bolum6 4/8/11 3:28 PM Page 70 70 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 6 POSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON İLE RİJİD STABİLİZASYONUN BİYOMEKANİK KARŞILAŞTIRILMASI Bilim ve sanat bir kuflun iki kanad gibidir. Bu iki kanad kullanabilen toplumlar uçar ve özgür olurlar. Uçamayanlar ise tavuk olurlar. Tavuk toplum önüne at lan bir avuç yemi gagalarken, arkadan yumurtalar n n al nd n n bile fark nda olamaz. Charles Darwin Lomber omurga segment ve/veya segmentlerinin posterior yaklafl m ile normal hareket aral n korumaya ve yeterli segmental stabilizasyonu sa lamaya yönelik ileri teknolojinin ürünlerinden biri de dinamik stabilizasyon sistemleri (DSS) olarak adland r lmaktad r. Rijid stabilizasyon sistemleri (RSS) nin aksine, kemik füzyonu olmaks z n da kullan labilen DSS fikrinin ortaya ç kmas ; komflu segment hastal n n azalt lmas, bozulan hareket segmentinin düzeltilmesi ve yalanc füzyon oluflumunun önlenmesi hedeflerinden kaynaklanmaktad r. Dejeneratif sebeplerden dolay ortaya ç kan kronik bel a r s n n cerrahi tedavisinde kullan lan RSS de yük; füzyon oluflumuna kadar büyük oranda RSS taraf ndan, füzyon olufltu u zaman ise füzyon taraf ndan tafl nmaktad r. Bu nedenle, füzyon oluflmas n kolaylaflt rmaya yönelik olarak kullan lan pedikül vidalar, intervertebral kafesler, demineralize kemik matriksler, kemik morfojenik proteinleri ve 360 derece cerrahi gibi teknikler ile % 98 lere varabilen füzyon oluflumu sa lanabilirse de, cerrahi sonras klinik olarak bel a r s n n iyileflme olas l bu kadar yüksek oranda sa lanamamaktad r (1,2). Dinamik stabilizasyon sistemleri (DSS) nin temel davran fl ; füzyon olmadan lomber segmentten geçen yükü segmentle paylaflarak, afl r segment hareketine izin vermeden çal flmas fleklindedir. Rijid stabilizasyon sistemleri (RSS) nden DSS ye kadar geçen zaman içerisinde kullan lan yar rijid sistemler, füzyon ile birlikte segmentten geçen yükü füzyon ve sistem ile paylaflt rma hedefine yönelik olarak tasarlanm flt r. Günümüzde kullan lmas düflünülen ve kullan lmakta olan DSS seçeneklerinden bir k sm flu flekilde s ralanabilmektedir: nterspinöz distraksiyon sistemleri; Wallis (Zimmer, Swindon; ngiltere), X-Stop (Medtronic Spine LLC, Memphis, TN, A.B.D.). nterspinöz ligaman sistemleri; Loop sistem (Spineology Inc, Stillwater, MN, A.B.D.). Elastik rod sistemleri; Graf ligament (SEM Co, Mountrouge, Fransa), Dynesys (Zimmer Inc., IN, A.B.D.), FASS (AO International, Davos, sviçre). Dinamik rod sistemleri; BioFlex (Nitinol, Bio-Smart Ltd., Songnamsi, Kore) PEEK rod (CD Horizon Legacy, Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN, A.B.D.), karbon rod (Ostapek, Coligne AG, Zürih, sviçre). Dinamik pedikül vida sistemleri; Cosmic (Ulrich Medical, Ulm, Almanya), Safinaz (Algoritma, stanbul, Türkiye). Dinamik eklem sistemleri; TFAS (Arcus Orthopedics Inc, Redmond, WA; A.B.D.). nterspinöz Distraksiyon Sistemleri Omurgan n spinöz ç k nt lar aras na uygulanan bu sistemlerle; fonksiyonel spinal ünite (FSU) nin ekstansiyona gelmesini önlemek, spinöz ç k nt lar aras ndaki mesafeyi açarak omurilik kanal na bas oluflturan hipertrofik ligamantum flavumu gerginlefltirmek, faset eklemleri aralayarak foraminal stenozu azaltmak, intervertebral disk mesafesini fleksiyona getirerek disk yüksekli ini artt rmak ve disk içi bas nc n azaltmak amaçlanmaktad r (3-5).
bolum6 4/8/11 3:28 PM Page 71 71 nterspinöz Ligaman Sistemleri Spinöz ç k nt lar birbirlerine polietilen kablolar ile ba layan bu sistemler, lomber bölgede hareket segmentinde veya efl anlaml olarak kulland m z FSU da bir gerilme band oluflturarak stabilizasyon sa lamaktad rlar. Bu kablonun gerilme, dayan m ve sönümleme testleri yap ld nda titanyum kablolar kadar dayan kl olduklar belirtilmektedir (6). Elastik Rod Sistemleri Bu grup sistemler aras nda yer alan Graf ligament (SEM Co, Mountrouge, Fransa), rijid pedikül vidalar n birbirlerine elastik olmayan polyester ligaman ( dacriline ) ile ba lanmaktad r. FSU da anormal bir rotasyonel instabilite oldu u durumda kullan lmas önerilen bu sistemler, faset eklemleri s k flt r p FSU yu ekstansiyona getirerek kilitlemekte, ancak fleksiyona k s tl oranda izin verebilmektedir (7). Graf ligamentinin kullan m nda ciddi derecede lateral kanal daralmas, ligamantum flavumun omurilik kanal na do ru yönelmesi ve FSU da lordozda art fl oluflabilmektedir. Ayn zamanda FSU da yük da l m aç s ndan bak ld nda; Graf ligamenti; diskten geçen yükü posterior anulusa ve faset eklemlere tafl makta, bu durumda da disk dejenerasyonunu kolaylaflt raca düflünülmektedir (8,9). Elastik rod sistemleri aras nda de erlendirilebilecek di er sistem Dynesys tir (Zimmer Inc., IN, A.B.D.) (10). Bu sistemde; titanyum pedikül vidalar (protasul 100), polikarbonaturetan rod (sulene-pcu) ve bu rod içerisinde polyester (sulene-pet) bantlar bulunmaktad r. Dynesys ile FSU daki yük mobil olarak tafl nmakta ve FSU nun stabilizasyonu sa lanmaktad r. Bahsi geçen sistemin biyomekanik incelemelerine bak ld nda yeterli literatür bilgisi bulunmamaktad r. Dynesys in ekstansör adalelerin ifllevlerini gösterdi i durumda, FSU daki segmental lordozu sa lamas ve diskten geçen yükü azaltmas ile bu sistemin tek bafl na yük tafl ma durumunda kalaca söylenebilmektedir. Ayr ca Graf ve Dynesys sistemlerinin kullan lmas ile komflu segment hastal n n azalt labilece i de bildirilmifltir (11,12). Dynesys sisteminin yorulma testi konusunda literatür bilgisi bulunmamaktad r. Graf ligament sisteminin kullan lmas ile foraminal daralmay ve posterior anulustan geçen yükü artt rma gibi oluflabilecek dezavantajlar önlemek üzere bir baflka sistem olan FASS (fulcrum assisted soft stabilization system), gelifltirilmifltir (13). Bu sistemde, pedikül vidalar aras ndaki rodda politetrafluroetilen bir mesnet bulunmakta ve pedikül vidalar bu mesnetin arka taraf nda poliüretan elastik bir bant ile ba lanmaktad r. FASS n çal flma prensibi; elastik band n pedikül vidalar kompresyona getirirken, mesnet yap s n n disk mesafesinde aralanmaya yol açarak disk dokusundaki ve posterior anulustaki yükü azaltmas d r. Böylelikle FSU da; FASS n varl yla mesnet ile distraksiyon, elastik bant ile basma sa lanarak segmental lordoza olanak sunulmakta ve sistem yük tafl maktan ziyade yük paylaflt r c bir duruma gelmektedir. Bu sistemin deneysel çal flmalar n n yap lmas na ra men, klinik kullan m henüz bulunmamaktad r. Dinamik Rod Sistemleri Dinamik rod sistemlerinde, titanyum pedikül vidalar aras nda kullan lan rodun materyali veya flekli de ifltirilerek roda elastik davran fl karakteri kazand r lma hedeflendirilmifltir. Bu amaçla kullan lan nitinol (Ni-Ti alafl m); titanyum ve nikel kar fl m bir materyal olup, yüksek elastisite ve çekme gücü gösterebilme özelli inden ötürü FSU da gerilme band fleklinde kullan labilmektedir. Ayn flekilde polieter-eterketon (PEEK) ve karbon materyalinden yap lan rodlar da posterior dinamik stabilizasyon için yük paylafl ml sistemler olarak gelifltirilmifllerdir (14). Genel olarak omurga cerrahisinde kullan lan titanyum rodlar n (Ti, Ti6Al4V alafl m ) malzeme elastisite modülü 114 GPa iken, PEEK elastisite modülü 3,2 GPa, nitinol elastisite modülü ise 75 GPa d r. Dolay s yla bu malzemelerden yap lan rodlardan Ti en fazla gerilme tafl rken, Ti yi Ni-Ti alafl m ve PEEK izlemektedir. Bu üç malzemeden yap lm fl olan pedikül-vida-rod sistemi 400 N aksiyel basma yüklemesi alt nda tafl d klar yük aç s ndan de erlendirildi inde Ti rod 266,8 N; Ni rod 141,8 N; PEEK rod 109,8 N de erinde yük tafl maktad r. Bu sistemler ile fasetlerden geçen yüke bak ld nda; Ti rod ile % 71, Ni rod ile % 41, PEEK rod ile % 33 oran nda yük fasetlerden geçmektedir (15). Bu sonuçlardan dolay rijid rod sistemleri yükü daha fazla tafl yarak gerilmeye maruz kal rken, dinamik rod sistemlerinin yükü paylaflarak gerilmeye daha az maruz kalabildikleri söylenebilmektedir. Dinamik Pedikül Vida Sistemleri Dinamik pedikül vida sistemlerinde temel amaç, pedikül vidas n n bafl bölümü ile yivlerin bulundu u bölüm aras nda bir mesnet yap larak vida bafllar n n hareket etmesini sa lamakt r. Dinamik pedikül vida sistemleri ile yap lan biyomekanik çal flmalara bak ld nda; Scifert ve arkadafllar (16), aksiyel planda ±15 derece harekete izin veren dinamik pedikül vida ile rijid pedikül vida sistemlerinin biyomekanik davran fllar n T12-L5 dana modelinde test ederek karfl laflt rm fllard r. Bu çal flmada, L3-L4 diskektomi, fasetektomi ve laminektomi ile oldukça instabil bir segment oluflturulduktan sonra her iki sistem ile L2-L4 stabilizasyon yap lm flt r. Sonuç olarak, her iki vida türünün de L3-L4 segmentinde normale göre fleksiyon ve ekstansiyonu % 65 ve yana e ilmeyi lateral bending % 90 oran nda, aksiyel rotasyon hareketini ise ancak normale yak n stabilize etti i gösterilmifltir. Bu çal flmada uygulanan materyalin ayn s sonlu eleman yöntemi ile test edildi inde, dinamik vidalar n yeterli stabilizasyon olufltururken, disk mesafesinden daha fazla yük geçmesini sa layarak intervertebral kemik füzyon oluflumunu kolaylaflt raca belirtilmifltir (17).Xu ve arkadafllar (18) ise, sagital planda 0 derece, ±5 derece ve ±10 derece hareketli vida sistemlerini karfl laflt rd klar çal flmada; T10-L4 insan kadavra modelinde L1 öne kayma tarz rezeksiyon yaparak oluflturduklar instabilite modelinde T12-L2 stabilizasyon elde etmifllerdir. Bu çal flma sonucunda; rijid pedikül vidalar n fleksiyon ve ekstansiyon hareketinde dinamik pedikül vidalar ndan daha fazla stabilizasyon sa lad buna karfl n, dinamik pedikül vidalardan ise tüm hareket aral klar nda normale yak n stabilizasyon oluflturduklar ve FSU da harekete izin vererek stabilizasyon sa lad klar belirtilmifltir. Dath ve arkadafllar (19), dinamik ve rijid pedikül vida kullan lmas ile disk içi bas nçta oluflan de ifliklikleri araflt rd klar çal flmalar nda L1-L5 domuz kadavra modelinde L2-L4 iki mesafeye stabilizasyon yaparak, hem stabilize edilen disk mesafesinde hem de komflu disk mesafeleri içerisindeki bas nç de erlerini fleksiyon-basma siklik yükleme (24,000 siklus/5 Hz) ile incelemifllerdir.
bolum6 4/8/11 3:28 PM Page 72 72 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Bu çal flmada kullan lan dinamik pedikül vida, sagital planda ±15 derece harekete izin vermektedir. Stabilizasyon yap lan L2-L3 mesafesinde yani kranial segmentte disk içi bas nç rijid sistem kullan m ile normalden 9,1 kat fazla artarken, dinamik sistem ile bu art fl n 6,8 oldu u bulunmufltur. Üçüncü ve dördüncü (L3-L4) omur mesafesinde (kaudal seviye) disk içi bas nç art fl n n, rijid sistemde normalden 2,7 kat; dinamik sistemde ise normalden 1,7 kat fazla oldu u tespit edilmifltir. Bu deney modelinde, L1-L2 ve L4-L5 stabilizasyon yap lmayan komflu mesafelerdeki disk içi bas nç art fl, dinamik sisteme nazaran rijid sistemde istatistiksel ba lamda anlaml bulunmufltur. Bu sonuç ile dinamik pedikül vida sistemlerinde, komflu disk mesafesinde disk bas nc art fl n n daha az olmas dolay s yla disk dejenerasyonunun oluflma olas l n n da daha az olabilece i varsay m nda bulunulabilir. Bozkufl ve arkadafllar (20) ise, L3-S1 insan kadavra modelinde L4-L5 diskektomi yap ld ktan sonra dinamik ve rijid pedikül vida stabilizasyonu ile bu sistemlerden geçen yük paylafl m üzerinde strain gauge (gerinim ölçer) teknolojisi ile çal flm fllard r. Deneyde kullan lan dinamik pedikül vida, sagital planda ±20 derece ve aksiyel planda ±2 derece hareket edebilen vida bafl na sahiptir. Ayr ca, bu deney modelinde L4-L5 diskektomi iki tarafl olarak ligamantum flavum, posterior longitudinal ligaman ve maksimum disk dokusu al narak, ancak anterior longitudinal ligaman, faset eklem ve kapsülü, laminalar ve interspinöz ligaman sa lam b rak larak yap lm flt r. Dinamik vidalar ile yap lan stabilizasyonun; FSU daki hareket aral n normalden % 30 oran nda daha fazla k s tlarken, fleksiyon, ekstansiyon, lateral bending ve aksiyel rotasyon hareketlerinde rijid pedikül vidalara göre ortalama % 160 oran nda daha fazla harekete izin verdi i bulunmufltur. Öte yandan, rijid pedikül vida-rod sisteminde rodun tafl d aksiyel yüklenme ve e ilme momenti, dinamik pedikül vida-rod sistemindekinden anlaml olarak daha fazla bulunmufltur. Fleksiyon hareketi s ras nda dinamik sistemden geçen aksiyel basma yükü; rijid sisteme göre yaklafl k % 40 oran nda daha az iken, ekstansiyon hareketi s ras nda her iki sistemden eflit miktarda yük geçmektedir. Her iki sistem de rotasyonun anl k eksenini normale göre yaklafl k olarak 1 cm geriye tafl rken, dinamik pedikül vida-rod sisteminin kullan m ile FSU dan geçen yükün paylafl ld, rijid pedikül vida-rod sisteminde ise FSU dan geçen yükün sistem üzerinde yo unlaflt görülmüfltür. Dinamik pedikül vidalar ile yap lan biyomekanik çal flmalarda; dinamik vida ile kemik dokusu aras ndaki iliflkinin yorulma testleri ile incelenmesi ve dinamik pedikül vida-rod sistemlerinde siklik yüklemeler yap larak, bu tür sistemlerde k r lma oluflup oluflmayaca konusunda literatürde yeterli bilgi bulunmamaktad r. Dinamik Eklem Sistemleri Dinamik eklem sistemlerinde faset eklem yerine, FSU da normal hareketi sa layabilecek yapay faset eklem yap lmas tasarlanm flt r. Bu grupta say labilecek total faset artroplastisi sistemi (total facet artroplasty system/tfas) nin biyomekanik davran fl Zhu ve arkadafllar (21) taraf ndan bu sistemi rijid pedikül vida stabilizasyonu ile karfl laflt r larak yap lm flt r. Deneyde; L3-S1 insan kadavra çal flma modelinde L4-L5 laminektomi, fasetektomi ve spinöz ç k nt n n al nmas sonras nda, destabilize edilen L4-L5 FSU daki hareket aral ve rotasyonun helikal eksenindeki de ifliklikler incelenmifltir. Total faset artroplastisi sistemi (TFAS) uygulanan örnekler, normal bir FSU hareketleri ile karfl laflt - r ld nda TFAS n hareket aral n ; öne % 81, arkaya % 68, yana e ilmede % 88 oran nda korurken; aksiyel rotasyonda hareketini % 128 olarak artt rd tespit edilmifltir. Aksiyel rotasyonda sistemin (TFAS) normale göre daha fazla art fla sebep olmas, istatistiksel olarak da anlaml bulunmufltur. Rotasyonun helikal ekseni de, yaln zca aksiyel rotasyonda normale göre öne do ru yer de ifltirmesi fleklinde tespit edilmifltir. Sonuçta; TFAS n rijid pedikül vida sistemine göre, FSU hareketini aksiyel rotasyonu saymazsak, özellikle öne, arkaya ve yana e ilme s ras nda normale yak n koruyabildi i bildirilmifltir (21). Rijid stabilizasyon sistemlerinin klinik olarak uzun y llard r kullan mda olmas sonucunda bu sistemlerden kaynaklanabilecek sorunlara literatürde kapsaml olarak yer verilmesine ve dinamik stabilizasyon sistemlerinin erken klinik sonuçlar n n iyi olmas na ra men, uzun dönem sonuçlar hakk nda henüz yeterli literatür bilgisi bulunmad için hangi dinamik stabilizasyon sisteminin standart kullan mda olaca konusunda yeterli bilgiye henüz sahip de iliz. Ek Bilgi: Amerika Birleflik Devletleri nde günümüzde pedikül vidalar ile kullan mda olan (interspinöz aletler farkl gruptad r) dinamik stabilizasyon ürünlerinden 2009 y l bafl itibar yla G da ve laç Daresi (Food and Drug Administration/FDA) taraf ndan onaylanm fl ürünler flu flekilde s ralanabilir: Dynesys System (Zimmer Inc.) CD Horizon Agile (Medtronic Sofamor Danek Inc.) NFix II Dynamic Stabilization System (N Spine Inc.) Satellite Spinal System (Medtronic Sofamor Danek Inc.) Henüz onay almam fl, ancak inceleme aflamas nda olan dinamik stabilizasyon ürünleri ise flu flekilde belirtilmifltir: BioFlex System with Nitinol spring rod and memory loops (Bio-Spine)/BioFlex Sistemi Nitinol bahar çubuk ve haf za döngüleri (Bio-Omurga) ile Bronsard s Ligament Dynamic Soft Stabilization System (DSS) Fulcrum Assisted Soft Stabilization (FASS) Graf ligament Leeds-Keio Ligamentoplasty Loop system NFlex Controlled Motion System (sadece füzyon uygulanmayanlar için belirtilen) Stabilimax NZ Dynamic Spine Stabilization System (Applied Spine Technologies Inc.) Avrupa Ulusal Sa l k ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (European National Institute for Health and Clinical Excellence/NICE), 2006 y - l nda ngiltere de kronik bel a r lar n n tedavisinde kan ta dayal t p ile rijid olmayan stabilizasyon ürünlerine iliflkin flu karara varm flt r:
bolum6 4/8/11 3:28 PM Page 73 73 S n rl say daki kan tlar, bel a r s n n tedavisinde rijid olmayan stabilizasyon yöntemlerinin ciddi bel a r s olan hastalar n bir k sm nda klinik fayda sa lad n ileri sürmektedir. Bu yöntemlerin güvenirli i üzerine bugünkü kan tlar henüz kesin de ildir ve birçok cihaz kullan - m n ve sonuçlar n ölçümünü gerektirmektedir. Bu nedenle, belirtilen yöntemler sadece özel durumlarda onam al narak ve denetim alt nda veya araflt rmalarda kullan lmal d r (22) *. * Limited evidence suggests that non-rigid stabilisation procedures for the treatment of low back pain provide clinical benefit for a proportion of patients with intractable back pain. Current evidence on the safety of these procedures is unclear and involves a variety of different devices and outcome measures. Therefore, these procedures should only be used with special arrangements for consent and for audit or research.
bolum6 4/8/11 3:28 PM Page 74 74 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon KAYNAKLAR 1- Boos N, Webb JK: Pedicle screw fixation in spinal disorders: A European view. Eur Spine J 6:2-18, 1997. 2- Gibson JN, Grant IC, Waddell G: The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 24:1820-1832, 1999. 3- Richards JC, Majumdar S, Lindsey DP, et al: The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication. Spine 30 (7):774-749, 2005. 4- Wiseman CM, Lindsey DP, Fredrick AD, et al: The effect of an interspinous process implant on facet loading during extension. Spine 30 (8):903-907, 2005. 5- Swanson KE, Lindsey DP, Hsu KY, et al: The effects of an interspinous implant on intervertebral disc pressures. Spine 28 (1):26-32, 2003. 6- Garner MD, Wolfe SJ, Kuslich SD: Development and preclinical testing of a new tension-band device for the spine. The Loop system. Eur Spine J 2 (Suppl 11):S186-S191, 2002. 7- Graf H: Lumbar instability. Surgical treatment without fusion. Rachis, 412:123-137, 1992. 8- Grevitt MP, Gardner AD, Spilsbury J, Shackleford IM, Baskerville R, Pursell LM, et al: The Graf stabilisation system: Early results in 50 patients. Eur Spine J4-:169-175, 1995. 9- Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur Spine J 11 (Suppl 2):S198-S205, 2002. 10- Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O: The dynamic neutralization system for the spine: A multi-center study of a novel non-fusion system. Eur Spine J 11 (Suppl 2):S170-S178, 2002. 11- Nohara H, Kanaya F: Biomechanical study of adjacent intervertebral motion after lumbar spinal fusion and flexible stabilization using polyethylene-terephthalate bands. J Spinal Disord Tech 17:215-219, 2004. 12- Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, et al: Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments: An in vitro experiment. J Spinal Disord Tech 16:418-423, 2003. 13- Sengupta DK, Mulholland RC: Fulcrum assisted soft stabilization system: A new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain. Spine 30 (9):1019-1029, 2005. 14- Highsmith JM, Tumialán LM, Rodts GE: Flexible rods and the case for dynamic stabilization. Neurosurg Focus 22 (1):E11, 2007. 15- Ahn YH, Chen WM, Lee KY, et al: Comparison of the load-sharing characteristics between pedicle-based dynamic and rigid rod devices. Biomed Mater 3 (4):44101, 2008. 16- Scifert JL, Sairyo K, Goel VK, Grobler LJ, Grosland NM, Spratt KF, et al: Stability analysis of an enhanced load sharing posterior fixation device and its equivalent conventional device in a calf spine model. Spine 24 (21):2206-2213, 1999. 17- Goel VK, Konz RJ, Chang HT, et al: Hinged-dynamic posterior device permits greater loads on the graft and similar stability as compared with its equivalent rigid device: A three-dimensional finite element assessment. JPO 13:(1):17-20, 2001. 18- Xu HZ, Wang XY, Chi YL, Zhu QA, Lin Y, Huang QS, et al: Biomechanical evaluation of a dynamic pedicle screw fixation device. Clin Biomech 21 (4):330-336, 2006. 19- Dath R, Sirkett DM, Gheduzzi S, Miles AW: Intradiscal pressure changes with dynamic pedicle screw systems. J Spinal Disord Tech 21(4):241-246, 2008. 20- Bozkus H, Senoglu M, Baek S, Sawa AGU, Ozer AF, Sonntag VKH, et al: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: in vitro biomechanical comparison with standard rigid pedicle screw-rod stabilization. J Neurosurg Spine 12(2):183-189, 2010. 21- Zhu Q, Larson CR, Sjovold SG, Rosler DM, Keynan O, Wilson DR, et al: Biomechanical evaluation of the total facet arthroplasty system: 3-dimensional kinematics. Spine 32(1):55-62, 2007. 22- Non-rigid stabilisation techniques for the treatment of low back pain-guidance National Institute for Health and Clinical Excellence Interventional Procedure Guidance 183, 2006. Online at http://guidance.nice.org.uk/ipg183/ guidance/pdf/english (Verified 10/2/08).