² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNÝN DÜZENLENMESÝ VE YÖNETÝMÝ GÝRÝÞ Bir aile planlamasý programýnýn baþarýyla yürütülebilmesi için eðitim, hizmet, yönetim ve denetim sistemlerinin iyi iþlemesi gerekir. Kýrsal yörelerde, kentsel alanlarda ve özellikle gecekondu bölgelerinde halk, eldeki tüm eðitim kurumlarý ve olanaklarý kullanýlarak eðitilmelidir. Bu kurumlar arasýnda, eðitim ve saðlýk alanýnda faaliyeti olan tüm kamu kuruluþlarý, sivil toplum ku+ruluþlarý ve diðer özel kuruluþlar sayýlabilir. Örneðin, Milli Eðitim Bakanlýðý, üreme saðlýðý ile ilgili konularý ülkedeki eðitim kurumlarýnýn öðrenim programýna ekleyerek aile planlamasýnýn öneminin kavranmasýna katkýda bulunabilir. Saðlýk evi, saðlýk ocaðý, ana çocuk saðlýðý ve aile planlamasý merkezlerinin yaný sýra, özel hastane ve muayenehanelerde ve eczanelerde aile planlamasý hizmetleri sunularak toplumun tümüne ulaþýlabilir. Klinik koþullarda sunulacak yöntemler (örn. gönüllü cerrahi sterilizasyon) için sevk sistemleri kurulabilir. Yapýlan tüm çalýþmalarý koordine etmek ve denetlemek yerel saðlýk ve aile planlamasý yöneticilerinin sorumluluðudur. Aile planlamasý ve üreme saðlýðý hizmetlerini etkili bir biçimde yönetmek ve denetleyebilmek için program yöneticilerinin hem üreme saðlýðý ve kontraseptif yöntemler, hem de hizmetin deðerlendirilmesi konusunda eðitilmeleri gereklidir. Bu bölümün amacý, program yöneticilerine, aile planlamasý ve üreme saðlýðý hizmetlerinin düzenlenmesi ve yönetimi ile ilgili sorunlar konusunda bilgi vermek ve aþaðýdaki konularda temel ilkeleri belirlemektir: Toplumun kontraseptif gereksinimlerinin deðerlendirilmesi Kontraseptif hizmetlerinin sunumu Personel, donaným ve mekan gereksinimlerinin karþýlanmasý Personelin denetimi Yeterli kontraseptif stoðunun saðlanmasý Son yirmi yýlda tüm dünya ülkelerinde yaþanan önemli sosyodemografik deðiþiklikler nedeniyle, mevcut aile planlamasý yaklaþýmý üreme saðlýðý kapsamýna giren tüm saðlýk sorunlarýný karþýlamaya artýk yetmemektedir. Bu nedenle Üreme Saðlýðý dünya ülkelerinin gündemine yeni bir kavram olarak girmiþtir. Üreme saðlýðý: Dünya Saðlýk Örgütü nün (DSÖ) tanýmýna göre Yalnýzca üreme sistemi iþlevleri ve süreci ile ilgili hastalýk ve sakatlýðýn olmamasý deðil, üremenin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasýdýr. 3
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Cinsel saðlýk: Ýnsan cinselliðine yapýcý bir yaklaþým kapsamýnda; cinsel yaþamýn bedensel, ruhsal, zihinsel ve sosyal açýdan bir bütün olarak ele alýnmasý yoluyla, kiþilik, iletiþim ve sevginin zenginleþmesi ve güçlenmesidir. Bu nedenle cinsel saðlýk, yalnýzca üreme ve cinsel yolla bulaþan hastalýklarla sýnýrlý týbbi bakým ve danýþmanlýðýn ötesinde, kiþisel iliþkiler ve yaþamýn güçlendirilmesi anlamýný taþýr Üreme haklarý: Uluslararasý insan haklarý kapsamýnda, çiftlerin ve bireylerin, çocuklarýnýn sayýsý ve doðum aralýðýna özgürce ve sorumlu bir þekilde karar vermeleri için gereken bilgiye sahip olabilme; en yüksek standartlarda üreme ve cinsel saðlýk hizmetlerine ulaþabilme; üremeyle ilgili kararlarýný þiddet, baský ve ayrýmcýlýkla karþýlaþmaksýzýn verebilme hakkýdýr. Günümüzde hükümetlerin üreme saðlýðý alanýndaki politika ve programlarýný bu haklar temelinde, cinsel saðlýk ve aile planlamasýný da içine alacak þekilde herkes için düzenlemeleri önerilmektedir. YEREL HÝZMETLERÝN DÜZENLENMESÝNÝ ETKÝLEYEN ULUSAL POLÝTÝKA SORUNLARI Geniþ kapsamlý aile planlamasý programlarýnda izlenecek genel politikalar saptanýrken, sistemin tüm düzeylerindeki uygulama ve sorunlarýn göz önüne alýnmasý gerekir. Bu politikalar, kimlerin aile planlamasý hizmetlerine gereksinimi olduðunu, programda kimlere hizmet verileceðini ve toplumun belli bölümlerine hizmetin en iyi nasýl ulaþtýrýlacaðýný belirlemelidir. Üst düzey ve yerel yöneticilerin programla ilgili kararlarýný, devlet politikalarý ve yasalar yönlendirir. Bu çerçeve içinde yönetici, belli konularda uygulama politikalarý geliþtirir: Aile planlamasýnýn hangi saðlýk ve/veya diðer toplum hizmetleriyle birlikte sunulacaðý, Hizmetlerin nasýl ve kimler tarafýndan verileceði (hizmet türleri, hizmet birimleri), Aile planlamasý hizmetlerinin, diðer kamu veya özel hizmetlerle nasýl koordine edileceði. Yöneticiler aþaðýdaki gibi sorularla karþýlaþabilir: Sýnýrlý çalýþma saatleri olan klinikler yeterli mi? Sosyal pazarlama, topluma dayalý aile planlamasý ve özel sektör aracýlýðý ile daðýtým, program kapsamýna alýnmalý mý? Toplumun ve hizmet alanlarýn aile planlamasý gereksinimlerini ve hedeflerini karþýlamak için hangi kaynaklar gerekli? Kaynaklar nasýl düzenlenmeli ve ne tür personel çalýþtýrýlmalý? Türkiye de aile planlamasý hizmetlerinin yürütülmesine iliþkin, 2827 sayýlý Nüfus Planlamasý Hakkýnda Kanun un tam metni ile ilgili tüzük ve yönetmeliklerden seçilmiþ maddeler Ek -A da verilmiþtir. 4
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² TOPLUM GEREKSÝNÝMLERÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ Doðurganlýðýn düzenlenmesinde, doðurganlýðý belirleyen biyolojik, psikososyal, kültürel etkenler, kontraseptif kullanýmý ile seçimini etkileyen faktörler ve kontraseptif teknoloji birlikte ele alýnarak deðerlendirilir. Uygulama politikalarý bu bilgiler ýþýðýnda oluþturulmalýdýr. Toplumun kontraseptif gereksinimi ve istenen hizmet biçimleri, hem doðrudan hem de dolaylý olarak belirlenebilir. Doðrudan yaklaþým, toplum araþtýrmalarýnda bireylere bir dizi soru sorulmasý ve yanýtlarýn deðerlendirilmesidir. Kontraseptif gereksinimi dolaylý olarak, istenmeyen veya planlanmamýþ gebelik oranlarýndan ya da benzer toplumlarýn deneyimlerinden belirlenebilir. Anne, çocuk/bebek ölümlerinin yüksekliðinden de kontraseptif gereksinimi tahmin edilebilir. Türkiye de doðurganlýðý etkileyen faktörler þöyle sýralanabilir: Toplumun yapýsý: Ülkemiz nüfusunun %64,7 si kentsel alanda oturmaktadýr. Kýrdan kente olan hýzlý göç doðurganlýk davranýþýný deðiþtirse de, özellikle gecekondularda yaþayanlar kýrsal yapýnýn etkisi altýnda kalmaya devam etmektedir. Aile yapýsý: Kentleþmeyle birlikte çekirdek aile yapýsýnýn giderek yaygýnlaþmasýna raðmen, kýrsal alanda geleneksel geniþ aile yapýsý korunmakta, bu da çiftin doðurganlýðýný planlama konusunda edilgen kalmasýna yol açmaktadýr. Ailelerin ekonomik durumu: Ülkemizde gelir paylaþýmýnda dengesizlik söz konusudur. Yýllýk gelirin %70 ini, nüfusun %30 u; geriye kalan %30 luk kýsmýný ise nüfusun %70 lik büyük çoðunluðu paylaþmaktadýr. Bu nedenle, ülke genelinde düþük gelir gruplarý çoðunluktadýr. Kadýnýn statüsü: Kadýnýn statüsünü belirlemede, eðitim düzeyi ve gelir getiren bir iþte çalýþýyor olmasý önemlidir. 998 Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý na (TNSA) göre okuryazar olmayan ya da ilkokulu bitirmeyen kadýnlarda toplam doðurganlýk hýzý 3,89 iken, ortaokul ve üzeri okul mezunlarýnda bu oran,6 e düþmektedir. Düþük eðitim düzeyli grupta çalýþan kadýnlarýn %77 si tarým sektöründe ücretsiz aile iþçisi konumunda çalýþmaktadýr. Bu da kadýnýn statüsünü olumsuz yönde etkilemektedir. Evlilik ve evlenme yaþý: Kadýnlarda ilk evlenme yaþý ortanca deðeri 9 dur. Evlenme yaþýnýn erken olmasý fertil dönemin uzun olmasýna neden olmakta ve doðurganlýðý etkilemektedir. Ýstenen çocuk sayýsý: Kadýnýn ve erkeðin eðitim düzeyi istenen çocuk sayýsýný etkilemektedir. 998 TNSA ya göre, istenen ortalama çocuk sayýsý eðitim düzeyi arttýkça kadýnlarda 2,9 dan 2, e; erkeklerde ise 4, den 2,4 e düþmektedir. Cinsiyet tercihi: Erkek çocuk tercihi ülkemizde doðurganlýðý etkileyen bir faktördür. Bununla birlikte, cinsiyet tercihi ortadan kalktýðýnda kadýnlarýn kontraseptif kullanýmýnýn yalnýzca %,8 lik bir artýþ göstereceði hesaplanmýþtýr. 5
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Çocuðun maliyeti ve aileye ekonomik yararý: Kýrsal kesimde çocuðun aileye maliyeti kentle karþýlaþtýrýldýðýnda yok denecek kadar az, iþgücüne katkýsý ise fazladýr. Bu da kýrsal kesimde doðurganlýðý artýrmaktadýr. Bebek ve çocuk ölümleri: 993-998 dönemine iliþkin bebek ölüm hýzý binde 42,7; beþ yaþ altý ölüm hýzý ise binde 52, dir. Laktasyon: Ülke genelinde emzirmenin çok yaygýn olmasýna raðmen, ek gýdalara erken baþlanmasý nedeniyle laktasyonun kontraseptif etkisi yeterli olmamaktadýr. Kontraseptif kullanýmý: 998 TNSA ya göre evli kadýnlarýn %37,7 si modern, %25,5 i ise geleneksel yöntem kulanmaktadýr. Aþýrý doðurganlýðýn sonuçlarý Aþýrý doðurganlýðýn kadýn saðlýðýna etkileri: Erken yaþta (8 yaþýn altýnda), çok sayýda (4 doðumdan fazla), çok geç yaþta (35 yaþýndan sonra) ve çok sýk (iki yýldan sýk) olan gebeliklerde anne ve çocuðun hastalýk ve ölüm riski yüksektir. Aþýrý doðurganlýk annede tükenme sendromu; gebelik, doðum ve doðum sonu kanamalarý; toksemi, gebeliðe baðlý hipertansiyon ve doðumla ilgili enfeksiyon risklerini artýrmaktadýr. Ülkemizde gebelerin yalnýzca %68 i eðitimli bir saðlýk personelinden en az bir kez doðum öncesi bakým hizmeti almaktadýr. 998 araþtýrmasýna göre, doðum öncesi bakýma en sýk gebeliðin üçüncü ayýnda baþlanmaktadýr ve gebe baþýna düþen ortanca izlem sayýsý 4,2 dir. Ülkemiz genelinde doðumlarýn %9,4 ü herhangi bir saðlýk personelinin yardýmý olmadan kendi kendine gerçekleþmekte ya da geleneksel ebeler tarafýndan yaptýrýlmaktadýr. Aþýrý doðurganlýðýn çocuk saðlýðýna etkileri: Kentsel bölgelerimizde bebekler daha çok 0- aylýkken ölmekteyken, kýrsal kesimde - aylýk dönemde kaybedilmektedir. Bu dönemdeki ölümler baðýþýklama, çevre saðlýðý gibi önlemlerle azaltýlabilecek ölümlerdir. 998 araþtýrmasýna göre Türkiye de iki yýldan daha kýsa aralýklarla doðan bebeklerin ölme riski, iki yýl ya da daha uzun aralýklarla doðan bebeklere göre 2,5 kat daha fazladýr. Genellikle ölüm riski birinci çocukta yüksekken, ikinci ve üçüncü çocukta en düþük düzeye inmekte ve daha sonra her doðumda giderek artmaktadýr. Çocuðun büyümesi ve geliþmesinin annenin yaþý, doðum sayýsý ve doðum aralýklarý ile doðrudan iliþkili olduðu gösterilmiþtir. Sonuç olarak, ülkemizde gebe kalabilecek tüm kadýnlarýn %64,7 i riskli grupta, son beþ yýl içinde doðan çocuklarýn da %40,2 si herhangi bir risk kategorisindedir. Çok genç, çok geç, çok sayýda ve çok sýk gebelikler engellenebilirse, bir yýlda oluþabilecek anne ve bebek ölümlerinin yaklaþýk yarýsýnýn önlenebileceði unutulmamalýdýr. Yöntemin kabul edilebilirliði En çok hangi kontraseptif yöntemlerin benimsendiði de toplum araþtýrmalarý ile belirlenebilir. Klinik personeli, hizmet alanlarýn gereksinimleri ve kaygýlarýný öðrenerek, klinik kayýtlarýný deðerlendirerek kontraseptif yöntemlerin her birinin kabul edilebilirliði konusunda bilgi edinebilir. 6
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² HÝZMET TÜRLERÝ Hizmetlerin kapsamýný geniþletmek, kontraseptif yöntemlerin daha çok kiþi tarafýndan kabul edilmesini ve daha çok kiþiye ulaþmasýný saðlamak için, saðlýk sistemi içinde çeþitli hizmet yaklaþýmlarý bir arada kullanýlmalýdýr. Aile planlamasý programlarýnýn birçoðunda, kontraseptif yöntemleri gruplar halinde sýnýflandýrmak yararlý olacaktýr: A Grubu: B Grubu: C Grubu: Hap, kondom, diyafram ve spermisit RÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve derialtý implantlarý (± A Grubu hizmetler) Gönüllü cerrahi sterilizasyon (± A ve B Grubu hizmetler) Oral kontraseptifler ve kondom gibi bazý yöntemler hem klinik hem de topluma dayalý hizmetler kapsamýnda saðlanabilir. Bazý B ve C Grubu yöntemler için enfeksiyonu önleme iþlemleri ve RÝA uygulamasýnda olduðu gibi genital yol enfeksiyonu taramasý gerektiðinden, bu yöntemler öncelikle klinik hizmetler kapsamýnda uygulanmalýdýr. Hizmet alanlarla hizmet birimleri arasýndaki baðlantýlar Þekil. de gösterilmektedir. Sistemin deðiþik bölümleri aþaðýda tanýmlanmýþtýr. Þekil. Hizmet alan kiþi ve hizmet birimleri arasýndaki baðlantýlar Eczane Özel Muayenehane Poliklinik Hizmet Alan Saðlýk Evi AÇSAP Merkezi Saðlýk Ocaðý Topluma Dayalý Hizmetler Ýkinci Basamak Hastane Üçüncü Basamak Hastane Tanýmlar Hizmet Alan* : Aile planlamasý hizmetlerinden yararlanan veya potansiyel kullanýcý olan kiþileri genel anlamda tanýmlayan terim. 7
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Topluma Dayalý Hizmetler : Özellikle ana-çocuk saðlýðý ve aile planlamasý konusunda olmak üzere saðlýk hizmeti veren, klinik özelliði olmayan, kamu sektörü ya da gönüllü kuruluþlar tarafýndan yürütülen hizmetler. Bu basamaktaki yardýmcý saðlýk personeli ve gönüllü saðlýk çalýþanlarý, sorunlarý tanýmlayacak ve ciddi sorunlar olduðunda kiþiyi en yakýn saðlýk merkezine gönderecek þekilde eðitilmelidir. Saðlýk Evleri : Topluma temel saðlýk hizmeti veren saðlýk kuruluþlarý. Saðlýk Ocaklarý AÇS/AP Merkezleri 2. Basamak Hastane : 50-00 yataklý, ileri tetkik ve yatarak tedavi hizmeti veren, sýnýrlý sayýda uzman hekimi olan hastane. 3. Basamak Hastane : Ortalama 300 yataklý, çok sayýda uzmanlýk dalý ve uzman hekimi olan hastane. Birçok kontraseptif yöntemle ilgili basit þikayetler ve yan etkiler, tüm merkezlerde giderilebilir. Ancak kullanýcýlarýn küçük bir bölümünün (%5 veya daha az), daha ciddi sorunlarýn çözümü için en yakýndaki, daha kapsamlý hizmet veren bir saðlýk merkezine sevk edilmesi gerekebilir. Kliniðe dayalý ve topluma dayalý hizmetlerin ayrýmýný belirten ek bilgiler aþaðýda verilmiþtir: Kliniðe Dayalý Hizmetler Kliniðe dayalý hizmetlerin baþlýca iki çeþidi vardýr: Temel saðlýk hizmetleri ile entegre AÇSAP hizmeti verenler ve yalnýz aile planlamasý hizmeti verenler. Entegre hizmet verebilen kliniklerde (örn. saðlýk ocaklarý, AÇSAP merkezleri), aile planlamasý hizmeti, ana çocuk saðlýðý ve diðer temel saðlýk hizmetlerinin bir parçasý olarak verilmektedir. Böyle klinikler, kamu saðlýk hizmetlerinin bir parçasý olabilir veya dernekler gibi resmi olmayan kuruluþlarca yönetilebilir. Özel doktorlar ve saðlýk kuruluþlarý da aile planlamasý hizmetleri verebilir. Birçok yerde, özel doktorlar, saðlýk hizmetlerinin, RÝA, enjekte edilen kontraseptifler, hap ve gönüllü cerrahi sterilizasyon gibi etkili kontraseptif yöntemlerin saðlanmasýnda önemli rol oynar. Kliniðe dayalý hizmetlerde, kliniðin yönetimini ve hizmetin sunumunu, bu hizmetleri yeterli ve güvenli olarak verebilmek için gerekli eðitimi almýþ personel üstlenir. Yöneticiler, destekleyici olmalý, ekip çalýþmasýný geliþtirmeli, hizmetlerin sürekli ve zamanýnda verilmesi için yeterli kaynaklarýn bulunmasýný saðlamalýdýr. Klinikte saðlanamayan hizmetlere gereksinimi olan kiþiler için, yerleþik bir sevk aðý bulunmalýdýr. Klinik hizmetlerine talebin * Hizmet alanlar, özellikle ekonomik ve hizmet politikasý içerikli bazý yayýnlarda tüketici terimiyle tanýmlanmakla birlikte, bu terim Ulusal Rehber de kullanýlmamýþtýr. Öte yandan, belirli bir kontraseptif yöntemi kullanmakta olan kiþiler kullanýcý olarak adlandýrýlmýþtýr. 8
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² artmasýna yardýmcý olabilecek yaygýn tanýtým/eðitim çalýþmalarý, klinik hizmetlerinin ayrýlmaz ve temel bir parçasýdýr. Topluma Dayalý Hizmetler Kliniðe dayalý hizmetlerin rolünün önemine karþýn, birçok ülkede nüfusun %40-90 ý, kliniklere ulaþýmýn sýnýrlý olduðu kýrsal alanlarda ve kentlerin gecekondu bölgelerinde yaþamaktadýr. Bu bölgelerde genelde, koruyucu, hatta tedavi edici hizmetlere ulaþma olanaðý sýnýrlýdýr ya da talep azdýr. Çözümlerden biri, topluma dayalý hizmet verilmesidir. Bu hizmet þunlarý kapsayabilir: Gezici birimlerle saðlanan hizmetler Yerleþik daðýtým noktalarýnda çalýþan toplum elemanlarý Ev ziyaretleri yapan elemanlar Topluma dayalý hizmet yaklaþýmýnýn üstünlüðü, hizmeti bireylere ulaþtýrmasýdýr. Ancak, gezici birimler gibi bazý hizmetlerin iþletme maliyeti yüksek olabilir. Bu hizmeti veren personelin denetiminde güçlük çekilebilir. Topluma dayalý hizmetler, klinik hizmetleri desteklemeli ve onlarla bir bütün oluþturmalýdýr. Aile planlamasý hizmetlerinin bu iki türü arasýnda verimli iliþki saðlanabilmesi için etkili bir yönetim gereklidir. T.C. Saðlýk Bakanlýðýnýn Örgütlenmesi ve Aile Planlamasý Hizmeti Veren Diðer Kuruluþlar Ek -B de verilmiþtir. Ayrýntýlý bilgi için 6 Þubat 997 tarihli, 22900 sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanan Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Merkezleri Yönetmeliðine bakýnýz. HÝZMET BÝRÝMLERÝ Bazý kontraseptif yöntemler (RÝA, derialtý implantlarý ve gönüllü sterilizasyon) çeþitli yerleþik ya da geçici merkezlerde uygulanabilir. Temel saðlýk hizmetleri veren birçok birim, bu hizmetleri mevcut sistem içinde sunabilir. Ancak kaliteli, geniþ kapsamlý hizmet verebilmek için, hizmetin verileceði ortam açýsýndan karþýlanmasý gereken bazý gereksinimler vardýr: Yeni baþvuranlar ve izlem amacýyla gelen kiþiler için rahat bir bekleme odasý Danýþmanlýðýn yapýlabileceði, ayrý bir alan Hizmet alanlarýn muayene edilebileceði, rahim içi araçlarýn uygulanabileceði veya küçük cerrahi giriþimlerin yapýlabileceði, iyi aydýnlatýlmýþ, lavabosu olan bir muayene odasý Araç ve gereçlerin, yeniden kullanýlabilir eldivenlerin temizlendiði, cerrahi örtülerin yýkandýðý bir temizlik odasý Hizmet alanlar ve personel için tuvalet ve lavabo 9
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² RÝA, derialtý implantlarý, enjekte edilen kontraseptifler ve gönüllü cerrahi sterilizasyon iþlemlerinde kullanýlan araç ve gereçlerin dezenfeksiyonu ile sterilizasyonunun yapýlacaðý, depolanacaðý alan Serin, güvenli ve havadar týbbi malzeme depolama alaný Büro hizmetleri, kayýt tutulmasý ve saklanmasý, eðitim malzemesinin depolanmasý için alan Personelin dinlenip yemek yiyebileceði bir alan Kadýnlar için gönüllü sterilizasyon iþlemleri yapýlan birimlerde ayrýca: cerrahi temizliðin yapýlabileceði bir bölüm ameliyathane ameliyat sonrasý dinlenme bölümü gibi yerlere gereksinim vardýr. Yeni kurulacak bir hizmet biriminin yeri, potansiyel kullanýcý kitlesinin ulaþýmýna göre belirlenmelidir. Hizmet merkezi çok uzak ise, hizmet alanlar uzaklýk, yol parasý, iþten izin alamama, ücret kesilmesi ya da çocuklara bakacak kimseyi bulamama gibi nedenlerle daha sonraki izlemlere gelmek istemeyebilir. Çalýþma saatleri dýþýnda veya hafta sonlarýnda hizmet verilerek daha çok kiþiye ulaþýlmasý saðlanabilir. Geç saatlerde veya hafta sonlarýnda hizmet verilmesi, hem erkeklerin hem de kadýnlarýn aile planlamasý hizmetlerine katýlmalarýný kolaylaþtýrýr. HÝZMET AKIÞI Geniþ kapsamlý, düþük maliyetli hizmet verilebilmesi ve hizmet alanlarýn memnun kalmasý için saðlýk biriminde düzenli bir hizmet akýþý saðlanmasý gereklidir. Aile planlamasý hizmetleri için yönlendirme Klinikte bekleme süresinin kýsa olmasý, hizmet alanlarýn memnuniyetini belirleyen önemli bir etkendir. Kural olarak, genel bir polikliniðe aile planlamasý için baþvuranlarýn hastalarla ayný sýrada bekletilmemesi gerekir. Ayný yaklaþýmla, aile planlamasý için gelenler de kendi aralarýnda en az üç gruba ayrýlmalýdýr: Ýlk kez baþvuranlar Ýzlem için gelenler Sorunu olanlar Ýzlem için gelenler de kendi aralarýnda üç gruba ayrýlabilir: A Grubu yöntem (örn. hap, kondom ve doðal aile planlamasý) kullananlar, B Grubu yöntem (örn. RÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve derialtý implantlarý) kullananlar ve C Grubu yöntem (gönüllü cerrahi 0
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² sterilizasyon) kullananlar. Hizmet birimi ne denli büyük ve yoðun ise, kiþileri kapýdan girdikleri anda uygun þekilde yönlendirmek, hizmetin verimliliðini artýrmak açýsýndan o denli önemlidir. Klinik hizmetlerin sunulduðu kuruluþta uygulanan sistemlerin, hizmet alanlarýn kontraseptif elde etmesine engel oluþturmamasýna özen gösterilmelidir. Örneðin oral kontraseptif almak için merkeze baþvuran bir kiþinin, yöntemi klinikten elde etmesi, bir gezici görevliden ya da topluma dayalý daðýtým görevlisinden almasýndan daha zor olmamalýdýr. Merkezde uygulanan kayýt sistemi veya týbbi deðerlendirme sistemi, gezici ya da topluma dayalý daðýtým görevlisinin de kullanýlabileceði yapýda olmalýdýr. Þekil.2, tüm aile planlamasý yöntemlerini ve hizmetlerini sunan, iyi düzenlenmiþ bir merkezde, hizmet alanlarýn giriþte nasýl sýnýflandýrýlabileceklerini ve hedefi belirlenmiþ hizmet sunumu için nasýl bir sýra izlenebileceðini göstermektedir. Þekildeki klinik görevlisi, doktor, ebe/hemþire ya da diðer görevliler olabilir. Hizmet sunumu Þekil.2, hizmet alanlar uygun biçimde sýnýflandýrýldýðýnda, bir klinikteki baþlýca hizmet örüntülerinin neler olacaðýný ve ek olarak, küçük merkezlerde, bir veya iki kiþinin tüm rolleri üstlenebileceðini göstermektedir. Merkez büyüdükçe ve daha yoðun hale geldikçe, personelin konularýnda uzmanlaþmasý gerekir. Bu nedenle, yüksek kapasiteli bir hizmet merkezine gelen kiþi, grup veya bireysel danýþmanlýk hizmetini aldýktan sonra, seçtiði yöntemin uygunluðunun belirlenmesi için ikinci bir danýþmanlýk alabilir. Yöntem uygun ise, danýþman, kiþiyi muayene ve uygulama için klinik görevlisine gönderir. Ayrýca, belli bir kontraseptif yöntem için merkeze gelen bazý kiþilerin isteðinin týbbi nedenlerle kabul edilmemesi veya kiþinin ek bilgi ve danýþmanlýktan sonra, isteðini deðiþtirmesi olasýlýðý da unutulmamalýdýr. Bu nedenle klinik, ya alternatif kontraseptif yöntemler sunabilmeli ya da kiþileri bu hizmetlere yönlendirebilmelidir. HALKA YÖNELÝK BÝLGÝ, EÐÝTÝM, ÝLETÝÞÝM KAMPANYALARI Bilgi, eðitim ve iletiþim kampanyalarý, aile planlamasý hizmet programýnýn önemli bir parçasýdýr. Böyle kampanyalarýn amacý, hizmetleri topluma duyurmak, kiþileri aile planlamasýnýn yararlarý konusunda eðitmek, hizmeti nerede bulabilecekleri konusunda bilgi vermektir. Tanýtým yapmaksýzýn var olan hizmet talebi karþýlandýktan sonra, kampanyalarla daha çok talep yaratýlýr. Ancak, talep artýrmaya yönelik çalýþmalarýn, hizmet düzeyi ile paralel yürütülmesi önemlidir. Kampanya, hizmetler hazýr olmadan önce yapýlmamalýdýr. Tanýtýmýn, hizmetler tam anlamýyla hazýr olmadan yapýlmasý, hizmetler konusunda hoþnutsuzluða yol açabilir. Sosyal pazarlama, satýþ ve pazarlamayý bütünleþtiren, uzmanlaþmýþ bir hizmet daðýtým stratejisidir. Böyle kampanyalarda, bir veya daha çok kontraseptif yöntem, genelde
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² kondomlar, haplar veya enjekte edilen kontraseptifler, popüler bir ürün olarak tanýtýlýr ve düþük kâr ile özel sektör aracýlýðýyla satýlýr. Hedef toplumlarda, kontraseptif yöntem kullanýmýnýn artmasý için, bu tür programlar iyi araþtýrmalara dayandýrýlmalýdýr. Þekil.2. Aile Planlamasý Hizmeti Alanlarýn Yönlendirilmesi KLÝNÝK HÝZMETLER ÝÇÝN ARAÇ VE GEREÇLER Araç ve gereç gereksinimi þunlara baðlýdýr: Kliniðin büyüklüðü Saðlanan kontraseptif yöntemler (A, B ya da C Grubu yöntemler) Hizmetlerin yoðunluðu A ve B Grubu yöntemleri saðlayan bir klinik için temel gereksinimler þunlardýr: 2
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Araç ve Gereçler Tansiyon aleti ve steteskop Baskül Muayene masasý (pelvik muayene için jinekolojik masa) Yeterli ýþýk kaynaðý Masa, sandalye, tabure Týbbi kayýtlarý ve diðer bilgileri tutmak için dosyalama sistemi Pelvik muayene için spekulum ve diðer gereçler Bilgi eðitim iletiþim (BEÝ) materyali Danýþmanlýk için gerekli malzeme ve modeller Pelvik muayenenin rutin olarak yapýldýðý yerlerde, araçlarý her kullanýmdan sonra dekontamine etmek, temizlemek ve yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) veya sterilize etmek için özel bir yer ayrýlmalýdýr (Ayrýntýlý bilgi için bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi). Bulundurulmasý gerekli araç ve gereçlerin (örn. spekulum) sayýsý kliniðin YDD veya sterilizasyon kapasitesine baðlýdýr. Kullanýlmýþ araçlarýn temizlenmesi sýrasýnda hizmet vermeye devam edebilmek için, yeterli sayýda araç bulunmalýdýr. Araç ve gereçlerin yetersizliði nedeniyle de olsa, dekontaminasyon, temizleme, YDD veya sterilizasyon süreleri asla kýsaltýlmamalýdýr. Enfeksiyonun önlenmesi için gerekli malzemeler þunlardýr: Steril veya yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmiþ eldivenler (tek kullanýmlýk olanlar tercih edilir) Araçlarý temizleyen personel için iþ eldivenleri Antiseptik solüsyonlar Araçlarýn ve diðer malzemenin dekontaminasyonu için %0,5 lik klor solüsyonu Sterilizasyon ve YDD için gerekli malzeme (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi) PERSONEL GEREKSÝNÝMÝ Aile planlamasý hizmetleri için klinikte bulunmasý gereken personelin türü ve sayýsý, saðlanan yöntemlere (A, B ve C Grubu), kliniðin büyüklüðüne, verilen diðer hizmetlere, çalýþma saatlerine ve hizmet yüküne baðlýdýr. Bazý durumlarda, kadýnlara yönelik aile planlamasý hizmetlerinde, özellikle ev ziyaretleri ve muayene söz konusu ise, kültürel nedenlerle kadýn personelin görevlendirilmesi gerekebilir. Personelin görevlendirilmesi Personel planlamasý, yerine getirilecek görevler göz önüne alýnarak yapýlmalýdýr. Güvenli hizmet sunumunu saðlamak için, eðitim görmüþ personel görevlendirilmelidir. Yönetici, personeli görevlendirirken, eðitim ve yeteneklerini göz önüne almalýdýr. Bazý kliniklerde, ayný kiþi birkaç görevi birden yapabilir. Bu görevler þunlardýr: 3
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Klinik görev ve hizmetleri için görev çizelgelerinin hazýrlanmasý, daðýtýmý ve uygulanmasý Personelin denetimi Temizlik Malzeme sipariþi Malzemenin depolanmasý ve kayýtlarýnýn tutulmasý Muhasebe ve mali denetim Randevular ve izlem muayenelerinin programlanmasý Bilgi, eðitim ve iletiþim malzemelerinin saðlanmasý Danýþmanlýk yapýlmasý (çeþitli aþamalarda) Hizmet alanlarýn yönlendirilmesi Baþvuran kiþilerin deðerlendirilmesi (öykü, fizik muayene ve gerekirse mikroskobik inceleme için örnek alýnmasý) Hizmet verilen her birey için gerekli malzemenin hazýrlanmasý Yöntemin saðlanmasý Kullanýlmýþ araçlarýn ve diðer malzemenin dekontaminasyonu, temizlenmesi, dezenfeksiyonu, YDD veya sterilizasyonu Komplikasyonlar ve beklenen yan etkilere çözüm getirilmesi ve ciddi komplikasyonlarýn gerekli yerlere sevki Yeni baþvuru sayýsýný artýrmak için, klinikten yönetilen ziyaret ve tanýtým çalýþmalarý Randevularýna gelmeyen kiþilerin izlenmesi Kullanýcýlarýn memnun olup olmadýklarýnýn deðerlendirilmesi Týbbi kayýtlarýn tutulmasý Veri toplanmasý ve rapor hazýrlanmasý Personel gereksinimi Program yöneticilerini, personel planlamasýný aile planlamasý klinik hizmetlerine en uygun þekilde yapmalarý konusunda yönlendirecek bilgi azdýr. Kaynaklarýn azaldýðý bir dönemde, aile planlamasý hizmetlerine talebin artmasý, verimli personel görevlendirme yollarýnýn saptanmasýný gerektirir. Personel konusundaki kararlarý etkileyen faktörlerden bazýlarý þunlardýr: Sunulacak ya da mevcut hizmetlere eklenecek aile planlamasý hizmetlerinin türü: Klinik uygulama gerektiren kontraseptif yöntemler (örn. RÝA lar, derialtý implantlarý ve gönüllü sterilizasyon), diðer yöntemlere oranla daha fazla emek ve zaman gerektirir. Bu yöntemleri sunacak personelin özel becerileri olmasý gerekir; eðitim ve denetim gereksinimi daha çoktur. Hizmet kapasitesi: Beþten az personel gerektiren küçük kapasiteli kliniklerde, aile planlamasý hizmetlerinin klinik ve yönetim iþlemlerini genelde bir kiþi yürütebilir. Beþ veya daha fazla personel gerektiren büyük kapasiteli servislerde, genelde tam gün çalýþan bir yönetici ve en büyük tip merkezlerde de yöneticinin altýnda bir klinik sorumlusu bulunur. 4
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Hizmet sunma biçimi: Hizmetlerin yalnýzca merkezde verilmesi veya merkeze baðlý gezici istasyonlar ya da geçici kliniklerden yararlanýlarak yaygýn biçimde verilmesi, personel gereksinimini etkiler. Yaygýn programlar genelde personel sayýsýnýn ve maliyetinin artmasýna yol açar. Sorumluluklarýn daðýtýlmasý: Olgu sayýsý az olan kliniklerde, bir ebe/hemþire veya bir hekim, birkaç görevi birden yerine getirebilir ve her tür hizmeti verebilir. Hizmetlerin yoðun olduðu kliniklerde akýþýn daha verimli olmasý için personel uzmanlaþmaya daha çok yönelir. Ancak, hizmet birimlerinin her türünde, görevler sadece uygun eðitimi olan ve belirlenen kurallara göre hizmet verebilen kiþilerce yürütülmelidir. Örneðin, eðitim görmüþ bir hekim dýþý saðlýk personeli RÝA için baþvuranlarý kolayca kabul edip sýnýflandýrmalarýný yapabilir, ön týbbi öyküyü alabilir ve genel danýþmanlýk verebilir. Sonra ebe/hemþire veya hekim týbbi öyküyü yeniden gözden geçirebilir, pelvik muayeneyi yapabilir, mikroskobik örneklere bakabilir, RÝA uygulayabilir/çýkarabilir, hizmet alana kullaným kurallarýný öðretebilir ve son danýþmanlýðý yapabilir. Hekim dýþý saðlýk personeli ayrýca, araçlarýn temizlenmesini, dezenfeksiyonunu, sterilizasyonunu veya genel temizlik hizmetlerini düzenleyebilir veya yapabilir. Baþvuru sayýsý arttýkça, her biri bir görevden sorumlu olan daha çok sayýda personel gerekebilir. HÝZMETLERÝN DENETÝMÝ Denetim dinamik olmalýdýr. Denetleyici, personelle sýk sýk kiþisel iletiþim kurmalýdýr. Hizmetlerin ne derece verimli olduðunu görmek için personeli çalýþma alanlarýnda izlemelidir. Denetleyiciliðin, yalnýzca emir vermek ve hata bulmak olmadýðýnýn, çalýþanlarý desteklemek, motive etmek, yönlendirmek ve yönetmek olduðunun iyi anlaþýlmasý gerekir. Ayný zamanda, denetleyiciler, önlerine çýkabilecek birçok engele raðmen görevlerini yapabilme yeteneðini de geliþtirmelidirler. Hepsinden önemli olarak tüm personele örnek olmalýdýrlar. Baþkalarýnda denetledikleri beceri ve çalýþma alanlarýnda kendileri de uzman olmalýdýrlar. Kaynaklarýn sýnýrlý, personel sayýsýnýn yetersiz olduðu, araç gereçler ve hizmetin iyi olmadýðý ortamlarda sorunlarý çözmeye yetenekli olmalýdýrlar. Genelde birçok merkezden sorumlu olan denetleyicilerin, aile planlamasý hizmetlerini hem idari hem de týbbi açýdan izlemeleri ve denetlemeleri istenir. Küçük merkezlerde denetleyicinin hem idari hem de týbbi hizmetleri deðerlendirmesi gerekebilir. Daha büyük merkezlerde ise, bu iki tür denetim genellikle birbirinden ayrýlmýþtýr. Etkili denetim saðlamak güç olabilir, ama programýn baþarýsýnýn temel taþlarýndan biridir. Klinik hizmetlerin yönetimi için idari ya da týbbi denetim aþaðýdaki öðeleri kapsamalýdýr: Program/klinik için belirlenmiþ hedefler Yazýlý nitelikler/beceriler Yazýlý görev tanýmlarý Yazýlý hizmet standartlarý Personelin belli aralýklarla standartlara göre deðerlendirilmesi 5
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hizmet içi eðitim (iþ baþýnda ve örgün eðitim olanaklarý) Personelin kendi performansý konusunda sýk sýk bilgilendirilmesi Hizmetlerin ve programýn etkililiðinin artýrýlmasý konusunda, personelin düþüncelerinin sorulmasý Ýyi performansýn ödüllendirilmesi Performansýn iyi olmadýðý durumlarda nedenlerin saptanmasý ve sorunlarýn giderilmesi Bu nedenler arasýnda, örneðin: w beceri eksikliði w motivasyon sorunlarý w kaynak sorunlarý w dýþ etkenler (örn. iklim vb.) olabilir. Deðerlendirme Program için harcanan çabalarýn baþarýsýnýn deðerlendirilmesi amacýyla belli aralýklarla baðýmsýz toplum araþtýrmalarý yapýlmasý gerekebilir. Ayrýca baþarý, hizmet istatistikleri, hizmetten yararlananlarla yapýlan görüþmeler ve program yaklaþýmýna dayalý göstergelerle de izlenmelidir. KONTRASEPTÝF YÖNTEMLERÝN MALÝYETÝ Ürün (kutu) Kullanýma baþlama Birinci yýl Kullaným yýlý maliyeti maliyeti maliyeti baþýna maliyet (ABD $) (ABD $) (ABD $) (ABD $) Oral kontraseptifler,50-4,38 20-30 40-87 40-87 Enjekte edilen kontraseptifler aylýk 4,86 2-3 90-00 90-00 3 aylýk 3,0 2-3 37-47 37-47 Vajinal spermisitler,37-2,87-6-34 6-34 Kondom,75-6,2-2-73 2-73 Bakýrlý RÝA 5-4 30-45 35-59 24-47 Tüp ligasyonu - 232-425 232-425 26-47 Vazektomi - 225 225 25 Ürün (kutu) maliyeti: Veriler serbest piyasa araþtýrmasý ile elde edilmiþtir. Ayný grup içindeki maliyet aralýðý, farklý markadaki ürünlerin araþtýrma sýrasýnda piyasadaki en düþük ve en yüksek fiyatlarýnýn ABD dolarý karþýlýklarýný göstermektedir. Buna göre, örneðin, bir ay süre ile korunma saðladýðý kabul edilen bir kutu kondom,75 ile 6,2 ABD dolarý arasýnda geniþ bir aralýkta bulunabilmektedir. 6
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Kullanýma baþlama maliyeti: O yöntemle ilgili muayene ya da uygulama bedelini içermektedir. Hormonal kontraseptiflerin kullanýmýna baþlanmadan önce hekim muayenesi öngörüldüðü için Türk Tabipler Birliði nin (TTB) saptadýðý asgari ücret tarifesi ve özel saðlýk sektöründe genellikle uygulanan ücretler kabul edilmiþtir. Bu aralýðýn altýnda ve çok üzerindeki hizmet bedelleri göz ardý edilmiþtir. Oral kontraseptiflerle enjekte edilen kontraseptifler arasýndaki küçük fark, enjeksiyon bedelini hatýrlatmak için eklenmiþtir. RÝA uygulama bedeli için de ayný kriterler kullanýlmýþtýr. Gönüllü cerrahi sterilizasyon hizmetlerinde yine TTB ücretleri temel alýnmýþtýr. Birinci yýl maliyeti: Hesaplamalar yapýlýrken kullanýma baþlama maliyeti ile bir yýl içinde kullanýlan ürünün maliyeti toplanmýþtýr. Örneðin üç aylýk iðneler için en düþük birinci yýl maliyeti hesaplanýrken, kullanýma baþlama maliyeti (en düþük hekim muayenesi + enjeksiyon bedeli = 2 ABD$) ile yýl içindeki uygulamalarýn ürün ve izleyen enjeksiyon bedelleri (4x3,3 + 3x = 5,52 ABD$) toplanmýþ (2 + 5,52 = 36,52 ABD$) ve sonuç yuvarlanmýþtýr. Kullaným yýlý baþýna maliyet: Kiþilerin gebelikten korunmak amacýyla ödedikleri toplam bedeli daha doðru olarak göstermektedir. Klinik muayene gerektirmeyen bariyer yöntemler için ilk yýl maliyeti ile kullaným yýlý baþýna maliyet deðiþmemektedir. Hormonal yöntemleri kullanan kiþilerin yýlda bir kez saðlýk kontrolü öngörüldüðünden oral kontraseptifler ve enjekte edilen kontraseptifler için de her iki maliyet aynýdýr. Etki süresi bir yýldan daha uzun olan RÝA ve gönüllü cerrahi sterilizasyon için ise kullaným yýlý baþýna maliyet farklý hesaplanmaktadýr. Burada yöntemin ortalama etki süresi ve izlem ziyaretlerinin sýklýðý göz önüne alýnmaktadýr. Ortalama etki süresi yöntemin maksimum etki süresinden farklýdýr. Örneðin RÝA, uygulandýktan sonraki ay içinde kendiliðinden atýlmýþ ya da 0 yýllýk etki süresine kadar kullanýlmýþ olabilir. Yine ayný þekilde ileri yaþta gönüllü cerrahi sterilizasyon uygulanan bir kiþi ya da eþinin iki yýl sonra menopoza girmesiyle yönteme gerek kalmayabilir ya da genç yaþta ailesini tamamlamýþ bir çifte uygulandýðýnda 20-25 yýllýk bir koruyuculuktan söz edilebilir. Kullaným yýlý baþýna maliyet hesaplarýnda RÝA için ortalama kullaným süresi 3,5 yýl, gönüllü cerrahi sterilizasyon için ise 9 yýl olarak kabul edilmiþtir. RÝA için izlem sýklýðý, hormonal kontraseptiflerde olduðu gibi yýllýk genel saðlýk kontrolü olarak kabul edilmiþtir. Bu durumda RÝA için, kullaným yýlý baþýna maksimum maliyet þöyle hesaplanmaktadýr: birinci yýl maksimum maliyet (59 ABD$) + sonraki iki buçuk yýlda genel saðlýk kontrolü için maksimum bedel (2,5 x 30 = 75 ABD$) ve çýkarma hizmeti maksimum bedeli (30 ABD$) toplanarak (59 + 75 + 30 = 64 ABD$), ortalama etki süresi olan 3,5 yýla bölünmektedir (64 / 3,5 = 46,84 ABD$). En düþük maliyet hesaplamasýnda ise RÝA nýn kendiliðinden düþtüðü ya da kullaným süresinin sona ermesi nedeniyle yenisi ile deðiþtirildiði varsayýldýðýndan, çýkarma bedeli eklenmemiþtir. Kalýcý yöntemler olan tüp ligasyonu ve vazektomide, kullaným yýlý baþýna maliyet aralýðýnýn diðer yöntemlere oranla çok daha düþük olmasý beklenir. Ancak ülkemizde özel saðlýk sektöründeki uygulamalarda iþlemin bedeli yüksektir. Bunun nedeni minilaparotomi dahil tüp ligasyonlarýnýn orta ameliyat sýnýfýnda sayýlmasý ve uygulamada neredeyse tamamýnýn 7
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² genel anestezi ile yapýlýyor olmasýdýr. Vazektomide ise bistürisiz teknik gibi basit bir giriþimin TTB tarafýndan ayrýca sýnýflandýrýlmamýþ olmasýdýr. Bu nedenle ücretlendirme yine orta ameliyat düzeyinde olmaktadýr. KONTRASEPTÝF MALZEMENÝN YÖNETÝMÝ Malzeme ve araç gereçlerin uygun bir maliyetle elde edilmesi ve gereksinim duyulan yere gönderilmesi için kontraseptif daðýtým sistemleri kurulur. Malzeme eksikliði nedeni ile hizmetlerin aksamamasý için taleplere zamanýnda cevap verilmeli, usulüne uygun depolanamayacak ya da son kullanma tarihinden önce tüketilemeyecek kadar aþýrý miktarda kontraseptif malzeme bulundurulmamalýdýr. Saðlýk kuruluþlarýnda hangi kontraseptif malzemenin bulundurulacaðýnýn saptanmasýnda: saðlýk kuruluþunun personel, depolama, araç-gereç, daðýtým ve hizmet sunum sistemleri, hizmet alanlarýn tercih ve ihtiyaçlarý, kontraseptif malzemenin maliyeti, yeterli mali kaynak bulunup bulunmamasý ve temini gibi etkenler önemli rol oynar. Kontraseptif Malzeme Ýhtiyacýnýn Hesaplanmasý Kontraseptif malzemenin hizmet sunan kuruluþta bulunup bulunmamasý bazý durumlar hariç genelde personelin kontrolü dýþýndadýr. Ancak bu konuda, merkez yönetim ve depo personeline ya da diðer program yetkililerine zamanýnda verilecek geri bildirimlerle merkezdeki kararlarý ve iþlemleri etkilemek mümkündür. Depoda her zaman yeterli miktarda kontraseptif malzeme bulunmasý çok önemlidir. Bu nedenle malzeme talebi ile teslimatý arasýnda geçen sürenin, bu sürede olabilecek gecikmelerin ve depo kapasitesinin dikkate alýnmasý gerekir. Ayrýca kontraseptif malzeme miktarýný azaltan ve artýran durumlar da göz önünde bulundurulmalýdýr. Miktarý artýran durumlar, diðer kurumlardan ödünç malzeme alma, ilaç firmalarý tarafýndan kuruluþa örnek malzeme býrakýlmasý, daha önceden varlýðý bilinmeyen bir malzemenin ortaya çýkmasýdýr. Azaltan durumlar ise hýrsýzlýk, yangýn, sel gibi durumlar, kemirgenlerin verdiði zararlar, malzemenin kullaným süresinin dolmasý, malzemenin eðitimde kullanýlmasý ve kayýplardýr. Yerleþmiþ bir aile planlamasý programýnda malzeme talebi ve depolanmasý için genelde iki yaklaþýmdan yararlanýlabilir:. Aylýk Ortalama Sarf Miktarýna Dayalý Yaklaþým: Kuruluþlarýn ihtiyaç duyduklarý malzeme miktarýnýn hesaplanmasýnda en gerçekçi tahmin Aylýk Ortalama Sarf (AOS) miktarýna dayalý olarak yapýlabilir. Buna göre belli dönemdeki (4, 6 ya da 2 aylýk) toplam sarf miktarlarýnýn ortalamasý, AOS u verir. Kuruluþa malzeme daðýtým sýklýðý (2 ayda bir, 6 ayda bir gibi) ile AOS çarpýlarak kuruluþun her daðýtým dönemi için ihtiyacý olan minimum malzeme miktarý hesaplanabilir. Örneðin bir kuruluþ yýlda iki defa RÝA alýyorsa ve RÝA için AOS u 5 ise, bu kuruluþun 6 aylýk RÝA ihtiyacý 5 x 6 (6 aylýk sarf = Aylýk Ortalama Sarf x 6 ay) = 90 dýr. 8
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Eðer bu kuruluþ 90 yerine 70 RÝA alýrsa, malzemesi ikinci daðýtým yapýlmadan tükenecektir. Diðer taraftan 90 yerine 5 RÝA almasý halinde elinde ihtiyacýndan fazla RÝA olacaktýr. Her ikisi de kontraseptif malzeme lojistiði açýsýndan istenmeyen durumlardýr. Bu yöntemle her kuruluþun bir sonraki kontraseptif malzeme daðýtýmýna kadar olan ihtiyacý hesaplanmýþ olur. Buna ek olarak kuruluþun elinde bir güvenlik stoðunun bulunmasý gerekir. Güvenlik stoðu, daðýtýmda gecikme ya da talepte ani artýþ gibi acil durumlarda kuruluþun malzemesiz kalmamasý için depoda bulundurulmasý gereken ek malzeme miktarýdýr. Kuruluþta kullanýlan kontraseptif malzemelerin her biri için alt ve üst stok sýnýrlarý belirlenmelidir. Alt Stok Seviyesi = Malzeme talebi ile malzemenin kuruluþa ulaþmasý arasýnda geçen ortalama süre (ay olarak) x AOS Buna göre stok miktarý hiçbir zaman alt stok düzeyinin altýna düþmemelidir. Üst stok seviyesi = Talep ile malzemenin kuruluþa ulaþmasý arasýnda geçen ortalama süre (ay olarak) x AOS + alt stok seviyesi Buna göre denilebilir ki, bir kuruluþa iki ayda bir malzeme alýnýyorsa/daðýtýlýyorsa, elde bir aylýk güvenlik stoðu bulundurulmasý yeterli olur. Dört ayda bir yapýlan malzeme alýmýnda/daðýtýmýnda ise en fazla iki aylýk güvenlik stoðunun bulunmasýnda yarar vardýr. 2. Kullanýcý Sayýsýna Dayanan Yaklaþým: Klinik düzeyde ileriye dönük malzeme ihtiyacýnýn tahmin edilmesinde ve hizmet planlamasýnda AOS kadar güvenilir olmayan bir yoldur. Kuruluþtan kontraseptif malzeme alan kullanýcý sayýsý tam olarak biliniyorsa, sürekli ve yeni kullanýcýlarýn sayýsýna göre bir ihtiyaç belirlemesi yapýlabilir. Bununla ilgili olarak aþaðýda sürekli ve yeni kullanýcýlarýn her biri için kontraseptif malzemenin yýllýk ortalama sarf miktarlarý verilmiþtir. RÝA lar Her yeni kullanýcý için yýlda bir adet RÝA ya gereksinim vardýr. Ancak kendiliðinden atýlabilecek ya da yeniden takýlacaklarý da düþünerek her iki kullanýcý baþýna 3 RÝA talep edilmelidir. Oral kontraseptifler Sürekli bir kullanýcýnýn yýlda 3, yeni bir kullanýcýnýn da yýlda ortalama 6,5 siklusluk hapa gereksinimi vardýr. Enjekte edilen kontraseptifler Sürekli kullanýcýlarýn her biri için yýlda 4 Depo Provera ya da 2 Mesigyna enjeksiyonu gereklidir. Yeni kullanýcýlar için yýlda 2 Depo Provera ya da 4 Mesigyna enjeksiyonu yapýlacaðý hesaplanýr. 9
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kondomlar Sürekli bir kondom kullanýcýsýnýn yýlda ortalama 44 adete, yeni bir kullanýcýnýn ise 72 adete gereksinimi vardýr. Diyafram Her kullanýcý için yalnýzca bir tane yeterlidir, ancak diyaframýn saðlamlýðý iki yýlda bir kontrol edilmelidir. Depolama Kontraseptif malzemenin etkililiðini korumasý için uygun koþullarda depolanmasý gerekir. Malzeme havadar, kuru bir yerde depolanmalýdýr. Yüksek ýsý ve nem kontraseptif malzemenin bozulmasýna neden olabileceðinden deponun ýsýsý 40 C ý aþmamalýdýr. Ancak DMPA için saklama koþullarý 5-30 C dýr. Ayrýca, soðuk bölgelerde kontraseptiflerin donma ihtimali olduðu dönemlerde gerekli ýsýtma önlemleri alýnmalýdýr. Ürünlerin üzerindeki iþaret ve etiketlerin rahatlýkla okunabilmesi için deponun aydýnlýk olmasý gerekir. Bozulmayý önlemek için malzeme güneþ ya da floresan ýþýðýyla doðrudan temastan korunmalýdýr. Üstüste konmuþ kutular 2,5 metreden yüksek yýðýlmamalý, malzeme kutularý zemine ve duvarlara deðmemeli, zeminle kutular arasýnda palet (ahþap platform) kullanýlmalýdýr. Kontraseptiflere zarar verebilecek kimyasal maddeler ayrý saklanmalýdýr. Depo temiz ve düzenli olmalý, kemirgenlere karþý önlem alýnmalýdýr. Daðýtým yapýlýrken ya da kullanýma sunulurken kullaným süresi ilk dolacak olan ilk çýkar kuralýna uyulmasý için son kullanma tarihi önce dolacak olan malzeme üstte/önde bulundurulmalýdýr. Malzemenin son kullanma tarihinin geçmemiþ olmasýna dikkat edilmelidir. RÝA dýþýndaki kontraseptif malzemeler, üretim tarihinden itibaren beþ yýl süreyle stoklanabilir. RÝA için bu süre yedi yýldýr. Ancak kontraseptiflerin paketleri üzerindeki talimat ve tarifler mutlaka okunmalýdýr. Depoya yetkisi olmayanlarýn girmesini engelleyecek bir güvenlik sistemi bulunmalý, bütün kapý ve pencereler tam olarak kapanmalý ve depoda kolay ulaþýlabilecek bir yerde yangýn söndürme cihazý bulunmalýdýr. Ancak tüm bu güvenlik önlemlerinin yaný sýra, deponun anahtarý zimmetinde bulunan yetkilinin, personelin malzemeye sürekli ulaþabilmesi için çalýþma saatlerinde yerinde bulunmasý son derece önemlidir. KAYIT TUTMA Kayýt tutma, özellikle B Grubu kontraseptif yöntemler (RÝA, enjekte edilen kontraseptif veya implant) kullananlarýn bakýmýnýn önemli bir parçasýdýr. Kayýtlar, denetleyici için de bilgi kaynaðýdýr. Aile planlamasý baþvuru kayýt sisteminin temel amacý, ileride kullanmak üzere bilgi toplamaktýr. Kayýt tutma, gereksiz yere karmaþýk olmamalý, fazla zaman almamalý, hizmet vermeyi engellememelidir. 20
² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi² Örneðin, RÝA için gelen bir kiþiye büyük olasýlýkla danýþmanlýk, kýsa öyküsünü kapsayan bir deðerlendirme, sýnýrlý muayene ve genital yol enfeksiyonu (GYE) olmadýðýnýn kanýtlanmasý için mikroskobik örnek incelemesi gerekecektir. Toplanan bilgiler, o sýrada ve daha sonraki ziyaretlerde RÝA hizmetlerinin saðlanmasýnda yararlý olur. Ancak, örneðin kondom veya spermisitler için ayný tarama ve deðerlendirmenin yapýlmasý gerekli deðildir. Bu gibi olgularda kiþinin kaydýnýn ayrýntýlý olarak tutulmasý yalnýzca iþlem süresini uzatacak; gerek hizmet alana, gerekse hizmet verene hiçbir ek yarar saðlamayacaktýr; üstelik hem sisteme ek maliyet getirecek, hem de kullanýcýya güçlük çýkaracaktýr. Kayýt tutma sistemi ve klinik çalýþma kurallarý, tüm personelce bilinmelidir. Kayýt formuna, hizmet alan kiþiyle ilgili gerekli tüm bilgiler kaydedilmelidir. Kontraseptif yöntemin uygun olup olmadýðý konusunda yapýlacak deðerlendirmenin kaydý, gerektiðinde týbbi kayýt olarak kullanýlabilir. Ayrýca hizmet alana verilecek bir Ýzlem Formu (Þekil.3) hem uygulanan yöntemi belgelemeye, hem de kiþinin yeniden muayeneye geliþ gününü hatýrlatmaya yarar. Þekil.3. Örnek Kontraseptif Ýzlem Kartý Ön ve Arka Yüzleri KONTRASEPTÝF ÝZLEM KARTI Adý, Soyadý Kullanýcý No. Uygulayan Klinik Klinik Telefonu Uygulanan Yöntem Ýlk Uygulama Tarihi : : : : : : Uygulayýcýnýn Adý, Soyadý : Ýzlem Tarihleri Bulgular 2
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² KAYNAKLAR Management Sciences for Health. The family planning manager s handbook. Hartford, Connecticut: Kumarian Press, 99. McIntosh N, Riseborough P (eds). Family planning service guidelines. Baltimore: JHPIEGO Corporation, 992. World Health Organization. Injectable contraceptives. Geneva: World Health Organization, 990. ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN KAYNAKLAR Abacýoðlu N, Onursal E, Hatunoðlu K, Abacýoðlu H. Güncel Farmalist (Türkeye Týbbi Ýlaç Rehberi). Farmasist Yayýncýlýk. Ankara: Feryal Matbaasý, Aralýk 999. Ommaty R. Vademecum Modern Ýlaç Rehberi 2000. 8.Baský. Ankara: Feryal Matbaasý, 2000. Özvarýþ Þ.B. Doðurganlýðýn Düzenlenmesi. (içinde) Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. Damla Matbaasý. Ankara, 997. Özvarýþ Þ.B. Üreme Saðlýðý ve Aile Planlamasý. (içinde) Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. Damla Matbaasý. Ankara, 997. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü. Kontraseptif Malzeme Daðýtýmý El Kitabý. Ankara, 998. Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 993. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, HÜ Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International, Inc. Ankara, 994. Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 998. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, HÜ Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International, Inc. Ankara, 999. The State of the World Population 999. Six Billion: A time for Choices. Advanced Press Copy. New York, UNFPA. Tomruk DG. Kontraseptif Maliyet Piyasa Araþtýrmasý. KAPS. Ýstanbul, Temmuz 999. 22