventilatör (Solunum cihazı): Solunum yetmezliği tedavisinde kullanılan bir cihazdır. Prematüre bebekler, respiratuar distres sendromu, yenidoğanın geçici takipnesi, mekonyum aspirasyon sendromu, diyafragma hernisi, doğumsal kalp hastalıkları, akciğer infeksiyonu, kronik akciğer hastalığı, apne denilen solunum durmaları gibi durumlarda, solunum cihazına bağlanmak zorunda kalabilir. Bebeğin solunum cihazına bağlanabilmesi için, soluk borusuna bir tüp yerleştirilmesi (Entübasyon) gerekir. Bebeğin ağırlığına uygun steril bir tüp, laringoskop denilen, ışık kaynağına sahip bir alet yardımıyla soluk borusuna yerleştirilir ve sabitlenir. Cihazın ayarları bebeğin durumuna göre ayarlanır. Solunum cihazında ne kadar süre ile kalınacağı hastada hastaya değişir. Bebeğin solunumları rahatlayınca da ayarları azaltılarak bebek cihazdan ayrılmaya çalışılır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 101

102 Solunum cihazına bağlanan bebeklerde, akciğer infeksiyonu, akciğer ve kalp zarları arasına hava kaçağı, akciğerlerde kronik hasarlanma gibi sorunlarla karşılaşılabilir. Ayrıca soluk borusuna yerleştirilen tüpe bağlı soluk borusunda daralma, soluk borusu ve gırtlak kıkırdak yapısının bozulması durumu ortaya çıkabilir. Uzun süre ventilatör tedavisi verilmek zorunda kalınan bebeklerde beyin hasarı, kafa içine kanama ve prematüre retinopatisi denilen körlük ile sonuçlanabilen hastalık riskleri de daha yüksektir. on NICU Design, February 2007, Florida. nd.edu/~nicudes 3. Sağlık Bakanlığı, Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ, 20 Temmuz 2011, Resmi Gazete, Sayı: Sağlık Bakanlığı Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ, 18 Şubat 2012, Resmi Gazete, Sayı: Zenciroğlu A. Approach to neonatology in European Community countries - Characteristics of a modern neonatal unit. Study Report Bebek aeeg Serebral Fonksiyon Monitörü: Beyine ait riskli durumları olan hasta yenidoğanların beyin aktivitesini monitörize etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bebeğin kafa derisine gerekli sayıda elektrot uygulanır. Kemik Ultrasonografisi: Prematüre bebeklerin kemik gelişimini değerlendirmek için kullanılan bir çeşit ultrasonografi cihazıdır. Yoğun Bakım Ünitelerinde Anne-Bebek Odaları Son yıllarda yenidoğan yoğun bakım üniteleri içerisine, anne-bebek odaları da dâhil edilmeye başlanmıştır. Bu odalar, prematüre bebeğin eve taburculuğundan önce ailelerin, özellikle annelerin, bebeklerine ve onun sorunlarına uyum sağlamaları açısından çok önemlidir. Ünite ekibinin (Doktor ve sorumlu hemşirenin) uygun gördüğünde, tercihen bebeğin taburculuğuna hazırlanıldığı dönemde bebek, annesi ile birlikte, gerekirse küvözü ile birlikte bu odaya alınır. Bu odalar bebeğe her türlü tıbbi desteğin verilebileceği donanımın yanı sıra, annenin de gerekirse yatabileceği şekilde düzenlenmiştir. Gerekirse annenin hemşire ekibi ile iletişim kurabileceği haberleşme sistemi de mevcuttur. Bu süreçte, annenin, ünitede bebeğin tüm bakım özelliklerini öğrenmesi, bebeğe ve bakımına uyum sağlaması ve bebeğe vereceği gelişimsel destek açısından bilgilenmesi sağlanır. Kaynaklar 1. TC. Sağlık Bakanlığı Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği Kurs Kitabı, Committee to Establish Recommended Standards for NICU Design. Recommended Standards for NICU Design. Report of the Seventh Consensus Conference 102 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

103 PREMATÜRE BEBEKLERDE TABURCULUK PREMATÜRE BEBEKLERDE TABURCULUK, TARAMALAR VE BÜYÜMENİN İZLENMESİ Bölüm Editörü: Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Doç. Dr. Dilek Dilli Prematüre bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburcu edilmesi önemli bir konudur. Hastaneden erken çıkma, bebek ile anne arasındaki bağı kuvvetlendireceği gibi, bebeğin gelişeceği çevrenin düzenlenmesi, hastane infeksiyonlarının önlenmesi ve hastane masraflarının azaltılması yönünden de yararlıdır. Bununla birlikte prematürenin çok erken taburcu edilmesi, bebeğin genel durumunun bozulmasına ve tekrar hastaneye yatırılması gereksinimine yol açabilir. Bu durum, bebeğe olduğu kadar aileye de ek stres kaynağı olabilir. Prematüre Bebek Ne Zaman Evine Gönderilebilir? Prematüre bebekler taburcu edilmeden önce bazı koşulların sağlanması gerekir:! Anne memesi veya biberonla üç saat aralarla beslenebilir duruma gelmelidir.! Günde gram tartı almaya başlamalıdır.! Kuvöze ihtiyaç duymadan, oda sıcaklığında kendi vücut ısısını koruyabilmelidir.! Taburcu olmadan önceki bir hafta süresince, solunum düzensizliği veya kalp atışlarında yavaşlama olmamalıdır. Prematüre apnesi, solunum merkezinin olgunlaşmaması nedeniyle, 20 saniyeden uzun süren solunum duraklamasına denir. Genellikle bu sorun, bebek normal doğması gereken zaman geldiğinde çözümlenir. Ancak bazı bebeklerin eve apne monitörüyle gitmesi gerekebilir. Nadiren uzamış ve kronik olarak oksijen alması gereken bebekler, eve oksijen tüpü veya ev tipi ventilatör eşliğinde gönderilebilir.! Damar yoluyla ilaç verilme gereksinimi olmamalıdır, ilaç veriliyorsa ağızdan alabilmelidir.! Uzun süre oksijen tedavisi görenlerin, göz muayenelerinde herhangi bir sorun olmamalıdır.! İşitme testi sonucu normal çıkmalıdır.! Kan sayımıyla, kansızlığının olup olmadığı belirlenmelidir. Prematüre bebekler, bu yeteneklerin hepsini ortalama haftalıkken yapabilirler. Tartısı HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 103

104 grama çıkan ve yukarıdaki aşamaları tamamlayan bebek, gönül rahatlığıyla taburcu edilip evine gönderilebilir. Hemşirenin, bebek hastaneden taburcu olmadan önce anneyi mutlaka üniteye alarak vereceği bakımı denetlemesi gerekir. Gözlem altındaki bebeğin bakımı, doğumdan sonra başlayıp, annenin yeteneği ve kendine güveni gelişinceye kadar devam etmelidir. Evde kullanılması gereken vitamin, demir ve diğer ilaçların nasıl kullanılacağı konusunda aile bilgilendirilmelidir. Taburculuk sonrası izlem planı (Aşılama, büyüme-gelişme, kontrol göz muayenesi, kronik hastalık izlemi vb.), hasta taburculuk özetinde (Epikriz) yer almalı ve aile sözel olarak da bilgilendirilmelidir. Prematüre bebeklerin taburcu olduktan sonra, erken ve doğru beslenme desteği alması, uzun dönem normal büyüme ve gelişmelerinde belirleyici olmaktadır. En ideal besin anne sütüdür. Anne sütü yeterli miktarda ise bu bebeklerin anne sütü ile beslenmeleri tercih edilir. Ancak prematüre bebeklerin besin gereksinimleri daha fazla olduğundan, bebeğin tartı alım izlemine göre gerekli durumlarda anne sütü güçlendiricileri ile anne sütü desteklenmelidir. Anne sütü yeterli miktarda değilse, prematüre bebekler için özel mamalar kullanılabilir. Kaynaklar 1. Kelly MM. Neonatal management and safe discharge of late and moderate preterm infants. Semin Fetal Neonatal Med, 2012;17(3): Whyte RK. Primary care issues for the healthy premature infant. J Pediatr Health Care, 2006;20(5): American Academy of Pediatrics; Committee of the Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high risk neonate-proposed guidelines. Pediatrics, 1998:102; Raddish M, Merritt T. Early discharge of premature infants; Clinics in Perinatology, 1998:25(2); PREMATÜRE BEBEKTE YENİDOĞAN TARAMALARI Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Ülkemizde Uygulanan Yenidoğan Tarama Programı Sağlık Bakanlığı Yenidoğan Tarama Programı Genelgesi uyarınca, 2006 yılından bu yana tüm yenidoğan bebekler gibi prematüre bebekler de tarama programına alınmaktadır. Fenilketonüri, hipotiroidi, biyotidinaz kan taramaları yanında, işitme ve gelişimsel kalça displazisi (çıkıklığı) taramaları yapılmaktadır. Konjenital Hipotiroidi: Tiroid bezinin hormon yetersizliği ile karakterizedir. Bu hastalığı olan bebeklerin başlangıçta hemen tamamında hastalığa ait herhangi bir belirti yoktur. Erken tanı yapılmaz ise kalıcı zekâ geriliği kaçınılmazdır. Ne kadar erken tanı konulur ve tedavi başlanırsa tedavi o kadar yüz güldürücüdür. Özellikle ilk bir iki haftada tedavi başlananlarda sonuçlar çok iyidir. Tarama TSH düzeyi ile yapılır. Fenilketonüri (FKU): Doğumsal metabolik bir hastalıktır. Bir protein yapıtaşı olan fenilalanin kanda birikir ve geriye dönüşümsüz beyin hasarı yaratır. Erken tanımlanıp tedavi edilmez ise ağır zihinsel gerilik kaçınılmazdır. Ülkemizde, akraba evliliklerinin oranının yüksek olması nedeniyle sık görülür. Erken tanı ve uygun diyet tedavisi ile zekâ geriliği önlenebilir. Biyotinidaz eksikliği: Biyotin, B vitaminlerinden biridir, enerji sağlar ve büyüme için gereklidir. Biyotidinaz enzim eksikliği, doğumsal (Genetik) bir hastalıktır. Tedavi edilmezse bebekte kas zayıflığı, işitme kaybı, görme problemleri, saç dökülmesi, deri döküntüleri, havale, gelişme geriliği gibi problemler gelişebilir. Yenidoğan taraması için kan, ideal olarak doğumdan sonraki 3-5. günler arası topuktan alınır. Kan alınmadan önce bebeğin emzirilmesi, fenilketonüri tanısı açısından önem taşıdığı için, kan tercihen bebeğin emzirilmesinden ve bebeğin doğumundan saat geçtikten sonra alınır. Hastanede doğan bebeklerden, taburcu olurken, hastaneyi terk ettiği son anda kan alınmaya çalışılır. Yeterince beslenmeden kan örneği alınmışsa, aile en yakın ilgili birinci basamak sağlık kurumuna başvurarak yeni kan örneği aldırmalıdır. Yenidoğan servislerinde yatırılarak izlenen prematüre bebeklerin nakli söz konusu olduğunda, bebek gönderilmeden önce, hiç beslenmemiş bile olsa tarama için topuk kanının alınması ve örnek alındığının hastaneden verilen çıkış özetinde belirtilmesi istenir. Hasta bebeğin nakledildiği hastanede ise önceki çıkış özeti kontrol edilerek, topuk kanı alındığına dair bir ibare yoksa, mutlaka tarama için topuk 104 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

105 kanı alınır ve bebek hastaneden taburcu edilirken çıkış özetinde örnek alındığı belirtilir. Bebeğe kan değişimi yapılacaksa, değişim öncesi veya yapıldıktan sonra, saat beslenmeyi takiben tarama için kan alınır. Antibiyotik alımının ve prematürite doğmanın tarama çalışmalarına herhangi bir etkisi yoktur. Çalışmaları etkileyebilecek tek şey, bebeğin ağızdan alımının olmamasıdır. Prematüre bebeklerde de ağızdan beslenme başladıktan 48 saat sonra 2. kan örneği alınmalıdır. Kan alma işleminden önce sağlık görevlisi tarafından filtre kağıdı üzerinde yer alan, bebeğe ve ailesine ait kişisel bilgiler eksiksiz doldurulur. Filtre kağıdının arkasında yer alan Ebeveyn Rıza Beyanı bölümü de mutlaka kanı alınan veya alınamayan her bebek için doldurularak ailelere imzalatılır. Tarama Testi Sonuçlarının Aileye Bildirilmesi Tarama hastalık kuşkusunu gösterir. Kesin tanı yöntemi değildir. 1. Eğer teste şüpheli bir durum yoksa aileye geri dönüş yapılmaz. 2. Ancak şüpheli bir durum varsa bebek tekrar bir değerlendirme için davet edilir ve durumu temize çıkarmak için topuk kanını tekrar edilir. 3. Eğer 2. kan örneğinde de sorun görülürse, bebekte hangi hastalıktan şüphe ediliyorsa, sevk formuyla birlikte ilgili kliniğe sevk edilir. İleri incelemeler ücretsiz değildir, sosyal güvencesi olanların uygun sevkleri kurumdan yapılmalıdır. Yenidoğan Tarama Programı (NTP) Yenidoğan Karnesi Hastaneler tarafından tüm yenidoğanlar için doldurulur ve taburcu olurken aileye verilir. Üzerinde bebeğin adı-soyadı ve diğer bilgileri bulunur. Kan örneğini alan kurum, bununla ilgili bilgileri doldurur. NTP kartı kontrol edilir ve bebek kartına zımbalanır. Ulusal Yenidoğan İşitme Taraması Programı İşitme kaybı en yaygın görülen doğumsal problemdir. Bebeklerde işitme kaybı erken dönemde tanımlanıp tedavi edilmediğinde, konuşma ve dil gelişimi zarar görür. İşitme kaybını erken dönemde tanımak ve uygun yaklaşımın uygulanmasını sağlamak amacıyla ülkemizde, her yenidoğana taburcu olmadan otoakustik emisyon (OAE) yöntemiyle işitme taraması yapılmaktadır. Yenidoğan işitme taraması, doğumun gerçekleştiği hastanede yapılır. İlk taramadan kalan bebekler 2. basamak, Kulak-Burun-Boğaz hekiminin olduğu merkezlere yönlendirilir. Kulak-Burun- Boğaz muayenesi ve 2. tarama (ABR) testinden kalan bebekler, odiyoloji kliniklerine tanı için sevk edilir. İşitme Kaybı İçin Risk Faktörleri: 1. Ailede; Genetik yatkınlık olması, annenin hamileliği sırasında kulak için riskli ilaç kullanması, ateşli hastalıklar geçirmesi, röntgen ışınlarına maruz kalması, ağır sistemik bir hastalığının olması, kaza, düşme vb. travma geçirmesi durumları. 2. Bebekte; Bebeğin, prematüre ve düşük doğum ağırlığında (1500 gr dan az) doğması, kan uyuşmazlığı olması, doğumda oksijensiz kalması, doğumda veya sonrasında kafa travması geçirmesi (Forseps, vakum kullanılması vb.), kan değişimi olması, ağır hastalıklar (Kabakulak, menenjit, sepsis, havale, kulak hastalığı vb.) geçirmesi, kulak için riskli ilaç kullanması, genetik bozukluğunun olması, yapısal baş ve yüz bozukluklarının olması ve yüksek şiddette gürültüye maruz kalması. Bu risk faktörlerinden herhangi birinin olması durumunda, bebek OAE testinden geçse bile, mutlaka 2. tarama (ABR) testi ile de işitme taraması yapılmalıdır. 32. haftadan (Veya 1500gr dan) düşük doğan prematüre bebeklerin hem OAE, hem de ABR yöntemleri ile taranması önerilir. Her iki tarama (OAE, ABR) testinden geçmiş olsa bile, prematüre bebeklerin işitme ve konuşma gelişiminin uzun dönemde takip edilmesi gereklidir. Gelişimsel Kalça Displazisi Erken Tanı ve Tedavi Programı Gelişimsel Kalça displazisi, kalça ekleminin gelişimindeki bir yetersizlikten, tam çıkığa kadar çok farklı şekillerde karşılaşılabilen bir ortopedik durumdur. Erken tanı ile olguların çoğu, ilerideki hayatına olumsuz hiçbir etkisi kalmayacak şekil- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 105

106 de tam olarak tedavi edilebilir. Ülkemizde kültürel kaynaklı kundak gibi olumsuz uygulamalar nedeniyle görülme sıklığı yüksektir. Programın ana amacı, yenidoğan döneminde tüm bebeklerin kalça çıkığı açısından muayenelerinin yapılması, riskli ve klinik muayenede şüpheli grubun ileri tetkik için yönlendirilmesi, tedavi gerektiren olgularda erken ve uygun tedavilerinin başlatılması, kalça çıkığı için yapılacak cerrahi tedavi sayısı ve muhtemel komplikasyonların en aza indirilmesidir. Gelişimsel Kalça displazisi için riskli (Ailede Gelişimsel Kalça displazili kardeş ya da yakın akrabalar olması, makat doğum, ilk kız bebek, çoğul gebelik, amniyon sıvısında anormallik olması, kundak yapılması, bacaklar arasında boy farkı olması, ayağın şekil bozuklukları, doğumda boyunda eğrilik olması) durumlarda, bebeklerin ortopediste yönlendirilerek, muayene edilmesi ve kalça ultrasonografisi yapılması sağlanır. Prematüre doğmak tek başına gelişimsel kalça displazisi için bir risk oluşturmamakla birlikte, yukarıda belirtilen risk faktörlerinden birisinin olması durumunda, ailelerin ve hekimlerin daha dikkatli olmaları uygundur. Kaynaklar 1. T.C Sağlık Bakanlığı Neonatal Tarama Programı Genelgesi 2006/ Serving the family from birth to the medical home. Newborn screening: a blueprint for the future - a call for a national agenda on state newborn screening programs. Pediatrics, 2000;106: Kaye CI, and the Committee on Genetics. Introduction to the newborn screening fact sheets. Pediatrics, 2006;118: Thompson DC, et al. Universal newborn hearing screening: summary of evidence. JAMA, 2001;286: Joint Committee on Infant Hearing 1994 Position Statement. American Academy of Pediatrics Joint Committee on Infant Hearing. Pediatrics, 1995;95: Adcock LM, Freysdottir D. Screening the newborn for hearing loss. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Sielski LA. Newborn skreening. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Graf R, Tschauner C, Klapsch W. Progress in Prevention of Late Developmental Dislocation of the Hip by Sonographic Newborn Hip Screening : Results of a Comparative Follow-up Study. J Pediatr Orthop B, 1993:2(2); Grissom L, Harcke HT, Thacker M. Imaging in the surgical management of developmental dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res, 2008:466(4); PREMATÜRE BEBEKLERDE FİZİKSEL GELİŞİM Uz. Dr. Fatma Neşe Onat Uzm. Dr. Sema Arayıcı Uzm. Dr. Gülsüm Kadıoğlu Doç. Dr. Nurdan Uraş Yenidoğan bakımındaki tıbbi ve teknolojik gelişme ler sonucu prematüre bebeklerin yaşamda kalma şansla rı giderek artmakta ve daha çok sayıda prematüre bebek, hastaneden erken dönemde taburcu olmaktadır. Bugün geçerliliği kabul edilen bakım yöntemleriyle yaşayabilirlik sınırı oldukça aşağılara çekilmiştir. Prematürenin uzun dönem sonuçlarının bütüncül bir yaklaşımla ele alınıp incelenmesi, doğumundan itibaren gelişimi risk altında olan, incinebilirliği yüksek prematüre çocuklar ve ailelerinin prognozu açısından büyük önem taşımaktadır. Prematüre bebeklerin izleminde fiziksel büyüme ve gelişme ebeveynler tarafından merak edilen, zaman zaman kaygı duyulan bir konudur. Büyüme, vücut boyutlarında meydana gelen fiziksel ölçü artışıdır. Aynı zamanda vücut hacminin ve kitlesinin artması olarak da tanımlanabilir. Büyüme, anne karnında başlayan ve erişkin boya ulaşıncaya kadar devam eden, kalıtsal ve çevresel birçok faktörün etkisi altında bulunan bir süreçtir. Gelişme ise, biyolojik fonksiyonların değişimini ve olgunlaşmasını ifade eder. Büyüme ve gelişme, anne karnında başlayıp erişkin olana kadar devam eden, kalıtsal ve çevresel birçok faktörün etkisi altında bulunan çok değişkenli bir süreçtir, çeşitli çağlarda hızlanma ve yavaşlama göstermekle birlikte, sürekli bir olaydır ve belli bir sırayı izler. Büyüme ve gelişmeyi etkileyen biyolojik ve psikolojik süreçleri birbirinden ayırmak, fiziksel ve ruhsal sağlığı, sosyo-demografik ortamdan ayrı ele almak mümkün değildir. Büyüme ve gelişme süreğen ve çok değişkenli bir süreç olduğu için, prematüre bebeklerin de gelişimine etki eden birçok etmen söz konusudur. Kırk haftalık gebelik dönemini tamamlayamayan prematüre bebeklerin büyüme ve gelişme süreçlerinde, zamanında doğan bebeklerden çok daha fazla faktör (Gebelik haftası, doğum ağırlığı, solunum güçlüğü sendromu (RDS), sepsis, nekrotizan enterokolit (NEK), kafa içi kanamalar gibi hastalıklarının ağırlığı, kalori harcamasını artıran gastroözefageal reflü (GÖR), bronkopulmoner displazi (BPD), kronik akciğer hastalığı gibi devam eden hastalıklar vb.) etkili olmaktadır. 106 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

107 Büyümeyi etkileyen bazı temel faktörleri özetlemeye çalışacak olursak; Genetik, metabolizma, obstetrik (Hamilelik ve doğum), cinsiyet, beslenme, alışkanlıklar, hastalıklar, sosyal faktörler olarak sınıflandırılabilir. Genetik: Anne ve babanın boyları, etnik grup ve ırk özellikleri büyümeye etki eden en başta gelen etkendir. Genetik etmenler sadece boy uzunluğu değil, aynı zamanda büyüme hızı üzerine de etkilidir. Metabolizma: Mevcut genlerin belirlediği potansiyelin tam olarak kullanılabilmesi için organizmanın tam bir metabolik denge durumunda olması gerekir. Metabolik dengenin de enzimlere, hormonal uyarılara ve enerjiye ihtiyacı vardır. Obstetrik: Annenin gebelik yaşı, gebelikte aldığı kilo, gebelik esnasında geçirilen hastalıklar, düşük doğum ağırlığı, doğum sırasında meydana gelen problemler, çoğul gebelik ve sık doğumlar büyümeyi etkileyen faktörlerdendir. Cinsiyet: Organizmanın erkek ve kız olmasına göre büyüme potansiyeli etkilenir. Kız cinsiyetin fetal büyüme için risk faktörü olduğu bilinmektedir. Beslenme: Annenin gebelikte ve emzirme dönemindeki beslenme durumu, bebeğin beslenmesi ve anne sütü alma zamanı büyümeyi doğrudan etkileyen faktörlerdendir. Emme ve yutma fonksiyonunun gelişiminin yetersiz olması, geçici-kalıcı nörolojik sorunlar, Bronkopulmoner displazi, trakeostomi, gastroözefageal reflü, ağız ve burunda sonda, oksijen tüpü, apneik atak, aspirasyon deneyimleri, ailedeki stres ve anksiyete, prematüre bebeğin beslenme sürecinde karşılaşılan problemlerdir. Alışkanlıklar: Annenin alkol, sigara ve uyuşturucu gibi alışkanlıkları hem prenatal hem de postnatal büyüme ve gelişmeyi olumsuz etkilemektedir. Hastalıklar: Doğumsal (Konjenital kalp hastalığı, renal displaziler vb.) veya edinsel (Bronkopulmoner displazi, ciddi intrakraniyal kanama, tüberküloz vb.) hastalıklar, kronik gidişleri ve bıraktığı sekellerle büyümeyi etkileyebilirler. Sosyal faktörler: Sağlıklı bir büyüme ve gelişme için, içinde yaşanılan ailenin sosyal profil düzeyi azımsanmayacak kadar önemlidir. Dahası prematüre bebeklerin, zamanında doğan bebeklere göre sosyal faktörlere daha duyarlı olduğu bilinmektedir. Ailenin gelir düzeyi, eğitim düzeyi, ailede yaşayan çocuk sayısı, yaşanılan çevre gibi etmenler sosyal faktörler olarak sıralanabilir. Kaynaklar 1. Köksal N. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerin izlemi. In:Yurdakök M, Erdem G (ed) Neonatoloji (1. Baskı) Ankara: Alp ofset publishing, 2004; Korkmaz A. Prematüre bebeklerde uzun süreli izlem. Katkı, 2005;27: Ertem İ. Prematüre bebeklerin gelişimlerinin izlenmesi ve desteklenmesi. Katkı, 2005;27: Stephens BE, Vohr BR. Neurodevelopmental outcome of the premature infant. Pediatr Clin North Am, 2009;56: Neyzi O, ve ark. Türk çocuklarında vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi ve vücut kitle indeksi referans değerleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2008;51: Yeşinel S. Çok düşük doğum ağırlıklı riskli prematürelerin somatik gelişimlerine etki eden faktörler. Uzmanlık tezi- İstanbul, 2006; Piekkala P, Kero P, Sillanpaa M, Erkkola R. The Somatic growth of a regional birth cohort of 351 preterm infants during the first two years of life. Perinat med, 1989;17(1): Qvigstat E, Verloove- Vanharick SP, Ens-Dakkum MH. Prediction of height achiement at five years of age in children born very preterm or with very low birth weight; Continuation of catch-up growth after two years of age. Acta Paediatr, 1993;May;82(5): Casey PH. Growth of low birth weight preterm children. Semin Perinatol, 2008;32: PREMATÜRE BEBEKLERDE BÜYÜMENİN İZLENMESİ Uzm. Dr. Sema Arayıcı Uzm. Dr. Gülsüm Kadıoğlu Uz. Dr. Fatma Neşe Onat Doç. Dr. Nurdan Uraş Prematüre bebekler, 40 haftalık intrauterin dönemi tamamlayamadıkları için, büyüme süreçlerinde miadında doğan bebeklere göre farklılıklar vardır. Bu nedenle prematüre bebeklerin büyümeyi yakalaması zaman almaktadır. Prematüre bebeklerde doğumdan sonra büyüme üç evrede incelenebilir: I. Evre (Kayıp dönemi): Doğum sonrası ilk günden itibaren sıvı-elektrolit dağılımındaki değişikliklerle oluşan %10-15 lik fizyolojik tartı kaybı ve hasta prematürelerde oluşan patolojik sıvı kayıpları, katabolizma artışı, yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanamaması gibi nedenlerle, büyümede gecikmenin olduğu evredir. Prematüre bebeğin gebelik haftasına göre yaklaşık 1-2 hafta sürebilir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 107

108 Prematürenin gebelik haftası ne kadar küçükse, bu süre o kadar uzundur. II. Evre (Geçiş dönemi): Ağırlık kaybı durur, boy ve baş çevresinde büyüme başlar. Prematüre bebeğin doğum ağırlığına ulaşma süresi gebelik haftası ne kadar küçükse, bu süre o kadar uzun sürer. Çok küçük prematürelerde bu süre doğum sonrası 3-4 haftayı bulabilir. III. Evre (Büyümeyi yakalama dönemi) (Catchup growth): Bebeğin yaşına (Yaşıtlarına) uygun vücut boyutlarına ulaştığı dönemdir. Uzun süren bir hastalığın ortadan kalkmasıyla sabit kalan veya gerileyen büyüme, koşulların iyi olması durumunda standartlarını yakalamaya doğru ilerler. Başlangıçtaki olumsuz koşullara rağmen, kronik problemlerin ortadan kalkmasından sonra büyüme hızı artar. Erken doğum, bebekte bir anomali veya başka bir bozukluk ile birlikte değilse, doğumla ilgili bir komplikasyon yoksa, doğumdan sonra uygun bir bakım sağlanmış ise, prematüre bebekler doğumu izleyen aylarda, zamanında doğanlara göre daha hızlı büyürler ve ağırlık, boy ve baş çevresinin o yaşın 50 persentil değerine gelmesi ile büyümeyi yakalarlar (Catch-up growth). Bu durum çoğul gebelik ürünü prematüreler için de geçerlidir. İntrauterin büyüme geriliği ile doğan bebeklerin ilk haftalarda ağırlık, boy ve baş çevresi ölçümleri yakından izlenmelidir. İlk haftalarda baş çevresinin yaşa göre normal değerlere erişecek hızla artması, genellikle prognozun iyi olduğuna işaret eder. Büyüme geriliği dışında bir patoloji göstermeyen ve iyi koşullarda bakılan ve beslenen intrauterin büyüme geriliği (İUBG) vakalarının yaklaşık %80 inde hızlı büyüme ile çocuğun zaman içinde açığını kapattığı bildirilmektedir. Hastalıklar karşısında en çok etkilenen büyüme parametresi vücut ağırlığıdır. Boy uzaması ise hastalıklara karşı daha dirençlidir. Beyinin büyümesi ve ilişkili olarak bilişsel (Düşünme, öğrenme ve hatırlama süreçleri ile ilgili) fonksiyonlar için iyi bir gösterge olan baş çevresi en önce (ilk 6 ayda), sonra ağırlık (24-36 ayda) ve son olarak boy (3-4 yaş) büyümeyi yakalar. Gebelik haftasına uygun (AGA) ağırlıkta doğan prematüre bebekler için büyümeyi yakalama, genellikle ilk 2 yaşta tamamlanır. 3-4 yaşından sonra büyümeyi yakalama nadirdir. Gebelik yaşına göre küçük doğan bebeklerde (SGA), büyüme geriliği dışında bir patoloji yok ve iyi koşullarda bakılıp beslenebilmiş ise, yaklaşık %80 inde hızlı büyüme ile zaman içinde açık kapatılabilse de, geri kalanlar hiçbir zaman büyümeyi yakalayamayabilir. Prematüre bebeğin büyüme hızı, sağlık ve beslenme durumlarının önemli bir göstergesidir. İdeal büyümenin ileri yaşam sağlığı ve nörolojik gelişim üzerine olumlu etkileri vardır. Prematürelerde ideal büyümenin nasıl olması gerektiği kesin olarak bilinmemekle beraber, genellikle doğumdan sonraki büyümenin, gebelik sırasında olması beklenen büyümeye eşit bir hızda devam etmesi istenir (İdeal büyüme hızı). Doğum sonrası dönemde, gebelik sırasındaki büyüme hızından daha hızlı tartı bir artışının olmasının, ileride yetişkin yaşlarda kalp, şeker hastalığı ve kolesterol yüksekliği için risk oluşturabileceği anlaşılmaya başlamıştır. Bu nedenle prematüre bebeklerin aşırı beslenmesinden ve çok hızlı tartı almasından kaçınılmalıdır. Prematüre Bebeğin İzlemi Ne Kadar Süre ve Hangi Sıklıkta Olmalıdır? İzlemler ideal olarak, prematüre bebek doğması beklendiğinde doğum öncesinde ve bebeğin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yattığı dönemde aile görüşmeleri ile başlamalıdır. İzlem sıklığı, bebeğin fiziksel ve gelişimsel düzeyine uygun şekilde, her bebeğe göre özelleştirilmelidir. İzlem hastadan hastaya değişmekle birlikte, ilk aylarda daha sık olmalıdır. Taburcu olurken, bu kontrol randevuları ayarlanmalıdır. Taburculuk sonrası en erken kontrol ilk hafta içinde olmalı, 10 günü aşmamalıdır. Ailenin bebeğe, bebeğin eve uyumunu denetlemek için ideal zamanlamadır. 108 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

109 Çok sorunlu, küçük prematüreler için bebek stabilleşip yeterli büyüyene kadar izlem sıklığı haftalık, 15 günlük aralıklarla olabilir. Genel olarak büyümenin izlenmesi ve ciddi nörolojik sorunları saptamak için, bebeğin taburculuğunu izleyen ilk 10 gün içinde görüldükten sonra, düzeltilmiş yaşa göre 40. hafta, 1. ay, 3. ay ve düzeltilmiş 1 yaşına kadar her üç ayda bir, sonra 3 yaşına kadar 6 ayda bir büyüme ve gelişme kontrolleri yapılmalıdır. Prematüre izlemleri, geç ortaya çıkabilecek sorunlar nedeniyle, değişik merkezlerde okul dönemine, adölesan döneme, hatta erişkinliğe kadar sürdürülmektedir. Bebeğin prematürite derecesine göre işitme ve görme izlemleri ayarlanmalıdır. Evde oksijen, nabız oksimetre ile monitorize olan, ilaç kullanan ve özellikli beslenen (sonda vb.), BPD vb. hastalar, daha yakın ve sık izlenmelidir. Her kontrolde bebeğin vücut ağırlığı, boy ve baş çevresi ölçümleri alınıp, büyümesinin uygun hızda olup olmadığı denetlenir. Prematüre bebeklerde postnatal yaşa göre ortalama hedeflenen boy, kilo ve başçevresi artış değerleri Tablo VII.1 de özetlenmiştir. Prematüre bebeklerin büyümeleri, bebek 40 haftalık olana kadar intrauterin büyüme eğrileri ile, daha sonra ise prematüre bebekler için özel geliştirilmiş büyüme eğrileri ile izlenebilir. Kırk haftadan sonra, term bebekler için geliştirilmiş büyüme eğrileri de kullanılabilir. Prematüre bebeklerin büyüme izlemi, 3 yaşına kadar, düzeltilmiş yaşa göre yapılır. Doğumsal anomalisi veya devam eden tıbbi problemi olmayan prematürelerde, bir yaşından sonra düzeltme yapılmamasını da önerenler vardır. Düzeltilmiş yaş, basit olarak şu şekilde hesaplanmaktadır; Düzeltilmiş yaş = Takvim yaşı (40 - Gebelik haftası) Örnek: 28 haftalık doğmuş prematüre bir bebek bugün 6 aylıksa düzeltilmiş yaşı nedir?! Gebelik yaşı (GY) = 28 hf! Takvim yaşı (TY) = 6 ay! Düzeltilmiş yaş (DY) = 6 ay - (40-28 = 12 hf = 3 ay)! Düzeltilmiş yaş= 3 ay Düzeltilmiş yaş kullanımı genel olarak baş çevresi için 18. ayda, kilo için 24. ayda ve boy için 3,5 yaşında önemini kaybeder. Düzeltilmiş yaşa göre izlem bırakıldıktan sonra, büyüme hızında bir değişiklik olmasa da, persentilde bir düşüş olacaktır. Büyümede gerilik varsa;! Beslenme yeterli mi?! Kronik hastalık var mı?! Nörolojik muayene, kafa ultrasonografisi normal mi? sorularının yanıtı aranmalıdır. İlk haftalarda baş çevresinin yaşa göre normal değerlere erişecek hızla artması, genellikle gelişimsel prognozun iyi olduğuna işaret eder. İntrakraniyal kanaması olan veya ventrikül dilatasyonu olan bebeklerde baş çevresi %95 persentilin üzerine çıkabileceği unutulmamalıdır. Tartı ve boyun simetrik olarak artıp artmadığı da izlenmelidir. Boya göre ağırlığın veya tüm parametrelerin (Baş çevresi, boy, ağırlık) düşük olma- Tablo VII.1: Prematürelerde büyüme hedefleri Yaş 0-6 ay 6-12 ay ay ay Kilo (gr / gün) Boy (cm / ay) BÇ (cm / ay) HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 109

110 sı, genellikle yetersiz beslenmeyi gösterir. Yaşamın erken dönemlerinde büyümenin geri kalması, bilişsel gelişimin olumsuz etkilenmesine yol açtığı ve kötü gelişimsel prognoz ile ilişkili olduğundan, beslenme bozuklukları önlenmelidir. Ağırlığın boya göre fazla olması ise obeziteye işaret eder. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin hızlı tartı alımının erişkin yaşam sağlığı, özellikle kalp damar sistemi üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir. Beslenme düzenlenirken büyüme hızı yakından izlenerek bebeğin, güvenli sınırlar içinde kalmak şartıyla, yavaş bir büyümeyi yakalama yapması hedeflenir. Prematüre bebekler gelişimsel yönden de risk altındadır. Gelişimsel sorunların oranı ve şiddeti, gebelik haftası ve doğum ağırlığı azaldıkça artar. RDS, prematüre apnesi, gastroözefageal reflü, prematüre anemisi, prematüre osteopenisi, intraventriküler kanama vb. prematürelik sorunları, aslında değişik organ ve sistemleri ilgilendiren gelişimsel sorunlardır ve genellikle prematüre bebek henüz yoğun bakım ünitesinde yatarken tanınıp, tedavi ve destekleri başlanmaktadır. Bilişsel (Dikkat, algı, bellek, dil gelişimi, okuma, yazma, problem çözme, anımsama, düşünme, akıl), hareket (Serebral palsi, geçici distoni, duyusal-hareket uyum problemleri, yazım, denge, koordinasyon, tonus) ve duyusal-duygusal (Görme, işitme, davranış, psikiyatrik, sosyal ilişki, arkadaş edinme, kendine güven) fonksiyon bozukluklarının biri veya birkaçının bir arada olduğu nörogelişimsel sorunların tanınması ise genellikle çok kolay olmaz. Bu sorunların erken tanınması, erken ve uygun desteklerin sağlanabilmesine, dolayısı ile ileri yaşamda karşılaşılabilecek pek çok güçlüğün ortadan kaldırılmasına olanak tanır. Bu nedenle, gelişimsel açıdan yüksek risk taşıyan, 32. gebelik haftasından önce doğmuş, doğum ağırlığı 1500 gramın altında, gebelik haftasına göre düşük tartılı, doğum hipoksisi, sarılık, hipoglisemi, polisitemi, sepsis, menenjit, NEK, intraventriküler kanama, konvulsiyon gibi olumsuz öykülü, taburcu olurken anormal nörolojik muayene bulgusu mevcut, prematüre retinopatisi gelişmiş, kronik akciğer hastalığı gibi devam eden sorunları olan tüm prematüre bebekler, yenidoğan uzmanı, gelişimsel pediatrist, çocuk nöroloğu, çocuk gelişimi uzmanı, fizik tedavi uzmanı, fizyoterapist, klinik psikolog, pediatrik oftalmolog, pediatrik odiyolog, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı ve bebeğin mevcut sorunlarına göre diğer uzmanlardan oluşan, deneyimli bir ekip tarafından düzenli olarak izlenmelidir. Ailenin bu ekibin önemli bir üyesi olduğu unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Köksal N. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerin izlemi. In:Yurdakök M, Erdem G (ed) Neonatoloji (1. Baskı) Ankara: Alp ofset publishing, 2004; Korkmaz A. Prematüre bebeklerde uzun süreli izlem. Katkı, 2005;27: Ertem İ. Prematüre bebeklerin gelişimlerinin izlenmesi ve desteklenmesi. Katkı, 2005;27: Stephens BE, Vohr BR. Neurodevelopmental outcome of the premature infant. Pediatr Clin North Am, 2009;56: Neyzi O, ve ark. Türk çocuklarında vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi ve vücut kitle indeksi referans değerleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2008;51: Yeşinel S. Çok düşük doğum ağırlıklı riskli prematürelerin somatik gelişimlerine etki eden faktörler. Uzmanlık tezi- İstanbul, 2006; Piekkala P, Kero P, Sillanpaa M, Erkkola R. The Somatic growth of a regional birth cohort of 351 preterm infants during the first two years of life. Perinat med, 1989;17(1): Qvigstat E, Verloove- Vanharick SP, Ens-Dakkum MH. Prediction of height achiement at five years of age in children born very preterm or with very low birth weight; Continuation of catch-up growth after two years of age. Acta Paediatr, 1993;May;82(5): Casey PH. Growth of low birth weight preterm children. Semin Perinatol, 2008;32: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

111 PREMATÜRE BEBEĞİN EVDE BAKIMINDA ÖNEMLİ NOKTALAR Hemşire Döne Eroğlu PREMATÜRE BEBEĞİN EVDE BAKIMI Bölüm Editörü: Hemşire Döne Eroğlu Prematüre Bebek İçin Evde Yapılması Gereken Hazırlıklar ve Alınması Gereken Önlemler Yenidoğan bakımındaki tıbbi ve teknolojik gelişmeler ve bu teknolojinin yenidoğan ünitelerinde kullanımı sonucu, prematüre bebeklerin yaşamda kalma şansları giderek artmakta ve daha çok sayıda prematüre bebek hastaneden erken dönemde taburcu olmaktadır. Tüm ebeveynler, gebelik boyunca sağlıklı bir bebekleri olmasını hayal eder, ona göre kendilerini hazırlarlar. Erken doğum ailede büyük bir hayal kırıklığı ve anksiyete yaratır. Özellikle problemli bir bebeği eve götürme ve tüm sorumluluğu alma zamanı geldiğinde, ebeveynlerin kendilerini güçsüz, yetersiz, endişeli, şaşkın, hazırlıksız ve bebeğe karşı yabancı hissettikleri bildirilmektedir. Prematüre bebeğin bakımı, hastane ekibinden aileye devredilirken, mümkün olduğunca yumuşak bir geçiş yapılmalıdır. Prematüre bebeğin hastanede olduğu gibi, evde bakımı da çok özen isteyen bir iştir. Bebek taburcu olmadan yapılması gereken hazırlıkların en başında ebeveylerin taburculuğa hazırlanması gelir. Bir diğer önemli konu da, ev ortamının hazırlanmasıdır. Sağlık personeli, özellikle prematüre bebeğin evde bakımında anne ve babanın yaşayabileceği kaygı ve sıkıntıları ortadan kaldırmak için, daha bebek hastanede yatarken, bebeğin hastanedeki bakımında aileye de küçük görevler vererek, bebeğin taburculuğa hazırlık sürecini başlatmalı, aile merkezli bakım uygulamalıdırlar. Aile, bakım verenleri gözleyerek, bebeğin günlük bakımına aktif olarak katılmalıdır. Taburculuğun planlandığı günlerde annenin ziyaret saatleri uzatılarak, sakin bir odada bebeğiyle daha fazla vakit geçirmesi, beslemesi ve bakımı ile ilgilenirken evde bakım ile ilgili bilgiler verilmesi sağlanmalıdır. Özellikle küçük prematüreler yoğun bakım ünitelerinde takip edilirken pek çok sorunun üstesinden gelinmek zorunda olunduğu için solunum HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 111

112 aletine, monitörlere bağlı, IV mayiler, kateterler ile çevrili, çeşitli girişimler ve ilaç uygulamalarına maruz kalmaktadır. Bu durum anne/aile üzerindeki anksiyeteyi artırır, evde bakımında yetersiz kalacakları, zarar verebilecekleri korkusu ile bebeğe dokunmaya bile çekinmelerine neden olur. Aileler çoğu zaman bebeklerinin zarar göreceğini düşündükleri için, ilk başlarda ona dokunma konusunda endişeli ve ürkektirler. Bu nedenle aile, bebeğin bakımına, bebek henüz küvözde iken minik dokunuşlarla başlamalı, sonrasında da ebeveynlerin bebeklerini kucaklarına alması (Kanguru bakımı), küvözde iken altını değiştirmesi, annenin sütünü bebeğinin yanında sağması, beslenmesi esnasında ailenin yardımcı olması, hatta bebek orogastrik sonda ile besleniyorsa, bunun anne tarafından takılması, serbest drenajla bebeğin beslenmesini yapması konusunda desteklenerek, ebeveynlerin, bebeğin bakımına katılmaları sağlanmalıdır. Eve geçiş döneminde, ebeveynlerin, evdeki bakıma hazırlanması, uzun süre izlenmesi ve taburculuktan sonra evde bakım hizmetlerinin verilmesi ile yenidoğan ve ailesinin sağlığı korunabilir ve geliştirilebilir. Prematüre bebeği olan ailelerin sorunla baş etmelerinde, onlara rehberlik etmede ve aile-bebek arasındaki ilişkiyi sağlamada, hemşireler önemli bir role sahiptirler. Ailelerin taburculuktan önce bilgi ve destek kaynakları olarak, ilk sırada hemşireyi tanımladıkları bildirilmektedir. Bebeğin hastanede kalmasını gerektirecek tıbbi bir gerekliliği kalmadığında, bebek küvöz dışına alınmalı, kliniğin şartları uygunsa bebek taburcu edilmeden önce en az 24 saat, mümkünse daha uzun bir süre ünitedeki özel bir anne-bebek odasında, bebek, anne ve babanın birlikte kalması sağlanmalıdır. Yapılan çalışmalarda, prematüre bebeği olan anne ve babaların en önemli gereksinimlerinin, bebeğin evdeki bakımına yönelik bilgilenme olduğu belirtilmektedir. Taburculuğa hazırlık kapsamında, ebeveynlere, bebeğin evdeki bakımına yönelik verilecek eğitim içeriğinde; Bebeğin odasının düzenlenmesi, vücut ısısının korunması, beslenme (Emzirme, biberonla besleme, alternatif teknikler, mama hazırlığı), aşılar, büyüme ve gelişme, anne-bebek ilişkisi, kanguru bakımı, solunum, kardiyak sorunlar ve bunların izlenmesi, uykusu, temel bebek bakımı (Banyo, cilt bakımı, vücut ısısı ölçümü, giysi seçimi, giydirilmesi) ilaçların verilişi, dozları, saklama koşulları, bebeğin gelişimsel durumları, sağlık kontrolleri (Göz, işitme, fiziksel ve nörolojik izlem), ziyaretçi kabulü, infeksiyonlardan koruma, oksijenle ya da ventilatörle taburcu olacaksa ekipmanların temini ve kullanımı, bebeğin genel durumundaki değişiklikleri fark etme, belirti ve bulguları anlama, gerektiğinde danışmanlık yapabilecek kişi ya da kurumların telefon numaraları vb. konular yer almalıdır. Gelişmiş ülkelerde prematüre bebekler taburcu edilmeden önce, hemşireler tarafından aileye yenidoğan canlandırma eğitimi verilmekte, ayrıca bebekler araba koltuğuna oturtularak, solunumlarını ve oksijen saturasyonlarını koruyup koruyamadıkları denetlenmektedir. Aile canlandırma eğitimi almadıysa ya da bebek araba koltuğu testini geçemediyse, taburculuk ertelenmektedir. Etkili bir taburculuk planının oluşturulması için, ailenin, bebeklerinin bakımını tam anlamı ile yapmaya başladıktan sonra, kendilerini taburculuğa hazır hissedene kadar bebekleri ile birlikte kalmaları sağlanmalıdır. Bundan sonraki süreç, artık evde anne ve babanın bebekle yalnız kaldıkları süreçtir. Prematüre bebek aileleri eve geldikten sonra üç dönemden geçerler. İlk dönem, öfori dönemidir. Altı haftalık bir süreyi kapsar. Bu dönemde ebeveynler, anne-baba olmanın mutluluğunu yaşar ve bebeğin eve gelmiş olmasından dolayı büyük heyecan ve sevinç duyarlar. İkinci dönem, bir umutsuzluk dönemidir. Yaklaşık altı ay sürer. Bu dönemde aile, çocuklarının düşündüklerinden küçük olduğunun, gelişmesinin daha geri olduğunun farkına varır ve bu sorunlarla baş edemeyeceğini düşünerek endişelenir. Son dönem, kabullenme dönemidir. Bu dönemde anne ve baba çocuklarını olduğu gibi ve hayatlarının doğal bir parçası olarak kabul etmeyi öğrenirler ve normal hayatlarına dönerler. Bu yüzden prematüre bebekler ve aileleri, sadece hastanede kaldıkları süre içinde değil, hastaneden ayrıldıktan sonra da hemşireler ve diğer sağlık bakım profesyonelleri tarafından sürekli desteklenmelidir. Halk sağlığı hemşireleri ve diğer ekip üyeleri tarafından ev ziyaretleri yapılarak, yaşadıkları 112 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

113 güçlükler, endişeler ve ihtiyaçları sorgulanmalıdır. Ev ziyaretleri, ziyaretçi hemşire ve aile arasındaki güven ilişkisinin gelişmesine ve ailenin ihtiyaçlarına odaklanmayı sağlar. Bu yüzden ev ziyaretleri düzenli olarak devam etmeli, prematüre bebeği olan aileler, özellikle de anneler yalnız bırakılmamalıdır. Evde Bakımda Standart Uygulamalar Hastaneden taburcu olmadan önce, prematüre bebeğin evde bakımında aileye eğitim verilirken, bebek bakımı ve gelişimi konusunda yol gösterici bilgiler içeren eğitim materyalleri de (Broşür, kitapçık) kullanılmalı, eğitimler birebir, açık ve anlaşılabilir olmalıdır. Kullanılan eğitim materyalleri, annelerin öğrendiklerini hatırlamaları konusunda yardımcı ve yönlendirici bir rehber nitelikte olduğu için, yararlı olduğu ve annelerin sorunu saptama ve çözme becerilerini de olumlu yönde etkileyebileceği belirtilmektedir. Verilen eğitimlerde mutlaka prematüre bebeğin evde bakımı ile ilgili şu konular da yer almalıdır; Bebeğin odası; Bebeğin odası temiz, rahat ve düzenli olmalıdır. Oda tercihen güneş almalı, kapısı kapatılmamalıdır. Prematüre bebeklerin oda ısısı 26 derece olmalı, zamanla bebek kilo aldıkça oda ısısı dereceye kadar azaltılmalıdır. Bebeklerin odaları hava kirliliğinin olmadığı zamanlarda, her gün en az 15 dakika havalandırılmalı, havalandırma işlemi esnasında bebek başka bir odaya alınmalıdır. Bebeğin odasının temizliği de her gün havalandırma işlemi esnasında yapılmalıdır. Bebeğin vücut sıcaklığı; Bebek eve çıktıktan sonra vücut ısısı koltuk altı C arasında olmalıdır. Bu değerler normal kabul edilen değerlerdir. Bebeğin vücut sıcaklığı C nin altında ise bebeğin, üzerine ilave bir giysi giydirmesi ya da bir örtü örtülmesi, C nin üzerinde ise kıyafetlerinin azaltılması, ince battaniye kullanılması aileye anlatılmalıdır. Bebeğin beslenmesi; Prematüre bebeklerin beslenme eğitimi çok özen isteyen bir iştir. Beslenme eğitimleri mutlaka aile ile birlikte ve not HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 113

114 tutturularak anlatılmalıdır. Prematüre bebeklerin ailelerinden, özellikle ikiz ve üçüz bebekler için ajanda edinmeleri ve kayıt tutmaları istenmelidir. Bu hastanedeki düzenin devamlılığı, evde ailenin kafasının karışmaması, beslenme saatlerinin düzenini oturtmak için gereklidir. Bebeğin beslenme saatleri bu deftere kayıt edilmeli, tüm besleme işlemlerinde ilk başlangıç saati temel aldırılmalıdır. Bebek anne sütü alıyorsa sütün sağılması, saklanması, çözülmesi, ısıtılması, anne sütü zenginleştiricisinin katılması, biberon ile verilmesi, emziklerin seçimi konularında anne bilgilendirilmelidir. Bebek mama alıyorsa biberonların temizliği, mamanın hazırlanması, sıcaklığı, kalan mamaların kullanılmaması konularında eğitim verilmelidir. Bebeğin kilo alımının günlük gram olması, kilo alımında sorun yok ise ilk başlarda günde birkaç kez, sonrasında daha sık annenin bebeğini emzirmesi anlatılmalıdır. Her beslenme sonrası gaz çıkarmanın bebeği rahatlatacağı da anlatılmalıdır. Bebeğin banyosu; Prematüre bebeklere yapılacak bütün işlemlerden önce gerekli olan tüm malzemeler, işlem öncesinde eksiksiz hazırlanmalı ve eller mutlaka yıkanmalıdır. Banyo için gerekli malzemeler hazırlandıktan sonra, oda ısısı bir miktar daha artırılmalıdır. Bebeğin banyosu hastaneden taburcu olmadan önce aile ile birlikte yaptırılmalı, ailenin pratik kazanması sağlanmalıdır. Evde bebeğin banyosu iki kişi ile birlikte yapılmalı, bebeğin güvenliği sağlanmalıdır. Bebeğin banyo suyunun sıcaklığı C olmalıdır. Derece yok ise dirsekle suyun sıcaklığı kontrol edilmelidir. Bebeğin banyosu en kısa zamanda, seri bir şekilde yapılmalıdır. Önce vücudu yıkanmalı, en son bebeğin başı yıkanarak durulanmalı, sonrasında bebek hemen havlu ile kurulanmalıdır. Islak havlunun değiştirilip bebeğin seri bir şekilde giydirilmesi önerilmelidir. Bebeklerin ısıyı başlarından kaybettikleri, banyo sonrası bere giydirilmesi gerektiği, aileye anlatılmalıdır. Bebeğin giydirilmesi; Prematüre bebeklerin giydirilmesi, hipoterminin önlenmesi için son derece önemlidir. Bu nedenle bebeğin kıyafetleri normal bebeklere oranla iki kat daha kalın olmalıdır. Kıyafetlerini seçerken pamuklu, kolay giydirilebilen, yumuşak, az dikişli olmasına özen gösterilmelidir. Alınan kıyafetlerin etiketlerinin kesilmesi, kıyafetlerin bebek deterjanı (Sabun tozu) ile yıkanması, bebeğe kullanılan çarşaf ve battaniyelerin de tüysüz, kolay yıkanabilir ve mutlaka ütülü olması gerekir. Bebekler baş, el ve ayaklarından çok çabuk üşüyeceklerinden, şapka, eldiven ve çorap giydirilmelidir. Hastaneden taburcu olduktan sonra ailelere ev ortamında ilk günlerde bebeğin vücut ısısının, günde birkaç kez derece ile ölçülmesi, böylece bebeğe giydireceği kıyafetlerin seçimini yapması önerilmelidir. Alt değiştirme; Prematüre bebeklerin cildi hassas ve infeksiyonlara yatkın olduğu için, alt değiştirme sıklığı önemlidir. Alt değiştirme işleminden önce tüm malzemeler önceden hazırlanmalı, eller işlem öncesi ve sonrası mutlaka yıkanmalı, işlem seri bir şekilde tamamlanmalıdır. Bebeklerin alt değişiminin, beslenmeden hemen önce yapılmasının kusmayı önleyeceği aileye söylenmelidir. Bebeğin alt temizliğinde ılık su ve bir miktar pamuk kullanması, temizliğin önden arkaya doğru yapılması, günde birkaç kez pişik önleyici çinko içeren krem sürülmesi tavsiye edilebilir. Ziyaretçi kabulü; Prematüre bebekler için taburculuk sonrası evde ziyaretçi kabul edilmemesinin, infeksiyonu önleme açısından önemli olduğu, özellikle hasta olduğundan şüphelenilen erişkin 114 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

115 ya da çocukların bebeklerin odasına girmemesi ve bebeğe dokunmaması, çok gerekli ise mutlaka maske kullanılması anlatılmalıdır. Bebeğin uykusu; Prematüre bebeklerin evde uyku düzenlerinin sağlanması, bebeğin hastanede kalma süresi ile ilişkilidir. Uzun süre yoğun bakımda kalan bebekler, ışıklı ve gürültülü bir ortamdan sonra ilk başlarda uykuya dalmada, uyuma süresinde sorun yaşayabilirler. Bunun zamanla düzeleceği, ev ortamına alışacağı, gece gündüz farkının ev ortamında yaratılması, gece ışığın azaltılması aileye anlatılmalıdır. Bebeğin yatış pozisyonu; Yenidoğan ünitesinde bebekler sırtüstü ya da yüzüstü yatırılabilirler. Ancak eve taburcu olurken, aileye bebeğin özellikle ilk 6 ay yalnızca sırtüstü yatması gerektiği vurgulanmalıdır. Aileler bebeklerinin yoğun bakımdaki yatış pozisyonunun evde de doğru olduğunu düşünebilirler. Ancak bebekler evde monitörize olmadığından, ani bebek ölümünü önlemek için, evde yüzüstü yada yan yatış pozisyonlarından kaçınılması gerektiği ailelere kesin bir dille anlatılmalıdır. Evde ya da araba koltuğunda, bebeğin yatış pozisyonu ile ilgili dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta ise başın fleksiyona gelmesinin önlenmesi gerekliliğidir. Baş fleksiyona geldiğinde, prematüre bebekler kolayca apneye girerler. Bu nedenle aileye baş fleksiyonunun engellenmesi için başın hafifçe arkaya atılması gerektiği anlatılır. Öte yandan özellikle beslenme sonrasında, baş ve gövdenin belden itibaren derecelik bir eğimle yükseltilmesi, reflü ve kusmayı önleyecektir. Bunun için aileye, bebeğin yatağının altına bu eğimi sağlayacak ama başın tek başına fleksiyona gelmesini önleyecek yükselticiler koyması önerilir. Burun bakımı; Bebek emerken rahat nefes alamıyor, huzursuzlanıyorsa ve emme esnasında değişik sesler çıkarıyorsa, burnu tıkanmış olabilir. Bunun için burun damlası (Serum fizyolojik) ile günde 3-4 kez her iki burun deliğine 2 damla damlatıp, sonrasında bebeği yan çevirip, bir peçete ile burnunun temizlenmesi, tıkacın, sekresyonun çıkarılmasının sağlanması, bebeklerin yalnızca burnundan nefes alabildiği, temizleme işleminin beslenme öncesi yapılması gerektiği aileye anlatılmalıdır. Pamukçuk; Prematüre bebeğin düzenli beslenmesi çok önemlidir. Bebeklerin beslenmesini engelleyen en küçük sorun, bebeğin kilo almasını ve gelişimini olumsuz etkileyebilir. Bebeğin ağzında pamukçuk oluşumunu önlemek için düzenli kontrol edilmeli, en ufak beyazlıkta aileye kaynamış ılımış su ve temiz bir gazlı bezle bebeğin ağız temizliğinin yapılması anlatılmalı ve uygulatılmalıdır. Eğer pamukçuk oluşmuş ve bebek emmede sorun yaşıyorsa, aileye doktora başvurması söylenmelidir. Güvenlik; Bebeğinin güvenliği açısından aileye aşağıdaki bilgiler mutlaka verilmelidir; - Bebeğinizi asla kanepe, alt değiştirme masası, banyo vb. yerlerde yalnız bırakmayınız. - Bebeğin yanında sigara içmeyiniz ve içilmesine izin vermeyiniz. Göz bakımı; Bebeğin gözünde akıntı, çapak oluşmuşsa, temiz bir pamuk yardımı ile kaynamış ılık suda ıslatıp, gözünü içten dışa doğru tek bir hareketle fazla bastırmadan silinmesi, işlemin tekrarlanması gerekirse yeni bir pamuk kullanılması, gözde kızarıklık aşırı çapaklanma ve şişlik varsa doktora başvurulması aileye anlatılmalıdır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 115

116 - Bebeğiniz kucağınızdayken veya emzirirken asla sıcak içecekler içmeyiniz. - Bebeğinizi yüzüstü yatırmayınız. - Başka bir küçük çocukla bebeğinizi yalnız bırakmayınız. - Bebeğinizin başının altına ilk aylarda yastık koymayınız. - Açık kapı ve pencerelerden hava akımı olmamasına dikkat ediniz. - Bebeğiniz ile birlikte aynı yatakta uyumayınız. Kontrolleri; Bebeğin taburculuk sonrası yapılacak bütün tetkikleri ve kontrolleri için, bebek taburcu olurken randevuları alınmalı, aileye randevuları açık anlaşılır bir biçimde yazılarak verilmelidir. Prematüre bebek aileleri, genellikle taburculuktan sonraki ilk aylardan sonra kontrollere gelmekte daha isteksiz olurlar. İlk aylardaki sık kontroller ailelerde bıkkınlık yaratır ve izlemlerin gerçekten gerekli olup olmadığını sorgulamaya başlarlar. Bu izlemlerin ne zaman biteceği, aralarının açılıp açılmayacağı sıklıkla sorulur. Bu nedenle daha taburculuk aşamasında prematüre bebek izleminin yenidoğan, çocuk nörolojisi, psikolog, oftalmolog, fizyoterapist, gerektiğinde çocuk göğüs hastalıkları gibi pek çok disiplini ilgilendirdiği, bu izlem sırasında saptanabilecek sorunlar için erken girişimlerde bulunulmasının, bebeğin ilerde yaşam kalitesinin artırılması için çok önemli olduğu, önerilen tarihlerde önerilen bölümlerde kontrollerin aksamadan sürdürülmesi gerektiği bu izlemlerin yıllarca sürebileceği ailelere açık bir dille anlatılmalıdır. Kaynaklar 1. Akansel (Koray) N. Prematüre doğum yapmış ailelerin özellikle annelerin bebeğe fiziksel ve duygusal yaklaşımlarında hemşirenin destekleyici ve eğitici rolünün önemi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,Yüksek Lisans Tezi İstanbul, American Academy of Pediatrics(AAP). Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonat- proposed guidelines. Pediatrics, 1998;102(2): Ayyıldız F. Prematüre bebeğin taburculuğa hazırlanması. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği Kursu Kitapçığı. İstanbul, Balcı S. Preterm bebeğin evdeki bakımına yönelik hemşirelik girişimlerinin bebeğin büyüme-gelişmesine ve annelerin bakım sorunlarını çözme becerilerine etkisi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İstanbul, Blackburn S. Environmental impact of the NICU on developmental outcames. Journal of Pediatric Nursing, 1998;13(5): Broedsgaard A,Wagner L. How to facilitate parents and their premature infant for the transition home. International Nursing Review, 2005;52(3): Bulamacı G. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan riskli yenidoğanların anne ve bebelerındaki anksiyete düzeylerinin belirlenmesi ve karşılaştırılması. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, Erdem E. Yüksek riskli yenidoğanın evde bakımı.13.ulusal Neonatoloji Kongresi ve Yenidoğan Hemşireliği Kongresi Kitabı. Kayseri, Erdemir F. Medikal ve sosyal olarak yüksek riskli yenidoğanların taburculuğu: multidisipliner değerlendirme ve planlama. 13.Ulusal Neonatoloji Kongresi ve Yenidoğan Hemşireliği Kongresi Kitabı. Kayseri, Görak G. Psikososyal bakım. Dağoğlu T. Görak G. editör. Temel neonatoloji ve hemşirelik ilkeleri. İstanbul: Nobel Matbacılık;2002; İşler A. Prematüre bebeği olan annelerde olumlu anne bebek ilişkisinin başlatılmasında hemşirelik yaklaşımının önemi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, Mancini A. While A.Discharge planing from a neonatal unit: An exploratory study of parents views. Journal of neonatal nursing, 2001;7(2): Ovalı F. Prematüre bebeklerin takibi. Dağoğlu T (Ed). Neonatoloji. s: İstanbul, Turan T. Prematüre bebeği olan anne-babaların yoğun bakım ünitesindeki stresörlerden etkilenme düzeylerine hemşirelik yaklaşımlarının etkisi. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İzmir, Yıldız S. Yüksek riskli yenidoğanların taburculuğa hazırlanması ve preterm bebeklerin izlemi. Dağoğlu T. Görak G, editör. Temel neonatoloji ve hemşirelik ilkeleri. S: İstanbul, BRONKOPULMONER DİSPLAZİ (BPD) TANISI ALMIŞ PREMATÜRE BEBEKLERDE EVDE BAKIM Hemşire Sultan Güner Başara Son yıllarda Respiratuar Distres Sendromu nun (RDS) tedavisinde mekanik solunum cihazlarının kullanılması, Oksijen tedavisi, surfaktanın kullanılması ve destek tedavilerindeki gelişmeler sayesinde küçük prematürelerin yaşam şansı belirgin olarak artmıştır. Ancak bu hastalarda akciğerlerin zedelenmesi sonucu gelişen ve Bronkopulmoner displazi (BPD) olarak tanımlanan kronik akciğer 116 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

117 hastalığı, önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu bebeklerde hipoksi (Dokularda oksijen yetersizliği) nedeniyle pulmoner hipertansiyon, bronkospazım, kor pulmonale ve büyüme geriliğine engel olabilmek için yeterli oksijen desteğinin sağlanması önemlidir. Ancak optimum oksijen desteği konusu halen tartışmalıdır. Günümüzde halen tartışmalı olsada oksijen saturasyonunun %90-94 arasında tutulması hedeflenmektedir. Bronkopulmoner displazili bebeklerin yaşama oranlarının artırılmasına rağmen, gelecekte çok ciddi problemlerle karşı karşıya kalmaktadırlar. Bu problemler arasında nöromüsküler gelişim geriliği ve büyüme bozuklukları gelmektedir. Özellikle hayatlarının 2. yıllarında yeniden hastaneye yatma oranları ve ölüm oranları yüksektir. Bronkopulmoner displazili bebeklerin eve taburcu edilecekleri dönemde, standart taburculuk kriterlerinin sağlanmış olmasının yanında, bebeğin fiziksel durumu, izlem esnasında karşılaşılabilecek problemler, tedavinin planlanması, evde bebeğe iyi bakım koşullarının olup olmadığı değerlendirilmelidir. Taburculuk öncesi bebeğin klinik durumu stabil olmalı, oral beslenebiliyor, vücut ısısı stabil, solunumunu başarılı bir şekilde kontrol edebiliyor olmalıdır. Bebek bu fonksiyonlara düzeltilmiş yaşı 36 haftada ulaşır. 36 haftalık olsa da taburculuk öncesi prematüre retinopatisi, işitme testi ve metabolik sorunlar yönünden değerlendirilmelidir. Doğum ağırlığı, gestasyon yaşı ve klinik gidişatına göre fizyolojik yeterlilikler kişisel olarak incelenmelidir. Aşırı prematüre bebeklerin hastaneden taburcu edilecekleri zamanı ve taburculuk kararını verme sorumluluk gerektirmektedir. Taburculuk sonrası bebeğin bakımını üstlenecek olan kişiler uygun eğitimi almış olmalıdır. Bakımı üstlenecek kişilerin, bebek BPD li olduğu için özel bakıma ihtiyacı olduğunu, beslenmesinive gelişebilecek diğer septomları bebek eve gelmeden önce öğrenmiş olmalıdırlar. Taburculuk sonrası multidisipliner takım anlayışı önemlidir. Takım (Yenidoğan uzmanı, yenidoğan hemşireleri, beslenmede uzman terapistler, respiratör ve evde sağlık bakımı veren sağlık profesyonelleri ve bebeğin ailesi) kendi arasında anlaşmalı olarak çalışmalı belli günlerde bir araya gelerek, taburculuktan sonra 1-2 hafta içerisinde vizitler düzene sokulmalı ve bebeğin klinik durumuna göre vizit sıklığı düzenlenmelidir. Taburculuk Planı ve Evde Bakım Planının Yönetimi Fiziksel stabilite; - Önemli saturasyon düşüklüğünün olmaması, - Apne ve bradikardiye girmemesi, - Tartı alımının sağlanması (Basit bir beslenme planıyla gram/gün tartı alması), - Sabit evde kullanılabilir ilaç tedavisi planlanması. Evde bebek bakımı için hazırlık ve ailenin bakıma dahil olması için aktif program hazırlama; - Finansal destek ve sağlık sigortası sağlanmalı, taburculuktan önce bebeğin kalacağı ev değerlendirilmeli. - Gelişmiş monitörler ve bebek bakım çizelgesi organize edilmeli. - Doktor ve diğer sağlık profesyonelleri tarafından taburculuk sonrası bakım ayarlanmalı. a) Hastaya bakacak olan ilk hekim belirlenmeli ve bakım uzmanları kordine edilmeli b) Bebeğin değerlendirilmesi için hemşire ziyaretlerine, diyetisyene, fizyoterapist, konuşma terapisti ve mesleki terapistlere yer verilmeli. - Bebeğe bakacak olan kişi aşağıdaki şartları sağlamış olmalı. a) Bebeğin klinik durumunu değerlendirme ve evde oksijen yönetimi eğitimini almış olmalı, bebekte taşikardi, takipne, beslenememe, irritabilite, letarji, siyanoz, solukluk gibi solunumun kötüye gittiğini gösteren belirtileri bilmeli, b) Oksijen ihtiyacının artması, kilo kaybı ve oluşabilecek diğer hastalıkların farkında olmalı, c) Bebeği komplikasyonlardan korumak için solunum yolu enfeksiyonu olan kişilerle te- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 117

118 masın önlenmesi, evde sigara içilmemesi gerektiğini bilmeli, d) Bebeğin normal aşılarının zamanında yapılacağı, ayrıca 6. aydan sonra grip aşısı yapılması gerektiği anlatılmalı e) CPR, acil müdahale eğitimi almış olmalı, ilaç tedavisi uygulanması konusunda eğitimi olmalı, f) Acil durumlarda ulaşılması gereken numaralar öğrenilmeli, hastanın taşınabilmesi için evin uygunluğu sağlanmalı. BPD li Bebeğin Evde Bakımında BPD ye Bağlı Gelişebilecek Komplikasyonlar Kardiyovasküler sistem; Sistemik Hipertansiyon, pulmoner Hipertansiyon, cor pulmonale, konjestif kalp yetmezliği. Solunum sistemi; Bakteriyel ve viral pnömoni (Zatürre), bronşit, RSV infeksiyonu, Hışıltılı solunum, sspirasyon, hareket kısıstlılığı, trakeobronşial malazi, ani bebek ölümü, dil hasarı. Nörolojik sistem; Motor ve bilişsel fonksiyonlarda hasar, sosyal sorumluluk alamama. Gastrointestinal Sitem ve beslenme; Yavaş kilo alımı, vitamin ve mineral eksikliği, beslenme intoleransı, gastroözefageal reflü Diğer; Böbrek filtrasyon ve kan akışının düşmesi, böbrek kalsifikasyonları, osteopeni, kırıklar, kemik erimesi (Raşitizm), işitme kaybı. BPD li Bebeğin Beslenme ve Büyüme Takibi BPD li bebeklerde beslenmede artış ve yüksek kalori ihtiyacı, yüksek dozda enerji harcanmasına bağlı gelişme geriliği yaygın gözlenmektedir. Tiksinme, beslenme intoleransı, gastroözefageal reflü gibi eşlik eden komplikasyonlar beslenme bozukluğu yaratır. BPD li bebeklerin kalori ihtiyacı, term bebekle karşılaştırıldığı zaman, protein ve enerji ihtiyaçlarının daha fazla olduğu görülmüştür. Bebekteki kilo kaybı, farkedilmeyen hipoksiye (Özellikle uyku durumunda meydana gelen oksijen seviyesinin düşmesi) işaret edebilir. Uygun beslenme programlarına rağmen BPD li prematüre bebekler genellikle referans gösterilen büyümeye ulaşamazlar. Erken bebeklik dönemi esnasında prematüre bebekler, zamanında doğan yaşıtlarına göre küçük kalırlar ve bu bebekler ancak 8-15 yaş arasında büyümeyi yakalayabilir. Kötü beslenme ve eksik beslenme, tıbbi açıdan gelişmekte olan beyin üzerinde hasara neden olmaktadır. 1 yaşında genellikle bilişsel olarak zayıf ve okul dönemi öğrenme yetenekleri yoktur. Düzeltilmiş 40. haftada BPD li bir bebeğin, boy, kilo, baş çevresi ölçümünün doğru standartlarda olması gerekmektedir. Hedeflenen optimal tartı alımı gram/gün, optimal baş çevresi büyümesi cm/hafta olmalıdır. A vitamini, hücre onarımının sağlanması ve doku bütünlüğü için gereklidir. Ayrıca A vitamini eksikliği, trakeobronşial tüysü epitel hasarı ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle BPD li bebeklere A vitamini desteği de verilmelidir. BPD li bebeklerde gastroözefageal reflü ve kabızlık sık görülür. Beslenme isteksizlği, büyüme geriliği ya da akciğerlerde kötüleşme önemli sempromlarıdır. Beslenmeden sonra yaklaşık olarak 1 saat kadar bebeğin dik pozisyonda tutulması ve beslenme sonrası gazın çıkartılması, yatağın baş kısmının yükseltilmesi semptomları ve ortaya çıkabilecek komplikasyonları azaltabilir. Kaynaklar 1. Yenidoğan Hemşireliği Kitabı. Helen Yeo, Maggıe Meeks, Maggıe Hallaworth (ed), 2012, 2. Baskı, Ankara, Rota Tıp Kitabevi (Çeviri editörü: Prof. Dr. Murat Yurdakök). 2. Doran J, et al. Regional follow up of late preterm neonatal intensive care graduates. Nurse Res, 2012;19(4): American Academy of Pediatrics(AAP). Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonat- proposed guidelines. Pediatrics, 1998;102(2): Ayyıldız F. Prematüre bebeğin taburculuğa hazırlanması. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği Kursu Kitapçığı. İstanbul, Broedsgaard A,Wagner L. How to facilitate parents and their premature infant for the transition home. International Nursing Review, 2005;52(3): Erdem E. Yüksek riskli yenidoğanın evde bakımı.13.ulusal Neonatoloji Kongresi ve Yenidoğan Hemşireliği Kongresi Kitabı. Kayseri, Erdemir F. Medikal ve sosyal olarak yüksek riskli yenidoğanların taburculuğu: multidisipliner değerlendirme ve planlama. 13.Ulusal Neonatoloji Kongresi ve Yenidoğan 118 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

119 Hemşireliği Kongresi Kitabı. Kayseri, Mancini A. While A. Discharge planing from a neonatal unit: An exploratory study of parents views. Journal of neonatal nursing, 2001;7(2): Ovalı F. Prematüre bebeklerin takibi. Dağoğlu T (Ed). Neonatoloji. s: İstanbul, Yıldız S. Yüksek riskli yenidoğanların taburculuğa hazırlanması ve preterm bebeklerin izlemi. Dağoğlu T. Görak G, editör. Temel neonatoloji ve hemşirelik ilkeleri. S: İstanbul, KONJENİTAL KALP HASTALIĞI OLAN PREMATÜRE BEBEKLERDE EVDE BAKIM Hemşire Keziban Dik Hemşire Semra Çavuş Konjenital kalp hastalığı olan yenidoğanın evdeki izleminde, genel olarak karşılaşılan sorunlar hakkında ailelere eğitim verilmelidir. Taşikardi (kalp hızında artış): Yenidoğanın efor sarf etmesi sonucunda ortaya çıkar. Ailenin bunu bilmesi ve efor olmadığında taşikardi ortaya çıkması durumunda doktora gitmesi söylenmelidir (Kalp hızının sınırları belirtilmeli ve kalp hızının nasıl bakılacağı öğretilmelidir). Terleme: Bebek aşırı terleyebilir ve terlamenin özellikle beslenirken olabileceği belirtilmelidir. Vücut/ayak sıcaklık farkı: Soğuk ekstremite, düşük kalp debisi göstergesi olabilir. Vücut ve ayak sıcaklıkları izlenmelidir. Aradaki fark 3 0C den fazla ise sıcaklık farkı yeni başlamış dolaşım yetersizliğini gösterir. Vücut sıcaklığı yeterli olsa bile, bebek patik ve eldiven giydirilmelidir. Siyanoz: Santral siyanoz (Dişeti, dudak, mukoza, dilde siyanoz olması), siyanozun kalp problemlerine bağlı veya oksijen yetersizliğine bağlı olduğunu gösterir. Bu durumda nabız oksimetre tarafından gösterilebilir. Duktus patent olduğunda ve sağdan sola şant olduğunda saturasyonlar ile oksijen düzeyi kontrol edilmelidir. Bu nedenle ailelere nabız oksimetre kullanması öğretilmeli ve satürasyon sınırları anlatılmalıdır. Solunum sıkıntısı: Bebekte interkostal veya subkostal çekilmeler ve takipne (Solunum sayısında artış) olması, solunum sıkıntısının bulgularıdır. Bu nedenle bu problemler ortaya çıktığında yapılması gerekenler anlatılmalıdır. Özellikle beslenme, ağlama sırasında bu bulguların gelişebileceği ve bebeğin çok yorulmaması gerektiği belirtilmelidir. Artmış oksijen gereksinimleri: Bebeğin oksijen gereksinimi olup olmadığını kontrol etmek için nabız oksimetresi kullanması ve oksijen sınırlarının altında olduğunda doktora gitmesi anlatılmalıdır. Bebek taburcu olurken ambu, maske, konsantratör vb. malzemeler yazılıyorsa bunların kullanımı ayrıntılı olarak anlatılmalıdır ve ailenin kullanabildiğinden emin olunmalıdır. Ödem: Pulmoner ödemli bebeklerde sıvı kısıtlaması gerekebilir. Bebeğin ihtiyaç duyduğu besin ve kalori ihtiyacını sağlamak gerekir. Diüretik (İdrar söktürücü ilaç) kullanılması gerekebilir. Diüretik kullanımı sırasında aldığı ve çıkardığının izlenmesi aileye öğretilmelidir. Az idrar yapıyor ise doktora gitmesi gerektiği belirtilmelidir. Bebeğin el, ayak ve göz kapaklarında şişlik olup olmadığının kontrol edilmesi gerektiği anlatılmalıdır. Eğer imkan var ise bebeğin günlük kilo takibi yapılabilir. Beslenme sorunları: Kardiyak hastalığı olan bebeklerde görülen yüksek metabolik hız, daha fazla enerji veya kalori ihtiyacına neden olur. Bu yüzden, yiyeceklere ek kalori desteği yapıldığı halde kilo alımı yavaş olabilir. Bebek beslenemiyor ise sonda ile besleme anlatılmalı ve aileye öğretilmelidir. Gerekirse beslenme uzmanından destek alınabilir. Bebek ağızdan beslemiyor ise, anne sütü sağılarak sonda ile verilmelidir. Düşük kalp debisi ve artmış solunum işinin, mide performansını bozması nedeniyle, bu bebeklerde daha yavaş boşaltım ve sık kusma veya reflü sorunu olabilir. Bebek beslenme sonrası daha dik şekilde tutulmalı ve yatağı daha dik olacak şekilde yapılmalıdır. Eğer bebek ev tipi ventiletöre bağlanmak zorunda ise ventilatörün kullanımı ve olabilecek sorunlar hakkında bilgi verilmelidir. İlaçlar: Bebeğe verilen ilaçların kullanımı, hazırlanması, sulandırılması, veriliş yolu mutlaka anlatılmalıdır. Aileye ilaçların veriliş saatlerinin önemli olduğu anlatılmalı ve aileden anlatılanları tekrar etmesi söylenerek veya pratik yaptırarak, tam olarak anladıklarından emin olunmalıdır. Bunlara ek olarak; - İlacı tam doz aldığından emin olunmalı, - İlacın son kullanma tarihi kontrol edilmeli, HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 119

120 - İlaçları çocukların ulaşamacağı yerlerde muhafaza etmeleri gerektiği belirtilmeli, - Doktora giderken kullandığı ilaçları yanında götürmesi gerektiği belirtilmeli, - İlaç dozu unutulduğunda, bir sonraki dozu çift doz vermemesi gerektiği anlatılmalı, - Beklenmeyen etki olduğunda doktor kontrolüne gitmesi gerektiği anlatılmalıdır. Ayrıca, eğer bebeğin kalp hastalığı, enfektif endokardit için korunma gerektiren bir kalp hastalığı ise, enfektif endokardit riskine karşı alınması gereken önlemler konusunda eğitim verilmeli, varsa hazırlanmış olan formu alıp almadıkları kontrol edilmeli, okumaları ve gerektiği zaman bu önerilere uymaları konusunda sıkı sıkı tenbih edilmelidirler. Kaynaklar 1. Çavusoğlu H. Çocuk Sağlığı Hemsireliği, Ankara,2000. S:43-58, Yenidoğan Hemşireliği Kitabı. Helen Yeo, Maggıe Meeks, Maggıe Hallaworth (ed), 2012, 2. Baskı, Ankara, Rota Tıp Kitabevi (Çeviri editörü: Prof. Dr. Murat Yurdakök). 3. Melike Demir, Serap Ünsar. Kalp yetmezliği ve evde bakım. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2008;31:8. 4. Doran J, et al. Regional follow up of late preterm neonatal intensive care graduates. Nurse Res, 2012;19(4): NÖROLOJİK HASTALIĞI OLAN PREMATÜRE BEBEKLERDE EVDE BAKIM Hemşire Keziban Dik Hemşire Semra Çavuş Hidrosefali Hidrosefali, beyin-omurilik sıvısının (BOS) miktarı ve basıncının artması sonucu ventriküllerin genişlemesidir. Bebeklerde en önemli bulgusu başın büyümesidir. Bu yüzden, hidrosefalisi olan veya gelişme ihtimali olan bebeklerde, günlük baş çevresi ölçümü aileye anlatılmalı ve öğretilmelidir. Yapılan ölçümler kayıt edilmeli ve eğer hızlı artış var ise doktora gidilmesi gerektiği belirtilmelidir. Hidrosefaliye bağlı kafa içi basıncı arttıkça bazı semptomlar ortaya çıkar. Bunlar; apne (Solunum durması), nöbet, huzursuzluk, beslenme güçlüğüdür. Bunlara karşı ailenin dikkatli olması gerektiği ve bu tarz komplikasyonlar olduğunda yapmaları gerekenler anlatılmalıdır. Eğer cerrahi girişim yapılmış ise takılan şantın çalışmasının kontrolü anlatılmalıdır. Bebeğe evde bakımı sırasında kullanılacak malzeler var ise (Ambu, maske, nabız oksimetre vb.) kullanımı anlatılmalıdır. Düzenli doktor kontrolünün önemi anlatılmalıdır. Konvulsiyon (Havale) Konvulsiyon, beyin elektriksel sistemindeki işlev bozukluğu sonucu ortaya çıkar. Nöbet benzeri hareketlerin tanınması ve nöbet tipinin belirlenmesi önemlidir. Jitterines, gerçek nöbet olmayan ancak nöbetlere benzeyen hareketlerdir. Yenidoğanlarda çok sık görülür ve nöbetten ayrılmaları gerekir. Jitterineste simetrik hareketler olur, uyarıya duyarlıdır ve etkilenen ekstremite tutulursa kaybolur. Bunun aileye anlatılması gerekir. Nöbet nedeniyle antikonvülzan (Nöbeti durduran ilaçlar) başlanan bebeklerin ailelerine, bu ilaçların kullanımı, sulandırılması ve veriliş saatlerinin anlatılması gerekmektedir. Kullanılan ilaçların yan etkilerinin belirtileri ve bu yan etkiler olduğunda yapılması gerekenler anlatılmalıdır. Konvulsiyon ilaçlarının en belirgin yan etkisi solunum depresyonudur. Solunum depresyonu olduğunda yapılacaklar aileye anlatılmalı ve en yakın sağlık kuruluşuna götürülmesi gerektiği belirtilmelidir. Serebral palsi Serabral palsili bebeğin tedavisinde çocuk hastalıkları uzmanı, çocuk nörolojisi uzmanı, fizyoterapist, psikolog ve bebeğin sorunlarına göre diğer uzmanlar ile multidisipliner bir hizmet verilmelidir. Aileye ekibin en önemli parçası olduğu belirtilmelidir. Bebekte spastisite (Ekstremitelerde katılık) oluşmaması için fizyotreapist ile uyum içinde çalışması gerektiği anlatılmalıdır. Öğretilen hareketlerin düzenli yapılmasının önemi ve tedavi sürecinde ilaç kullanımı anlatılmalıdır. Bebekte emme-yutma bozuklukları var ise anneye süt sağma yöntemleri ve saklama koşulları anlatılmalı, sonda ile besleme ve sonrasında bebeğin dik pozisyonda tutulması gerektiği belirtilmelidir. 120 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

121 Bebek solunum sıkıntısından dolayı ev tipi ventilatöre bağlı ise ventilatörün kullanımı anlatılmalı ve öğretilmelidir. Sıkıntı yaşanması durumunda ulaşılması gereken telefon numaralarının verilmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Yenidoğan Hemşireliği Kitabı. Helen Yeo, Maggıe Meeks, Maggıe Hallaworth (ed), 2012, 2. Baskı, Ankara, Rota Tıp Kitabevi (Çeviri editörü: Prof. Dr. Murat Yurdakök). 2. Doran J, et al. Regional follow up of late preterm neonatal intensive care graduates. Nurse Res, 2012;19(4): Karahan A, Güven S. Yaslılıkta Evde Bakım, Turkish Journal of Geriatrics, 2002;5(4): Oglak S. Uzun Süreli Evde Bakım Hizmetleri ve Bakım Sigortası. Turkish Journal of Geriatrics, 2007;10(2): American Academy of Pediatrics(AAP). Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonat- proposed guidelines. Pediatrics, 1998;102(2): Erdem E. Yüksek riskli yenidoğanın evde bakımı. 13.Ulusal Neonatoloji Kongresi ve Yenidoğan Hemşireliği Kongresi Kitabı. Kayseri, Ovalı F. Prematüre bebeklerin takibi. Dağoğlu T (Ed). Neonatoloji. s: İstanbul, Yıldız S. Yüksek riskli yenidoğanların taburculuğa hazırlanması ve preterm bebeklerin izlemi. Dağoğlu T. Görak G, editör. Temel neonatoloji ve hemşirelik ilkeleri. S: İstanbul, BESLENME PROBLEMİ OLAN PREMATÜRELERİN BAKIMI Hemşire Fadik Çökelek Hemşire Dilek Aydın Prematürelerde Yutma Bozukluğu Prematüre bebeklerde emme-yutma yeteneği yeterli olgunluğa ulaşmadığı için, ilk günlerde ağızdan beslenme genellikle mümkün olmamaktadır. Emme-yutma işlevi olgunlaşmamış yada hastalığı sebebiyle ağızdan beslenemeyecek durumda olan bebeklere, eğer uygunsa damardan beslenme yerine öncelikle burundan ve ağızdan mideye ulaşan bir sonda vasıtasıyla anne sütü veya mama verilmelidir. Bebeğin emme-yutma işlevleri yeterli olgunluğa ulaştıktan sonra, enjektörle veya damlalıkla, biberonla ya da anne memesinden beslenmeye geçilmelidir. Gastrik Tüp Uygulaması (Gavaj Besleme) Gavajla besleme sırasında bebeğe sırtüstü ya da sağ yan pozisyon verilir. Baş ve göğüs hafif yükseltilir. Gastrik tüp orogastrik (Ağızdan) ya da nazogastrik (Burundan) yoldan takılır. Nazogastrik tüp uygulamasına ilişkin sorunlar, daha çok 2 kilogramın altındaki bebeklerde görüldüğünden, bu bebeklerde orogastrik yol tercih edilir. Nazogastrik kateter takılmasında kateterin ölçümü: Polietilen ya da polivinil kateter, burun ucundan kulak memesine ve ksifoide (Sternumun alt bölümü) kadar ölçülerek isaretlenir. Yenidoğan bebekte 5 nolu kateter kullanılır. Orogastrik kateter takılmasında kateterin ölçümü: Kateter, dudakların orta hattı üzerinden kulak memesine ve ardından ksifoidin alt ucuna kadar ölçülür. Kateter steril suyla ıslatılır. Yenidoğan bebekte kateter nazik bir biçimde işaretli yere kadar agızdan/burundan sokulur. Özefagus, trakeanın arkasında yer aldığı için, bebeğin başı hiperfleksiyonda (Başın göğüs duvarına doğru öne eğilmesi) tutulunca kateter daha kolay ilerler. Bu pozisyon, kateterin trakeaya girme olasılığını azaltır. Kateter ilerledikçe, spontan olarak yutmayı uyarır. Eger kateter özefagus yerine trakeaya girerse, bebekte öksürük, dispne ve siyanoz görülür. Bu durumda, kateter geri çekilir ve yeniden takılır. Her beslenmeden önce kateterin pozisyonunu kontrol etmek için iki teknik kullanılır: 1. Kateter ucuna enjektör takılır ve mide içeriği aspire edilir. Enjektöre mide içeriğinin gelmesi, kateterin midede olduğunu gösterir. Aspire edilen sıvının niteliği kaydedilir ve her beslenmeden önce tekrar geri verilir. Çünkü mide içeriği çok fazla asit içerir ve her beslenmede atılması, alkaloza (Asidin azalması) yol açar. 2. Kateterden, çok küçük prematüre bebeklerde 0,5-1 mililitre hava enjekte edilir. Steteskop mide üzerine yerleştirilir ve verilen havanın mideye giriş sesi (Islık ya da hırıltı şeklinde) dinlenir. Transpilorik Besleme Transpilorik beslemede, az miktarda besin sürekli olarak duedonum veya jejenuma verilir. Besinlerin mideye uğramadan barsağa geçisi olduğundan, gerekli olmadıkça kullanımı önerilmemektedir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 121

122 Besinler, mide çıkışındaki pilor sfinkterinin ilerisine verildiği için, aspirasyon riski azdır. Bu özelliğinden dolayı, reflüde, nazal olarak sürekli pozitif hava yolu basıncı uygulanan yenidoğanlarda, aspirasyon riski yüksek olduğundan önerilmektedir. Mide enzimleri sindirim işlevine katılmadığı için, sık dışkılama ve sonucunda yağ ve potasyum kaybı fazladır. Gastrostomi İle Besleme Gastrointestinal yolun cerrahi girişim gerektirdiği doğumsal anomalilerde, enteral beslenmenin mümkün olmadığı durumlarda (Özefagus atrezisi), emme ve yutma yeteneğinin bozulduğu ağır nörolojik bozukluklarda, uzun süreli gavaj ile beslemeyi gerektiren durumlarda, gastrostomi ile besleme yöntemi tercih edilir. Parenteral Besleme Total parenteral beslenme, oral (Ağızdan) ya da enteral (Mide veya barsağa direk olarak gıdaların verilmesi) beslenmenin imkansız olduğu durumlarda, yaşam fonksiyonlarının devam ettirilmesi ve vücut kitlesinin yapımını sağlayacak anabolik ortamın temini için, gerekli temel gıda maddeleri ile enerjinin, intravenöz yolla (Damar içine) organizmaya verilmesidir. Bu yöntemle bebeğe aminoasit, glukoz, lipid, elektrolitler, vitamin ve mineraller (Örneğin A, D, E, K vitaminleri, riboflavin, askorbik asit, tiamin, çinko ve bakır), santral ya da periferal venlerden verilir. Prematüre ya da zamanında doğan bebeğin enteral yolla beslenemediği durumlarda (Örneğin; doğumsal gastrointestinal anomaliler, Nekrotizan enterokolit (NEK), respiratuar distres sendromu (RDS) böbrek yetmezliği, kistik fibrozis, karaciğer yetmezliği, sepsis, kısa barsak sendromu, trakeoözefageal fistül, barsak tıkanması gibi), gestasyon yaşı 32 haftadan az ve doğum kilosu 1500 gram dan az olan yenidoğanlarda, parenteral beslenme yöntemi kullanılır. Son yıllarda enteral beslenmeyi tolere edemeyen düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşatılabilmesi nedeniyle, yenidoğan ünitelerinde parenteral beslenme sıklıkla kullanılmaktadır. Parenteral beslenme, sorunlu prematüre bebeklerin ve henüz barsak hareketleri iyi geliçmemiç olan çok küçük prematürelerin gereksinimini, uzun süreli karsılamada önemli rol oynamaktadır. Parenteral beslenmede kullanılan sıvılar ile besin maddeleri doğrudan damara verildiğinden, barsaktan emilim ve taşıma için enerji harcanmaz. Total parenteral beslenme (TPN) setinden yalnızca beslenme solüsyonu verilmelidir. Beslenme sıvılarıyla ilaç karıştırılmaz. Sepsis (İnfeksiyon) ihtimalini azaltmak için sıkı aseptik teknikler kullanılmalıdır. Parenteral beslenme, enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda hayat kurtarıcı bir yöntem olmasına rağmen, enteral beslenme ile karşılaştırıldığında, infeksiyon riski daha yüksektir. Reflü Mide içeriğinin özefagusa doğru geri kaçışı, yani gastroözefageal reflü (GÖR), sağlıklı bebeklerde, çocuklarda ve erişkinlerde, normal fizyolojik bir olaydır. Birçok reflü kısa sürmekte ve herhangi bir semptom veya komplikasyona yol açmamaktadır. Eğer mevcut yapıda fonksiyonel bir bozukluk olursa, asitten zengin mide içeriği distal özefagusa ilerler, hasara, semptom ve komplikasyonlara neden olur. Bu durum gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRH) olarak tanımlanmaktadır. Rejürjitasyon; Mide içeriğinin özefagustan geri gelerek, ağız içine dolmasıdır. Kusma; Mide içeriğinin ağızdan dışarı çıkarılmasıdır. Kaynaklar 1. Uludağ Universitesi Sağlık Kuruluşları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Neonataloji Bilim Dalı, Tengir T, Çetinkaya Ş. Yenidoğan Beslenmesinde Kullanılan Yöntemler ve Hemsirelik Bakımı. I. Ulusal Ebelik Sempozyumu (Uluslar Arası Katılımlı) (3-4 Mayıs 2007). 3. Savaser S. (2002). Yenidoğan Beslenmesi. Dağoglu T, Görak G (Ed) Ovalı F, Samancı N (Yrd Ed). Temel Neonatoloji ve Hemsirelik İlkeleri. 1. Baskı. Nobel Matbaacılık, İstanbul, s: Macagno F, Demarini S. Techniques of Enteral Feeding in The Newborn. Acta Pediatr, 1994;(Suppl)402: Can, G. Preterm Yenidoğan İntrauterin Büyüme Geriliği Makrozomi, Çogul Gebelik. Neyzi O, Ertugrul T (Ed). Pediatri, 1.Baskı, Nobel Tıp Kitapevleri, 2002, s: Çavusoğlu H. Çocuk Sağlığı Hemsireliği, Ankara,2000. S:43-58, Tengir T, Çetinkaya Ş. Yenidoğan Beslenmesinde Kullanılan Yöntemler ve Hemşirelik Bakımı. I. Ulusal Ebelik Sempozyumu (Uluslar Arası Katılımlı) (3-4 Mayıs 2007). 122 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

123 PREMATÜRELERDE OKUL ÇAĞI SORUNLARI PREMATÜRELERDE OKUL ÇAĞI SORUNLARI Bölüm Editörü: Doç. Dr. Dilek Dilli Doç. Dr. Dilek Dilli Günümüzde, ileri derecede prematüre, diğer bir deyişle çok erken doğan bebekler, gelişmiş ülkelerde ilkokul sıralarında görülmeye başlandı. Bundan 20 yıl önce tesadüfen yaşayabilen bu bebeklere artık tam bir yaşam desteği sağlanabilmektedir. Ülkemizde de yenidoğan alanında son yıllarda hızlı gelişmeler kaydedilmiştir. Özellikle akciğer fonksiyonları için gerekli ilaçların sağlanması, iyi donanımlı, özveriyle çalışan, eğitimli personeli olan bebek yoğun bakım ünitelerinin açılması, Türk prematüre bebeklerinin de yaşam şanslarını, gelişmiş ülkelerdeki merkezler düzeyine hızla çıkarmaktadır. Bu da önümüzdeki 5-10 yılda Türkiye de, okul çağına gelmiş olan ileri derecede prematüre doğmuş öğrenci sayısının artması anlamına gelmektedir. Prematüre bebeklerin yaşatılmaları kadar, taburcu olduktan sonraki sağlık izlemlerinin de dikkatle yapılması ve görülebilecek sorunların çok yönlü tıbbi yaklaşımlarla çözülmesi gerekir. Prematürelik, erken doğumun getirdiği fiziksel ve zihinsel özellikler nedeniyle okul öncesi ve sonrası dönemde bazı sorunlara yol açabilir. Başlıca görülen sorunlar; Major ve minör zihinsel-motor gelişmede gerilikler, körlüğe kadar gidebilen görme problemleri, işitme kusurları ve astım tarzında solunum problemleridir. Doğum tartısının, gelişimin bütün parametreleri açısından olumsuz etkilerinin en fazla görüldüğü grup, 1000 gramın altında doğmuş bebeklerdir. Bu nedenle erken doğan bebeklerin, normal doğanlara oranla ciddi anlamda daha uzun süreli bakıma gereksinimleri vardır. Prematüre doğan bebeklerde akciğerler olumsuz etkilenmektedir. Bazı hastalar sadece hastanede yattıkları dönemde bazı cihazlar ile solunum desteğine gereksinim duyar, bazı bebeklerde ise akciğer sorunları daha şiddetlidir evde de oksijen kullanmaları hatta bazı cihazlar ile solunumlarının desteklenmesi gerekebilir. Prematüre bebeklerin gözlerinin retina tabakasının kan damarları tam gelişmemiştir. Yüksek konsantrasyonda ve uzun süre oksijen tedavisi alan HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 123

124 veya kritik hastalığı olan bebeklerde bu süreç uygun şekilde tamamlanamaz. Prematüre retinopatisi denilen bu hastalık, tedavi edilmezse körlüğe yol açabilir. Prematüre retinopatisi, çocukluk çağı görme azalması veya kaybı, görme alanı defektleri, şaşılık ve kırma kusurlarının en sık nedenlerinden birisidir. Bu nedenle bu bebekler yılda en az bir kez göz muayenesi olmalıdırlar. Zamanında doğan çocuklardaki işitme kaybı oranı 1/800 dür ve bu oran prematüre bebeklerde 43/1000 e çıkmaktadır. Bu nedenle işitme taramalarında prematüreler, öncelikli grubu oluşturmaktadır. İşitme kaybı dışında, daha çok sayıda bebek, hafif düzeyde işitme kayıpları veya yüksek frekanslı işitme kaybı yaşamaktadırlar. Bütün derecelerdeki ve tipteki işitme kayıpları, kendiliğinden öğrenmeye ve bilginin yeterince iyi algılanmasına engel olur. Çok hafif derecelerdeki işitme kaybının bile, gelişimsel zekayı önemli derecede etkilediği gösterilmiştir. Serebral palsi, santral sinir sisteminin, ilerleyici olmayan, anormal duruş ve hareket kontrolüne yol açan hastalığıdır. Yenidoğan alanındaki tüm olumlu gelişmelere rağmen, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerdeki serebral palsi oranlarında anlamlı bir azalma olmamaktadır. Kas tonus ve gücündeki anormallikler, işlevsel olarak sorun yaratmayan düzeyden, bağımsız yürüyememe gibi ağır engellere kadar geniş bir yelpaze içinde olabilir. Major nörolojik sekellerin erken saptanması durumunda çocukların, okul öncesi dönemde gerekli olan özel eğitime yönlendirildiği ve eğitimden oldukça yararlandıkları bildirilmektedir. Prematüre çocukların daha büyük kısmını etkileyen, minör nörolojik sekellerdir. Bunlar konuşmada gecikme, öğrenme güçlüğü, algılama sorunları, dikkat bozuklukları ve davranış sorunlarıdır. Minör nörolojik bozukluklar, genellikle okul dönemine kadar belirlenemez. Erken tanı ve destek ile çocuk, günlük yaşantısında bağımsız hale gelebilir, okul ve oyun döneminde kendi sorunları ile başedebilmeyi öğrenerek, ikincil gelişen duygusal ve sosyal sorunlar önlenebilir veya düzeltilebilir. Yapılan araştırmalar sonunda, prematüre bebeklerin en az beş yaşına dek düzenli olarak fiziksel sağlık ve anlama ile hafıza testlerinden geçirilmeleri, fizyoterapi, psikoloji ve diğer gelişime yönelik terapilerin uygulanması önerilmektedir. Günümüzde çocuklardan akademik beklentiler arttıkça, okulda sorun yaşayan çocuk yüzdesi de artmıştır. Çocukların yüzde 5-15 inde okul başarısının düşük olduğu veya davranış ve uyum sorunlarının yaşandığı bilinmektedir. Nörolojik olarak normal olan çok düşük doğum ağırlıklı doğan bebeklerin okul çağında sorun yaşama olasılıkları, doğum ağırlığı normal olan çocuklardan yüksektir. Bu çocuklarda hafıza, konsantrasyon ve koordinasyon problemi olabileceğinden, eğitim desteği almaları gerekebilir. Prematürelerin daha endişeli, daha az kendine güvenli ve duygusal olarak daha az uyumlu olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Davranış bozukluklarının okul başarısı ve sosyal ilişkileri olumsuz yönde etkilediği düşünülürse, bu sorunların olabildiğince erken saptanması ve tedavi edilmesi önemlidir. Çok düşük doğum ağırlıklı çocuklarda dikkat eksikliği, kaygı bozukluğu, ilişki ve iletişim sorunlarının arttığı bildirilmektedir. Prematüre doğan çocuklarda, özellikle de çok düşük doğum ağırlıklı çocuklarda deprese davranışların sık olduğu gözlenmiş, içe kapanıklılık, anksiyete, somatik yakınmalar ve uyku sorunlarının benzer çevresel faktörler ve yaş grubundaki kontrollerine göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Dikkat yetersizliği ve hiperaktivite bozukluğu özellikle prematüre erkek bebeklerde daha sık görülür. Prematüre doğan çocukların daha kolay incinebilir olarak algılayan anne babaların, çocukların sosyal etkileşimini kısıtlayıcı tutumları da, sosyal gelişimi sınırlandırabilecek bir diğer etmen olarak bildirilmiştir. Prematürelerin anne babalarına, yoğun bakımda yatış süresi boyunca ve taburculuk sonrası psikososyal destek verilmesi, bebeğin gelişimini ve ileriki dönemlerdeki ruh sağlığını olumlu etkiler. Prematüre bebeğin doğumdan sonra hastanede kalması ve uygulanan tedaviler ve girişimlerin yanı sıra, normal ebeveyn bakımının kesintiye uğraması, ailenin prematüre doğuma verdiği tepki ve ailenin sosyodemografik özellikleri, çocuğun çoşkusal ve davranışsal özellikleri ile yakından ilişkilidir. Çok düşük doğum ağırlıklı doğan çocuklar 8 yaşında değerlendirildiğinde, iyi prenatal bakım ve anne eğitiminin bilişsel performansı olumlu etkilediği gösterilmiştir. Doğumdan itibaren gelişimi risk altında olan ve incinebilirliği yüksek olan prematüre bebeklere ve 124 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

125 ailelerine tıbbi hizmet vermek kadar, kısa ve uzun dönemde ruhsal sağlığı koruma amaçlı hizmet vermek de önemli görünmektedir. Kaynaklar 1. Belgin E. Prematüre bebeklerin odyolojik izlemi. Katkı Pediatri Dergisi, 2005;27: Larsson E, Rydberg A, Holmström G. Accommodation and convergence in 10-year-old prematurely born and full-term children-a population-based study. Strabismus, 2012;20: Rodrigues MC, Mello RR, Silva KS, Carvalho ML. Risk factors for cognitive impairment in school-age children born preterm: application of a hierarchical model. Arq Neuropsiquiatr, 2012;70: Özbek A, Miral S, Eminagaoglu N, Özkan H. Development and behavior of non-handicapped preterm children from a developing country. Pediatrics International, 2005;47: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 125

126 126 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

127 PREMATÜRE BEBEKLERİN GELİŞİMİNİ ETKİLEYEN RİSKLER PREMATÜRELERİN GELİŞİMSEL SORUNLARI VE GELİŞİMSEL İZLEM Bölüm Editörü: Prof. Dr. İlgi Ertem Yrd. Doç. Dr. Gülsüm Atay Prof. Dr. İlgi Ertem Gelişim terimi, büyümeyi değil, çocukların öğrenme, problem çözme gibi bilişsel yetilerinin, iletişim kurma, konuşma, anlama gibi işlevlerinin, ilişki kurma, bağlanma, başetme, uyum sağlama gibi duygusal süreçlerin, hareket işlevlerinin, günlük etkinliklerinin ve yaşama katılımlarının gelişmesini belirten terimdir. Yapılan araştırmalar, erken doğan bebek gruplarında, zamanında doğan bebek gruplarına kıyasla gelişimsel açıdan daha yüksek oranda sorun yaşayan çocuk olduğunu göstermektedir. Prematüre bebeğin ailesinin ve onu izleyen hekim ve diğer uzmanların dikkat etmesi gereken nokta, bu araştırmaların belirli bir bebekten değil, bebek gruplarından söz etmesidir. Gelişimsel zorlukların oranı, aşırı düşük doğum ağırlığı (1000 gramın altında) olan bebeklerde kimi tanımlamalara göre %50 kadar yüksek de olsa, hatırlanması gereken, çocukların çok önemli bir bölümünün sağlıklı gelişim gösterebileceğidir. Bir çocuğun gelişimi yalnızca doğum ağırlığı ve yenidoğan döneminde yaşadığı zorluklar ile belirlenemez. Günümüzde bir bebeğin doğum öncesi dönemden erişkin yaşa kadar gelişimini açıklayabilen kuram Bronfenbrenner in biyoekolojik kuramı olarak bilinmektedir. Bu kurama göre bir bebeğin gelişimi, kolaylaştırıcı veya zorlayıcı biyolojik ve çevresel unsurların etkileşimi ile belirlenir. Gelişimi izleyecek, koruyacak, destekleyecek ve gereğinde sağaltacak olan uzmanlar öncelikle yalnızca çocuğa, onun yapısına bakarak değil, aileyi, yakın çevreyi ve toplumun getireceği olanakları bilerek gelişimi değerlendirmesi gerektiğini hatırlamalıdır. Gelişimin izlenmesinde temel birim çocuk, annesi, babası, onların ilişkilerinin oluşturduğu üçgen ve onları saran çevreden oluşmaktadır. Bu birimi daha küçük parçalara ayırmak olası değildir. Bir çocuğun gelişimini değerlendirilmek ve izlenmek istendiğinde bu birimin tümü konusunda olabildiğince bilgi sahibi olunmalıdır. Prematüre bebeklerin gelişimlerinin izlenmesi ve desteklenmesi için geçerli olan yaklaşım da bu kuramı içermelidir. Her bebeğin gelişimi, yaşadığı biyomedikal risklerin yanı sıra, kendi yapısal güçlülüğü, ailesi ve toplum içinde aldığı desteklerle belirlenir. Prematüre bebekler, zamanında doğan bebeklere göre daha fazla biyolojik ve psikosos- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 127

128 yal risk ve sorunla karşılaşmaktadırlar. Prematüre bebeğin ve ailesinin bu riskler ve sorunlar göz önünde tutularak gelişimlerinin izlenmesi ve desteklenmesi gereklidir. Bilimsel olarak, prematüre bebeklerin gelişimsel durumları ve riskleri ile ilgili çok az araştırma, gelişimsel sorunun tanımı ve araştırmanın yapılma yöntemi açısından bir başkasına benzemektedir. Aşağıdaki nedenlerden dolayı gelişimsel sorunlar ilgili araştırmaların karşılaştırılabilmesi ve sonuçların genellenebilmesi zorluk göstermektedir. a) Örneklemler arasında farklar: Araştırmaların yapıldığı yıllar (Yenidoğan bilimi hızla ilerlediğinden yıl farkı büyük önem taşımaktadır), yapıldığı ülke ya da merkez, örneklemin tanımlanan doğum ağırlığı aralığı, gestasyonel yaş ve ailelerin sosyodemografik özellikleri arasında farklar vardır. b) Verilen girişimler ya da yaşam koşulları arasındaki farklar: Gelişimsel sorunları bildiren pek çok araştırma, izleme sırasında çocukların ne gibi hizmetler aldığını, ne gibi önleyici girişimler ile karşılaştığını, pek çok zaman da araya giren aile ve diğer sosyodemografik özellikleri bildirmemektedir c) Gelişimsel sorunun tanımlanması ile ilgili sorunlar: Gelişimsel sorun, 1 yaşında serebral palsi olup olmamasından, 15 yaşında öğrenme güçlüğünün bulunup bulunmamasına, hatta erişkin yaştaki etkilerine kadar, geniş bir yelpaze içinde yer alan araştırmalar ile tanımlanmaktadır. Elbette ki yaş uzadıkça, doğum tarihi de daha geçmişe gitmekte ve yenidoğan uygulamalarındaki değişkenlikler de bulguları etkilemektedir. Örneğin bugün yayınlanan 20 yıllık bir izleme çalışması, bundan 20 yıl sonraki durumu yansıtamaz, çünkü hem başlangıç noktası hem süreç değişmiştir. d) İzleme ile ilgili sorunlar: Uzun dönemli izlemelerin tüm sorunları, bu araştırmalar için de geçerlidir. Ancak üstünde önemle durulması gereken bir durum, izlemden çıkan çocukların ve ailelerinin, izlenebilen çocuk ve ailelerden çok farklı özellikler gösterebilmesi ve araştırmaların sonuçlarının izlem yanlılığı nedeni ile geçersiz olmasıdır. e) Örneklem sayısının yetersizliği: Gelişim pek çok etmenden etkilenen bir durum olduğundan, prematürite ve gelişim ya da prematürelerin yaşadığı zorluklar ile gelişim arasında bağ kuran araştırmaların çok fazla sayıda bebek ve ailesi ile birlikte yapılması gerekmektedir. Tüm bu nedenlerle, prematüre bebeklerin gelişimsel sorunları ile ilgili araştırmaların yorumu, araştırmacı uzmanlar tarafından yapılmalı, aileler herhangi bir araştırmanın sonucunu kendi bebeklerine genellememelidirler. Prematüre bebekler, bedensel sağlıkları, ev ortamında, aileleri tarafından bakılmaya elverişli sağlık durumuna ulaştıkları zaman taburcu edilmektedirler. Buna karşılık bebeklerin önemli bir kısmında izlem gerektiren sorunları devam edebilmektedir. Bu sorunlar, bebeğin özellikle solunum ve sindirim sistemi, beslenme, görme ve işitme duyusu ve dil, bilişsel, duygusal, hareket gelişimi ile ilgili sorunlardır. Prematüre bebeklerin ağır düzeyde işlev kaybı ve yetiyitimi ile seyreden gelişimsel sorunları; serebral palsi, görme ve işitme kaybı ve ağır düzeydeki bilişsel sorunlardır. Son yıllarda yapılan araştırmalarda, 1500 gramın altında doğum ağırlığı olan prematüre bebeklerde ağır düzeyde gelişimsel sorun (İşlevleri önemli ölçüde sınırlandıran ağır sorunlar) oranları %14-17, hafif düzeyde gelişimsel sorun (İşlevleri daha az sınırlayan ancak yaşam niteliğini etkileyebilecek öğrenme güçlüğü, dikkat eksikliği gibi sorunlar) oranları %50-70 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde prematüre bebeklerin gelişimsel sorunları ile ilgili araştırmalar 1990 lı yıllardan bu yana bildirilmektedir. Araştırmaların çoğunda örneklemlerin yetersiz izlenebilmiş olması, değerlendirme yaşlarında ve yöntemlerinde farklılıklar nedeni ile gelişimsel sorun oranları hakkında genellenebilir bir çıkarım yapılamamaktadır. Ancak var olan araştırmalar, üçüncü basamak merkezlerde, yoğun bakım ve izlem alan bebeklerin gelişimsel sorun oranının, yüksek gelirli ülkelerdekilere benzer olduğunu göstermektedir. Prematüre Bebeklerin Gelişimini Etkileyen Riskler Yapılan araştırmalar, prematüre bebeklerin gelişimlerinin iki başlık altında toplanabilecek nedenlerle risk altında olduğunu göstermektedir. Prematüre doğan bebekler için sıklıkla bu iki gruptaki risklerin bir arada bulunduğu (Çifte vurgun) bildirilmektedir: 1. Doğum öncesi, doğum, doğumdan sonraki yoğun bakım ve sonrasında yaşanan biyolojik ve medikal sorunlar (Tablo X.1). 128 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

129 Tablo X.1: Prematüre bebeğin doğum öncesi, doğum, doğumdan sonraki yoğun bakım ve sonrasında yaşadığı biyolojik ve medikal sorunlar 1. Ortam değişikliği: Bebeğin hazır olmadığı bir dönemde, anne karnındaki göreceli olarak sessiz, karanlık, ağrısız, az uyaranlı, gereksinimleri karşılanan ortamdan, ileri derecede uygun olmayan uyaran, stres ve ağrı içeren yoğun bakım ortamına çıkmış olması. 2. Yaşanan sağlık sorunları: Tüm organları ve sistemleri ilgilendiren, yoğun bakım ve sıklıkla yaşam desteği gerektiren sağlık sorunları. Ağrılı ve stres yaratan girişimler: Solunum cihazına bağlanma, göbek kateteri, intravenöz girişimler, nazogastrik sonda, bazen gastrostomi, periton diyalizi, göz muayene ve operasyonları gibi pek çok ağrılı ve rahatsız edici girişim. Yenidoğanın temel gereksinimi olan şefkatli bakımdan yoksun kalma: Emme, kucaklanma, dokunulma, göz teması ve sürekli olarak gereksinimleri doğrultusunda rahatlatılmayı içeren şefkatli bakımdan yoksun kalma. 3. Yoğun bakım sonrasına devam edebilen sağlık sorunları: Solunum sorunları başta olmak üzere tedavi ve izlem gerektiren tüm sağlık sorunları ve kronik hastalıklar. 2. Gelişimi biyomedikal sorunlar ile benzer oranlarda etkileyen çevresel (Psikososyal) süreçler (Tablo X.2). Bebeğin ve ailenin uyum süreci ile ilgili yapılan araştırmalar, ailenin bebekle olan ilişkilerinin yenidoğan süreci sırasında yaşadıkları sorunlarla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bebekler ne kadar ağır hasta ise ailelerin onlarla etkileşim içine girmeleri o kadar zorlaşabilmektedir. Aileler sağlığına kavuşan prematüre bebekleri dahi kırılgan olarak algılayabilmekte; bebeğin kırılgan olarak algılanması ise daha sonra çocukta davranış sorunlarının gelişmesi ile ilişkili olabilmektedir. Ailelerin bebekleriyle ilişkilerini zorlaştıran bir başka sorun ise, erken doğan bebeklerin yenidoğan dönemi sonrasında yeme-beslenme sorunlarının sık gelişmesinden kaynaklanmaktadır. Bu sorunlar: - Bebeğin uzun dönemli solunum tüpüyle yaşamak zorunda kalması ve ağıza rahatsızlık veren diğer girişimlerle karşılaşması, - Bebeğin emme, yutma işlevlerinde gecikmeler ya da sorunlar, - Bebeğin halsizliği nedeniyle zor ve yavaş beslenmesi, - Gastroözefageal reflü, - Araya giren ek hastalıklar, - Solunum sıkıntısının sürmesi, - Ailenin bebeğin kaybından duyduğu kaygının ve kilo aldırma endişesinin beslenmeye yansıması ve yeme-yedirme ilişkisinin gerginleşmesi, - Annede depresyon, kaygı bozukluğu ya da aşırı takıntılı olma durumunun, bebeğin sağlık sorunları ile tetiklenmiş olması gibi nedenlerden olabilmektedir. Beslenme sorunu kimi zaman ailenin ve bebeğin tüm yaşantısını kapsayabilmekte, bebeklerinin gelişimi için çok önemli olan ilişki, oyun ve gelişimin desteklenmesinde gerekenlerin yapılabilmesine ruhsal ne de bedensel enerjilerinin kalmamasına yol açabilmektedir. Evde yaşanan bir başka zorluk da, diğer kardeşlerin, anne ve babalarının bebekle birlikte yoğun bir hastane süreci yaşaması, bebek eve geldiğinde de anne ve babanın zamanını ve düşüncesini yoğun şekilde kapsaması nedeniyle zorluklar yaşamalarıdır. Prematüre bebeklerin gelişimlerinin biyoekolojik kuram çerçevesinde desteklenmesi, bebek ve ailenin gerek biyolojik, gerekse psikososyal riskleri azaltacak yaklaşımlar ile desteklenmesini gerektirmektedir. Kaynaklar 1. Mwaniki MK, Atieno M, Lawn JE, Newton CR. Longterm neurodevelopmental outcomes after intrauteri- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 129

130 Tablo X.2. Gelişimi etkileyen çevresel (Psikososyal) süreçler 1. Ailenin erken doğan bebeklerini kaybetme korkusu, 2. Sağlıklı doğmasını hayal ettikleri ve kendilerini buna hazırladıkları bebeklerini kaybetmiş olmanın yası, 3. Gebeliğe ve bebeğin gerçekten var olduğuna daha henüz hazırken, ağır sorunlar ile karşı karşıya kalma. Erken doğan bebekler anneleri onların anne karnındaki hareketlerini hissettikten birkaç hafta sonra doğabilirler, 4. Bebeklerinde her an pek çok sorunun gelişebilmesi riski nedeniyle, ailenin bir an olsun kaygısız nefes almaya, rahatlamaya fırsat bulamaması, 5. Bebeklerini kendilerinin yaşatma içgüdüsünün en üst düzeyde olduğu yeni anne-babalık döneminde, bu yaşatma ve bakımı hiç tanımadıkları başkalarına teslim etmiş olmaları, 6. Uzayan yoğun bakım süreci içinde bebeklerine bağlanıp bağlanmama, onun yaşayacağına güvenip güvenmeme, ağır ve gelecek için de risk taşıyan süreçlerden geçtiğinde yaşamasını isteyip istememe gibi karmaşık duygu ve düşünceler ile yüklü olmaları, 7. Annenin erken lohusalık döneminin yorgunluğu ve yoğun duygu karmaşasına bebeğin kaygısının eklenmesi, 8. Annenin prematüre doğumunun altında yatan kendi sağlık sorunlarının olabilmesi, 9. Aylara uzayabilen yoğun bakım sürecinde diğer çocukların bakımı, hastaneye gidip gelme, işinden izin alma, bebeğin medikal gereksinimlerini yeterince karşılayamama kaygısı, 10. Taburculuk sonrasında bebeğine evde bakamama kaygısı, 11. Annenin gebeliğini başarı ile tamamlayamadığını düşünmesi ve kendisini yetersiz hissetmesi; bu nedenle, gerek annenin kendi kendine, gerekse çevrenin anneye karşı ortaya çıkabilen suçlayıcı tutumlar, 12. Sağlık sorunları yoğun bakım taburculuğu sonrasında da sürebilen, izlem ve tedavi gerektiren kronik sağlık sorunu ya da gelişimsel zorluğu olan bir çocuğa uyum süreci. ne and neonatal insults: a systematic review. Lancet, 2012;379(9814): Baron IS, Rey-Casserly C. Extremely preterm birth outcome: a review of four decades of cognitive research. Neuropsychol Rev, 2010;20(4): Kieviet JF, Piek JP, Aarnoudse-Moens CSH, Oosterlan J. Motor development in very preterm and very lowbirth-weight children from birth to adolescence. JAMA, 2009;302(20): de Jong M, Verhoeven M, van Baar AL. School outcome, cognitive functioning, and behaviour problems in moderate and late preterm children and adults: a review. Semin Fetal Neonatal Med, 2012;17(3): Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, Oosterlan J. Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight children. Pediatrics, 2009;124: Parker S, Greer S, Zuckerman B. Double jeopardy: the impact of poverty on early child development. Pediatr Clin North Am, 1988;35(6): Bronfenbrenner, U. Developmental research, public policy, and the ecology of childhood. Child Development, 1974;45:1-5. PREMATÜRE BEBEKLERİN GELİŞİMLERİNİN İZLENMESİ Uz. Dr. Zeynep Eras, Prof. Dr. İlgi Ertem Yenidoğan yoğun bakım bilimi ve uygulamalarındaki gelişmelere bağlı olarak prematüre bebeklerin yaşam oranlarının artmasına karşın, yapılan araştırmalar, yaşatılan bebeklerin önemli bir bölümünün yaşamın ilk yılları, okul çağı, ergen ve hatta erişkin yıllara yansıyan sağlık sorunları ve gelişimsel zorlukları olduğunu göstermektedir. Bu zorluklar, yoğun bakım sürecinden başlayarak yaşamın her döneminde farklı bulgular ve farklı hizmet gereksinimleri ile seyretmektedir. Son 30 yılda yüksek gelirli ülkelerde yapılan araştırmalar, prematüre bebeklerde olduğu gibi, sağlık sorunları, gelişimsel gecikmeler ve engeller açısından riskleri olan çocukların, riskleri olmayan çocuklardan farklı sağlık hizmeti modelleri ile izlenmesi gerektiğini göstermiştir. 130 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

131 Bu bölüm bir hekime, prematüre bebeğin gelişimsel izlemini nasıl yapacağını öğretmeyi amaçlamamaktadır. Bu izlem okuyarak öğrenilen değil, bilgi, beceri, tutum içeren ve bir uzmanlık eğitimi sırasında öğrenilebilen bir yöntemdir. Amacımız, prematüre bebeklerin ailelerine, onları izleyen uzmanlara ve topluma, gelişimsel izlemin temel ilkelerini ve altın standart izlem modellerini aktarmaktır. Bölümde öncelikle prematüre bebeklerin izlemi konusundaki temel ilkelere yer verilecek, daha sonra farklı ülkelerde uygulamaya giren ve süregen sağlık sorunları olan çocuklar için altın standart hizmet modeli olarak belirtilen Medical Home Model (Bütüncül İzlem Modeli) açıklanacak, son olarak ise ülkemizde kurulabilecek Gelişim İzleme Merkezleri ile ilgili öneriler özetlenecektir. Prematüre Bebeklerin Gelişimsel İzleminin Temel İlkeleri 1. Kuramsal yapı: Prematüre bebeğin gelişimsel izlemi, Prematüre Bebeklerin Gelişimlerini Etkileyen Riskler bölümünde açıklanan, biyoekolojik model çerçevesinde yapılmalıdır. İlgili bölümde belirtildiği gibi,...her bebeğin gelişimi yaşadığı biyomedikal risklerin yanı sıra, kendi yapısal güçlülüğü, ailesi ve toplum içinde aldığı desteklerle belirlenir. Prematüre bebekler, zamanında doğan bebeklere göre daha fazla biyolojik ve psikososyal risk ve sorunla karşılaşmaktadırlar. Prematüre bebeğin ve ailesinin bu riskler ve sorunlar göz önünde tutularak gelişimlerinin izlenmesi ve desteklenmesi gereklidir. 2. Transdisipliner ekip: Gelişimsel izlemin biyoekolojik kuramı, aile ile gerçek ortaklık kuran aile merkezli yaklaşımları, prematüritenin getirdiği tüm biyolojik ve psikososyal riskleri, bunların kanıta dayalı izlem, tanı ve tedavisini bilen ve bebeğe ve aileye zaman, enerji ve maddi bakımdan ek yük olmayacak şekilde birleştirebilen bir uzman ekip başı ve bu uzmanın yönettiği bir ekip tarafından yapılması gerekmektedir. Bu yaklaşım multidisipliner değil transdisipliner yaklaşımdır. Transdisipliner yaklaşımda bebek ve aile parçalara bölünmez. Disiplinlerin öğretilerini birleştiren bir ekip onları bütünler. Ancak gereğinde ek disiplinlerden, genel temel ilkeler doğrultusunda yardım alır. Prematüre ve diğer riskli bebeklerin bir toplumdaki sıklığı ve sağlık hizmeti planlamasının yapısına bağlı olarak bu uzman ve ekibi, birinci, ikinci ya da üçüncü basamakta konuşlanabilir. Ancak nerede konuşlanırsa konuşlansın izlem ve desteğin bilimsel niteliğinden ödün verilmemelidir. Prematüre bebeklerin gelişimsel izlemleri, sağlıklı doğan bebeklerden farklılık gösterir. Benzer yöntemler belli dönemlerde uygulanabilse de, gereksinimleri saptayabilmek için aralıklı olarak ayrıntılı gelişimsel değerlendirmelerinin yapılması gerekmektedir. Ülkemizde bu değerlendirmeyi yapan kişilerin gelişimsel pediatrinin formal eğitimi ile donanmış çocuk hekimi olmaları önem taşır. Çocuk hekimi ile birlikte aynı ekipte çalışan ve birlikte değerlendiren, yine prematüre konusunda deneyimli çocuk gelişim uzmanları, bu ekibin vazgeçilmez parçalarıdır. Gelişimsel izleme araçları kullanılsa da, gelişim asla testler ve puanlar ile değil, prematüre bebeklerin ve ailelerinin karmaşık nörogelişimsel, davranışsal ve ruhsal süreçleri, erken tanı ve desteğin önemini bilen deneyimli ekipler tarafından yapılmalıdır. Prematüre bebeklerin gelişimsel izlenmesi ve desteklenmesi okul öncesi, okul dönemi ve ergenlik çağında mutlaka sürdürülmelidir. 3. Uzman niteliği: Gelişimsel zorluklar fark edildiğinde, uygun yönlendirmeler yapılmalıdır. Gelişimsel pediatri, çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları, çocuk nörolojisi, erken ya da özel eğitim, fizik tedavi ve rehabilitasyon, işitme ve görme duyularının izlem ve tedavisi, gerekli cerrahi müdaheleler ve diğer girişimlerin uygun zamanlaması ve planlanması, yine bebeği izleyen ekip tarafından, bebeğe mutlaka yarar getirecek, ek yük ve stres getirmeyecek şekilde planlanmalı ve sonuçları yine izlem ekibi tarafından izlenmelidir. Prematüre bebek ve ailenin yaşadığı sorunlar, bir bebeğin gelişiminin risk altına girmesi için zaten yeterlidir. Buna ek olarak bebek ve aile, sağlık ve eğitim ve sosyal hizmet sistemleri içinde kaybolmamalı hatta kaybolma hissi nin stresini dahi yaşamamalıdırlar. Prematüre ve diğer riskli bebeklere her sektörde hizmet sunacak herkes, bu bebeklerin özellikleri ve aile merkezli yaklaşımlar konusunda donanımlı olmalıdır. Ülkemizde tıbbın çocuk hekimliği dışındaki alanlarının, prematüre bebekler konusunda donanımı artmalı ve bu donanımdaki uzmanlar, ülkenin her yöresinde yaygınlaşmalıdır. Örneğin retinopati muayenesi ya da operasyonu yapılamaması nedeniyle görme yetersizliğinin gelişmesi, uygun fizik tedavi ve rehabilitasyonu almaması nedeniyle el becerilerinde sorunlar ortaya çıkması, işitme değerlendirmesinin yapılamaması nedeniyle konuşma enge- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 131

132 linin gelişmesi, prematüre bir bebek için, alanda uzmanlaşma ile çözülebilecek sorunlardır. Tıp dışında, prematüre bebeklere hizmet vermesi gereken alanların da bu konuda uzmanlaşması gerekmektedir. Örneğin Down Sendromu olan bir çocuğun özel eğitim gereksinimleri, prematüre doğan bir çocuğunkinden farklıdır. Görme yetersizliği olan prematüre bebeklere, özgün eğitim ve aile desteği verme konusunda özel olarak eğitim almış deneyimli uzman bulunmaması çok çarpıcıdır. Ailelerin gereksinim duyduğu ruh sağlığı desteği bile diğer hastalardan farklılık göstermektedir. Ülkemizde özellikle prematüre bebeklere ve ailelerine hizmet verme konusunda bilgili ve deneyimli transdisipliner (Bebeği ve aileyi bölmeyecek) ekiplerin geliştirilmesi büyük önem taşımaktadır. Dünyada prematüre bebeklerin desteklenebilmesi için Gelişimsel Pediatri uzmanlarına önemli sorumluluklar düşmektedir. Bu bebeklerin gelişimsel izleme ve destekleme bilimi sıklıkla gelişimsel pediatri tarafından geliştirilmektedir. Gelişimsel Pediatri bilim dalı alanında özel uzmanlık eğitimi almış hekimler, ülkemizde yaygınlaşması ve güçlenmesi ile prematüre bebeklere ülkemiz koşullarında en düşük maliyet ve zorlukla en etkili olarak verilebilecek izleme ve destekleme programlarını geliştirebilecek donanıma sahip olan uzmanlardır. Anlamlı bir izleme yapabilmek için, çocuğun gelişimini koruyucu ve zorlayıcı etmenlerin anlaşılması büyük önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalar, zorlayıcı unsurlar (Risk faktörleri) arttıkça, gelişimin normalden sapması veya gecikmesinin çok daha olası olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, önerilen gelişimsel izleme yönteminde koruyucu ve zorlayıcı unsurların belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. Örneğin Down Sendromu gibi genetik yapısı iyi bilinen, gelecekte bilişsel geri kalma ile sonlanacak bir sorun konusunda yorum yapmak, yani geleceği tahmin edebilmek, sadece bu genetik yapının bilinmesi ile olası değildir. Down Sendromlu bir çocuğun gelecekteki gelişimini anlayabilmek için, özellikle ilk ve temel bakım veren kişilerin (Anne-baba) onunla ilişkileri, daha sonraki yaşlarda giderek genişleyen çevre çemberinin, çocuğun gelişimini nasıl desteklediği konusunda bilgi sahibi olmak gerekir. Gelişimi Tarama ve İzleme Arasındaki Farklılık Gelişimsel izleme gelişimi izleme ve destekleme konusunda bilgili ve deneyimli sağlık çalışanlarının, sağlık hizmeti sırasında sürekli olarak değerlendirmeler ve gözlemler yapmaları olarak tanımlanır. Gelişimsel izleme yerine kullanılan Gelişimsel tarama ise farklı bir anlam taşır. Gelişimsel tarama, gelişimi sorunlu olabilecek ve ayrıntılı değerlendirme gerektiren çocukların, aralıklı olarak kısa bir değerlendirme yöntemi ile sağlıklı gelişenlerden ayırılması temeline dayanır. Dünya Sağlık Örgütü, ayrıntılı değerlendirme ve sorunların çözümüne yönelik sistemleri (Örneğin tüm çocukları kapsayan doğum öncesinden başlayan yaygın ruh sağlığı, eğitim ve rehabilitasyon sistemleri) olmayan ülkeler ya da bu sistemler ile güçlü bağlantılar gelişmemiş sağlık sistemleri için gelişimsel tarama yöntemlerini önermemektedir. Ayrıca tek başına çocuğun yetilerine bakarak yapılan gelişimsel tarama yöntemlerinin önemli sakıncaları vardır. Yalnızca çocukların yetilerine bakarak gelişimi değerlendirmeye çalışan yöntemler, gelişimin dayandığı temel kuramla bağlantılı olmadıklarından, gelişimsel gecikmeler ortaya çıkmadan sorunları saptayamaz ve önleyemezler. Örneğin depresyonda olan ve bebeğinin gereksinimlerine yanıtlar vermede zorlanan bir annenin bebeği, her ne kadar bir tarama testinin yaşına uygun tüm maddelerini yerine getirebiliyorsa da, gelişim açısından risklidir, sorunlarına yardımcı olunmalıdır. Çocukların bazı yetileri olup olmaması, onların gelişim açısından riskli ya da risksiz olduğunu göstermez. Örneğin bir çocuk iki sözcük kullanabilir ancak yeterince göz teması kurmuyor, yeterince hayali oyun geliştirmiyor ise gelişimi risklidir, hatta bu çocuk ilişki kurma bozuklukları (Otizm gibi) tanısı için risk taşıyabilir. Çocukların gerçek yetilerinin gözlenmesi ancak ev ya da oyun ortamında olmakta ve uzun zaman gerektirmektedir. Çocuklar sağlık hizmeti aldıkları ortamda yetilerini rahat ve güvenli olarak gösteremeyebilirler. Örneğin aslında iki küpü üst üste koyabilen bir çocuk, bunu aşı olmaya geldiği ortamda yapmayabilir. Çocuk gelişimi karmaşık bir süreçtir ve örneğin fenilketonüri, anemi ya da işitme gibi bir tek test ile taranabilecek kadar yalın bir kavram değildir. Bu nedenle sorunların güvenle taranması çok zordur. Tüm gelişimsel tarama testlerinin sensi- 132 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

133 tivite ve spesifisitesi, en fazla %70-%80 e ulaşmaktadır. Sıklığı en az %10 olan bir sorun için bu yanılma payı çok yüksektir. Taramalar, ancak sorunlar saptandığı her durumda, tedavileri biliniyor ve yapılabiliyor ise anlamlı olur. Gelişimsel tarama yapıldığı takdirde, sorun saptama oranı en az %10 ve altta yatan etmenlerin büyük bölümü uyaran eksikliği gibi psikososyal nedenler olacaktır. Bu gibi sorunlarla başa çıkma yöntemlerini bünyesinde yapılandırmayan taramalar, etik olmamaktadır. Gelişimsel sorunlar için zaten riskli olan bebeklerin (Örneğin çok düşük doğum ağırlıklı bebekler) ise hiçbir zaman gelişimsel tarama testleri ile değerlendirilmeleri önerilmemektedir. Bu gibi bebekler, gelişim konusunda deneyimli uzmanlar tarafından izlenmeli, olası sorunlar gözden geçirilmeli, önlenmeleri için hemen destek programları başlatılmalıdır. Gelişimi değerlendirirken bilinmesi gereken bir başka nokta, gelişimin indeksler, katsayılar, puanlar, skorlar ya da yaş eşdeğerleri ile özetlenmemesi gerektiğidir. Örneğin çocuğunuz 1 yaşında ama gelişimi 6 aylık bir bebekle uyumlu ya da özür oranı yüzde 60, bu testte iki kalırı var, gelişimi geri gibi geri bildirimlerden kaçınılması gerekmektedir. Bu gibi değerlendirmeler çocuğun durumunu ne aileye ne de uzmana anlatır. Gelişim kadar karmaşık, yaşam ve aile ile iç içe olan bir konunun, rakamlara indirgenmesi bilimsel bir yaklaşım değildir. Aileler gelişimsel değerlendirmelerden böyle sonuçlar aldıklarında, bu değerlendirmelerin yetersizliğini hemen fark etmekte, çocukları ile ilgili rakamlara odaklanmakta, bunları yadsımakta ve gelişimi destekleme konusunda işbirliğine girmekte zorlanmaktadırlar. Ailelerden alınan bilgilere dayanan bazı tarama yöntemlerinde ise çocukların yetilerini evet-hayır ya da yapıyor-yapamıyor şeklinde sorgulandığında, ailelerin olumlu yanıt verme olasılığının daha sık olduğu bilinmektedir. Açık uçlu sorgulamalar, çocuk ve aile hakkında daha geniş bilgileri daha doğru ve ayrıntılı olarak öğrenmemize olanak sağlaması bakımından tercih edilmektedir. Tüm bu nedenlerle, günümüzde önerilen gelişimi izleme ve destekleme yöntemleri, çocuğun ailesi ile bir bütün olarak değerlendirilmesine olanak sağlayan, aile ile işbirliğini geliştiren, sorunlar fark edildiğinde bunların ağırlaşmasını önleme, azaltma, tedavi etme ya da doğru ve etkili yönlendirebilme yöntemlerinin özelliklerinin tümünü içeren yöntemlerdir. Bu yöntemler, öncelikle hekim (Ya da diğer sağlık çalışanı)-aile ilişkisinde sağaltıcı (terapötik) ilişki nin olmasını gerektirir. Sağlık çalışanı-aile ilişkisinde, sağaltıcı ilişki, hasta ya da sağlıklı olsun sağlık çalışanına başvuran çocuğun ve ailesinin, bu kişinin gerçekten onlarla ilgilendiğine inanması, ilgi, bilgi ve becerisine güvenmesi, kendisinin bu ilişkide edilgen bir taraf tan çok, etken ve eşit rolü olduğunu bilmesi, sağlık çalışanı ile olan ilişkisi sayesinde çocuğunun sağlık ve gelişiminin desteklendiğini hissetmesi ile olur. Bu anlamda gelişimin izlenmesi ve desteklenmesi, sağlık hizmeti içinde herhangi bir sorunu anlama ve çözmeye benzerlik gösterir. Medical Home Model (Bütüncül İzlem Modeli) Medical Home Model (Bütüncül İzlem Modeli- BİM) ise özellikle Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada da gelişen, riskli çocukların sağlık durumlarının (Bedensel ve psikososyal, gelişimsel sağlık) izlenmesi, desteklenmesi ve uygun tedavilerin sağlanması için gereken tüm koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin aynı kurumda, aynı ekip tarafından, aynı mekânda, aynı çatı altında verilmesini sağlayan sağlık hizmeti modelidir. İngilizce terimi Medical Home Model olan bu modelin, Türkçe sözcüğe tercümesi Tıbbi Ev Modeli olmasına karşın, içeriği uygun olarak yansıtması açısından bu terim karşılığında Bütüncül İzlem Modeli terimi kullanılmaktadır. Amerikan Pediatri Akademisi tarafından 2002 yılında BİM in temel özellikleri tanımlanmıştır: 1. Kolay uygulanabilirlik, 2. Ulaşılabilirlik, 3. Sürekli izlem, 4. Aile merkezli hizmet, 5. Geniş kapsamlılık, düzenlilik ve tutarlılık 6. Şefkatli ve kültürlere duyarlı yaklaşım olarak sıralanır. Bütüncül İzlem Modeli nin 6 temel hedefi vardır: 1. Çocuk ve ailesini izleyen tüm alanların uzmanlarının önerilerini göz önünde bulundurarak izlem planı oluşturmak, HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 133

134 2. Gerekli sağlık hizmeti ve diğer kaynakların kullanılabilmesinde aileye yol gösterme, 3. Ailelerin çocuğu izleyen tüm dallardaki uzmanlarla iletişim kurmasını kolaylaştırmak, 4. Çocuklara verilen hizmetlerin tekrarını ya da sağlık kaynaklarının gereksiz kullanımını önlemek, 5. Çocuğun fiziksel ve duygusal sağlığını ve huzurunu sağlamak, 6. Çocuğun ve ailesinin yaşam kalitesini artırmak. Bütüncül İzlem Modelinin temel özelliklerinden en önemlisi, aile merkezli sağlık hizmeti dir (Family centered care). Aile merkezli sağlık hizmetinin amacı, aile ile hiyerarşik olmayan bir ortaklık oluşturmaktır. Aile merkezli hizmette çocuklar ve ailelerin sağlık ve gelişimini sağlayan güçlü yanlarını ortaya çıkarmak, bu özellikler üzerinde yoğunlaşarak, çocuğun bakımı ve gereksinimlerinin karşılanması konusunda ailenin kendi deneyimlerini kullanarak fikir üretmesini ve yetkin olabilmesini desteklemektir. Aile merkezli yaklaşım, çocuğun bedensel ve ruhsal sağlığının anne ve babanın ruhsal durumu ve çocuğa bakım vermedeki yeterliliklerinden etkilendiği düşüncesine dayanmaktadır. Aile merkezli yaklaşımlar ile anne ve babanın yeterliliği desteklenerek, onlar üzerinde yaratılan olumlu etkilenmenin çocuğun sağlık ve gelişimine yansıyacağı düşünülmektedir. Aile merkezli sağlık hizmeti günümüzde Avustralya, Kanada, İngiltere, Finlandiya, İrlanda, İsveç, Güney Afrika, Hollanda, Yeni Zelanda ve Amerika da altın standart sağlık hizmeti olarak uygulanmaktadır. Aile merkezli hizmet in yenidoğan dönemine ait yararlarının değerlendirildiği araştırmalarda, aile merkezli yaklaşımın yenidoğan döneminde uygulanması ile hastanede kalış süresinin azaldığı, anne-bebek bağlanmasının daha kolay ve güçlü olduğu, prematüre doğan bebeklerin daha huzurlu olduğu, bilişsel sonuçların daha iyi olduğu ve sağlık kaynaklarının daha etkin kullanıldığı gösterilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan, yılları arasında doğan ve çocuk hastanesinin polikliniğinde izlenen 887 prematüre bebeğin örneklemi oluşturduğu seçkisiz kontrollü bir araştırmada, sürekli 24 saat ulaşılabilen tek bir hekim tarafından izlenen bebekler ile olağan sağlık sistemi içinde izlenen bebeklerin 1 yıl izlem sonuçları karşılaştırılmıştır. Sürekli izlem modeli ile izlenen grupta %48 oranında daha az hayatı tehdit edici hastalık, %57 oranında daha az yoğun bakım ihtiyacı ve %42 oranında daha kısa süreli yoğun bakım yatışı belirlenmiştir. Bu araştırma, izlem modelinin maliyeti artırmadığını, maliyeti yüksek yaşamı tehdit eden sağlık sorunlarını ve giderlerini önlediğini göstermiştir. Ülkemizde Prematüre Bebeklerin Gelişimlerinin İzlenmesi ve Desteklenmesi Ülkemizde prematüre bebeklerin sağlık izlemleri genellikle iki şekilde gerçekleşmektedir: 1. Birinci basamakta izlem: Prematüre bebeklerin büyük bir bölümünün sağlık izlemleri, sağlıklı, zamanında ve normal doğum ağırlığı ile doğan yenidoğan bebeklerin izlemlerinin yapıldığı aile sağlığı merkezleri, özel çocuk hekimi muayenehaneleri ya da polikliniklerde yapılmaktadır. 2. Üçüncü basamakta izlem: Prematüre bebeklerin az bir kısmının izlemi, yenidoğan izlem polikliniklerinde yenidoğan uzmanları, çocuk hekimleri, yan dal uzmanlık öğrencileri ya da pediatri uzmanlık öğrencileri tarafından yapılmaktadır. Bu bebeklerin büyüme izlemleri, koruyucu tedavi uygulamaları (Aşılama, vitamin ve demir proflaksisi vb.), görme-işitme değerlendirmeleri ve izlemleri, nörolojik izlemleri, farklı yerlerde olmaktadır. Bebeklerin çok az bir kısmı, yine üçüncü basamakta yer alan az sayıdaki Gelişimsel Pediatri bilim dalları, ünite ya da polikliniklerinde gelişimsel açıdan izlenmekte ve desteklenmektedir. Ülkemizde prematüre doğan bebeklerin gerek sağlık sorunlarının iyileştirilmesi, gerekse gelişimlerinin desteklenmesi için yenidoğan uzmanları ve çocuk hekimleri büyük bir uğraş vermektedirler. Yenidoğan uzmanları, yoğun bakım uzmanı olma özelliklerinin çok ötesinde, yaşattıkları bebekleri büyük bir titizlikle yıllarca izlemekte, sağlıklarını korumakta, gelişimlerini desteklemektedirler. Aileler çocuklarının yaşamasında bunca önemli katkısı olan bu uzmanlara hızla bağlanarak izlemlerini sıklıkla aksatmamakta, sürdürmektedirler. Tüm bunların yanında, yenidoğan uzmanlarının prematüre bebeklerin yaşam kalitesinin artması ve gelişimlerinin en üst düzeyde olabilmesi için pediatrinin tüm yan dalları, göz hastalıkları, kulak burun boğaz, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ortopedi, çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları, erişkin psikiyatrisi ve gelişimsel pediatri gibi diğer alanla- 134 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

135 rın uzmanları ile hastalarının en uygun hizmetleri alabilmesini sağlamak için ilişki içinde olduğu da görülmektedir. Ancak tek çatı altında olmayan hizmetler için aile sıklıkla bu hizmetleri koordine eden ekip başı olmak durumundadır. Oysaki, sosyoekonomik düzeyi ne olursa olsun, ailelerin bebeğin şefkatli bakımı ve evde desteklenmesi dışında, sağlık eğitim ve sosyal hizmetlerin koordinasyonu ve takipçisi gibi bir rolü olmamalıdır. Ülkemiz koşullarında her 10 bebekten bir tanesinin prematüre olabileceği düşünülecek olursa, bu bebeklerin tümünün tüm izlemlerinin üçüncü basamakta yapılması gerçekçi değildir. Bebeklerin beslenme, büyüme, aşı gibi temel birinci basamak koruyucu hizmetlerinin tümü birinci basamakta verilebilir. Ancak bunun dışında özellikle daha riskli ya da süreğen sorunu olan her bebeğin yukarıda belirtilen bütüncül sağlık izlemi modelinde olduğu gibi, tüm sağlık ve gelişimsel gereksinimlerinin, izlem ve desteklerinin tek çatı altında karşılanabileceği merkezlere gereksinim vardır. Bu yapılanma tam donanımlı çocuk hastalıkları eğitim ve araştırma hastanelerinde kurulduğunda, tek çatı altında, zaten yenidoğan ve diğer pediatri yan dalları bulunacaktır. Sıklıkla bu hastanelerde bunlara ek olarak çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları ve çocuk cerrahi branşları da (Çocuk cerrahisi, göz, kulak-burun-boğaz, ortopedi, beyin cerrahisi) yer almaktadır. Yine bu çatı altında kurulacak Gelişim İzlem Merkezleri nde (GİM) görev yapan gelişimsel pediatri uzmanı, ya da gelişimsel pediatri alanında özel olarak eğitim görmüş olan çocuk hekimi, çocuğun pediatrik ve gelişimsel açıdan gerekli tüm hizmetlerin izlemini ve yönlendirmesini yapabilecektir. Bu ekibin içinde çocuk gelişimci, çocuk odiyoloğu, çocuk fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı, çocuk fizyoterapisti, çocuk klinik psikoloğu, beslenme uzmanı, konuşma terapisti, özel eğitimci, iş-uğraş terapisti, sosyal hizmet uzmanı, aile destek grupları ve gerek duyulan prematüre bebeklerle deneyimi olan diğer branşlardan uzmanlar yer alabilir. Tüm bu uzmanlar, BİM konusunda eğitim aldıktan sonra ortaya çıkarılacak çalışma, prematüre ve diğer riskli çocukların ve ailelerinin tüm sağlık ve gelişimsel gereksinimlerini izlemleri aynı çatı altında deneyimli uzmanlar tarafından, transdisipliner ve aile merkezli yaklaşımlar ile sunulabilecektir. Ülkemizde prematüre bebekleri yaşatma çabalarına paralel olarak onlara ve ailelerine verilen gelişimsel izlem ve destek hizmetlerinin iyileştirilmesi, acil çözüm gerektiren önemli bir sorundur. Kaynaklar 1. American Academy of Pediatrics Committee on Hospital Care. Family centered care and the pediatrician s role. Pediatrics, 2003;112: Barros FC. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982,1993 and Lancet, 2005;365: Baron IS, Rey-Casserly C. Extremely preterm birth outcome: a review of four decades of cognitive research. Neuropsychol Rev, 2010;20(4): Broyles RS, et al. Comprehensive follow-up care and lifethreatening illnesses among high-risk infants: A randomized controlled trial. JAMA, 2000;284(16): Carrier E, Gourevitch MN, Shah NR. Medical Homes: Challenging in translating theory into practice. Med Care, 2009;47(7): Cooper LG, et al. Impact of family-centered care initiative in neonatal intensive care unit care, staff and families. J Perinatol, 2007;27: Council on children with disabilities care coordination in the medical home. Integrating health and related systems of care for children with special Health CN. Pediatrics, 2005;116: Council on children with disabilities. Role of the medical home in family-centered early intervention services. Pediatrics, 2007;120(5): de Jong M, Verhoeven M, van Baar AL. School outcome, cognitive functioning, and behaviour problems in moderate and late preterm children and adults: a review. Semin Fetal Neonatal Med, 2012;17(3): Dorling JS, Field DJ. Follow up of infants following discharge from the neonatal unit: structure and process. Early Hum Dev, 2006;82: Dunst CJ, Trirette CM. Meta-analytic structural equation modelling of the influences of family-centered care on parent and child psychological health. Int J Pediatr, 2009; Fanaroff AA. The NICHD Neonatal Research Network: Changes in practice and outcomes during the first 15 years. Seminars in Perinatology, 2003;27: Glascoe FP. Screening for developmental and behavioral problems. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 2005;11(3): Homer CJ, et al. A review of the evidence for the medical home for children with special health care needs. Pediatrics, 2008;122: McCormick MC, et al. Early intervention in low birth weight premature infants: results at 18 years of age for the Infant Health and Development Program. Pediatrics, 2006;117: Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project Advisory Comittee. The Medical Home. Pediatrics, 2002;110: Minde K. Behavioral development of premature infants: an ethological approach. Dev Med Child Neurol, 1980;22: Msall ME, Tremont MR. Measuring functional outcomes after prematurity: developmental impact of very low birth HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 135

136 weight and extremely low birth weight status on childhood disability. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 2002;8: Pinelli J, Symington A. How rewarding can a pacifier be? A systematic review of nonnutritive sucking in preterm infants. Neonatal Netw, 2000;19: Spittle AJ, Orton J, Doyle LW, Boyd R. Early developmental intervention programs post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2007;Apr 18;(2):CD Symington AJ, Pinelli J. Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No: CD Vohr BR, O Shea M, Wright LL. Longitudinal multicenter follow-up of high-risk infants: why, who, when, and what to assess. Semin Perinatol, 2003;27: PREMATÜRE BEBEKLERİN GELİŞİMLERİNİN DESTEKLENMESİ Yrd. Doç. Dr. Bahar Bingöler Pekcici Prof. Dr. İlgi Ertem Son 30 yıldır yapılmakta olan araştırmalar, prematüre bebeklerin gelişimlerinin desteklenmesinin: 1. Onların gelişimlerini olumlu yönde etkilediğini, 2. Bebeklik ve erken çocukluk döneminde verilen desteğin yararlarının, uzun dönemde (Bebeğin erişkin yaşında dahil) sürdüğünü, 3. Verilen desteğin maliyet-yarar analizi yapıldığında, yüksek kar getiren yaklaşım olduğunu göstermektedir. Prematüre bebekler için gelişimsel destek hizmetleri, onları yaşatmak için verilen yenidoğan bakım hizmetlerinin yanında mutlaka yerini almalıdır. Başka ülkelerdeki bebeklerin yararlandığı kanıta dayalı destek hizmetlerinden yararlanmak, ülkemizdeki prematüre bebekler ve aileleri için temel bir hak olarak görülmelidir. Bu hak karşılandığında, gerek bebekler ve aileleri için en uygun hizmet sağlanmış olacak, gerekse olası engeller azaltılarak topluma etken, üretken bireyler kazandırılacaktır. Prematüre Bebeklere Verilecek Gelişimsel Desteğin Temel İlkeleri 1. Hak temelli bakış açısı: Prematüre bebeklerin kanıta dayalı yöntemlerle izlenmesi ve desteklenmesinin yararlılığı ve yarar-maliyet oranının yüksekliği kanıtlanmıştır. Bu nedenle bilimsel kanıta dayalı izlem ve destek uygulamalarının yürürlüğe girmemesi, gerek etik ve haklar açısından, gerekse ekonomik açıdan kabul edilemez. İzlem ve destek hizmetlerinin sağlanmaması, bu bebeklere, örneğin ventilasyon desteği vermemek kadar etiğe aykırı olarak düşünülmelidir. 2. Ortak kararlılık: Prematüre bebeklerin yaşatılması büyük bir titizlilik, yoğun ve sürekli yenilenen bilgi, deneyim, çaba ve maddi kaynak gerektirmektedir. Bu bebeklerin yaşam niteliklerinin artabilmesi için, çocukların ve ailelerinin izlemi ve desteklenmeleri de ancak titizlilikle yapılan ve aynı bilimselliği ve maddi kaynağı içeren bir çalışma ile verimli olabilir. Bu sorumluluğu yalnızca çocuğu yaşatan ve izleyen çocuk hekimlerinin, ailelerin ve çocukların taşıması yeterli değildir. Pek çok uzmanlık alanı, toplum ve devlet bu sorumluluğu taşımalıdır. 3. Bilimsel titizlilik: Prematüre bebeklerin yaşatılmaları ile ilgili politika ve uygulamaların hemen yanında (Örneğin küvöz, ventilatör alımı, yenidoğan biliminin gelişmesi gibi), yaşayan bebekleri daha az sekel ve diğer çocuklara sağlanan tüm haklar ile yaşatacak, politika ve uygulamaların yer alması gerekmektedir. Prematüre bebeğin yenidoğan yoğun bakım maliyeti çok yüksektir. Önemli bir kısmı gelişimsel sorunlar yaşayabilecek olan bu bebeklerin, daha sonra topluma üretken olarak katılabilmelerine destek olacak hizmetler olmadığında çocuğun yaşamı boyu bu maliyet katlanarak artacaktır. Yaşatma ve nitelikli yaşatma kavramlarının her zaman birlikte düşünülüp planlanması, kaynak ayırılması ve aynı bilimsel titizlilik ile yürütülmesi büyük önem taşımaktadır. Prematüre bebeklerin desteklenmesi için doğum sonrasında hemen başlayan ve bilimsel olarak kanıtlanmış gelişimsel destekler sağlanmalıdır. Bunlardan en önemlisi, ailesinin bebeğe bağlanmasının desteklenmesidir. Aile-bebek ilişkisi, koşullar her ne olursa olsun desteklenmelidir. Ailesi bakamayan, yaşayacağına ailesi tarafından inanılmayan, evine gidince beslenemeyen, sorunları fark edilmeyen ve kaybedilen bebeklerin sayısı az değildir. Geriye dönük olarak böyle bir bebek için verilen yoğun bakım süreci düşünüldüğünde, ailenin desteklenmesinin ne denli önemli olduğu daha da çarpıcı olarak anlaşılabilir. 4. Kuramsal bütünlük: Prematüre bebeklerin gelişimlerinin desteklenmesi, bir önceki bölümde 136 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

137 açıklanan Bronfenbrenner in biyoekolojik kuramı çerçevesinde yapılmalıdır. Bu kurama göre, bir bebeğin gelişimi, kolaylaştırıcı veya zorlayıcı biyolojik ve çevresel unsurların etkileşimi ile belirlenir. Gelişimi izleyecek, koruyacak, destekleyecek ve gereğinde sağaltacak olan uzmanlar, öncelikle yalnızca çocuğa, onun yapısına bakarak değil, aileyi, yakın çevreyi ve toplumun getireceği olanakları bilerek gelişimi değerlendirmesi gerektiğini hatırlamalıdır. 5. Aile merkezli erken destek hizmetleri: Gelişimsel izleme ve destekleme, birbirinin vazgeçilmez parçasıdır. Her izleme desteklemeyi, her destek ise izlemi beraberinde getirir. Prematüre ve diğer riskli bebeklere verilen gelişimsel destek hizmetleri, Early intervention (Erken destek, erken girişim) olarak adlandırılmaktadır. Bebek ve aileler, gerek izleme, gerekse erken destek hizmetleri içinde Aile Merkezli Yaklaşımlar (Family Centered Care) ile desteklenmelidir. Ailenin bebek ve çocukları ile ilgili tüm bu değişimlere uyum sağlayabilmesi, yorgunluklar ile baş edebilmesi, hem bireysel güçlerine, hem birbirleri ile olan ilişkilerine, hem de yakınlarından aldıkları desteklere bağlı olmaktadır. İşte bu süreçte verilen Aile Merkezli Erken Destek Hizmetlerinin, ailenin gücünü artırarak, bebeğin gelişimini desteklemeleri yönünde adım atmalarını hızlandırdığı ve kolaylaştırdığı gösterilmiştir. İlk kontrolde aileyi tanıma, annenin gebelik süreci, ailenin sosyal destekleri, bebeğin doğum öncesi problemleri ve bebeğin şimdiki durumu, ailenin bebeğe adaptasyonu ve bebekle ilgili kaygılarının değerlendirilmesi yapılır. Yenidoğan ekibinin ve çocuğu izleyecek olan ekibin, aile merkezli yaklaşımlar konusunda eğitilmesi, bebeklerin gelişimlerini çok olumlu etkileyecektir. Yenidoğan Döneminden Başlayarak Bebeklik ve Erken Çocukluk Döneminde Verilen Gelişimsel Destekler Bebek Sağlığı ve Gelişimi Programı (Infant Health and Development-IHDP): Gelişimsel desteklerin prematüre bebekler üzerindeki etkisini değerlendiren ve gelişimsel destekler konusunda çağ açan program, Bebek Sağlığı ve Gelişimi Programı dır (Infant Health and Development- IHDP). Programın kaynağı Amerika Birleşik Devletleri olup, 1980 li yıllarda, 8 merkezde, doğum haftası 37 haftanın altında olan ve doğum ağırlığı 2500 gramın altında olan bebekler doğduklarında programa alınmış ve düzeltilmiş yaşları 3 yaş olana kadar gelişimsel destek hizmetleri verilmiştir. Araştırmada 985 bebek ve ailesi iki gruba ayrılmıştır. Her iki gruba yüksek kalitede çocuk sağlığı ve hastalıkları izlemi sağlanmıştır. IHDP grubundaki bebeklerin aileleri ilk yıl, özel eğitilmiş hemşireler tarafından ev ziyaretleri ile izlenmiş ve desteklenmişlerdir. İlk yılda sağlanan desteklerin içinde, anneye bebeğin bakımı ile ilgili bilgiler ve beceriler kazandırılması, annenin anneliğinin ve özgüveninin desteklenmesi, bebeğin özelliklerinin anneye tanıtılması, bebeğin gelişiminin annenin oyunları ile desteklenmesi ve ayrıca aileye sosyal desteklerin sağlanması yer almıştır. İkinci ve üçüncü yılda ise IHDP programındaki bebeklere, haftanın 5 günü yüksek kaliteli kreş bakımı sağlanmış, anneler ve babalar ise ayda iki kez olmak üzere aile destek gruplarına katılmışlardır. Ayrıca annelere iş eğitimi ve iş bulmaları için destekler verilmiştir. Bebeklerin düzeltilmiş 3 yaşında yapılan değerlendirmelerinde IHDP programı ile destek alan çocuklarda, daha yüksek bilişsel puanlar ve daha az davranış problemi görülmüştür. Hill ve arkadaşları tarafından programı alma süresi değerlendirilerek yapılan başka bir araştırma, IHDP programına 400 saat ve üzerinde katılan çocukların 8 yaşında IQ puanlarının, programa katılmayanlarınkine oranla yüksek olduğu gösterilmiştir. IHDP araştırmasındaki çocuklar 18 yaşlarına geldiklerinde yapılan değerlendirmede, doğum ağırlıkları daha yüksek olan grupta ( gram), IHDP nin devam eden olumlu etkisi izlenmiştir. IHDP benzeri pek çok araştırma, gelişimsel destek programları konusunda üç ortak özellik vurgulamaktadır. 1. Kısa dönemli, yaşamın ilk üç yılında verilen programların başarısı, doğum ağırlığı daha yüksek prematüre gruplarda uzun etkilidir. Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklere okul döneminde de destek programları gerekebilmektedir. 2. Programın yenidoğan yoğun bakımı içinde başlaması ve yoğun olarak devam etmesi önemlidir. Ev ziyaretleri programların çok önemli parçalarıdır. IHDP ilk yılda, haftada/iki haftada bir ev ziyareti uygulamıştır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 137

138 3. Sosyoekonomik düzeyleri ve özellikle de anne eğitimi düşük olan ailelerin bebekleri, destek programlarından daha çok yararlanmaktadırlar. Yenidoğan Yoğun Bakım Sürecinde Uygulanan Gelişimsel Destekler Kanguru bakımı (Kangaroo Care): Yenidoğan döneminde gelişimsel destek yöntemlerinden bir tanesi de Kanguru Bakımı, ten tene çıplak olarak anne göğüsleri arasında bebeğin taşınmasıdır. Bu yöntemin, bebeklerin ısı düzenlemesini, oksijen gereksinimini, kilo alımını, annenin süt üretimini ve hastanede yatış süresini ve ayrıca annenin yeterlilik duygusunu, anne-bebek bağlanma ilişkisini olumlu yönde etkilediğini belirten çalışmalar vardır. Cochrane Database de yayınlanan bir metaanaliz çalışması, hepsi gelişmekte olan ülkelerde yapılan 3 çalışma ve 1362 bebeği içermektedir. Bu araştırmanın sonuçları, kanguru bakımının hastane ortamından alınan infeksiyonları, doğumdan sonraki 6. ayda ağır hastalık ve alt solunum yolu infeksiyonunu azalttığı, yalnız anne sütü emzirme sıklığı, annelerin memnuniyet ve kendini yeterli hissetme düzeyini ve bebeğin kilo alımını artırdığını göstermektedir. Kanguru bakımı, düşük maliyeti, uygulama kolaylığı ve çok düşük maliyet-yarar oranı ile en çok önemsenmesi gereken girişimlerden biri olarak gündeme gelmektedir. Diğer tüm gelişimsel destek girişimleri ek insan gücü gerektirmesine karşılık, kanguru bakımı, bu konuda eğitilmiş tek bir personel ile yoğun bakım içinde uygulanabileceğinden, son derecede etkin bir yöntemdir. Besleyici olmayan emme (Non-nutritive sucking): Yoğun bakımda yatan prematüre bebeklere, beslenme amacı dışında emmeleri için yalancı emzik verilmesinin yararlarını araştıran 19 çalışmanın Cochrane Database sistemine göre yapılan sistematik analizinde, bu çok basit gelişimsel destek ile hastanede kalış süresinin anlamlı olarak kısaldığı saptanmıştır. Yenidoğanın bireyselleştirilmiş gelişimsel bakım ve değerlendirme programı-ybgb (Neonatal Individualised Developmental Care and Assessment Program-NIDCAP): NIDCAP, ülkemizde de bazı merkezlerde uygulandığı belirtilen, kursları düzenlenen, ancak yararı daha çok yanlılık taşıyan araştırmalarda gösterilmiş, yararı olsa bile maliyet-yarar oranı çok yüksek bir girişimdir. Batı ülkelerinde bazı merkezlerde önerilmekte olan ve üstünde hala araştırmalar yapılan bir yöntem olması nedeni ile bu bölümde yer alacaktır. NIDCAP, ülkemizde tarif edildiği biçimde uygulanması zor ve maliyetli bir yöntemdir. Ancak temel prensipleri yenidoğan yoğun bakım sürecinde çığır açmıştır ve bu prensiplerin mümkün olduğunca uygulanması büyük önem taşımaktadır. NIDCAP, Amerika Birleşik Devletleri nde 1980 lerde, Heidi Als tarafından, prematüre bebeklerin davranışlarını küvöz içinde uzun saatler ve günlerce gözlemlemesi sonrası geliştirilmiş bir yöntemdir. Felsefesi, prematüre bebek için yoğun bakımda, anne karnındakine daha yakın bir ortam hazırlamayı içerir. Prematüre bebeklerin tümünün ortak gereksinimleri ve her prematüre bebeğin kendi ritmi ve gereksinimleri birlikte ele alınır. Bakım ortamının düzenlenmesinin, bebeğin yaşadığı stresi ve kortizol salınımını azaltarak, beyin gelişimini olumlu etkileyeceği varsayılmıştır. Bu programda aile merkezli yaklaşımlar büyük önem taşır. Aile de bebeğin gereksinimlerini gözleyen, fark eden ve girişimleri planlayan program ortağı dır. Bebeğin yoğun bakım sürecinde duyduğu, gördüğü, dokunduğu uyaranların kontrolü, bebeğin ellenme, tutulma, yatma, sarılma, kundaklanma şeklinin anne karnındaki deneyimine benzer şekilde gerçekleştirilmesi, programın diğer parçalarıdır. Özel yetiştirilmiş hemşirelerin ve ailelerin yaptığı tekrarlayan gözlemlerle bebeğin davranış özellikleri ve gereksinimleri, bebeğin bakıma verdiği olumlu ve olumsuz tepkiler anlaşılarak bebek için verilen bakım özelleştirilir. NIDCAP uygulamaları, gerek Amerika Birleşik Devletleri, gerekse Avrupa da yaygınlaşmaktayken, bir yandan da öğrenmesi ve uygulaması oldukça zor olan yöntemin yararlılığını araştıran çalışmalar, tartışmalı sonuçlar vermektedir. Örneğin Cochrane Database in 2003 te yayınladığı ve 32 çalışmanın sonuçlarını içeren derlemede, NID- CAP programlarının yararlılıklarını değerlendiren çalışmalarda, kısa dönemde bebeğin beslenme ve büyüme, solunum desteği, hastanede yatış süresi ve iki yaşta gelişimsel durum üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Ancak araştırmaların yarısında, program sonuçlarını değerlendiren kişilerin bebeğin girişim ya da kontrol grubunda olmasına kör olmaması gibi önemli metodolojik sorunların bulunduğunu vurgulanmaktadır. NIDCAP i 138 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

139 değerlendiren araştırmalarda, uzun dönemde çocukların bilişsel işlevlerinde, bu programı almayan prematüre bebeklere göre fark olmadığı saptanmıştır. Prematüre bebek masajı: 1980 lerde Tiffany Field tarafından geliştirilen ve savunulan masaj programları, bir dönem prematüre bebeklerin bakımında moda olmuş, ancak 2004 te Cochrane Database in yayınladığı bir metaanalizde, masajın preterm bebeklerin gelişimsel düzeylerine etkili olduğuna yönelik hiçbir bilimsel kanıt olmadığı sonucuna varılmıştır. Yapılan araştırmaların sonuçlarının yanlılığı, bu yöntemin ağır eleştirisine yol açmıştır. Yenidoğan sürecinden başlayarak, bebeklik ve erken çocukluk döneminde devam eden gelişimsel destek programlarının, prematüre bebeklerin ve ailelerinin yaşamlarında önemli rol oynadığı görülmektedir. Son yıllarda yapılan araştırmalarda ailenin psikososyal durumuna, aile-bebek ilişkisine odaklanan ve yeterince uzun süre devam eden destek programlarının, prematüre bebeklerin sağlık ve gelişimlerini kısa süreli ve aileye odaklanmayan programlara göre daha olumlu etkilediği bildirilmektedir. Programların uzun dönem etkileri kısıtlıdır. Bu nedenle, prematüre bebeklerin gelişimlerinin izlemi ve desteklenmesi, okul çağı, ergenlik ve genç erişkinliğe kadar devam etmeli, bebeklik ve erken çocukluk dönemi sonrasında okul çağında da etkin destekler sağlanmalıdır. Ülkemizde, yenidoğan yoğun bakım ortamlarının başarısı, prematüre bebeklerin gelişiminin destekleneceği programların başarıları ile eşleşmelidir. Bu izlemlerin planlanması, konu ile ilgili donanımlı program geliştiren ve değerlendiren akademisyenlere ve programları yürüten uzman ekiplere olan gereksinim hızla giderilmelidir. Kaynaklar 1. Als H, et al. Early experience alters brain function and structure. Pediatrics, 2004;113: Baron IS, Rey-Casserly C. Extremely preterm birth outcome: a review of four decades of cognitive research. Neuropsychol Rev, 2010;20(4): Cooper LG, et al. Impact of family-centered care initiative in neonatal intensive care unit care, staff and families. J Perinatol, 2007;27: de Jong M, Verhoeven M, van Baar AL. School outcome, cognitive functioning, and behaviour problems in moderate and late preterm children and adults: a review. Semin Fetal Neonatal Med, 2012;17(3): Hill JL, Brooks-Gunn J, Waldfogel J. Sustained effects of high participation in an early intervention for low-birthweight premature infants. Dev Psychol, 2003;39: Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K, Lagercrantz H. Indications of improved cognitive development at one year of age among infants born very prematurely who received care based on The Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) Intervention. Early Hum Dev, 2002;68: Luu TM, et al. Evidence for catch-up in cognition and receptive vocabulary among adolescents born very preterm. Pediatrics, 2011;128(2): McCormick MC, et al. Early intervention in low birth weight premature infants: results at 18 years of age for the Infant Health and Development Program. Pediatrics, 2006;117: Minde K. Behavioral development of premature infants: an ethological approach. Dev Med Child Neurol, 1980;22: Msall ME, Tremont MR. Measuring functional outcomes after prematurity: developmental impact of very low birth weight and extremely low birth weight status on childhood disability. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 2002;8: Pinelli J, Symington A. How rewarding can a pacifier be? A systematic review of nonnutritive sucking in preterm infants. Neonatal Netw, 2000;19: Spittle AJ, Orton J, Doyle LW, Boyd R. Early developmental intervention programs post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2007; Apr 18;(2):CD Symington AJ, Pinelli J. Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 2. Art. No: CD Vickers A, Ohlsson A, Lacy JB, Horsley A. Massage for promoting growth and development of preterm and/or low birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev, 2004;2:CD Nordhov SM, et al. Early intervention improves behavioral outcomes for preterm infants: randomized controlled trial. Pediatrics, 2012;129:e9-16. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 139

140 140 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

141 PREMATÜRELİĞİN AİLE VE TOPLUM ÜZERİNE DUYGUSAL VE SOSYAL ETKİLERİ Özgür Doğa Keleş Prematüre Bebeğin Neden Olduğu Duygusal Travma PREMATÜRELİĞİN AİLE VE TOPLUM ÜZERİNE ETKİLERİ Bölüm Editörü: Özgür Doğa Keleş Çoğu erken doğum, ebeveynler kendilerini anne baba olmayı beklemedikleri bir zamanda gerçekleşir. Anne ve babanın yaşadığı şok, erken doğan bebeğin tedavi görmesini gerektiren problemler, anne ve babaların çoğunu, bebekleri ile bağ kurmakta zorlamaktadır. Yoğun bakımda tedavi görmesi gereken erken doğan bebeğiyle, anne ve babanın ebeveynlik ilişkisi doğal ortamından çok uzaktadır. Aile için yoğun bakım, bebeğinin bağlı kalmak zorunda olduğu birçok alet ve göstergeler içerisinde, rahatsız edici bir ortamdır. Çoğu anne ve baba, bebeği ile ilk defa yoğun bakım şartları altında karşılaşmaktadır. Bebeğini kucaklaması ise bazen haftalar, hatta aylar gerektirebilir. Yoğun bakımda bebeğinin kalbini ve vücut ısısını gösteren göstergelerin çıkardığı sesler içerisinde, hatta beslenmesi veya soluması için takılan hortumlarla bebeğini kucağına alabilen aile, çoğu zaman bebeğini yeterince koruyamadığı veya görmesi gereken tedaviler yüzünden bebeğine yeterli olamayacağı hissi içerisindedir. Bütün bunların yanı sıra ailenin diğer ihtiyaçları; Evde bakılması gereken başka kardeş, çalışma hayatı veya hastanede tıbbi bakıma ihtiyaç duyulan bebeğinin bakımı için maddi katkı veya bebeğinin sağlıklı tedavi görebilmesi için başka bir şehre nakil edilme zorunluluğu, ailenin bebeği ile nasıl bağ kurabileceğini belirleyen etkenlerdir. Prematüre bebeğin ailesi, birçok yönden kendisini yenilmiş hisseder. Bebeği hayatta olup bakılmasına rağmen, kendisini normal bir hamileliği kaçırmış gibi hissedebilir veya umduğu gibi bebeğini hemen alıp eve geri dönememesi yüzünden endişelenir. Bu dönemi geçirmiş çoğu insan, bu zamanlarını duygusal bulur. Gördükleri aile ve arkadaş desteğinin bir şekilde kendilerine yardımcı olduğunu belirtmektedirler. Bu dönemde alabilecekleri profesyonel yardım, yaşadıkları bu duygu selinden kurtulmalarında fayda sağlayabileceği gibi sağlıklı bir aile olmalarında katkı sağlayacaktır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 141

142 Prematüre Bebeğe Annenin Adaptasyonu Erken doğan bebeği ne kadar sıkıntılı bir süreç yaşarsa, anne-bebek bağının daha zor geliştiği araştırma grupları tarafından ispatlanmıştır. En önemlisi de, ister yoğun bakım dönemi, isterse taburculuk dönemi olsun, bebeğin rahatsızlıkları ile daha yoğun ilgilenen ve zaman ayıran anne bu süreçten en çok etkilenen kişidir. Bebeğine nasıl bakabileceğine dair kendine güvenden yoksun olan aile, taburcu olduktan sonra bile ebeveynlik ilişkisini geliştirirken, endişe ve kaygıları devam etmektedir. Ayrıca prematüre bebekleri olan aileler, zamanında doğum yapmış olan ailelerle kıyasla daha fazla stres ve sıkıntı içerisinde ebeveynlik görevlerini yerine getirmektedir. Yapılan araştırmalar, prematüre bebeği olan ailelere daha fazla psikolojik destek verilmesini önermektedir. Bir de prematüre bebeği olan annenin, bebeğinin bakımı konusunda daha fazla sorun çözme yeteneğinin geliştirilmesinin önemi vurgulanmaktadır. Bu konuda da yoğun bakım hemşirelerinin, annelere, bebekleri ile ilgili sorunları pratik olarak nasıl çözebilecekleri konusunda eğitebilmeleri çok önemlidir. Bu nedenle, erken doğum yapan annelerin, zamanında doğum yapan annelerden daha fazla doğum izni kullanabilmeleri çok önemlidir. Böyle bir yasa, annenin yoğun bakımda bebeği ile daha iyi bağ kurmasına fırsat tanırken, annenin hayatındaki bu yeni dönemi kabul edebilmesi için psikolojik destek alabilmesine imkan yaratacaktır. 142 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

143 Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi (YYBÜ) ve Aile Aile için, erken doğan bebeğinin yoğun bakımda tedaviye gereksinim duyduğunu kabul etmesi zor bir durumdur. Bebeğinin hayatta kalıp kalamayacağı veya tedavi sonrasında sağlıklı bir yaşantısı olup olmayacağının belirsizliği ailenin stresini arttırır. Aile için en büyük baskı, bebeğinin sağlığı için hayati kararlar vermek zorunda bırakılmasıdır. Bebeğinin sağlığı üzerinde hiçbir kontrolü olmayıp, tedavisi konusunda profesyonellere güvenip karar vermek zorundadır. Bu yüzden, hem ailenin profesyonellerle, özellikle doktor ve hemşirelerle, hem de profesyonellerin aile ile iyi iletişim içersinde olması çok önemlidir. Ailenin, bebeğinin durumu ve tedavileri hakkında sıkı bir şekilde bilgilendirilmeye ihtiyacı vardır. Ailenin bu bilgelere ulaşabilmesi ve nasıl bilgilendirildiği çok önemlidir. Aile ve profesyoneller arasında gelişen sağlıklı bir diyalog, bebeğin doğru tedavilere ulaşmasında, dolayısıyla sağlıklı bir geleceği olmasında çok etkindir. Özellikle bebeğin yoğun bakım ünitesine kabulü, gerekli görülürse yoğun bakım üniteleri arasında transferi ve de hastaneden taburculuk dönemi, aile ve profesyoneller arası açık ve tutarlı bir diyalog gerektirmektedir. Araştırmalar göstermektedir ki, yoğun bakımda gelişen profesyonel-aile arasındaki diyalog, ailenin bebeğine tam olarak bakabileceğine dair kendine güven kazanmasını sağlayan en önemli faktörlerden biridir. Şahin ve Hotun un (2008) yaptığı bir araştırma, ebeveynlerin en önemli stres nedenleri olarak, bebek sağlığı ile ilgili kaygılar, hastanede uzun süreli kalmak, birimler arasındaki koordinasyonsuzluk ve bürokratik işlemler, evdeki eş ve çocukların özlemleri ve bakım sorunları, sosyal güvencesi olmayanlarda hastane faturası ve evde bebek bakımı konusunda bilgi ve beceri eksikliği ile ilgili olduğunu göstermektedir. Ayrıca aileler, hastanede en fazla desteği hemşirelerden gördüklerini belirtmişlerdir. Aileler bu süreci eş ve aile desteği alarak, dua ederek, ağlayarak, dert dökme-sohbet ederek ve yeterince tıbbi bakım aldığına inanarak atlatmaktadırlar. Sonuç olarak bu araştırma kanıtlamıştır ki, ebeveynlerin anne ve bebek sağlığı ile ilgili zamanında ve doğru bilgilendirilmesi, mümkün olduğunca erken görsel ve fiziksel temas sağlanması, bebeğin durumu uygun olduğunda bakımına katılması, emzirmeye özendirilmesi, ailenin stresini azaltmaktadır. Bu sürecin doğru yönde ilerlemesinde hemşireler önemli bir rol oynamaktadır. Başka araştırmalar da, yoğun bakım ünitesini en fazla ziyaret edenlerin, annelerin olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu durumda annelerin hemşirelerle ve doktorlarla kuracakları diyalog daha fazla önem kazanmaktadır. Arkadaş canlısı atmosferin olması, ailenin daha fazla yoğun bakımda bebekleri ile zaman geçirmelerine imkan tanımakla birlikte, bebekleri ile sağlıklı bağ kurmalarına olanak yaratmaktadır. Prematüre Bebeğin Kardeşleri ve Adaptasyonu Kardeşinin olması, abla ve abiler için yoğun duygular yaşanmasına neden olur. Kardeşinin cinsiyeti konusunda merak, onunla nasıl oynayacağı konusunda beklentileri vardır. Ayrıca abla veya abi için, annesinin dünyasında artık sadece o yoktur. Annesinin çok sayıda birbirinden bağımsız rolleri ile abla veya abi yüzleşmek zorundadır. Artık annesini yeni kardeşi ile birlikte paylaşmak zorundadır. Bu süreç abla veya abi için oldukça karmaşık ve birbiriyle çelişen bir dönemdir. Prematüre bebek ebeveyn için ne kadar travmatik ise abla veya abi için de o kadar travmatiktir. 0-6 yaş arası abla ve abilerde yapılan araştırma, çocukların iyimser her şeyi yapabileceklerine dair inançlarının azaldığını ve en temel korku ve en- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 143

144 dişelerinin geliştiğini ortaya çıkarmıştır. Abla veya abi, hasta doğan ve çok küçük olan kardeşini yaralı bir bebek gibi görüp, kardeşinin bu yüzden eve gelemediğini veya hiç gelemeyeceğini düşünmektedir. Annesinin kusurlu veya hasarlı bir bebek dünyaya getirişini abla veya abi, iç dünyasında kardeşini, ailesine öfke veren, korkutan ve eziyet eden bir kardeş olarak içselleştirebilmektedir. Abla veya abi, bilinçli veya bilinçsiz, kardeşinin güzel şeylere zarar verdiğini düşünmektedir. Bu yüzden de kırılan veya hatalı eşyalardan korkmaktadırlar. Sürekli endişe içinde kayıp bir şeyleri arayıp, birisinin bir şeye zarar vermesinden endişe duymaktadırlar. Ayrılma ve kayıp korkularını yüksek seviyede yaşabilirler. Farklı yöntemlerle yapılan farklı araştırmalar, prematüre bebeğin abla ve ağabeylerinin risk grubunda olup olmadığı bakımından birbirleriyle çelişen sonuçlar vermiştir. Kimi araştırmalar kendine güven, davranış bozukluğu veya sosyal ilişkiler yönünden, zamanında doğan kardeşleri olan abla veya abilerden bir farkları olmadığını vurgularken, diğer araştırmalar, prematüre kardeşleri olan abla ve ağabeylerin sinirli davranışları olduğunu, endişeli, depresif, ikili ilişkilerde zayıf, bilimsel ve akademik hayatları sorunlu, kendi sağlık sıkıntılarına takıntılı tipler olduklarını savunmaktadır. Camhi nin (2005) yaptığı son araştırma göstermiştir ki, prematüre bebeğin abla veya abisinin nasıl etkilendiği, ailenin bu sendromla nasıl başa çıktığı ile alakalı olarak, her aileye mahsus bir durumdur. Genelleme yapılamaz. Ayrıca her yoğun bakım ünitesinin kendine has dinamikleri olduğunu, ailenin büyük kardeşe yaklaşımı, prematüre bebeği ile nasıl bağ kurduğu ve sorunları ile nasıl başa çıktıklarına göre değiştiğini ortaya çıkarmıştır. Burada ayrıca, babanın, annenin yokluğunda veya girdiği depresyonda, abla veya abi ile kurduğu iletişim çok önemlidir. Abla veya abinin, anneden ayrı geçirdiği dönemde kimi baba güzel bir arkadaşlık kurabilirken, kimi erkek üstlendiği daha fazla sorumluluk nedeniyle öfke içerisinde bu dönemi atlatabilmektedir. Bu da sağlıklı aile olmasında babanın rolünün önemini göstermektedir. Bu nedenle prematüre bebeği olan babanın, doğum izni hakkından faydalanabilmesi çok önemlidir. Prematürenin İzolasyonu Prematüre bebekler, zamanında doğan bebeklere göre, taburculuk sonrasında daha sık rahatsızlanabilirler. Özellikle taburculuk sonrasında eve hayırlı olsun ziyaretine gelmek isteyen misafirler olabilir. Eve gelen misafirler ellerini yıkamadan prematüre bebeği kucaklarına almak isteyebilirler. Hasta olan kişilerin prematüre bebeğe yaklaşmaması çok önemlidir. Normal nezle mikrobu, prematüre bebekte nefes duraklamasına (Apne) veya solunum sıkıntısına neden olabilir. O yüzden 144 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

145 prematüre bebeğin hasta olan kişilerden izolasyonu çok önemlidir. Evde Uzun Dönemli Bakım ve Sorunlar Bazı prematüre bebeklerin rahatsızlıkları, taburcu olduktan sonra aylarca veya yıllarca sürebilmektedir. Gelişim süreci boyunca prematüre bebek bir sürü risk içindedir. Kronik rahatsızlığı olan bebeklerin evde bakımları mümkündür. Öte yandan bazı prematüre bebekler öğrenme güçlüğü çekerken, diğerlerinde hareket geriliği görülebilir. İlk iki yıl, prematüre bebeğin sıkı bir şekilde takip edilmesi sağlığı ve gelişimi açısından çok önemlidir. Daha sonraki dönemlerin de zihinsel gelişim, öğrenme zorluğu, davranış bozukluğu ve psikolojik sorunlar dahil birçok gelişimsel problemleri olabilir. Bu sonraki dönem problemlerin oluşumda, ailenin bebeği ile nasıl bir ilişki geliştirdiği önemli bir rol oynamaktadır. Prematüreye Sosyal Destek Kardeşi olsun olmasın, prematüre bebek, aile üzerinde ciddi bir travmadır. Anne ve babadan, her gün yoğun bakım ünitesindeki bebeğini ziyaret etmesi, hatta bebeği başka şehre nakil edildiyse o şehre gidip gelmesi beklenmektedir. Bunun yanı sıra çalışması, evde abla veya abisi varsa bakması ve durumunu merak eden aile ve arkadaşa açıklama yapması, üzerlerindeki stresi arttırır. Bu baskılar ailenin çoğunlukla travma sonrası stres bozukluğu yaşamasına neden olmaktadır. Ayrıca prematüre bebeği hastanede olan ailenin, işe gitmek yerine, yolculuk edip bebeklerinin yakınında veya hastanede kalmaları için ekstra para harcamaları gerekebilmektedir. Özellikle hastanede bebeğiyle vakit geçirmek isteyen anne, süt izninin kısa oluşu nedeniyle işe dönmek zorunda kalmaktadır. Babaların ise annenin süt iznine destek olabilecekleri bir doğum sonrası izinleri yok sayılabilecek kadar azdır. Erken doğum yapan annelerin, zamanında doğum yapan annelerden daha fazla doğum izinleri olmalıdır. Evde bakmak zorunda olduğu başka çocuğu olan aileye muhakkak gerekli sosyal destek verilerek, ailenin yoğun bakımdaki bebekleri ile ilgilenmelerine fırsat yaratılmalıdır. Bebeğiyle aynı şehirde ise ve evde bakmak zorunda olduğu başka çocuğu varsa, çocukları, hastanede kalması gerektiği süre içerisinde kreşten faydalandırılmalıdır. Eğer bebeği başka bir şehre nakil edildiyse seyahat masrafları karşılanmalı, hastanede üç öğün yemek alabilmeli, başka çocuğunun bakımı ile ilgilenebilecek bir sosyal güvencesi olmalı, gittiği yerde en azından annenin ücretsiz konaklayabileceği bir yer mutlak olmalıdır. Aile Merkezli Evde Bakım Diğer hasta gruplarından farklı olarak prematüre bebek, sürekli bir büyüme süreci içerisindedir. Aile merkezli evde bakım, bebeğin aile bireyleri tarafından kendi evinde bakılmasıdır. Özellikle kronik ve fizik rahatsızlığı olan bebeklerin evde bakım almasına imkan sağlamaktadır. Evde bakımın başarılı olması için, bebeğin gelişim dönemine göre nasıl bir ortamda olması ve ne gibi bakımlara ihtiyacı olacağı konusunda ailenin bilgilendirilmesi ve eğitilmesi çok önemlidir. Aile profesyonel bir hizmet alsa bile, bebeğinin gelişim durumunu takip edebilmesi açısından, prematüreliğin uzun vadeli sorunları hakkında bilgi sahibi olması, bebeğinin gelişimi için neler yapılması gerektiğini bilmek zorundadır. Birey merkezli evde bakım sistemleri, sağlık harcamaları yönünden maliyeti, kurumsal hizmet veren yerlerden daha düşük olduğu için, gelişmiş ülkelerin birçoğunda hükümetler tarafından desteklenmektedir. Maalesef ülkemizdeki sağlık sistemi, prematüre bebeklerin yatarak ve ayakta tedavisini kapsarken, evde bakım hizmetlerini içermemektedir. Sadece bu hizmeti özel bakım sigortası olan veya bu hizmetlerin bedelini ödemeye gücü yetenler alabilmektedir. Evde bakım hizmetlerinin kamu kaynakları ile finanse edilmesi, hem sağlık giderlerinin denetim altına alınması, hem de yataklı tedavi giderlerinin azaltılması açısından önemlidir. Yasalarda yapılan son düzenlemeler, nüfusumuzdaki yaşlıları kapsarken, maalesef kronik veya fiziki rahatsızlığı olan bebeklerimizin evde bakımlarının bakım sigortasından faydalanmasına pek olanak tanımamaktadır. Ancak son yıllarda Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen ve desteklenen Evde Sağlık Hizmetleri, bu bebeklerin sorunlarının bir bölümünün çözülmesine katkıda bulunmuştur. Evde bakım hizmeti maliyeti düşürdüğü kadar bebeğin yaşam kalitesi üzerinde de pozitif etkisi vardır. Bu hizmetin benimsenmesi, kronik rahatsızlıkları nedeniyle hastanede yatmak zorunda kalan bebeklerin eve taburcu edilmesine, dolayısıyla da gereksiz yatak kullanımın önüne geçebilmektedir. Türkiye de uzun süreli bakım hizmetinin verilebilmesi için, bakım sigortasının sadece sosyal HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 145

146 sigorta primleri veya vergilerle finanse edilmesi pek gerçekçi değildir. Bu yüzden sosyal sigorta primleri, evde bakım hizmetinin kullanımı durumda katkı payı ödemesinin benimsendiği, karma bir modelin uygulanması daha gerçekçidir. Ayrıca özel bakım sigortaları, prematüre bebekleri kapsayacak şekilde desteklenmelidir. Özellikle 1000 gramın altında doğan bebekler, sağlıklı bir geleceğe kavuşabilmeleri için her türlü sosyal güvenceden faydalandırılmalıdır. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Camhi C. Siblings of premature babies: Thinking about their experience. Infant Observation, 2005;8(3): Keleş ÖD, Şarman G. Kuvözden Dünyaya. Ankara, Oksijen Yayınları, Konstantyner T, Leite HP, Taddei JAAC. Effects of a very low birth weight newborn on family: literature review. Nutricion Hospitalaria, 2007;22(2): Kuguoglu S, Cinar N, Ergun A. Problem solving skills related with baby care of mothers who have normal and premature newborns. HealthMed, 2011;5(6): Latva R, Lehtonen L, Salmelin RK, Tamminen T. Visits by the family to the neonatal intensive care unit. Acta Paediatrica, 2007;96(2): Oğlak S. Uzun Süreli Evde Bakım Hizmetleri ve Bakım Sigortası. Turkish Journal of Geriatrics, 2007;10(2): Şahin N, Hotun O. Prematüre bebekleri yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan ebeveynlerde ortaya çıkan stresörler. Ümran Çocuk Dergisi, 2008;8(2): Treyvaud K, et al. Family functioning, burden and parenting stress 2years after very preterm birth. Early Human Development, 2011;87(6): Udry-Jørgensen L, et al. Quality of attachment, perinatal risk, and mother-infant interaction in a high-risk premature sample. Infant Mental Health Journal, 2011;32(3): Wigert H, Berg M, Hellström AL. Parental presence when their child is in neonatal intensive care, Scandinavian Journal Of Caring Sciences, 2010;24 (1): PREMATÜRELİĞİN NEDEN OLDUĞU FİNANSAL PROBLEMLER Özgür Doğa Keleş Prematüreliğin maliyeti sadece bebeğin hastanede aldığı tıbbi bakım olarak algılanmamalıdır. Erken doğumu engellemek için yapılan müdahaleler, annenin doğum izni alması veya bebeğine bakmak için işinden ayrılmak zorunda kalması nedeniyle işinden ayrılması, ihtiyaç dahilinde prematüre bebeğin erken yıllarındaki ameliyatları ve özel eğtimi için harcamalar, zamanında müdahale edilememesi durumunda kalıcı sakatlıklar yaşayan prematüre bebeklerimizin iş gücünden yoksun kalması ve devlet üzerine maliyet bindirmesi ve de ailelerin bu stresi kaldıramayıp boşanmaları, ülkemiz üzerinde uzun vadeli finansal sıkıntıları barındırmaktadır. 146 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

147 Prematürelik hem sağlık hem de sosyal sistemler üzerinde finansal ağırlığını hissettirmektedir. Bebekler, aileleri ve bir bütün olarak toplum üzerinde uzun vadeli yaşanan strese neden olmaktadır. Bu nedenle prematüre bebekleri ve risk taşıyan bebekleri olan aileler için finansal ve soyal desteğin arttırılması çok önemlidir. Aile Üzerine Finansal Etkiler Prematüre doğum her aile için istinasız bir travmadır. Anneler ve babaların yoğun bir şekilde her gün hastaneye gidip geldiği ve varsa diğer çocuklarına, işine, ailesine ve arkadaşlarına yeterince ilgi gösteremediği stresli bir dönemdir. Duygusal açıdan stresli olan bu dönem ve çocuğunun geleceğinin belirsizliği, ebebynlerin sağlığını olumsuz etkilemektedir. Aile yaşamları ve ilişkileri üzerindeki etkisi dikkate değer düzeydedir. Bu ailelerde post-travmatik stres sendromu ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Yapılan araştırmalar göstermiştir ki, özel tedavi ve yardıma ihtiyacı olan çocukları olan ailelerin %40 ı, bebeklerinin tedavileri nedeniyle ekonomik sıkıntı içinde girmektedirler. Bir çocuğun prematüre doğması, annenin kariyerini olumsuz etkilemektedir. Annenin işine geri dönememesi, bebeği bakımı için başka bir şehire sevk edilirse ebebevyn için seyahat masrafı ve hastane yatışı sırasında sağlık sigortasının karşılamadığı tedavi masraflarını ailenin cebinden harcaması, aile üzerindeki duygusal yük üzerine finansal yük de bindirmektedir. Toplum Üzerine Finansal Etkiler Prematüreliğin toplum üzerindeki en büyük finansal etkisi, sağlıklı büyümesi gereken genç nesilin, kalıcı sakatlıklar nedeniyle kısıtlı işlerde çalışması veya iş gücünden yoksun kalmasıdır. Tıbbi alandaki gelişmeler, prematüre bebeklerin ve yaşaması imkansız görünen bebeklerin hayata tutunmalarını sağlamaktır. Sonuç olarak da bu, kalıcı sakatlık yaşayan bir sürü bebeğin artışına neden olmaktadır. Özellikle düşük kilolu bebeklerimiz, zamanında erken müdahale görmez ve tedavileri yapılmazsa kalıcı sakatlıklarla yaşamak zorunda bırakılmaktadırlar. Ülkemizdeki kalıcı sakatlıkların en önemli nedenlerinden birisi, prematüre bebeklerin sayılarındaki artış ve ileri derecede prematüre bebeklerdir. Malesef ülkemizde bununla ilgili istatiksel veri olmamakla beraber, son on yılda ülkemizde doğan prematüre bebeklerimizin taburculuk sonrası takipleri düzenli yapılamadığından, kör (Prematüre retinopatisine bağlı), serebral palsili ve işitme kaybı olan bir nesil, gelecek on yılda bizleri beklemektedir. Mesela Kanada da yapılan araştırmalar göstermektedir ki, yarım milyondan fazla çocuk ve özellikle 20 yaş altı genç neslin kalıcı sakatlığı mevcuttur. Kalıcı sakatlığı olan bireylerin topluma kazandırılması için özel eğitim masrafı şarttır. Veya hiç çalışamayacak olan genç neslimiz, sağlıklı olan neslimizin üzerine ağır bir sorumluluk bindirmektedir. Sağlıklı olan neslimiz çalışıp vergi ödeyerek, çalışamayan nesline bakmak zorunda kalacaktır. Devlet Üzerine Finansal Etkiler Prematüre bebeğin en büyük ekonomik sıkıntısı devlet üzerindedir. Bugün ülkemiz, yenidoğan yoğun bakımına yaptığı yatırımlarla bebek ölüm oranlarını düşürmüştür. Ancak amacımız sadece bebek ölüm oranlarını düşürmek olmamalıdır. Sağlıklı nesillerin yetişmesi en önemli hedefimizdir. Devlet gerek hamilelik takibi, gerek yoğun bakım, gerek bebeklerimizin aşıları ve takibi ile bebeklerimiz için büyük bütçeler harcamaktadır. Hatta kalıcı sakatlıklarda, imkanı olmayan ailelere maaş bağlamak veya tedavilerini ömür boyu üstlenmektedir. Ayrıca kalıcı sakatlık yaşayan çalışabilir nesli için devlet meslek edindirmek sorumluluğu altındadır. Ülkemiz için istatiksel bir çalışma olmamasına rağmen, Amerika da yapılan araştırmalar, prematüre bebekler için devletin harcadığı büyük meblağları göz önüne sermektedir. Sadece 2005 yılında Amerika Birleşik Devletlerinin, erken doğum için yıllık $26.2 trilyon, dolayısıyla bebek başına yaklaşık $51,600 harcadığını ortaya çıkarmaktadır. Prematüreliğin Getirdiği Finansal Problemlere Çözüm Önerileri Aile üzerinde finansal etkileri rahatlatmak amacı ile, erken doğum yapan anne, bebeği hastanede kaldığı müddetçe doğum izninde olmalı, hastaneden taburcu olduktan sonra kalan doğum sonrası iznini kullanmalıdır. Taburculuktan sonra bebeğinin sıkıntıları devam ediyor ve kreşe yol- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 147

148 layamıyorsa, annelerin talebi doğrultusunda çalışma saatlerinin, işe dönme hakkı saklı tutularak, sürekli veya geçici olarak azaltılmasına olanak sağlanmalıdır. Bu dönemde babalar da kariyerlerini olumsuz etkilemeksizin, babalık izni kullanma hakkında sahip olmalıdır. Ailelerimizin en büyük sıkıntısı, eğer bakmak zorunda oldukları başka çocukları varsa, onları bırakıp yenidoğan servisindeki bebekleriyle ilgilenememeleridir. Kardeşlerin evde veya başka bir yerde bakım görme maliyetleri devlet tarafından karşılanmalıdır. Ebeveynlerin ilave masrafları tazmin edilmelidir. Özellikle de ebeveynin bebeğini ziyaret için başka bir şehre seyahat etmesi gerekliyse, seyahat masrafı, hastanede yenen yemek, büyük kardeşlerin bakımı, park ücreti, gerekirse hastane yakınlarında konaklama gibi harcamaları sosyal güvenlik sisteminden karşılanmalıdır. Ödeyebilen vatandaşların özel sağlık sigortalarının, doğum anından itibaren bebeklerin masraflarını karşılayacakları şekilde özendirilmelidir. Bu devlet üzerindeki yükü hafifletecektir. Böylece gerçekten ihtiyacı olan aileler sosyal sigortalardan faydalanacaktır ve de hizmet kalitesi artacaktır. arasında koordinasyon, Sağlık Bakanlığı tarafından bir genelgeye sağlanmalıdır. Gelişimsel İzlem Merkezleri kurulmalıdır. Bu merkezler düşük kilolu bebeklerin takibi ile bizzat ilgilenmeli ve Türkiye çapında yaygınlaşmalıdır. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Hodek JM, Von der Schulenburg JM, Mittendorf T. Measuring Economic Consequences of Preterm Birth- Methodological recommendations fort he evaluation of personal burden on children and their caregivers. Health Economics Review, 2011;1(6): Kuhlthau K, Hill KS, Yucel R, Perrin JM. Financial burden for families of children with special health care needs. Maternal And Child Health Journal, 2005;9(2): Anderson D, Dumont S, Jacobs P, Azzaria L. The personal costs of caring for a child with a disability: a review of the literature. Public Health Reports, 2007;122(1): Behrman RE, Butler AS ed. Societal Costs of Preterm Birth in Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. National Academy Press, 2007: Aileler kendi ceplerinden harcama yaptıklarında da vergi indirimden faydalanmalarına imkan verilmelidir. Aile kurmaya hevesli gençlerimiz, evlilik seminerleri ile erken doğumun tehlikeleri hakkında bilgilendirilmelidirler. Özellikle genç anne adaylarımıza yönelik hamilelik seminerleri düzenlemeli ve erken doğum belirtileri hakkında bilinçlendirilmelidirler. Prematüre anne ve babaları için, travma ile başa çıkabilme seminerleri ve toplantıları düzenli olarak belediye veya hastanelerde düzenlenmelidir. Aileler bu süreçte kendilerini yalnız ve çaresiz hissettiklerinden, alacakları her türlü yardım ailelerimizin sağlıklı devamı için çok önemlidir. Prematüre bebeklerimizin sağlıklı bireyler olabilmeleri için en önemli şey erken müdahaledir. Özellikle düşük kilolu bebeklerimiz hastaneden taburcu edildikten sonra sıkı bir takip altında alınmalıdırlar. Aile hekimleri ile yoğun bakım uzmanı 148 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

149 AKSİYONA DAVET PREMATÜRELİK VE SORUNLARI İÇİN ÇÖZÜM ÖNERİLERİ Bölüm Editörü: Doç. Dr. Nurullah Okumuş Doç. Dr. Nurullah Okumuş 2011 yılında, Avrupa Yenidoğan Bebek Bakımı Vakfı (EFCNI), politika belirleyicilere, prematüritenin Avrupa çapındaki etkilerini değerlendirmeye yardımcı olmak üzere bir AB Karşılaştırma Raporu hazırladı. Çok Yetersiz ve Çok Geç temalı bu rapor, birçok AB üye ülkesinde, yetişkin hayatı etkileyen belirgin bağlantıları olmasına rağmen, anne ve yenidoğan sağlığının bir kamu sağlığı önceliği olarak kabul edilmediğini gösterdi. Böylesine büyük bir sorun, sadece bu çocukların kendileri tarafından üstlenilmemekte, onları yetiştirmekle yükümlü olan aile ve ebeveynler de zor şartlar altında bu durumun üstesinden gelmeye çalışmaktadırlar. Etkin ve standardize ve daha prenatal (Doğum öncesi) dönemde başlayan anne ve yenidoğan bakımı, prematüre bebekler ve aileleri için hayat boyunca etkisini sürdürecek bir fark yaratabilir. Bu Sunum Raporunda belirtilmiş olan öneriler, ulusal bazda her ülkenin devreye alması gereken aksiyonları belirlemektedir: 1. Gebelik öncesi, gebelik ve sonrası anne ve doğum sonrası, özellikle prematüre olarak Dünyaya gelmiş yenidoğan bakımının bir kamu sağlığı önceliği olarak kabul edilmesi, 2. Prematüre doğmuş bebeklerle ilgili olası uzun vadeli sonuçların dikkate alınması, 3. Anne ve yenidoğan bakımı konusunda sağlık alanındaki eşitsizliklerin ortadan kaldırılması, 4. Anne, yenidoğan bakımı ve doğum sonrası sağlık hizmetleri konularında ulusal denetimler yapılmalı ve en iyi ulusal standardize protokoller oluşturmak için, farklı uzmanlık alanlarından meydana gelen çalışma grupları oluşturulmalı, 5. Ebeveyn ve aileler için sosyal ve finansal destek sağlanmalı, 6. Kamu farkındalığı ve eğitimi için stratejiler geliştirilmeli ve uygulanmalı, 7. Erken doğum ve olası uzun vadeli sonuçlarını ele alan kapsamlı araştırmalar yapılmalı, 8. Prematürelik ve komplikasyonlarını önlemenin en iyi yolunun prematüreliği önlemek olduğu HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 149

150 gerçeğinden yola çıkarak, bu konuda çalışmalar yapılmalı ve stratejiler geliştirilmelidir. HAMİLE VE YENİDOĞAN SAĞLIĞI BİRBİRİNE BAĞIMLIDIR Doç. Dr. Nurullah Okumuş Nisan 2010 tarihli basın toplantısında yapmış olduğu konuşmasında Birleşmiş Milletler Genel Sekreteri Ban Ki-Moon, Kadın ve Çocuk Sağlığı için Küresel Strateji çalışmasını devreye alarak, yenidoğan sağlığı için gebelik öncesi ve hamile sağlığının önemini ortaya koydu. Aynı zamanda, Dünya Sağlık Örgütü, anne sağlığının yenidoğan sağlığında ayrı tutulamayacağı görüşünü benimseyerek, artık hamile-yenidoğan sağlığına vurgu yapmaktadır. Gebelik öncesi ve hamilelikte bakım, yenidoğan sağlığına eşdeğerdedir. Yenidoğan bakımı ve doğum sonrası bakım ise daha iyi sonuçları beraberinde getirir ve sağlıklı bir yaşlanma sürecine katkı sağlar. Gebelik Öncesi Bakımın Önemi Gebelik Öncesi terimi, gebeliğe kadar olan süreci tanımlamaktadır. Yani, bebek sahibi olma kararından, gebe kalmaya (İkna olma) kadar olan süreç. Gebelik öncesi bakımın amacı, perinatal ölüm ve hastalık oranını (Mortalite ve morbidite) düşürmektir. Gebelik öncesi bakım nosyonu bir süredir hayata geçirilmiş olmakla beraber, başarılı bir şekilde uygulanmamış veya yenidoğan sağlığını iyileştirmek üzere gerekli bir araç olarak görülmemiştir. Kültürel olarak uygun gebelik öncesi bakım, doğurganlık dönemindeki kadının ve bebeğinin sağlığını geliştirmek için etkin bir müdahale yöntemidir ve anne ve fetusta ortaya çıkabilecek risklerin azaltılmasını sağlar. Fetusa zarar vermesi olası olan risk faktörlerinin eliminasyonu da, hem anne hem de fetus ve yenidoğanın maruz kalacağı risk ve komplikasyonları önemli ölçüde azaltabilir. Bu risk faktörleri arasında kötü beslenme, folik asit eksikliği, gebelik diyabeti, viral veya bakteriyel infeksiyonlar (Toksoplazmozis, kızamık, suçiçeği, sitomegolovirüs) ve madde bağımlılığı (Sigara içmek, alkol almak, yasa dışı uyuşturucu kullanmak, aynı zamanda yanlış ilaç kullanımı gibi) sayılabilir. Dengeli beslenme yaşamın temelidir ve hamile kadınlar, gelişmekte olan fetus ve yenidoğan bebek üzerinde çok derin etkilere neden olabilir. Kantitatif ve/veya kalitatif olarak yetersiz beslenme, hamile sağlığını, fetüs gelişimini, doğumu ve hatta çocuğun gelecekteki sağlık durumunu etkiler. Bununla birlikte, son yıllarda küresel çapta bir diyabet, obezite, metabolik sendrom ve bunlara bağlantılı kardiyovasküler rahatsızlıklarla ilgili patlamanın yaşanması, doğum öncesi beslenme ile yakından ilişkilidir ve bu hayat boyu sürecek bir sağlık sorunun programlanmasını gerektirmektedir (Perinatal programlama). Hatta genetik özellikler, erken gelişimin meydana geldiği kritik dönemlerde (Epigenetik, nutrigenetik), kötü beslenme nedeniyle tamamen değişebilir. Bu nedenle, gebelik, doğum, yenidoğan hayatı (Perinatal dönem) ve tüm yaşam süreci için temel bir koruma sağlama imkanı tanımaktadır. Sigara içmek, düşük yapma, düşük kilo ile doğum, perinatal ölüm ve çocukta dikkat eksikliği bozukluğu riskini arttırır. Son dönemdeki araştırmalara göre, eğer anne hamile kalmadan en az 16 hafta önce sigarayı bırakırsa, fetüsün riski sigara içmeyen bir anne ile aynı düzeye gelmektedir. 150 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

151 Alkol tüketimi, çocuklarda zihinsel özür, yapısal bozukluklar, büyüme geriliği, düşük, perinatal ölüm ve davranışsal bozukluklara neden olabilir. Sağlık hizmeti veren profesyoneller, genellikle maddenin tamamen yasaklanmasını önermekten imtina etmektedirler. Yasal olmayan uyuşturucu gibi maddelerin, ara sıra da olsa kullanımının, gebelikte çok olumsuz etkilere sebep olacağı çok açıktır. Uyuşturucu kullanmak düşük riskini iki katına çıkarır. Aynı zamanda, embriyo veya fetus, yetişkinlere kıyasla çevreden alınan zehirlerden daha kolay etkilenirler. Maruz kalma durumunun zamanlaması da çok önemlidir ve anormalliğin tipini ve ciddiyet derecesini belirler (Metal, çözeltiler, plastikler, vb.), bazı kadınlar çalıştıkları iş nedeniyle bu etkenlere maruz kalabilmektedirler. Temel Öneriler: Gebelik Öncesinden Doğuma Dek Bir kadının gebe kalmadan önceki sağlık durumunun ve hamilelik sürecindeki bakımın, kendisi ve bebeği için çok önemli sonuçlar doğurduğu herkes tarafından bilinen bir gerçektir. Ancak, hamile ve bebek ölümleri ve ciddi kalıcı rahatsızlıkları, doğum hasarları, düşük kilolu bebekler ve erken doğum, kaliteli sağlık hizmetleri sağlanması sürecinde hükümetler tarafından gözardı edilen sorunlardır. Bu nedenle, her yıl sayıları giderek artan prematürelerin, Avrupa nın kısa ve uzun dönemli kalıcı rahatsızlıklara maruz kalmaya dair en yüksek risk taşıyan grubu teşkil ediyor oluşu, gelecekteki Avrupa nüfusunun sağlığı ve iyiliği için çok büyük ve giderek artan bir tehdit olmaktadır. Sağlıklı ve aktif yaşlanmanın başlıca ön koşulu olan maternal ve perinatal bakım, sağlık politikasında en yüksek önceliğe sahip olmalıdır. 1. Maternal ve perinatal bakımı, ulusal düzeyde politika önceliği haline gelmelidir. 2. Kaliteli gebelik öncesi bakıma eşit ve erken erişim sağlanmalıdır. Doğum öncesi bakımı (Doğum öncesi hekim ziyaretleri, paralı gebelik izni vb.) geliştirmeye yardımcı olacak sosyal politikalar geliştirilmeli ve benimsenmelidir. Yüksek kaliteli ve güvenli doğum öncesi bakım, izlem ve danışmanlık hizmetlerine her kadının eşit ulaşımı ve bu hizmetlerin finansmanının sağlanması gerekmektedir. 3. Kaliteli tarama hizmetlerine ve antenatal teşhis testlerine eşit ve erken erişim sağlanmalıdır. 4. Tedaviden ziyade önlemeye öncelik verilmelidir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 151

152 İyi tasarlanmış bir tıbbi önleme programı, etkili önleme, erken teşhis ve erken doğuma neden olabilecek belirtiler gösteren kadınların yeterli bakımına yönelik ana bileşen olarak görülmektedir. 7. Sağlık uzmanlarının eğitim ve öğretimi uyumlu hale getirilmelidir. Eğitim programları, profesyonel grup, dernek veya toplulukların tavsiye edilen standartlarına uymalıdır. 8. Kamusal farkındalık ve eğitim için stratejiler geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. Genel olarak toplumun, sağlıklı hamilelik ve muhtemel (Önlenebilir) risk faktörleri konusunda, okul çağındaki gençlerden başlayarak sürekli olarak güncellenmesi gerekmektedir. 9. Hamile kadınlar ve fetüsleri korunmalıdır. Tüm vatandaşların, özellikle de genç kuşağın kendi üreme sağlıkları ve hakları konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir. Kişinin kariyeri sırasında hamile kalması, bir kadının topluma katkısı olarak görülmelidir. Böylece, ne işveren ne de çalışan kadın hamilelikten negatif olarak etkilenmemelidir. Düşük gelir, işsizlik, ev içi şiddet veya bekar ebeveynlik hallerinde olduğu gibi, zor durumdaki hamile kadınlara ve ailelerine, sağlıklı hamilelik ve doğumu sağlayacak şekilde yardımcı olunmalıdır. Çalışma ortamları, bir anne olmanın ihtiyaçlarına uygun olarak ayrı ayrı ayarlanmalıdır. Hamile kadınlara çalışma saatleri içinde doktor ziyaretleri için zaman verilmelidir. Hamile kadınlar aynı zamanda işyerindeyken kendi hakları ve görevleri konusunda bilgilendirilmelidir. 10. Yüksek risk altındaki gebeliklerde, kadınlara herhangi bir mali dezavantaj riski olmaksızın daha erken hamilelik izni verilmelidir. 11. Tüm hamile kadınlara, doğum sonrasında işe devam garantisi verilmelidir. 12. Bebek bekleyen anneler, sigara, pasif içicilik veya alkol tüketimi gibi, potansiyel olarak zararlı çevresel, davranışsal ve yaşam tarzı risk faktörlerinden korunmalıdır. Ulusal seviyede, doğum öncesi ve esnasında sigara ve alkol tüketiminin durdurulmasını teşvik eden bilgilendirici kampanyalar yapılmalıdır. 13. Erken doğumun önlenmesi ve tedavi hizmetleri araştırmaları, ulusal fonlu araştırma programlarına dâhil edilmelidir. 152 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

153 14. Yardımcı üreme programlarının endikasyonsuz kullanımı, birden fazla embriyo yerleştirilmesi ve tıbbi endikasyonu olmayan kürtajdan sakınılması ve kısıtlanması gerekmektedir. 15. Annelerin gebelik boyunca yeterli (Ölçülü ve devamlı) fiziksel aktivite yapmalarını sağlayacak kampanyaların ve teşvik programlarının oluşturulması gerekmektedir. 16. Üreme çağındaki kadınlar, gebelik ve emzirme sürecinde ilaç kullanmanın riskleri hakkında eğitilmeli, bilgilendirilmeli ve haberdar edilmelidir. 17. Prematüre bebeklerde gelişebilecek komplikasyonları azaltmak veya önlemek için, doğum öncesi kortikosteroid kullanımını içeren politika ve programlar oluşturulmalıdır. 21 çalışmayı içeren bir Cochrane değerlendirmesinde, erken doğum riski taşıyan kadınlara doğum öncesi kortikosteroid uygulamasının, doğum öncesi ölüm riskini %31, solunum güçlüğü sorununu %44, intraventriküler kanamayı %46 oranında azalttığını gösterilmiştir. Doğum öncesi kortikosteroid kullanımının, herhangi bir tedavi ya da plasebo ile kıyaslandığında, nekrotizan enterokolit, respiratuar distres sendromu ve sistemik infeksiyonları belirgin şekilde azalttığı gösterilmiştir. 18. Kadınlar, yirmili yaşlarında bebek sahibi olmaları konusunda teşvik edilmelidir. Bunu kolaylaştırmak için kariyer fırsatları oluşturulmalıdır. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane database syst Rev 2006;(3):CD DOI:0.1002/ CD pub2. 3. American college of obstetricians and gynaecologists committee on obstetric practice. ACOG Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroids therapy for fetal lung maturation. Obstet Gynaecol, 2008;111: Royal college of Obstetricians And Gynaecologists. Antenatal corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality. Green-top Guideline No.7; October RCOG Press, London. 5. WHO Europe and-tools/european-strategic-approach-for-making- pregnancy-safer 6. Action for Global Health, Europe s role in maternal and newborn health, ec.europa.eu/health-eu/my_health/ babies_and_children/index_en.htm 7. CDC, Recommendations to Improve Preconception Health and Health Care. 8. World Health Organization, Moving Towards Universal Coverage: Issues in maternal-newborn health and poverty, three-part series of papers, Geneva, Declaration at the 9th Council of Europe Conference of Health Ministers in Lisbon on September Orton J, et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge? A systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 2009; 51(11): Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet, 2008;371(9608): Wolke D. Preterm and Low Birth Weight Babies. In: Howlin P, Charman T, Ghaziuddin M, editors. SAGE Handbook of Developmental Disorders. London: Sage; p: Mangham LJ, et al. The cost of preterm birth throughout childhood in England and Wales. Pediatrics, 2009;123(2):e SAĞLIKLI ÇOCUKLAR GELECEĞİMİZDİR Doç. Dr. Nurullah Okumuş Lizbon da Eylül 2011 tarihlerinde düzenlenmiş olan Avrupa Sağlık Bakanları Konferansı 9. Konseyi nin bildirisinde, Avrupa Konseyi nin 47 üye ülkesindeki sağlık konusundan sorumlu olan Bakanlar sağlıklı çocukların Avrupa nın geleceği olduğunu ve her bir çocuğun uygun, çocuğa yönelik ve iyi kalitede bir sağlık hizmetine eşit erişim hakkına sahip olması gerektiğini; Genel insan hakları ve çocuk hakları çerçevesi içinde, tüm üye ülkelerce çocukların sağlıklı ve iyi olmalarının birinci öncelik olduğunu; Yetişkin hayatındaki birçok fiziksel ve sosyo-psikolojik sorunun bebeklik ve çocukluk dönemlerine dayanıyor olması nedeniyle, çocuk sağlığına ve iyiliğine olan yatırımın tüm yaşam süreci boyunca daha iyi sonuçlar sağladığını ve sağlık ve sosyal güvenlik sistemleri üzerindeki yükü hafiflettiğini; Etkin, verimli ve çocuk için uygun bir sağlık sisteminin sosyal bütünlüğe katkı sağladığını kabul etmişlerdir yılında yayınlanmış olan EFCNI AB Karşılaştırma Raporu nda (Çok Yetersiz ve Çok Geç), HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 153

154 yaygınlık ve artan maliyetlere rağmen, yenidoğan ve prematüre bebeklerin sağlığının, AB ülkelerinin siyasi gündemlerinde hala alt sıralarında yer aldığı belirtilmiştir. Günümüzde çoğu ülkede, yenidoğan sağlık politikalarına olan yaklaşım dağınık ve koordine değildir. Yenidoğan sağlığı, özellikle de prematüre doğum konusundaki problemler, diğer genel sağlık konularının ve sosyal programların bir parçası olarak görülmektedir. Bu yüzden de, aksiyona geçmek konusunda ikincil veya üçüncül sıralarda kalmaktadır. Yenidoğan ve prematüre bebeklerin sağlığı ile ilgili politikaları geliştirmek ve uygulamak konusundaki eksikliğin bir nedeni de, günümüzdeki ekonomik baskılar ve kısıtlanmış kamu bütçeleridir. Temel Öneriler: Yenidoğan ve Prematürelerin Tedavisi ve Bakımı 1. Yenidoğan ve prematüre bakımına, ulusal politika gündemlerinde öncelik verilmelidir. 2. Yenidoğan ve prematüre bakımı konusunda ulusal bir organizasyon ve denetim kurulu oluşturulmalıdır. Disiplinlerarası bir uzman grubundan oluşan bu kurul, mümkün olan en iyi ve en kaliteli yenidoğan ve prematüre bakımı sağlamaya yönelik ulusal yol haritaları ve stratejiler geliştirmeli ve denetlemelidir. 3. Prematüre bebekler gibi yüksek risk altındaki çocuklar veya özel bakım gerektiren yenidoğanlara uzmanlaşmış sağlık hizmeti sunucuları tarafından yürütülen ve Dünyaca kabul edilmiş bilimsel kanıtlara dayalı, tüm ülke çapında standardize izlem programları ve protokolleri sağlanmalı ve sunulmalı, denetim prosedürleri geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. 2. ve 3. sıradaki öneriler temelde, eğitimli tıbbi personel ve çağdaş tıbbi ekipman, kanıta dayalı tedavi ve bakım yöntemleri, altyapı ve lojistik işbirliği, yenidoğan denetim ve kalite kontrolünün sağlanmasına odaklanmış olarak gerçekleştirilmelidir. 4. Her bir yenidoğan ünitesinin, bebekler için yazılı, standardize teşhis ve tedavi prosedürleri ve tıbbi yönergeleri olmalıdır. 5. Yenidoğan ekibi üyeleri, kaliteli bakımın sağlanmasını olanak vermek için yeterince eğitim ve öğretim almış olmalıdır. 6. Yenidoğan ve prematürelerle ilgilenen sağlık uzmanlarının öğretim ve eğitimi, ülke çağında birbiri ile uyumlu ve standardize hale getirilmelidir. 7. Hastanelerin yenidoğan üniteleri, ebeveynin ve ailenin stres ve endişesini gidermek ve hastanede ebeveynlik rollerini desteklemek üzere aile merkezli bir felsefe benimsemelidir. 154 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

155 Aile merkezli yenidoğan bakımı ve ebeveynlerin çocuklarının bakımına katılması, yenidoğan ve prematüre bakımında asli kapsayıcı unsuru olmalıdır. 8. Yenidoğan ve prematüre alanındaki araştırmalara daha fazla yatırım yapılmalıdır. 9. Prematüre bebeklerin tedavisinden öte prematüreliğin önlenmesinin temel hedef olmalı ve bunun için stratejiler geliştirilmelidir. 10. Prematüre ve diğer risk altındaki yenidoğanların okul yaşına kadar takibi, sağlık ve sosyal sorunlarından özel öğrenme sorunlarına (Örneğin matematikte olduğu gibi) ve davranışsal bozukluklarına dek, bu problemlerin çözümlenmesindeki kısıtlayıcı ve engelleyici koşulları belirlemek (Ekonomik yetersizlik, eğitimli personel yetersizliği, özel okulların olmaması, vb.) ve bunların çözümlenmesi için gerekli aksiyonların sağlanması gereklidir. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Fanarof AA, et al. Incidence, presenting features, risk factors and signifcance of late onset septicaemia in very low birth weight infants. The National Institute of Child Health and Human Devel opment Neonatal Research Network. Pediatr Infect Dis J, 1998;17(7): Sandora TJ. Prevention of healthcare-associated infections in children: new strategies and success stories. Curr Opin Infect Dis, 2010;23(4): Stoll BJ, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics, 2010;126(3): EXPRESS group. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr, 2010;99(7): YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN ÖZELLİKLERİ, PREMATÜRE BEBEKLERİN SAĞLIKLI GELİŞİMİ İÇİN ÖNEMLİDİR Doç. Dr. Nurullah Okumuş Bebekler ve çocuklar, sağlık konuları söz konusu olduğunda özel bir durumdur ve sadece küçük yetişkinler olarak ele alınamazlar. Kolayca incinebilirler ve korunmaları ve dünyaya getirildiklerinde mümkün olan en iyi fiziksel ve sosyal ortamla karşılaşmalarının sağlanması özellikle önemlidir. Bebekler, olağandışı bir beyin büyüme ve gelişim süresi içinde, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YYBÜ) bakım görürler. Hamileliğin üçüncü HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 155

156 trimesterinde ve doğumdan sonraki ilk birkaç ay içinde bir bebeğin beyni, yaşamın başka herhangi bir anından çok daha hızlı bir şekilde, dokunma, hareket, acı, tat, koku gelişimi, işitsel ve görsel gelişime yönelik duyu merkezlerinde sinaptik bağlantılar kurmaktadır. Beyinde duyu işlevinin oluşması daha sonra dış dünya hakkında tüm sonraki öğrenmenin temeli olarak vazife görür. Rahim içi ve doğum sonrası duyusal gelişim, zararlı uyaranların (Örneğin; acı, yüksek ses, parlak ışıklar vb.) minimuma indirildiği ortamlarda, anne ve diğer bakım sağlayanlarla uzun süreli ve yakın temas varlığında en iyi şekilde sağlanır. Ama YYBÜ ortamı, bu şartları sağlamakta yetersiz olabilir. İnfeksiyon, prematüre yenidoğanlarda mortalite ve morbiditenin başlıca nedenidir. Ancak YYBÜ lerinde, bu riski azaltmak için yapılan kısıtlamalar ve girişimler, aile üyelerinin bebeklere erişimini sınırlandırmaya odaklanmıştır. İyi bir YYBÜ, nosokomiyal (Hastane kaynaklı) infeksiyon ve toksinlere maruziyeti kontrol ederken, bir yandan da ailenin kendi bebeklerinin bakımına katılmasını destekler özellikte olmalıdır. Tüm dünyada, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin çoğu, parlak ışıklandırma ve yüksek ses/gürültü düzeylerinin beyin gelişimini olumsuz etkilediği prematürelere göre değil, erişkin standartlarına göre tasarlanmıştır. Bunun yanısıra, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin çoğunda, ebeveynlere bebekleriyle birlikte olma olanağı sağlanmamaktadır ve bu da çeşitli sorunlar oluşturmaktadır. Temel Öneriler: Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi 1. Yenidoğan yoğun bakım üniteleri (YYBÜ), bebeğiyle kalmak isteyen her ebeveynin bunu rahatlıkla ve istediği mahremiyet derecesiyle yapılmasına olanak sağlayacak şekilde yeterli mekân ve olanaklarla tasarlanmalıdır. Eğer hasta odasında yoksa, ailelerin yemek yemesi, şahsi eşyalarını saklaması, bebeklerinin bakımı hakkında daha fazlasını öğrenmesi ve emzirme desteği alması için ek mekân olmalıdır. Bebek mamasının hazırlanması ve anne sütünün sağılması ve saklanması için ayrılmış olan odaların olması gereklidir. 2. Her bir hasta bakım alanı, yatağın yanı başında bakım için gerekli tüm ekipmanın yanı sıra, ailelerin, solunum cihazı, monitör kabloları ve kullanımdaki cihazları tehlikeye sokmadan, ten tene bakım sağlamasına da olanak sağlamaya yetecek mekanla tasarlanmalıdır. Küvözler arasındaki mesafe en az 2 metre olmalıdır (2002 tarihli AAP önerileri uyarınca). 3. Yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki tüm hasta bakım alanları, gürültüyü en aza indirecek şekilde, boş mekanda en fazla 45 db, dolu mekanda da en fazla 55 db hedefiyle tasarlanmalıdır. 4. Bebekler, her zaman doğrudan güneş ışığından korunmalıdır. 28 haftanın sonunda prematüre bebekler, döngülü olarak gündüz-gece ışık programına maruz bırakılmalıdır 5. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi bir doğum hastanesinde ise, doğum alanına yakın olmalı ve doğum alanına kontrollü erişimi olmalıdır. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi bir çocuk hastanesinde ise, nakil alanına kontrollü erişimi olmalıdır. Doğumhane, ameliyathane ve 156 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

157 yenidoğan yoğun bakım ünitesi arasındaki mesafeler mümkün olduğunca kısa olmalıdır. 6. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi, bebek kaçırılmasını en aza indirmek üzere kontrollü giriş/ çıkış ile tasarlanmalıdır. 7. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde kullanılan tüm malzemeler, teratojen, kanserojen veya başka şekillerde insan sağlığına zararlı olduğu bilinen tüm maddelerden arındırılmış olmalıdır. Bu malzemeler, toksik olmayan malzemelerle kolayca temizlenebilmelidir. 8. Hem aileler hem de bakım sağlayanlar için, hasta bakım alanından ayrı fakat ona yakın, rahat, çekici bekleme salonları sağlanmalıdır ki, hasta bakım alanına rahatlamış ve yenilenmiş olarak dönebilsinler. 9. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin tasarım, inşa ve işletme standartları geliştirilmeli ve Dünya standartlarında olmalıdır. 10. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (Opsiyonel olarak tesisin tüm odaları) havalandırma ve hepafiltre sistemi olmalıdır. Küvözlerde, hava yoluyla taşınan infeksiyonlar için bir bariyer olarak hava filtresi donanımı olmalıdır. 11. Tüm odalar el yıkamak için lavabo, kağıt havlu ve dezenfektanlarla donatılmış olmalıdır. Her küvözün yanında, eller için dezenfektan kaplarının bulunması zorunludur. Her hasta için bir stetoskop sağlanmalıdır. Hastayla temas sırasında önlük giyilmeli, teknik ekipman ve kontrol elemanları dezenfektan kullanımına uygun olmalıdır. 12. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinden sorumlu en az bir infeksiyon uzmanı veya hemşiresi olmalıdır. 13. Her yenidoğan yoğun bakım ünitesinde standardize edilmiş enfeksiyon kontrol kurallarının uygulanması gerekmektedir. 14. Küvözlerin sterilizasyonu, yalnızca eğitimli personel tarafından yapılmalıdır. 15. Tüm yenidoğan yoğun bakım ünitesi ekibi (Hemşireler, doktorlar, diğer personel) için en az yılda bir kez olmak üzere sürekli infeksiyon eğitimi gerçekleştirilmelidir. 16. Rutin bakımda ziyaretçiler ve ebeveynler için hijyen talimatları uygulanmalıdır. 17. Personel sayısı, resmi önerilere uygun olarak planlanmalıdır (Hasta bakım personeli/yatak 1:1-1:3). Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Fanarof AA, et al. Incidence, presenting features, risk factors and signifcance of late onset septicaemia in very low birth weight infants. The National Institute of Child Health and Human Devel opment Neonatal Research Network. Pediatr Infect Dis J, 1998;17(7): Sandora TJ. Prevention of healthcare-associated infections in children: new strategies and success stories. Curr Opin Infect Dis, 2010;23(4): Stoll BJ, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics, 2010;126(3): EXPRESS group. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr, 2010;99(7): Ortenstrand A, et al. The Stockholm Neonatal Family Centered Care Study: effects on length of stay and infant morbidity. Pediatrics, 2010;125:e Domanico R, Davis DR, Coleman F, Davis BO. Documenting the NICU design dilemma: comparative patient progress in open-ward and single family room units. J Perinatol, 2011;31: White R. Recommended standards for the newborn ICU. J Perinatol, 2007;27: White RD. The newborn intensive care unit environment of care: how we got here, where we re headed, and why. Semin Perinatol, 2011;35:2-7. TABURCULUK SONRASI BAKIM HİZMETLERİ VE İZLEM Doç. Dr. Nurullah Okumuş Yenidoğan döneminde yoğun bakım gereken ve yaşamını sürdüren prematüre bebeklerde, akciğer hastalıkları ve nörolojik bozukluk başta olmak üzere uzun dönemli komplikasyonların gelişme riski artmaktadır. Kritik derecede hasta olan bu prematüre bebeklerin taburculuk sonrası bakım hizmetleri, kronik hastalıklar ve nöro-gelişimsel bozuklukların varlığında daha da güçleşmektedir. Kronik hastalık, bilişsel veya duyusal sorunları gelişecek olan prematüre bebeklerin çoğu, yenidoğan döneminde belirlenememektedir. Solunum ve beslenme sorunları gibi bazı problemler bebeklik döneminde belirlenebilmekle birlikte, diğer HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 157

158 bazı sorunlar (Psikiyatrik sorunlar ya da öğrenme güçlükleri gibi) ancak okul çağında anlaşılmaktadır. Riskli doğumun çocuklar ve ebeveynleri üzerindeki toplam etkisi, sıklıkla ancak erişkin dönemde anlaşılmaktadır. Bu yüzden, taburculuk sonrası bakım hizmetleri, en azından aşağıdaki bileşenleri içermelidir. Temel Öneriler: Taburculuk Sonrası İzlem 1. Yüksek risk taşıyan tüm gruplar için (Prematüreler öncelikli olmak üzere), en azından 3 yaşına kadar devam eden standardize edilmiş izlem protokolleri ve programları oluşturulmalıdır. 2. Bu protokoller eşliğinde tedavilerin uygulanacağı Prematüre izlem merkezlerinin kurulması gerekmektedir. 3. Prematüre doğmuş çocukların, tarama ölçütleri kullanılarak takibi ve elde edilen skorun yeti yitimi aralığında olması halinde, daha üst merkezlere sevk edilmesi sağlanmalıdır. 4. Çocuk hastalıkları uzmanları, kadın doğum uzmanları, psikologlar, terapistler, kreş personeli ve öğretmenler gibi prematüre çocuklar ve ailelerinin taburculuk sonrası bakımında yer alan tüm sağlık mesleği mensuplarına yönelik, prematüre doğumun çocuklar ve aileleri için doğurduğu sonuçlara ilişkin sürekli eğitim ve öğretim uygulanması sağlanmalıdır. 5. Prematüre bebeklerin aşılanması, takip vizitleri, okul çağına ilişkin öneriler gibi konularda tutarlılık ve standardizasyon oluşturmak üzere, mevcut ulusal bebek sağlığı kayıtlarına dahil edilecek, ebeveynlere yönelik materyallerin (Prematüre izlem protokolleri, kitaplar) geliştirilmesi gerekmektedir. 6. Prematüre bebekleri olan aileler için finansal ve sosyal desteğin artırılması gerekmektedir. 7. Üreme sağlığı, çoğul gebelikler, kadın infeksiyonları, yardımcı üreme yöntemleri ve ileri yaşta çocuk doğurma gibi, prematüre doğumla bağlantılı konular ve ilişkili sorunlar konusunda, okullarda eğitim verilmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Orton J, et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge? A systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 2009;51(11): Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet, 2008;371(9608): Wolke D. Preterm and Low Birth Weight Babies. In: Howlin P, Charman T, Ghaziuddin M, editors. SAGE Handbook of Developmental Disorders. London: Sage;2011. p Petrou S, et al. Pushing the boundaries of viability: the economic impact of extreme preterm birth. Early Hum Dev, 2006;82(2): EBEVEYNLERLE İLETİŞİM Doç. Dr. Nurullah Okumuş Bebekleri bir yenidoğan ünitesine kabul edilen ebeveynlerin çoğu, beklentilerinin aksine, kabul edilmesi son derece güç bir durumla karşı karşıya kalmaktadır. Bu anne-babaların ilk ebeveynlik deneyimi sıklıkla stres ve belirsizlikle karakterizedir. Yapılan araştırmalarda, yenidoğan ünitesindeki ebeveyn stresinin başlıca nedenlerinin, verilen kararlara ve bebeklerinin bakımına katılımlarının sınırlı olması nedeniyle ebeveynlik rolünde değişiklik olmasıdır. Ebeveynlerin kesin olarak bebeklerinin durumu ve tedavisiyle ilgili bilgiye ihtiyacı vardır. Ebeveynlerin aldığı bilginin türü ve bu bilginin onlara nasıl verildiği çok önemlidir. Araştırmalar, ebeveynler ile yenidoğan çalışanları arasındaki iletişimi artırmanın, ebeveynlerin güveni, ebeveynlik davranışı ve genel olarak ailenin mutluluğu üzerinde olumlu bir etki oluşturabildiğini göstermektedir. Temel Öneriler: Ebeveynlerle İletişim 1. Hemşireler ve doktorlar da dahil olmak üzere, tüm yenidoğan ünitesi personelinin, akut psikolojik kriz durumunda olabilen ebeveynlerle iletişim kurma yöntemi konusunda yeterli bilgi ve eğitimi alması sağlanmalıdır. 2. Ebeveynlere verilen bilgilerin tutarlı olması sağlanmalıdır (Çelişkili mesajlar ebeveynlerin güvenini sarsabilmektedir). 3. Yenidoğan ünitesi personeli ve özellikle doktorlar, ebeveynlerle iletişim için uygun bir dil kullandıklarından emin olmalıdır. 158 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

159 4. Ebeveynler soru sormaları ve endişelerini tartışmaları konusunda teşvik edilmeli (Bu, ebeveynlerin huzurlu olmasını desteklemek ve iletişimsizliği önlemek için anahtar faktördür) ve dolayısıyla iletişimin iki yönlü bir süreç olması sağlanmalıdır. 5. Yüz yüze paylaşımı desteklemek için yazılı bilgiler kullanılmalıdır. 6. Hala doğum servisinde yatan veya bebeğin yattığı hastaneden farklı hastane veya şehirde bulunan ve dolayısıyla bebeğinden ayrı olan annelere, mümkün olan en kısa süre içinde, bebeğinin yenidoğan ünitesindeki ilerleyişi konusunda uygun şekilde bilgi verilmesi gereklidir. 7. Ebeveynler, ünitede bebeklerinin bakımını üstlenen sağlık mesleği mensupları ile tanışmalı ve kendilerine üniteye ilişkin tanıtıcı bir broşür (Bebeklerinin stabilize edilmesi ve izlenmesi için kullanılan teknolojiyi ve ebeveynlere sağlanan olanakları içeren) verilmelidir. 8. Ebeveynlere, kabul noktasından itibaren bebeklerine ne şekilde bakılacağı konusunda tutarlı bilgiler ve aktif destek sağlanması (Anne sütünün sağılmasına ilişkin bilgiler, olumlu dokunma ve tenin tene teması, günlük bakımlara katılımı içeren) gereklidir. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, POPPY Steering Group. Family-centred care in neonatal units. A summary of research results and recommendations from the POPPY Project. London: NCT; Cuttini M, et al. Parental visiting, communication, and participation in ethical decisions: a comparison of neonatal unit policies in Europe. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1999;81(2):F Redshaw ME, StC Hamilton KE; POPPY Project Research Team. Family centred care? Facilities, information and support for parents in UK neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010;95(5):F Alam J, Ahlund S, Thalange NK, Clarke P. The disparate psychological and social support available for par ents in UK tertiary-level neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010;95(6):F Huhtala M, et al, PIPARI Study Group. Parental psychological well-being and cognitive development of very low birth weight infants at 2 years. Acta Paediatr, 2011 Jul 23. ANNELİK VE BABALIK İZNİ Doç. Dr. Nurullah Okumuş Geçtiğimiz yıllar içinde, annelik ve babalık izninin, iş yerinde cinsiyet eşitliği, evde cinsiyet eşitliği, çocuk gelişimi ve sağlığı, ebeveyn sağlığı, fertilite ve kadının iş yaşamına katılımı üzerinde etki gösteren bir sosyal politika mekanizması olduğu konusunda anlaşma sağlanmıştır. Araştırmalar, çocuğunun yaşamının ilk yılında çalışan annelerin bebeklerinin, çocukluk çağında daha düşük kognitif test skorlarına sahip olduklarını göstermektedir. Eğer bebek prematüre doğmuş ise, bebeklerde öğrenme güçlükleri ve bilişsel bozuklukların ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Kısa süre önce preterm bebek dünyaya getirmiş olan anneler söz konusu olduğunda, pek çok durumda izin süreleri sona erdiğinde, bebeklerinin hala hastanede yatarak tedavi edilmesi nedeniyle ve aynı zamanda bu olgularda çocuk gelişimi ve sağlığı ve ebeveyn sağlığı üzerindeki etkinin, diğer ailelere kıyasla daha da güçlü olması nedeniyle, bu anneler için ilave süre gereklidir. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Costs and benefts of maternity and paternity leave, European Parliament Directorate-General for Internal Policies, Fully Paid Maternity Leave of 18 and 20 weeks: Impact Assessment (2010). 3. Fredman, S. Transformation or dillution: fundamental rights in the EU social space. European Law Journal, 2006;12(1): Council of Europe Family Policy Database, Reconciliation of Work and Family Life, Leave arrangements/time of for parents, Maternity leave, April Benefts of maternity/paternity leave in the EU27 Literature Review, European Parliament Directorate-General for Internal Policies (2010) 6. Han WJ, Ruhn C, Waldfogel J. Paternal leave policies and parents employment and leave-taking. Demography, 2009;40(1): HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 159

160 ÇALIŞMA ŞARTLARI VE DÜŞÜK SOSYOEKONOMİK STATÜNÜN GEBELİK ÜZERİNDE ETKİLERİ Doç. Dr. Nurullah Okumuş Geçtiğimiz yıllarda, kadının toplum içindeki rolü önemli ölçüde değişti. Günümüz kadınları, kendi annelerinden faklı olarak eğitimlerine devam etmekte, dışarıda çalışmakta, daha geç evlenmekte ve çocuk sahibi olmayı ertelemektedir. Özellikle gebelik sırasında çalışma ise erken doğum riskini artırmaktadır. Düşük sosyoekonomik statünün, bebeğin ve annenin sağlığı üzerindeki olumsuz etkisi de bilinen bir gerçektir. Yüksek gelirli ülkelerde gebelik komplikasyonlarının tedavisi için hastanede geçen günlerin sayısı, düşük gelirli ülkelerin neredeyse dört katıdır. Yapılan çeşitli çalışmalar, fiziksel güç isteyen işlerde, gece vardiyasında, uzun saatler çalışan (Haftada saatten fazla), uzun saatler ayakta duran (Günde 6 saatten fazla) ve işlerinden memnun olmadıklarını belirten gebe kadınların, erken doğum riskinin fazla olduğunu göstermiştir. Bu riskler, gebelik esnasında ücretsiz izin ya da çalışma şartlarını düzenleyen kanun veya genelgelerle değiştirilebilir. Yoksulluk, ayrımcılık, stres, evde şiddete maruz kalma, destek görememe ya da sosyal destek/ sosyal sağlık politikalarının eksik olması gibi etmenler de, erken doğumla ilişkili diğer önemli risk faktörlerindendir. Temel Öneriler: Çalışma Şartları ve Sosyo- Ekonomik Statünün İyileştirilmesi 1. Gebe kadınların daha uzun süre ücretsiz izne ayrılması ve gebelik esnasında zorlu çalışma koşullarının sınırlandırılması için sosyal politikalar düzenlenmelidir. 2. Gebe kadınlar, ağır fiziksel güç gerektiren işlerden, gece vardiyalarından, uzun çalışma saatlerinden ve uzun süre ayakta durmayı gerektiren işlerden korunmalıdırlar. 3. Tüm kadınların eşit bir biçimde doğum öncesi bakım hizmetlerine ulaşması sağlanmalıdır. 4. Ebelerin sayısı artırılarak, gebelikte sağlık hizmetlerine ulaşmakta zorluk çeken kadınlara ulaşılmalı, ebelerin bilgi ve becerileri günün koşullarına uygun geliştirilmelidir. 5. İhtiyacı olan kadınların ailelerine, sosyal ve finansal destek ağları sunulmalıdır. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working Conditions and Adverse Pregnancy Outcome: A Meta-Analysis, Obstetrics & Gynecology, April 2000;95(4): Saurel-Cubizolles MJ, et al. and for the Europop Group. Employment, working conditions, and preterm birth: results from the Europop case-control survey. Journal of Epidemiology and Community Health, 2004;58(5): FİNANSAL VE SOSYAL YÜK, AİLELERİN DESTEĞİ/AİLE ETKİSİ Doç. Dr. Nurullah Okumuş Prematüre doğumun, istisnasız, aile üzerinde önemli bir etkisi vardır. Prematüre bebeğin doğumundan sonraki dönem, anneler ve babaların yoğun bir şekilde her gün hastaneye gidip geldiği ve diğer çocuklarına (varsa), işine, ailesine ve arkadaşlarına (yeterince) ilgi gösteremediği, stresli bir dönemdir. Duygusal açıdan stresli olan bu dönem ve çocuğun geleceğinin belirsizliği, ebeveynlerin sağlığını olumsuz etkilemektedir ve yaşamları ve ilişkileri üzerindeki etkisi önemli düzeydedir. Bazı ebeveynlerde bu dönemde posttravmatik stres sendromu gelişme riskinde artış olmaktadır. Bir çocuğun prematüre doğması, annenin kariyerini olumsuz etkileyebilmektedir. Annelik izninden sonra (Uzun süreli olsun ya da olmasın) her anne işine geri dönme hakkına sahip olmalıdır. Annelerin talebi doğrultusunda, çalışma saatlerinin sürekli ya da geçici olarak azaltılmasına olanak sağlanmalıdır. Ayrı zamanda babalar da, kariyerlerini olumsuz etkilemeksizin babalık izni kullanma hakkına sahip olmalıdır. Çocuğun hastanede yatarak tedavi edildiği sürenin, duygusal ve fiziksel açıdan yoğun ve güç bir dönem olduğu göz önünde bulundurularak, anne ya da babanın olası yokluğu veya hasta olması anlayışla karşılanmalıdır. Eve gelmesinden sonra, çocuğun sağlık durumu kreşe gitmesine izin vermiyorsa, örneğin çocukta kronik akciğer hastalı- 160 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

161 ğı ortaya çıktığında, ebeveynlerin izin alması için özel düzenlemeler yapılması gereklidir. Temel Öneriler: Finansal ve Sosyal Yük, Ailelerin Desteği/Aile Etkisi 1. Hastanede, ebeveynlerin yenidoğan servisine yaptıkları ziyaret sırasında, kardeşlerin bu süre zarfında bakılabileceği bir yer olması gereklidir. 2. Kardeşlerin evde ya da başka bir yerde bakımı gerektiğinde ise gerekli ekonomik maliyetler karşılanmalıdır. 3. Prematüre bebeklerin doğum sonrası izinleri, zamanında doğum yapan anneler göre daha uzun olmalı ve bunun için gerekli yasalar yürürlüğe girmelidir. Bu konudaki önerimiz, 8 + eksik gebelik haftası veya annenin 8 haftalık izninin bebek hastaneden taburcu olduktan sonra başlatılmasıdır. 4. Kendi hesabına çalışan, bağımsız çalışan ya da kendi işinin sahibi olan ebeveynlere özel ilgi gösterilmelidir. 5. Ebeveynlerin ilgili ilave masrafları tazmin edilmelidir. Bu masraflar aşağıdaki durumlara bağlı olabilir; - Çocuğun hastanede kaldığı süre zarfında ev ve hastane arasında yapılan yolculuklar - Hastanede yenen yemekler - Büyük kardeşlerin bakımı - Park ve seyahat ücretleri - Gereken her durumda, hastanenin yakınlarında konaklama. 6. Sağlık sigortası şirketleri bu tür masrafları karşılamaya pek yanaşmamaktadır. Bunu ortadan kaldırmak için şirketlere vergi indirimi kolaylığı sağlanması gibi çözümler sunulabilir. sağkalım oranları artırılmıştır. Bu gelişimi sağlayan en önemli etkenlerden birisi, özellikle bu bebeklerde hayatın ilk dönemlerinde görülen solunum sıkıntısı, beslenme bozuklukları, infeksiyon gibi problemlere yönelik bilimsel araştırmalardır. Ancak bu bebeklerin yaşamaya başlaması ile uzun dönemde kronik akciğer ve kardiyovasküler sistem problemleri, serebral palsi benzeri nörolojik problemlerinin yanında, öğrenme yetersizlikleri, davranış sorunları, duygusal sorunlar (Otistik özelliklerden anksiyeteye kadar) ve sosyal ilişkilerde bozukluk gibi problemler de ortaya çıkmaya başlamıştır. Prematüre bebeklerin, sağlıklı bir birey olarak toplum hayatına katılabilmesi için bundan sonra yapılması gereken, geç dönemde ortaya çıkan bu problemlerin engellenmesi veya önlenmesi ve bunlara yönelik yeni bilimsel araştırmaların yapılmasıdır. Kaynaklar 1. The European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI]. Caring For Tommorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Johnson S, Wolke D, Marlow N. Developmental assessment of preterm infants at 2 years: validity of parent reports. Developmental Medicine & Child Neurology, 2008;50(1): Johnson S, Wolke D, Marlow N. Outcome monitoring in preterm populations-measures and methods. Zeitschrift fuer Psychologie-Journal of Psychology, 2008;216(3): ARAŞTIRMA Doç. Dr. Nurullah Okumuş Yenidoğan ve prematüre bakımı ve tedavisindeki son yıllarda sağlanan önemli gelişmelerle, özellikle çok düşük gebelik haftasına sahip prematüre bebeklerin ölüm oranları büyük oranda azalmış, HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 161

162 YENİDOĞANLARIN HAKLARI (UENPS 2010 da kabul edilmiştir) 1. İnsan hakları evrensel beyannamesi, yaşamın tüm evrelerini ele alır. Tüm insanlar, özgür olarak ve aynı haysiyet ve haklarla doğar. 2. Yenidoğanın haysiyeti, kendisi bir insan olduğundan, her şeyin üzerinde bir değerdir. Yenidoğanlar, Çocuk Hakları Sözleşmesine uygun olarak korunmalıdır. 3. Her yenidoğanın yaşama hakkı vardır. Bu hakka her insan ve hükümet, ırk, cinsiyet, ekonomi, coğrafi doğum yeri, din, engel veya diğer temellerde ayrımcılık yapmaksızın saygı göstermelidir. Devletler, çocukları ayrımcılıktan korumak için gerekli tedbirleri almalıdır. 4. Her yenidoğanın yaşamının kültürel, politik veya dini nedenlerle riske atılmamasına hakkı vardır. Kimsenin, ister kısa ister uzun vadede, yenidoğanın sağlığının riske atıldığı veya fiziksel bütünlüğünün etkilediği bir fiilde bulunmaya hakkı yoktur. Hiçbir koşulda hiçbir mutilasyon haklı çıkarılamaz; gerekli analjezinin verilmesi şartıyla sünnete izin vardır. 5. Her yenidoğanın doğru kimliğe, soyunu bilmeye ve bir milliyete hakkı vardır. Devlet, bu hakkı başka herhangi bir yaştaki başka herhangi bir kişiyle aynı derecede garanti etmelidir. 6. Her yenidoğanın, Yaşamda ileride optimal fiziksel, zihinsel, ruhsal, ahlaki ve sosyal gelişimden geçmesine izin verecek sıhhi, hissi ve sosyal bakım almaya hakkı vardır. Toplum, bu hakka saygı gösterilmesi için gerekliliklerin yerine getirilmesini sağlamakla sorumludur. Yenidoğanın bağımsızlık eksikliği düşünüldüğünde, ebeveynlerin bilgilendirilmiş rızası olmadan hiçbir tıbbi faaliyet yürütülmemelidir ve sadece, doktorun çocuğun en yüksek menfaatlerini savunmak üzere harekete geçmek zorunda olduğu ve ebeveynler ya da velinin müdahale etme olasılığının olmadığı acil haller buna istisnadır. İlgide eşitlik olmalı ve ekonomik veya toplumsal sınıfa bakılmaksızın her türlü ayrımcılık kesinlikle reddedilmelidir. 7. Her yenidoğanın, büyümesini garanti eden doğru beslenmeye hakkı vardır. Maternal laktasyon teşvik edilmeli ve kolaylaştırılmalıdır. Anneye ait şahsi, fiziksel veya psikolojik nedenlerle annenin emzirmesi mümkün değilse, doğru yapay laktasyon kolaylaştırılmalıdır. 8. Tüm yenidoğanların doğru tıbbi bakıma hakkı vardır. Çocukların, en yüksek dereceden sağlığın tadını çıkarma ve tıbbi hizmetler, rehabilitasyon hizmetleri ve önleyici hizmetlere erişme hakkı vardır. Devletler, çocuk sağlığına zararlı geleneksel uygulamaları ortadan kaldırmaya yönelik gerekli tüm önlemleri almalıdır. Hükümetler hem doğum öncesi hem de doğum sonrası sağlık hizmetleriyle ilgilenmelidir. 9. Yaşama uygun olmayan anormallikleri olan bir fetüs taşıyan hamile bir kadın, hamileliğe devam etmek veya eğer isterse, her bir ülkenin kanuni sınırları çerçevesinde hamileliği sona erdirmeyi seçme hakkına sahiptir. Fetüsün doğması gerekiyorsa, yenidoğana beyhude terapötik önlemler uygulanmamalı, ancak acının önlenmesine yönelik palyatif bakım sağlanmalıdır. 10. İmmatüritesi en düşük yaşayabilirlik limitinden daha yüksek olan herhangi bir yenidoğanı hayatta tutmaya yönelik girişimde bulunulmamalıdır. Bu hak, bebeğin doğduğu yerdeki gerçek lokal olanakları ve hayatta kalma oranlarını göz önüne almalıdır. Her halükarda, ebeveynlerin mümkün olan hallerde bebek doğmadan bilgilendirilmesi gerekecektir. 11. Her yenidoğan, her bir ülkenin sosyal koruma ve güvenlikle ilgili önlemlerinden faydalanma hakkına sahiptir. Bu hak, sağlık alanındakiler kadar yasal alandaki koruma ve bakım önlemlerini de ele almaktadır. 162 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

163 12. Her yenidoğanın acıdan korunmaya hakkı vardır. İyi analjezik ilaçlar ve tedaviler mevcuttur; acıya neden olmak, kötü uygulama olarak görülmelidir. 13. Yenidoğan rızasına karşı ebeveynlerinden ayrılamaz. İstismar kanıtı olduğunda ve bu koşullar yenidoğanın yaşamının risk altında olduğunu gösterdiğinde, çocuğun korunmasını garanti etmek üzere uygun yasama ve idare tedbirleri alınmalıdır, bu çocuğu ebeveynlerinden ayırmak anlamına gelse bile. Bu norm, yenidoğanın hastanede kaldığı süre için geçerli olacaktır. 14. Evlat edinme halinde, her yenidoğanın maksimum garantilerle evlat edinilmeye hakkı vardır. Evlat edinmenin tanındığı devletlerde, çocuğun menfaati her zaman ön planda olmalı ve evlat edinmenin izin verilebilir olduğuna ve yetkili makamlardan tüm izinlerin alındığına dair bütün gerekli garantiler teminat altına alınmalıdır. Hiçbir koşulda organ satışı mazur gösterilemez. 15. Silahlı çatışmanın olduğu ülkelerde, tüm yenidoğanlar ve hamile kadınların korunmaya hakkı vardır. Bu hallerde, maternal laktasyon teşvik edilmeli ve korunmalıdır. 16. Yenidoğan, fiziksel ve zihinsel olgunlaşmamışlık nedeniyle kendisinin talep edemeyeceği özel hakları olan bir kişidir. Bu haklar, topluma, tüm ülkelerin yasama ve yürütme kurumlarının uygulaması gereken bir dizi yükümlülük ve sorumluluk getirmektedir. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 163

164 164 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

165 PREMATÜRK: PREMATÜRE BEBEK KOALİSYONU Doç. Dr. Nurullah Okumuş PREMATÜRE BEBEK SAĞLIĞI İÇİN PREMATÜRE BEBEK KOALİSYONU KURULDU Prematüre bebek, özel haklara sahip ancak fiziksel ve mental immatüritesi nedeniyle bu haklarını kendi kendine koruyamayan ve sahip olamayan bebektir. Bu haklar, toplum ve aile tarafından sağlanmak zorundadır ve bu nedenle, prematüre bebeğin bakımından sorumlu olanlar bu hakların korunması ve sağlanması açısından ciddi yükümlülük altındadır. Niçin Prematürk? Bilindiği üzere, prematüre bebekler, term bebeklere göre öğrenme, bilişsel ve davranışsal bozukluklar, serebral palsi, duyusal bozukluklar, enfeksiyonlar ve kronik akciğer hastalıkları açısından daha fazla risk altındadırlar. Prematüre bebekler ayrıca hayatlarının sonraki dönemlerinde de, gelişimlerini etkileyen diyabet, kardiyovasküler ve solunum sistemi hastalıklarına (Astım, pnömoni gibi) daha yatkındırlar. Birçok durumda bu çocuklar ve aileleri, fiziksel, psikososyal, duygusal ve finanasal problemlerle tek başlarına mücadele etmek zorunda kalmaktadırlar. Sağlıklı gebelik ve doğum için, erken koruyucu önlemlerin alınması ve anneye iyi gebelik bakımının sağlanması önemlidir. Prematüre doğum bir hastalık olarak düşünülmemelidir. Prematüre bebekler, normal gelişim ve sağlıklı hayat için yeterli kapasiteye sahiptir. Bizim sorumluluğumuz ise, bu kapasiteye ulaşılmasında bebeğe yardımcı olmak ve doğum sonrası uygun bakımı sağlamaktır. Burada unutulmaması gereken önemli bir nokta da, hedef noktasına prematüre bebekler ve ailelerini oturtmak ve sadece prematüreliğin neden olduğu problemleri çözmeye odaklanmak yerine, prematüre doğumların önlenmesine yönelik tedbirlerin alınması ve uygulanmasını sağlamak olmalıdır. İyi planlanmış, etkili ve hedefe yönelik gebelik öncesi bakım, anne ve prematüre bebek bakımı, prematüre bebeklerin ve ailelerinin yaşamlarında kalitatif olarak ciddi değişiklikler yapacağı aşikardır. Prematüreliğin getirdiği akut ve kronik dönem komplikasyonlarının büyük kısmının önlenebilir veya tedavi edilebilir olması nedeniyle, bu konuda mutlaka politikacılar, halk, sivil toplum kuruluşları ve basının dikkati çekilmeli ve farkındalık oluşturulmalıdır. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 165

166 Bu amaçla;! Türkiye deki prematüre bebek bakımına dair mevcut durumu, atılan başarılı adımları, sorunları, ihtiyaçları ve bununla birlikte mevcut politikaları ortaya koymak,! Prematüre bebek ve yenidoğan bakımının önemini vurgulamak ve gerekli çözüm önerileri ile toplumda ilgili tarafları (Devlet, doktorlar, hemşireler ve aileler) aksiyona davet etmek,! Prematürelikte itinalı bakım olmaması halinde karşılaşılan uzun vadeli sonuçlara/sorunlara dikkat çekmek,! İtinalı bakımı destekleyecek, yenidoğan ve prematüre bakımını iyileştirecek ve prematüre bebekler ile ailelerini destekleyecek en etkili sağlık politikalarının geliştirilmesini ve uygulanmasını teşvik etmek,! Toplumu ve aileleri yenidoğan sağlığının yanı sıra prematürelikte özel ve itinalı bakım için bilinmesi gereken konular hakkında eğitmek,! Prematüreliğin önlenmesi, problemlerin saptanıp uygun çözüm yollarının bulunması amacıyla araştırmalar yapmak, hedeflerini gerçekleştirmek üzere, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve Yenidoğan Uzmanı, Doç. Dr. Nurullah Okumuş başkanlığında, çok sayıda değerli uzmanın katılımı ile, 27 Haziran 2012 de, Ankara da PremaTürk: Prematüre Bebek Koalisyonu kurulmuştur. PremaTürk Bebek Koalisyonu nda, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve Yenidoğan Kliniği Eğitim Görevlisi Doç. Dr. Nurullah Okumuş, TBMM Sağlık Komisyonu üyesi, TBMM Çocuk Hakları Komisyonu Başkanı ve İstanbul Milletvekili Prof. Dr. Türkan Dağoğlu, T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu nu temsilen Dr. Sema Özbaş, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı temsilcisi, Gelişimsel Pediatri Derneği Başkanı ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. İlgi Ertem, Yenidoğan Yoğunbakım Hemşireleri Derneği başkanı Hemşire Döne Eroğlu, El Bebek Gül Bebek Derneği Başkanı Özgür Doğa Keleş, Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı Başkan Yardımcısı ve Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği Eğitim sorumlusu Prof. Dr. Fahri Ovalı ve Sağlıklı Nesiller Derneği Başkanı Enginer Birdal yer almaktadır. Hedef ve Öneriler Sağlıklı bir anne ve sağlıklı bir bebek, doğal olarak her ailenin umudu ve isteğidir. Son yıllarda, sağlıklı gebelik ve doğumla ilgili ciddi gelişmeler sağlanmış olmasına rağmen, prematüre doğumlardaki artış, beraberinde getirdiği riskler ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle her yıl sayıları giderek artan prematüre bebekler, Avrupa ve Dünyada, kısa ve uzun dönemli komplikasyonlardan etkilenen en büyük çocuk hasta grubunu oluşturmuştur. Bu da gelecekte Dünya halklarının sağlık ve refahını etkileyen, ciddi ve giderek büyüyen bir problemle karşı karşıya olduğumuzun habercisidir. Bu yüzden, prematüre 166 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

167 doğumlar ve beraberinde getirdiği sağlık problemlerinin, anne ve prematüre bebek bakımı ve takibinin, sağlık sunucuları ve politikacıların öncelikli ve çözülmesi gereken sağlık politikası olarak algılanması ve kabullenilmesini gerektirmektedir. Bu konuda acilen çalışmalara başlanmalı, milli politikalar oluşturulmalı, eylem planları hazırlanıp hayata geçirilmelidir. Bu konuda Ülkemizde öncelikli yapılması gerekenler ve uzun dönemde planlanıp hayata geçirilmesi gereken önlemler aşağıda sıralanmaya çalışılmıştır. - Prematürite ve neden olduğu, medikal, sosyal ve finansal problemler konusunda toplumun, basın-yayın kuruluşlarının ve idarecilerin farkındalığı sağlanmalı ve eylem ve önlem planlarının oluşturulması için politikalar geliştirilmelidir. - Prematürelikle ilgili yapılması gerekenlerin başında; doğum öncesi bakım hizmetlerinin nitelik ve niceliğinin artırılması gelmektedir. Tüm kadınların, yüksek kaliteli doğum öncesi takip programlarına eşit oranda ve erken dönemde katılmaları sağlanmalıdır. - Maternal ve perinatal bakımla ilgili milli standardize kılavuzların oluşturulması sağlanmalıdır. - Gebeliğe bağlı risk faktörleri içerisinde yeralan ve önlenebilir en önemli faktörler olan sigara ve alkol kullanımının azaltılması, uygun ve dengeli beslenmenin sağlanması, obesitenin önlenmesi, uygun yaşlarda gebe kalınması, stresin önlenmesi, sosyoekonomik düzeyin iyileştirilmesi, diyabet, hipertansiyon gibi hastalıkların kontrol altına alınması gerekmektedir. - Doğumun sağlık kuruluşlarında yapılması teşvik edilmeli ve sağlanmalı, doğum sonu bakım ve yenidoğana temel yaklaşımın sağlanması gerekmektedir. -Riskli gebeliklerin, 3. Basamak yenidoğan yoğun bakım ünitelerine sahip merkezlerde takip ve tedavisini sağlamak, bu gebelerin doğum öncesi bu merkezlere sevkini sağlamak gerekmektedir. - Tüm vatandaşların, özellikle de genç jenerasyonun, üreme sağlığı ve hakları konusunda bilgilendirilmeleri sağlanmalıdır. - Üremeye yardımcı tedavi yöntemlerinin gereksiz ve endikasyonsuz kullanımının ve buna bağlı oluşan çoğul gebeliklerin önlenmesi gerekmektedir. - Prematürenin tedavisi yerine, prematüreliğin önlenmesi konusunda araştırmalar yapılmalı, yöntemler geliştirilmeli, kanunlarda düzenlemeler yapılmalı ve başta toplum olmak üzere sağlık sunucuları ve kanun yapıcılar eğitilmeli ve bilgilendirilmelidir çalışmanın yeraldığı bir Cochrane metaa- Prematüre Bebek Koalisyonu Üyeleri HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 167

168 nalizde, erken doğum riski olan gebe kadınlara tek doz antenatal kortikosteroid uygulamasının, neonatal ölüm riskini %31, RDS riskini %44 ve intraventriküler kanama riskini %46 oranında azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden, ülkemizde erken doğum riski olan gebelere antenatal kortikosteroid uygulamasının, özellikle Sağlık Bakanlığı aracılığı ile tavsiye edilmesi, desteklenmesi ve bu konunun gerekirse genelgelerle zorunlu hale getirilmesinin sağlanması gerekmektedir. Ayrıca bu konuda başta Kadın-Doğum hekimleri olmak üzere tüm sağlık sunucularının etkili bir biçimde bilgilendirilmesi ve eğitilmesi gerekmektedir. -Karar verici ve kanun yapıcıların, prematüre bebeklerin, akut problemlerinin çözümü için gerekli ekonomik yük yanında, uzun dönemli komplikasyonlarının neden olduğu ekonomik yükün farkında olmalarının sağlanması gerekmektedir. - Ülkemizde yenidoğan bakımındaki önemli problemlerden birisi de, yoğun bakım ihtiyacı nedeniyle bebeklerin ailenin yaşadığı şehirden farklı sehire transferinin gerekebilmesi ve bu nedenle annenin prematüre veya term bebeğinden ayrı kalabilmesidir. Bu gibi durumlarda ailenin veya annenin, bebeğin transfer edildiği şehirde uygun şekilde konaklamasının sağlanması ve bu süreçte gerekli maddi ve manevi desteğin devlet tarafından sağlanması gerekmektedir. - Prematüre bebeği olan annelerin yoğun bakım ünitesini ziyaretleri sırasında diğer çocuklarının bakımı için hastanelerde özel birimlerin sağlanması, eğer bu ziyaretler sırasında anne diğer çocuklarını evde bırakmak zorunda ise bu çocukların bakımı için gerekli maddi desteğin devlet tarafından sağlanması gerekmektedir. - Bunun yanında, ailenin yaşadığı şehirde 3. seviye YYBÜ olmadığı için farklı şehirlere transfer edilen prematüre bebeklerin, akut problemleri çözüldükten sonra, eğer varsa en kısa sürede ailenin yaşadığı şehirdeki 2. veya 3. seviye ünitelere geri naklinin yapılmasının sağlanması gerekmektedir. - Gebe kadınlar çalışma düzeni ve ortamında sahip oldukları haklar ve görevler konusunda bilgilendirilmelidir. - Gebe kadınların çalışma şartları ve ortamları, gebe kadının kişisel ihtiyaçları ve taleplerine uygun adapte edilmelidir. Çalışma saatleri, sağlıklı gebeliğin gerektirdiği şekilde düzenlenmeli, doktor vizitleri için işverenler tarafından kolaylık sağlanmalıdır. - Gebe kadınların çalışma ortamlarındaki potansiyel zararlı çevresel faktörlerden (Sigara vb), stres ve gebeliğe ve fetusa zarar verebilecek diğer risk faktörlerinden korunmasının sağlanması gerekmektedir. - Gebe kadınlara, doğum sonrası eski işine devam etmesinin sağlanması ve bunun garantisinin verilmesi gerekmektedir. - Düşük gelirli, işsiz veya şiddete uğrayan gebe kadın ve aileler, sağlıklı gebelik ve doğuma sahip olabilmeleri için korunmalı ve desteklenmelidir. - Yüksek riskli gebeliklerde, annelerin hiçbir finansal kayıpları olmayacak şekilde, kanuni izinlerinin daha erken dönemde başlamalarının sağlanması gerekmektedir. - Prematüre bebeği olan annelerin doğum sonrası kanuni hakkı olan 8 haftalık izin sürelerinin uzatılması gerekmektedir. - Prematüre ölümlerinin önlenmesi için Yenidoğan Yoğun Bakım Merkezlerinin nitelik ve niceliğinin artırılması gerekmektedir. - Hastanelerdeki yenidoğan ünitelerinin, anne ve ailenin prematüre bebeğin ve sorunlarının neden olduğu stres ve endişeler ile baş edebilmelerini sağlamak ve aile rollerini hastanede de devam edebilmelerini sağlamak amacıyla, aile-merkezli yenidoğan üniteleri şekline dönüştürülmelerinin sağlanması gerekmektedir. Bu ünitelerde bebek ve ailesinin fiziksel, psikolojik ve sosyal ihtiyaçları karşılanabilmelidir. - Tüm yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde, psikolog, sosyal çalışmacı, pedagog, hemşire ve yenidoğancılarda oluşan psikososyal destek ekiplerinin oluşturulması sağlanmalıdır. - Prematüre doğan çocuklar, bilişsel fonksiyonlardaki yetersizlikler, dikkat eksikliği, duygusal ve sosyal uyum problemleri açısından ciddi risk altındadırlar. Bunun yanında bu çocukların okul başarılarında da yetersizlikler görülebilir bu yüzden eğitimlerinde ekstra destek gerekebilir ve özel eğitim ihtiyaçları olabilir. Bu eğitimler maliyet olarak ailenin gücünü aşabilecek boyutlarda olabilmektedir. Bunun yanında en önemli nokta, genel veya özel eğitim kurumlarındaki öğretmenlerin (Anaokulu, ilkokul ve lise), prematüre doğan çocukların özel ihtiyaçları ve eğitimleri konusunda bilgilendirilmeleri ve eğitilmeleri gerekmektedir. Bu eğitimlerin, bu çocukların sosyal uyum eksiklikleri ve duygudurum bozukluklarını dikkate alacak şekilde yapılması sağlanmalıdır. Prematürk Bebek Koalisyonu, Abbott'un koşulsuz katkıları ile desteklenmektedir. 168 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR