Parenteral Nütrisyona Yaklaşım

Transkript

1 Parenteral Nütrisyona Yaklaşım Topik 9 Modül 9.1 Parenteral Nütrisyonun Endikasyonları ve Kontraendikasyonları Çeviri: Arzu Topeli İskit Federico Bozzetti Öğrenim Hedefleri Parenteral nütrisyonun endikasyonlarını tanımak; Parenteral nütrisyon önerilerinin temelini bilmek; Klinik sonlanımda parenteral nütrisyonun rolünü anlamak. İçerik 1. Giriş 2. PN endikasyonları 2.1 Gİ yetmezlikte tamamlama tedavisi olarak PN 2.2 EN ye karşı PN 2.3 Barsak dinlenmesi için elektif PN 2.4 Değişik intravenöz öğelerin karşılaştırılması 3. Özet Önemli Mesajlar Nütrisyon desteğinin gerekli olduğu ancak EN nin herhangi bir nedenle mümkün olmadığı durumlarda PN endikedir; Parenteral nütrisyon için endikasyonlar kısmen uzman bir nütrisyon ekibinin varlığına bağlıdır, çünkü deneyimsiz ellerde sonuçlar kötü olabilir ve komplikasyon hızı yüksektir; Radyasyon enteriti gibi kısıtlı sayıda durumlarda elzem olmasa da, altta yatan problem yatışana kadar PN, barsak dinlenmesi için kullanışlı bir dönem sağlayabilir. Bu durum elektif PN olarak adlandırılır. 1

2 1. Giriş Nütrisyon desteği için endikasyonlar ve klinik pratikte parenterale karşı enteral nütrisyon (EN) birçok orijinal çalışma, sistematik derleme (1,3,7,8,9,12,13,15), metaanaliz (4,6,10,14,16,17) ve bilimsel derneklerin kılavuzlarına (2,5,11,18,19,20,21,22) konu olmuştur. Bu sunum temelde her bir hastanın yönetimini benzer hasta grubundan elde edilen sonuçlara eşleştiren kanıta dayılı önerilere odaklanacaktır. Kontrollü çalışmalardan elde edilen açık kanıt yok ise, kararlar klinik deneyim ve altta yatan patofizyolojinin anlaşılması ile verilebilecektir: örneğin, açık nedenlerle, uzamış gastrointestinal (Gİ) yetmezlikte parenteral nütrisyonda (PN) kontrollü çalışmalar yoktur. Önceden sağlıklı bireylerde dahi uzun süreli açlık yüksek morbidite ve 2-3 ay sonrasında kaçınılmaz ölüm ile ilişkili olduğundan, bu durumda yapay nütrisyon sağlamamak ihmal olarak yorumlanabilir. 2. PN Endikasyonları Parenteral nütrisyon endikasyonları 3 başlık altında düşünülebilir. 2.1 Gİ Yetmezlikte Tamamlama Tedavisi olarak PN Geçici veya kalıcı, yukarıda belirtildiği gibi barsak yetmezliğine neden olan tüm durumları içerir. Eğer PN, tek başına nütrisyon desteğinde kullanılacak ise, buna total parenteral nütrisyon (TPN) denilir. Ancak kronik hastalıkların çoğunda, Gİ yetmezlik, beslenme ihtiyaçlarının bir kısmının enteral olarak verilemesine izin verecek şekilde kısmi veya görecelidir ve bu durumda TPN yerine PN den söz edilir. Gİ yetmezlik için PN nin geçerliliği randomize kontrollü çalışmalar ile belirlenemez, çünkü PN nin tek alternatifi hastayı açlıktan ölüme mahkum etmektir. Bu nedenle, beslenmeyen bir kontrol grubu olması etik yönden kabul edilemez. Altta yatan hastalık ilerleyici ve ölümcül olmadığı sürece, bu tip nütrisyon desteği barsak yetmezliği olan hastada istenildiği kadar yaşamı sürdürebilir. Aynı zamanda prognoz sadece birkaç ay olsa dahi kabul edilebilir bir yaşam kalitesi sağlayabilir. Kısa barsak sendromu, PN için temel selim endikasyonu oluşturur ve bazı ülkelerde peritoneal karsinomatozise bağlı (yarı)-tıkanma en sık habis endikasyondur. Gİ yetmezlikte tamamlama tedavisi olarak PN nin etkinliği için kanıt, geçmişe dönük karşılaştırmalara dayanır. Selim durumlar için evde parenteral nütrisyon (EPN) de temel problemler, Uygulamanın güvenliği, yani mekanik, enfeksiyöz ve trombotik komplikasyonların önlenmesi veya tedavisi, Makro ve mikro-besinlerin dengesinin sağlanması, Kemik ve karaciğer hastalıklarının önlenmesi ile ilişkilidir. Habis hastalıklarda EPN de temel problemler: Primer tümörden dolayı hastaların yaşam beklentisinin tahmin edilememesi; PN olmadığı durumda hastanın en fazla 2-3 ay içinde açlıktan öleceği akılda tutularak, bu durumda olası yarar veya hastaya yük olma konusunda ve tümörün prognozu nedeniyle hastanın yaşam süresi ve kalitesine anlamlı yarar verip vermeyeceğine karar verme zordur; 2

3 EPN nin kabul edilebilir bir yaşam kalitesi sağlayıp sağlamayacağı ve bunun ne kadar süreceğini tahmin etmek de oldukça zor olabilir. Hasta ve ailesinin kabul edeceği bir süre için tedavi denemesi yapmak ve yarardan çok yük olduğu görüldüğünde PN yi kesmek uygulanabilir. Her iki konu da sürekli klinik araştırmaların konusudur. 2.2 EN ye karşı PN Bu durum sıklıkla, kısa süreli nütrisyon desteği her iki yol ile de sağlanabildiğinde, ancak, kısıtlı Gİ tolerans nedeni ile hastanın total beslenme ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli EN verilmesinin mümkün olmadığı durumlarda gündeme gelir. Bu şartlar altında, bazı kontrollü çalışmaların yürütülmesi mümkündür ve bu nedenle bazı kanıta dayalı öneriler verilebilir. Aynı zamanda birçok kronik Gİ yetmezlik olgusunda, hastanın beslenmesinin en azından bir kısmı oral olarak verilebilir. Her iki durumda da PN, EN ye ek olarak görülmektedir ve bu nedenle iki yöntem, birbirine alternatif yerine tamamlayıcıdır. Çalışmaların birçoğunda, kritik hastalarda, Gİ cerrahi ve onkoloji hastalarında, tek başına EN veya EN ye ek olarak PN ile, tek başına PN ye oranla daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Sonuç olarak, tek başına PN, sadece EN mümkün olmadığında verilmeli ve EN ihtiyaçları karşılayacak yeterli miktarda verildiği zaman tolere edilemediğinde, PN ek olarak kullanılmalıdır. Muhtemelen barsak mukoza bütünlüğünün ve barsak ilişkili lenfoid dokunun (GALT) korunması ile ilişkili olarak daha çok klinik yeterlilik yanında, EN aynı zamanda ucuzdur ve özellikle uzman nütrisyon ekibinin yokluğunda daha az risklidir. 2.3 Barsak Dinlenmesi için Elektif PN Bazı sınırlı sayıda durumda, örneğin radyasyon enteriti ve diğer akut barsak problemlerinin varlığında, her zaman şart olmasa da altta yatan problem iyileşene kadar PN nin elektif olarak kullanılması ile barsağın geçici olarak dinlendirilmesi istenebilir. 2.4 Değişik İntravenöz Öğelerin Karşılaştırılması PN de optimal formül ve değişik klinik durumlarda ideal formül, örneğin, yağa karşı glukoz, uzun zincirli trigliseritlere (LCT) karşı orta zincirli trigliseritler (MCT), n-3 e karşı n-6 çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) ve amino asit öğeleri (standart karışımlara karşı dallı zincirli amino asitler, glutamin, arjinin, vs. gibi öğelerden zenginleştirilmiş olanlar), ile ilgili tartışmalar ve araştırmalar sürmektedir. Bu sorular diğer modüllerde daha detaylı olarak açıklanmaktadır. Birçok araştırmanın sonlanım noktaları sıklıkla, daha önemli olan klinik sonuçtan çok metabolik/nütrisyon ilişkili parametrelerdir. Bu nedenle, bu çalışmalar var olan metabolik işleyişin daha çok anlaşılmasına yardımcı olur iken, kılavuz geliştirme açısından sınırlı değere sahiptir. Uygun klinik sonlanım noktaları olan daha çok iyi tasarlanmış çalışma yürütülmesi, klinik nütrisyonda majör bir sorun gibi görünmektedir. Bu açıdan bakıldığında, hasta popülasyonunun heterojenliği, altta yatan klinik problemlerin karmaşıklığı ve yeterli sayıya ulaşma, imkansız olmasa da bir merkezin anlamlılık elde etmek için yeterli 3

4 sayıya sahip çalışma yürütmesini zor bir hale getirmektedir. Bu durum, maddi destek bulunabilir ise, çok merkezli çalışmalara olan ihtiyacı vurgulamaktadır. 3. Özet Değişik patolojilerde parenteral nütrisyon sağlamanın rasyoneli, kanıta dayalı önerilerin önemi vurgulanarak tartışılmaktadır. Nütrisyon desteğinin gerekli olduğu, ancak herhangi bir nedenle, beslenme ihtiyaçlarının tek başına enteral yol ile karşılanamadığı durumlarda PN endikedir. PN, hastanın bütün beslenme ihtiyaçlarını karşılamak üzere (TPN) veya EN tüm ihtiyaçları karşılamada yeterli miktarda tolere edilemediğinde, ek olarak kullanılır. Bu nedenle, iki yöntem birbirinin rakibi yerine tamamlayıcısıdır. Kısmi EN dahi barsak ve GALT bütünlüğünü desteklemede özel bir role sahiptir. Dozaj, Gİ tolerans ile sınırlıdır ki, bu durum sonucu kötü etkileyen glukoz veya fazla miktarda tuz ve su gibi besinlerin verilmesine karşı koruyucudur. Öte yandan, PN fazla hacimde sıvı ve besin vermek için çok yetkin bir yoldur. Bu nedenle, hiperglisemi ve tuz ve su yüklenmesin gibi durumlara neden olan fazla besinlerin ve sıvının verilmesi çok kolaydır. Bu durum literatürde, veteran çalışmasında olduğu gibi, PN nin yan etkilerini ve EN ile olumsuz sonuçlanan karşılaştırmalarını açıklayabilir. Ancak, uzman ellerde, tam ve incelikle hedeflenmiş PN, doğru endikasyonlar varlığında güvenli ve etkilidir. Çok az sayıda durumda (ciddi enterit, radyasyon enteropatisi, yüksek çıkışlı Gİ fistüller, vs.) PN nin geçici olarak barsakların dinlendirilmesi için kullanılması yararlı olabilir. Değişik klinik durumlarda ideal nütrisyon formülünün oluşturulması için daha fazla sayıda klinik çalışmaya ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. American College of Physicians. Parenteral nutrition in patients receiving cancer chemotherapy. Ann Intern Med 1989;110: ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002:26 (Suppl 1). 3. Beale RJ et al. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999;27: Braunschweig CL et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr. 2001;74: Cerra FB et al. Applied nutrition in ICU patients: A consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111: Griffiths AM et al. Metaanalysis of enteral nutrition as primary treatment of active Crohn's dsaese. Gastroenterology 1995;108: Heyland DK et al. TPN in the critically ill patient. JAMA 1998;280: Heyland DK et al. Nutritional support in the critically ill patients. A critical review of the evidence. Crit Care Med 1998;14: Heyland DK et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001;286: Heys SD et al. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer. A meta-analysis of randomised controlled clinical triaks. Ann Surg 1999;229:467. 4

5 11. Jolliet P et al. Working Group on Nutrition and Metabolism ESICM. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensiv Care Med1998;24: Klein S et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. JPEN 1999; 71: Koretz RL et al. American Gastroenterological Association. AGA Technical Review on parenteral nutrition. Gastroenterology2001;121: Lewis SJ et al. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Br Med J 2001;323: Marik PE et al, Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001;29: McGeer AJ, Detsky AS, O'Rourke K. Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition 1990;6: Moore MA et al. Early enteral feeding, compared with parenteral reduces postoperative septic complications. The results of a metaanalysis. Ann Surg 1992; 216: National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998;22: N.N: Guidelines for parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. Drug-nutrient interaction. JPEN 2002;26(1S):42SA. 20. Peter JV et al: A metaanalysis of treatment outcome of early enteral vs early parenteral nutrition. Crit Care Med 2005;33: Plauth M et al. ESPEN Guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr. 1997;16: Wolfe BM et al. Clinical practice guidelines in nutrition support: Can they be based on randomised clinical trials? JPEN 1997;21:1. Başvurulması önerilen ek kaynak Sackett DL et al. Evidence-based medicine: what it is what it is not. Br Med J 1996;3123:71. Tanenbaum SJ. What physicians know? New Engl J Med 1993;329: