Atriyal Fibrilasyon: Güncelleme Embolilerin Önlenmesi. Dr. Sabri DEMİRCAN

Atriyal Fibrilasyon: Güncelleme Embolilerin Önlenmesi Dr. Sabri DEMİRCAN İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD VIII. Geleneksel Kardiyovasküler Güncelleme Toplantısı, İstanbul Chapter 16 Copyright 2001 Harcourt Canada Ltd.

Atriyal Fibrilasyon Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd. 2

AF Neden Önemli? Atriyal fibrilasyon en sık sustained aritmi Yaşla insidansı artıyor 40 yaş üstü hastalarda yaşam boyu AF gelişme riski % 25. AF varlığı, morbidite ve mortalite ile ilişkili Kardiyak fonksiyon Tromboemboli riski AF, inme riskini 5 kat artırır. Chapter 16 2 Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. Copyright 2001 Harcourt Canada Ltd. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:312-318.

Atrial fibrilasyon, aritmi tanısı konarak gönderilen tüm hastaların 1/3 ünü oluşturmaktadır % 6 PSVT % 4 Atriyal Flutter % 6 PVC % 18 Tanısız % 9 HSS % 34 Atriyal Fibrilasyon % 8 İleti Bozukluğu % 3 AKÖ % 10 VT % 2 VF Baily Chapter D. J Am 16 Coll Cardiol 1992;19(3):41A Copyright 2001 Harcourt Canada Ltd.

Aritmi Nedenli Total Hospitalizasyon 900 800 700 600 500 400 300 200 AF Atriyal Flutter Kardiyak arrest İleti bozukluğu Kavşak ritm Premature atımlar Hasta sinüs sendromu VF VT Tanı konulmamış 100 0 Chapter 16 Aritmi Başvurusu Copyright 2001 Harcourt Canada Ltd. Camm AJ. Am J Cardiol 1996;78(8A):3-11

AF Neden Önemli? Chapter 16 2 Kannel WB, Copyright et al. Am 2001 J Cardiol Harcourt 1998;82:2N- Canada Ltd. 9N.

AF ve İnme Atriyal fibrilasyonda (AF) yıllık inme oranı %1 20 (ort. % 4.5) Komorbidite, önceki serebrovasküler öyküsü ayrıca önemli. Antitrombotiklerin en önemli riski kanama Warfarinle ilişkili kanama riski % 1 12 / yıl İnme riski & Kanama riski Chapter 16 Copyright 2001 Harcourt Canada Ltd. Arch Intern Med. 1994;154:1449 1457

AF de İnme Riski Swedish Cohort Atrial Fibrillation study 2 çok hastada inme oranı >%1,5/yıldır, 29,36 ve CH olması gerçekten düşük riskli AF hastalarını gü saptayamamaktadır. 37,38 2010 ESC AF kılavuzu1 yapay düşük, orta, landırmasını gözden düşürmüş ve majör ve m nik açıdan anlamlı risk faktörlerini tanımlayarak [Konjestif kalp yetersizliği/sol ventrikül işlev b tansiyon, Yaş 75 (2 kat), Diyabet, İnme (2 kat) lık, Yaş 65-74 ve Cinsiyet (kadın)] kısaltması il risk faktörlerine dayalı bir yaklaşımı önermiştir. Kılavuzların, günlük klinik uygulamada çoğu AF zaman ve çoğu durumda uygulanabilir olması ger bulundurulduğunda, ESC Kılavuzu inme riski değ şımı görülen AF hastalarının çoğunu kapsamakta genel inme risk faktörlerini barındırmaktadır. An 58 Chapter 16 Copyright 2001 Harcourt Canada Ltd. Friberg L, et al. Eur Heart J 2012;33:1500 1510.

AF de İnme Riski Risk Faktörleri CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc Kalp yetersizliği / LVD 1 1 Hipertansiyon 1 1 Yaş >75 1 2 Diyabetes mellitus 1 1 İnme / TİA / tromboembolizm Vasküler hastalık (MI, periferik hastalık) 2 2-1 Yaş, 65-75 - 1 Cinsiyet (kadın) - 1 Maksimum skor 6 9 Chapter 16 Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-2870. Copyright 2001 Harcourt Canada Ltd. Lip GY, et al. Chest 2010;137:263-272.

AF de İnme Riski Chapter 16 2 Skor CHADS Yıllık inme riski (%) Copyright 2001 Harcourt Canada Ltd. CHA 2 DS 2 - VASc Skor Yıllık inme riski (%) 0 1.9 0 0 1 2.8 1 1.3 2 4.0 2 2.2 3 5.9 3 3.2 4 8.5 4 4.0 5 12.5 5 6.7 6 18.2 6 9.8 7 9.6 8 6.7 9 15.2 Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-2870. Lip GY, et al. Stroke 2010;41:2731-2738.

AF de Kanama Riski HAS-BLED Klinik Özellik Skor Hipertansiyon 1 Anormal renal karaciğer fonksiyonu 1 veya 2 İnme 1 Kanama eğilimi 1 Labil INR (Warfarin) 1 Yaşlılık (65 yaş üstü) 1 İlaç veya alkol 1 veya 2 Maksimum skor 9 Chapter 16 Pisters Copyright R, et al. Chest 2001 Harcourt 2010;138:1093-1100. Canada Ltd.

AF de Kanama Riski HAS-BLED Skoru Yıllık Major Kanama Riski 0 1.13 1 1.02 2 1.88 3 3.74 4 8.70 5 12.5 Chapter 16 Pisters Copyright R, et al. Chest 2001 Harcourt 2010;138:1093-1100. Canada Ltd.

ECS Kılavuzu 2012 Update Oral Antikoagülasyon Chapter European 16 Heart Journal 2012; Copyright 33:2719-2747 2001 Harcourt Canada Ltd.

ECS Kılavuzu 2012 Update Oral Antikoagülasyon European Chapter European 16 Heart Heart Journal Journal 2012; 2012; 33:2719-2747 Copyright 33:2719-2747 2001 Harcourt Canada Ltd.

ECS Kılavuzu 2012 Update Oral Antikoagülasyon Chapter European 16 Heart Journal 2012; Copyright 33:2719-2747 2001 Harcourt Canada Ltd.

ECS Kılavuzu 2012 Update Çizgi: kesintisiz = en iyi seçenek; kesik = alternatif s AF: Atriyal fibrilasyon; CHA 2 DS 2 -VASc: Metne bakın bakınız; YOAK: Yeni oral antikoagülan; OAK: Oral a Vitamin K antagonisti. a Romatizmal kapak hastalığı ve protez kapakları kaps Şekil 1 Antikoagülan seçimi riskli hastalarda VKA veya YOAK tan biriyle u devam edilmelidir. Rivaroksaban veya apiksab üzerinde yayımlanmış herhangi bir veri henüz Şimdilik kesintisiz YOAK kullanımı altında teter ablasyonun risk-yarar görüntüsü konu veri bulunmamaktadır. Majör bir kanama kom si durumunda etkiyi geri döndürebilecek bir nedeniyle, işlem sırasında kesintisiz YOAK k ablasyonu kuramsal olarak küçük bir risk taşıy rilerinin verileri, dabigatranla ablasyon sonras şük bir emboli ve kanama riski taşıdığını düşün karşılık dabigatran kullanımının kısa süreli o fazla kanama ve tromboemboli komplikasyon YOAK kullanan hastalar bir akut koroner başvurabilir ve/veya perkütan koroner girişi bilir. YOAK larla birlikte antitrombosit tedav Türk Kardiyol Dern Arş 2013, Suppl. 3 Eur Heart J 2012; 33:2719-2747

Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu AF de Tromboemboliden Korunma Sınıf 1 Endikasyonlar AF li hastalarda, antirombotik tedavi. hastaya ait özelliklerle birlikte inme ve kanama riskinin kesin ve rölatif riskleri tartışıldıktan sonra bireyselleştirilmedir (KD C) Antitrombotik ajanın seçimi, AF türünün paroksismal, persistan veya kalıcı olmasından bağımsız olarak tromboembolizm riskine göre yapılmalıdır. (KD B) Nonvalvüler AF hastalarında inme riskini değerlendirmede CHA 2 DS 2 -VASc skoru önerilmektedir. (KD B) Mekanik kalp kapağı olan AF hastalarında INR değeri protez kapağın yeri ve tipine göre temel alınarak warfarin kullanılmalır. (KD B) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu AF de Tromboemboliden Korunma Sınıf 1 Endikasyonlar Warfarinle tedavi edilen hastalarda başlangıçte en az haftada bir, antikoagülasyon stabil hale geldikten sonra en az ayda bir INR takibi yapılmalıdır. (KD B) Daha önce inme, TIA veya CHA 2 DS 2 -VASc skoru 2 veya daha fazla olan nonvalvüler AF hastalarında OAK önerilmektedir. (KD warfarin için A, YOAK için B) Warfarinle hedef INR düzeyi sağlanamayan nonvalvüler AF hastalarında yeni oral antikoagülanlar (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) önerilmektedir. (KD C) Antitrombotik ihtiyacı ve seçimi inme ve kanam riskine göre belli peryotlarla yeniden değerlendirilmelidir. Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu AF de Tromboemboliden Korunma Sınıf 1 Endikasyonlar AF ve mekanik kapaklı hastalarda, warfarinin kesilmesini gerektiren girişimlerde UFH veya LMWH ile köprü tedavisi önerilmektedir. Köprüleme kararı emboli ve kanama riskine göre düzenlenmelidir. (KD C) Girişimler nedeniyle warfarin veya YOAK kesilmesi gereken mekanik kapağı olmayan AF hastalarında UFH veya LMWH ile köprüleme tedavisi kararı, emboli / kanama riski ve antikoagülasyon yapılamayacak süreye göre düzenlenmelidir. (KD C) Direkt trombin veya faktör Xa inhibitörü başlarken renal fonksiyonlar değerlendirilmeli, klinik gereksinimi durumunda veya yılda en az bir kez yeniden değerlendirilmelidir. (KD B) Atriyal flutter olan hastalarda antitrombotik tedavi, AF hastalarında kulllanılan risk profiline benzer şekilde önerilmektedir. (KD C) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu AF de Tromboemboliden Korunma Sınıf IIa Endikasyonlar CHA 2 DS 2 -VASc skoru 0 olan nonvalvüler AF hastalarında antitrombotik tedavinin verilmemesi mantıklıdır. (KD B) CHA 2 DS 2 -VASc skoru 2 veya daha fazla ve son dönem böbrek yetersizliği (CrCl < 15 ml/dk) veya hemodiyalizde olan nonvalvüler AF hastalarında INR 2-3olacak şekilde warfarinle OAK mantıklıdır. (KD B) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu AF de Tromboemboliden Korunma Sınıf IIb Endikasyonlar CHA 2 DS 2 -VASc skoru 1 olan nonvalvüler AF hastalarında antitrombotik tedavinin verilmemesi veya aspirin düşünülebilir. (KD C) CHA 2 DS 2 -VASc skoru 2 veya daha fazla ve orta-ciddi böbrek yetersizliği olan nonvalvüler AF hastalarında direkt trombin veya faktör Xa inhibitörlerinin azalmış dozda kullanımı düşünülebilir. Ancak güvenlik ve etkinlik test edilmemiştir. (KD C) PKG yapılacak AF hastalarında DAPT süresini kısaltmaka amacıyla BMS düşünülebilir. OAK tedavi prosedür sırasında giriş yeri kanama riskini azaltmak amacıyla kesilebilir. (KD B) CHA 2 DS 2 -VASc skoru 2 veya daha fazla olan nonvalvüler AF hastalarında cerrahi veya PKG sonrası aspirin olmaksızın OAK ile beraber klopidogrel verilmesi mantıklıdır. (KD B) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu AF de Tromboemboliden Korunma Sınıf III Endikasyonlar: Faydası yok Son dönem böbrek yetersizliği veya hemodiyalizde olan nonvalvüler AF hastalarında dabigatran ve rivaroksaban klinik kanıtı olmaması nedeniyle önerilmemektedir. (KD C) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu AF de Tromboemboliden Korunma Sınıf III Endikasyonlar: Zararlı Mekanik kapağı olan AF hastalarında dabigatran kullanılmamalıdır. (KD B) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu Kardiyoversiyon Sonrası Tromboemboliden Korunma Sınıf 1 Endikasyonlar 48 saatten uzun süren veya süresi bilinmeyen AF veya flutter hastalarında, CHA 2 DS 2 -VASc skoru ve KV türünden bağımsız olarak KV öncesi 3 hafta, sonrası 4 hafta warfarinle OAK önerilmektedir. (KD B) 48 saatten uzun süren veya süresi bilinmeyen ancak hemodinamik bozulma nedeniyll acil KV gereken AF veya flutter hastalarında, KV sonrası hemen OAK başlanmalı ve en az 4 hafta devam edilmelidir. (KD C) 48 saatten kısa süren ve yüksek inme riski olan AF veya flutter hastalarında, KV öncesi veya hemen sonrasınde mümkün olduğunca kısa sürede IV heparin, LMWH veya YOAK başlanmalı ve uzun süre devam edilmelidir. (KD B) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu Kardiyoversiyon Sonrası Tromboemboliden Korunma Sınıf IIa Endikasyonlar 48 saatten uzun süren veya süresi bilinmeyen, 3 hafta öncesinde OAK almayan AF veya flutter hastalarında, KV öncesi TEE ile trombüs yoksa TEE öncesi ve KV sonrası en az 4 hafta OAK mantıklıdır. (KD B) 48 saatten uzun süren veya süresi bilinmeyen AF veya flutter hastalarında, CHA 2 DS 2 -VASc skoru ve KV türünden bağımsız olarak KV öncesi 3 hafta, sonrası 4 hafta dabigatran, rivaroksaban veya apiksabanla OAK önerilmektedir. (KD B) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu Kardiyoversiyon Sonrası Tromboemboliden Korunma Sınıf IIb Endikasyonlar 48 saatten uzun süren veya süresi bilinmeyen, 3 hafta öncesinde OAK almayan AF veya flutter hastalarında, KV öncesi TEE ile trombüs yoksa TEE öncesi ve KV sonrası en az 4 hafta OAK mantıklıdır. (KD B) 48 saatten kısa süren ve düşük tromboembolik riske sahip AF veya flutter hastalarında, KV öncesi antikoagülasyon (Heparin veya YOAK) veya antitrombotik verilmemesi KV sonrası OAK gerekmeksizin düşünülebilir. (KD C) Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

ACCF/AHA/HRS Kılavuzu Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

Böbrek Yetersizliği olan AF de Doz ve İlaç Seçimi Renal Fonksiyon Warfarin Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Hafif Böbrek yetersizliği INR 2.0-3.0 olacak şekilde 150 mg / 2 kez (CrCl > 50 ml/dk) 20 mg / tek doz (CrCl > 50 ml/dk) 2.5 veya 5 mg / 2 kez Orta dereceli böbrek yetersizliği INR 2.0-3.0 olacak şekilde 75 veya 150 mg / 2 kez (CrCl > 30 ml/dk) 15 mg / tek doz (CrCl 30-50 ml/ dk) 2.5 veya 5 mg / 2 kez Ciddi böbrek yetersizliği INR 2.0-3.0 olacak şekilde 75 mg / 2 kez (CrCl 15-30 ml/ dk) 15 mg / tek doz (CrCl 15-30 ml/ dk) Öneri yok Son dönem böbrek yetersizliği (HD -) INR 2.0-3.0 olacak şekilde Önerilmez (CrCl < 15 ml/dk) Önerilmez (CrCl < 15 ml/dk) Öneri yok Son dönem böbrek yetersizliği (HD +) INR 2.0-3.0 olacak şekilde Önerilmez (CrCl < 15 ml/dk) Önerilmez (CrCl < 15 ml/dk) Öneri yok Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

Böbrek Yetersizliği olan AF de Doz ve İlaç Seçimi CrCl, Cockcroft-Gault metoduyla ölçülmeli 2.5 mg apiksaban dozu kreatinin 1.5 mg/dl, 80 yaş üstü, kilo 60 kg olan hastalarda önerilmektedir. CrCl 15 30 ml/dk olan hastalarda Dabigatran 75 (110 mg) kullanılabilir. Ciddi karaciğer yetersizliği olan hastalarda apiksaban önerilmemektedir. Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.

AF de İnmenin Önlenmesi Appendiks Kapama Chapter 16 January ST, et al. Copyright J Am Coll 2001 Cardiol. Harcourt 2014;64(21):2246-2280. Canada Ltd.