ŞİZOFRENİ HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Şizofreni tanısını kavrayabilecek. Şizofreni Bozukluğu tanısı alan bireylerde hemşirelik yaklaşımlarını ve sorumluluklarını öğrenebilecek. İÇİNDEKİLER 1. Giriş 1.1. Şizofrenide Sıklık ve Yaygınlık 1.2.Şizofreni Nedenleri 1.3. Şizofrenide Klinik Belirti Ve Bulgular 1.2.Şizofreni Tanı Ölçütleri 1.3. Şizofrenide Prognoz 1.4.Şizofreni Tedavisi 1.5.Hemşirelik Bakımı Özet Değerlendirme Soruları Yararlanılan ve Başvurulabilecek Kaynaklar PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ HAFTA 1 10
GİRİŞ Şizofreni genellikle genç yaşlarda başlayan, kişinin alışılagelmiş algılama ve yorumlama biçimlerine yabancılaşarak, kendine özgü bir içe kapanım dünyasında yaşadığı duygu, düşünce davranışlarda önemli bozukluklarla giden bir psikozdur. Şizofrenide her zaman hastalık öncesi işlevselliğe göre az veya çok yıkım olmakta ve yeti kaybolmaktadır. Hasta birey günlük yaşamında, iş ve sosyal ilişkilerinde ya da işlevlerinde bozulma gösterir. Şizofreniye özgü tipik bir görünüm tanımlanmasa da genellikle bu kişilerin tuhaf görünüş ve davranışları dikkati çeker. ŞİZOFRENİDE SIKLIK VE YAYGINLIK Şizofreninin yaşam boyu prevalansı %1, yaşam boyu morbidity risk %1 (hastalanma riski), insidans 0,4-0,7 (sıklığı) olarak bildirilmiştir. Erkeklerde daha sık görülür. Başlama yaşı, erkeklerde 15-25, kadınlarda 25-35, ortalama başlangıç yaşı 18-25 tir. Sosyal, kültürel, ekonomik düzey farklılık yoktur. Her kültürde ve her toplumda görülebilir. ŞİZOFRENİ NEDENLERİ Şizofreni biyopsikososyal bir hastalıktır. İntrauterin faktörler Perinatal faktörler Nörogelişimsel faktörler Nöroanatomik değişiklikler PET, SPECT fmri çalışmaları Nörobiyolojik faktörler Genetik Psikososyal faktörler ŞİZOFRENİDE KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR 1)Genel görünüm ve davranış 2)Konuşma ve ilişki kurma 3)Duygulanım 4)Bilişsel yetiler 5)Düşünce 6)Devinim 2
7)Bedensel ve fizyolojik belirtiler 1)Genel görünüm ve davranış: Belirgin vurdum duymazlık, ilgisizlik, çekingen görünüm hakimdir. Çok süreğen hastalarda: bakımsızlık, dağınıklık, yıkanmama nedeniyle kokma görülebilir. 2)Konuşma ve ilişki kurma: Şizofrenik bozukluğun türüne, ağırlığına, dönemine göre değişir. Ses tonu tek düze ve duygularını belli etmeyebilir. Konuşmada: düzensizlik, dağınıklık, hızlanma, yavaşlama, fakirleşme, stereotipi, ekolali, çocuksuluk, çok konuşma, mutizm görülebilir. 3)Duygulanım: Şizofreninin başlangıç döneminde aşırı bunaltı (Dünya yıkılıyormuş benliği parçalanıyormuş gibi düşünceler, paniğe benzer bir sıkıntı) ortaya çıkabilir. Yoğun bunaltı, duygularda küntleşme, sığlık, yüzeyselleşme, bazılarında acayip yersiz anlamsız gibi görünen gülme, ağlama, taşkınlık, duygulanımda uygunsuzluk ortaya çıkabilir. Psikoz sonrası depresyon veya psikoz sonrası mani görülebilir 4)Bilişsel yetiler: Bilinç, yönelim, bellek yerinde olmasına rağmen bozulmuş gibi görünmesinin nedeni; hastanın dikkat eksikliği, ileri derecede ilgisizlik, vurdumduymazlık belirgindir. Negatif belirtilerin baskın olduğu şizofreni türlerinde bazı bilişsel yetilerde eksiklik söz konusudur. Dikkati toparlayabilme, sorun çözme, akıl yürütme, öğrenme, karmaşık düşünsel işlemleri anlamlandırabilme alanlarında sorun yaşarlar. Önemli algı bozuklukları olur. Dikkat çabuk dağılır, çevredekilere ilgi azalır. Halüsinasyonlar illüzyonlar, algılama azalmış gibi görünür veya algı artması, keskin algılama olabilir. Depersonizasyon ve derealizasyon algılarıda görülebilir. Şizofreni hastalarında En sık işitme varsanıları, görme varsanıları görülür. Şizofrenik varsanılar her zaman olmasa bile genelde benliğe uyumludur(ego-syntonik) 5)Düşünce a) Düşüncenin sürecinde /biçiminde bozukluk: Düşüncenin hızında, amaca uygunluğunda, çağrışımların düzeninde ve düşüncenin içeriğinde fakirleşme görülür. Düşüncede zaman zaman durma(blok), kayma, somutlaşma, düşünce sıkışması, düşünce basıncı, düşüncenin dağılması, düşüncenin parçalanması (düşüncelerin çok yoğun olarak zihne üşüşmesi ile olur.). Konuşmada dağınıklık, basınçlı yada baskılı konuşma, ekolali, yoğunlaştırma (birkaç sözcükten parçalar yada birkaç kavram bir araya getirme.), 3
verbijerasyon(aynı sözcük yada tümcenin sürekli olarak yenilenmesi), düşünce ambivalan, animistik,mantık dışı olabilir. b) Düşüncenin içeriğinde bozukluk: Sanrılar, düzensiz, dağınık, tutarsız, acayip (bizar) özelliktedir. Hipokondriyak uğraşlar, mistik uğraşlar, metafizik uğraşlar, çeşitli saplantılar(obsesyonlar), çocukluk çağına ilişkin garip anılar mevcuttur. Şizofrenide, açık olmayan, acayip, anlaşılması güç bir düşünce biçimine otistik ve ya dereistik düşünce denir. Benzerlikler, yer ve zaman yakınlıkları özdeşleştirmelere yol açan düşünce biçimine paleolojik düşünce denir. Düşüncedeki bozuklukla gerçeği değerlendirme yetisi bozulabilir. Gerçeği değerlendirme yetisi, bireyin kendi zihninde olup bitenlerle,dış dünyada olup bitenleri ayırt edebilme yetisidir. 6)Devinim (hareket) Ağır ilgisizlik, istekli eylemin azlığı(avolition), toplumdan çekilme, bazılarında otomatik boyun eğme, bazılarında aşırı kamçılanma taşkınlık, negativizm (ağır karşıtçılık), manyerizm(garip yüz göz devinimleri), stereotipi (kalıplaşmış yineleyici el kol beden devinimleri), katatoni, katatonik eksitasyon(donakalım durumundan birden taşkın davranışlara geçme) 7)Bedensel ve fizyolojik belirtiler Başka bir hastalık yoksa fiziki muayene belirtileri normaldir. Uykusuzluk, uykuya dalmada güçlük ve sık uyanma görülür. Bleuler e Göre Şizofreninin Kardinal Belirtileri (temel belirtiler) 1. Affect 2. Association 3. Ambivalence 4. Autism Pozitif Psikotik Belirtiler Sanrılar (hezeyanlar): Aksinin kanıtlanmasına karşın kişinin doğruluğunda ısrar ettiği yanlış inançlar, inatçı fikirlerdir. Perseküsyon (Kötülük görme), Referans (Alınganlık), Kıskançlık, Erotomanik (Aşk), Mistik (Dinsel), Büyüklük (Grandiyöz), Küçüklük (Değersizlik), Suçluluk, Günahkarlık, Nihilistik (Hiçlik / Yokluk), Somatik (Bedensel/Hipokondriyak), Etkilenme, Kontrol edilme, Düşünce okunması, Düşünce sokulması, Düşünce yayılması, Düşünce çalınması 4
Varsanılar (halüsinasyonlar): Bir uyaran olmaksızın gerçekleşen algılamalardır. İşitsel varsanılar, kendi aralarında konuşan sesler, yorum yapan sesler, emreden sesler. Görsel varsanılar, temas varsanıları, koku varsanılar, tat varsanıları, senestezik varsanılar, kinestetik varsanıları. Konuşma bozuklukları: Mantıksızlık, yandan cevap, raydan çıkma, teğetsellik, ayrıntıcılık, fikir uçuşması, laf salatası (enkoherans), perseverasyon, neolojizm. Davranış bozuklukları: Taşkınlık, hareket tekrarları (stereotipi), donakalım belirtileri, balmumu belirtisi, duruş bozukluğu, katılık hali. Negatif Psikotik Belirtiler Duygulanımda sığlaşma Düşünce fakirliği (Aloji) İstenç (irade) eksikliği (avolisyon) Zevk alamama (anhedoni) Dikkat bozukluğu Sosyal içe çekilme Duygusal içeçekilme Kendine bakım azalması ŞİZOFRENİ TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) A) Karakteristik semptomlar Sanrılar Varsanılar Dezorganize konuşma Dezorganize davranış Negatif semptomatoloji B) Sosyal ve mesleki işlevsellikte bozulma C) Semptomatolojinin en az 6 ay sürmesi Bir tane bizar sanrının olması veya işitsel halüsinasyon (2 veya daha fazla kişinin sesini duyma) olması şizofreni tanısı koymak için yeterli. ŞİZOFRENİDE PROGNOZ 5
Şizofreni remisyon ve relapslarla karakterize bir seyir gösterir. Belirtilerde, relaps dönemlerinde alevlenme, remisyon dönemlerinde yatışma olur. Remisyon dönemlerinde tam iyilik ve işlevsellik çok nadirdir. Prodramal dönem, işlev düzeyinde gerileme, bunaltı, uyku bozukluğu, halsizlik, çabuk sinirlenme, öz bakımında azalma görülebilir. Genelde ise 2-5 yıl sürer. Prodramal dönemin ardından pozitif belirtilerin baskın olduğu bir psikotik tablo başlayabilir. Zaman zaman açık pozitif psikotik belirtiler alevlenmeler, yatışmalar ve negatif belirtiler şiddetlenerek sürer. 5-10 yıl sonunda, genelde alevlenmeler olmaz, İşlev düzeyi fazla değişmez. Şizofreni ile ilgili araştırmalarda şizofreni hastalarının %30-40 nın orta ve iyi derecede düzeldiklerini, aile, iş ve sosyal yaşama uyum yapabildikleri görülmüştür. Şizofreni hastalarında yaşam süresi genel toplumdan %20 daha az olduğu bildirilmiştir. İyi Prognoz Belirleyicileri Kadın olma Geç başlangıç Akut başlangıç Presipitan faktörlerin olması İyi premorbid işlevsellik Affektif semptomatoloji olması Ailede affektif bozukluk öyküsü Evli olmak Pozitif belirtilerin hakimiyeti Paranoid ve katatonik tip İyi sosyal destek ve güvence Nörolojik belirtilerin olmaması Seyrek nüks Saldırganlık olmaması İlk epizodda iyi tedavi cevabı Kötü Prognoz Belirleyicileri Erkek olma Erken başlangıç Sinsi başlangıç Presipitan faktörlerin olmaması 6
Kötü premorbid işlevsellik Affektif semptomatoloji olmaması Ailede şizofreni öyküsü Bekar olmak Negatif belirtilerin hakimiyeti Dezorganize ve ayrışmamış tip Sosyal destek ve güvence olmaması Nörolojik belirtileri olması Sık nüks Saldırganlık İlk epizodda kötü tedavi cevabı Şizofreni hastalarında ölüm oranı normal topluma göre 2-4 kat fazla, en önemli ölüm sebebinin özkıyım (%10), öz kıyım girişimi görülme oranının ise %20-50 olduğu belirlenmiştir. TEDAVİ Somatik tedaviler Psikofarmakolojik Tedaviler Elektrokonvulsif Tedavi Psikoterapiler Psikososyal Rehabilitasyon Öz-yardım Dernekleri Şizofrenide yaygın olarak uygulanan ruhsal ve toplumsal tedaviler; Toplumsal beceri eğitimi Ruhsal eğitim Bilişsel rehabilitasyon Bilişsel davranışçı tedavi Aile tedavisi Kişisel (personal) tedavi Olgu yönetimi (case management) Mesleki rehabilitasyon HEMŞİRELİK BAKIMI 7
Birincil hedef: Hastalığın belirtilerini yatıştırmak İkincil hedef : Tedavinin sürekliliğinin sağlanması, alevlenme ve yinelemelerin önlenmesi. Biyo-psiko-sosyal yaklaşım modellerini uygulamak bakımda bütüncül yaklaşım açısından önemlidir. Tedavi edici ilişkinin kurulması Hemşirenin kendisini tanıtarak bilgili, sevecen ama otoriter bir tavırla yaklaşmalı, Empati yapmalı Güven hissini oluşturmalıdır. Sabırlı olmalı. Hasta ve hastanın gereksinimlerine yoğunlaşmalıdır. Hemşire hastanın duygularını küçümsenme korkusu olmadan ifade edebileceği bir tedavi ortamı oluşturmalıdır. Tedaviye hasta yakınlarının katılımını sağlama Ailelere hastalık hakkında bilgilendirmek Hastaya karşı nasıl davranacakları Yanlış bilgi edinmişlerse düzeltmek İlaçların nasıl kullanılacağı İlaç almak istemeyen hastaya nasıl davranacakları Yan etkilerin ortaya çıkması durumunda ne yapacakları Alevlenme belirtileri Hastalık hakkında bilgilendirme, iç görü geliştirme İlaç tedavisiyle sanrıları ve varsanıları geçen ya da şiddeti azalan bir hasta için tedavideki en önemli hedef hastalığı anlamasına çalışmak olmalıdır. Hastalık belirtileriyle baş etmeyi hastaya öğretmeden önce bu belirtilerin kendisine yabancı olduğu, kendisine ait olmadıkları beynin bir yan ürünü gibi ortaya çıktıkları ve kendisini rahatsız ettikleri öğretilmelidir. Şizofrenide iç görüyü geliştirmenin sınırı yoktur denilebilir. İç görü gelişimi şizofreni hastalarında kalıcılık göstermeyebilir. Zaman zaman destek görüşmeleri yapılmalı İlaç tedavisi ve yan etkiler hakkında bilgilendirme 8
Belirtilerin ilaçlarla geçtiği,kontrol altında tutulabildiği anlatılmalı. Ekstraprimidal yan etkiler anlatılmalı Ekstraprimidal yan etkilerin yönetimi EPYE genelde tedavinin ilk 3 haftasında meydana gelir. EPYE genelde kolay değerlendirilebilen ve basitçe tedavi edilebilen yan etkilerden değildir. Distonik reaksiyonlar: istemsiz spastik kas hareketleridir. Anormal postür, gözlerde, yüz, boyun yada boğazdaki devamlı kontraksiyonlar vardır. Hava yolu kapanabilir. Göz küresinin aşağı yukarı dönmesiyle okülojirik kriz oluşabilir. Parkinsonizm: rijidite, postüral anormallikler, yavaşlamış hareketler, spontanlıkta küntleşme ve tremor gibi belirtileri vardır ve parkinson hastalığına benzer. Akinezi: karışık ve tek düze yüz ifadesi,konuşmada azalma aşırı uyuma,apatik tutum ve laterji Akatizi: yerinde duramama ve psiko motor ajitasyon vardır.anksiyete ile karışabilir.volta atma, devamlı vurma, ağırlığın bir ayaktan diğer bir ayağa aktarılması yada sallama, ajitasyon Tardiv diskinezi: uzun dönem tedavilerle alakalıdır.anti psikotik ilaçların alımından 3-6 ay sonra meydana gelir.ekstremitede ve gövdede kronik istemsiz hareketler, eller, ayaklar ve parmakların ajite hareketleri,huzursuzluk Nöroleptik malign sendrom: EPYE nin en ciddi formudur.parkinsonizmin en aşırı şeklidir.aniden ve hızlıca artan vücut ısısı en temel göstergedir.ölüm oranı yüksektir. Atipik antipsikotiklerin yan etkileri (2. kuşak); Hızlı kilo alımı Seksüel disfonksiyon İkincil diyabet, kroner arter hastalıklarına neden olabilir. Akyuvarların ciddi ani düşüşü ile enfeksiyonlara yatkınlık vardır. İnatçı belirtilerle yaşamayı öğrenmek Hastaların yarıya yakınında inatçı belirtiler kalmaktadır. En sık yoksunluk belirtileri kalır İç görü geliştirilerek inat eden belirtileri kabul ederek ve etkisinde kalmadan yaşamasına yardımcı olmak Başa çıkmak için çeşitli yöntemler geliştirmek 9
Alevlenme ve yinelemelere karşı donanımlı olmayı sağlamak Öncü belirtiler uyarıcı işaretlerdir. Bu konuda aile ve hasta bilgilendirilmelidir. Yeni bir epizod ortaya çıktığında aileler neler yapması gerektiğini bilmelidir. Nereye başvuracaklar,hangi telefonu arayacaklar, nasıl başedecekler, nasıl sakinleştirecekler vb.. Hastalarda hastalığın nüks etme riskini artıran faktörleri bilmeli ve önlem almalıdırlar(madde kullanımı,alkol, uykusuz kalmak, ilacı bırakmak, stres) Depresyon bunaltı ve diğer eklenen sorunları çözmek Bilişsel davranışsal terapiler vb.. Bilişsel yetiler üzerinde durmak geliştirme çabaları Öneriler ve verilen yönergeler yazılı açıklanmalıdır. Sorun çözme teknikleri öğretilmelidir. uygulama yapılmalı. Aşamaların uygulanması ve başarılması hastada yeterlilik hissi uyandıracaktır. İletişim becerileri geliştirilmeli Göz teması kurma Ses tonunu ayarlama Konuşmayı başlatma sürdürme Beden dilini ayarlama Selamlaşma vedalaşma gibi Kısa ve uzun vadeli hedefler üzerinde çalışmak Amaçsız yaşamak en önemli mutsuzluk kaynağıdır. Acele edilmemeli Sabırlı olunmalı Küçük hedeflerden başlanmalı Damgalamaya karşı eğitim vermek İçsel damgalama yüksek Ailenin yalnızlığını gidermesi için yakın akrabalara söylenmesi konusunda teşvik edilebilir. ÖZET Şizofreni genellikle genç yaşlarda başlayan, kişinin alışılagelmiş algılama ve yorumlama biçimlerine yabancılaşarak, kendine özgü bir içe kapanım dünyasında yaşadığı duygu, 10
düşünce davranışlarda önemli bozukluklarla giden bir psikozdur. Şizofrenin nedenleri ve tedavileri konusunda tartışmalar günümüzde de devam etmektedir. Hastanın işlevselliğini bozması ve yeti yitimine neden olması sebebiyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Şizofrenik bozukluklarda hemşirelik bakımında, biyo-psiko-sosyal yaklaşım modellerini uygulamak, bütüncül yaklaşım açısından önemlidir. DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide düşünce içeriğine ait belirtidir? a) Düşüncede durma(blok), b) Düşüncede kayma, c) Düşünce sıkışması, d) Sanrılar e) Obsesyon 2. Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide negatif belirtiler arasında yer alır? a) Sanrılar (hezeyanlar) b) Varsanılar (halüsinasyonlar) c) Zevk alamama d) Konuşma bozuklukları e) Davranış bozuklukları 3. Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide iyi prognoz belirleyicilerdendir? a) Kadın olma b) Erken başlangıç c) Sinsi başlangıç d) Presipitan faktörlerin olmaması e) Kötü premorbid işlevsellik 4. Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide kısa ve uzun vadeli hedefler üzerinde çalışma için yapılacak girişimlerden değildir? a) Acele edilmemeli b) Ses tonunu ayarlama c) Sabırlı olunmalı d) Küçük hedeflerden başlanmalı e) Damgalamaya karşı eğitim vermek 1.D, 2.C, 3.A, 4.B KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliği. DSM-5 Tanı Ölçütleri, 1.Baskı, Ankara, Hekimler Yayın Birliği Matbaacılık, 2013:43-60Editörler: Olcay Ç, Engin E, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Bakım Sanatı (2014), İstanbul Tıp Kitabevi. Güleç C,Köroğlu E, Psikiyatri Temel Kitabı (1997), Cilt:1,Ankara. 11
Kaplan&Sadock,Çeviri Edit:Abay E,Klinik Psikiyatri(2004),Nobel Tıp Kitabevi. Öztürk M.O, Uluşahin A, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları (2015), 13.Baskı, Nobel Tıp Kitapevi, Ankara. Varcarolis M.E, Carson B.V, Shoemaker C.N, Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing A Clinical Approach fifth Edition(2006). Çam O, Engin E, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Bakım Sanatı (2014), İstanbul Tıp Kitabevi. 1. Baskı.İstanbul 12