FİBROMYALJİ VE MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLARI Uz. Fzt. Nazmi ŞEKERCİ
FİBROMYALJİ SENDROMU (FMS) Vücutta yaygın kronik ağrı, belli bölgelerde hassasiyet, yorgunluk, uyku bozukluğu ve psikolojik yakınmalarla seyreden, etiolojisi bilinmeyen bir romatizmal hastalıktır. Popülasyonda oldukça sık görülür ve kas-iskelet sistemi hastalıkları nedeniyle başvuranlar arasında ilk üç içindedir.
EPİDEMİYOLOJİ Prevalans %1-4 K da %2.5-10.5, E de %0-4 Ortalama 5. dekadda tanı konulmakla birlikte artan yaşla prevalans artar (60-80 yaş %7-8). Çocuklarda % 1-7. K/E:8-9/1 OA den sonra ikinci sıklıkta görülür. Diğer tanılarla çakışma: Kronik yorgunluk sendromu:%21-70 İrritabl bağısak sendromu:%32-80 Psikiyatrik tanılar:%75
ETİOPATOGENEZ Etiolojisi bilinmiyor. Yatkınlığı olan kişilerde çeşitli çevresel faktörlerin tetiklemesiyle ortaya çıktığına inanılır (fiziksel ve ruhsal travmalar, kronik emosyonel baskılar, viral enfeksiyonlar, endokrin bozukluklar, vb). Patogenezde rol alan temel mekanizmalar; Sensoriyel bozukluklar Nörohormonal bozukluklar Otonom sinir sistemi bozuklukları Uyku ve psikolojik bozukluklar
ETİOPATOGENEZ (devam) Sensoriyel bozukluklar: FMS lu hastalarda ağrı eşiği düşüktür. Bunun sebebinin desenden antinosiseptif yolların aktivitesinin azalması olduğu düşünülür. MR ve SPECT ile yapılan çalışmalarda Talamus ve Nuc. Caudatus da kan akımının azaldığı saptanmıştır. Bu bulgular, bazı hastalarda görülen anormal ağrı algılamasını (hiperaljezi, allodini, vb) açıklayabilir. Nörohormonal bozukluklar: Aşağıdakiler saptanmıştır; CRH ya abartılı ACTH cevabı SSS ve serebrospinal sıvıda yüksek substance-p, düşük seratonin, kortizol, Growth hormon ve IGF-I düzeyleri
ETİOPATOGENEZ (devam) Otonom sinir sistemi bozuklukları: Strese yanıtta ve sempatik tonusda azalma vardır. Klinik olarak; visseral disfonksiyonlar (irritabl barsak), ortostatik hipotansiyon, vazomotor instabilite görülebilir. Ayrıca kaslarda kan akımının azaldığı histopatolojik olarak saptanmıştır. Uyku ve psikolojik bozukluklar: Non-REM uyku bozukluğu tipiktir. Uykunun derin/restoratif dönemi olan ve Delta dalgalarıyla karekterize bu dönemi, sık sık Alfa dalgalarıyla kesintiye uğrar. Sonuçta, hasta ne kadar uzun uyursa uyusun yorgun kalkar. Ayrıca hastaların %20-40 ında depresyon/anksiyete vardır. Bu hastaların %40-70 i yaşamlarının bir döneminde psikolojik bozukluk geçirir.
Genetik faktörler Nöroendokrin bozukluk Ağrı sendromları Uyku buzukluğu Ağrıda artma Fiziksel yetersizlik Yorgunluk Postürel bozukluklar Depresyon ve anksiyete Mental stres Çevresel faktörler
FİBROMİYALJİDE GÖRÜLEN SEMPTOMLAR VE YÜZDE OLARAK DAĞILIMI 1- Kas-iskelet sistem ile ilgili - Yaygın ağrı % 100 - Kaslarda sertlik % 78 - Yumuşak dokularda şişlik hissi % 47 2- Kas-iskelet sistem ile ilgili olmayanlar - Yorgunluk % 86 - Sabah tutukluğu % 78 - Uyku bozukluğu % 65 - Parestezik yakınmalar % 54 3- Diğer semptomlar - Anksiyete % 62 - Baş ağrısı % 53 - Dismenore % 43 - İrritabl barsak sendromu % 40 - Depresyon % 34 - Ağız kuruluğu % 15 - Raynaud fenomeni % 13 - Kadın üretral sendromu % 12 - Mitral valv prolapsusu % 75
TANI ACR 1990 FMS Tanı Kriterleri 1.En az 3 aydır süregelen yaygın ağrı 2.Palpasyonla aşağıda belirtilen 18 noktanın en az 11 inde hassasiyet (vücudun her iki yarımında; oksiput, alt servikal bölge, trapezius, supraspinatus, ikinci kostokondral birleşim, lateral epikondil, gluteal bölge, majör trokanter, diz mediali) Hastanın kliniği uyumlu ise çoğu zaman 11 nokta varlığı şart koşulmaz. FMS varlığı başka bir hastalığın olmadığını göstermez. Dolayısıyla beraberinde olabilecek diğer hastalıklara ait bulgular saptanabilir. Ayrıca benzer semptomlar oluşturan diğer hastalıkların ekarte edilmesi gerekir.
HASSAS NOKTALAR Oksiput; suboksipital kasların başlangıcı Alt servikal omurga; C5 ve C7 arası intertransvers boşlukların ön yüzü Trapezius; üstteki kenarının orta noktası Supraspinatus; kasın başlangıcı, skapulanın med. kenarının üstü 2.kosta;2.kostokondral bileşke Gluteal bölge; kalçaların üst dış kadranı Lat.epikondil; epikondilin 2 cm distali Büyük trokanter; trokanterik çıkıntının arkası Diz; eklem çizgisinin proksimalinde med.yağ yastıkçığı
AYIRICI TANI Myofasiyal ağrı sendromu (MAS): Ağrı ve sertlik lokalize, kadın-erkek sıklığı eşit, diğer sistemlerde yakınma yok, yorgunluk nadir, uyku bozukluğu nadir, Tetik noktalar karekteristik, iyileşme yüksek oranda. Kronik yorgunluk sendromu (KYS): Ayırdetmek zor. Bu hastaların %70 i FMS bulgularına sahip. Bunlarda temel yakınma uzun süreli ve nedensiz yorgunluk. Boğaz ağrısı, subfebril ateş, lenfadenopati, kas güçsüzlüğü gibi enfeksiyonu taklit eden yakınmalar ve objektif bulgular var. Diğer romatizmal hastalıklar: PMR, RA, Polimyozit, SLE. Çeşitli durumlar: Hipotiroidi, polinöropati, vb.
FMS VE ÖRTÜŞEN SENDROMLAR SENDROM BİRLİKTELİK Kronik Yorgunluk Sendromu %70-80 Depresyon %25 İrritabl kolon send. 50% Migren 50% Miyofasyal Ağrı Sendromu Huzursuz Bacak Sendromu. Temporomandibular Eklem Send Lokalize bir form? Önemli benzerlik Önemli benzerlik
Uretral sendrom Multipl Kimyasal sensitivite Postravmak stres Uykuda hareket boz FMS Santral sensitizasyon Kronik yorgunluk Huzursuz bacak Başağrısı Dysmenore IBS Miyofasial ağrı TMS Migren
TEDAVİ Oldukça zor ve başarı şansı düşüktür. Farklı tedavi yöntemleri bir arada kullanılmalı ve disiplinler arası işbirliği yapılmalıdır. Hedef; yaygın ağrı, uyku bozukluğu, anxiete/depresyon ve kaslardaki tutukluk/sertlik/fonksiyon bozukluğunu gidermektir. İlk basamak hasta eğitimi ve gerekirse psikolojik destek Ağrıyı artıran faktörlerin eliminasyonu (ağır çalışma ve stres, kötü fiziksel koşullar, kötü postür, obesite, ergonomik olmayan ev/iş yeri donanımı, vb). Hastanın düzenli fitness/aerobik/rekreatif egzersiz yapması ve hobi edinmesinin teşvik edilmesi.
Medikal Tedavi Analjezikler ve NSAID ler: Etkileri sınırlıdır, kalıcı fayda sağlamazlar, kısa süreli diğer tedavilere yardımcı olarak kulanılabilir. Uzun süreli kullanım önerilmez. Antidepresanlar: Klinik çalışmalarda en fazla etkinliği gösterilmiş ilaç grubudur, ancak etkinliği yine de %40-60.
Fizik Tedavi Lokal ısı uygulaması ile birlikte, başta TENS olmak üzere çeşitli elektroterapi yöntemlerinin kullanımı; belirgin ağrı azalması, kas spazmının çözülmesi ve lokal kan akımının artışına yol açar. Bunu takiben hastanın yapacağı aktif postür, gevşeme, germe/stretching ve güçlendirme egzersizleri tedavinin en önemli kısmını oluşturur. Ayrıca hastanın, haftanın en az üç günü 20-30 dakika süre ile hedef kalp hızının (kabaca 220-yaş) %70 i şiddetinde düzenli aerobik egzersiz yapması sağlanmalıdır. Düzenli egzersiz; serum β-endorfin, ACTH ve kortizol düzeylerini artırarak analjezi oluşturur, ayrıca kas kan akımı ve vücut mekaniğini düzelterek de etkili olur.
Diğer yöntemler Hassas noktalara enjeksiyon: Hassas noktaların tamamı veya en fazla rahatsız edici olanları, veya diğer tedavilere refrakter kalanları, 1-2cc lokal anestezik injeksiyonu ile bloke edilebilir. Klinik deneyimler, bu yöntemin pek çok hastada belirgin ve hızlı bir rahatlama olduğunu göstermektedir. Etkisi kısa süreli olabilir, birkaç kez tekrarı gerekebilir. MAS da daha etkili bulunmuştur. Psikoterapi ve davranışsal tedavi Akupuntur, çeşitli manuplatif yöntemler, biyoenerji, vb gibi yöntemler denenmekle birlikte etkileri konusunda bilimsel veri yoktur.
PROGNOZ Kronik bir hastalıktır. Genellikle azalıp artan semptomlarla ömür boyu sürer. Bazen uzun süreli asemptomatik dönemler yaşanır. Sakatlık/deformite bırakmaz. Yaşam kalitesi ve sosyal uyumu bozar.
MYOFASİYAL AĞRI SENDROMU (MAS) Sıklıkla boyun yada belde, belli bir kas veya kas grubunda; ağrı, kas içinde sert nodül yada bantlar ve Tetik noktalar ile karekterize bir yumuşak doku hastalığıdır. Tetik nokta ; hassas noktadan farklı olarak, palpe edildiğinde karekteristik bir ağrı yayılımına yol açan hassas noktadır. Sıklıkla bu noktanın palapasyonu sonucu kasta ani bir kasılma/seyirme cevabı oluşur. MAS, kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrıların en sık görülen nedenlerinden biri olup sıklığı %12 dir. Önceleri FMS unun lokalize formu olarak tanımlanmıştır ancak günümüzde farklı bir antite kabul edilir.
ETİOPATOGENEZ Etiolojisi bilinmiyor. Patogenezde, mekanik nosiseptif uyarılar yada travmalar nedeniyle oluştuğu düşünülen ve kas içinde palpe edilebilen bağ dokusu depositleri şeklinde karşımıza çıkan sert nodüller/bantlar rol oynar. Histolojik olarak bu yapılar; fibröz bağ dokusu ile çevrelenmiş kas fibrili kümeleri ve hafif lenfosit infiltrasyonundan ibarettir. Akut ağrılı dönemde EMG çalışmalarında uzamış spontan aktivite saptanmıştır. Ağrı, refleks kas spazmı gelişimini tetikleyerek dolaşım bozukluğu ve inflamatuvar cevap oluşumuna yol açar, böylece ağrı daha da artarak bir kısır döngü meydana gelir.
ETİOPATOGENEZ (devam) Latent (inaktif) nodüller; muayenede tespit edilebilir ancak semptomsuzdur, hastalık varlığını göstermez. Aktif nodüller ise çok ağrılıdır, refleks kas spazmı ve hareket kısıtlılığı/zorluğu ile birliktedir. Sıklıkla hastada anksiyete/huzursuzluk vardır. Ağır çalışma/fiziksel yorgunluk, kronik mikrotravma/akut aşırı yüklenme, uygunsuz postür, ruhsal travmalar, inflamatuvar yada dejeneratif diğer hareket sistemi hastalıkları, vb nedenlerle bu noktalardaki nosiseptörler (ağrı resptörleri-serbest sinir sonlanmaları) hassasiyet kazanıp ağrıyı başlatabilir.
KLİNİK Başlıca yakınma; vücudun belli bir bölgesinde kronik ağrı ve hareket zorluğudur. En sık tutulan kaslar; trapezius, supraspinatus, levator skapula ve gluteal kaslardır. Atipik kol ağrıları, şiddetli baş ağrıları, TME ağrıları ve gluteal kaslardaki spazma bağlı syatalji görülebilir. Uyku problemi olabilir ancak dalma zorluğu şeklindedir. FMS da görülen diğer sistemik yakınmalar yoktur. Tanı; Öykü ve fizik muayenede sert nodül/bantların ve tetik noktaların tespiti ile konur. Özel bir laboratuar tetkiki veya görüntüleme yöntemi yoktur. Termografi nin tanıda önemli olduğu iddia edilse de spesifik olmaması nedeniyle rutinde pek kullanılmaz.
FMS ve MAS FMS MAS CİNSİYET Kadın Kadın = Erkek YER Genel Bölgesel SERTLİK-TUTUKLUK Yaygın Bölgesel YORGUNLUK Sık Nadir MUAYENE BULGUSU Yaygın hassas noktalar Lokalize tetik noktalar SİSTEMİK BELİRTİ Tipik? TEDAVİ Multidisipliner Lokal PROGNOZ Nükslerle ilgili İyileşme potansiyeli
TEDAVİ FMS tedavisine benzer, ancak lokal enjeksiyonlar ve FTR ön plandadır. Tedavinin başarı oranı çok yüksektir. Tetik nokta bloğu ; hassas noktadaki ağrının iletimini geçici olarak engellerken, oluşmuş refleks kas spazmı, dolaşım bozukluğu ve inflamasyon otomatik olarak azalır. Kısır döngü kırılmış olur. Beraberinde yapılacak FTR ile de lokal kan akımı artışı, metabolik artıkların eliminasyonu, kas spazmının ve ağrının kalıcı olarak düzeltilmesi sağlanır. Hafif durumlarda, hastaya basit analjezikle birlikte, veya enjeksiyon sonrası evde lokal ısı uygulaması ve germe/stretching egzersizleri önerilir. NSAID gereksizdir. İnatçı durumlarda BOTOX önerilmektedir, ancak pahalı oluşu sık kullanımını engeller.