TRANSAMİNAZ YÜKSEKLİĞİ

TRANSAMİNAZ YÜKSEKLİĞİ AST ALT AST ALT AST Prof. Dr. Erhun Kasırga Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı 24.04.2012

Transaminazlar Nedir? KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİ? AST ALT Karaciğere özgü testler değil (kas, eritrosit, vb) Sitozolik enzimlerdir (mitokondriler AST den zengin).

Titre Karaciğer Hasarını Göstermede Transaminazların Duyarlılığı Nasıldır? anti-hcv Semptomlar +/- HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Ay Yıl Yükseklik derecesi karaciğer hasarıyla orantılı değildir. Karaciğer sirozunda normal sınırlarda olabilir.

Karaciğer Hasarının Yerleşimine Göre Transaminazlar AST konsantrasyonu 3 1 2 Hepatik asinusun zon 3 hücreleri, mitokondriden zengin, AST konsantrasyonu Zon 3 ün iskemik veya toksik hasarı AST düzeylerinde daha artışlara yol açar.

Transaminaz Yükseklikleri Hafif Transaminaz Yüksekliği NÜS < x 5 Orta Derecede Transaminaz Yüksekliği NÜS = x 5-10 Çok sayıda hastalıktan kaynaklanabilir. Ayırıcı tanıda daha az yararlıdır. Şiddetli Transaminaz Yüksekliği NÜS > x 10 AGA Technical review, Gastroenterology 2002

Kronik Hafif Transaminaz Yüksekliği KARACİĞERLE İLGİLİ NEDENLER ALT Hakimiyeti Kronik hepatitler (B, C gibi) İlaçlar/Toksinler Alkol dışı karaciğer yağlanması Hemokromatozis Otoimmun hepatit Wilson hastalığı Alfa1-antitripsin eksikliği AST Hakimiyeti Alkolik karaciğer hasarı Alkol dışı karaciğer yağlanması Karaciğer sirozu KARACİĞER DIŞI NEDENLER -Çölyak hastalığı -Hemoliz -Miyopati -Hipertiroidizm -Ağır egzersiz -Makro-AST: AST nin immunglobulinlerle kompleks oluşturması sonucu dolaşımdan klirensinin yavaşlaması durumu.

Şiddetli Transaminaz Yüksekliği Akut viral hepatitler (A-E, herpes) İlaçlar/toksinler İskemik hepatit (şok karaciğeri) Otoimmun hepatit Wilson hastalığı Akut safra kanalı obstrüksiyonu Akut Budd-Chiari sendromu Hepatik arter ligasyonu

OLGU SUNUMLARI KRONİK-HAFİF TRANSAMİNAZ YÜKSEKLİĞİ

Olgu 1: Öykü ve Fizik Bakı 8 yaşında kız çocuğu 6 ay önce operasyon öncesi bakılan testlerinde AST: 73 U/L; ALT: 199 U/L İlaç kullanım öyküsü yok 38 haftalık gebelik; normal doğum Ailenin tek çocuğu, akrabalık yok Fizik bakı ve göz bakısı normal Büyüme ve gelişme normal

Olgu 1: Laboratuvar-1 Hemogram normal AST : 152 U/L, ALT : 188 U/L GGT : 21 U/L T. Bilirubin : 0.9 mg/dl, D. Bilirubin: 0.2 mg/dl Total protein : 6.5 g/dl, albumin : 4.2 g/dl PZ: 12 sn, APTZ: 32 sn Kolesterol, trigliserid normal Üre, kreatinin normal İdrar incelemesi normal

Ön Tanılar? Hangi Testleri İsteyelim?

Olgu 1: Ayırıcı Tanı Kronik viral hepatitler? HBsAg, Anti-HCV, TORCH, EBV İlaç ve toksinler? Öykü Hemokromatozis? Fe/Fe bağlama, ferritin Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı? Obezite, hiperlipidemi, diyabet Otoimmun hepatit? IgG, otoantikorlar Wilson Hastalığı? Seruloplazmin, 24-saatlik idrarda bakır, dokuda bakır Alfa-1 AT eksikliği? Alfa-1 AT düzeyi, fenotip tayini Metabolik/genetik hastalıklar (bebeklik dönemi) Galaktozemi, tirozinemi gibi. Çölyak Hastalığı? Doku transglutaminazı, Kas hastalığı? CK, CK-MB Hemodinamik Hastalıklar? EKO, BT

Olgu 1: Laboratuvar-2 HBsAg, anti-hcv, EBV, TORCH: negatif Demir/demir bağlama, ferritin: normal İmmunglobulinler: normal ANA, ASMA, anti-lkm: negatif Seruloplazmin: Düşük (2.2 mg/dl) İdrar bakırı: Yüksek (155 µg/24 saat) Alfa1-antitripsin: normal Doku transglutaminaz: negatif CPK: normal

Şimdi Ne Yapalım? Hangi Ek İncelemeleri İsteyelim?

Olgu 1: Laboratuvar-3 USG: karaciğerde hiperekojenite Karaciğer biyopsisi Orta derecede yağlanma Karaciğer bakır konsantrasyonu 1059 µ/g kuru ağırlık TANI: WİLSON HASTALIĞI

Olgu 1: Tedavi ve İzlem Tedavi D-penisillamin Çinko Diyet : Çukulata, kakao, bezelye, fasulye, mantar, kuru üzüm, fındık, kuru meyve, tam tahıl, kabuklu deniz ürünleri yasak. İzlem Büyüme ve gelişme normal Puberte normal Okul başarısı iyi Transaminazlar normal

Olgu 1: Sonuç Sürekli karaciğer enzim yüksekliği olan asemptomatik bir çocukta Wilson hastalığı düşünülmeli. Göz bakısının normal olması Wilson tanısını ekarte ettirmemeli. Erken tedavi karaciğer hastalığının ilerlemesini önleyebilir. Kayser-Fleischer halkası

Olgu 2: Öykü ve Fizik Bakı 14 yaş, kız çocuğu 6 ay önce akne tedavisi için bakılan testlerde transaminazlarda yükseklik saptanmış Tekrarlanan laboratuvar testlerinde transaminaz yüksekliği sürüyor. İlaç kullanım öyküsü yok. Öz ve soygeçmişinde özellik yok. Fizik bakı; yüzde akneiform döküntüler, 2 cm künt kenarlı ve ağrısız hepatomegali dışında normal. Göz bakısı: normal.

Olgu 2: Laboratuvar Lökosit (/mm 3 ) 6940 PNL / Lenfo (/mm 3 ) 3520 / 1600 Trombosit (/mm 3 ) 250000 Sedimentasyon (mm/saat) 60 PT (sn) / aptt (sn) 12.4 / 32.7 Glukoz (mg/dl) 84 BUN/ kreatinin (mg/dl) 12 / 0.8 Ürik asit (mg/dl) 4.3 AST /ALT (IU/L) 245 / 280 ALP / GGT (IU/L) 128 / 73 LDH / CK (IU/L) 378 / 62 Total / direkt bilirubin (mg/dl) 0.96 / 0.21 T Protein / A l b ( g / dl) 7.8 / 3.8 IgG (mg/dl) 2380 T. Kolesterol / Trigliserid (mg/dl) 156 /181

Olgu 2: Ayırıcı Tanı Kronik viral hepatitler? HBsAg, Anti-HCV, TORCH, EBV İlaç ve toksinler? Öykü Hemokromatozis? Fe/Fe bağlama, ferritin Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı? Obezite, hiperlipidemi, diyabet Otoimmun hepatit? IgG, otoantikorlar Wilson Hastalığı? Seruloplazmin, 24-saatlik idrarda bakır, dokuda bakır Alfa-1 AT eksikliği? Alfa-1 AT düzeyi, fenotip tayini Metabolik/genetik hastalıklar (bebeklik dönemi) Galaktozemi, tirozinemi gibi. Çölyak Hastalığı? Doku transglutaminazı, Kas hastalığı? CK, CK-MB Hemodinamik Hastalıklar? EKO, BT

Olgu 2: Laboratuvar-1 Viral belirteçler negatif Demir/demir bağlama, ferritin: normal ANA >1:640, ASMA >1:380, LKM negatif Seruloplazmin: normal (43 mg/dl) 24 saatlik idrarda bakır miktarı: normal Alfa1-antitripsin: normal (200 mg/dl) Doku transglutaminaz, AGA: negatif CPK: normal USG: hafif hepatomegali, ekojenite normal

Olgu 2: Laboratuvar-2 Karaciğer Biyopsisi; Portal yangı, lenfoplazmositik hücre infiltrasyonuyla beraber interface hepatit TANI: OTOİMMUN HEPATİT

Olgu 2: Tedavi ve İzlem Tedavi Kortikosteroidler İmmunosüpresif tedavi İzlem Transaminazlar normale döndü Karaciğer fonksiyonları iyi

Olgu 2: Sonuç Kronik-hafif karaciğer enzim yüksekliği olan asemptomatik bir çocukta otoimmun hepatit düşünülmeli (her zaman şiddetli transaminaz yüksekliği beklenmemeli). Karaciğer biyopsisi tipiktir ancak tanı koydurucu değildir. Erken tedavi karaciğer hastalığının siroza ilerlemesini önleyebilir.

Olgu 3: Öykü ve Fizik Bakı 3 yaşında, kız hasta 6 ay önce, iştahsızlık ve bulantı nedeniyle yapılan incelemelerde AST; 162 U/L, ALT; 134 U/L saptanmış Transaminaz yüksekliği devam ediyor Halen herhangi bir yakınması yok Sarılık ve ilaç kullanım öyküsü yok Öz ve soygeçmişinde özellik yok Fizik bakı normal (ağırlık %75, boy % 90)

Olgu 3: Laboratuvar Hemoglobin 14.2 g/dl, beyaz küre 8.500/mm 3, trombosit 271.000/ mm 3 AST 124 U/L, ALT 126 U/L GGT 16 U/L, ALP 112 U/L, T.bil. 0.85 mg/dl T. protein 6.4 g/dl, albumin 4.2 g/dl PZ 12 sn, APTZ 32 sn

Olgu 3: Ayırıcı Tanı Kronik viral hepatitler? HBsAg, Anti-HCV, TORCH, EBV İlaç ve toksinler? Öykü Hemokromatozis? Fe/Fe bağlama, ferritin Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı? Obezite, hiperlipidemi, diyabet Otoimmun hepatit? IgG, otoantikorlar Wilson Hastalığı? Seruloplazmin, 24-saatlik idrarda bakır, dokuda bakır Alfa-1 AT eksikliği? Alfa-1 AT düzeyi, fenotip tayini Metabolik/genetik hastalıklar (bebeklik dönemi) Galaktozemi, tirozinemi gibi. Kistik fibrozis? Çölyak Hastalığı? Doku transglutaminazı, Kas hastalığı? CK, CK-MB Hemodinamik Hastalıklar? EKO, BT

Olgu 3: Laboratuvar-1 Viral hepatit belirteçleri (Hepatit A, B ve C virus, HIV, EBV, CMV, kızamıkçık) ve toksoplazma IgM negatif ANA, AMA, ASMA ve Liver-Kidney- Mikrosomal (LKM-1) antikorları negatif Ig G düzeyi yaşa göre normal Alfa-1 antitripsin ve ferritin normal

Olgu 3: Laboratuvar-2 Metabolik testler; (kan gazı, amonyak düzeyi, serum-idrar aminoasitleri, şeker kromotografisi, laktat, pürivat düzeyi) normal, idrarda redüktan madde negatif Ter testi normal Karaciğer USG normal

Karaciğer Dışı Transaminaz Yüksekliği Olabilir Mi? Tiroid fonksiyon testleri normal CPK normal Doku transglutaminaz IgA (+), antiendomisyum antikor IgA (+), antigliadin IgA ve IgG (+)

Olgu 3: Laboratuvar - 3 Üst GİS Endoskopisi: Pililerde taraklaşma, silinme İBB Histopatoloji: Villus atrofisi Kriptalarda genişleme Lamina propriada lenfosit infiltrasyonu TANI: ÇÖLYAK HASTALIĞI

Olgu 3: Tedavi ve İzlem Glutensiz diyet tedavisi 6 ay sonra EMA IgA, ve doku transglutaminaz IgA antikorları negatif 3 ay sonra (AST 80 U/L, ALT 90 U/L) 6 ay sonra (AST 27 U/L, ALT 31 U/L) 1 yıldır transaminaz düzeyleri normal

Olgu 3: Sonuç Kronik-hafif transaminaz yüksekliği çölyak hastalığının tek bulgusu olabilir. Histopatolojik bulgular özgün olmadığından tanı için karaciğer biyopsisi gerekli değildir. Çölyak tarama testleri pozitif çıkan hastada ince bağırsak biyopsisi yapılarak tanı kesinleştirilmelidir. Glutensiz diyetle transaminaz yüksekliği düzelir.

Olgu 4: Öykü ve Fizik Bakı 11 yaşında, erkek çocuk İştahsızlık nedeniyle yapılan incelemelerde AST ve ALT değerlerinde yükseklik Kronik karaciğer hastalığı? Özgeçmiş; özellik yok Soygeçmiş; anne-baba ikinci dereceden akraba Fizik bakı; normal

Olgu 4: Laboratuvar - 1 Hemogram normal AST: 124 U/L (normali: 10-37 U/L) ALT: 146 U/L (normali: 10-37 U/L) T. Bilirubin, D. Bilirubin normal ALP, GGT normal T. Protein, albumin normal PZ, APTZ normal

Olgu 4: Ayırıcı Tanı Kronik viral hepatitler? HBsAg, Anti-HCV, TORCH, EBV İlaç ve toksinler? Öykü Hemokromatozis? Fe/Fe bağlama, ferritin Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı? Obezite, hiperlipidemi, diyabet Otoimmun hepatit? IgG, otoantikorlar Wilson Hastalığı? Seruloplazmin, 24-saatlik idrarda bakır, dokuda bakır Alfa-1 AT eksikliği? Alfa-1 AT düzeyi, fenotip tayini Çölyak Hastalığı? Doku transglutaminazı Kas hastalığı? CK, CK-MB Tiroid hastalıkları Hemodinamik Hastalıklar EKO, BT

Olgu 4: Laboratuvar - 2 Hepatit A, B, C, EBV, CMV, HIV, rubella, toxoplasma, herpes serolojileri negatif Anti-DNA, ANA, ASMA negatif Ig ler normal Seruloplazmin, ferritin normal Alfa-1 antitripsin normal Hepatobiliyer USG normal

Karaciğer Dışı Transaminaz Yüksekliği Olabilir Mi? Tiroid fonksiyon testleri normal Anti-doku transglutaminaz antikor negatif CPK; 5118 U/L (normal: 0-149 U/L)

Olgu 4: Laboratuvar - 3 Kas hastalığı? Nöroloji konsültasyonu EMG; miyopatik tutulum Kas biyopsisi; yavaş seyirli müsküler distrofi ile uyumlu Tanı: Müsküler Distrofi

Olgu 4: Sonuç Aminotransferaz yüksekliğiyle gelen ve nörolojik bulguları olmayan hastaların ayırıcı tanısında presemptomatik müsküler distrofiler de düşünülmelidir. Müsküler distrofilerin ayırıcı tanısında yüksek CPK düzeyleri uyarıcı ve çok önemlidir.

İLGİNİZ İÇİN ÇOK TEŞEKKÜR EDERİM