Fonksiyonel Nöroşirürji

Transkript

1 Fonksiyonel Nöroşirürji Stereotaksik cerrahi Beyin veya beyin tümörü biopsisi, stereotaksik kraniotomiler, terapatik aspirasyon ve kataterizasyon, radyoşirürji, nörotransplantasyon uygulamaları Destrüktif uygulamalar (Radyasyon,şimik ajanlar, yüksek frekanslı RF) Stimulasyon uygulamalari Sinir sisteminin belli bölgelerinin RF ile uyarılması İmplantasyon-transplantasyon Rezervuar veya katater ile SSS in çeşitli bölgelerine ilaç verilmesi

2 Hangi alanlar? Parkinson ve hareket bozuklukları cerrahisi Ağrı ve spastisite cerrahisi Epilepsi cerrahisi Psikoşirürji Fonksiyonel beyin haritalaması Biyopsi Radyoterapi Noro-onkoloji

3 Stereotaksik Nöroşirürji Stereotaksi: 3 boyutlu uyarlama Stereotaksik cerrahi sinir sisteminin hedef alınan bölgesine görüntü (CT,MR) eşliğinde 3 boyutlu koordinat sistemi yardımıyla ulaşmaktir

4 Stereotaksi uygulamaları (I) Biyopsi,tümör rezeksiyonu -Derin yerleşimli serebral lezyonlar -Multipl küçük lezyonlar Kateter yerleştirme -Kist, abse drenajı -Kist içi sitotoksik ajan verilmesi -Şant yerleştirme, ventriküle yaklaşım Lezyon oluşturma -Hareket hastalıkları: Parkinson, distoni, hemiballismus -Kronik ağrı tedavisi -Epilepsi tedavisi

5 Stereotaksi uygulamaları (II) Elektrot yerleştirme -Epilepsi için derin elektrotlar -Kronik ağrı için derin beyin stimulasyonu İntraserebral hemoraji boşaltılması Stereotaksik radyoşirürji Diğer uygulamalar -Doku transplantasyonu

6 Stereotaksi; başlık yerleştirilmesi Hasta sedatize edilerek skalpteki plastik çivilerin giriş yerlerine lokal anestetik uygulanır. Stereotaksik başlık sıkılarak dört çiviyle kafatasına sabitlenir. Lezyonun lokalizasyonuna göre gerçek giriş yerleri belirlenir ve streotaksik aparat takılır.

7 Stereotaksi: MR veya CT görüntüleme Hasta radyoloji bölümüne götürülerek MR veya CT çekilir. Stereotaksik başlık ile alınan görüntüler ilişkilendirilerek lezyonun 3 boyutlu pozisyonunu koordinatlarıyla belirlemiş olur.

8 Stereotaksi; işlemin uygulanması Hasta ameliyathaneye götürülür. Stereotaksik aparat ameliyat masasına sabitlenir. Giriş noktası steril olarak hazırlanır.

9 Başlıksız Stereotaksi & Nöronavigation Başlık kullanılmadan daha önce belirlenmiş işaretler; ameliyathanede bilgisayarda lezyonla ilişkilendirilir.ameliyat sırasında cerrahi enstrumanlarla lezyonun ilişkisi izlenerek işlemi güvenli bir şekilde yapılabilir.

10 Hareket bozuklukları cerrahisi Parkinson hastalığı Esansiyel tremor Distoni Kore-atetoz Serebral palsi (CP) Hemiballismus

11 Parkinsonda cerrahi yöntemler Stereotaksik elektrod ile stimülasyon (Derin beyin stimulasyonu;dbs) Stereotaksik pallidotomi (bradikinezi) Stereotaksik talamotomi (tremor) (VİM) Stereotaksik lidokain mikroenjeksiyonu Stereotaksik fetal veya otogreft yerleştirilmesi

12 DBS; mekanizma 1.Voltaj bağımlı kanalların aktivasyonuyla nöronal iletimin blokajı 2. Hedef çekirdekteki inhibitör afferentlerin stimülasyonuyla lokal GABA serbestleşmesi 3.Hedef çekirdekteki lokal inhibitörlerin aktifleşmesi

13 Hedef çekirdekler nelerdir? 1. Nucleus ventralis intermedius thalami (Vim); Tremor 2. Posteroventral globus pallidus internus (GPi) Bradikinezi 3. Dorsolateral nucleus subthalamicus (STN); Akinezi 4. Nucleus ventralis ant. ve post. (Voa & Vob); Rigidite

14 Serebral Palsi Zeka seviyesi normal, ileri derecede spastisitesi olan hastalarda spastisitenin azaltılması için talamotomi uygulanmaktadır. Esansiyel Tremor Esansiyel veya intensiyonel tremor daha çok ekstremitelerin distalinde görülen bir tremor şeklidir. En çok Wilson hastalığında, MS de, ensefalit, travma ve serebrovasküler hastalıklarda görülür. Medikal tedaviden fayda görmeyen hastalarda steriotaksik talamotomi %70-80 oranında başarılıdır.

15 Distoni Primer distoni dominant geçen herediter bir bazal ggl hastalığıdır. Sekonder distoni beynin ve bazal ggl lerin herhangi bir şekilde zedelenmesi sonucu oluşur. -Fokal -Hemidistoni -Generalize formları vardır Stereotaksik talamotomi ile hastanın istem dışı kasılma ve spastisitesinde azalma oluşmaktadır. Burada amaç rehabilitasyona hazırlıktır

16 Spazmodik tortikollis Bazal ggl hastalık grubundaki klinik tablodur.hastalarda boyunda tonik anormal postür ve aralıklı spazmotik kasılmalar görülür. En sık yaşlarda görülür. Cerrahi yöntemler: Myotomi Talamotomi (forel alanı) Selektif rizotomi ve spinal aksesuar sinir denervasyonu (C1-3 anterior rizotomi, bilateral spinal aksesuar sinir) Botox enjeksiyonu Dorsal kord stimülasyonu

17 Psikoşirürji Medikal veya noninvazif psikiatrik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda davranış bozukluğunu gidermeye yönelik girişimlerin genel adıdır. İlk frontal lobotomi 1948 de Moniz tarafından uygulanmıştır Fulton sinulotomiyi geliştirmiştir. Günümüzde öncelikli endikasyon alanını tedavi edilemeyen obsesif-kompulsif hastalık ve çeşitli anksiete bozuklukları oluşturmaktadır. Lezyon için olarak kullanılan iki hedef, bilateral olarak singulum ve internal kapsülün ön bacağıdır.

18 Radyoşirürji Seçilmiş hedef volümdeki sağlıklı ve/veya patolojik hücreleri içeren yapıların tümünün tam ve lokalizasyonda tahribini amaçlayan her türlü iyonizan radyasyon enerjisi kullanımlarıdır. Amaç hedef bölgede, matriksteki tümöral hücrelerde nekroz sağlamak, invazyona uğramamış çevre dokuları ise korumaktır. Gamma-knife,LINAC Brakiterapi (Iyot-125,Kobalt)

19 Ağrı

20 Nosiseptif ileti Anterolateral Fasciculus 1. spinothalamic tract 2. spinoreticular tract 3. spinomesencephalic tract

21 Termal, mekanik, veya doku hasarı Afferent Nosiseptörler uyarılır İnflamasyon; intrasellüler K, serotonin, bradikinin, histamin, PG, Subs.P, lökotrienler salınır reseptör membranında depolarizasyon olur,aksiyon potansiyeli yaratılır Ortaya çıkaran aksiyon potansiyeli; A-Delta (ince miyelinli-5-30m/ sn) ve C (miyelinsiz m/sn)) lifleri ile iletilir

22 Ağrı tipleri Nevralji:Kranial ve spinal sinirlerin dağıldığı alanda irritasyon ağrıları; Paroksismal, provokasyona açık, sinir fonk. normal Nöropati: DREZ de subs. Gelotinosada hiperaktif boşalmalar sorumlu (pleksus lezyonu,sci,postherpetik Sürekli, yanıcı, zonklayıcı Anestezi doloroza: Harap olmuş sinirin alanında Anestetik alanda yanma, zonklama (V harabiyeti sonrası) Deafferantasyon: Sinirin bütünlüğü kaybolmuş Nöropatik ağrı gibi (kök avulsiyonu, brakial pleksus lez. DREZ Somatik: Cilt, adaleler, eklemler Visseral: Organ ağrıları (kapsül gerilmesi, veya infilt.) Kanser ağrısı: Nevralji---nöropati--visseral

23 AĞRIYA YÖNELİK İŞLEMLER (I) 1. Elektrik stimulasyon: Nöropatik ağrılar 1. Derin beyin stim.(periaq. Veya perivent. gray m.) 2. Spinal cord stimulasyon 3. TENS- cilt, periferik sinir 2. SSS e ilaç enj. 1. Spinal : epidural, IT, intraventriküler 2. Lokal anestetikler, narkotikler 3. Adrenal medulla kromaffin opiatlar sp.sa 3. İntrakranial destrüktif işlemler 1. Cingulotomi 2. Medial talamotomi : Bazı kanser agrilari 3. Stereotaktik mezensefalotomi

24 AĞRIYA YÖNELİK İŞLEMLER (II) 4. Spinal destrüktif işlemler 1. Kordotomi : a) Açık, b) Perkütan RF 2. Kordektomi 3. Komissural myelotomi 4. DREZ lezyonu 5. Dorsal rizotomi 6. Dorsal kök ganglionektomi 7. Sakral kordotomi 5. Sempatektomi: - causalgia (yanan ağrı, otonomik disfonksiyon ve trofik değişiklikler triadı)

25 AĞRIYA YÖNELİK İŞLEMLER (III) 6. Periferik sinir işlemleri a) Sinir blokları 1. Nörolitik : -neurodestructive ajanların enj. (fenol, alkol) 2. Nonnörolitik : -lokal anastetikler bazen KS ile beraber b) Nörektomi Cerrahiyle sinir kesilir veya kapalı RF ile yakılır c) Periferik sinir stimülatörleri

26 Posterior rizotomi Çeşitli duyuları taşıyan arka köklerin lezyonu veya kesilmesidir. Cerrahi total veya parsiyel rizotomi Rf iğne elektrodlarla selektif rizotomi İstenilen dermatomlarda analjezi sağlanır Ağrı duyusu yanında diğer duyuların da (derin duyu, dokunma, basınç..) kaybı söz konusudur.

27 DREZ operasyonu Sinir dokusu harabiyetiyle oluşan nöropatik ağrılarda etkilidir. Hedef sustansia gelatinosanın denervasyonudur.. Pleksus avülsiyonlarından sonra görülen nöropatik ağrılar Postparaplejik ağrılar Post-herpetik nevraljiler Anestezi doloroza Pancoast veya meme tm brakial pleksus infiltrasyonuyla oluşan ağrılı nöropatiler Kraniofasial nöropatik ağrılarda nuc. Caudalis trigeminal sinir DREZ lezyonu

28 Kordotomi Ağrı duyusunun önemli kısmını taşıyan lateral spinotalamik traktusun kesilmesi veya harabiyetidir. Tek taraflı kontrol altına alınamayan kanser ağrısı olan hastalar Perkutan kordotomi. C1-2 arasına perkutan skopi veya BT kontrollü Açık kordotomi: Servikal (C4-5) ve torakal (T2-4) bölgede

29 Komissural myelotomi (mediolongitudinal myelotomi) Anterior komissurdan lateral spinotalamik trakta giden lifler kesilir Torasik altı ağrılarda kullanılır (abdomen, pelvis, perine, alt ekstremiteler)

30 İntraspinal narkotikler D0Z: 5-10 Epidural= Intratekal Önce deneme testi yapılır Diafram üzerindeki ağrı bazen intraventriküler morfin gerektirir İlaç pompası kullanılabilir

31 İntraventriküler narkotikler Olası yaşam süresi < 6 ay Özellikle baş ve boyun kanserleri IV kateter ve ilaç pompası yerleştirilir mg IT morfin kullanılır Doz uygunsa solunum depresyonu olmaz

32 Spinal kord stimulasyonu Spinal epidural stimulator ile agri kontroludur Muhtemel mekanizma: Nörohümoral ve supraspinal merkezlerin stimulasyonu GABA ve serotonin düzeyleri yükselir Cevap zamanla azalsa da 2 yıl kadar devam edebilir

33 Derin beyin stimülasyonu Tüm diğer tedaviler sonuç vermezse Deafferentasyon ağrı sendromlarında VPM veya VPL stimulasyon

34 Trigeminal Nevralji V in herhangi bir dalında, yüzün bir tarafında, paroksismal, ani, birkaç saniye süreli, mızrak saplanmış gibi ağrı İnsidans 4/ Haftalar ya da aylarca spontan remisyon Patoloji: 1. Damar basısı (DREZ da) 2. Arka çukurda tümör 3. Beyin sapında plak (MS)

35 Trigeminal nevralji (Tedavi) 1. RF Koagulasyon 2. Mikrovasküler dekompresyon 3. Gliserol rizotomi (Oftalmik) 4. Balon kompresyon 5. Trigeminal REZ a Gamma Knife

36 Perkütan trigeminal rizotomi 1. RF termoregulasyon (%91 başarılı) 2. Meckel s Cave e Gliserol enjeksiyonu 3. Mekanotravma PMC(perkütan mikrokompresyon rizolizis) 4 numara Fogarty balon kateter le yapılır 4. Steril kaynamış su enjeksiyonu

37 Janetta-Mikrovasküler dekompresyon <65 yaş, medikal sorunu yok Posterior fossa kraniektomi-root entry zone da patolojik damar ile sinir arasına yastık (%80 SCA, %8 PICA, %20 venöz) 10 yıllık ağrısız dönem %70 Anestezi doloroza %0, fasial anestezi düşük %1-2 hastada DREZ da plak olur ve cerrahiye cevap vermez...