İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİNDE İNSÜLİN DOZ AYARLAMALARI Doç. Dr. Seda SANCAK Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzm. Sağlık Bilimleri Üniversitesi SAUM Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İnsülin Pompa Tedavisi Hızlı Etkili İnsülin Uzun etkili insülin kullanmıyoruz İnsülin pompaları bazal ve bolus insülin salınımını taklit edecek biçimde geliştirilmiştir.
BAZAL İNFÜZYON HIZININ AYARLANMASI
BAZAL ORAN Sağlıklı kişilerde yemek yenmese de gün boyunca az miktarda insülin sürekli salgılanır. Bu salınım BAZAL İNSÜLİN olarak tanımlanır. Bazal insülin; 1. Yemekler arasında kalan süre ve gece boyunca karaciğerde aşırı glukoz yapılmasını önler, 2. Karaciğerde yapılan az miktardaki glukozun çevre dokulara geçişini sağlar, 3. Yağ yıkımı ve keton oluşumunu önler, 4. Yemek yenmediği dönemde kan şekeri düzeylerinin normal sınırlarda idamesini sağlar. (yemek araları ve gece) Bazal insülin gereksinimi gün içinde değişkenlik göstermektedir. Ancak orta ve uzun etkili insülinler pik etkilerinden dolayı, uzun etkili insülin analogları ise etkilerinin gün boyu sabite yakın devam etmesinden dolayı bu gereksinimi karşılama konusunda yetersiz kalabilmektedir.
HASTALARIN GÜN İÇİNDEKİ BAZAL İNSÜLİN İHTİYACI DEĞİŞKENDİR Scheiner, G; Boyer, B. Diab Res and Clin Prac, 69 2005; 14-21.
DAWN FENOMENİ BULUNAN HASTALARDA SABİT DOZDA BAZAL İNSÜLİN UYGULAMARI BAŞARILI OLMAMAKTADIR. Koivisto VA et al. Diabetes. 1986: 35;8-82.
BAZAL İNFÜZYON HIZININ AYARLANMASI Başlangıçta tek bazal hızın ayarlanması ve 2-3 günlük glukoz ölçüm sonuçlarına ve diürnal varyasyonlara göre bazal hızın değiştirilmesi önerilmektedir. Bazal doz ayarı sağlanıncaya kadar başlangıçta ara öğün verilmez. Bazal hızdaki değişiklikler 0.05 ünite / saatlik artış ya da azalma gösterebilecek biçimde düzenlenmektedir. Bazal insülin infüzyonu gereksinime göre doğru düzenlendiğinde, herhangi bir şey yenmediği sürece kan şekeri düzeyi sabit kalmalı ya da 30 mg/dl den daha fazla değişmemelidir. Örneğin; saat 22:00 de kan şekeri 100 mg/dl olan bir diyabetlinin, bazal infüzyon hızı iyi düzenlendi ise kan şekeri sabah ya aynı değerde olmalı ya da 70-130 mg/dl (100 ± 30 mg/dl) arasında kalmalıdır.
Gündüz bazal dozun düzenlenmesi Zaman Düzenlemesi ve Direktifler KŞ Ölçme Zamanı Sonuçlarınızın değerlendirilmesi Kahvaltı zamanı: Sabah kalktıktan sonra KŞ kontrol edin ve değerlendirmeye başlarken KŞ 100 ve 150 mg/dl arasında olmalı Kahvaltıyı atlayın Öğlen yemeğine kadar birşey yemeyin Sabah kalktıktan sonra öğlen yemeğine kadar her 1 2 saatte Eğer değerlendirme boyunca KŞ değeriniz 30-40 mg/dl den fazla yükselmiyor veya düşmüyorsa Bazal oranınız doğru demektir. Eğer KŞ yükselirse: Bazal oranınız bu zaman dilimi için yükseltilmeli. Eğer KŞ düşerse: Bazal oranınız bu zaman dilimi için düşürülmeli Yukarıdaki ile aynı.
Gündüz bazal dozun düzenlenmesi Zaman Düzenlemesi ve Direktifler Öğlen yemek zamanı: Öğle yemeğinden önce KŞ konrol edin ve değerlendirmeye başlarken KŞ 100 ile 150 mg/dl arasında olmalı Öğle yemeğini atlayın Akşam yemeğine kadar birşey yemeyin KŞ Ölçme Zamanı Kahvaltıdan 4 saat sonra Akşam yemeğine kadar her 1 2 saatte Sonuçlarınızın değerlendirilmesi Yukarıdaki ile aynı.
Gece bazal dozun düzenlenmesi Akşam Yemek zamanı: Akşam yemeğinden önce KŞ konrol edin ve değerlendirmeye başlarken KŞ 100 ile 150 mg /dl arasında olmalı Öğle yemeğini atlayın Eğer istenirse Gece ara öğünü veya geç akşam yemeği alın ve değerlendirin Öğlen yemeğinden 4 saat sonra Akşam yemeğine veya ara öğüne kadar her 1 2 saatte Yukarıdaki ie aynı. Eğer bazal oranınız çok yüksek ise,kş bazal oran değerlendirmesi boyunca düşecek. Eğer bazal oranınız çok düşük ise, KŞ bazal oaran değerlendirilmesi boyunca yükselecek.
Basamak Basamak Bazal Doz Ayarlanması ± Zaman Düzenlemesi ve Direktifler KŞ Ölçme Zamanı Sonuçlarınızın değerlendirilmesi Gece: Akşam yemeğini erken yiyin (yemek bolusunu unutmayın!) Yemekten sonra birşey yemeyin Değerlenmeye başlayın Akşam yemeği bolusundan 4 5 saat sonra Yatma zamanı Gece yarısı 2 3 A.M. Sabah kalkınca Eğer değerlendirme boyunca KŞ değeriniz 30-40 mg/dl den fazla yükselmiyor veya düşmüyorsa Bazal oranınız doğru demektir. Eğer KŞ yükselirse: Bazal oranınız bu zaman dilimi için yükseltilmeli. Eğer KŞ düşerse: Bazal oranınız bu zaman dilimi için düşürülmeli Bazı kişilerde bazal insülin gereksinimi 24:00 ile 03:00 arasında azalmaktadır. Şafak (dawn) fenomeni olan kişilerde, sabah erken saatlerde, genellikle 03:00 den itibaren, bazal insülin hızını arttırmak gerekir.
Geçici bazal infüzyon hızı (Temporary basal) İnsülin infüzyon pompalarında bazal hızı istediğimiz süre azaltma veya artırma seçeneği bulunmaktadır. Egzersiz sırasında ve sonrasında geçici bir süre bazal hızı azaltmak, stres ve enfeksiyon durumlarında ise yine geçici bir süre insülin infüzyon hızını artırmak gerekebilir. Menstruasyon dönemlerinde de geçici bir süre bazal hızı artırmak gerekebilir.
Pompa öncesi günlük toplam insülin dozu %20-25 oranında azaltılır Pompadaki günlük toplam doz bulunur Erişkinler Çocuk ve adölesanlar %50 Bazal %50 Bolus %40 Bazal %60 Bolus 24 e bölünerek saatlik infüzyon hızı hesaplanır 24 e bölünerek saatlik infüzyon hızı hesaplanır Tek bir bazal doz ile başlanır Tek bir bazal doz ile başlanır
Pompa öncesi NPH kristalize İnsülin kullananlarda Toplam İnsülin Miktarı
Toplam İnsülin Miktarı Uzun Etkili İnsülin (Lantus-Levemir) Kullananlarda Örn: 18 ünite lantus HbA1c = 6.4 5+6+4 ünite humalog 33 ünite insülin % 30 azaltalım = 9,9 ünite 33-9,9=23,1 ünite 23.1 Üİ in %40 ı bazal doz olarak alınır ve 24 saate bölerek saatlik infüzyon hızı hesaplanır % 40 bazal yaklaşık 10 ünitedir / 24 saatte bazal doz olarak otomatik gönderilecek 10ü / 24 saat = 0,4 ünite / saat 23 ü 10 ünite bazal = 13 ünite bolustan günlük toplam alınabilecek miktar
PREPRANDİYAL BOLUS DOZUNUN HESAPLANMASI KARBONHİDRAT/İNSÜLİN ORANI (KH/İ) İNSÜLİN DUYARLILIK FAKTÖRÜ (İDF)
Bolus İnsülin Sağlıklı bireylerde yemekle alınan KH ların dolaşıma geçmesi ile pankreastan 2 fazlı insülin salınımı gerçekleşir. İlk faz pankreasın beta hücrelerinde daha önce yapılan ve depolanan insülinin dolaşıma geçmesinden kaynaklanır ve bu bakımdan hızlıdır. İlk fazdan sonra yavaş ve uzun süreli bir insülin salınımı olur ve yaklaşık 60 dakika devam eder. Bu da dolaşımdaki glukozun beta hücresine geçişiyle uyarılan yeni insülin yapımından kaynaklanır. Pankreastan yemekten gelen KH a karşı gerçekleşen bu iki fazlı insülin salınımı bolus insülin olarak adlandırılır.
Bolus İnsülin Öğünle alınan besinler için gerekli insülin miktarıdır. Yüksek kan şekerlerini (hedefin üzerindeki değerlerde) düzeltmek için verilmesi gereken insülin de bolus insülin olarak tanımlanır. Gerekli insülin miktarı insülin/kh oranı (I/K) ile hesaplanır Oran yıllar içersinde değişkenlik gösterebilir
Bolus insülin dozlarının belirlenmesi Pompaya geçmeden önce: Üç günlük kayıt tutulur ve değerlendirilir: Beslenme kayıtları Açlık ve tokluk kan şekeri ölçümleri Uygulanan insülin miktarları Bolus insülin dozları belirlenirken KH içeriği sabit ve protein, yağ içeriği kısıtlı beslenme programı uygulanır. Bu beslenme programı planlanırken diyabetlinin önceki yemek kayıtları dikkate alınarak genelde severek tükettiği besinler seçilmeye çalışılır.
Bolus insülin dozunun hesaplanması Öğünden gelen KH miktarı hesaplanır ve öğünün yağ ve protein içeriğine göre kullanılacak bolus şekline (normal, kare ya da çift dalga) karar verilir. Bolus insülin dozunun iyi belirlenmesi için KH sayımını iyi bilmek ve karbohidrat / insülin oranının doğru belirlenmiş olması gereklidir. Hedefin dışındaki kan şekeri değerlerinde düzeltme faktörü kullanılarak hesaplanan ek insülin dozu da bolus insülin dozuna eklenir.
Karbonhidrat İnsulin Oranı Bir ünite hızlı etkili insülinin kaç gram KH a karşılık geleceğini gösterir. Genellikle 500 ya da 450 sabit sayısı günlük toplam insülin dozuna bölünerek hesaplanır. Hesaplanan oran uygulandığında kan şekeri öğünden 3 saat sonra, öğün öncesi değere göre 30 mg/dl den daha fazla değişiklik göstermemiş ise oran doğru olarak kabul edilebilir. Bu oran belirlenirken ya da test edilirken öğünün KH ağırlıklı olması, protein, yağ içeriğinin kısıtlı olmasına dikkat edilmelidir. Karbohidrat / insülin oranı iki yolla hesaplanabilir 1. 1650 / günlük insülin dozu X 0.33 formül ile ya da 2. İnsülin analoğu ya da kristalize insülin kullanımına göre, sırasıyla, 500 ya da 450 / günlük insülin dozu
Bir kişinin günlük insülin dozu 36Ü ise 500 / 36 = 14 ya da 1650 / 36 X 0.33 = 15 14-15 g karbohidrat için 1 ünite insülin gereklidir. Bu oran her öğün için değişiklik gösterebilmektedir. Bir ünite insülin sabah daha az, akşam ise daha çok KH ı karşılayabilmektedir. Başka bir deyişle sabahki karbohidrat / insülin oranı sonraki öğünlere göre daha düşüktür. Örneğin Sabah her 15 g KH a 1 Ü insülin Öğlen her 20 g KH a 1 Ü insülin Akşam ise her 25 g KH a 1 Ü insülin biçiminde olabilir. Karbohidrat / insülin oranının öğünlere göre belirlenebilmesi için o öğünde sabit miktarda ve KH içeriği kesin olarak bilinen gıda tüketilir.
İnsülin Duyarlılık Faktörü (İDF)- Düzeltme Faktörü Hedef olarak belirlenen değerlerin dışına çıktığı zaman ek olarak verilmesi gereken insülin dozunun hesaplanması için kullanılır. 1 Ünite İnsülin vurulduğunda kan şekerinin kaç mg/dl düşeceğinin hesaplanmasındır. Kristalize insülin ya da insülin analoğu kullanımına göre: 1500 ya da 1700 / günlük insülin dozu : IDF
Düzeltme Dozu Hesaplama Örneği Hedef Günlük total insulin dozu Düzeltme faktörü 100 mg/dl 36 U 1700/Günlük Toplam İnsülin =İDF 1700 36 = 47 1 U insulin, 50 mg/dl KŞ düşürür O anda ölçülen yemek öncesi KŞ 280 mg/dl 280 100 = 180 47 = 3.8 U Her zaman uygulanan doza eklenecek EK insulin dozu
İNSÜLİN POMPASINI KULLANMAYA YENİ BAŞLAYACAK OLANLAR İÇİN 15 gr karbonhidrat=1 ünite insülin Pek çok hasta için güvenli bir başlangıç olarak kabul edilmektedir!!! Eğer başarılı oldu ise pompa öncesi kullanılan KH/İ oranını kullanılması önerilebilir.
Bolus Tipleri NORMAL BOLUS YAYMA BOLUS (KARE DALGA BOLUS) İKİLİ BOLUS (ÇİFT DALGA BOLUSU) BESİN TÜRÜNE GÖRE FARKLI BOLUS VERİLEBİLİR
NORMAL BOLUS Karbonhidrat içeriği yüksek, protein ve yağ içeriği fazla olmayan besinler için kullanılır 1 ünite insülin yaklaşık 1-2 dakika içerisinde pompa tarafından gönderilir. Örneğin tarhana çorbası, ızgara tavuk, fırında patates, mandalina ve ayrandan oluşan bir öğün için NORMAL BOLUS kullanılmalıdır.
YAYMA BOLUS (KARE DALGA BOLUS) -Belirli bir süre içinde 30 dak ile 8 saat arası bolusu eşit olarak iletir -Yağ ve proteini fazla, karbonhidratı az olan öğünler ya da uzun süren yemek, davet, brunch, kokteyl vb. gibi öğünlerde kullanılır -Uzun sürede yemek yiyen küçük çocuklarda veya gastropareziye bağlı mide boşalması gecikmiş kişilerde kullanılabilir Örneğin humus, mangalda karışık ızgara ve diyet koladan oluşan ve 3 saat sürecek bir öğün için YAYMA BOLUSU uygun olur. Karbonhidrata göre 4 ünite alacağını hesaplıyor ve yemek süresine göre 3 saat içinde gönderilebilir.
İKİLİ BOLUS (ÇİFT DALGA BOLUSU) İKİLİ BOLUS (ÇİFT DALGA BOLUSU) Normal bolus + Yayma bolus ; hem karbonhidrat hem protein hem yağ içeren besinler için kullanılır Burada bolusun bir miktarı (yaklaşık %30-40) normal gönderilir, kalanı istenen sürede yayma bolus olarak sabit hızla uygulanır Örneğin, 3 dilim orta boy pizza yemeyi planlayan bir diyabetli 75 gram KH alacaktır. Ancak pizzanın yağ ve protein içeriğinin de fazla olması nedeniyle çift dalga bolusuna gereksinim vardır. Karbohidrat / insülin oranı 15/1 ise, başka bir deyişle her 15 gram KH için 1 ünite insülin yapıyorsa, öğünden gelen KH için toplam 5 Ü insülin yapmalıdır. Bu dozun 4 Ü si normal bolus olarak, arkasından yağ ve proteinler için bu dozun % 20-30 unu da 4 saat içinde göndermesi gerekir. Başka bir deyişle 4 Ü normal bolusun ardından 1 Ü kare bolus 4 saatte gönderilmelidir. Bilindiği gibi yağ ve proteinlerin kan şekerine etkileri 4-6 saate kadar uzayabilmektedir.
İnsülin pompa tedavisine geçerken kullanılmakta olan orta-uzun etkili insülinlerin düzenlenmesi Pompaya geçileceği gün: NPH kullananlar: Sabah dozu verilmez. Kısa ve hızlı etkili analog kullanılıyorsa kahvaltı dozu yapılır ve kahvaltı yenir. Lantus/Levemir kullananlar: o Tek doz kullananlar: Sabah kullananlar: Sabah dozu verilmez. Akşam kullananlar: Ya sabah dozuna çevrilir ya da bir gece önce Glarjin dozu yapılmaz ancak Glarjin dozunun yarısı NPH olarak uygulanır. o İki doz kullananlar: Sabah dozu uygulanmaz.
İlk Pompa Tedavisine Geçerken Bazal ve Bolus Doz Oranları Nasıl Hesaplanıyor? Günlük Toplam İnsülin Miktarı %20-25% azaltıyoruz pompaya geçerken Günlük Toplam İnsülin / 2 = Günlük Toplam Bazal Doz 50% bazal / 50% bolus Günlük Toplam Bazal / 24 saat = Bazal oran (saat başı ünite) 15 + 15 + 15 + 25 = 70 ü 70 üniteyi %20 azaltalım = 56 ü 56 ü/ 2 = 28 ü 28 ü bazal / 28 ü bolus 28 ü/ 24 saat = 1.10 ü/s (saat başı ünite) Bolus Doz - Toplam = 28 ü Sabah Öğlen Akşam 9 ü 10 ü 9 ü ve ya CHO Sayımına göre Bolus Doz İnsülin Salınımına ; bir bazal oran ile başlanabilir daha sonra hastanın kan şekeri değerlerine göre farklı bazal oranlar ayarlanabilir
Bazal ve bolus dozların yeterliliği yemek öncesi, öğünlerden 2 saat sonrası, gece saat 24 te ve saat 03 te ölçülen glisemi düzeylerine göre değerlendirilir. Hedef, bazal düzeyler arasındaki farkın (öğün önceleri, gece ve sabaha karşı glisemi düzeylerindeki artma ve azalmanın) <35 mg/dl ve öğün sonrası 2. saat glisemi düzeylerinin <180 mg/dl (tercihen <140 mg/dl) olmasıdır. Bazal glisemideki oynamaları 35 mg/dl nin altında tutmak için bazal insülin infüzyon hızlarında 0.05-0.10 IU/st lik değişiklikler
Bazal Hızın Yeniden Belirlenmesi Gereken Durumlar Günlük, haftalık veya aylık kişisel ihtiyaçlar doğrultusunda, aktivitelerinizin artması yada azalması yada hastalık durumlarında bazal oranları artabilir yada azalabilir. Örneğin: Uyku saatindeki değişiklikler (haftasonu, vardiyalı çalışma) Hafta içi ve hafta sonu farklı programlar Çok aktiviteli veya daha az aktiviteli yada standart günler Menstrasyon Vücut ağırlığında % 5-10 luk değişiklik İlaçlar (steroid, vb)
Doz Ayarlaması Bazal/Bolus Oranlar Doz ayarlamasının faydaları: Pompa ayarlarında küçük değişiklikler yaparak hastanın pompasından daha iyi yararlanmasını sağlar Glikoz yönetiminizin gelişimine yardımcı olur: Bazal oran vücudun yemek yemeden ihtiyacı olan insülin miktarına göre ayarlanır böylelikle KŞ stabilize edilir Karbonhidrat oranına göre doğru insülin dozunu hesaplarken yemekten sonra kan şekerinin çok yükselmesini göz önünde bulundurur Kişisel doğru insülin duyarlılığı belirlersek, hastaya hızlı ve doğru şekilde cevap vermesini sağlarız (böylelikle hiperglisemi arkasından hipoglisemi yaşanmaz) Yaşam tarzındaki değişikliklere uyum sağlamasına yardım eder Vücut ağırlığı değişimi Günlük aktivite düzeylerinde değişiklik İş değişiklikleri Hamilelik Wolpert, MD, H. (2002). Smart pumping: A practical approach to mastering the insulin pump. Getting your basal rates on track (pp. 31-39). Alexandria, VA: American Diabetes Association.
Doz Ayarlanması Bazal/Bolus Oranlar Bazal Oran Ayarlanması Bazal Oran Kılavuzunu Değerlendirirken: Hastanın ilk önce gece boyu basal oranına sahip olmalıyız Değerlendirmeden önce KŞ 100 ile 150 mg/dl arasında olmalı Hasta değerlendirme yapılacağı gün egzersiz yapmamalı, yağlı yemekler yememeli, alkol almamalıdır Değerlendirmeden önceki yemek bolus dozu doğru hesaplanmalı ve az yağlı olmalı (10g dan fazla olmamalı) Eğer KŞ hedef değerin altına düşerse değerlendirmeyi durdurun ve dalgalanmayı tedavi edin Eğer hastanın aşagıdaki durumları varsa değerlendirme yapmayınız: Günün erken saatlerrinde ciddi hipoglisemisi varsa Hasta ise veya stres altında ise Değerlendirmeye son bolustan 4 veya 5 saat sonra başlanır Hastanın KŞ en az her 1-2 saatte bir kontrol etttiğinden emin olmalıyız Doktor veya eğitimcinin değerlendirmesi için doğru ve detaylı kayıt tuttuğundan emin olun ±Wolpert, MD, H. (2002). Smart pumping: A practical approach to mastering the insulin pump. Getting your basal rates on track (pp. 31-39). Alexandria, VA: American Diabetes Association.
Doz Ayarlanması Bazal/Bolus Oranları Yemek Bolusu: İnsülin karbonhidrat oranı ayarlanması İnsülin Karbonhidrat Oranı test etme Kılavuzu Hastanın bazal doz ayarlanmasından sonra kullanabileceğinden emin olun Hastanın yemekte aldığı karbonhidratı bildiğinden emin olun. Hasta yemekte 10 gramdan fazla yağlı yemek almamalı Yemek bolusu vermeli, hastanın insulin/karbonhidrat oranını göz önünde bulundurarak, bu hastanın yediğiyle örtüşüyor olmalı Son 4 saatte KŞ ni her saat veya 2 saate bir izlemelisiniz KŞ 4 saat sonra hedef aralıkta olmalı Hastanız günün farklı saatlerinde ICR değerlerini trendlere bakarak değerlendirin Hastanız bu bilgileri sağlık uzmanı ile paylaşıp insülin karbonhidrat oranını değerlendirmeli ve ayarlamalar yapmalı Wolpert, MD, H. (2002). Smart pumping: A practical approach to mastering the insulin pump. Figuring out your bolus doses. (pp. 40-56). Alexandria, VA: American Diabetes Association.
TEŞEKKÜRLER