PERİİMPLANTİTİS TEDAVİSİNDE ANTİBİYOTİK KULLANIM PRENSİPLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı PERİİMPLANTİTİS TEDAVİSİNDE ANTİBİYOTİK KULLANIM PRENSİPLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi NTERIA MOURAT OSMAN Danışman Öğretim üyesi: Prof. Dr. Cenk CAN İZMİR-2015

ÖNSÖZ Periimplantitis tedavisinde antibiyotik kullanım prensipleri konulu tezimin hazırlanmasında yardımlarını ve desteğini esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof. Dr. Cenk CAN'a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Tüm hayatım boyunca bana sınırsız destek olan,maddi manevi hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, attığım her adımda bana güven veren, beni yüreklendiren, varlığını ve sevgisini her zaman yanımda hissettiğim özellikle canım annem Sabriye MEHMET e, canım babam Osman MURAT OSMAN'a, canım kardeşim Ziraat Mühendisi Onur MURAT OSMAN'a en içten dileklerimle çok teşekkür ederim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi NTERIA MOURAT OSMAN

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ...1 2.GENEL BİLGİLER...2 2.1. Dental implantların tarihçesi...3 2.2.Dental implant endikasyonları...4 2.3.Dental implantın kontrendikasyonları...4 2.4.Dental implantlarda osseointegrasyon kavramı...5 3.İMPLANT BAŞARISIZLIĞI VE KOMPLİKASYONLARI...7 3.1.Başarısızlıkların sınıflandırılması...8 3.2.Periimplantitis...9 3.2.1.Etiyoloji...10 3.2.2.Periimplantitis ve peri-implant mukozitis görülme sıklığı...11 3.2.3.Periimplant enfeksiyonlarında mikroflora...12 3.2.3.1. Sağlıklı peri-implant dokularıyla ilişkili mikroflora...13 3.2.3.2. Başarısız dental implantlarla ilişkili mikroflora...14 3.2.3.3. Periimplantitis'le ilişkili mikroflora...14 3.2.3.4. Periodontitis öyküsü olan implant hastaları...16 3.3.4.Kronik ve agresif periodontitis ve periimplantitis'in karşılaştırmalı biyolojisi.16 4.PERİİMPLANT HASTALIKLARDA TEDAVİ...17 4.1. Dental implant yerleştirme sırasında profilaktik yaklaşımlar...17 4.2.Peri-implant mukozitis...18 4.3.Periimplantitis...18 4.3.1.Cerrahi olmayan teknikler...21 4.3.1.1.Mekanik tedaviler...21 4.3.1.2.Cerrahi olmayan periimplantitis tedavisinde antibiyotik uygulamasıyla

birlikte mekanik debridman uygulaması...22 4.3.2.Cerrahi teknikler...22 4.3.2.1.Rezeksiyon teknikleri...23 4.3.2.2.Rejeneratif cerrahi...24 4.3.3.Antimikrobiyal fotodinamik terapi...24 5.SONUÇ...28 6.KAYNAKLAR...29 7.ÖZGEÇMİŞ...34

1.GİRİŞ VE AMAÇ Kayıp dişlerin dental implantlar kullanılarak yerine konması diş hekimliğinde önemli bir devrimdir. Klinik uygulamada implantın ve rekonstrüksiyonun başarısı son derece önemlidir. Yapılan uzun süreli çalışmalarda implant destekli rekonstrüksiyonların % 38 kadarında ya teknik ya da biyolojik yapıda komplikasyonların yaygın olduğu bildirilmektedir. Bu komplikasyonlar arasında kemik içi enfeksiyondan veya alıcı bölgenin bakterilerle kontaminasyonundan kaynaklanan periimplant enfeksiyonlar özellikle erken dönemde sık rastlanır. Teşhis veya tedavi edilmemiş peri-implant hastalık implant kaybına yol açabilir. Peri-implant hastalığı tedavisinin başlıca amacı enfeksiyonu kontrol altına almak ve hastalığın ilerlemesini önlemektir. Birçok çalışmada mekanik temizlik ve kimyasal plak kontrolü kombinasyonundan oluşan peri-implant mukositis tedavisinin başarılı olduğunu bildirilmiştir. Peri-implantitis tedavisinde cerrahi olan veya olmayan temizliğin birleştirildiği antimikrobiyal tedavi rejimlerinin başarılı olduğunu destekleyen kanıtlar bulunmakla birlikte bu tedavi protokollerini destekleyen uzun dönem veriler sınırlıdır. Bu derlemede periimplantitis gelişiminde rol oynayan risk faktörleri, etiyolojide rol oynayan bakteriyel faktörler ve tedavide uygulanan cerrahi ve cerrahi dışı yöntemler gözden geçirilecektir.

2.GENEL BİLGİLER Oral kavitede diş eksikliklerinde, estetik ve fonksiyonun hastaya yeniden iadesi, klasik protetik yaklaşımlarla tedavi edilmekle birlikte, protetik tedavinin uygulanamayacağı bireylerde, implant sistemlerin kullanımı kaçınılmaz olmaktadır. İmplant, kelime anlamı olarak tedavi amacı ile canlı dokulara, cansız maddelerin yerleştirilmesini ifade etmektedir. Dental implantlar kemiğin içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan ya da protetik araçların kullanımını kolaylaştıran yapılardır. Alveolar kemik içine veya yüzeyine cerrahi olarak yerleştirilen,üzerine protetik üst yapının yapılacağı,alloplastik materyale dental implant denir. Kayıp dişlerin dental implantlar kullanılarak yerine konması diş hekimliğinde önemli bir devrimdir. Klinik uygulamada önemli olan yalnızca sağkalım değil, ancak daha önemlisi kritik olan implantın ve rekonstrüksiyonun başarısıdır. Yapılan uzun süreli çalışmalarda implant destekli rekonstrüksiyonların % 38 kadarında ya teknik ya da biyolojik yapıda komplikasyonların yaygın olduğu bildirilmektedir. Teşhis edilmemiş ve tedavi edilmemiş peri-implant hastalık implant kaybına yol açabilir (1). Peri-implant mukozal sızdırmazlık implant sağlığının ve estetiğinin korunmasında önemlidir. Peri-implant mukoza bir bağ dokusu kompenentinden ve bir epitelyal komponentten oluşur. Peri-implant yumuşak doku kompleksinin oluşumu ve boyutları hayvan modellerinde incelendiğinde peri-implant mukoza ünitesinin oluşumunun en az altı hafta aldığını gösterilmiştir. Bu nedenle klinik uygulamada sağlıklı bir peri-implant mukozal doku bütünlüğü oluşumunun zaman aldığı bilinmelidir. Peri-implant doku damarlanma, kollagen içeriği ve fiber bağ dokusu düzenlemesi bakımından dişetinden farklı olsa da plağa karşı gelişen inflamatuar yanıt her ikisinde de aynıdır (1). Başarılı implant terapisini takiben hastalara kişiye uyarlanmış bir bakım programı sunulmalıdır. Kron kenarı gibi bir referans noktayla ilgili başlangıç sondalama derinliği kaydedilmelidir. Marjinal kemik seviyelerini belirleyecek temel radyografiler çekilmelidir. Bunu takiben, peri-implant doku sağlığı veya hastalığı ve şiddeti değerlendirilebilmesi için peri-implant dokuların düzenli gözlemlenmesi gerekir. Aşağıdaki diagnostik parametreler önerilmektedir; {1} plak ve diş taşı varlığı, {2} hafif bir sondalama gücü (0.25 Ncm) kullanılan sondalama derinliği ölçümleri, {3} bir hafif sondalama gücü (0.25 Ncm) kullanılırken sondalamada kanamanın/püyün olup olmadığı, {4} eğer istenirse radyografik değerlendirme (1). 2

2.1. DENTAL İMPLANTLARIN TARİHÇESİ Kaybolan vücut parçasını tamamlama çabası ve isteği insanlık tarihi kadar eskidir.eski çağlarda taş,tahta ve hatta hayvan dişlerinin maksilla ve mandibulada destek yapı olarak kullanıldığı bildirilmistir (2). Dental implantlara ait ilk bulgu 1931 yılında milattan önce 600 yılları civarında yaşamış olan Mayalara ait bir mezar kazısında elde edilmiştir.ilk çağ dönemine ait bir Honduras iskeletinde mandibular keser diş yerine kullanılmış taş implant olarak tarihe geçmiştir. Ambrose Pare(1510-1590) dişlerin transplantasyon ve reimplantasyonundan bahseden ilk dişhekimidir.gerçek anlamda ilk dental implant 18. yüzyılın başında altından üretimiş kök formunda vidalardır.daha sonra, gümüş, platin, guta-perka, lastik ve porselen gibi çok çeşitli materyallerden yapılmış implantların varlığı bildirilmiştir.bu implantlar çekim yapıldıktan sonra alveol soketine direkt yerleştirilmişlerdir (2). Bilimsel anlamda implantoloji konusunda ilk adım dental radyografilerin kullanılmasına başlanmasıyla atılmış ve çene kemiği içine yerleştirilen implantın radyolojik olarak kanıtı gözler önüne sunulmuştur.1910 yılında Amerikalı Dr. Greenfeld üst çenede premolar bölgesine yerieştirdiği platinyum-iridyum implantı radyolojik olarak görüntülemiştir (2). 1937 yılında Müler, 1941 yılında Dahl Total protez kullanamayan dişsiz hastalarına subperiostal implantlar uygulamışlardır.bu metot diğer bir çok araştırmacı tarafından kabul görmüş ve Avrupa ve Amerikada yaklaşık 20 yıl kadar kullanılmıştır.fakat subperiostal implantların yüksek başarısızlık oranları implantolojiye olan ilginin azalmasına neden olmuştur (2). Branemark ve arkadaşlarının 1960 larda başlattıkları çalışmalar MODERN implantolojinin gerçek temellerini oluşturmaktadır.y aptıkları hayvan deneylerinde titanyum vidaları implant materyali olarak kullanmışlardır. Branemark ın yaptığı kemik ile yumuşak dokulardaki yara iyileşmesine odaklanmış ilk mikroskobik çalışmalar osteointegrasyon kavramının gelişmesine ışık tutmuştur. Bugün implantoloji tüm dünyada kabul edilen güvenilir bir tedavi modelidir (2). 3

2.2. DENTAL İMPLANT ENDİKASYONLARI Genel olarak dental implant endikasyonları şunlardır; Tam ve kısmi dişsiz hastalar Çene ve yüz defektleri Aşırı rezorbe kret ile karakterize tam diş eksiklikleri Hareketli bölümlü protez kullanımında güçlük çeken hastalar Hareketli protez kullanmayı rededen hastalar Dişlerini prepare ettirmek istemeyen hastalar Oldukça uzun boşluk içeren sabit protez hastaları Herhangı bir dişsiz sahada veya tam protezin oturduğu yumuşak dokularda meydana gelen ciddi değişiklikler Oral muskuler koordinasyonu bozuk olan hastalar Protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalar Tam protezlerden fazla beklentisi olan hastalar Aşırı kusma refleksi olan hastalar Sayısı ve konumu yetersiz destek diş mevcudiyetinde Tek diş eksikliğinde Travmaya bağlı diş kaybı veya kök kırıklarında İnternal granulomların varlığında Eksternal ve internal kök rezorbsiyonunda (3) 2.3. DENTAL İMPLANTIN KONTRENDİKASYONLARI İmplant uygulamalarının kontrendike olduğu sistemik hastalıklar ve bazı lokal bozukluklar vardır. Sistemik nedenler: Myokard enfarktüsü geçirmiş olan hastalar 4

Kalp kapakçığı protezi taşıyanlar Ağır böbrek rahatsızlığı olanlar Ağır osteomalazili olan hastalar Kontrol altına alınamayan diabet hastaları Kronik alkolizm İlaç bağımlıları Radyoterapi görmüş hastalar Ağır hormonal bozukluklar Kan hastalığı olanlar Neoplazik oluşumların varlığı ve yabancı cisimlere karşı reaksiyonlarının olduğu durumlar (3) Lokal nedenler: Alveoler kemik hastalıkları Periodontal hastalıklar Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları TME disfonksiyonları Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar Anatomik oluşumların malformasyonları Makroglossi Bruksizm Yetersiz ağız hijyeni (3) 2.4 DENTAL İMPLANLARDA OSSEOİNTEGRASYON KAVRAMI Branmark ın tanımına göre osseointegrasyon ışık mikroskobu altında x100 büyütmede implant yüzeyi ile canlı kemik dokusu arasında direk temasın olmasıdır. 5

Branemark kemik onarım mekanizmalarında mikrosirkülasyon üzerinde çalışırken, bir titanyum bölmesinin direkt ve güçlü kemik ankrajını keşfetmiştir.in vivo hayvan modellerinde mikroskobik çalışmalar yapan Branemark ve arkadaşları,kemik dokusunun titanyuma arada yumuşak bağ dokusu olmaksızın bağlandığını görebilmişlerdir. Bu buluşla rekonstrüktif cerrahide çeşitli protezlerin yaşayan dokulara sürekli bir bağlantısı sağlanmıştır (4,5). Yaşayan sağlıklı kemik ile yük taşıyan implant yüzeyi arasındaki direkt yapısal ve fonksiyonel bağlantıdır (6). Yüzey pürüzlendirilmesiyle yüzey alanı arttırılmış olan implant yüzeylerine osteoblast hücreleri daha kolay tutunduğundan osseointegrasyonun başarısı artar. Dental implantların osseointegrasyonunun uzun süreli olması; implant yerleştirilen kemiğin yeterli trabeküler yoğunluğuna,kret genişliği ve yüksekliğine, hastanın sistemik durumuna bağlıdır.yeterli yoğunlukta trabeküler kemik yoksa implant osseointegre olamaz yada zamanla osseointegrasyonunu kaybeder (2). Osseointegrasyonun başarısını etkileyen faktörler şunlardır: 1)Materyalin karakteristiği ile ilgilidir.implant kemik içerisine yerleştirilmeden önce steril olarak saklanmalı hiçbir metal ve protein ile temas etmemelidir.implant tasarımı ile ilgilidir.kemik ile implant arasında tam uyum olmalıdır.kemik ile implant arasında aralık kalırsa direkt kemik yüzeyi teması yerine yumuşak doku proliferasyonu olacak ve bu da osseintegrasyonu olumsuz etkileyecektir. 2)Cerrahi esnasında oluşabilecek ısı artışı kemik dokusunun ve steoblastların canlılığınıolumsuz yönde etkilemektedir.kemik 42 C den fazla ısınırsa canlılığını devam ettiremez ve alkalen fosfataz dengesi bozulmaya başlar.ideal çalışma için sıcaklık 39 C yi aşmamalıdır. 3)İyileşme sırasında implantın üzerine herhangi bir yük gelmemesidir.mandibulada 2-4 ay maksillada ise 3-4 ay implant üzerine yük gelmemesi gerekmektedir.ancak son yıllarda yapılan çalışmalar cerrahi ile eş zamanlı yapılan yüklemelerin osseointegrasyonu olumsuz yönde etkilemediğini uzun dönemli takiplerde gecikmiş yükleme ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermektedir (7). 4)İmplant protez bağlantısında uyumsuzluk neticesinde oluşabilecek kuvvetlerdir.bu kuvvetler osseointegrasyonun bozulmasına ve protetik yapının en zayıf yerinden ayrılmasına sebep olabilir.bu nedenle ideal uyumu sağlayabilmek için laboratuvar ve klinik işlemleri hatasız yapılmalıdır (8,9). 6

Çalışan dokuların anatomi histoloji ve patolojisi hakkında tam bilgiye sahip olunmalıdır.çalışan bölgeye uygun implant dizaynı seçilmelidir.seçilen her implant için ayrı tip cerrahi ve protetik bilgiye ihtiyaç vardır.implantasyon sırasında steril şartlar sağlanmalıdır.hekimin tecrübe ve manüplasyon yeteneği çok önemlidir.implantasyondan sonra hasta çok iyi bir postoperatif dönem geçirmelidir (10). 3. İMPLANT BAŞARISIZLIĞI VE KOMPLİKASYONLAR Dental implant tedavisi yüksek bir başarı oranı sunmasına karşın komplikasyonlardan tamamen arınmış değildir. İmplant yerleştirmeyle bağlantılı komplikasyonlar kronolojik temele göre sınıflandırılabilir; a) cerrahi travmadan, yetersiz kemik miktarından, primer stabilite eksikliğinden, kemik içi enfeksiyondan veya alıcı bölgenin bakterilerle kontaminasyonundan kaynaklanan erken komplikasyonlar; b) mikrobiyolojik (periimplantitis) ve biyomekanik değişiklikler (oklüzal aşırı yükleme) ile ilişkili geç komplikasyonlar (11). İmplant komplikasyonları ve başarısızlık nedenleri araştırıldığında 3 majör etiyolojik faktör öne çıkmaktadır; 1.Enfeksiyon; implantın başarısız olmasına yol açan bakteriyel enfeksiyon implant tedavisi sırasında herhangi bir dönemde meydana gelebilir. Günümüzde başarısız implantları veya komplikasyonları tanımlamada kullanılan terimler şöyledir; peri-implant hastalığı, periimplant mukozitis ve peri-implantitis. Peri-implant hastalık implantları çevreleyen yumuşak dokularda inflamatuar reaksiyonlar için kullanılan genel bir terimdir. Peri-implant mukozitis implantları saran yumuşak dokulardaki reversibl inflamatuar reaksiyonları ifade eden bir terimdir (12). Diğer yumuşak doku komplikasyonları (hiperplastik mukozitis, fistül ve mukoza apseleri) bir infeksiyöz etiyolojiye sahip görünürler. Fistül ve hiperplastik mukozitis genellikle gevşek protez öğeleri ile ilişkili iken apseler bazen peri-implant boşlukta biriken yiyecek parçacıklarından kaynaklanır. Peri-implantitis, implantları saran yumuşak dokulardaki destekleyici kemik kaybıyla birlikte izlenen inflamatuar reaksiyon olarak ifade edilir. Biyomateryalin açık yüzeyleri üzerinde biriken plağın bir sonucu olarak gelişen plak kaynaklı enfeksiyonlar da peri-implantitis tanımına dahil edilebilir. Günümüzde peri-implantitisin kronik yetişkin periodontitis ile ortak birçok özelliği olan lokal bir enfeksiyon olduğu kabul edilmektedir. 7

2. Yavaş iyileşme; cerrahi travmanın boyutunun (irrigasyon eksikliği ve aşırı ısınma), mikro hareketin ve hastanın bazı lokal ve sistemik özelliklerinin implantın yavaş iyileşmeyle ilgili olarak başarısız olmasında önemli bir rol oynadığına inanılır. 3. Aşırı yük; fazla yükle ilgili implant başarısızlıkları implantlara uygulanan fonksiyonel yükün kemiğin dayanma kapasitesini aştığı durumlarda oluşur. Abutment bağlantısı ile protez dağıtımı arasında meydana gelen başarısızlıklara,olumsuz yükleme koşulları veya protez dizaynı neden olur ve bu aşırı yük etiyolojisi olarak kabul edilir. İmplantın başarısız olmasına sebep olan diğer özellikler, travmatik yükleme koşullarına ek olarak kötü cerrahi teknik, kötü kemik kalitesi ve kötü protez dizaynıdır (13). 3.1. BAŞARISIZLIKLARIN SINIFLANDIRILMASI İmplantlar defektli veya başarısız şeklinde açıklanabilir. Defektli bir implant gittikçe progresifdestek kemik kaybı oluşturmakla birlikte klinik olarak hareketsizdir,ancak başarısız bir implant klinik olarak hareketlidir. Başarısız implantların çıkarılması önerilir.defektli bir implant ise eğer erken teşhis edilir ve uygun şekilde tedavi edilirse kurtarılabilir (14). İmplant başarısızlıkları aynı zamanda erken veya geç olarak kategorize edilebilir. Erken başarısızlıklar osseointegrasyondan önce meydana gelir ve osseointegrasyondan sonra meydana gelen geç başarısızlıklarda protez rehabilitasyonu yer alır. Dental implantların erken dönemde başarısız olmalarına neden olan faktörler genel olarak implantla, hastayla veya cerrahi teknik/ortamla ilgili olarak sınıflandırılabilir. Geç başarısızlıklar genellikle etiyolojisi daha az anlaşılan az sayıda hastada izlenir. Geç başarısızlıklar uygulamanın ilk yılında yada daha sonra meydana gelmelerine bağlı olarak geç erken veya geç gecikmeli şeklinde 2 alt sınıfa ayrılabilir. Geç-gecikmeli başarısızlıklar yükleme koşullarında kemiğin kalitesi/yoğunluğu ve peri-implantitisle ilgili değişikliklere bağlıdır. Bakterilerin enfeksiyon oluşturma olasılığı bakterilerin virülansına ve hasta faktörlerine bağlıdır (14). İmplant başarısızlıkları ile ilgili olan faktörler, kemik desteğine bağlı implant iyileşme bölgesindeki yumuşak dokularda sınırlanan enfeksiyöz süreci peri-implant mukozitisine sebep olur. Yumuşak doku sorunlarıyla tehlikeye giren bir implant kemik kaybının söz konusu olduğu bir olguya göre daha iyi bir prognoza sahiptir. Buna rağmen, yumuşak dokularda meydana gelen enfeksiyon muhtemelen kemiğin derinlerine ilerleyebilir ve osseointegrasyon sürecine engel olabilir. İyileşme döneminde yumuşak doku enfeksiyonunun en sık nedenlerinden bazıları şunlardır; artık dikiş materyali, kötü yerleştirilmiş kapak vidaları, 8

çıkıntı yapan implantlar ve rahat olmayan protezlerden kaynaklanan travma veya karşıt dişlerden kaynaklanan kapanış travması (14). 3.2. PERİİMPLANTİTİS 3.2.1. Etiyoloji Peri-implantitis in gelişmesine ve ilerlemesine yol açabilen bir çok faktör vardır. Bunlar hastayla ilgili ve implantla ilgili faktörler olarak ayrılırlar. Hastayla ilgili faktörler Birçok klinik çalışmada periodontal açıdan duyarlı kişilerde (periodontitis tedavisi görmüş hastalar) peri-implantitis riskinin arttığı belirtilmiştir. Son sistematik derlemelerde de aynı zamanda periodontitis tedavisi gören hastalarda veya periodontitis nedeniyle diş kaybı olan hastalarda peri-implantitis gelişimi riskinin artmış olduğu bildirilmiştir. Yine, sigara içenlerde ve IL-1 pozitif genotip li hastalarda marjinal kemik kaybı ve peri-implantitis riskinin yüksek olduğu bildirilmektedir (1). Bu nedenle risk taşıyan hastaları peri-implantitis riski konusunda bilgilendirmek ve yapılandırılmış bir bakım programı sunmak önemlidir. Bununla beraber, bakımın implant hastalarına uzun dönem etkisini değerlendiren kanıtlar sınırlıdır. Yapılan bir sistemik araştırmada dahil edilen dokuz çalışmanın yalnızca ikisinde 3-6 ay aralıklarla bireysel bakım uygulaması öngören bir protokol kullanıldığı saptanmıştır (1). Periodontitis gelişmesinde ve ilerlemesinde rol oynadığı bilinen risk faktörleri şunlardır; Kötü ağız hijyeni Periodontitis öyküsü Tütün tüketimi Diabetes mellitus Alkol tüketimi Genetik özellikler (15) 9

Kötü ağız hijyeni Ağız plak skorlarıyla ifade edilen kötü ağız hijyeninin peri-implantitis ile yüksek oranda ilişkili olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Prospektif bir çalışmada kötü ağız hijyeni ile 10 yıllık bir süre içerisinde peri-implant kemik kaybı arasında bir bağlantı bildirilmiştir. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada implant uygulanan kısmi dişsiz hastalarda ağız hijyenikoşullarının sağlanmadığını ve bunun da peri-implantitis riski oluşturduğunu ortaya çıkarmıştır (15). Periodontitis öyküsü Periodontitis gibi peri-implant enfeksiyonlarınında gelişmesi yıllar alabilir. Ataşman kaybı ve alveoler kemik kaybıyla karakterize periodontitisin peri-implantitis gelişimine dönüşebileceğini öngörmek mantıklıdır. Son yıllarda yapılan sistematik araştırmalarda tedavi edilmiş periodontitis öyküsünün implantın başarısı açısından bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.3 farklı çalışmada periodontitis öyküsü olmayan kişilerle kıyaslandığında tedavi edilmiş periodontitis öyküsü olan hastalarda peri-implantitis riskinin istatistiksel açıdan anlamlı derecede daha yüksek olduğugösterilmiştir (15). Tütün tüketimi Kötü ağız hijyeninin yanısıra tütün tüketiminin de gerek dişlerde gerekse oral implantlarda hastalığın ilerlemesinde ikinci en önemli risk faktörü olduğu kabul edilmektedir. Beş kohort çalışmada sigara içme ile peri-implantitis arasında bir bağlantı bulunmuştur. Aynı zamanda sigara içme kötü ağız hijyenini ağırlaştırıcı bir faktör olarak saptanmıştır (15). Diabetes mellitus ve alkol tüketimi Diabetes mellitus ve alkol tüketiminin peri-implantitis ileilişkili olduğuna dair kanıtlar sınırlıdır, ancak diabetes mellitusla implant kaybında artış arasında bir ilişki kurulmaktadır. Sadece bir çalışmada metabolizma kontrolü kötü ve sigara kullanmayan peri-implantitis riskinin arttığı gösterilmiştir. Yine, bir çalışmada günde 10 gr ın üzerinde alkol tüketiminin anlamlı derecede daha çok marjinal kemik kaybıyla sonuçlandığı, hatta bu oranın sigara içenlerdeki oranı dahi aştığı bildirilmiştir (15,30). İmplantla ilgili faktörler İmplantın dizayn ve yüzey karakteristikleri de peri-implantitis in ilerlemesine katkıda 10

bulunan faktörlerdir. Çalışmalarda titanyum plazma püskürtülmüş yüzey (TPS) ve hydroxyapatite yüzey (HA) gibi çok pürüzlü yüzeylere sahip implantlarda peri-implantitis görülme sıklığının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (1). İmplantın derin yerleştirilmesi yenilemenin sementasyonunu takiben submukozal bölgede aşırı sement kalmasıyla sonuçlanır ve bu da peri-implant enfeksiyonuna yol açabilir. Öte yandan, kırık abutment vidası v.b. bazı teknik komplikasyonların direne sinüs gibi yumuşak doku komplikasyonuna sebep olabileceği de unutulmamalıdır (Şekil 3) (1). 3.2.2.Peri-implantitis ve peri-implant mukozitis görülme sıklığı Mukozitis hastaların % 80 inde ve implantların % 50 sinde görülürken peri-implantitis hastaların % 28-56 sında ve implantların % 12-43 kadarında gözlenir. Peri-implantitis teşhisine gelince, peri-implant sulkus sondalaması periodontitis de olduğu gibi peri-implant enfeksiyonlarının teşhisinde gerekli bir unsurdur. Hafif basınç ile (tercihen 0.2-0.3 N) sondalama işlemi yapılması önemlidir. Diğer önemli göstergeler şunlardır; sondalamaya yanıt olarak kanama, enflamasyon varlığı, radyolojik olarak görülen kemik desteği kaybı sonuncusu peri-implantitis in varlığını doğrulayan klinik işarettir (11). Peri-implantitis değerlendirme yöntemleri ve tanımları yayınlar arasında bir hayli değişkendir. Bu nedenle peri-implantitis görülme sıklığı ve yaygınlığı konusunda kesin bir oran vermek güçtür. Dişle desteklenmiş sabit dental protezlerin (FDPs), implant destekli sabit dental protezlerin ve tek kronların sağkalım ve komplikasyon oranlarını karşılaştıran bir sistematik çalışmada implant destekli rekonstrüksiyonlarda beş yılda % 8.6 lık bir biyolojik komplikasyon oranı bildirilmiştir (1). İmplant kaybı sıklığı ve peri-implant lezyonların varlığı 9-14 yıl önce Branemark implantları uygulanan hasta grubunda yapılan kesitsel bir çalışmada değerlendirildiğinde implantların % 48 inde peri-implant mukozitis saptanmıştır. Söz konusu çalışmada periimplantitis in (sondalamada kanama ve/veya püy ile kombine 1.8 mm ve üzerinde kemik kaybı olarak tanımlanır) hastaların % 16 sında ve implantların % 6.6 sında izlendiği bildirilmiştir. Önemli bir konu bu çalışmadaki hastaların yapılandırılmış bir bakım programına dahil edilmemiş olmalarıdır (1). İsveç de yapılmış başka bir retrospektif çalışmada deneyimli klinisyenler tarafından yerleştirilen ve 13 yıl süreyle takip edilen Branemark implantlarında radyografik kemik seviyeleri değerlendirildiğinde hastaların % 28 inde ve implantların % 14 ünde ilerleyen 11

kemik kaybı görülmüştür (1). Bu bulgular yalnızca peri-implant hastalığının sık izlenen bir komplikasyon olmasının yanısıra verilerin sadece hasta düzeyinde değil aynı zamanda implant düzeyinde de değerlendirilmesinin önemini vurgular. Değerlendirme sadece implant düzeyinde yapıldığında hastalığın görülme sıklığında azalma izlenmiştir (1). 3.2.3. Peri-implant enfeksiyonlarında mikroflora Periodontal ve peri-implant hastalıkları dahil tüm enfeksiyon hastalıklarının yaklaşık olarak %65 i biyofilmlerle bağlantılıdır (16,17,18,19,20). Oral implant yüzeylerine hızla bakteriler kolonize olur (21,22,23,24). İmplant üzerinde yapışkan bir plak tabakası (biyofilm) oluşması peri-implant hastalıklarının gelişmesinde çok önemlidir ve olasılıkla implant yüzeylerinin biyouyumluluğunun değişmesinden sorumludur (25). Bakteriler peri-implant mukozitis ve peri-implantitis etiyolojisinde önemli bir rol oynar (25). Sağlıklı peri-implant dokularda izlenen mikroflorada genel olarak gram pozitif fakültatif kok ve çubuklar hakimdir. Bununla beraber, gram negatif anaerobik çubuklar bazı implantlarda düşük oranlarda bulunabilir (15). Klinik çalışmalar değerlendirildiğinde peri-implant hastalıklarıyla ve periodontitisle ile ilişkili mikroflora arasında benzerlikler izlenir. Özellikle Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia ve Treponema denticola gibi gram (-) periodontal patojenlere sıklıkla ve yüksek oranlarda rastlanır. İlginç bir şekilde bazı çalışmalarda ağız boşluğunda pek yaygın olmayan S. aureus ve enterik bakterilerin periimplantitise neden olduğu gösterilmiştir. Etiyolojide yer alan organizmaların tanımlanması tedavi stratejileri açısından önemlidir (1). Peri-implant hastalıkları çoğunlukla gram-negatif anaerobik mikrofloraya bağlanmaktadır (26,27,28,29,30,31). Staphylococcus aureus peri-implantitis lezyonlarında saptanmıştır (30,25). Yabancı maddelere sıklıkla S. aureus kolonize olduğundan ve titanyumun S. aureus un kolonizasyonuna da elverişli olduğu rapor edilmektedir (32). Çalışmalarda klinik olarak peri-implantitis bulguları saptanan implantların etrafında yüksek sayıda ve oranda gram negatif anaerobik bakterilerle karakterize olan bir mikroflora tespit edimiştir. Periodontitis ile bağlantılı patojenlerin arasında Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola ve Tannerella forsythia, Fusobacterium sp. Ve Prevotella intermedia, 12

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Staphylococcus aureus, enterik çubuklar ve Candida albicans sık rastlananlardır (15). İmplantların etrafında kolonizasyon dinamikleriyle ilgili son bulgular kısmi dişsiz hastada implant yerleştirmeden önce enfeksiyon kontrolünün önemini özellikle vurgulamaktadır. Peri-implant sulcus daki mikroflora implant yerleştirmeyi takiben 30 dakika içerisinde oluşmaya başlar,iki hafta gibi bir sürede stabil hale gelir ve komşu dişlerdeki flora ile hemen hemen aynıdır. Dolayısıyla, kısmi dişsiz hastalarda çok sayıda ve büyük oranlarda periodontal patojenleri barındıran derin cepler mikroflora kolonizasyonu için depo görevi yapar ve implant sağlığı açısından sorun oluştururlar (1). Pek çok çalışmada en azından kısmen dişsiz hastalarda implantların etrafındaki subgingival bölgede bakteri kolonizasyonu için komşu dişlerin bir rezervuar oluşturduğu gösterilmiştir (33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44). Yakın zamanda yapılmış iki çalışmada (26) kısmen dişsiz hastalarda (tek aşamalı implant veya iki aşamalı bir implanta bağlantı abutment i yerleştirildikten sonra) bozulmamış peri-implant cebin erken kolonizasyonu araştırılmıştır ve her iki çalışmada da hızlı bir kolonizasyon saptanmıştır. 2 hafta içinde implantların etrafındaki subgingival bölgede komşu dişlerdeki ile aynı sayıda bakteri kolonizasyonu oluştuğu görülmüştür. Özellikle kısmen dişsiz hastalarda periodontitis ve periimplantitis arasındaki genel anlamda bir ilişki olduğu kabul edilmektedir (46). 3.2.3.1. Sağlıklı peri-implant dokularıyla ilişkili mikroflora İmplant yüzeyinin ağız boşluğuyla temasını takiben üzerinde biyofilm tabakası oluşur.bu film tabakası implant yüzeyiyle ağız boşluğunda bulunan Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis ve Streptococcus oralis gibi mikroorganizmalar arasında bir arafaz oluşturur.bu bakteriler periodontal patojenlerin adezyonuna olanak sağlayan bir dizi ön koşul yaratır ve peri-implantitis in gelişmesine yol açarlar (11). Sağlıklı peri-implant dokularda yapılan mikrobiyolojik çalışmalar floranınbüyük oranlarda koklar, düşük oranda anaerobik/aerobik türler, az sayıda gram negatif türler ve düşük oranda periodontopatojenik bakterilerden oluştuğunu göstermiştir. Bununla beraber, bazı implantlarda küçük konsantrasyonlarda anaerobik gram negatif basiller bulmak mümkündür (11). 13

3.2.3.2. Başarısız dental implantlarla ilişkili mikroflora Başarısız dental implantlar geleneksel olarak periodontitis ile bağlantılı bir mikrobiyal flora ile ilişkilidir. Böylece, baskın gram-pozitif hareketsiz, aerobik ve fakültatif anaerobik flora bileşiminden daha büyük oranda gram-negatif, hareketli, anaerobik bakterilere doğru bir geçiş gözlemlenir. Eğer bu önemli zaman dilimlerine hakimse o zaman peri-implantitis ve sonunda implant başarısızlığına neden olabilir (14). Daha ilginci, Staphylococci, Coliforms ve Candida spp. gibi genellikle periodontitis veya dental apseleriyle bağlantılı olmayan mikroorganizmalar bazı çalışmalarda peri-implant lezyonlarından izole edilirler. Staphylococci ağız boşluğunda bulunur ve peri-implant enfeksiyonundan izole edilmeleri önemlidir çünkü hem Staphylococcus aureus hem de koagülaz-negatif stafilokok sıklıkla metalik biyomateryallerle bağlantılı enfeksiyonlardan ve genelde yerleşmiş medikal enfeksiyonlardan sorumludur. Son zamanlarda Staphylococcus aureus un titanyum yüzeylerde bağlı kalma yeteneği olduğu gösterilmiştir. Bu, dental implantlarda kolonileşme ve daha sonraki enfeksiyonlarda önemlidir (14). 3.2.3.3. Peri-implantitis le ilişkili mikroflora Peri-implant enfeksiyonları ile periodontal hastalıkta izlenen mikroflora çok benzer.bu mikroorganizmalar arasında Prevotella nigrescens, Campylobacter rectus ve Aggregatibacter actinomycetemcomitans özellikle serotip b, Staphylococcus aureus, enterik basiller ve Candida albicans yer alır (Tablo 1) (11). Yumuşak ve sert dokularda meydana gelen değişiklikler (klinik olarak cep derinliğinde ve kemik kaybındaki artışla karakterizedir) subgingival mikrofloranın içeriğinde anlamlı değişikliklerle ilişkilidir.bunlar arasında toplam bakteri yükünde artış, Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, Fusobacterium, Prevotella intermedia ve Porphyromonas gingivalis oranındaki artış, tüm kok oranındaki bir azalma ve hareketli organizmaların ve spiroketlerin oranında önemli bir artış sayılabilir. Shibli ve arkadaşları tarafından yayınlanmış bir çalışmada sağlıklı hastalar hem supragingival seviyede hem de subgingival seviyede periimplantitis grubundan daha düşük toplam bakteri yükü sergilediği saptanmıştır. Hultin ve arkadaşlarının bir çalışmasında ise Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forysthia ve Prevotella intermedia gibi periodontal patojenlerin hem sağlıklı hem de hasta kişilerde bulunduğu gösterilmiştir. 14

Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, peri-implantitis li bölgelerin % 23.5 inde görülürken araştırmacılar Aggregatibacter Actinomycetemcomitans ın ve Porphyromonas gingivalis in peri-implant doku hasarında baskın patojenler olduğu sonucuna vardılar (11). Bazı peri-implantitis vakaları, periodontitis ile kıyaslandığında hızlı ve belirgin yıkım dönemleriyle karakterize olur ve hasta yanıtı bakımından birçok farklılık gözlemlenir böyle durumlar teşhis edilir edilmez hemen tedavi gerekir (11). dağılımı. Tablo 1. Sağlıklı implantlarda ve periimplantitis tanılı olgularda mikroflora Yazar/Yıl Sağlıklı implantlarda bakteriler Periimplantitisli implantlarda bakteriler Periimplantitis tanısı Periodontal hastalığın tarihi/diş varlığı Teknik Leonhardt ve arkadaşları 1999 Pg,Pi/Pn,Aa,Ss,enter ekok,candida spp Aa,Se,Pg,Pi,kb Kemik kaybi>3 vida Kanama/iltihap sondalama Evet/evet Kültür Hultin ve arkadaşları 2002 Botero ve arkadaslari 2005 Persson ve arkadasları 2006 De Boever ve arkadaslari 2006 Salvi ve arkadaslari 2008 Renvert ve arkadaslari 2007 Heuer ve arkadaslari 2007 Shibli ve arkadaslari 2008 Fss,Pi,Pn,Ec Pg,Pi,Tf,Aa,Td Kemik kaybi>3 vida (1.8mm) Fs,Pi/Pn,Ec,entereko k - Aa,Pg,Pi,Tf,Td** Tf*,Pm,Lb,Cs,Pi,Sa Cs,Fs,Fp,Lb,Nm Aa,Pg** Vp,Sg,Si,Fp Aa,Tf,Td,entereko k,pg,pi/pn* Aa,Pg,Mm,Pn,Fs, Nm - - - - Cs,Lb,Nm,Fs,Nm, Fp Cep derinligi >4mm,sondalamada kanama Kemik kaybi>2mm.cep derinligi>5mm kanamayla birlikte >3 vida kemik kaybinda,sondalama da kanama - - Pg,TPi,Pn,An,Si,d, Osteolizis>3mm ve Tf,Fs,Sm* kanama ve süpürasyonla birlikte enflamatuar periimplantitis mukoza -/evet -/evet DNA(12 bakteri) Kültür -/- DNA(40 bakteri) Evet/evet -/evet Evet/evet Hayir/evet Hayır/evet DNA,PC R DNA(40 bakteri) DNA(40 bakteri) 16S rrna- PCR DNA(36 bakteri) 15

Emrani ve arkadaslari 2009 Persson ve arkadaşları 2010 - Pg,Pi,Tf,Dp,Cr,Pm,F s,fakultatif enteric gram negative kok - - Fs,Sa,Hp,Aa,Tf Kemik kaybi>2.5 mm ve sondalamada cerahat ve kanamayla birlikte cep derinligi >4mm Evet/hayir Evet/evet Kültür DNA(79 bakteri) *< 0.05 ** Sadece bu bakteri keşfedildi Aa:Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Pg:Porphyromonas gingivalis, Tf:Tannerella forsythia, Pi:Prevotella intermedia, Td:Treponema denticola, Dp:Dialister pneumosintes, Cr: Campylobacter rectus, Pm:Peptostreptococcus micros, Fs:Fusobacterium species, Cs: Capnocytophaga sputigena, Lb:Leptotrichia buccalis, Nm:Neisseria mucosa, Mm: Micromonas micros, Pn:Prevotella nigrescens, Ss:Staphylococcus spp, Sa:Staphylococcus aureus, An:Actinomyces naeslundii, Si:Streptococcus intermedius, Sm:Streptococcus mitis, Vp:Veillonella parvula, Sg:Streptococcus gordonii, Fp:Fusobacterium periodonticum, Kp: Klebsiella pneumoniae, Ec:Eikanella corrodens, Se:Staphylococcus epidermis, Hp: Helicobacter pylori C= Kültür DNA = Checkerboard DNA-DNA hibridizasyon tekniği 3.2.3.4. Periodontitis öyküsü olan implant hastaları Periodontitis nedeniyle tedavi görmüş hastalar incelendiğinde erken implant kaybı yüzdesi genel olarak çok düşüktür.(10/17 çalışmada %0 ).Sadece 2 çalışmada (47,48)%2,5 in üzerinde erken implant kaybi orani bildirilmiştir. Periodontitis öyküsü olan bu hastalarda implant geç kayıp oranı ise yüksektir ve %0 dan %41 e kadar değişen oranlarda izlenmektedir. Kayıpların az veya orta derecede pürüzlü implantlarla karşılaştırıldığında çok pürüzlü yüzeyli implantlarda daha fazla olduğu bildirilmiştir (46). 3.3.4. Kronik ve agresif periodontitis ve peri-implantitis in karşılaştırmalı biyolojisi Patojenlerin ağız içinde yayılması Aynı kişide dişler ve implantların etrafında saptanan mikroflora arasındaki benzerlik pek çok çalışmada açıkça gösterilmiştir. Çeşitli çalışmalarda olası periodontal patojenlerin periodontal bölgelerden implant bölgelerine yayılımı araştırılmıştır. Mombelli ve arkadaşları (1987) periodontitis tedavisi görmüş ve koruyucu bakım programına tabi tutulmuş bir hasta grubunda her kadranda en derin periodontal bölgeden implant yerleştirilmeden önce ve yerleştirildikten 3 ve 6 ay sonra örnek almış ve mikroflorayı incelemişlerdir. Periodontal 16

ceplerde olası periodontal patojenler saptanmış ve 3-6 ay sonra implantlarda koloni oluşturdukları saptanmıştır. Bakterilerin dişten implant bölgelerine yayıldıkları kolonizasyonun canlılığını araştıran diğer çalışmalarda da teyit edilmiştir. De Boever & De Boever, agresif periodontitis başarıyla tedavi edilmiş ve < % 20 lik plak ve kanama skoru vermiş kısmen dişli hastalarda implant yerleştirildikten 1, 3 ve 6 ay sonra implantların etrafında periodontal patojenlerin varlığını saptadılar. 22 hastanın sadece 5 inde 14 günlük süre içinde meydana gelmiş periodontal patojenler kolonize olmuş ve söz konusu mikroflora 6 aylık kontrolde değişmeden kalmıştır. Aynı şekilde, hastaların geri kalan kısmında 6 ay sonunda 10.günde karşılaşılan flora kompozisyona çok benzer bir mikroflora izlenmiştir. Bu sonuçlar implant yerleştirmeden önce olası periodontal patojen depolarını elimine etmenin ve oral implant uygulanan kısmen dişli hastalarda periodontal sağlığı korumanın önemini vurgulamaktadır (15). 4.PERİİMPLANT HASTALIKLARDA TEDAVİ Peri-implant hastalığı tedavisinin esas amacı enfeksiyonu kontrol altına almak ve hastalığın ilerlemesini önlemektir (1). 4.1.Dental implant yerleştirme sırasında profilaktik yaklaşımlar Dental implant yerleştirme sırasında enfeksiyon kontrolü konusunda yayımlanmış birkaç kılavuz vardır. Mevcut kılavuzlar ameliyat alanının izole edilerek kontaminasyonun önlenmesini savunur. Bu durum ağız boşluğu içinde kolayca başarılamayabilir. Ancak, operasyon bölgesinin hastanın tükürüğüyle kontamine olmasının başarıyı engellemediği gösterilmiştir. Ayrıca, çevresel kontrolün tam anlamıyla sağlanamadığı diş hekimliği klinikleriyle karşılaştırıldığında kontrollü çalışılan ameliyathane koşulları altında yerleştirilen implantlarda osseointegrasyon başarı oranlarında anlamlı hiçbir fark bulunamamıştır. Bu, vücudun başka bölgelerine yerleştirilen implantla kıyaslandığında operasyon ortamının dental implantların başarısında düşünüldüğü kadar kritik olmadığı anlamına gelebilir. Ameliyat sırasında ağız florasından kaynaklanan kontaminasyonu azaltacak birkaç strateji öne sürülmüştür. Bunlardan birisinde implant yerleştirildikten sonra mikrobiyal komplikasyonları azaltabileceğinden ameliyattan önce klorheksidin ile yıkama önerilir. Bir in vivo çalışmada süspansiyon halindeki klorheksidin in Porphyromonas gingivalis i önlemede antibiyotik kullanılmasından daha etkili olduğunu gösterilirken (52) diğer çalışmalarda farklı sonuçlar 17

elde edilmiştir (14). Cerrahi işlem süresince implant üreticinin steril paketinde tutulmalı ve yalnızca önerilen enstrümanlarla birlikte kullanılmalıdır. Daha önceleri kemiği hazırlamada kullanılan frezler tek kullanım için tasarlanmamıştı ve yerel protokollere göre dezenfekte edilmekteydi. Günümüzde üreticiler implant sistemleriyle kullanılmak üzere tek kullanımlık frezler sunmaktadır (14). İmplant yerleştirme esnasında profilaktik antibiyotik kullanımı hala tartışmalıdır. Yapılan bir metaanalizde profilaktik antibiyotik kullanımı etkisiz bulunmuştur. Bununla beraber güncellenmiş analizlerde ameliyattan 1 saat önce oral yoldan verilen 2 gr amoksisilin in dental implantların erken başarısızlığını önemli derecede azalttığına dair bazı kanıtlar olduğu bildirilmiştir. Sonuçta, dental implantlar yerleştirilmeden hemen önce 2 gr profilaktik amoksisilin in rutin kullanılması önerilmiştir. Bununla beraber bu yaklaşımı destekleyecek ileri araştırmalara gereksinim duyulduğu belirtilmektedir (14). 4.2.Peri-implant mukozitis Peri-implant mukozitis tedavisi uygun enstrümanlar (karbon fiber küretler, titanyum kaplı küretler) kullanılarak plak ve diş taşı depozitlerinin kaldırılmasını gerektirir. Buna ek olarak hastalara gerektiğinde beraberinde klorheksidin gibi antiseptiklerin kullanımıyla birlikte iyi bir ağız hijyeni eğitimi verillmesi önemlidir. Birçok çalışmada bu yaklaşımla periimplant mukositis tedavisinin başarılı bir şekilde gerçekleştrildiği kaydedilmiştir (1). 4.3.Peri-implantitis Peri-implantitis tedavisi amacıyla cerrahi olmayan veya cerrahi tedavi debridman, rejeneratif ya da rejeneratif olmayan tedavi yaklaşımlarıyla birlikte çeşitli antimikrobiyal tedavi yöntemleri önerilmiştir. Kümülatif önleyici destek terapisiprotokolü günümüzde periimplantitis tedavisinde bir rehber olarak kabul edilmektedir. Bu protokolde hastalığın şiddetine göre kümülatif tarzda kullanılan bir dizi tedavi yöntemi yer alır (1). Sistemik veya lokal antibiyotiklerin cerrahi olmayan mekanik debridman ile birlikte kullanılmasının hastaların ve orta derece peri-implantitis tedavisi uygulanmış implantların çoğunda peri-implant enfeksiyonunun iyileştirilmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, bu çalışmalarda bazı hastalardaki bazı implantlarda dirençli peri-implantitis 18

saptanması nedeniyle cerrahi müdahale gerekmiştir (1). Peri-implantitis i tedavi etmedeki güçlüklerden biri uygun düzeyde yüzey dekontaminasyonu sağlamaktaki güçlüktür. Son zamanlarda yapılan prospektif kohort çalışmalarında peri-implantitis tedavisi için sistemik antibiyotiklerle kombine edilmiş cerrahi prosedürler uygulanmış ve beş yıllık sürede % 58 lik bir başarı oranı elde edilmiştir (1). Steril tuz, klorheksidin, sitrik asit, hidrojen peroksit ve CO 2 lazer içeren dekontaminasyon prosedürleri hayvan modellerinde değerlendirildiğinde farklı dezenfeksiyon ajanları karşılaştırıldığında kemik rejenerasyon miktarında ya da reosseointegrasyon yüzdesinde anlamlı farklılıklar izlenmemiştir (1). Hayvan çalışmalarında aynı zamanda rejeneratif cerrahi yöntemleri de değerlendirilmiştir. Deneysel olarak meydana getirilmiş peri-implantitis modellerinde otojen kemik greftleri veya kemik yüklemeleri ile birlikte ya da olmaksızın bariyer membranlar kullanılmıştır. Orta derece pürüzlü, kumlanmış ve asitlenmiş yüzeye sahip bu implantlarda değişik derecelerde rejenerasyon ve reosseointegrasyon gözlemlenmiş, ancak rejeneratif tedaviyi takip eden bu cesaret verici sonuçlar başka yüzeylere sahip implantlarda izlenmemiştir. Dahası, rejeneratif tedavi mümkün olmasına karşın bu tedavi yaklaşımının insan çalışmalarındaki başarısı hakkında sınırlı kanıt vardır (1). Öte yandan peri-implantitis in cerrahi tedavisini takiben implantın işlevsel olmasına mukozada oluşan çekilmenin estetik görünümünün bozulmasına neden olabileceği de unutulmamalıdır (1). Peri-implant hastalıkları için önerilen terapilerin çoğunlukla periodontitis tedavisinden elde edilen kanıtlara dayandığı görülür. Bununla beraber, çeşitli derecelerde yüzey değişiklikleriyle birlikte implantların vida şeklindeki dizaynları eğer ağız ortamına açık olursa biyofilm oluşumunu kolaylaştırabilir. Bundan dolayı yüzeyi temizlemek peri-implant mukositis ve peri-implantitis tedavisi için bir temel unsurdur. Bununla beraber, üst yapının dizaynı enfekte implantlarda etkili mekanik tedaviyi engelleyebilir (49,50,51). Bakteri yükünü tek başına mekanik yollarla iyileşmeye olanak verecek bir seviyeye düşürmek zordur. Bu nedenle, peri-implant mukositis ve peri-implantitis in cerrahi olmayan tedavi seçenekleri arttırmak için antibiyotik, antiseptik ve lazer tedavisi gibi ek terapiler önerilmektedir. Tablo 2 de sunulan çalışmaların tamamında hem lokal antimikrobiyal irrigasyon hem de sistemik antimikrobiyal kullanımı birlikte uygulanmıştır. Sondalama derinliği, gingival indeks 19

ve mikrobiyolojik parametreler gibi ölçümlerde gelişmeler kaydedilmiş olmasına karşın bu olgu raporları tek başına sistemik antimikrobiyallerin etkileri hakkında kesin sonuca varılmasına olanak tanımamaktadır (49,50,51). Dental implantların yüzeyinde biyofilm gelişmesi peri-implantitis in görünümünde çok önemli bir rol oynar. Peri-implant hastalığı için önerilen tedaviler periodontitis tedavisinden elde edilen kanıtlara dayanır.bununla beraber, implantların yüzeyi biyofilm bakterilerinin yapışmasını kolaylaştırır ve onların elimine edilmesini zorlaştırır (11). Peri-implantitis tedavisinin başlıca amacı implant yüzeyine bakteri yerleşimini azaltmak, bakteri florasını mekanik yolla elimine etmek ve subgingival anaerobik florayı baskılayabilecek yatkın bir ekoloji kullanmaktır. Bu nedenle hem cerrahi hem de cerrahi olmayan teknikler geliştirilmiştir (11). Tablo 5. İnsan çalışmaları: peri-implantitis tedavisi; sistemik antimikrobiyaller Yazarlar Hasta ve Değerlen Değerlendirm Sistemik ın çalışma düzeni implant sayısı İmplan t tipi Klinik özellikler Tedavi dirme dönemi (ay) e yöntemleri ve sonuçlar antimikrobiyal Buchman 14 IMZ ve Klinik ve Yoğun hijyen ( 14 lezyonun Amoxicillinn/clavulani n et al. hasta Bonefit radyolojik programı + sonuçları c asit, 500 mg x 3, 7 (1996, 20 implantlar olarak peri- okluzal ayarlama 6 başarısızlık gün veya 1997) implan implant lezyon + diş taşı kazıma yok) metronidazol, 250 mg Olgu t + betaisodana ile Klinik olarak: x 3, 7 gün (peri- serisi irrigasyon + PI: 04-03 implant patojenlerinin sistemik GI: 1,1-0.4 duyarlılık testinden antibiyotikler BOP: % 60 - % kararlaştırıldığı 20 arası şekilde) PD: 51 2.6 6 lezyon için ek mm cerrahi tedavi Radyografik: (başarısızlığa bağlı) 1.6 mm kemik dolgusu Khoury & 25 IMZ ve F2 İmplant Protezin Klinik olarak: Duyarlılık testini Buchman hasta (Friadent) uzunluğunun > çıkarılması + % PD azaltma: takiben amoxicillin, n (2001) 41 implantlar % 50 sini aşan 0.2 CHX ile 6 1.3-1.5 mm metronidazole, Olgu implan defektler irrigasyon+ tetracycline, serisi t implanttaki taşı clindamycin, kürete etme + erytromycin veya sistemik ciprofloxacin antibiyotikler 20

Mombelli & Lang 9 hasta 9 Titanyum boş silindir İmplant yerleştirildiğind Diş taşı ortadan kaldirma+ pomza Klinik olarak: BI: 1.6-07 Ornidazole, 1000 mg x 1, on gün (1992) Olgu serisi implan t implantlar (ITI tip F veya Bonefit) en beri Belirgin kemik kaybı + PD> 5 mm + > 106CFU +% 20 G- anaeroblar taşı ve lastik ile parlatma + cebi % 5 CHX ile irrigasyon + sistemik antibiyotikler 12 (p<0.01) PD: 5.9-3.4 mm (p<0.001) Mikrobiyolojik olarak: G-anaerobik çubuklar: % 40-16 Radyografik olarak: Bazı hastalarda kemiğin tekrar büyümesi POD, sondalama derinliği;cfu, koloni oluşturan üniteler; CHX,chlorhexidine; BI,yenilenmiş kanama endeksi;pi,plak endeksi;gi, gingiva endeksi; BOP,sondalamada kanama 4.3.1. Cerrahi olmayan teknikler Genel anlamda, yeni başlayan kemik kaybı olayında peri-implantitis tedavisi 15 gün süreyle her 8-12 saatte % 0.12 klorheksidin gargara ile kimyasal plak kontrolü ile plağın ve diş taşının eliminasyonu, ağız hijyeni eğitimi,protez abutment lerin dezenfekte edilmesi, antibiyotik tedavisi ve protez düzeninin uygun olduğunun doğrulanması gibi yaklaşımlardan oluşur (11). 4.3.1.1. Mekanik tedaviler Karring ve arkadaşları Vector ultrason sistemiyle elde edilen tedavi sonuçlarını karbon fiber küretleriyle karşılaştırdığında 6 aylık takipten sonra iki teknik arasında anlamlı fark bulunmamış ve her iki tedavinin de peri-implantitis i tedavi etmeye yeterli olmadığı görülmüştür. Aynı sonuçlar Renvert ve arkadaşları ve Persson ve arkadaşları tarafından elde edilmiştir. Bu araştırmalarda 31 hastayı değerlendirilmiş ve ultrason tedavisi (Vektor sistem) ve küretli mekanik tedaviyle karşılaştırılmıştır. 6 ay sonunda her iki çalışma grubunda da plak indeksinde ve kanamada iyileşme izlenirken cep derinliği bakımından iyileşme saptanmamıştır. Gruplar arasında anlamlı fark izlenmemiş ve bakteri yüküyle ilgili olarak tedaviden sonra iki grupta bakteri oluşumundaki değişiklikte fark bulunmamıştır (11). Schwarz ve arkadaşları Er:YAG lazer uygulamasını mekanik tedavi + % 0.2 klorheksidin tedavisi ile karşılaştırmıştır. Her iki grupta incelenen klinik parametrelerde anlamlı gelişmeler kaydedilmiş ve Er:YAG lazer grubunda sondalamadan sonraki kanamanın 21

daha az olduğu izlenmiştir (11). 4.3.1.2. Cerrahi olmayan peri-implantitis tedavisinde antibiyotik uygulamasıyla birlikte mekanik debridman uygulaması Önerilen antibiyotik tedavileri şunlardır; amoksisilin, amoksisilin+klavulanik asit, amoksisilin+metronidazol veya eritromisin + tetrasiklin (süresi 7-10 gün arası). Yapılan çalışmalarda aminosiklin microsfer li tedavisi, doksisiklin kullanımı ve metronidazol uygulamasıincelenmiştir. Renvert et al. 2006 ve 2008 yıllarında mekanik debridman artı 1 mg minosiklini mekanik debridman + 1mg %1 klorheksidin ile karşılaştıran iki makale yayınlamıştır. Yazarlar lokal antibiyotiklerle yapılan tedavilerin cep derinliği ve kanama gibi klinik parametreleri düzelttiği ve böyle bir tedavinin ne sıklıkla tekrarlanması gerektiğini kararlaştırmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu sonucuna vardılar (11). Minosiklin dışındaki lokal antibiyotiklerle mekanik temizlik kombinasyonunun periimplantitis tedavisine faydası gelecekte randomize kontrollü (tercihen boylamasına) klinik çalışmalarla araştırılmalıdır. Sonuç olarak, bu günlerde antibiyotiklerin peri-implantitis tedavisinde sistemik olarak kullanılması konusunda bir klinik çalışma mevcut değildir (52). 4.3.2. Cerrahi teknikler Başlangıçta uygulanan ilk tedaviye rağmen kemik kaybının ilerlediği veya sürdüğü durumlarda kronik enfeksiyonun giderilmesi amacıyla implant yüzeyinin dezenfekte edilmesi,yumuşak dokularda cerrahi temizlik ve kayıp kemiği yerine koyacak kemik yenileme teknikleri uygulanması gerekir. Cerrahi teknikler kemik eksikliğinin morfolojisine ve tipine bağlı olarak rezeksiyon prosedürlerine ve yenileyici teknikler olarak ayrılabilir (11) (Tablo 3). 22

Tablo 3.Periimplantitis cerrahi tedavi Yazar Periimplantitis tanısı N o.i Karşılaştırılan tedavi seçenekleri Gözle m(ayl ar) Incelenen parametreler Sonuç Romeo ve arkadaşları 2004 -süpürasyon(iltihap) yada kanama -cep>4mm -mobilite yok -radyografide horizontal saydamlik 35 -rezeksiyon cerrahisi+implant oplasti -rezeksiyon cerrahisi 36 -kanama -sondalama -pseudo cep -rezektif uygulama Her iki tedavide klinik parametreleri gelistirdi,fakat rezeksiyon uygulamasi + implantoplastinin daha iyi oldugu ispatlandi Romeo ve arkadaşları 2007 -süpürasyon yada kanama -cep>4mm -mobilite yok -radyografide horizontal saydamlik 35 -rezeksiyon cerrahisi+implant oplasti -rezeksiyon cerrahisi 36 -mezyal ve distal implant kemik kaybı Rezeksiyon cerrahisi+implantoplastide daha az kemik kaybi olduğu sonucuna varıldı Schwarz ve arkadaşları 2006 -cep derinliği>6mm -kemik kaybi>3mm -mobilite yok -akut periodontitis yok -keratinize mukoza bulunmali 22 -hidroksiapatit nanokristaller -Bio Oss + membran 6 -plak -kanama -sondalama -gingival rezeksiyon -ataşman kaybı Her iki tedavide 6 ay sonra aynı sonuçları sundu Schwarz ve arkadasları 2008 -cep derinliği>6mm -kemik kaybi>3mm -mobilite yok -akut periodontitis yok -keratinize mukoza bulunmali 22 -hidroksiapatit nanokristaller -Bio Oss + membran 24 -plak -kanama -sondalama -gingival rezeksiyon -ataşman kaybı Bio Oss+membrane 2 yil sonra daha iyi sonuçlar sunuyor Schwarz ve arkadaşları 2009 -cep derinliği>6mm -kemik kaybi>3mm -mobilite yok -akut periodontitis yok -keratinize mukoza bulunmalı 22 -hidroksiapatit nanokristaller -Bio Oss + membran 48 -plak -kanama -sondalama -gingival rezeksiyon -ataşman kaybı Bio Oss 48 ay sonra daha iyi sonuçlar sunuyor 4.3.2.1.Rezeksiyon teknikleri Rezeksiyon teknikleri estetik açıdan tehlikeye girmemiş bir bölgede orta derece (< 3 mm) yatay kemiküstü defektler veya vestibüler açılmalar olduğunda kullanılır. Bu prosedürler 23