KAPLICALARDA ÖNEMLİ BİR SORUN: AMİPLER TÜRKİYE DEN BİR ÖN ÇALIŞMA Uzm. Dr. Derya Çamur 1 Prof. Dr. Serpil Değerli 2 Prof. Dr. Songül Acar Vaizoğlu 3 Doç. Dr. Cavit Işık Yavuz 4 Dr. Hüseyin İlter 1 Prof. Dr. Çağatay Güler 5 1 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı 3 Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı 4 Ankara Halk Sağlığı Müdürlüğü, Çevre Sağlığı Şubesi 5 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı
GİRİŞ; Kaplıcalar ülkemizde yaygın olarak kullanılıyor Kaplıca havuzları ortak kullanım alanları Kaplıca hijyeni, birçok hastalığın önlenmesi açısından önemli Kaplıca sularında bulunabilen Naegleria ve Acanthamoeba türü amipler sağlık açısından önemlidir Bu amipler doğada yaygın olarak bulunur
Naegleria grubunda yer alan Naegleria fowleri insanda Primer Amibik Menenjite (PAM) neden olabilir Son dönemde dünyada sıklığı artan PAM, nadir, ancak ölümcül bir santral sinir sistemi hastalığı Etken burun mukozasından vücuda giriyor SSS ne yerleşip bakteriyel menenjit tablosuna, hatta ölüme yol açabilir
AMAÇ; Çalışma, Türkiye de kaplıcalarda Naegleria ve Acanthamoeba cinsi parazitlerin varlığını saptamak, Daha sonra da bu cinslerin alt tiplerinin bulunma sıklığını (patojen-nonpatojen ayrımı), moleküler teknikler yardımıyla genotiplendirme yaparak ortaya koymak amacıyla yapılmıştır. İlk aşaması tamamlanmış olup 2. aşaması devam etmektedir.
ÖNEMİ; Bu çalışma Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılan ve denetlenen tüm kaplıcalarda, moleküler tanımlama yapılan ilk araştırma olma özelliğini taşımaktadır.
YÖNTEM; Çalışma tanımlayıcı tiptedir. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Cumhuriyet Üniversitesi ve Hacettepe Üniversitesi arasında yapılan işbirliği protokolü çerçevesinde yapılmıştır. Cumhuriyet Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan onay alınmıştır. Çalışma Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından ruhsat verilmiş olan kaplıca tesislerinin tamamında, 38 ilde, 203 tesiste yürütülmüştür.
Numuneler il Halk Sağlığı Müdürlükleri Çevre Sağlığı Şubesi ve Toplum Sağlığı Merkezi personeli tarafından alınmıştır. Laboratuvar kapasitesi dikkate alınarak iller için numune alma takvimi oluşturulmuştur. Numunelerin toplanması 2 ayda (Haziran- Temmuz 2015) tamamlanmıştır. Çalışma başlatılmadan önce ilgili personele çalışma yöntemi ve numune alımı konusunda eğitim yapılmıştır.
Numune alımının nasıl yapılacağına ilişkin Numune Alma Rehberi hazırlanmıştır. Numuneler; Genel kullanıma açık havuzlardan Havuzun yüzeyinden Havuz olmadığı durumlarda kaynaktan Bir litrelik temiz plastik şişelere alınmıştır
Parazitolojik inceleme yapılabilmesi için gereken ön işlem (filtrasyon) Sivas Halk Sağlığı Laboratuvarı nda yapılmıştır. Bu işlem için yönerge hazırlanmıştır. Filtre kağıtları steril kutularda Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı na ulaştırılmıştır. Parazitolojik incelemeler burada yapılmıştır.
Filtre kağıtlarının üzerine E.coli yayılmış olan Non-Nutrient Agar Besiyeri ne ekimi yapılarak üreme takip edilmiştir. Amip üreyenler yeni plaklara pasajlar yapılarak saklanmıştır. Üreme olmayan plaklar en az 3 hafta bekletilip üreme yoksa işlemden çıkarılmıştır. Trofozoit üreyen plaklara Naegleria cinsinin diğer amip cinslerinden ayırt edilmesi amacıyla Kamçı Testi uygulanmıştır.
Havuz numunelerinde üreme olması durumunda, Kirliliğin yerini belirleyebilmek için o termal havuza su veren depo ve kaynaktan numune alınmıştır. Depo olmaması durumunda ise yalnızca kaynaktan numune alınmıştır. Kaynak numunesinde üreme olması halinde, Kirlilik kaynakta olduğu için yeni numune alma işlemi yapılmamıştır.
BULGULAR; Toplam 434 numune alınmıştır. 400 numune havuz yüzeyinden 34 numune kaynaktan % 7,8 havuz yüzeyi kaynak % 92,2
BULGULAR; İşletmecilerden alınan bilgiye göre havuzların %97,0 sinde havuz suyu değiştirilmektedir. Havuzların %47,9 unda değişim günlük olarak yapılmaktadır. Havuzların %8,8 inde haftada 1 defadan daha az sıklıkla değişim yapılmaktadır.
Yapılan parazitolojik incelenme sonucunda, 148 numunede (%34,1) farklı türlerde amip üremesi saptanmıştır. Bunlardan 142 numune havuz, 6 numune kaynaktan alınmıştır. Havuz numunelerinin %35,5 inde, kaynak numunelerinin ise %17,6 sında üreme olmuştur. Morfolojik incelemeler sonrasında amiplerin Acanthamoeba, Naegleria ve Hartmanella cinslerine ait olduğu belirlenmiş, ancak tür bazında ayrım yapılamamıştır.
Üreme olan havuzların depo ve kaynaklarını değerlendirmek amacıyla, 55 kaynak ve 32 depo olmak üzere toplam 87 su numunesi alınarak parazitolojik inceleme yapılmıştır. Altı kaynak ve 4 depo numunesi olmak üzere toplam 10 numunede (%11,5) amip üremesi saptanmıştır. Üreme olan depoların kaynaklarında üreme olmamıştır.
SONUÇ; Çalışmanın şu ana kadar tamamlanmış olan bölümünde henüz PCR ile tiplendirme ve patojen/nonpatojen ayrımı yapılmamış olsa da, numunelerin %34,1 inde Naegleria ve Acanthamoeba saptanması önemli bir bulgudur. Tür bazında ayrım yapılabilmesi için üreme olan tüm numunelerin PCR yöntemiyle değerlendirilmesi çalışmaları sürmektedir. Çalışmanın tamamlanmasıyla birlikte, ülkemizde kaplıca kullanıcıları açısından amiplere bağlı sağlık riski net olarak ortaya konulabilecektir.
ÖNERİLER; Önerilerin genetik tiplendirme tamamlandıktan sonra yapılması daha doğru olacaktır. Ancak, gerek bu parazitlerin tespit edilmesi, gerekse bazı kaplıcalarda havuz suyunda üreme varken, kaynak ve depoda üreme olmaması, suyun kullanıcılar tarafından kirletildiğinin ve yeterince temizlenmediğinin bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Kaplıca hijyeni konusunda düzenlemeler yapılması gündeme gelmelidir.
Tesislerin işletilmesine yönelik olarak; Kaplıca havuzlarında su kalitesinin uygun olması için temizlik, bakım, koagülasyon, filtrasyon işlemlerinin uygun biçimde yapılması Kaplıca sularının klorlanması (serbest klor düzeyinin 1-3 ppm) Kaplıca suyu izlemlerinde Naegleria fowleria analizi (ve patojen/apatojen ayrımının yapılması) eklenmesi???
Kullanıcılara yönelik olarak; Kullanıcılarda kaplıcada burun ve başın suyun dışında kalması gerektiği konusunda farkındalık oluşturulmalıdır. Bunun için kaplıcalarda konuyla ilgili afiş ve broşürler bulunmalı, uyarı tabelalarında konuyla ilgili bilgiler yer almalıdır. Naegleria fowleri nin endemik olduğu ve termal tesislerin bulunduğu bölgelerde çalışan birinci basamak hekimleri hastalarını, kaplıca kullanımı ve hastalığın belirtileri konusunda bilgilendirebilir.
PAM sık görülmemekle birlikte çok öldüren bir hastalık olduğundan toplum sağlığı açısından önem taşımaktadır. Bu nedenle toplum sağlığının korunması, turizm sağlığı açısından giderek önem kazanan kaplıca turizminin etkilenmemesi için yeni düzenlemeler konusunda çalışılmalıdır.
Katkı ve öneriler için teşekkürler