Erken Postpartum Dönemde Gelişen Akut Tip A Aort Diseksiyonu Acil Cerrahisinde Anestezik Yaklaşım

doi:10.5222/gkdad.2012.022 Olgu Sunumu Erken Postpartum Dönemde Gelişen Akut Tip A Aort Diseksiyonu Acil Cerrahisinde Anestezik Yaklaşım Aytaç YÜCEL *, Ender GEDİK *, Ülkü ÖZGÜL *, Gülay ERDOĞAN KAYHAN *, Elif KOÇ ***, Nevzat ERDİL **, Mehmet Özcan ERSOY * ÖZET Aort diseksiyonu intimanın yırtılması, hematom ve arter duvarında ayrılma ile seyreden bir hastalıktır. Kırk yaşın altındaki kadınlarda diseksiyonların yaklaşık yarısı gebelik sırasında, sıklıkla 3. trimesterde ve loğusalık döneminde görülmektedir. Gebelerde aort diseksiyonu anne ve bebek için büyük risk taşımaktadır. Diseksiyon riski gebelik sayısı arttıkça artış göstermektedir. Ehlers-Danlos ve Marfan sendromu aort diseksiyonunun diğer nedenleri arasında sayılmaktadır. Sunumumuzda sezaryen sonrası 4. saatte tip A aort diseksiyonu tanısı konulan Marfanoid görünümlü hastaya anestezik yaklaşım irdelenmiştir. Anahtar kelimeler: aort diseksiyonu, marfan sendromu, gebelik, anestezi SUMMARY Anesthetic Management of a Patients With Acute Type A Aortic Dissection Immediately After Caesarean Section Acute aortic dissection is a disease which characterized by arterial wall separation, intimal dissection and hematoma. It has been seen half of dissections in women less than 40 yr of age occur during pregnancy, more commonly in the third trimester and postpartum period. Aortic dissection is a potentially risk factor for mother and baby during pregnancy. Ehlers-Danlos and Marfan s syndrome and number of pregnancy are associated with occurring of the aortic dissection. In this report, we discuss the management of anesthesia a patient with Marfanoid appearance who developed type A dissection of the aorta occurred 4 hours after elective Caeserean section. Key words: aortic dissection, Marfan s syndrome, pregnancy, anesthesia GİRİŞ Akut aort diseksiyonu gebeliğin ender fakat potansiyel olarak katastrofik bir komplikasyonu olup, eğer tedavi edilmezse anne ve bebek için % 1 mortaliteye sahiptir. Peripartum dönemde gelişen aort diseksiyonun nedenleri arasında; sistemik hipertansiyon, aort Alındığı tarih: 03.11.2011 Kabul tarihi: 06.02.2012 * İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ** İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı *** Elbistan Devlet Hastanesi Yazışma adresi: Aytaç Yücel, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Elazığ Yolu 8. km 44311 Malatya e-mail: aytac.yucel@inonu.edu.tr kökünün genişlemesi, konjenital biküspit aort kapağı, Marfan Sendromu, Ehlers-Danlos sendromu sayılabilir (1,2). Özellikle gebeliğe bağlı gelişen aort diseksiyonlarının yarısından Marfan Sendromu sorumlu tutulmaktadır (3,4). Gebelikte gözlenen taşikardi, kardiyak output ve intravasküler volüm artışı ve özellikle üçüncü trimesterde uterusun distal aortaya ve iliak arterlere basısı sonrası proksimal aortada meydana gelen stres olası patofizyolojik nedenler arasındadır (5). Ayrıca gebeliğe bağlı östrojen ve progesteron hormonlarının konsantrasyonlarındaki değişimler vasküler duvar yapısında değişikliğe neden olur, bu da hemodinamik güçlere duyarlılığı artırmaktadır (1). Postpartum dönemde gelişen aort diseksiyonu olguları literatürde sınırlı sayıdadır. Aort diseksiyonlarının 22

A. Yücel ve ark., Erken Postpartum Dönemde Gelişen Akut Tip A Aort Diseksiyonunda Anestezi büyük çoğunluğu asendan aorta da (Stanford tip A) ve doğumdan önce meydana gelir ve acil cerrahi müdahale gerektirir (5). Bu makalemizde sezaryen sonrası 4. saatte Stanford tip A aort diseksiyonu tanısı konulan ve 8. saatte acil ameliyata alınan kadın hastaya anestezik yaklaşım irdelenmiştir. OLGU Yirmi beş yaşında kadın (170 cm - 75 kg) hasta özel bir hastanede spinal anestezi altında sezaryen ameliyatı ile sağlıklı bebeğin doğumunun hemen sonrasında ani gelişen sırt ağrısı, sağ kolda nabız ve tansiyon alınamaması üzerine yapılan bilgisayarlı toraks tomografisi ile aort kökü 4,5 cm olması üzerine tip A aort diseksiyonu tanısı konulup hastanemize sevk edilmiş. Özgeçmişinde özellik olmayan hasta marfanoid görünümlüydü. Kan hazırlığı yapıldıktan sonra hasta ameliyata alındı. Hasta ameliyat odasına alındıktan sonra, 5 kanallı EKG ve SpO 2 monitörizasyonunu (Drager PM 8040- CATO Lübeck, Germany) takiben, 16 G kateterle her iki koldan ven kanülasyonu sağlandı ve 500 ml kolloid ve 7 ml kg -1 izotonik infüzyonu başlandı. Hastanın ameliyat öncesi kan basıncı 120/75 mmhg, kalp atım hızı 85 atım dk -1, oksijen saturasyonu % 97 idi. Premedikasyon amaçlı 2 mg midazolam (Dormicum, Roche) ve 50 µg fentanil (Fentanyl citrate, Meditera) yapıldı ve 3 L dk -1 maske ile oksijen verildi. Lokal anestezi altında 18 G kateter ile sol radiyal arter (Sentia, 18GA arter kanülü, Frankfurt, Germany) ve sağ internal juguler venden (Sentia, 7 FR, 20 cm, üç lümenli santral venöz kateteri, Frankfurt, Germany) invaviz arter kan basıncı ve santral venöz basınç monitorizasyonları yapıldı. Anestezi indüksiyonu 1 mg kg -1 % 2 lik lidokain (Aritmal % 2, Osel) uygulamasını takiben, 0.2 mg kg -1 etomidat (Etomidate, B.Braun, İrengün) 5µg kg -1 fentanil ve entübasyonu kolaylaştırmak için kas gevşetici olarak 0.1 mg kg -1 vekuronyum (Norcuron, Schering Plough) kullanıldı. Endotrakeal entübasyon öncesi hemodinamik durumun stabil seyretmesi amacıyla 1.8-2 mg dk -1 esmolol (Brevibloc, Eczacıbaşı- Baxter) infüzyonu başlandı. Endotrakeal entübasyon sırasında sistemik basınçlar stabil seyretti. Hastaya özefageal ve rektal ısı monitorizasyonu yapıldı (Drager 5720006, ısı probu, Lübeck, Germany). Anestezi idamesinde % 50 O 2 /hava içerisinde end-tidal konsantrasyonu % 0,5-% 1.4 olacak şekilde izofluran (Forane, Abbott) kullanıldı. ETCO 2 değerleri 30-35 mmhg olacak şekilde tidal volüm 6-8 ml kg -1 ve solunum sayısı 10-12 dk -1 ile kontrollü ventilasyon uygulandı. Hemodinamik yanıta göre 1-3 µg kg -1 fentanil saat başı uygulandı. Cerrahi sırasında, roller pompa (Cobe Cardiovascular INC, Avrada-USA), hollow-fiber membran oksijenatör (Dideco D 708 Simplex, Miran-dola-Italy), polivinilklorid tubing set, two-stage venöz kanül, venöz rezervuar (Dideco D 740, Mirandola-Italy) ve arteriyel filtre (Dideco D 734 micro 40, Mirandola- Italy) kullanıldı. Prime solüsyonu olarak pompaya 1600 ml Ringer Laktat, 150 ml mannitol, 1 g seftizoksim (Eczacıbaşı İlaç San.) ve 2500 IU heparin eklendi. Pompada nonpulsatil akımla, debi 2.0-2.4 L dk -1 m -2 olacak şekilde sağlandı. Kardiyopulmoner baypas (KPB) hematokrit % 20-25 arasında olacak şekilde sürdürüldü. Ortalama arter kan basıncı 50-70 mmhg arasında tutuldu ve gerektiğinde sodyum nitroprussid (Nipruss, Afeka), gliserol trinitrat (Perlinganit, Adeka) veya efedrin (Efedrin, Osel)kullanıldı. KPB ye girmeden önce heparin (Heparine sodium, Vem İlaç) 300 IU kg -1 dozunda verildi ve ACT 480 sn üzerinde (gerektiğinde ilave doz heparin uygulanarak) tutuldu. KPB sırasında anestezi gereksinimini karşılamak amacıyla olguya 0.1 mg kg -1 midazolam + 200 µg fentanil (Fentanyl Citrate, Meditera) + 6 mg vekuronyum uygulandı. KPB sonrası anestezi gereksinimi hemodinamik duruma göre % 0.5-1.4 izofluran ile sağlandı. Postpartum verilen oksitosin infüzyonuna cerrahi boyunca ve postoperatif iki gün devam edildi. Cerrahi klasik akut tip A aort diseksiyonuna yaklaşım şeklinde oldu. Sağ aksiller arter yoluyla arteryel kanulasyon yapıldı. Hasta 25 C ye kadar soğutuldu. Bu sırada ek olarak hastanın başının etrafına lokal soğutma amacıyla buz paketleri sarılarak yerleştirildi. Soğuma periyodunda kros klemp altında supra koroner greft replasmanı yapıldı. Daha sonra antegrad serebral perfüzyon eşliğinde parsiyel sirkülatuar arrest altında distal aortaya açık teknikle hemiarch replasmanı 23

yapıldı. Total sirkülatuar arest (TSA) öncesi hastaya 250 mg metilprednizolon (Prednol-L ampul, Mustafa Nevzat) ve 15 mg kg -1 tiyopental (Pental Sodyum, İ.E Ulagay) uygulandı. Hastaya sıkı kan şekeri takibi yapıldı. Perioperatif dönem boyunca hastanın inotropik gereksinimi olmadı. Ameliyat sonunda anestezi süresi 315 dk., cerrahi süre 300 dk., KPB süresi 137 dk. ve TSA süresi 28 dk. idi. İntraoperatif dönemde hastada 1200 ml kanama miktarı oldu. Toplam 500 ml kolloid, 2000 ml izotonik NaCl, 2 ünite eritrosit süspansiyonu ve 2 ünite taze donmuş plazma verildi. Ameliyat boyunca toplam 2500 ml diürez sağlandı. Hasta yoğun bakım ünitesine stabil olarak transfer edildi, sedasyon ve analjezi amaçlı 2-3 mg iv morfin (Morphine HCl, Galen) uygulandı. Herhangi bir komplikasyon olmayan olgu postoperatif 8. saatte ekstübe edildi. Yoğun bakım ünitesinde 3 gün takip edilen hastanın hastanede yatış süresi boyunca herhangi bir sorun olmaması üzerine postoperatif 10. günde taburcu edildi. TARTIŞMA Gebelik sırasında veya sonrasında asendan aort anevrizması ve/veya diseksiyonunun teşhisi ender olmakla birlikte, olası ölümcül bir durumdur (6). Immer ve ark. (5) 1983 ile 2002 yılları arasında yapmış oldukları retrospektif taramada gebeliğe bağlı gelişen ve doğumdan hemen sonra ortaya çıkan aort diseksiyonları olgularının 45 te 5 (% 8.9) olduğunu bildirmektedir. Bu hastaların genç yaşta (29.5±5.2), daha az gebelik ve canlı doğum yapmış oldukları ve hepsinin de Marfan Sendromlu olduğu belirtilmektedir. Olgumuz da 25 yaşında, ilk gebeliği ve Marfan Sendromu olduğu bilinmemekle birlikte, marfanoid görünümdeydi. Marfan Sendromlu gebelerde aort dilatasyonu ve aort diseksiyonu gelişme riski olacağından gebelik süresi boyunca bu hastaların sıkı takibi yapılmalıdır (5). Marfan Sendromlu bir gebenin yapılan kardiyolojik takibinde aort çapı 4 cm den küçük ise aort diseksiyonu gelişme riskinin daha az olduğu belirtilmektedir (7). Aort çapı 4-4,5 cm den büyükse bu hastalarda normal doğum sırasında oluşan hemodinamik stresten kaçınmak için sezaryen yapılması kılavuzlarda önerilmektedir (8). Postpartum aort diseksiyonları sıklıkla 7. ile 33. günler arasında rapor edilmektedir (1). Olgumuzda ise doğumdan hemen sonra aort diseksiyonu tespit edilmiştir. Tipik olarak aort diseksiyonunun en sık görülen semptomu ani başlayan ve yırtıcı karakterdeki göğüs ağrısıdır. Bazı hastalarda, özellikle Marfan Sendromunda, aort diseksiyonu ağrısız gelişebilir. Olguların yarısından fazlasında aort yetmezliği görülür. Yeni gelişmiş aort yetmezliği proksimal diseksiyonun önemli bir işaretidir. Kardiyak tamponat, miyokard enfarktüsü, inme, parapleji, körlük veya senkop, böbrek yetmezliği, intestinal iskemi de izlenebilir. Tanıda transtorasik veya transözefageal ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, aort grafisi kullanılabilir (9). Akut tip A diseksiyon teşhisi konan gebelerde tedavide hedef her iki canlıyı kurtarıcı olmalıdır. Yirmi sekizinci gebelik haftasından önce meydana gelen diseksiyonlarda aortik tamirin gebelik sonlandırılmadan yapılması önerilmektedir. Otuz ikinci haftadan sonraki diseksiyonlarda sezaryen ameliyatı ile aynı seansta aort cerrahisi önerilmektedir. Yirmi sekizinci-32. haftalar arasında hangi ameliyatın önce yapılacağına fetüsün durumuna göre karar verilir. Gebelik sırasındaki kardiyovasküler cerrahide fetal ve maternal mortalite riskleri sırasıyla % 20-30 ve % 2-6 dır (10). Aort diseksiyonu varlığında doğum sırasında anestezi yönetimindeki hedef diseke veya anormal aortanın neden olduğu kardiyovasküler labiliteyi en aza indirmektir. Epidural anestezi vajinal veya sezaryen doğumda kardiyovasküler stabilite sağlamak için etkili bir yöntemdir. Ek olarak doğum sırasında ortalama arter kan basıncındaki dalgalanmaları önlemek için kombine alfa ve beta bloker etkinliği olan labetalol 1-10 µg kg -1 infüzyonu önerilmektedir. Marfan Sendromlu gebelerde rejyonal anestezi uygulanması hipotansiyon ve epidural venlerin artmış frajilitesine sekonder epidural hematom gelişmesi risklerinden dolayı pek uygulanmamaktadır. Marfan Sendromlu gebelerde atenolol (25-100 mg/gün) gibi uzun etkili beta blokerler, aortik dilatasyon oranını azalttığı için kullanılmaktadır (11). Sodyum nitroprusside fetal siyanid toksisitesine propranolol da intrauterin gelişme geriliğine neden olduğundan dolayı önerilmemektedir (6). Aort diseksiyonu gelişmiş gebelerde sezaryen ameliyatları için en iyi anestezi yöntemi hâlâ tartışmalıdır. Antikoagulasyon tedavi aldıklarından bu hastalara 24

A. Yücel ve ark., Erken Postpartum Dönemde Gelişen Akut Tip A Aort Diseksiyonunda Anestezi genel anestezi tercih edilmesi gerekli olabilir fakat endotrakeal entübasyona sempatik yanıtın baskılanması gerekmektedir (11). Ecknauer ve ark. (12) 36 yaşında elektif sezaryen sonrası 6. saatte asendan aort anevrizması ameliyatı yapılan olgu bildirmiştir. Hipertansiyon öyküsü ve 8.1 cm çapında asendan aort anevrizması olan bu olguda endotrakeal entübasyona bağlı gelişen sempatik yanıttan kaçınmak amacıyla invaziv arteryel monitorizasyon ile epidural anestezi uygulamışlardır. Opioid kullanımı trakeal entübasyona sempatik yanıtı baskılasa da yenidoğanda solunum depresyonu gelişme olasılığına karşı anestezi yönetiminde epidural anesteziyi tercih etmişlerdir. Kompleks kardiyak cerrahi sonrası olası koagulasyon bozukluğuna karşı KPB ameliyatından 4 saat önce epidural kateter çıkartılmış. Anestezi yönetiminde hipertansiyonun önlenmesi, koagulasyon bozukluğunun tedavisi ve uterus atonisinin erken teşhisinin önemli olduğunu vurgulamışlardır. Olgularında koagulasyon bozukluğunun tedavisi için yoğun bakıma alınıncaya kadar i.v. priming doz aprotinin 2 milyon ünite bolus dozu takiben 500.000 ünite saat -1 infüzyon şeklinde kullanmışlardır. Uterus atonisini önlemek amacıyla postoperatif 48. saate kadar oksitosin infüzyonuna devam etmişlerdir. Obstetrisyenler postpartum oksitosin infüzyonuna ve KPB sonrası 48 saate kadar devam edilmesini önermektedirler. Olgumuzda da cerrahi boyunca ve postoperatif iki gün oksitosin infüzyona devam edildi. Aort diseksiyonu ameliyatı olacak olgularda standart anestezi monitorizasyonuna ek olarak invaziv arter kan basıncı monitorizasyonu ve santral venöz basınç yol yerleştirilmesi önemlidir. Pulmoner arter kateterinin rutin kullanımının kâr-zarar oranı açısından gerekli olmadığı bildirilmektedir. Pulmoner arter kateterinin kullanılması hastanın temel durumuna, beklenen cerrahi özelliklere dayanarak klinisyenin tercihinde olması belirtilmektedir (13). İntraoperatif monitorizayonda transözefagial ekokardiyografi (TÖE) kullanımı ventriküler fonksiyonun değerlendirileceği hastalarda gereklidir. Aortik kanülün yerleştirilmesinde, cerrahi yaklaşımın yönlendirilmesinde, aortun aterosklerotik hastalıklarını değerlendirmede TÖE nin yararlı olduğu bildirilmektedir (14). Hastamızda pulmoner arter basınç monitorizasyonu ve TÖE uygulamadık. Bu hastalarda genel anestezide i.v. opioid ve hipnotiklerin kullanımına inhalasyon anestezisinin eklenmesi dengeli bir anestezi sağlanmış olur. Çıkan aort anevrizmalarında sıklıkla aort yetersizliği, sol ventrikül dilatasyonu veya hipertrofisi görüldüğünden anestezide önyükü azaltmak ve aşırı bradikardiden kaçınmak önemlidir (15). Tip A diseksiyon cerrahisinden sonra nörolojik komplikasyon görülme sıklığı % 7-24 olarak bildirilmektedir. En sık görülen nörolojik komplikasyonlar arasında serebrovasküler atak, geçici iskemik olaylar, konvülziyon, nörokognitif disfonksiyon sayılabilir. Bu komplikasyonların oluşmasını etkileyen faktörler arasında iskeminin şiddeti ve süresi, reperfüzyon hasarı, aterotrombotik ve hava embolileri yer almaktadır. Beyin iskemisini azaltmak ve hasarı önlemek için retrograd ve antegrad serebral perfüzyon, derin hipotermik sirkülatuar arest, farmakolojik beyin korunması ile ilgili önlemler alınmalıdır (15). Aksiller arter kanülasyonu yoluyla antegrad serebral perfüzyonun, serebral korumada güvenilir ve etkili bir yöntem olduğu kanıtlanmış ve bu yöntem gün geçtikçe daha geniş alanlarda endikasyon bulmaya başlamıştır (16). Hastamıza cerrahi teknik olarak antegrad serebral perfüzyon ile birlikte orta dereceli hipotermi (25-28ºC) ve farmakolojik beyin korunması yöntemlerini uyguladık. Farmakolojik yöntemler arasında en sık steroid ve barbitüratlar kullanılmaktadır. Steroidlerin sistemik ve lokal hipoterminin koruyucu etkisi, barbitüratların beyin metabolizmasının yavaşlatıcı etkisi iskemiye olan tolerans arttırmaktadır (17). Biz de bu amaçla hastalarımıza TSA öncesi 4 mg kg -1 metilprednizolon ve 15 mg kg -1 tiyopental uyguladık. Şener ve ark. (17) yüksek doz steroid (30 mg kg -1 metilprednizolon) uygulanmasını önermektedir. Öte yandan Bourbon ve ark. (18) koroner arter baypas cerrahisi yapılan 36 hastaya 5 mg kg -1 metiprednizolon uyguladıkları çalışmalarında, TNF-α ve IL-6 salınımında azalmaya neden olduğunu belirtmiştir. Yılmaz ve ark. (19) ise düşük doz 1 mg kg -1 metilprednizolon uyguladıkları çalışmalarında, KPB nin indüklediği inflamatuvar yanıtı baskıladığını bildirmektedir. Kliniğimizde bu tür olgularda düşük doz steroid uygulamaktayız. Sonuç olarak, Marfan Sendromu olduğu bilinen veya aile öyküsü olan gebelerde doğum öncesinde sıkı 25

kardiyolojik takibin yapılması ve doğum sırasında hemodinamik yanıtın kontrolü anne sağlığı açısından önemlidir. Aort cerrahisi ameliyatı geçirecek bu olgularda anestezi yönetiminde özenli izleme, uygun kardiyak monitörizasyon ve medikasyon yapılması gerekliliğine inanmaktayız. KAYNAKLAR 1. Gandhi SD, Iqbal Z, Markan S, Almassi GH, Pagel PS. Massive retrograde acute type B aortic dissection in a postpartum woman with a family history of Marfan syndrome. J Clin Anesth 2008;20(1):50-53. http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2007.06.019 PMid:18346611 2. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Peripartum presentation of an acute aortic dissection. Br J Anaesth 2005;94(4):496-469. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aei071 PMid:15640303 3. Williams GM, Gott VL, Brawley RK, Schauble JF, Labs JD. Aortic disease associated with pregnancy. J Vasc Surg 1988;8(4):470-475. PMid:3050157 4. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Rivière AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac Surg 1997;64(5):1345-1348. http://dx.doi.org/10.1016/s0003-4975(97)00916-8 5. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg 2003;76(1):309-314. http://dx.doi.org/10.1016/s0003-4975(03)00169-3 6. Jayaram A, Carp HM, Davis L, Jacobson SL. Pregnancy complicated by aortic dissection: caesarean delivery during extradural anaesthesia. Br J Anaesth 1995;75(3):358-360. PMid:7547059 7. Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, Murphy EA, Pyeritz RE. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995;173(5):1599-1606. http://dx.doi.org/10.1016/0002-9378(95)90655-x 8. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal 2003;24:761-781. http://dx.doi.org/10.1016/s0195-668x(03)00098-8 9. Cuhruk H. Mayor vasküler cerrahide anestezi. In: Tüzüner F (ed). Anestezi Yoğun Bakım Ağrı 1. Baskı. Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri; 2010;703-829. 10. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina MI. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984-1996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1643-1653. http://dx.doi.org/10.1016/s0002-9378(98)70039-0 PMid:15194627 11. Ray P, Murphy GJ, Shutt LE. Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy. Br J Anaesth 2004;93(3):428-439. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aeh194 PMid:10618957 12. Ecknauer E, Schmidlin D, Jenni R, Schmid ER. Emergency repair of incidentally diagnosed ascending aortic aneurysm immediately after caesarean section. Br J Anaesth 1999;83(2):343-345. http://dx.doi.org/10.1093/bja/83.2.343 13. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization. A report by the American Society of Anaesthesiologist Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology 1993;78:380-394. http://dx.doi.org/10.1097/00000542-199302000-00027 PMid:8831306 14. Hartmann GS, Yao FS, Bruefach M, et al. Severity of aortic atheromatous disease diagnosed by transesophageal echocardiogarphy predicts stroke and other outcomes associated with coronary artery surgery: A prospective study. Anesth Analg 1996;83:701-708. 15. Aykaç Z, Çoruh T. Erişkin kalp cerrahisinde anestezi. In: Tüzüner F (ed). Anestezi, Yoğun Bakım, Ağrı. 1. Baskı. Ankara: MN Medikal&Nobel; 2010;831-876. 16. Kazui T, Washiyama N, Muhammad BA, et al. Total arch replacement using aortic arch branched grafts with the aid of antegrade selective cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 2000;70:3-8. http://dx.doi.org/10.1016/s0003-4975(00)01535-6 PMid:15519185 17. Şener M, Çalışkan E, Bozdoğan N, et al. Aort cerrahisinde derin hipotermik sirkülatuar arrest ve serebral korunma: 34 olgunun retrospektif değerlendirmesi. Türk Anest Rean Der Dergisi 2005;33:69-75. PMid:10411250 18. Bourbon A, Vionnet M, Leprince P, et al. The effect of methylprednisolone treatment on the cardiopulmonary bypass-induced systemic inflammatory response. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26(5):932-938. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.07.044 19. Yılmaz M, Ener S, Akalin H, Sagdic K, Serdar OA, Cengiz M. Effect of low-dose methyl prednisolone on serum cytokine levels following extracorporeal circulation. Perfusion 1999;14(3):201-206. 26