Beslenme Desteği Gereken Durumlar

Beslenme Desteği Gereken Durumlar Dr. Zarife Kuloğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı 14 Mart 2018 Antalya

Her çocuğun beslenme durumu mutlaka değerlendirilmeli! Beslenme durumunun en iyi göstergesi büyüme Doğru kilo ölçümü Doğru boy ölçümü Persentil eğrilerinin kullanılması Normal seyrinden sapması uyarıcı olmalı!

7 aylık, kız, Ankara Yakınması: Kilo alamama, büyüme geriliği

Ayrıntılı bir öykü Beslenme öyküsü Ayrıntılı fizik muayene Antropometri Laboratuvar İzlenecek yol Tanı Beslenme desteği gerekli mi?

Öykü Kusma (+) : 2-3kez /gün 3 kez farklı zamanda kusma ve ishal nedeniyle çocuk acile başvuru (+) Karın şişliği Kabızlık Ateş Sık ÜSYE öyküsü ASYE öyküsü Geçirilmiş İYE öyküsü Ağız yarası Hedef boy (kız ) (Anne boyu +baba boyu) - 13 Özgeçmiş Prenatal: Özellik yok 2 Postnatal &natal 40 yaş Hastanın anne, G2Y2, hedef 38hf, boyu: 3000153,5 gr, C/S ile doğmuş Yenidoğan döneminde sarılık cm öyküsü, fototerapi tedavisi Bilinen hastalığı, allerjisi Aşıları tam Motor gelişimi normal (başını tutabiliyor, desteksiz oturabiliyor) Sadece anne sütü alıyor 2-3 saat aralıklarla 10 dakika Soygeçmiş Akrabalık Ailede hastalık öyküsü yok Anne boy: 155 cm, Baba boy: 165 cm

Bebeğin vücut ağırlığı kazanımı nasıl? Ay VA (g) VA persentil Ağırlık kazanımı (g/gün) Boy (cm) Baş çevresi (cm) 3 4900 10 +21 4 5140 3-10 +8 60 38 6 5720 <3 +19,3 60 38 7 5900 <3 +6 63 40

Fizik muayene Ağırlık: 5900 g ( <3 P ) Boy: 63 cm ( <3 P) Baş Çevresi: 40 cm ( <3 P ) KTA: 86 /dk SS 27 /dk Ateş: 36.7 0C Muayene bulguları normal Antropometrik hesaplamalar! YGA YGB BGA

Malnutrisyonun sınıflandırılması z skor YETERLİ (-2) - (+2) Orta (-2) -(-3) Ağır <-3 Median % YGA BGA YGB YETERLİ 90-110 95-110 Hafif 80-89 90-94 Orta 60-80 70-79 85-89 Ağır <60 <70 <85

WHOAntro/WHOAntroPlus

Antropometri Yaşına göre olması gereken VA:7,6 kg Median % YGA:5,9/7,6x100=77,6 Yaşına göre olması gereken boy:67,3 cm YGB:63/67,3X100=93,6 Boyuna göre olması gereken VA:6,6 kg BGA:5,9/6,6x100=89,4

Malnutrisyonun sınıflandırılması ağırlığının belirlenmesi (median %) YGA (Median%) BGA (Median%) YGB (Median%) YETERLİ 90-110 95-110 Hafif malnütrisyon %89,4 80-89 %93,6 90-94 Orta malnütrisyon 60-80 70-79 85-89 %77,6 Ağırmalnütrisyon <60 <70 <85 Hafif kronik malnütrisyon zemininde gelişmiş hafif akut malnütrisyon

Malnütrisyon neden gelişti? 1 2 3 Yetersiz alım Malabsopsiyon Artmış metabolik gereksinim

Oromotor işlev bozukluğu Gelişim geriliği Davranış bozuklukları oromotor GÖR duyarlılık değişikliği Ağrı ve Malrotasyon kınanmış hoşnutsuzluk KİBAS Yetersiz alım Yeterli yiyecek verilmiyor olabilir Çocuk yeterli besin alamıyordur Çocuğun gereksinimleri konusunda bilgi eksikliği Yüksek kalori besinlerden kaçınmak Hazırlama-pişirme tekniklerinde hata Mamaların Kusma sulandırılması Fazla meyve suyu verimesi Anne sütü verilmesinde yaşanan zorluklar İhmal

Malabsorpsiyon Çölyak hastalığı Kistik fibrozis Besin alerjisi/intoleransı

Artmış metabolik gereksinim Kronik hastalıklar İUGR Konjenital enfeksiyonlar (HIV, TORCH ) Sendromlar (Down sendromu vb..)

Tam kan AFR Kan şekeri BFT AST/ALT Albumin TİT, idrar kültürü Dışkı incelemesi Laboratuvar Prealbümin Demir profili, ferritin Çinko B12, folik asit ADEK vitaminleri Ca, P, ALP El bilek grafisi Normal Tiroid fonksiyon test

Tanı Organik hastalık Rutin laboratuvar tetkikler N Anne- bebek ilişkisi N Yetersiz alıma bağlı hafif (akut+kronik) malnutrisyon

Beslenme desteği ne zaman başlanmalı? 1 Yetersiz alım 2 Zayıflama-Büyümede duraklama

Beslenme desteği gerekli mi Yetersiz alım >10 günden uzun süredir günlük enerji gereksiniminin %80 ini karşılayamaması Ağızdan alımı yoksa 1 y : 3 gün 1 y : 5 gün Engelli çocukta günlük beslenme süresi >4-6 saat Zayıflama-Büyümede Duraklama Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı 2 y : 1 ay süreyle 2 y : 3 ay süreyle YGA da iki eğriden fazla değişim Boy uzama hızında azalma 4 y :05-1 SD/yıl 4y 0,25 SD/yıl Joosten KFM,et al Nutrition 2012

Beslenme desteği bireysel olmalı!

Beslenme desteği planlarken Yaş Klinik durum Altta yatan hastalık Sindirim sistemi işlevi (sindirim ve emilim) Ağızdan alıp alamadığı Yeme alışkanlıkları Bulunabilirlik/uygulanabilirlik Fiyat Hasta&aile merkezli

Beslenme desteğini nasıl yapmalıyım? Oral/ Enteral / TPN? GİS işlevleri Yeterli Yetersiz Ağızdan/Enteral TPN

Ağızdan /Tüple beslenme? Ağızdan Motor becerisi yeterli, aspirasyon riski düşük hastada tercih edilmeli Tüple Ağır malnutrisyon Ağızdan beslenme desteği başarısızsa Yutma disfonksiyonu Tekrarlayan akciğer asipirasyonları/enfeksiyonları Beslenme için ayrılan zamanın >4-6 saat /gün olması

Hastanın gereksinimlerinin hesaplanması

Günlük enerji gereksinmi % 100 Ne kadar enerji vermeliyim? Büyüme-gelişme %25-30 Fiziksel aktivite %20-25 Besinlerin termojenik etkisi %8 BMH REE %50-55 Vital süreçler için gerekli 0

Enerji gereksinimi Özel durumlar Preterm Kritik hasta Major cerrahi/komplike cerrahi Yanık Kafa travması Sepsis Hipertermi Malnütrisyon KİT Mekanik ventilatördeki hasta Nöromüsküler blokaj Hipotermi

Ne Kadar Enerji Vermeliyim? RDA'YA GÖRE ENERJİ VE PROTEİN GEREKSİNİMLERİ Yaş (yıl) kkal/kg/gün Protein (g/kg/gün) Bebek 0.0-0.5 108 2.2 0.5-1.0 98 1.6 1-3 102 1.2 Çocuk 4-6 90 1.1 7-10 70 1.0 11-14 55 1.0 Erkek 15-18 45 0.9 19-24 40 0.8 11-14 47 1.0 Kadın 15-18 40 0.9 19-24 38 0.8

Büyümeyi Yakalama Malnütrisyonu olan çocuklarda büyüme geriliğinin düzelmesi için fazladan enerji ve protein verilmelidir!

Büyümeyi Yakalamak İçin Gereken Enerji Nasıl Hesaplanır? Büyümeyi yakalamak için gerekli enerji miktarı (kkal/kg) = Yaşına uygun RDA'ya göre enerji ( kkal/kg/gün) x Şu anki ağırlığı (kg) Boyuna Göre İdeal Ağırlığı (kg) Protein: 4-6g/kg/gün e çıkılabilir! Pratik bilgi: Günlük enerji alımı normalin %25-100 ü kadar artırlır

Büyümeyi yakalaması için hastamıza ne kadar enerji vermeliyiz? Büyümeyi yakalamak için gerekli enerji miktarı (kkal/kg) = 98 (kkal/kg/gün) 6,6 ( kg) x 5,9 (kg) = 109,6 kkal/kg/gün

Büyümeyi yakalamak için gereken protein miktarı nasıl hesaplanır? Yaşına uygun RDA'ya göre protein Boyuna Göre İdeal Ağırlığı (kg Büyümeyi yakalamak için gerekli protein miktarı (g/kg/gün) = 1,6 (g/kg/gün) 6,6 (kg) x 5,9( kg) Şu anki ağırlığı (kg) = 1,8 g/kg/gün

Hastaya vereceğimiz enerji ve protein miktarı Enerji 109,6 kkal/kg x 5,9 =646,6 kkal (± %5) 615-679 kkal /gün Protein 1,8 g/kg x 5,9 =10,6 (± %10) 9,5-12 g/gün

Kaloriyi nasıl artırabilirim? Besin zenginleştirme Yağ ilavesi Modüler ürün ilavesi Enteral ürün ilavesi

Menü planı Miktar Protein (g) Enerji (kkal) Anne sütü 100 ml 1,3 69 Yoğurt 2 yemek kaşığı 3 57 Yumurta sarısı ½ adet 1,5 28,5 Ekmek 1,5 ince dilim 4 136 Pirinç pilavı 1 yemek kaşığı Sebze 150 g çiğ sebze 1 28 Meyve 1 porsiyon - 60 Yağ 1 tatlı kaşığı zeytinyağ - 45 Pekmez 1 tatlı kaşığı - 20 <1 yaş enteral ürün 200 5,2 200 Toplam 16 643,5 2,7 g/kg 109,1kkal/kg 9,5-11,7 g/gün 615-679 kkal /gün Besin çeşitliliği

İzlemde bebeğin büyümesi nasıl oldu? Ay VA (g) (Persentil) Ağırlık artışı (g/gün) Boy (cm) 7 (Başvuru) 5900 (<3p) 63 Baş çevresi (cm) 8 6400 (3-10p) +16,7 63 42 9 6580 (3p) +6 65 42 10 6960 (3-10 p) +12,7 67 43 11 6900 (3p) -60g/ay 67 43 12 7340 (3p) +14,7 67 43 13 7260 (<3p) -80g/ay 70 43

İzlemde bebeğin büyümesi nasıl oldu? GÖRH? Sık- sık, az- az beslenme önerildi Ay VA (g) (Persentil) Ağırlık artışı Domperidon eklendi (g/gün) Kilo vermiş!! Kusma yakınmasında artış izlendi Boy (cm) Baş çevresi (cm) Yemeklerden sonra safrasız kusmaları oluyor 7 (Başvuru) 5900 (<3p) 63 8 6400 (3-10p) +16,7 63 42 9 6580 (3p) +6 65 42 10 6960 (3-10 p) +12,7 67 43 11 6900 (3p) -60g/ay 67 43 12 7340 (3p) +14,7 67 43 13 7260 (<3p) -80g/ay 70 43

İzlemde bebeğin büyümesi nasıl oldu? Ay VA (g) (Persentil) Ağırlık artışı (g/gün) Boy (cm) 7 (Başvuru) 5900 (<3p) 63 Baş çevresi (cm) 8 6400 (3-10p) +16,7 63 42 9 6580 (3p) +6 65 42 10 6960 (3-10 p) +12,7 67 43 11 6900 (3p) -60g/ay 67 43 12 7340 (3p) +14,7 67 43 13 7260 (<3p) -80g/ay 70 43

İzlemde bebeğin büyümesi nasıl oldu? Ay VA (g) (Persentil) Ağırlık artışı (g/gün) Boy (cm) 7 (Başvuru) 5900 (<3p) 63 Baş çevresi (cm) 8 6400 (3-10p) +16,7 63 42 9 6580 (3p) +6 65 42 10 6960 (3-10 p) +12,7 67 43 11 6900 (3p) -60g/ay 67 43 12 7340 (3p) +14,7 67 43 13 7260 (<3p) -80g/ay 70 43

13 Aylık, kız bebek Vücut ağırlığı kaybı + Pütürlü gıdaları yiyemiyor Kusma yakınması devam ediyor Ağızdan beslenme desteği başarısız! YGA: 9,2 kg %79 BGA: 8,5 kg %85 YGB: 75,2 cm %93 Hafif derece akut+kronik malnütrisyon FM Normal Hastaneye yatırıldı

Laboratuvar Rutin tetkikler Tam kan sayımı Biyokimya TİT Normal Eser element&vitamin düzeyi Demir profili, ferritin Çinko Vitamin A,D,E, B12 ve folik asit Mg, Ca, P, ALP Normal BGG etiyolojisine yönelik Normal Çölyak taraması Hipotirodi 24 saatlik Ph moniterizasyonu ÖMD Abdominal USG Metabolik tetkikler EKO

Yetersiz alıma bağlı malnütrisyon Ağızdan beslenme desteğimiz başarısız GİS işlevleri yeterli Enteral beslenme

Enteral beslenme desteğinin planlanması Verilecek? Nereden Ne kadar? Ne? Nasıl? verilecek?

Enteral beslenmeyi hangi yolla yapmalıyım? Nazoenteral tüp Gastrostomi Uzun süreli EN (>4-8 hafta)

Mide&postpilorik? Daha fizyolojik Yerleştirilmesi ve bakımı daha kolay Daha ucuz Mide asiditesinin bakterisidal etkisi (+) Bolus beslenmeye uygun Besin seçimi daha kolay ve ucuz Mide Postpylorik Fizyolojik değil Aspirasyon riski varsa Mide kullanılamıyorsa Gastroparezi, gastrik çıkış obstrüksiyonu,

Nasıl vereceğim? Bolus İnfüzyon Ürünün kısa zaman periyodunda aralıklarla fazla miktarda hızlı bir şekilde verilmesi Aspirasyon ve GİS sorunları görülme olasılığı fazladır Daha fizyolojiktir Daha kolay Kombine Sürekli İnfüzyon İnfüzyon pompası kullanılarak devamlı bir zaman periyodunda ürünün hastaya verilmesi Postpilorik beslenmede ve bolus beslenmeyi tolere edemeyenlerde tercih edilmeli Daha iyi tolerans

Enteral ürün Ne vereceğim?

Enteral ürün seçimi Hastanın tanısı Hastanın yaşı Uygulama nedeni Klinik ve beslenme durumu GİS durumu Ürünün osmolalitesi Sıvı kısıtlama gereksinimi Maliyet Dikkate alınarak seçilmeli

Ne vereceğim? GİS işlevleri Normal Polimerik mama Bozuk Semi elementel/özel mamalar

Polimerik ürünler <1 yaş Standart bebek mamaları Modüler ürünler Hiperkalorik enteral bebek ürünleri >1 yaş İzokalorik enteral ürünler Hiperkalorik enteral ürünler Fiberli ürünler izokalorik /hiperkalorik

Polimerik Enteral Beslenme Ürünleri 0-18 ay Infatrini İzokalorik (1-1,2 kcal/1 ml) Similac high enerji 1 yaş Pediasure Pediasure fiber Isosource Junior Fortini multifibre 1.0 Hiperkalorik (1,5 kcal/1 ml) Pediasure plus Pediasure plus fiber Resource Junior Resource junior fibre Resource Energy Fortini Multifiber

Protein Enerji Büyümeyi yakalaması için ne kadar enerji&protein vermem gerekli? 102 (kkal/kg/gün) x 8,2 (kg) / 7,26 (kg)=115,2 kcal/kg/gün 115,2 kkal/kg x 7,26 kg = 836,4 kkal /gün (±5 kkal) =812-861 kcal/gün 1,2 (g/kg/gün) x 8,2 (kg) / 7,26 ( kg)=1,4 g/kg/gün 1,4 (g) x 7,26 (kg)=10,2 g/gün

Beslenme planı Ağızdan Yumurta Yoğurt Et Ekmek Sebze Meyve Pekmez Nazogastrik Bolus beslenme (gece) 0-18 ay enteral beslenme ürünü ( 1mL=1 kcal)

13 Aylık bebeğin büyümeyi yakalamasını sağlamak için beslenme tedavisi (850 Kkal/gün) SABAH: (08.00) Taze meyveden hazırlanmış meyve suyu (50 ml) 1 adet yumurta haşlama 1 tatlı kaşığı pekmez 1 ince dilim beyaz ekmek Kuşluk: (10.30) ½ adet meyve 2 yemek kaşığı yoğurt ÖĞLE: (13.00) 1 kase sebze çorba 1 tatlı kaşığı zeytinyağı 7,5 g dana kıyma 1 yemek kaşığı yoğurt ½ ince dilim beyaz ekmek İkindi: (15.30) ½ adet meyve AKŞAM: (17.00) 1 kase sebze çorba 1 tatlı kaşığı zeytinyağı 7,5 g dana kıyma 1 yemek kaşığı yoğurt ½ ince dilim beyaz ekmek Gece: (19.00) Taze meyveden hazırlanmış meyve suyu/püresi (50 ml) 1 tatlı kaşığı pekmez 21.00-06.00 NazoGastrik Beslenme: 200 ml 0-18 ay enteral beslenme ürünü (4x50 ml)

Enteral yolla beslenen çocuğun izlemi nasıl olmalı? Etkinlik&Komplikasyonlar açısından yakın izlenmeli Aldığı-çıkardığı izlemi <1yaş her gün, >1 yaş haftada 2 gün tartılmalı Hastanın toleransı yakından izlenmeli Karın şişliği, ishal, kusma, gastrik rezidü hacmi Beslenmeye yanıtı değerlendirilmeli (metabolik&nütrisyonel)

İzlem Bolus beslenmeyi tolere edemedi Sürekli enteral beslenme

0,5-1 ml/kg/saat ile başlanır 4-8 saatte bir 0,5-1mL/kg/sa artırılır 2-15 kg çocuklarda en fazla 15-55 ml/saat olmalı 21.00-06.00 NazoGastrik Beslenme: 200 ml 0-18 ay enteral beslenme ürünü -Başlangıç: 1 mlx7.2 (kg) 7 ml/saat -Artış hızı: Hastanın toleransına göre 4-8 saatte bir; 3-7 ml -Hedeflenen hız = 200 ml/9 saat 22mL / saat Başlangıç dozu Nazogastrik Beslenme Planı 7mL/saat 12 00-03 00 14mL/ saat 03 00-06 00 22mL/saat (devam dozu)

İzlem Enteral beslenme desteğinin 5. gününde Ağızdan alımı hala yetersiz Kilo alımı yok Enteral beslenme miktarı artırıldı 45 cc/saat e çıkıldı 405 ml/9 saat

İzlem VA (g) Persentil Ağırlık artışı Hastaneye yatış (13 aylık) 7260 <3 Taburcu ( 14 aylık) 8590 3-10 44 g/gün NG çıkarıldı Taburcu edildikten 1 ay sonra (15 aylık) 9200 25-50 610 g/ay 18 aylıkken 9850 10-25 216 g/ay

Sonuç Beslenme durumumun değerlendirilmesi çocuk muayenesinin olmazsa olmazıdır Beslenme desteği başla! Yetersiz beslenme alım Zayıflama ve büyümede duraklama Erken tanı Erken tedavi Takip İşbirliği