HAD ve GSA-12 nin Meme Kanseri Hastalarında Psikiyatrik Hastalanmayı Belirlemedeki Gücü

Türk Psikiyatri Dergisi 2010; 21(1): 49-59 HAD ve GSA-12 nin Meme Kanseri Hastalarında Psikiyatrik Hastalanmayı Belirlemedeki Gücü Psik. Margörit Rita KRESPI BOOTHBY 1,4, Dr. Jonathan HILL 2, Dr. Christopher HOLCOMBE 3, Psik. Louise CLARK 4, Hemşire Jean FISHER 5, Psik. Peter SALMON 6 Özet / Abstract Amaç: Doktor ve hemşirelerin, meme kanseri hastalarına hastalığın getirdiği güçlüklerle başa çıkabilmelerinde yardım edebilmeleri için, bu hastalardaki psikolojik problemlerin ileriye yönelik (proaktif) olarak belirlenmesi gerekmektedir. Duygusal problemlerin ileriye yönelik olarak belirlenmesi için olası bir yol taramadır. Kaynakların sınırlılığı nedeniyle çok sayıda hasta ile görüşme yapmak güç olduğundan, tarama sırasında psikiyatrik görüşmeler yerine kendini bildirim ölçeklerinden yararlanmak faydalı olabilir. Bu tür iki ölçek: Hastane Anksiyete ve Depresyon (HAD) ölçeği ve Genel Sağlık Anketi-12 dir (GSA-12). Yöntem: Bu çalışma, DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu olan hastaların belirlenmesinde, GSA-12 ve HAD Bütün Ölçek ve alt ölçeklerini Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia/SADS) ile karşılaştırmayı amaçlamaktadır. Çalışmanın örneklemi, 1 yıl öncesinde meme kanseri ameliyatı geçirmiş olan 296 kişiden oluşmuştur. Bulgular: SADS puanlarına göre az sayıda hastaya (%11) DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu tanısı konulmuştur. HAD Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçekleri ile yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyonun belirlenmesinde en uygun eşik 8 ve 7 olarak bulunmuş, sırasıyla %93.3 ve %77.3 duyarlılık ile %77.9 ve %87.1 özgüllük düzeylerine ulaşılmıştır. Buna ek olarak, bu eşiklerin pozitif yordama güçlerinin sırasıyla %21 ve %36 olduğu belirlenmiştir. Duygulanım bozukluklarının belirlenmesinde HAD Bütün Ölçeği kullanıldığında, en uygun eşik 12, duyarlılık %88.9, özgüllük %80.7 ve pozitif yordama gücü %35 olarak bulunmuştur. Duygulanım bozukluklarının belirlenmesinde GSA-12 için en uygun eşik 2, duyarlılık %77.8 ve özgüllük %70.2 olarak belirlenmiştir. Bu ölçeğin pozitif yordama gücü ise %24 tür. Yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyonun GSA-12 yi kullanılarak belirlenmesinde, en uygun eşik 2 ve 4, sırasıyla %73.3 ve %77.3 duyarlılık, %67.5 ve %82 özgüllük bulunmuştur. Bu ölçeğin pozitif yordama güçleri ise yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyon için sırasıyla %12 ve %29 dur. Sonuç: HAD Bütün Ölçeği ve alt ölçekleri duygulanım bozukluklarını belirlemede etkili bulunmuştur. Bu ölçekler meme kanseri hastalarında tarama amaçlı kullanabilir. GSA-12, HAD ile karşılaştırıldığında duygulanım bozukluklarını belirlemede daha az etkilidir, fakat GSA-12 de meme kanseri hastalarında duygulanım bozuklukları, yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyonun belirlenmesinde tarama aracı olarak kullanılabilir. Anahtar Sözcükler: Meme kanseri, GSA-12, HAD, SADS SUMMARY: The Accuracy of HADS and GHQ-12 in Detecting Psychiatric Morbidity in Breast Cancer Patients Objective: Psychological problems should be identified in breast cancer patients proactively if doctors and nurses are to help them cope with the challenges imposed by their illness. Screening is one possible way to identify emotional problems proactively. Self-report questionnaires can be useful alternatives to carrying out psychiatric interviews during screening, because interviewing a large number of patients can be impractical due to limited resources. Two such measures are the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the General Health Questionnaire-12 (GHQ-12). Method: The present study aimed to compare the performance of the GHQ-12, and the HADS Unitary Scale and its subscales to that of the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) in identifying patients with affective disorders, including DSM major depression and generalized anxiety disorder. The sample consisted of 296 female breast cancer patients who underwent surgery for breast cancer a year previously. Results: A small number of patients (11%) were identified as having DSM major depression or generalized anxiety disorder based on SADS score. The findings indicate that the optimal thresholds in detecting generalized anxiety disorder and DSM major depression with the HADS anxiety and depression subscales were 8 and 7, with 93.3% and 77.3% sensitivity, respectively, and 77.9% and 87.1% specificity, respectively. They also had a 21% and 36% positive predictive value, respectively. Using the HADS Unitary Scale the optimal threshold for detecting affective disorders was 12, with 88.9% sensitivity, 80.7% specificity, and a 35% positive predictive value. In detecting affective disorders, the optimal threshold on the GHQ-12 was 2, with 77.8% sensitivity and 70.2% specificity. This scale also had a 24% positive predictive value. In detecting generalized anxiety disorder and DSM major depression, the optimal thresholds on the GHQ-12 were 2 and 4 with 73.3% and 77.3% sensitivity, respectively, and 67.5% and 82% specificity, respectively. The scale also had 12% and 29% positive predictive values, respectively. Conclusion: The HADS Unitary Scale and its subscales were effective in identifying affective disorders. They can be used as screening measures in breast cancer patients. The GHQ-12 was less accurate in detecting affective disorders than the HADS, but it can also be used as a screening instrument to detect affective disorders, generalized anxiety disorder, and DSM major depression. Key Words: Breast cancer, GHQ-12, HADS and SADS Geliş Tarihi: 18.11.2008 - Kabul Tarihi: 14.07.2009 Bu makale Eylül 2009 da düzenlenen İngiliz Psikoloji Derneği, Sağlık Psikolojisi Kongresinde poster olarak sunulmuştur. 1 Psik. Yard. Doç. Dr., Psikoloji Bölümü, İstanbul Bilim Üniversitesi, 2 Prof., Psikiyatri Bl., Manchester Üniversitesi, Manchester, 3 Prof., 5 Hemşire, Meme Kanseri Ünitesi, Royal Liverpool Üniversite Hastanesi, 4 Psik., 6 Prof., Klinik Psikoloji AD., Liverpool Üniversitesi, Liverpool. İngiltere. Psik. Yard. Doç. Dr. Margörit Rita Krespi Boothby, e-posta: rkrespi@hotmail.com 49

GİRİŞ Medikal teknoloji alanındaki gelişmelere rağmen, meme kanseri hayati tehlike oluşturan bir hastalık olmaya devam etmekte, hastalara büyük güçlükler yüklemekte ve zorlu mücadeleler gerektirmektir. Özellikle, meme kanseri ve tedavisi hastalar için başlı başına bir duygusal sıkıntı kaynağı olmaktadır. Duygusal sıkıntı, psikolojik, sosyal ve manevi anlamda rahatsız edici bir deneyim olup, hastanın kanser ve tedavisi ile başa çıkma becerisini olumsuz yönde etkileyebilir. Duygusal sıkıntı yalnızca çaresizlik, üzüntü ve korku gibi yaygın ve normal olan duyguları değil, klinik depresyon ve bunaltı bozuklukları gibi ciddi psikolojik problemleri de kapsar. Kanser hastalarında klinik depresyon ve bunaltı bozuklukları yaygındır. Kadın meme kanseri hastalarının %20-%35 i hastalıklarının belli bir noktasında, hastalığın evresi ve tedavi durumundan bağımsız olarak, depresyon ve bunaltı yaşamaktadırlar (Fallowfield ve ark. 1990). Diğer yandan, ameliyat döneminde hastaların %33 nde klinik düzeyde bunaltı ve depresyon ortaya çıkmakta, hastaların %50 si ise bu problemleri hastalıklarının ilk yılında, herhangi bir zamanda yaşamaktadır (Burgess ve ark. 2005). Meme kanseri ameliyatını takip eden bir yıllık süreçte, önemli oranda hastada bunaltı (%21-%27) ve depresyon (%14-%21) belirtileri görülmektedir (Goldberg ve ark. 1992, Nosarti ve ark. 2002). Kanser hastalarında yaygın olarak görülmelerine rağmen, bu problemler hastaların çok azında tanınmakta ve tedavi edilmektedir (Maguire 1985). Diğer hastaların kanser ve tedavisinin getirdiği mücadelerle başetmenin yanında, bu tür yorucu psikolojik problemlerle kendi kaynaklarıyla mücadele etmek zorunda kalmaları talihsiz bir durumdur. Kanserin farklı aşamalarında gözlemlenen klinik depresyon ve bunaltı, sıklıkla yaşanılan güçlüklerin doğasına ve yoğunluğuna bağlıdır (White ve Macleod 2002). Örneğin, tanı aşamasında, hastalar kanseri kabullenme ve kanserle başa çıkma ile ilgili güçlüklere bağlı olarak karmaşık duygular yaşarlar. Bu duygular, şok, öfke, korku ve şüpheyi içerebilir. Bunun yanı sıra, bu dönemde yaşanan duygusal problemler kanserin ileriki aşamalarında yaşanacak duygusal problemlerin ve özellikle klinik depresyonun habercisi niteliğindedir. Tedavi sürecinde hasta, ameliyat ve radyoterapi ve kemoterapinin yan etkileri ile başetmek zorunda kaldığından depresyon ve/ veya bunaltı yaşayabilir. Tedaviyi takip eden süreçte ise, hastalığın tekrar etmesi ya da metastaz endişesi ve korkusuna bağlı olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca, bu dönemde her ne kadar bazı hastalar yaşamlarını gözden geçirip hastalıklarına olumlu anlamlar yükleseler de (Salmon ve ark. 1996), diğer hastalar kişisel ilişkilerindeki güçlükler ya da kişisel kayıplar gibi kanser ve tedavisinden kaynaklanan çeşitli olumsuz nedenlere bağlı olarak duygusal sıkıntı çekebilirler. Sınırlı kaynaklar nedeniyle, depresyon geçiren her kanser hastasının bir psikolog ya da psikiyatrist tarafından değerlendirilip tedavi edilmesi mümkün değildir. Rutin muayeneler sırasında, doktorlar ve hemşireler bu hastaların psikolojik problemlerini belirleyip, kanserin getirdiği zorluklarla başa çıkmalarında yardımcı olabilirler (Salmon 2000). Bu durum, var olan kaynakları destekler ve tamamlar. Bunun için psikolojik problemlerin ileriye yönelik (proaktif) olarak belirlenmesi gerekmektedir. Duygusal problemleri ileriye yönelik olarak belirlemenin bir yolu hastaları rutin muayeneler sırasında tarama araçlarıyla değerlendirmektir. Klinik ortamda, depresyon ve bunaltı bozukluğu tanılarını koyabilmek amacıyla geleneksel olarak standardize edilmiş psikiyatrik görüşmeler uygulanmaktadır. Öte yandan, tarama sırasında psikiyatrik görüşmeleri yürütmek çok sayıda hasta sayısı ve sınırlı kaynaklar göz önünde bulundurulduğunda kolay değildir. Bu nedenle, kendini bildirim ölçekleri elverişli bir alternatif değerlendirme aracı olarak düşünülmektedir. Bu ölçeklerden biri Hastane Anksiyete ve Depresyon (HAD) ölçeğidir, fakat bu bozuklukların taranmasında ölçeğin gücünü gösteren çalışmalar çelişkili bulgulara işaret etmektedir. Ibbotson ve arkadaşları (1994), hastalık durumu farklı olan çeşitli türdeki kanser hastalarından oluşan bir örneklem üzerinde HAD Bütün Ölçeğini DSM-IV ölçütleri ile karşılaştırmıştır. Ölçek, duygulanım bozukluklarını kanser olmayan hastalarda, o dönemde kanser tedavisi altındaki hastalarda ve kanserin durduğu belirlenen hastalarda doğru olarak belirlemede etkili bulunmuş, fakat hastalığı ilerleyen kanser hastalarında duygulanım bozukluklarının belirlenmesinde etkili bulunmamıştır. Diğer yandan, bu çalışma HAD ölçeğinin alt ölçeklerinin gücünü değerlendirmemiştir. Palyatif bakım ortamında, Le Fevre ve arkadaşları (1999), HAD nin depresyonu belirlemede etkili olduğunu ortaya koymuşlardır. Hall ve arkadaşları (1999) ise HAD Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçeklerinin, meme kanserinin başlangıç aşamasında klinik depresyonu olan ve bunaltı yaşayan hastaların belirlenmesinde etkili olmadığını bildirmişlerdir. Fakat çalışmalarında HAD Bütün Ölçeğini değerlendirmeye almamışlardır. Farklı aşamadaki kanser hastaları ile yürütülen bir çalışmada, Razavi ve arkadaşları (1990) HAD Bütün Ölçek ve alt ölçekle- 50

TABLO 1. Farklı Ölçümlerde Klinik Olarak Anlamlı Bunaltı ve Depresyonun Yaygınlığı. Ölçüm Eşik Toplam Duygulanım bozuklukları/ duygusal sıkıntı (%) Bunaltı sıklığı (%) Depresyon sıklığı (%) SADS 260 28 (11%) 16 (6%) 22 (8%) HAD Bütün Ölçek 19 296 41 (14%) HAD Bütün Ölçek 14 296 70 (24%) HAD Bütün Ölçek 13 296 76 (26%) HAD Bütün Ölçek 12 296 85 (29%) HAD Anksiyete 11 296 45 (15%) HADS Depresyon 11 296 16 (5%) HAD Anksiyete 8 296 82 (28%) HAD Depresyon 8 296 44 (15%) HAD Anksiyete 7 296 99 (33%) HAD Depresyon 7 296 62 (21%) GSA-12 4 296 74 (25%) GSA-12 3 296 75 (25%) GSA-12 2 296 111(38%) rinin klinik depresyon ve bunaltı yaşayan hastaları belirlemedeki gücünü incelemişlerdir. Özellikle Anksiyete Alt Ölçeği olmak üzere her iki alt ölçeğin, bu hastaları doğru olarak belirlemede HAD Bütün Ölçeğinden daha az etkili olduğu bildirilmiştir. Bu bulgulardaki farklılıklar kısmen değişik kesme noktalarının kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Bu ölçeği geliştiren yazarlar, tüm muhtemel bunaltı bozukluğu ve depresyon vakalarını dahil etmek amacıyla HAD için eşiğin 11, ve tüm mümkün bunaltı bozukluğu ve depresyon vakalarını belirlemek amacıyla da eşiğin 8-10 olmasını önermişlerdir. Hall ve arkadaşları (1999), 11 eşiğini kullanarak, HAD Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçeklerinin duyarlılığını sırasıyla %24.2 ve %14.1 olarak belirlemişlerdir. Eşiğin 7 ye düşürülmesi Anksiyete Ölçeğinin duyarlılığını arttırmış (%72), fakat Depresyon Ölçeğinin duyarlılığı (%37.4) için aynı etkiyi yaratmamıştır. Razavi ve arkadaşları (1990) alt ölçeklerde farklı kesme noktaları kullanmışlar ve bütün ölçek ile karşılaştırıldığında daha düşük duyarlılık ve özgüllük düzeyleri bildirmişlerdir. Bütün ölçeğin kesme noktasının 19 olarak belirlenmesi, majör depresyon vakalarının belirlenmesinde %70 duyarlılık ve %75 özgüllük sonuçlarına ulaştırmış, kesme noktasının 13 olarak belirlenmesi ise, hem uyum bozukluğu hem de majör depresyonun belirlenmesinde %75 duyarlılık ve %75 özgüllük sonuçlarına ulaştırmıştır. Diğer yandan, uyum bozukluğu ve majör depresyonun taranması amacıyla, HAD Anksiyete Alt Ölçeğinde kesme noktasının 8 ve 11 olarak belirlenmesi ile düşük duyarlılık (sırasıyla %64 ve %54) ve özgüllük (sırasıyla %28 ve 25%) düzeyleri elde edilmiştir. Benzer bir şekilde, yine uyum bozukluğu ve majör depresyonun taranması amacıyla, HAD Depresyon Alt Ölçeğinde kesme noktasının 7 ve 9 olarak belirlenmesi ile düşük duyarlılık (sırasıyla %59 ve %71) ve özgüllük (sırasıyla %22 ve 24%) düzeyleri elde edilmiştir. Ibbotson ve arkadaşları (1994) duygulanım bozukluklarının belirlenmesinde, HAD Bütün Ölçeğinde 14 kesme noktasını en uygun eşik değeri olarak belirlemişlerdir. Le Fevre ve arkadaşları (1999) ise çalışmalarında, HAD Bütün Ölçeği için en uygun eşik değerinin 20 olduğunu bildirmişlerdir. Kullanılan bir diğer tarama ölçeği ise Genel Sağlık Anketi dir (GSA). Ibbotson ve arkadaşları (1994) GSA-28 in, > 7 kesme noktası ile tedavi görmeyen hastalarda duygulanım bozukluklarının doğru olarak tespit edilmesinde etkili olduğunu bildirmişlerdir. Fakat bu ölçek tüm örneklem üzerinde, hastalığı atlatmış kişilerde, hastalığın durduğu belirlenen ya da hastalığı ilerleyen ve tedavi altında olan hastalarda duygulanım bozukluklarının tespit edilmesinde etkili olamamıştır. 51

TABLO 2. SADS İle Değerlendirilen Yaygın Bunaltı Bozuklukları (YBB) ile Karşılaştırılmış, HAD Anksiyete Alt Ölçeğinin Taramadaki Gücü, n= 255. Eğrinin altında kalan alan Güven aralıkları Eşik Duyarlılık % YBB Yanlış -ler Özgüllük % Yanlış +ler PYG SH 0.82 (0.68-0.95) 11 73.3 15 4 89.6 25 31 11 0.86 (0.77-0.94) 8 93.3 15 1 77.9 53 21 21 0.83 (0.74-0.92) 7 93.3 15 1 72.5 66 18 26 Pozitif Yordama Gücü. Sınıflamaya İlişkin Hata. GSA ın daha kısa versiyonu olan GSA-12 in HAD için bir alternatif olarak kullanılabileceği önerilmiştir (Hall ve ark. 1999); Fakat Hall ve arkadaşları GSA-12 ile DSM kaynaklı klinik görüşmeleri karşılaştırmamıştır. Öte yandan, Le Fevre (1999) GSA-12 nin psikiyatrik hastalanmayı belirlemede etkili olmadığını göstermiştir. Bu karma bulgular nedeniyle, bu çalışmanın amacı GSA-12 ve HAD Bütün Ölçeği ve alt ölçeklerinin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu dahil olmak üzere, duygulanım bozukluklarını belirmedeki güçlerini karşılaştırmaktır. Yöntem Örneklem Bu çalışma, meme kanseri ameliyatı ve 1 yıllık takip dönemi sonrasında, çocukluk dönemindeki olumsuz deneyimlerin duygusal uyum üzerindeki etkilerini araştıran iki aşamalı bir çalışmanın bir parçası olarak yürütülmüştür. İngiltere de Kanser Araştırmaları Kampanyası (Cancer Research Campaign) tarafından finanse edilmiş ve İngiltere de aynı bölgedeki iki hastanede yürütülmüştür. Ameliyat dönemine ilişkin bulgular ayrıca yayınlanmıştır (Clark ve ark. 2005, Clark ve ark. 2009, Salmon ve ark. 2006, 2007). Ameliyat dönemindeki örneklem birinci derecede meme kanseri tanısı ile mastektomi veya geniş lokal eksizyon ameliyatı geçirmiş 355 kadın hastadan oluşmuştur. Bu çalışma, 1 yıllık takip dönemine ait sonuçları sunmaktadır. Çalışmanın örnekleminde yer alan 355 kadın hastadan 59 hasta (%17) metastaz veya hastalığın yinelemesi nedeniyle ya da çalışmadan çekildikleri için örneklem dışında bırakılmışlardır. Bu nedenle, meme kanseri teşhisi konmuş 296 hasta (%83) bu çalışmanın amacına uygun veri sağlayabilmişlerdir. Hastaların yaş ortalaması 58 olarak hesaplanmıştır (dağılım:25-83). 193 (%65) hasta evli ya da bir partnerle yaşamakta olup, 41 (%14) hasta boşanmış ya da ayrı yaşıyor, 40 (%14) hasta dul, 22 (%7) hasta ise bekar olarak belirlenmiştir. Örneklemden 130 (%44) hastanın bir işi olduğu, 112 (%38) hastanın emekli olduğu, 23 (%8) hastanın sağlık problemleri nedeniyle çalışmadığı, 10 (%3) hastanın işsiz, 19 (%6) hastanın ev hanımı, 2 (%1) hastanın ise öğrenci olduğu tespit edilmiştir. Tanı 133 (%45) hastada semptomlara ve 163 (%55) hastada ise tarama sonuçlarına dayanarak konulmuştur. 188 (%64) hasta geniş lokal eksizyon ameliyatı ve 108 (%36) hasta mastektomi geçirmiştir. 230 (%78) hasta tamoksifen ve benzer ilaçlar dahil olmak üzere endokrin tedavisi görmüş, 23 (%8) hasta kemoterapi, 123 (%42) hasta radyoterapi, 66 (%22) hasta ise hem kemoterapi hem de radyoterapi almış, 84 (%28) hasta ise benzeri bir tedavi görmemiştir. İşlem Hastaları çalışmaya katılmaya davet etmek için telefon aracılığıyla iletişime geçilmiştir. Çalışmaya katılmayı kabul edenler klinik görüşmeyi yürütmek ve ölçekleri vermek amacıyla araştırmacı tarafından evlerinde ziyaret edilmiştir. GSA-12 (Goldberg ve Hillier 1979) ve HAD (Zigmond ve Snaith 1983) ölçeklerinin duygulanım bozuklukluğu olan hastaları belirlemedeki gücünün incelenmesi amacıyla standardize edilmiş yarı yapılandırılmış bir psikiyatrik görüşme aracı olan Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia/SADS) (Endicott ve Spitzer 1978) kullanılmıştır. Bir DSM-IV tanısı koyabilmek için bu görüşme aracına bazı sorular da ilave edilmiştir. Görüşmeleri yürüten kişiler anket sonuçları hakkında bilgilendirilmemiştir. Tüm görüşmelerin ses kaydı alınmıştır. Görüşmeleri yürüten grup, psikologlar ve hemşireler dahil olmak üzere sağlık alanında uzman kişilerden oluşmuştur. Görüşmelere başlamadan önce, görüşmeciler ses kaydı örnekleri ve egzersizler yo- 52

TABLO 3. SADS İle Değerlendirilen DSM Majör Depresyon İle Karşılaştırılmış HAD Depresyon Alt Ölçeğinin Taramadaki Gücü, n= 255. Eğrinin altında kalan alan Güven aralıkları Eşik Duyarlılık % DSM Majör depresyon Yanlış -ler Özgüllük % Yanlış +ler PYG SH 0.63 (0.49-0.77) 11 27.3 22 16 97.9 5 55 8 0.80 (0.68-0.92) 8 68.2 22 7 92.3 18 45 10 0.82 (0.72-0.93) 7 77.3 22 5 87.1 30 36 14 Pozitif Yordama Gücü. Sınıflamaya İlişkin Hata. luyla eğitilmişlerdir. Daha sonra ise, düzenli bir psikiyatrist ve/veya psikiyatri hemşiresi denetimi altında ses kayıtları ve puanlama açısından geribildirim almışlardır. Daha belirgin olarak, SADS bir hastada DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu olup olmadığına karar vermek amacıyla kullanılmıştır. Majör depresyon tanısı, hasta en az 2 hafta süreyle başkaları ya da hastanın kendisi tarafından algılanan olağan aktivitelerin sekteye uğraması ile birlikte depresif duygudurumu bildiriyor ve şu belirtilerden en az dört tanesini sergiliyorsa konmuştur: iştah ve kiloda değişiklikler, uyku problemleri, enerji kaybı, olağan etkinliklere ilgi kaybı, konsantrasyon problemleri, ölüm ve özkıyım düşünceleri, motor ajitasyon veya yavaşlama, konuşma ve düşünce süreçlerinde yavaşlık ve suçluluk, yetersizlik ya da düşkırıklığına dair duygular. SADS ın tanı aracı olarak kullanılması, yaygın bunaltı bozukluğu tanısını DSM ve/veya Araştırma Tanı Ölçütleri ne (Research Diagnostic Criteria/RDC) dayanarak konulmasını sağlamıştır (Feighner ve ark. 1972). Bu iki tanı ölçütü, yaygın bunaltı bozukluğu tanısını koyabilmek için farklı zaman dilimleri belirlemişlerdir. DSM-IV belirtilerin 6 ay süreyle devam etmesi gerektiğini vurgularken, RDC bu süreyi 2 hafta olarak belirlemiştir. Buna rağmen, araştırmalar bu iki farklı tanı kriteri arasında iyi bir uyum olduğunu ortaya koymuşlardır (Spitzer ve ark. 1975, Williams ve Spitzer 1982). Bu araştırma dahilinde, yaygın bunaltı bozukluğu tanısı koymak amacıyla RDC kullanılmıştır. Yaygın bunaltı bozukluğu tanısı, hasta en az 2 hafta süreyle devam eden yaygın ve sürekli bunaltı yaşıyorsa, bu bunaltıya başkaları ve hastanın kendisi tarafından algılanan olağan etkinliklerde bozulma yanı sıra yerinde duramama, yorgunluk, konsantrasyon problemleri, kuruntular, çabuk öfkelenme, kas gerilmesi ve uyku problemleri gibi belirtilerin bazıları eşlik ediyorsa konulmuştur. HAD (Zigmond ve Snaith 1983) depresyonun şiddetini değerlendiren 7 madde ile bunaltının şiddetini değerlendiren 7 madde içermektedir. Her bir madde için, hasta nasıl hissettiğine ilişkin 4 seçenekten birini seçmek durumundadır. Dolayısıyla, elde edilen toplam puana ek olarak bunaltı ve depresyon için ayrı puanlar elde edilir. Fiziksel hastalığı olan hastalarda duygusal uyumu değerlendirmek için yaygın kullanılan bir araçtır. Ölçeğin iç tutarlılık ve yapısal geçerliliği uygun düzeydedir (Zigmond ve Snaith 1983). GSA-12 (Goldberg ve Hillier 1979) sağlıklı katılımcılar arasından klinik olarak anlamlı düzeyde duygusal sıkıntı yaşayan bireyleri belirlemek amacıyla geliştirilmiş, 12 maddeden oluşan bir ölçektir. Her bir madde için, hasta nasıl hissettiğine ilişkin 4 seçenekten birini seçmek durumundadır. Cevaplar GSA yöntemi kullanılarak puanlanır (0,0,1,1). Ölçeği geliştiren araştırmacılar 2 puanın klinik düzeyde anlamlı duygusal sıkıntıya işaret ettiğini ileri sürmüşlerdir (Goldberg 1972); fakat diğer araştırmacılar meme kanseri hastalarında ölçek eşiğini 4 olarak kullanmışlardır (Nosarti ve ark. 2002). Sağlıklı katılımcılarla yürütülmüş araştırmalarda, GSA-12 nin iyi güvenilirlik ve kabul edilebilir geçerlilik düzeyleri olduğu ortaya konmuştur (Bennett 2000). İstatistiksel Analiz Örneklemin yanlı olup olmadığını belirlemek amacıyla bazı t-test karşılaştırmaları yapılmıştır. Bu testler için anlamlılık oranı, 1. tür hata (doğru olduğunda sıfır hipotezinin reddedilmesi) olasılığını önlemek amacıyla P=0.05 yerine 0.01 düzeyine düşürülmüştür. GSA-12 ve HAD ölçeklerinin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu dahil olmak üzere duygulanım bozukluğu olan hastaları belirlemedeki gücü bu ölçeklerin duyarlılık, özgüllük, pozitif yordama gücü ve sınıflamaya ilişkin hata oranları gözden geçirilerek incelenmiştir. 53

TABLO 4. SADS İle Değerlendirilen Duygulanım Bozuklukları İle Karşılaştırılmış, HAD Bütün Ölçek ve GSA-12 Ölçeğinin Taramadaki Gücü, n= 255. 12 ile 19 Arasında Değişen Eşikler HAD Bütün Ölçeği, 2 ile 4 Arasında Değişen Eşikler GSA-12 İle İlişkilidir. Eğrinin altında kalan alan Güven aralıkları Eşik Duyarlılık % DSM Duygudurum boz. Yanlış -ler Özgüllük % Yanlış +ler PYG SH 0.81 (0.70-0.92) 19 66.7 27 9 94.7 12 60 8 0.84 (0.75-0.92) 14 81.5 27 5 85.5 33 40 15 0.82 (0.74-0.91) 13 81.5 27 5 83.3 38 37 17 0.85 (0.77-0.92) 12 88.9 27 3 80.7 44 35 18 0.79 (0.69-0.89) 4 74.1 27 7 82.9 39 34 18 0.78 (0.68-0.88) 3 74.1 27 7 82.5 40 33 18 0.74 (0.64-0.84) 2 77.8 27 6 70.2 68 24 29 Pozitif Yordama Gücü. Sınıflamaya İlişkin Hata. HAD ve GSA-12 ölçeklerinin duygulanım bozukluklarını belirlemedeki gücü Alıcı İşletim Karakteristikleri (Receiver Operating Characteristics/ ROC) eğrisi kullanılarak sınanmıştır (Fawcett 2006, MEDCALC 2008). ROC eğrisi, bir testin duyarlılığının y-ekseninde, özgüllüğünü ise x-ekseninde gösteren bir grafik tekniğidir (Akobeng 2007). Eğrinin altında kalan bölge (EAB), ROC eğrisinin özet bir ölçüsü olup ölçeğin duygulanım bozukluklarını belirlemedeki genel gücünün de bir ölçüsüdür (Akobeng 2007, Walters 2005). Eğer EAB < 0.70 ise ölçeğin duygulanım bozukluklarını belirlemedeki gücü kabul edilemez ve eğer EAB 0.70 ve 0.80 arasında ise ölçeğin gücü orta düzeyde olarak değerlendirilir (MEDCALC 2008). Eğer EAB 0.80 ve 0.90 arasında ya da 0.90 ve 1.00 arasında ise ölçeğin gücü sırasıyla iyi ya da mükemmel olarak kabul edilir (MEDCALC 2008). Bu özet ölçüye ek olarak, HAD ve GSA-12 nin duygulanım bozukluklarını belirmeye yönelik gücü duyarlılık, özgüllük, pozitif yordama gücü ve sınıflamaya ilişkin hata düzeyi olmak üzere farklı boyutlarıyla incelenmiştir. Ölçeğin duyarlılığı örneklemdeki gerçek duygulanım bozukluğu vakalarının düzeyi ile ilgilidir (MED-CALC 2008). Duyarlılık arttıkça, yanlış negatiflerin (hatalı olarak vaka olmadığı belirlenen kişiler) sayısı azalır. Ölçeğin özgüllüğü ise gerçekte vaka olmayan kişilerin örneklem içindeki oranı ile ilgilidir (MEDCALC 2008). Özgüllük arttıkça, yanlış pozitiflerin (hatalı olarak vaka olduğu belirlenen kişiler) sayısı azalır. Ölçeğin pozitif yordama gücü (PYG) belirli bir eşik değerinde ya da üstünde olan bir puanın doğru olarak gerçek psikiyatrik hastalık olma olasılığıdır (CLINLAB 2008). Doğru olarak belirlenmiş vaka sayısının (gerçek pozitifler) gerçek pozitif ve yanlış pozitiflerin toplamına bölünmesiyle elde edilir. Sınıflamaya ilişkin hata düzeyi (SH) ise örneklemdeki katılımcıların hatalı olarak yanlış negatif ya da yanlış pozitif olarak sınıflandırılma düzeyi ile ilgilidir (CLINLAB 2008). SH, yanlış negatif ile yanlış pozitif toplam sayısının örneklem toplam sayısına bölünmesiyle hesaplanır. Tüm bu göstergeler, HAD Bütün Ölçeği ile alt ölçeklerinin ve GSA-12 nin, SADS ile değerlendirilen duygulanım bozukluklarını belirlemedeki gücünü incelemek amacıyla hesaplanmıştır. Daha detaylı ele alınacak olursa şu karşılaştırmalar yapılmıştır: 1) HAD Bütün Ölçeği ve GSA-12 duygulanım bozuklukları ile karşılaştırılmıştır. Duygulanım bozuklukları yaygın bunaltı bozukluğu veya DSM majör depresyon ya da her ikisinin de varlığını içermektedir. 2) GSA-12 DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu ile karşılaştırılmıştır. 3) HAD Depresyon ve Anksiyete Alt Ölçekleri sırasıyla DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu ile karşılaştırılmıştır. BULGULAR Bu çalışmanın amacına uygun veri sağlayan 296 hastanın tümü HAD ve GSA-12 ölçeklerini tamamlamışlar, 260 (%88) hastaya ise SADS uygulanmıştır. Farklı ölçümler üzerinden yürütülen karşılaştırmalar 255 (%72) hastadan elde edilen verileri içermektedir. 54

TABLO 5. SADS İle Değerlendirilen Yaygın Bunaltı Bozukluğu (YBB) İle Karşılaştırılmış GSA-12 Ölçeğinin Taramadaki Gücü, n= 255. Eğrinin altında kalan alan Güven aralıkları Eşik Duyarlılık % YBB Yanlış -ler Özgüllük % Yanlış +ler PYG SH 0.73 (0.59-0.87) 4 66.7 15 5 79.6 49 17 21 0.73 (0.59-0.87) 3 66.7 15 5 79.2 50 17 22 0.70 (0.57-0.84) 2 73.3 15 4 67.5 78 12 32 Pozitif Yordama Gücü. Sınıflamaya İlişkin Hata. Örneklemin yanlı olup olmadığını incelemek üzere bazı karşılaştırmalar yapılmıştır. Bu araştırmada HAD ve GSA-12 ölçeklerini tamamlayan ve tamamlamayan hastalar ameliyat zamanında aynı ölçümler üzerinden farklılık göstermemişlerdir (p 0.01, GSA-12: T= 0.582 [343], P= 0.561; HAD Anksiyete Alt Ölçeği: T= 1.346 [343], P= 0.179; HAD Depresyon Alt Ölçeği: T= 0.756 [343], P= 0.450). Buna ek olarak, bu araştırma kapsamında SADS uygulanan ve uygulanmayan hastalar ameliyat zamanında HAD ve GSA-12 puanları açısından farklılık göstermemişlerdir (p 0.01, GSA-12: T= 0.877 [343] P= 0.381; HAD Anksiyete Alt Ölçeği: T= 1.241 [343], P= 0.215; HAD Depresyon Alt Ölçeği: T= 0.928 [343], P= 0.354). Benzer bir şekilde, bu araştırmada SADS uygulanan ve uygulanmayan hastalar, HAD ve GSA-12 puanları açısından farklılık göstermemişlerdir (p 0.01, GSA-12: T= 1.509 [294], P= 0.132; HAD Anksiyete Alt Ölçeği: T= 1.773 [294], P= 0.077; HAD Depresyon Alt Ölçeği: T= 2.439 [294], P= 0.015). Yaygınlık Farklı ölçümlerde, klinik olarak anlamlı bunaltı ve depresyonun yaygınlığı Tablo 1 de sunulmuştur. Genel olarak bakıldığında, SADS puanlarına dayanarak 28 (%11) hastanın DSM majör depresyon veya yaygın bunaltı bozukluğu olduğu belirlenmiştir. Daha detaylı olarak, 16 hastanın (%6) yaygın bunaltı bozukluğu, 22 (%8) hastanın ise majör depresyonu olduğu ortaya çıkmıştır. HAD alt ölçeklerine göre, eşiğe bağlı olarak bunaltı ve depresyon düzeyi, bunaltı için 45 (%15) ve 99 (%33) aralığında, depresyon için ise 16 (%5) ve 62 (%21) aralığındadır. Aynı durum HAD ölçeğinin tamamı için de geçerlidir. Eşiğe bağlı olarak, duygusal sıkıntı düzeyi 41 (%14) ve 85 (%29) aralığındadır. GSA-12 tarafından ölçülen duygusal sıkıntı ise, eşiğe bağlı olarak 74 (%25) ve 111 (%38) aralığında değişmektedir. Klinik görüşmeler ile HAD alt ölçeklerinin karşılaştırılması HAD alt ölçeklerinin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu olan hastaları belirlemedeki gücü ölçeklerin duyarlılığı, özgüllüğü, sınıflamaya ilişkin hata oranları ve pozitif yordama gücü incelenerek araştırılmıştır. Bu araştırma sırasında, önerilen tüm kesme noktaları incelenmiştir (Tablo 2 ve 3). HAD anksiyete ölçeğine ait tüm eşikler ROC eğrisi altında iyi olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiş ve yeterli duyarlılık ve özgüllük düzeyleri olduğu belirlenmiştir. Fakat pozitif yordayıcı güçlerinin düşük olması gerçek pozitiflerle karşılaştırıldığında daha çok sayıda yanlış pozitif tanısı konulduğuna işaret etmektedir. DSM majör depresyon ile ilgili HAD Depresyon Alt Ölçeğine ait bulgular benzerdir, fakat Depresyon Alt Ölçeğine ait PYG lerinden ikisi anksiyeteye ait PYG lerden bir miktar daha yüksektir. Sık kullanılan eşik değerlerinden birinin ( 11) denk düştüğü EAB aralığı kabul edilemez düzeydedir. Klinik görüşmeler ile HAD Bütün Ölçeğinin karşılaştırılması HAD alt ölçeklerinin duygulanım bozukluğu olan hastaları belirlemedeki gücü ölçeğin duyarlılığı, özgüllüğü, sınıflamaya ilişkin hata oranları ve pozitif yordama güçleri incelenerek araştırılmıştır. Bu inceleme sırasında, önerilen tüm kesme noktaları incelenmiştir (Tablo 4). HAD Bütün Ölçeğine ait eşiklerin çoğu ROC eğrisi altında iyi olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiş ve yeterli duyarlılık ve özgüllük düzeyleri olduğu tespit edilmiştir, fakat bu eşikler için daha düşük pozitif yordama güçleri olduğu da tespit edilmiştir. Sık kullanılan eşik değerlerinden birinin ( 19) düşük duyarlılık oranına denk düştüğü, fakat daha yüksek özgüllük ve PYG oranları gösterdiği belirlenmiştir. 55

TABLO 6. SADS İle Değerlendirilen DSM Majör Depresyon İle Karşılaştırılmış GSA-12 Ölçeğinin Taramadaki Gücü, n= 255. Eğrinin altında kalan alan Güven aralıkları Eşik Duyarlılık % DSM Majör dep. Yanlış -ler Özgüllük % Yanlış +ler PYG SH 0.80 (0.69-0.90) 4 77.3 22 5 82.0 42 29 18 0.79 (0.69-0.90) 3 77.3 22 5 81.5 43 28 19 0.73 (0.62-0.84) 2 77.3 22 5 69.1 72 19 30 Pozitif Yordama Gücü. Sınıflamaya İlişkin Hata. Klinik görüşmelerle GSA-12 ölçeğinin karşılaştırılması GSA-12 in duygulanım bozuklukları, DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu hastalarını belirlemedeki güçleri ölçeğin duyarlılığı, özgüllüğü, sınıflamaya ilişkin hata oranları ve pozitif yordama güçleri incelenerek araştırılmıştır. Bu inceleme sırasında, önerilen veya kullanılan kesme noktaları olan 2 ve 4 kesme noktalarına ilave olarak (Goldberg 1972, Nosarti ve ark. 2002), 3 kesme noktası da incelenmiştir. Duygulanım bozuklukları GSA-12 ölçeğine ait tüm eşikler ROC eğrisi altında orta olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiştir; duyarlılık ve özgüllük düzeyleri yeterlidir; fakat bu eşiklerin pozitif yordama güçleri düşüktür (Tablo 4). Yaygın bunaltı bozukluğu Tüm eşikler ROC eğrisi altında orta düzeyde olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiştir. Sık kullanılan eşiklerden birinin ( 2) duyarlılığı diğerlerinden daha yüksek fakat özgüllük düzeyi daha düşüktür. Buna ek olarak, bu eşiklerin hepsinin pozitif yordama güçleri düşüktür (Tablo 5). DSM majör depresyon GSA12 nin tüm eşikleri ROC eğrisi altında orta düzeyde olarak değerlendirilen bölgelerle ilişkilendirilmiştir. Sık kullanılan eşiklerden birinin ( 4) duyarlılık düzeyi diğerleriyle aynı olmakla birlikte özgüllük düzeyi çok daha yüksektir. Buna ek olarak, bu eşiklerin pozitif yordama güçleri düşüktür (Tablo 6). TARTIŞMA SADS kullanılarak belirlenmiş duygulanım bozuklukları (%11), DSM majör depresyon (%8) ve yaygın bunaltı bozukluğu (%6) düzeyi genel olarak düşüktür. HAD ve GSA-12 kullanılarak değerlendirilen duygulanım bozukluklarının düzeyi kullanılan eşiğe bağlı olarak değişmektedir, fakat genel olarak SADS tarafından belirlenen orandan yüksektir. Özellikle, HAD alt ölçeklerinin ve HAD Anksiyete Alt Ölçeğinde 8 ve HAD Depresyon Alt Ölçeğinde 7 kesme noktalarının kullanılması ile bunaltı ve depresyon düzeyleri sırasıyla %28 ve %21 olarak tahmin edilmiştir. Bu düzeyler, HAD ve Rotterdam Semptom Listesi dahil olmak üzere kendini bildirim ölçekleri kullanarak meme kanseri hastalarını değerlendiren diğer çalışmalarda elde edilen düzeylerle benzerdir. Bu araştırmaların bulgularına göre, bunaltı ve depresyon düzeyleri sırasıyla %21-27% ve %14-%21 arasındaki değişmektedir. Nosarti ve arkadaşlarının (2002) çalışmasında, HAD Anksiyete Ölçeğinde kesme noktası 8 olarak kabul edilerek bunaltı düzeyi %21 ve HAD Depresyon Ölçeğinde kesme noktası 7 olarak kabul edilerek depresyon düzeyi %14 olarak tahmin edilmiştir. Bu çalışma, HAD ve GSA-12 ölçeklerinin SADS la belirlenen DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozuklukları olmak üzere duygulanım bozukluklarını saptamadaki gücünü incelemeyi amaçlamıştır. En uygun eşikler konusunda karar verme sürecinde, duyarlılık ve özgüllük arasındaki denge göz önünde bulundurularak duyarlılığa daha fazla önem verilmiştir. Bunun nedeni, tarama sürecinde yanlış negatif sayısının mümkün olduğu kadar düşük düzeyde tutmanın önemli olduğu düşüncesidir. Aksi takdirde, sağlık çalışanları duygusal anlamda sıkıntı içinde olan ve psikolojik desteğe ihtiyacı olan hastaları gözden kaçırabilirler. HAD alt ölçekleri SADS ile karşılaştırıldığında, HAD Anksiyete Ölçeğinde kesme noktası 8 olarak kabul edilerek %93.3 duyarlılık ve %77.9 özgüllük oranlarına ulaşılmış, bu eşiğin yaygın bunaltı bozukluğunu belirlemek için en uygun eşik olduğu belirtilmiştir. DSM 56

majör depresyonun belirlenmesi ile ilgili olarak, HAD Depresyon Ölçeğinde %77.3 duyarlılık ve %87.1 özgüllük oranlarına, 7 eşik değeri ile ulaşılmıştır. Tüm bu bulgular, HAD alt ölçeklerinin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğunu doğru olarak belirleyebildiğini ortaya koymuştur. Bu bulgular, örneklem özellikleri açısından benzer fakat zaman dilimi açısından farklılık gösteren Hall ın (1999) çalışmasında elde edilen bulgularla uyuşmamaktadır. Bu çalışma, ameliyatı takip eden ilk 1 yılın sonunda görülen duygulanım bozukluklarını hedef almış, fakat Hall (1999) ameliyat dönemine odaklanmıştır. Hall ve arkadaşları (1999) 7 eşik ile HAD Anksiyete Alt Ölçeğinin duyarlılığını %72 olarak, HAD Depresyon Alt Ölçeğin duyarlılığını ise çok düşük bulmuştur (37.4%); buna göre Hall ve arkadaşlarının çalışmaları eşiğin 7 olarak belirlenmesinin depresyonun değil, bunaltının, taranmasında uygun bir değer olduğunu ortaya koymuştur. HAD Bütün Ölçeği duygulanım bozukluklarını genel olarak belirlemede SADS ile karşılaştırıldığında, 12 kesme noktası en uygun eşik değeri olarak belirmiştir. Bu değerin %88.9 duyarlılık ile %80.7 özgüllük oranları olduğu görülmüştür. Bu bulgu, yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyonu belirlemede HAD Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçeklerine ait en uygun eşik değerinin sırasıyla 8 ve 7 olduğu bulgusu ile birlikte, Razavi ve arkadaşları (1990) tarafından belirtilen HAD Bütün Ölçeğinin yaygın bunaltı bozukluğu ve majör depresyonu belirlemede daha etkili olduğu bulgusu ile tutarsızdır. Bulgularımız Ibbotson ve arkadaşlarının (1994) HAD Bütün Ölçeğinin kesin doğru eşiği ile ilgili bulguları ile de tutarlı değildir. Bu çalışma, HAD Bütün Ölçeğinde 12 puanının duygulanım bozukluklarını belirlemek için en uygun eşik olduğuna işaret ederken, Ibbotson ve arkadaşları (1994), %80 duyarlılık ile en uygun eşiğin 14 olduğunu öne sürmüşlerdir. GSA-12 ölçeğinin gücü SADS ölçeğininki ile karşılaştırıldığında, eğrinin altında kalan alanların orta aralıkta ve HAD Bütün Ölçeği ve alt ölçeklerinden daha düşük düzeyde olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte, %77.8 duyarlılık ve %70.2 özgüllük oranları ile, en uygun eşik 2 olarak belirlenmiştir. Yaygın bunaltı bozukluğunu belirlemede, %73.3 duyarlılık ve %67.5 özgüllük oranları ile en uygun eşiğin 2 olduğu; DSM majör depresyonu belirlemede ise %77.3 duyarlılık ve %82 özgüllük ile en uygun eşiğin 4 olduğu görülmüştür. Bu bulgular, GSA-12 ölçeğinin duygulanım bozuklukları, DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğunun doğru bir şekilde belirlenmesinde tarama ölçeği olarak kullanılabileceğini, duygulanım bozuklukları ve yaygın bunaltı bozukluğunda en uygun kesme noktasının 2, DSM majör depresyonu belirlemede ise en uygun kesme noktasının 4 olduğunu göstermektedir. Eşiğin 2 olarak belirlenmesi, 2 ve daha yüksek puanın klinik olarak anlamlı sıkıntıya işaret ettiği (Goldberg 1972) önerisiyle tutarlı, olmakla beraber eşiğin 4 olarak belirlenmesi de ölçeğin meme kanseri hastalarında kullanımı açısından uygundur (Nosarti ve ark. 2002). GSA-12 nin duygulanım bozukluklarını tespit etmekteki gücü Hall ve arkadaşlarının (1990) GSA-12 yi bir tarama aracı olarak kullanılmasıyla ilgili önerilerini doğrular niteliktedir. Bu bulgu aynı zamanda >7 kesme noktası ile GSA-28 in tedavi edilmeyen hastalarda duygulanım bozukluklarını doğru olarak belirlemede etkili olduğunu bildiren bir başka çalışmanın (Ibbotson ve ark. 1994) sonuçları ile de uyumludur. Diğer yandan sözü edilen çalışmada, GSA-28 nin örneklemin tamamında, hastalık taşımayanlarda, hastalığı durmuş olanlarda ya da ilerleyenlerde ve tedavi altındakilerde duygulanım bozukluklarını belirlemede etkili olmadığı bulunmuştur. Benzer bir şekilde, hastalığın yinelenmesi ve metastaz olanları örneklem dışında tutmuş olan, yalnız tedavilerini tamamlamış hastalarla yapılan bu çalışmada da aynı sonuçlar elde edilmiştir. GSA-12 nin DSM majör depresyon ve yaygın bunaltı bozukluğu dahil olmak üzere farklı tipte duygulanım bozukluklarını belirleme gücündeki değişenlik dikkat çekicidir. GSA-12 nin DSM majör depresyonu saptamadaki duyarlılık ve özgüllük seviyesi, yaygın bunaltı bozukluğunu belirlemedeki değerlerinden daha yüksektir. GSA-12 yi geliştiren araştırmacılar bu ölçeğin duygusal sıkıntıyı ölçtüğünü öne sürmüşlerdir. GSA-12 maddeleri incelendiğinde ölçeğin bunaltı ve depresyon dahil, fakat ağırlıklı olarak depresyon olmak üzere genel psikiyatrik hastalık belirtilerine odaklandığı anlaşılmaktadır. Bu nedenle, ölçeğin majör depresyonu yaygın bunaltı bozukluğuna göre daha etkili bir şekilde tespit edebilmesi şaşırtıcı değildir. Bu çalışmanın bulguları, GSA-12 ile HAD ölçekleri karşılaştırıldığında, GSA-12 nin başlangıç aşamasında meme kanseri olan hastalarda görülen duygulanım bozukluklarını HAD kadar etkili saptayamadığına işaret etmektedir. HAD için belirlenen eğrinin altında kalan bölgelerin iyi olarak tanımlan aralık arasında bulunduğu, fakat GSA-12 için bu bölgelerin orta düzeyde olduğu belirlenmiştir. Buna ek olarak, GSA-12 için en uygun eşikte ( 2) duyarlılığın %77.8, HAD Bütün Ölçeği için ise en uygun eşikte ( 12) duyarlılığın %88.9 57

olduğu bulunmuştur. Bu bulgular psikiyatrik hastalıkları belirlemede GSA-12 nin HAD den daha az etkili olduğunu bildiren Le Fevre ve arkadaşlarının (1999) bulguları ile tutarlıdır. Bu çalışmada, GSA-12 nin duygulanım bozukluklarını belirlemedeki gücünün daha zayıf bulunması farklı duygulanım ölçeklerinde farklı zaman dilimleri kullanılmış olmasından kaynaklanabilir (Hall ve ark. 1999). GSA-12 maddeleri önceki birkaç hafta içindeki duygudurumu değerlendirmekte, öte yandan HAD önceki bir hafta içindeki duygudurumu ele almaktadır. SADS ise şimdiki zaman da dahil olmak üzere önceki 2 hafta içindeki duygulanımı değerlendirmektedir. Bu nedenle, HAD ve SADS arasında GSA-12 ve SADS arasındakinden daha iyi uyum beklenir. GSA-12 (111 hasta [38%], 2) HAD dan (85 hasta [29%], 12), daha çok sayıda duygusal problem yaşayan ama belirtileri SADS ın hedeflediği gibi son 2 hafta içinde kaybolmuş ya da kaybolmaya başlayan hasta belirleyebilirdi. Benzer bir tablo Şimdiki Durum Muayenesi ve HAD ölçeğine bağlı olarak diğer çalışmalarda da gözlenmiştir (Hall ve ark. 1999). Genel olarak bakıldığında, bu çalışmada belirlenmiş HAD ve GSA-12 ye ait en uygun eşiklerin nispeten yüksek duyarlılık düzeylerinin olması dikkat çekicidir. Yanlış negatiflerin sayısını mümkün olduğu kadar düşük tutmak önemli olduğundan bu durum ümit vermektedir. Fakat, yanlış pozitifler kadar önemli olan bir diğer konu da pozitif yordama gücüdür. En uygun eşikler için, pozitif yordama güçlerinin düşük olduğu ve %12 ile %36 arasında değiştiği bulunmuştur. Diğer bir deyişle, bu eşikler kullanılarak belirlenen vakanın gerçek vaka olarak belirlenme olasılığı da nispeten düşüktür. Bunun anlamı, gerçekte var olandan daha çok sayıda hastanın depresyonda olduğu ya da bunaltı yaşadığı belirlenme olasılığı yüksek olduğu ve bu durumun da klinik alanda çalışan profesyonellerin yükünü arttıracağıdır. Bu durum, SADS tarafından az sayıda hastanın depresyonda olduğu ya da bunaltı yaşadığı belirlenmiş olmasından kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca, bu araştırmada, İngiltere de aynı bölge içindeki iki hastanede yer alan 1 yıl öncesinde ameliyat (mastektomi veya geniş lokal eksizyon) geçirmiş meme kanseri hastaları ile çalışmıştır. Metastazı olan ya da hastalığı yinelenen hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Kültürel ve klinik farklılıklar bu çalışmanın bulgularının genellenebilirliğini azaltmaktadır. Bu çalışmanın sonuçları metastaz ya da hastalığın yinelenmesi ile karşılaşan hastalara, ya da İngiltere nin başka bölgelerinde tedavi gören ve dünyadaki bütün meme kanseri hastalarına genellenemeyebilir. Aynı şekilde, bulguların diğer kültürlerdeki hastalara da genellenmesi mümkün olmayacaktır. Sonuç olarak, çalışmanın sınırlılıkları göz önünde bulundurularak, HAD Bütün Ölçeği ve alt ölçekleri klinik ortamlarda meme kanseri hastalarında duygulanım bozukluklarını belirlemek amacıyla bir tarama aracı olarak kullanabilir. HAD Bütün Ölçeğinin eşiği 12, Depresyon ve Anksiyete Alt Ölçeklerinin eşikleri ise sırasıyla 7 ve 8 olmalıdır. GSA-12 de bir tarama aracı olarak, duygulanım bozuklukları, yaygın bunaltı bozukluğu ve DSM majör depresyonu saptamada kullanılabilir. GSA-12 ye ait eşiklerse duygulanım bozuklukları ve yaygın bunaltı bozukluğu için 2, DSM majör depresyon için ise 4 olmalıdır. KAYNAKLAR Akobeng AK (2007) Understanding diagnostic tests 3: receiver operating characteristic curves. Acta Pediatr, 96: 644-647. Bennett P (2000) Introduction to Clinical Health Psychology. Open University Press: England. Burgess C, Cornelius V, Love S ve ark. (2005) Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BMJ, 330: 702-705. Clark L, Holcombe C, Hill J ve ark. (2005) What do patients bring to the consultation? Professional and social support in breast cancer: the role of childhood abuse. Breast Cancer Res Treatment, 94: S276-S276. Clark L, Holcombe C, Hill J ve ark. (2009) The perception of support received from breast care nurses by depressed patients following a diagnosis of breast cancer. Ann R Coll Surg Engl, 91: 43-45. Clinlab. Parameters for studies of diagnostic accuracy. http://clinlab. uch.edu/pathlinkdata/evidence_based_medicine/dx_parameters.htm 15.09. 2008. Endicott J, Spitzer RL (1978) A diagnostic interview: the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 35: 837-844. Fallowfield L, Hall A, Maguire P ve ark. (1990) Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial. BMJ, 301: 575-580. Fawcett T (2006) An introduction to ROC Analysis. Patterns Letters Recognition, 27: 861-874. Feighner JP, Robins E, Guze SB ve ark. (1972) Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiat, 26: 57-63. Goldberg DP (1972) The detection of psychiatric illness by questionnaire. London: Oxford University Press. Goldberg DP, Hillier VF (1979) A scale version of the General Health Questionnaire. Psychol Med, 9: 139-145. Goldberg JA, Scott RN, Davidson PM ve ark. (1992) Psychological morbidity in the first year after breast surgery. Eur J Surg Oncol, 18: 327-331. Hall A, Hern A, Fallowfield L ve ark. (1999) Are we using appropriate 58

self- report questionnaires for detecting anxiety and depression in women with early breast cancer? EJC, 35: 79-85. Ibbotson T, Maguire P, Selby P ve ark. (1994) Screening for anxiety and depression in cancer patients: the effects of disease and treatment. EJC, 30A: 37-40. Le Fevre P, Devereux J, Smith S ve ark. (1999) Screening for psychiatric illness in the palliative care inpatient setting: a comparison between the Hospital Anxiety and Depression Scale and the General Health Questionnaire-12. Palliat Med, 13: 399-407. Maguire P (1985) Barriers to psychological care of the dying. Br Med J, 291: 1711-1713. Medcalc, ROC curve analysis: introduction. http://www.medcalc.be manual/roc.php 10.01.2008. Nosarti C, Roberts JV, Crayford T ve ark. (2002) Early psychological adjustment in breast cancer patients: A prospective study. J Psychosom Res, 53: 1123-1130. Razavi D, Delvaux N, Farvacques C ve ark. (1990) Screening for adjustment disorders and major depressive disorders in cancer in-patients. Br J Psychiatry, 156: 79-83. Salmon P (2000) Psychology of medicine and surgery: a guide for psychologists, counsellors, nurses and doctors. John Wiley and Sons Ltd: UK. Salmon P, Manzi F, Valori RM ve ark. (1996) Measuring the meaning of life for patients with incurable cancer: the Life Evaluation Questionnaire (LEQ). EJC, 32A:, 755-760. Salmon P, Hill J, Krespi R ve ark. (2006) The role of child abuse and age in vulnerability to emotional problems after surgery for breast cancer. EJC, 42: 2517-2523. Salmon P, Holcombe C, Clark L ve ark. (2007) Relationships with clinical staff after a diagnosis of breast cancer are associated with patients experience of care and abuse in childhood. J Psychosom Res, 63: 255-262. Spitzer RL, Endicott J, Robins E ve ark. (1975) Preliminary Report of the Reliability of Research Diagnostic Criteria (RDC) Applied to Psychiatric case Records. Ravens Press. Walter SD (2005) The partial area under the summary ROC curve. Stat Med, 24: 2025-2040. White CA, Macleod U (2002) ABC of psychological medicine: cancer. BMJ, 325: 377-382. Williams JBW, Spitzer RL (1982) Research diagnostic criteria and DSM-III. Archives of General Psychiatry, 39: 1283-1289. Zigmond AS, Snaith RP (1983) Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand, 67: 361-370. 59