Gastrointestinal Cerrahi Sonrası Erken Enteral Nutrisyon ABARTILMAKTADIR Prof Dr Hedef ÖZGÜN
Enteral beslenme mümkün olduğunda başlanmalıdır, ama zamanlama nedir? Erken! Ne kadar erken? Hastaya yarar sağlayacak erken ne zamandır? Herkese aynı tedavi mi? Enteral beslenmeye herkes için aynı zamanda mı başlamalı? Literatürdeki öneriler homojen bir hasta grubunu içermekte midir? Her hasta alt grubunu içerir mi? Tüm olgulara uygulanabilir mi?
Hastaların önceki nutrisyonel durumları aynı mıdır? Hafif ve ciddi malnutrisyonlu olgular Ciddi malnutrisyonlu olgular ayrılınca; Parenteral nutrisyonun enfeksiyöz komplikasyonları arttırmadan nutrisyonel komplikasyonları azalttığı görülmüştür Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. NEJM, 1991;325:525-532. EN + PN birlikte verilen olgular?? Çalışmanın risk-yarar değerlendirmesi yapabilmesi için hem komplikasyonları ve hem de yararları değerlendirmelidir
Anastomoz iyileşmesi Kanser, ileus, iskemik sorunlara bağlı nedenlerle İleri yaşta, DM vb eşlik eden hastalıkları olan hastalar Acil hastalar (sıvı elektrolit kaybı olan, hemodinamisi instabil, tok veya ileus olan) Yara iyileşmesi bozuk Matür kollajen oluşumunun başlaması 3. günden sonra
Anastomoz hattından intestinal sıvıların geçmesinden çok, intestinal içeriğin yarattığı distansiyonun yaptığı gerginlik ve basınç artışı kaçak riskini arttırmaktadır. Abdominal cerrahiden sonra kolon motilitesi ise 48-72 saat içerisinde döner. Liu S et al. Anesthesiology 1995; 82: 1474-506. Barsak seslerini duyar duymaz enteral beslenmeye başlandığında matür kollajen oluşmamış ve motilitesi başlamamış kolona sıvı intestinal içerik dolacaktır.
Erken enteral beslenme anastomoz kaçağını arttırmasa bile; Literatürde anastomoz kaçağı gelişmiş hastalarda erken ve gaz gayta çıkışı sonrası oral beslenmeye başlananların mortalite ve morbiditesini karşılaştıran çalışmaya rastlamak mümkün değildir. Bu nedenle erken enteral beslenmenin güvenilirliğinden bahsetmek doğru değildir
Erken enteral beslenmeyi savunan çalışmaların çoğu biasa açıktır. Kronik beslenme bozukluğu olan bu hastalarda enteral beslenmeye başlarken 48-72 saat daha beklemek çalışmalarda görülen abartılı farkları gerçekten oluşturmakta mıdır?
Cerrahın tam olarak güvenirliğinden emin olamadığı bir anastomoz cerrahisi ile tatmin edici bir anastomoz cerrahisi sonrasında erken enteral beslenme tercihleri pratikte farklı olmaktadır. Erken enteral beslenme için seçilen hastalar komplikasyon gelişme riski düşük olanlar mıdır? Aslında bu çalışmalardaki hasta gruplarının da bu tarz bir biasa açık olduğu çalışmalar çoktur. Randomize çalışmalar --- Randomizasyon???
Biaslar Rastgele dizi oluşturma (seçim biası) Randomizasyon bilgisinin gizlenmesi (seçim biası) Katılımcılar ve personelin körlüğü (performans biası) Sonuçları değerlendirme körlüğü (tespit biası) Eksik sonuç verileri (yıpranma biası) Seçici raporlama (raporlama biası) Grupların temel karşılaştırılabilirlikleri (diğer biaslar)
Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Barlow R ve ark Clin Nutr. 2011 Oct; 30(5): 560-6. BACKGROUND & AIMS: The evidence in support of Early Enteral Nutrition (EEN) after upper gastrointestinal surgery is inconclusive. The aim of this study was to determine if EEN improved clinical outcomes and shortened length of hospital stay. METHODS: Open, prospective multicentre randomised controlled trial within a regional UK Cancer Network. One hundred and twenty-one patients with suspected operable upper gastrointestinal cancer (54 oesophageal, 38 gastric, 29 pancreatic) were studied. Patients were randomised to receive EEN (n = 64) or Control management postoperatively (nil by mouth and IV fluid, n = 57). Analysis was based on intention-to-treat and the primary outcome measure was length of hospital stay. RESULTS: Operative morbidity was less common after EEN (32.8%) than Control management (50.9%, p = 0.044), due to fewer wound infections (p = 0.017), chest infections (p = 0.036) and anastomotic leaks (p = 0.055). Median length of hospital stay was 16 days (IQ = 9) after EEN compared with 19 (IQ = 11) days after Control management (p = 0.023). CONCLUSIONS: EEN was associated with significantly shortened length of hospital stay and improved clinical outcomes. These findings reinforce the potential benefit of early oral nutrition in principle and as championed within enhanced recovery after surgery programmes, and such strategies deserve further research in the arena of upper GI surgery. Preoperatif nutrisyonel durumlar değerlendirilmemiş, hastanede kalış süresi relatif, anastomoz kaçağı eşit, yara enfeksiyonu birkaç gün önce enteral beslenmeye başlamakla ilgili değil Taburcu sonrası hastaneye gidiş, tekrar yatış vb kayıtlarından bahsetmiyor
Cerrahi servislerinde kronik malnutrisyon oranı %50 civarındadır Kronik beslenme bozukluğu ile ameliyat olan hastanın anastomoz sonrası 3-5 gün önce oral beslenmeye geçmesinin yangısal belirteçleri değiştirse de istatistik farklılık yaratacak düzeyde kliniğe yansıması kuşkuludur. Çalışmaların sonucunda erken enteral beslenmenin anastomoz kaçağını arttırmadığını gösterse de olgu seçimlerinde bias olabilmektedir. Başarılı randomizasyon yapılmış çalışma sayısı az ve karar vermek için olgu sayıları yetersizdir. Acil ameliyatlar çalışmalardan çıkarılmaktadır
İyi dizayn edilmiş, güçlü randomize kontrollü çalışmalar iştah olunca ilk yemeğin rolünü açıklığa kavuşturmak ve major üst gastrointestinal cerrahi için kanıta dayalı rutinleri ortaya koymak için gereklidir.
Mide kanserinde enteral nutrisyon çalışmaları Total gastrektomi yapılan hastalarla subtotal gastrektomili hastaları aynı grupta değerlendirmek ne derece doğrudur? Özofagojejunostomi ile gastroenterostomi arasında anastomoz kaçağı riskleri çok farklıdır Bu nedenle ayrı değerlendirilmelidir
Veri eksikliği ve randomize olmaması gibi nedenlerle 669 çalışmadan sadece 4 ü metanalize dahil edilebilmiştir
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004080.
Erken nutrisyon zamanlaması Homojen hasta grubu Preoperatif nutrisyon durumu Genel sağlık durumu (kanser, diabet, organ yetmezliği vd) Cerrahi hastalığı (kanser, travma, iskemi vd) Yapılan cerrahi işlemler Biaslar Yararlar ve risklerin aynı çalışmada değerlendirilmesi Anastomoz kaçağı olanlarda morbidite mortalite çalışması
Erken enteral nutrisyonun yararları ile riskleri güçlü, ayrıntılı, iyi seçilmiş hasta gruplarında değerlendirilmeyi beklemektedir