T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI BEL AĞRISINDA PULSE VE KONVANSİYONEL RADYOFREKANS TERMOKOAGULASYON UYGULAMALARI Dr. Zehra HATİPOĞLU UZMANLIK TEZİ Doç. Dr. Hayri Tevfik ÖZBEK ADANA-2009
TEŞEKKÜR Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Geylan Işık a, tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Hayri Özbek e, Anabilim Dalı öğretim üyeleri; Prof. Dr. Dilek Özcengiz e, Prof. Dr. Tayfun Güler e, Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç e, Doç. Dr. Yasemin Güneş e, Doç. Dr. Mehmet Özalevli ye, Doç. Dr. Murat Gündüz e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca, asistanlık eğitimim sırasında bilgilerinden faydalandığım Prof. Dr. Hasan Akman a, Prof. Dr. Anış Arıboğan a ve Prof. Dr. Okan Balcıoğlu na teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık eğitimim süresince bana destek olan değerli dostum Dr. Sibel Tetiker e ve Dr. Fazıla Atakan a, tez aşamasında bana yardımcı olan sevgili arkadaşım Dr. Şule Cüneytoğlu na, ayrıca arkadaşlık ve aile ortamını paylaştığım, çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, ameliyathane, Reanimasyon ve Algoloji Bilim Dalı nda görevli hemşire, teknisyen ve personel arkadaşlarıma, tezimin yapım aşamasında bana yardımlarını esirgemeyen hemşire arkadaşım Mevlüde Yaner e teşekkürlerimi sunarım. Bugüne kadar varlıklarıyla bana hep destek olan sevgili aileme teşekkür ederim. Zehra HATİPOĞLU I
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER...II TABLO LİSTESİ...III ŞEKİL LİSTESİ... IV KISALTMA LİSTESİ...V ÖZET... VI ABSTRACT... VII 1. GİRİŞ VE AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER...3 2.1. Radyofrekans Uygulamalarının Tarihçesi...3 2.2. Radyofrekans Uygulamaları...4 2.2.1. Konvansiyonel Radyofrekans...4 2.2.2. Pulse Radyofrekans...6 2.2.3. Konvansiyonel ve Pulse Radyofrekans Uygulamalarının Karşılaştırılması...8 2.3. Lumbar Bölge Anatomisi...9 2.3.1. Lomber Bölgenin İnnervasyonu...11 2.4. Bel Ağrısı...12 2.4.1. Spinal Ağrı Nedenleri...12 2.4.2.Mekanik Spinal Ağrı...14 2.4.3.Nöropatik Spinal Ağrı...16 2.4.4. Spinal Ağrının Tedavisi...18 2.4.4.1. Cerrahi...18 2.4.4.2. Diğer Tedaviler...19 2.4.4.2.1. Radyofrekans...20 2.4.4.2.2.Epidural Adezyolizis...20 2.4.4.2.3.Epiduroskopi...21 2.4.4.2.4.Spinal Kord Stimülasyonu...21 2.4.4.2.5.İntratekal Opioidler...21 3. GEREÇ VE YÖNTEM...23 3.1. Hastaların Takibinde Kullanılan Skalalar...24 3.1.1. Vizüel Analog Skala (VAS)...24 3.1.2. Fonksiyonel Yetersizlik Ölçümü...25 3.2. İstatistik ve Verilerin Sunumu...25 4. BULGULAR...27 4.1. Demografik Bulgular...27 4.2. Girişim Öncesi Uygulanan Tedaviler...30 4.3. Vizüel Analog Skala (VAS) Değerlendirmesi...30 4.4. Fonksiyonel Yetersizlik Ölçümü Değerlendirmesi...32 4.5. Nörolojik Muayene...32 5. TARTIŞMA...34 6. SONUÇ...40 KAYNAKLAR...41 EKLER 1....53 ÖZGEÇMİŞ...56 II
TABLO LİSTESİ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Vizüel Analog Skala (VAS)...25 Tablo 2. Olguların Demografik Verileri...27 Tablo 3. Eğitim düzeyi...28 Tablo 4. Travma öyküsü, sigara içimi, spor aktivite...28 Tablo 5. Günlük aktivite...29 Tablo 6. Temel şikayet...29 Tablo 7. Duyusal kayıp...33 Tablo 8. Motor kayıp...33 III
ŞEKİL LİSTESİ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Lomber Kolonda Anatomik Yapıların Aksiyal Görünümü...10 Şekil 2. Olguların VAS değerleri...31 Şekil 3. Olguların Modifiye Oswestry Indeks (MOI) değerleri...32 IV
KISALTMA LİSTESİ ASA : American Society of Anesthesiologist AP : Anterior Posterior BT : Bilgisayarlı Tomografi CRPS : Complex Regional Pain Syndrome DRG : Dorsal Root Ganglion IASP : Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı IV : İntravenöz KRF : Konvansiyonel Radyofrekans MOI : Modifiye Oswestry İndeks MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme NSAID : Nonsteroid Antiinflamatuar Analjezikler PLL : Posterior Longitüdinal Ligament PRF : Pulse Radyofrekans RF : Radyofrekans VAS : Vizuel Ağrı Skorlaması V
ÖZET Bel Ağrısında Pulse Ve Konvansiyonel Radyofrekans Termokoagulasyon Uygulamaları Amaç: Kronik bel ağrısı tedavisinde algoritmaya uygun olarak çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Radyofrekans termokoagulasyon yöntemi bunlardan biridir. Bu yöntemin temeli, elektod ucundaki ısı ile hasar oluşturmaktır. Bu çalışmamızda pulse ve konvansiyonel radyofrekans termokoagulasyon uygulamalarının, tedavi açısından bel ağrılarındaki etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Fakültemiz Etik Kurul onayı ve olguların yazılı onayları alındıktan sonra radyofrekans uygulanacak toplam 30 hasta çalışma kapsamına alındı. Randomize çift kör olarak planlanan çalışmamız, her biri 15 hastadan oluşan 2 gruba ayrıldı. Grup I e 4 dk. 42 0 C pulse radyofrekans, Grup II e 2dk. 65 0 C konvansiyonel radyofrekans uygulandı. Her iki gruptaki hastalara işlem bitiminde toplam 3ml volum içinde Metilprednisolon ve Levobupivakain uygulandı. Her iki grupta da işlem öncesi ile işlem sonrası 1. ve 3. aylarda Vizuel Analog Skala değerleri (VAS), Modifiye Oswestry İndeks (MOI), motor kayıp, duyu kaybı, refleks kaybı değerlendirildi. Bulgular: Grupların demografik verilerinin benzer olduğu ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı belirlendi. Girişim öncesi uygulanan tedaviler değerlendirildiğinde, olguların % 43,3 ünün daha önce bel cerrahisi işlemi gördüğü, % 37,9 unda fizik tedavi uygulandığı, % 55,2 sinde ise nonsteroid antiinflamatuar analjezik (NSAID) kullanımı saptandı. Olguların tümünde işlem öncesi VAS ve MOI değerleri ile işlem sonrası 1. ve 3. ay değerleri karşılaştırıldığında anlamlı fark olduğu saptanmışken, Grup I ve Grup II karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. İşlem öncesi ile işlem sonrası 1. ve 3. ay yapılan duyusal ve motor kayıp değerlendirilmesinde Grup I ve Grup II arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Hiçbir hastada refleks kayba rastlanmadı. Sonuç: Bel ağrısı olan olgularda her iki radyofrekans uygulamasının da etkin olduğu, iki uygulama arasında klinik ve istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmadığı saptandı. Anahtar Kelimeler: Bel ağrısı, konvansiyonel radyofrekans, pulse radyofrekans. VI
ABSTRACT Pulsed And Conventional Radiofrequency Thermocoagulation Treatment İn Low Back Pain Purpose: While treating chronic low back pain several procedures are applied according to the algorithm. Radiofrequency thermocoagulation is one of these procedures. The basis of this procedure is producing damage with heat of the electrodes terminal. İn this study, we aimed to compare the afficiency of pulsed and conventional radiofrequency thermokoagulation as treatment of low back pain. Materials and Methods: After having our faculties Ethical Committee and patients written aproval, total 30 patients who will recieve radiofrequency taken in to the study. Our study, which is planned to be randomized double blind were separated into two groups of 15 patient. İn Group I, 4 minutes at 42 C pulsed radiofrequency and in Group II, 2 minutes 65 C conventional radiofrequency is applied. Both of these groups took Metilprednizolon and Levobupicain at total volume of 3 ml after the procedure. Both of two groups were evaluated before and after the first and third mounth of the procedure according to the Visual Analogue Scala (VAS), Modified Oswestry Index (MOI) values, loss of sense, loss of motor function and loss of reflex. Results: Its been estimated that demographic findings of these groups were similar and there are no statistical differances between them. As we evaluated the treatment patients recieved befrore the procedure, it s found that ; %43.3 of patients had surgical lomber procedure, %37,9 of patients had physical theraphy and %55,2 of patients had nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID). When VAS and MOI values were compared before the procedure and one and three mounth after the procedure the differance of all the subjects were meaningful; while there was no statistical differance between Group I and Group II. Evaluation of sense loss and motor function loss before the procedure, one and three mounts after the procedure showed no statistical differance between Group I and Group II. None of the patients had reflex loss. Conclusion: Its been determined that; both of the two radiofrequency application in low back pain had an efficiency and there is no clinical and statistical differances between two aplications. Key words: Conventional radiofrequency, low back pain, pulsed radiofrequency. VII
1. GİRİŞ VE AMAÇ Ağrının tarihinin başlangıcı insanoğlunun başlangıcı kadar eskidir. İnsanoğlu varolduğundan beri ağrı çekmektedir. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) na göre ağrının tanımı: Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel deneyimdir. Ağrı, bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrıyı değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte değerlendirmek zorundayız.¹ Ağrının tedavisi farmakolojik, girişimsel, fiziksel ve psikolojik yöntemlerden oluşan kombine bir tedavidir. Son yıllarda girişimsel yöntemler ağrı tedavisinde büyük yer tutmaya başlamıştır; bu yöntemler tekrarlayan sinir blokları, intratekal ve epidural enjeksiyonlar ile yine nöroablasyon temeline dayalı kriyokoagülasyon, iyonize radyasyon, koterizasyon, ultrasonografi, cerrahi destriksiyon ve radyofrekans termokoagülasyon (RF) dur. Radyofrekans yöntemi kronik ağrı tedavisinde nöroablasyon yaratarak ağrı iletimini durdurmak amacıyla uzun zamandır kullanılmakta ve oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Ancak yüksek ısı ile yaratılan bu ablasyon defferantasyon sekeline yol açabilmektedir. Uygulamalar sırasında komşu sinir dokusunda oluşacak hasar, uzun sürebilecek hatta geri dönüşümsüz olabilecek duysal ve motor fonksiyon kaybı riskine sahiptir. Bu sorun mümkün olduğunca C liflerine selektif olarak RF tedavisi yapılması ve miyelinli liflerin korunmasıyla sınırlandırılmaya çalışılmıştır. Ancak buna rağmen RF tedavisinde zaman zaman nöropatik ağrı problemi ile karşılaşılmaktadır 2-5. Slappandel ve arkadaşları 6, dorsal root ganglionuna 40C ve 67C RF uygulamışlar ve ağrı sağaltımı açısından aralarında fark olmadığı saptamışlardır. Bunun üzerine ısı fizyolojik sınırlarda tutularak ağrı iletimini durdurabilen radyofrekans yöntemleri üzerinde çalışılmaya başlanmış ve pulse RF tekniği (PRF) geliştirilmiştir. Konvansiyonel RF (KRF) tekniğindeki devamlı akım, saniyede 2 frekans olacak şekilde pulse hale getirilerek yöntemin etkinliği artırılmış ve ısının konvansiyonel yöntemdeki kadar yüksek olmasına gereksinim kalmamıştır. Sinir dokularına uygulanan ısı fizyolojik sınırlara çekilerek ablasyonun derecesi düşürülmüştür. Böylece RF 1
uygulamaları daha önce sadece duysal lifleri olan sinirlere yönelik iken artık motor lifleri olan periferik sinirler için de RF teknikleri uygulanabilir hale gelmiştir. Kronik bel ağrısı tedavisinde algoritmaya uygun olarak çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Radyofrekans termokoagulasyon yöntemi bunlardan biridir. Bu yöntemin temeli, elektod ucundaki ısı ile hasar oluşturmaktır. Bu çalışmamızda puls ve konvansiyonel radyofrekans termokoagulasyon uygulamalarının, tedavi açısından bel ağrılarındaki etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık. 2
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Radyofrekans Uygulamalarının Tarihçesi Çeşitli hastalıkların tedavisinde, dokulara elektrik akımı uygulayarak lezyon oluştuma fikri, ilk kez 1931 de Krischner tarafından trigeminal nevraljide gerçekleştirilmiştir 7. Bu uygulamada diatermi makinesi ile 350 ma lik akım kullanılmıştır ve girişim için skopi kontrolü altında 10 cm iletken uçlu iğne Gasser ganglionuna yerleştirilmiştir. Ancak bu uygulamada kullanılan direkt akımın istenilen lezyon kontrolünü sağlayamaması ve ağrılı olması nedeniyle bu yönde girişimler fazla yaygınlaşmamıştır. Hunsperger ve Wyss 8 ise 1953 te bu tip uygulamalarda direkt akım yerine, yüksek frekanstaki (300-500 khz) elektrik akımı kullanımını önermişlerdir. Bu frekanstaki akımların radyo transmitterlerinde de kulanılmasından dolayı radyofrekans akımı terimi bu akımların tanımı olarak kabul görmüştür. Direkt akımı ilk kez 1965 yılında Mullan 9, perkütan lateral kordotomi uygulaması ile kullanmış, aynı yıl Rosomoff 10 aynı uygulamada radyofrekans (RF) akımını kullanmıştır. Sweet ve Wespic 11 1974 yılında, trigeminal nevralji tedavisinde RF akımını kullanarak Gasser ganglionu lezyonu oluşturdukları tekniği, Uematsu ve arkadaşları 12 ise aynı yıl perkutan RF rizotomi tekniğini tanımlamışlar. Spinal ağrı tedavisinde RF kullanımına öncülük eden Shealy, lomber ve servikal bölgedeki faset eklemlerden kaynaklanan ağrıların tedavisinde medial dal lezyonunu tanımlamıştır (1975). 13 1970 li yılların sonuna doğru oluşan komplikasyonların artması nedeni ile (iğnelerin kalınlığı v.s. gibi teknik yetersizlikler nedeniyle) RF uygulaması kullanım sıklığında büyük bir azalma olmuştur. 1980 yılında Sluijter ve Mehta 14 tarafından geliştirilen ve yöntemin güvenliğini artıran küçük çaplı, 22 G kalınlığında bir kanül ve bunun içinden geçen, ucunda dokuda oluşan sıcaklığı ölçen thermocouple probu taşıyan ince bir elektrot sayesinde RF teknikleri tekrar gündeme gelmiştir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler de RF uygulamalarının gündeme gelişinde etkin olmuştur. 1990 lı yılların ilk yarısına kadar RF uygulamalarında klinik etkiden sadece oluşan ısı lezyonu ve sinir hasarı sorumlu tutulmaktaydı. Ancak Van Kleef ve ark. nın 15 3
1993 yılında yayımladıkları çalışmalarında servikal arka kök ganglionlarına konvansiyonel RF uygulanan hastaların, uygulama sonrası ilgili dermatomda ağrının tekrar ortaya çıkmasının, sensoryal kaybın normale dönmesinden çok daha uzun sürdüğünü göstermeleri ile bazı soru işaretleri doğmuştur. Bu farklılık önceleri RF in myelinsiz ve myelinli sinir lifleri üzerindeki selektif etkisine 16 bağlanmaya çalışılmış, ancak yapılan yeni çalışmalar böyle bir etkiyi gösterememiştir. 17-21 1996 yılında ilk pulsed RF uygulamasını gerçekleştiren Sluijter, ilk sonuçlarını 1998 yılında yayımlamış ve ısı artışı oluşturmadan elektromanyetik alan uygulamada, Slappendel ve ark. nın 22 iddia ettiği gibi konvansiyonel RF i düşük voltaj uygulayarak kullanmanın etkili olmadığını belirtmiştir. 2.2. Radyofrekans Uygulamaları 2.2.1. Konvansiyonel Radyofrekans Konvansiyonel yöntem ile uygulanan radyofrekans akımında, işlem için özel olarak tasarlanmış aygıtın ürettiği akım bir elektrot sistemi aracılığı ile ilgili dokuya iletilir. İğne şeklindeki elektrot, aktif uç olarak adlandırılan en distal kısmı dışında yalıtkan bir madde ile kaplanmıştır. Aktif ucun boyu 2 mm ile 15mm arasında değişir. Dokuya iletilen akım, hastaya bağlanan plak şeklindeki nötr elektrot aracılığı ile tekrar RF cihazına döner. Hastanın vücuduna giren akım ile vücuttan çıkan akım eşittir, ancak nötr elektrodun yüzey alanı aktif uçtan çok daha geniş olduğundan, nötr elektrot çevresinde oluşan elektriksel aktivite önemsiz boyuttadır. Aktif uçtan çıkan akım ise, uygulama bölgesinde iki önemli olaya neden olur. Bunlar ısı oluşumu ve elektromanyetik alan oluşumudur. 19,23 Aktif uç çevresinde ısı oluşumunun sebebi, dokunun yüksek frekanstaki akıma karşı gösterdiği dirençtir. Oluşan elektromanyetik alanın dokudaki elektrolitlerin yüklü iyonları üzerinde oluşturduğu elektriksel güç, bu iyonlarda hareket ve sürtünme artışına sebep olur. 24,27 Isı artışı, akım yoğunluğunun en fazla olduğu aktif uç çevresinde en belirgindir. Dokudaki ısınma sonucu elektrot ucu da ısınır. 19,22 Dokuda oluşan lezyon aktif ucun proksimalinde distale göre daha geniştir. 28,30 Bu nedenle konvansiyonel RF uygulamalarında elektrodun sinir dokusuna paralel olarak yerleştirilmesi önerilmektedir. 29 4
Teorik olarak, homojen bir dokuda, RF uygulaması sırasında dokuya iletilen ve ısı oluşumuna neden olan enerji (Q) şu şekilde hesaplanır: Q = P x t Burada P; watt cinsinden, 1 saniyede dokuya iletilen enerji ve t; saniye cinsinden süredir. I nın amper cinsinden elektrik akımı ve V nin volt cinsinden voltaj farkı olduğu bir formülde eşitlik şu şekilde yeniden düzenlenebilir. P = I x V Q = I x V x t Bir başka eşitlikte ise empedansın [R (Ohm)] rolü izlenmektedir. V = I x R Sonuç olarak; Q = I² x R x t veya Q = V² x t / R eşitlikleri elde edilir. Bu formüller lezyon boyutunun belirlenmesinde etkili olan ısı oluşumunun; voltaj, akım, empedans ve uygulama süresi ile nasıl etkilendiğini açıklamaktadır. 31 Lezyon boyutunu belirleyen diğer bir faktör ise ısının kaybıdır. Bunu belirleyen ise dokunun ısı iletkenliği ve kan dolaşımı ile ısının uzaklaştırılmasıdır. Ayrıca elektrodun kalınlığı, aktif ucun uzunluğu gibi teknik özelliklerde bu parametreleri etkilemektedir. Dokuda oluşan lezyonun boyutunu belirlemek, etkileyen faktörlerin çeşitliliği nedeni ile oldukça zordur. Bu nedenle kontrollü lezyon oluşturabilmek için RF uygulamalarında, elektrot ucu sıcaklığı thermocouple tekniği olarak adlandırılan özel bir teknikle monitörize edilir. Sıcaklık monitörizasyonu yaparak şu noktalara dikkat edilir: Elektrot ucu sıcaklığının, yapılan uygulamanın çeşidine uygun değere erişmesi Ani sıcaklık oynamalarının olmaması Kaynama noktası olan 100ºC üzerindeki sıcaklıklara çıkılmaması 100ºC üzerindeki sıcaklıklarda kaynama sonucu gaz oluşumu ve kömürleşme gerçekleşir. Bu durumda doku içinde hava dolu boşluklar oluşur, akım ölçerde okunan değer düşer, voltaj yükselir. 9,27,30,32 Konvansiyonel RF uygulamasına bağlı oluşan ısı lezyonunun tanımlanması amacıyla Moringlane ve ark nın 28 tavşan beyni üzerinde yaptığı morfolojik çalışmada, 3 farklı bölge tanımlanmıştır: En iç kısımda yer alan nekroz bölgesi 5
Çekirdek bölgeye komşu, dejenere hücre ve sinir liflerinin bulunduğu sirküler bölge Normal beyin dokusuna komşu, ödemli ve süngersi görünümde en dış bölge Lezyonun boyutu üzerine uygulama süresinin etkilerinin incelendiği çalışmalarda, belli bir kararlı duruma ulaşıldıktan sonra uygulama devam etse bile lezyon boyutunda anlamlı büyümenin olmadığı gösterilmiştir. Cosman ve ark nın 26, kedilerde arka kök giriş bölgesi (Dorsal Root Entry Zone, DREZ) üzerinde yaptıkları çalışmada, elektrot ucu sıcaklığının 75ºC de sabit tutulduğu durumda, 30 sn sonrasında lezyonun boyutunun sadece % 20 arttığı, 60. sn den sonra ise lezyon boyutunda değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Sluijter ve Van Kleef in 24 bilgisayar modelleri kullanarak yaptıkları çalışmada, yumuşak dokuda standart lezyon (medial dal lezyonu, arka kök gangliyonu lezyonu, sempatik zincir lezyonları) oluştururken, 60 saniyeden uzun süreli uygulama yapmanın anlamlı olmadığı sonucuna varıldı. Radyofrekans uygulamaları ameliyathane ortamında lokal anestezi ve sedasyon uygulanarak radyolojik görüntüleme eşliğinde yapılır. Girişim çeşidine göre seçilen elektrot, ilgili bölgeye perkütan olarak yerleştirildikten ve yeri radyolojik olarak kontrol edildikten sonra 50 Hz (duysal) ve 2 Hz (motor) frekanslardaki uyarılar ile stimülasyon uygulanır. Motor stimülasyon ile motor sinir liflerinden güvenli uzaklıkta bulunulduğu doğrulanır. Ardından uygulamanın tipine göre değişen elektrot ucu sıcaklarında (örneğin arka kök ganglionu lezyonu için 67ºC, gasser ganglion lezyonu için 80ºC ) ve değişen sürelerde (örneğin arka kök ganglionu lezyonunda 60 sn, intervertebral disk lezyonunda 3-6 dakika) akım uygulanır. Uygulamalar sırasında, devrenin bütünlüğünü ve kısa devre oluşumunu kontrol etmek, elektrodun doğru yerleşiminden emin olmak amacıyla empedans monitörizasyonu da uygulanmaktadır. Ekstradural yapıların empedansı 300 ohm ile 600 ohm arasında değişirken, medulla spinalisin empedansı 1000 ohm un üzerinde, intervertebral diskin ise 200 ohm un altındadır. 2.2.2. Pulse Radyofrekans Yakın zamana kadar RF uygulamalarında klinik etkiden ısının oluşturduğu sinir hasarı sorumlu tutulmaktayken, son dönemde ısı dışı faktörlerin etkili olabileceği fikrinin doğması araştırmacıları ısı oluşturmadan RF akımı uygulamaya yöneltmiştir. Doku hasarı oluşturacak boyutta ısı oluşturmadan RF akımı uygulama yolları şunlardır: 6
Nötr plağın hastaya bağlanmaması. Bu durumda elektromanyetik alan oluşmasına rağmen ısı artışı gözlenmez; çünkü akım oluşmaz. 25,33,34 Elektrot ucunun serum fizyolojik ile soğutulması 33 Konvansiyonel RF tekniğinde düşük güç kullanarak, sıcaklığın 42ºC nin üzerine çıkartılmadan uygulamanın yapılması Radyofrekans akımının saniyede iki kez, 20 milisaniye süresince uygulandığı pulse RF tekniği Her aktif siklus arasındaki 480 milisaniye boyunca dokunun soğumasına olanak kaldığı için ısınma oluşmaz. Pulse RF te klinik etkiden sorumlu olduğu düşünülen elektromanyetik alan elektrodun aktif ucundan çevreye doğru azimutal olarak yani elektrot aksı çevresindeki çemberlere tanjansiyel şekilde yayılır. Elektromanyetik alanın en yoğun olduğu kısım, elektrodun sivri olan uç kısmıdır. 35 Bu nedenle pulse RF uygulamalarında, konvansiyonel RF in aksine, elektrot sinir dokusuna dik olarak yaklaştırılır. 36 Pulse RF in uygulanması sırasında konvansiyonel RF te olduğu gibi elektrot işlem yapılacak bölgeye radyolojik görüntüler ile kontrol altında yerleştirildikten, stimülasyon uygulayarak ve empedans kontrolü yaparak elektrot ucunun yeri doğrulandıktan sonra 45 volt cihaz çıkış gücü ile saniyede 2 kez 20 ms süreli RF akımı 120 saniye süre ile uygulanır. Pulse RF ağrısız bir uygulama olduğu için lokal anesteziye gereksinim yoktur. Uygulama sırasında elektrot ucu sıcaklığının 43ºC yi geçtiği görülürse çıkış gücü 40 volta düşürülür. 25 Doğru endikasyon koyularak, doğru teknikle yapılmış pulse RF uygulamasının ardından şu klinik seyir gözlenir: 1. faz, afallama (stunning) fazı: Uygulamadan hemen sonra hastaların çoğunda ağrı geçer. 2. faz, postoperatif rahatsızlık fazı: Bu faz, postoperatif 3 ya da 4 haftaya kadar sürebilir. Bu durum konvansiyonel RF uygulamalarındakine benzerdir, ancak pulse RF uygulamalarında konvansiyonel yöntemde sıklıkla gözlenen nörit benzeri reaksiyon gözlenmez. Isı lezyonunu takiben görülen rahatsızlık hissinin iki komponenti olduğu düşünülmektedir. Birincisi hedef sinir dokusunda destrüksiyona bağlı sözü edilen nörit 7
benzeri reaksiyon, ikincisi ise pulse RF uygulaması sonucunda da görüldüğü için elektromanyetik alan uygulamasına bağlanan rahatsızlıktır. 3. faz, klinik iyileşmenin gözlendiği faz: Bu fazın süresi hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. Bazı çalışmalar konvansiyonel yöntem ile pulse RF yöntemi arasında 3. fazın süresi açısından farklılık bulunmadığını belirtirken bazıları da pulse RF uygulamasının daha kısa süreli iyileşme oluşturduğunu belirtmektedir. 19 4. faz, rekürrens fazı: Bu dönemde hastanın eski ağrısı yeniden ortaya çıkar. 2.2.3.Konvansiyonel ve Pulse Radyofrekans Uygulamalarının Karşılaştırılması Konvansiyonel RF de ısı ile doku hasarı oluşturulurken, pulse RF tekniği klinik olarak gözlemlendiği kadarıyla nondestrüktif bir uygulamadır. Konvansiyonel RF de yeterli lokal anestezi uygulanmazsa girişim ağrılı olabilir, uygulamayı takip eden dönemde nörit benzeri reaksiyon gözlenebilir ve duysal kayıp ortaya çıkabilir. Uygulama bölgesi kemik komşuluğunda ise ya da doku homojen değil ise lezyon boyutu beklenenden büyük olabilir. Ayrıca elektrodun yanlış bölgeye yerleştirilmesi durumunda istenmeyen hasarlar (ör: ön motor sinir hasarı) meydana gelebilir. 35 Pulse RF nondestrüktif bir yöntem olduğundan, konvansiyonel RF in uygulanamadığı bazı durumlarda (nöropatik ağrı, C8 in arka kök ganglionu, motor lifleri olan periferik sinirler) uygulanabilir. Girişim genel olarak ağrı oluşturmaz, girişim sonrasında uygulama bölgesinde rahatsızlık hissedilse de bu konvansiyonel RF e göre oldukça düşük düzeydedir. Pulse RF nörit benzeri reaksiyon ve duysal kayıp oluşturmaz. Uygulama bölgesinin kemik veya skar dokusu komşuluğunda olması pulse RF in komplikasyon riskini arttırmaz. Pulse RF tekniği elektrot ucundan uzak bir bölgede etki oluşması istendiğinde uygun değildir. Çünkü ısı çevereye yayıldığı halde elektromanyetik alan yayılmaz (ör: disk RF uygulaması). 8
2.3. Lumbar Bölge Anatomisi Lomber vertebral kolonun fonksiyonu; fonksiyonel spinal ünite adı verilen birim anatomik yapılar tarafından sağlanır. Fonksiyonel spinal ünite; birbirine komşu iki vertebra ile bunların arasında yer alan, önde intervertebral disk ve arkada sağlı sollu iki apofizer (faset) eklemin oluşturduu üçlü eklem kompleksinin tümüne birden verilen addır 37. Fonksiyonel spinal ünite ön (statik) ve arka (dinamik) segment olarak iki kısımdan meydana gelmiştir. Komşu iki vertebra cismi ve bunların arasında yer alan intervertebral diskin oluşturduğu anterior segmentin görevi ağırlık taşımak ve vertebral kolona esneklik sağlamaktır. Posterior segmentin görev ise bu bölgede yer alan nöral yapıları korumak, bunun da ötesinde lomber bölge hareketlerini organize etmek ve onlara rehberlik yapmaktadır. Lomber vertebral kolon 5 lomber vertebradan meydana gelmiştir. Lomber bölgede yer alan diskler bu bölgeye gelen ağırlıkla orantılı olarak en geniş yüzeye sahiptirler. Her bir vertebra önde korpus adı verilen vertebra cismi ve arkada yer alan nöral arktan meydana gelmiştir. Nöral arkın, vertebra cismi ile transvers çıkıntı arasında kalan ön parçasına pedikül, transvers çıkıntı ile spinöz çıkıntı arasında kalan arka parçasına ise lamina adı verilmektedir. Faset eklemleri taşıyan inferior ve süperior artiküler çıkıntılar pedikül ve lamina birleşme noktalarında yer almışlardır. Her iki laminanın arkada birleşme yerinde dışardan rahatça palpe edilebilen spinos çıkıntı yer almaktadır. Pedikül ve lamina birleşme noktasından yanlara doğru uzanan bir çift çıkıntıya ise transvers çıkıntı adı verilmektedir. Korpusun üst ve alt yüzlerinde kartilajenöz dokunun oluşturduğu son plaklar yer almaktadır. 9
Şekil 1. Lomber Kolonda Anatomik Yapıların Aksiyal Görünümü Yenidoğanda vertebra cismi son plakları kartilajenöz yapıdadır. Bu kıkırdak plaklar zamanla ossifiye olur ve 16-20 yaşlarında kemik vertebra ile birleşir. Puberteden sonra ossifikasyon tamamlandğında plağın orta ve arka bölümleri kartilajenöz kalır. Ortada yer alan bu kartilajenöz tabaka periferde epifizel halka ile çevrilmiş olup altında yer alan subkondral kemik ile yakın ilişki içindedir 38. İntervertebral disklerin üst ve alt yüzlerinde yer alan kartilajenöz yapı ile son plaklar birbirlerine sıkıca bağlanmışlardır. Vertebra cisminin ön kısmı vertebranın en zayıf bölgelerinden biri olup fraktürlerin büyük kısmı bu bölgede görülmektedir. İntervertebral foramenler üstte ve altta pedikül, önde intervertebral disk ve vertebra korpusu, arkada lamina ve faset eklemin anterior yüzü arasında kalan dışa açılan birer penceredir. Lateral resessus ise spinal kökün intervertebral foramene varmadan önce içinde yol aldığı kanaldır. Kanalın dış kenarını, pedikül, arka kenarını süperior artiküler çıkıntı ve ligamentum flavum, ön kenarını vertebra korpusu ve intervertebral disk oluşturmaktadır. Medulla spinalis L1 seviyesinde sona erdiği için, lomber bölge spinal kökleri ile intervertebral foramenden vertebral kolonu terketmeden önce, spinal kanal içinde yukardan aşağıya doğru uzun bir yol katederler. İlgili foramene girmeden önce, kök bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya doğru ilerler. Böylece sinir köklerinin vertebral kolonu terkettiği intervertebral foramenin bir üst seviyesindeki disk tarafından sıkıştırılması spinal kökün spinal kanal içinde izlediği bu yol ile ilgilidir (S1 spinal 10
kökün L4-L5 diski tarafından sıkıştırılması gibi). İntervertebral foramene vertikal pozisyonda giren kök, foramenin üst kenarı ile yakın ilişki içindedir. Spinal kökün etrafını saran araknoid, intervertebral foramen içinde duysal gangliona kadar spinal kökü takip eder. Tüm foramen boyunca spinal kökü örten dura ise daha sonra spinal siniri örten perinörium ile devamlılık gösterir. Spinal kök gerilmeye karşı oldukça esnek olmasına rağmen dura mater oldukça dirençlidir ve bu ağrı sebebidir 39. Spinal kökler umulandan çok daha hareketlidir. Lomber bölge hareketlerine bağlı olarak spinal köklerin boyu değişmektedir. İntranöral kan akımı spinal kök boyunun % 15 uzamasıyla tamamen kesilir. 40 Spinal siniri oluşturan duysal kök motor kökün iki katı kalınlığındadır. Motor kök intervertebral foraminanın alt ön yüzüne yerleşmiştir. Spinal sinir intervertebral foramenin % 35-40'ını kaplamakta olup geriye kalan boşluk; destek dokusu, ligamentum flavum, arter, ven, lenf yolları ve sinuvertebral sinir tarafından doldurulmuştur. 2.3.1. Lomber Bölgenin İnnervasyonu Lomber bölgenin duysal innervasyonu sinuvertebral (Luschka nın rekürren siniri) sinir tarafından sağlanmaktadır. Sinuvertebral sinir, spinal sinir anterior ve posterior olarak ikiye ayrılmadan önce ondan ayrılır. İlgili segmentteki sempatik lifleri de içine alarak spinal kanala giren sinir, pedikül ve posterior longitüdinal ligament (PLL) civarında inen, çıkan ve transvers dallara ayrılır. Her bir sinir dalı karşıdan gelen simetrik dallarla yaygın bir anastomoza sahiptir 41. PLL, anulus fibrozus arka dış lifleri, anterior dura mater, posterior vertebral periost ve lateral resesuslar sinuvertebral sinir tarafından innerve olurlar. Spinal sinirin ikiye ayrılmasıyla meydana gelen posterior primer rami medial ve lateral olarak ikiye ayrılır. Medial dal sırt kaslarını ve alttaki faset eklemin üst kısmını innerve eder. Lateral dal ise cildi innerve eder. Anulus fibrozusun iç lifleri, duranın arka kısmı, ligamentum flavum ve interspinöz ligaman ağrısız yapılardır. Belde en fazla ağrıyı hisseden yapılar anulus fibrozusun dış lifleri, arka longitudinal ligaman, faset eklem kapsülü ve sinir kökleridir. 11
2.4. Bel Ağrısı Günümüz toplum bireylerinin % 70-90 nın yaşamının herhangi bir döneminde en az bir kez bel ağrısı çektikleri saptanmıştır. Akut bel ağrısı olgularının % 75-85 i ilk akut atak sırasında, 6-8 hafta içerisinde herhangi bir tedaviye gerek kalmadan iyileşebilmelerine karşın, bunların % 38 inde bir yıl içinde ikinci atak, subakut bel ağrısı olanların % 41 inde ve kronik bel ağrısı olanların % 81 inde aynı yıl içinde yeni akut atak gelişebilmektedir. Burada önemli olan ilk akut atağı önleyebilmek ve hastalığın kronikleşmesine engel olabilmektir. 143 Bel ağrılı hastaların % 85 inde, özgül etyolojiyi tam olarak belirlemek, ağrının kaynağını ortaya çıkarmak mümkün değildir. Hastayı hekime götüren, fonksiyonel yetmezliğin nedeni olan ağrı ile, anatomopatolojik lezyon arasında tam bir ilişki bulunamamıştır. Lezyonu belirlemek çoğu zaman mümkün olmadığından tanıda vurgu, kaynağın mekanik olup olmadığına, tedavide ise ağrı ve fonksiyonel yetersizliğin iyileştirilmesine yönelik olmalıdır. Ayrıca tanıda, tanı ve tedaviye pratik yaklaşımda oldukça yararlı olan mekanik bel ağrısı deyimi kullanılmaktadır. Bu ağrıların büyük çoğunluğu bölgesel mekanik bir bozukluktan kaynaklanmaktadır. Mekanik bel ağrısı fiziksel aktivite ile uyarılır ve istirahatle hafifler. Mekanik olmayan bel ağrısı ise istirahatle artan, fiziksel aktivite ile azalan özelliktedir. Spesifik etyolojiyi belirlemek kolay olmamakla birlikte ağır yaşam koşulları, vücut mekaniklerinin yanlış kullanımı, tekrarlamalı hareketler, fiziksel kondüsyonun iyi olmaması gibi bazı faktörlerin bel ağrısı oluşumunda rol oynadıkları gösterilmiştir. Bel ağrısını mekanik bel ağrısı olarak tanımlayabilmek için inflamatuar, infeksiyöz, tümöral, fraktür ve iç organlardan yansıyan ağrılar gibi tüm organik nedenler dışlanmalıdır. 42-44 2.4.1. Spinal Ağrı Nedenleri Spinal ağrı nedenleri bütünüyle bilinmemektedir. Bazı hastalarda ağrı sadece anatomik anormallikler ile değil geçirilmiş travma, anormal postür veya anormal iş yükü ile açıklanabilir. Ancak bazı hastalarda, ağrının temel dağılımı, muayene bulguları ve tedaviye yeterli cevabı spinal ağrıyı tamamıyla etkileyebilir. Spinal ağrı ile ilgili sebepler; tanımlanabildiği kadarıyla zorlanma, dejeneratif değişiklikler, travma ve geçirilmiş cerrahidir. 101 12
a) Strain Yanlış postür, kaslarımızı yanlış kullanmamız veya eğrilikler zorlanmaya sebep olabilir. Uygun olmayan oturuş, bacak uzunluğunun faklılığı, arabada uzun süre oturmak, mesleki yaralanma, tüm bu faktörler bel ağrısı sebebi olabilir. b) Dejeneratif değişiklikler Dejeneratif değişiklikler evrelere ayrılırlar. Birinci evre, insitabilite evresidir. Bu evre, bütün faktörlerin yanında tekrarlayan mikrotravma ile indüklenebilir. Başlangıçta, bu evre anatomik değişikliklerden hiç etkilenmeyebilir, ancak vertebrada küçük yıkımlar oluşur, lumbar vertebrada zayıflık meydana gelebilir. 45 Burada zorlanmanın dağılımı ile büyük değişiklikler, komşu disklerde yırtıklar ve annulus fibrosisde fissürler oluşabilir. Eğer annulus fibrosisin posterior bölümünde yıkım meydana gelmiş ise, bu evrede akut disk herniasyonu oluşabilir. Diskin anterior bölümündeki yırtıklar nükleus pulposusdaki inflamatuar nöroaktif maddelerin yol açtığı inflamasyona neden olabilir. 46 İkinci evrede, anatomik anormallikler vardır. Faset eklemler, eklem yüzeyleri arasındaki bağlantıyı sağladığı için, zorlama intervertebral disk boyunda kademeli olarak azalmaya sebep olur. Diskogramda, nükleus pulposusda giderek artan anormal parçalanma görüntüsü ve annuler yırtıklar olur. Bu evrede boş disk olur, disk materyalinin sürekli olarak epidural aralığa kaçışı inflamasyon ve ağrı yapar. 47 Son evrede bütün bu proçesler sona erer çünkü doğal füzyon başlar. İntervertebral disk düzleşir ve segment hareketliliğinde azalma olur. Diskojenik ağrı ve herni ağrılarının belirgin özellikleri azalır ancak farklı problemler ortaya çıkar. Disk aralığında daralma ve reaktif kemik gelişiminden dolayı lateral ve/veya santral kemik kanalında daralma meydana gelir. c)travma Travma, spinal ağrının önemli nedenidir. Travma, lumbar vertebrada çoğu kez orta ve üst düzeylere etki eder. L5 vertebra, iliak kanatlar ile sakrum arasına uygun bir şekilde oturmuştur ve bu nedenle daha az zedelenebilir. Travma, nosiseptif ve nöropatik ağrı sebebi olabilir. Faset eklemler veya endplate veya annulus fibrozisde mekanik yaralanmaya yol açabilir. Klinik ile ilgili olarak radiküler ağrıda (sık sık tekrarlar), nörolojik defisit ve şekil anormallikleri ortaya çıkar. Ağrının dermatomal olarak 13
yayılmasından sonra dorsal kök ganglionu yanında, ateşlenmenin artmış olmasından dolayı bu klinik tabloyu kabul etmek gerekir. 48 d)cerrahi müdahale Cerrahi müdahale problemleri çözebilir fakat aynı zamanda oldukça şiddetlendirebilir de. Son yıllarda sırt cerrahisine karşı daha konservativ yöntemlerin kullanılmasına karşı bir eğilim vardır. Genel bir kural olarak sırt cerrahisi endikasyonları artan oranda mevcut olan veya hazırda bekleyen sinir fonksiyon kaybı ile sınırlandırılmaktadır. Yine de disk cerrahisini takiben oluşan persistan veya rekürren alt sırt ve/veya siyatik ağrısının insidansı % 10-20 olarak hesaplanmıştır. 49,50 Lumbosakral spinal problemleri için ağrı kliniklerinde yardım arayan tüm hastaların % 30-50 si lokal başvuru paternlerine bağlı olarak öncelikle opere edilmişlerdir ve ülkesel sırt cerrahisi prevelansları geniş oranda farklılık göstermektedir. Bu hastaların büyük bir kısmında operasyon endikasyonunun sinir fonksiyon kaybı olduğundan dolayı doğru şekilde tanı konulmuş olduğunu söylemek doğru olacaktır. Aynı zamanda geride kalan hastaların çoğunun konservatif tedaviden daha iyi ve uzun süreli fayda göreceği ile ilgili çok az kuşku duyulabileceğini söylemekte doğru olacaktır. Herhangi bir tedavi yönteminin sonuçları takip eden cerrahi müdahale de dahil- birkez cerrahi tedavi uygulandıktan sonra kötüdür. Aşağıdaki faktörler büyük olasılıkla rol oynuyor olabilir: *Epidural alanda fibrozis ve skar oluşumu: Epidural fibrozisin derecesi ile cerrahinin sonucu arasında herhangi bir korelasyon bulunamamıştır. 51 Aynı zamanda epidural fibrozis ile cerrahiyi takiben oluşan ağrı tipi arasında da korelasyon yoktur (radikuler vs.non radiküler). 52 *Epidural alanda sirkülatuar bozukluklar *Ağrının santralizasyonu: İki aydan uzun süren bacak ağrısı elverişsiz bir disk cerrahisinin sonucu ile korelasyon gösterebilirken, bu durum cerrahiden önce bile ortaya çıkabilir. 53 Eğer santralizasyon cerrahiden önce rol oynarsa, bunun persistan ağrısı olan postoperatif hastalarda daha önemli bir faktör olduğu güvenle kabul edilebilir. 2.4.2.Mekanik Spinal Ağrı Mekanik spinal ağrı, hareket segmentlerinin hareketli parçalarından çıkan nosiseptif tip ağrıdır. Posterior kompartmanda (transvers proçesin arkasında kalan alan) faset eklemler sorumludur. Bu eklemlerin kapsülleri sinir sonlanmaları açısından 14
zengindir. Dejeneratif eklemlerde bu lifler substans-p pozitifdir. 54 Faset eklem prevelansı % 15-40 olarak hesaplanmıştır. 55,56 Faset ağrısı ve diskojenik ağrı kombinasyonu nadirdir. 57 a) Faset Ağrısı Faset artrozundan, travma öyküsü olan hastalarda daha sık bahsedilir. 58 Bununla birlikte travma öyküsü olan ve olmayan hastaların ağrı skorları ve yetersizlikleri arasında fark yoktur. Sadece artrozun ciddiyeti ve ağrı arasında zayıf bir korelasyon mevcuttur. Faset ağrısı açık bir biçimde diagnostik sinir bloklarına cevap verir ve herhangi bir radyolojik anormallik olmadığında da sonraki tedaviler gerçekleştirilebilir. Tipik bir faset ağrı olgusunda hiperekstansiyonda agreve olan, fleksiyonda ise oluşmayan lokal sırt ağrısı mevcuttur. Ağrılı eklemlerin üzerinde lokal hassasiyet mevcuttur. Ancak sırtta bulunan uzun kas katmanları gergin ise bu hassasiyetin doğrulanması zor olabilir. Nörolojik muayene dikkate değer değildir. Genellikle üst bacağın dış yüzüne vuran ağrı ile başvurulabilir. Alt bacak ağrısı ve ayak ağrısı ile başvuru nadirdir ancak olabilir. 59 Bu durumun, siyatik sinire olduğu gibi faset eklemlere de projekte olan dichotomise aksonlarda bulunan anatomik bir temeli olabilir. 60 b) Diskojenik Ağrı Anterior kompartman ağrısı annulus fibrosusdan, anterior ve posterior longitudinal ligamentlerden ve duranın anteriorundan kaynaklanabilir. Normal bir diskte annulus fibrosisin dış üçte biri sinir sonlanmaları içerir. Patolojik koşullarda, annulusta yırtık olduğu zaman damarlar ve sinirler diskin içine ilerleyebilirler bunun sonucu olarak da diskin daha çok santral parçası innerve olur 61. İnternal disk hasarının tanısı ağrının provokasyon diskografisi ile çoğalmasını gerektirir ve bilgisayarlı disk diskografisi disk hasarını ortaya çıkarır. Yeni yapılan bir çalışmada alt sırt ağrısı olan hastalardaki insidansı % 39 olarak bildirilmiştir. Annular yırtığın kenarı ile ağrının lokalizasyonu arasında bir ilişki olmadığı açığa çıktığından beri diskografi bulgularının anlamı ile ilgili sorular gittikçe artmaktadır. 63 Diskojenik ağrısı olan tipik bir hastada fleksiyonda agreve olan aksiyal veya tek taraflı sırt ağrısı bulunur. Karakteristik olarak hasta bifazik tarzda, fleksiyon pozisyonunda geri gelir. Fizik muayenede ağrılı seviyelerdeki spinöz proçeslerin üzerinde sınırlı hassasiyet mevcuttur. Ağrının yansıması tahminen spinal korda pek çok 15
disk innervasyonunun ulaştığı L1-L2 segmentlerindan kaynaklanarak, kasıklara ve üst bacağın anterior yüzüne doğrudur. 62 genellikle 2.4.3.Nöropatik Spinal Ağrı Çeşitli nöropatik spinal ağrı tipleri mevcuttur: Akut radikuler ağrı, nörolojik kladikasyon, nöropati ve santral nöropatik ağrı. Ayırımın yapılması radyofrekans tedavisinin sonucu açısından çok önemlidir. İlk iki durumda RF tedavisi iyi sonuçlanırken, üçüncüde orta derecededir ve dördüncüde ise RF tedavi endikasyonu yoktur. a) Akut Radikuler Ağrı Akut radikular ağrı, disk herniasyonu sonucu oluşur. Ancak sinir kök kompresyonu ile arasındaki ilişki görüldüğü kadar basit değildir. İntervertebral disk fosfolipaz A2, prostoglandinler, nitrik oksit ve çeşitli sitokinler gibi inflamatuar nöroaktif maddeleri salgılayacak odak oluşturma kapasitesine sahiptir. 64 Bu maddelerin üretimi disk herniye olduğunda upregüle olabilir. 65 Herni olmadığı zaman konsantrasyon en yüksek düzeydedir. 66 Bu maddeler sinir kökü etrafında inflamasyona neden olabilir ve dorsal kök ganglionunun eksitabilitesini arttırabilir. 67,68 Bu maddelerin annuler yırtıktan sızıntısına bağlı sinir kök kompresyonu yokluğunda dahi yayılan ağrı olabilir. 69 Opere olmuş disklerin % 50 sinden biraz fazlasında başlıca makrofajlarda oluşan inflamatuar bir infiltrat bulunur. 70 Kalan hastalarda böyle bir inflamasyon bulunmaz. Bu nedenle esasen ağrıya sebep olan iki neden bulunur. İlginç olarak inflamatuar tipte cerrahinin sonucu daha iyidir. 71 Noninflamatuar grupta hipostezi ve alt düz bacak testinin daha yaygın olmasına rağmen ne yazık ki iki grubu ayıracak herhangi bir preoperatif indikatör yoktur. Herniye olmuş diskler rezorpsiyon sonucu kaybolabilir. 72,73,74,75 Bunun sebebi muhtemelen inflamasyon bölgesindeki makrofajlar tarafından açığa çıkarılan doku sitokinlerinin degradasyonudur. 76 b) Nörojenik Kladikasyon Nörojenik kladikasyon spinal kanalın stenozu sonucu oluşur. Genellikle stenoz iki seviyeyi kapsar. 77 Tek seviye stenozu kladikasyon semptomlarına sebep olmaz. Örneğin tümör veya büyük bir santral herni tarafından oluşturulmuş tam blok kladikasyona 16
neden olmaz. Çoklu seviyeli stenoz genellikle dejeneratif spondilolistezisi de kapsayan dejeneratif proçesler tarafından oluşur. Bilateral belirtileri olan hastaların yarısında bu durum mevcuttur. Katkıda bulunan diğer faktörler sığ vertebral kanal ve skolyozdur. Nörojenik kladikasyonun iki tip semptomu vardır. 78 Birinci tip ağrı kauda equinanın bozulması sonucu oluşur. Semptomlar, perineal bölgede ve ayaklarda yanma hissinden, residü idrar hissinden ve konstipasyondan oluşur. İkinci tip genellikle dermatomal dağılımla olan bacak ağrısıdır. Bir miktar rezidüel sırt ağrısı olabilmesine karşın karakteristik olarak ağrı, dinlenme sırasında ortaya çıkmaz. Ağrı sabit bir mesafe yürüdükten sonra ortaya çıkar. Ağrı genellikle o kadar yoğundur ki hastalar yürümeye yeniden başlamadan önce dinlenmek zorunda kalır. Sonuç olarak ortaya çıkan davranış; pencere alışverişi olarak adlandırılır. Her ne kadar bu durum tolere edilebilir olsa da hastanın dinlenme sırasında hiç ağrısı yokken aktivitesi ciddi şekilde kısıtlanmıştır. Nörolojik muayene hasta egzersizin hemen arkasından muayene edilmediği sürece genellikle normaldir. Düz bacak kaldırma normaldir. Sinir fonksiyon kaybını içeren semptomların ilerlemesi cerrahi dekompresyonu gerekli kılar, ancak bu duruma sık rastlanılmaz. Nörolojik kladikasyonun nedeni kauda equinaya ve/veya sinir kökleri dahil, yürüme sırasında kan desteğinin sağlanamamasıdır. Tek seviye stenoz, venöz drenajı ciddi manada bozmaz. Ancak stenotik iki seviye mevcut ise venöz drenaj ciddi şekilde bozulur. Myeloskopik çalışmalar kladikasyon hastalarında kauda equinanın venöz konjesyonunu doğrulamaktadır. 79 Egzersiz sırasında arterler dilate olur konjesyon o kadar ciddi bir hal alır ki; sonunda kan akımı ve oksijen sağlanması azalır. Ateromatöz değişiklikler veya vaskuler hastalıklar katkıda bulunan faktörler olabilir. 80 c) Nöropati Nöropati farklı bir durumdur. Nöropatide sinir fonksiyon kaybı mevcuttur. Bu vaskuler destek yetersizliğinden değil uzun süreli sinir kompresyonuna bağlı gelişir. Kompresyon hafif semptomatik herniye olmuş bir disk veya lateral stenoz tarafından oluşturulabilir. Diğer bir muhtemel sebep; inferior vertebranın hipertrofiye uğramış superior artikuler proçesi tarafından lateral foraminal çıkışın kompresyona uğramasıdır. 81 Bu durum aynı zamanda cerrahiyi takiben, muhtemelen skar formasyonu sonucu gelişen persistan veya rekürren ağrısı olan hastalarda da sık görülür. 17
Fizik muayenede sinir fonksiyon derecesinin kaybına bağlı olarak dermatomda duyusal kayıp da bulunabilir. Motor fonksiyon kaybı sıktır. Düz bacak kaldırma genellikle normaldir. Elektrofizyolojik araştırmalar faydalıdır ancak tek başına diagnostik araç değillerdir. 82 Nöropatik sinir mutlaka ağrıya neden olmaz. Bu durum, ağrısız bölgelerde elektrofizyolojik testler ile tesadüfen bulunur. Eğer ağrılı ise genellikle ağrı, hissizlikten hiperesteziye kadar değişen duyusal nitelik ile birlikte olan gerçekten nöropatik yapıya sahiptir. Santral sensitizasyon tahminen önemli bir rol oynamaktadır. d) Kauda Equina Sendromunu Takiben Oluşan Ağrı Kauda equina sendromu için cerrahi müdahale gören ve rezidüel sinir fonksiyon kaybı olan hastalar nöropatik spinal ağrının özel bir grubunu oluşturur. Bu durum genellikle cerrahi müdahalenin semptomların ortaya çıkmasından sonraki 48 saatten daha uzun süre sonrasına ertelenmesi durumunda gelişir, 83 fakat cerrahiden hemen sonrada oluşabilir. Ağrının tipi her zaman tam olarak santralize edilir. Tedaviye cevap; hem RF hem de epidural spinal kord stimulasyonunda hayal kırıklığına uğratıcıdır. 84 2.4.4. Spinal Ağrının Tedavisi Çoğu olguda ağrı herhangi bir spesifik tedavi yöntemi uygulamadan dört hafta içinde iyileşir. Olguların % 8-12 sinde ağrı devam eder. 85 Bu nedenle başlangıç periyodu sırasında kauda equina sendromu gibi acil bir durum olmadığı sürece invaziv tedavi uygulanmasına gerek yoktur. Tedavi yatak istirahati ve fizik tedavi gibi konservatif yöntemler ile sınırlı tutulmalıdır. Eğer ağrı devam ederse görüntüleme yöntemleri malignansi ve enfeksiyon gibi durumları ekarte etmek ve ağrının tipi ve lokalizasyonu ile uyumlu anatomik anormallikleri belirlemek için tamamlanmalıdır. Daha sonra elektif cerrahi düzeltmenin uygulanıp uygulanmaması gerektiği sorusu sorulmalıdır. 2.4.4.1. Cerrahi Diğer invaziv tedavi yöntemleri gibi cerrahi de kesin başarıyı garanti etmez. Herniye olmuş bir diskte cerrahiyi takiben rekürren veya persistan ağrı insidansı % 10-20 dir. Bu yüksek bir orandır ve cerrahiyi takiben diğer tedavi yöntemlerinin başarı 18
oranının oldukça düştüğünü göstermektedir. Özellikle sinir kök kompresyonu hafif veya orta derecede olan hastaların büyük bir kısmında konservatif tedavi yöntemleri tatmin edici sonuçlar sağlar. 86 Bu nedenle tedavide öncelikle neden konservatif veya daha az invaziv tedavi yöntemlerinin tercih edilmesi gerektiğini açıklamaktadır. Eğer bacak ağrısı iki aydan daha uzun süre devam ederse cerrahinin başarı oranı düşeceği için denemelerin süresi sınırlı tutulmalıdır. Alt sırt ağrısı için cerrahi görüşü tartışmalıdır. Opere olmamış diskogram pozitif alt sırt ağrısı hastalar, özelikle alt sırt ağrısı kısa süre önce ortaya çıktı ise sadece konservatif tedavi yöntemleri ile iyileşmeye eğilim göstermektedirler. 87 2.4.4.2. Diğer Tedaviler Spinal ağrı kompleksdir ve başarı sağladığı iddia edilen pek çok tedavi tipi savunulmuştur. Bu nedenle algoritmaların saptanması önemlidir. Bir algoritm birbiri arkasına uygulanması gereken tedavi seçeneklerinin listesi değildir. Bir algoritm dikkat edilmesi gereken tedavi seçeneklerinin sırasını gösterir. Karar verildikten sonra uygulanan gerçek tedavi hastaya ve duruma özel olarak kar zarar hesabı yapılarak belirlenir. Algoritmalar deneyimlerin ve ortak görüşlerin karışımının bir sonucudur. Ortak görüş öncelikle basit çözümlerin dikkate alınması gerektiği, daha komplike olan tedavi seçeneklerinin daha sonra uygulanması gerektiğidir. Ayrıca komplike olmayan tedavi yöntemlerinin öncelik taşıdığıda ortak görüşler arasındadır, sonraki kriter deneyimdir. Eğer bir tedavi yöntemi basitse ve komplikasyonu yok ise iyidir. Bununla birlikte başarı oranı çok düşük ise tüm olgular için zaman kaybıdır. Son olarak hastaların uzun dönemdeki cevapları önemli rol oynamaktadır. Bazı tedavi formlarından sonra hasta hastaneye bağlı kalmaktadır. Diğer tedavi formlarından sonra ise daha başka hastane ziyareti için herhangi bir spesifik neden yoktur. Spinal ağrıda invaziv tedavi algoritması cerrahi müdahaleyi içermez ve aşağıdakilerden oluşur: 1. Radyofrekans 2. Epidural işlemler 3. Epidural elektrostimulasyon 4. İmplante edilmiş pompalar aracılığı ile intraspinal medikasyon 19
2.4.4.2.1. Radyofrekans Radyofrekans işlemi teknik olarak basit olması avantajına sahiptir. Rölatif olarak güvenli bir yöntemdir ve çok az komplikasyonu mevcuttur. Bidirilen başarı oranları medial dallar için % 40-65 dir. 88,89,90 Yöntemin değeri çift kör çalışmalar ile kanıtlanmıştır. 88,89,91 Bacak ağrısı için uygulanan DRG de içeren işlemin başarı oranı ortalama ağrı için fayda görme süresi 3,7 yıl olmak üzere % 60 dır. 92 Yinede radyofrekans yıllardır esas olarak nörodestrüktif yapısından dolayı tartışılan bir yöntem olmuştur. Güvenli görünmesine rağmen yöntemin bu neden için kullanılmasında halen bir isteksizlik mevcuttur. Diğer yöntemler gibi radyofrekansında dezavantajları vardır. Etkisinin geçici olduğu kabul edilebilir. Ağrı tedavisi oldukça kabul edilebilir bir süre olan birkaç yıl kadar sürebilir. Ancak aynı zamanda kimsenin istemeyeceği şekilde iki ay kadar kısa bir süre içinde sürebilir. Tekrarlayan işlemlerin prognozu ilki kadar iyi görünmektedir. Bu nedenle RF sonrası ağrı rekürrensi dramatik bir olay değildir. 2.4.4.2.2.Epidural Adezyolizis Epidural adezyolizis esas olarak başarısız olmuş sırt cerrahisi uygulanan hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Adezyolizisde sakral hiatus içine sokulmuş 16 veya 17 SWG öncü iğnesi içinden katater yerleştirilir. Katatere manevra yaptırılarak ve sıvılar enjekte edilerek adezyonlar gevşetilir veya kırılır. Daha sonra steroidler enjekte edilir ve katater birkaç gün için tekrarlayan enjeksiyonlar için yerinde bırakılır. Solusyona hyalurinidaz eklenmesi resmi olarak sonuçlarda iyileşme sağlar. 93 Aynı zamanda salin solusyonları dehidrate bırakmak ve kısmende nörolitik defekt oluşturmak için kullanılabilir. Yöntem komplikasyonsuz değildir. Kataterler kink oluşturabilir veya kırılabilir, enfeksiyonlar rapor edilmiştir. Kataterler yerinde bir süre bırakılması ve hipertonik tuz solusyonu kullanılması (subaraknoid alan için yüksek derecede toksiktir) subaraknoid alana uygunsuz enjeksiyon riski taşımaktadır. Bu yöntem yaygın olarak kullanılmaktadır fakat etkinliği ile ilgili çok az sayıda yayın mevcuttur. 93,93,95 Ağrının fayda görme süresi kabaca 2-4 ay arasında değişir ve bu nedenle zaman zaman tekrarlanmalıdır. İkinci ve üçüncü tedaviyi takiben daha uzun 20
süreli fayda görülür. 95 Bireysel olarak çok zor hastalarda bildirilen düzelme çok dramatik olduğundan bu yöntem uzun süre daha kullanılması oldukça haklıdır. 2.4.4.2.3.Epiduroskopi Epiduroskopi rölatif yeni bir yöntemdir. Epiduroskop ile kişi sinire baskı yapan adezyonlar var ise bunları gerçekten görebilir. Anormallik bir kez tanımlandıktan sonra yapılması gereken sıvıların doğru noktaya enjekte edilmesidir. Bu yöntemle ilgili bazı çok ciddi komplikasyonlar bildirilmiştir. 96 2.4.4.2.4.Spinal Kord Stimülasyonu Epidural spinal kord sendromu kapı kontrol teorisine dayanır. Büyük sinir lifleri stimüle olduğu zaman dorsal boynuzdaki kapı kapanır ve ağrı hafifler, rahatlar. İnatçı anjina, kompleks rejyonel ağrı (CRPS) tip I 98 ve diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu nöropatik ağrıların tedavisinde kabul edilen bir yöntem olmuştur. 97 Multipolar elektrodların geliştirilmesinden bu yana yöntemin aynı zamanda inatçı sırt ağrılarının tedavisinde de kullanımı savunuluştur. Epidural stimülasyon destrüktif olmayan bir yöntemdir ve yönteme bağlı komplikasyonlar içermez. Yabancı gövde implantasyonunu gerektirir ki elektrodların yer değiştirmesi ve donanım yetersizliği gibi buna bağlı komplikasyonlar içerir. Esas komplikasyon şüphesiz epidural alanda ciddi sonuçlara neden olabilecek olan enfeksiyondur. Bu durumun insidansı % 5 olarak rapor edilmiştir. Sistemin başarılı şekilde implantasyonu takiben hastada stimülasyona tolerans gelişebilir. Spinal ağrıda opere edilmemiş hastalardaki cevap cerrahiyi takip edenlerinkine göre daha iyidir. 84 2.4.4.2.5.İntratekal Opioidler En son nokta intratekal medikasyondur. Bu malign hastalığı olan hastalarda ve spasitenin tedavisinde çok değerli bir yöntemdir. Malignensiye bağlı olmayan ağrılarda mütevazi fayda sağlar ve ciddi karakterde fark edilir sıklıkta komplikasyonlara neden olur. Takiplerde üç yıl sonra ağrı oranlarında mütevazı bir düşüş, bozulmuş fiziksel fonksiyon ve generalize kaşıntı, hipogonadism, impotans gibi yüksek prevelansta yan 21