Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERKP) Deneyimimiz

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERKP) Deneyimimiz Our Endoscopic Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Experience Mustafa TURAN *, Kurşat KARADAYI *, Mustafa DUMAN **, Ayhan KOYUNCU *, Cengiz AYDIN *, Ömer TOPÇU ***, Metin ŞEN **** ÖZET Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERKP) uygulaması son yıllarda giderek artmaktadır. ERKP nin pankreatikobiliyer patolojilerin hem teşhis, hem de tedavi aşamasında çok önemli rolü vardır. Koledok taşları ve malignitelere bağlı tıkanmalar ERKP için en sık konulan tanılardandır. Son üç yılda servisimizde ERKP uygulanan 100 hasta tanı ve tedavi başarılarını değerlendirebilmek için bu çalışmada irdelendi. En sık tanılar sırasıyla koledok taşı ve maligniteler olarak bulunurken, ERKP uygulamalarında başarı oranı % 85 ve bu hastalarda tedavi başarısı % 86 olarak bulundu. Anahtar Kelimeler: ERKP, pankreatobiliyer hastalıklar, biliyer sistem SUMMARY The usage of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) has increased in recent years. ERCP has very important role in diagnosis and treatment of pancreaticobiliary diseases. Choledocholithiasis and malignant strictures are the most common diagnosis in ERCP. Here we reviewed our last three year experience of 100 consecutive patients underwent ERCP, to assess the spectrum of procedures performed and their results. The most common diagnoses were choledocholithiasis and malignant strictures. Successful cannulation rate was 85 % and successful treatment rate in these patients was 86 %. Key words: ERCP, Pancreaticobiliary diseases, biliary system, C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4):171 176, 2003 GİRİŞ İlk defa 1974 yılında gerçekleştirilen ERKP (Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi) işlemi (1,2); yan görüşlü bir endoskop aracılığı ile papilla vaterinin kanüle edilerek, safra yolları ve pankreas kanalının kontrast madde verilerek radyolojik olarak görüntülenmesi işlemidir. Papillanın kanülasyonu için bir kateter kullanılır ve radyoopak kontrast madde koledok ve/veya pankreas kanalına verilerek görüntü alınır. ERKP günümüzde safra yolları ve pankreato-biliyer tanı ve tedavide çok değerli bir konuma gelmiştir. ERKP işlemlerinde en sık çeşitli ERKP kateterleri, sfinkterotomlar, balon ve basket kateterler ve stentler kullanılır. Tecrübeli kişilerce yapılan ERKP nin başarı oranı %90-95 düzeyindedir (3-5). * Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas ** Asistan Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas *** Uzman Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas **** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı, Sivas 171

Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERMP) Deneyimimiz Biz bu çalışmamızda son üç yıl içinde kliniğimizde yapılan ERKP sonuçlarını geriye dönük araştırarak tanı ve tedavi sonuçlarını değerlendirdik. GEREÇ VE YÖNTEM Haziran 2000 Temmuz 2003 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında ERKP uygulanan tüm hastalar değerlendirmeye alındı. İşlemin uygulanmasında en sık endikasyon ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve biyokimya tetkikleri sonucunda pankreatobiliyer sistemde obstruksüyon ya da obstruksüyon şüphesiydi. ERKP uygulanan 100 hastanın 64 ü (%64) kadın ve 36 sı (% 36) erkek ve yaş ortalaması ise 54 idi (21-72). ERKP işlemlerinde Pentax EPK-700 videoduedonoskopi sistemi kullanıldı. Girişim öncesinde hastalar hastaneye yatırılarak işlemden 45 dakika önce proflaktik antibiotik, ceftriaxon (Rocephin 1 gr. İV), premedikasyon için oral topikal lidocaine (Xylocain pump sprey), midazolam (Dormicum 4 mg. İM), dipyrone (Novalgin 500 mg. İV) ve hyoscine-n-butyl-bromide (Molit 20 mg. İV) uygulandı. ERKP işlemi sonrası safra drenajı sağlanamayan durumlarda ceftriaxon ve anaeroplara da etkili bir ajan (ornidazol veya metronidazole) ile tedavi uygulandı. Genellikle tek girişim yeterli olurken bazı hastalarda işlem tekrarına ihtiyaç duyuldu. BULGULAR ERKP girişimi 100 hastaya toplam 121 seans olarak uygulandı ve hasta başına girişim ortalaması 1.21 olarak bulundu. Yapılan uygulamalar endoskopik sfinkterotomi (n: 67), ön kesi (pre-cut) (n:12), ve taş çıkartılma işlemlerinde basket kateter (n:30), balon kateter (n:24), ve litotripsi (n:7) dir. Koledoğun selektif kanülasyonu ve kontrolü amacı ile sfinkterotomi 9 hastada gerekmiştir. Hastaların 29 unda ERKP işlemi sonucunda herhangi bir patoloji tespit edilmemiştir. ERKP sonucu normal olan hastalarda ERKP çoğunlukla koledokta taş varlığı şüphesi ile yapılmıştır ve bu hastaların büyük kısmı akut pankreatit ve/veya ılımlı vaya orta düzeyde bir tıkanma sarılığı atağı geçirmiş ve takiplerinde kliniği düzelmiş hastalardı (n:24). ERKP si normal olan hastalarda koledoktaki küçük taş veya taşların Oddi sfinkterinden geçerek duodenuma düştüğüne kanaat getirilmiştir. ERKP girişimleri sonucunda en sık tanı koledok taşıydı (n:34). Yaş ortalaması 59.4±17.0 olan bu hasta grubunun çoğunluğunu kadınlar (%64) oluştururken, hasta başına ortalama 1.3 kez girişim yapıldı. Bu grupta koledok taşı ekstraksiyonu 28 (% 82) hastada gerçekleştirilmiştir. Bu olguların hepsinde Endoskopik sfinkterotomi (ES), basket ya da balon kateter uygulanırken, ayrıca litotripsi uygulaması da gerekmiştir (Şekil 1). ERKP uygulamalarında en sık ikinci tanı malignitelerdi. Malignitesi olan grupta yaş ortalaması 65±12 olup, ortalama 1.2 kez ERKP girişimi uygulanmıştır ve en sık rastlanan maligniteler; periampuller tümörler (n:9) ve kolanjiokarsinom (n:5) dı. Periampuller bölge tümörlerinde rastlanma sıklığı sırasıyla; pankreas tm (n:6) ve oddi tm (n:3) olarak belirlendi (Şekil 2). Kolanjiokarsinomlar en sık orta ve distalde izlenirken (n:3) hiler bölge tümörü 2 olguda vardı. ERKP uygulanan hastalarda koledok taşı ve maligniteden sonra en sık rastlanan tanı Oddi fibrozisiydi (n:4). Bu hastalarda teknik şartlar nedeniyle monometri uygulanamadıysa da biyokimyasal anormalliklerin yanı sıra semptomlar vardı. Hastalarımızın da 5 tanesinde periampuller divertikül vardı ve bunların ikisinin ERKP si başarılı oldu. Bir hastanın ERKP si normal iken, diğerinin koledoğundaki taşlar çıkartıldı. Üç hastada karaciğer kist hidatik operasyonu sonrası kist içi eksternal drenaj kateterinden safra fistülü tespiti ve bu dranajın medikal tedaviye (total parenteral nutrisyon ve somatostatin (Somatostatin UCB Pharma, Istanbul, 0,25 mg/saat İV) yanıt vermemesi nedeniyle, ERKP yapılmıştır. Bu hastalara ES uygulandı ve fistüller işlemlerden ortalama 5±2 gün sonra kapanmıştır. İki hastaya pankreas pseudokist nedeniyle ERKP yapıldı ve pseudokistlerin Wirsung kanalı ile iştirakli olduklari tespit edildi. Bu hastalara ES ve perkütan dranaj katateri uygulandı ve hastaların pseudokistleri tedavi edildi. Laparoskopik kolesistektomi sonrası yüksek debili safra fistülü gelişen 1 hastaya ERKP yapıldı ve koledokta multiple taş tespit edildi. Bu hastaya ES+koledok taşı ekstraksiyonu yapıldı ve safra fistülü işlemden 2 gün sonra kapandı (Şekil 3 ve 4). Bir hastada oddi sfinkterini oklüze eden taenia saginata tespit edildi. ES yapılarak taenia saginata çıkartıldı ayrıca antihelmintik, niclosamide (Yomesan tb. p.o., 1 saat arayla 2x1000 mg ) uygulandı. ERKP uygulanan hastalarda diğer tanılarımız dıştan bası (n:2), kronik pankreatit (n:1), ve Mirizzi sendromu (n:1) olarak tespit edildi (Tablo 1). 172

Turan ve ark. ERKP uygulanan hastaların toplam 15 tanesinde (% 15) başarılı olunamadı. Bu grupta selektif kanülasyon yapılamayan 4 hasta dışında, diğer nedenler; oddi fibrozisi (n:4), malignite (n:3), periampüller divertikül (n:3) ve duedonumda multiple derin ülserler (n:1) idi (Tablo 2). Genel olarak ERKP başarısı %85, koledok kanülasyonu sağlananlarda ise tedavi başarısı % 86 olarak gerçekleşmiştir. Girişimler sırasında özellikle sfinkterotomiye bağlı komplikasyonlar arasında en sık olanı kanamaydı (n:2), bu hastalarda melana izlenmedi ve hiçbir transfüzyon gerekmedi. Tablo 1. ERKP Sonuçları TANI SAYI % Koledok taşı 34 38,4 Normal 29 32,6 Periampuller tm 6 6,8 Kolanjio ca 5 5,6 Oddi fibrozisi-diskinezisi 4 4,4 Bilio-kist fistül 3 3,3 Pankreatik pseuodokist 2 2,2 Dıştan bası 2 2,2 Mirizzi sendromu 1 1,1 Kronik pankreatit 1 1,1 Bilio-kutane fistul 1 1,1 Parazit 1 1,1 Toplam 89 100 Tablo 2. Başarısızlık Nedenleri Başarısızlık Nedenleri Selektif kanülize edilemeyen 4 Oddi fibrozisi 4 Periampuller Divertikül 3 Malignite 3 Duedenal derin ülser 1 Toplam 15 Bir hastada klinik olarak pankreatit tablosu gelişti. ES+ koledok taşı ekstraksiyonu yapılan bu hastaya total parenteral nutrisyon ve somatostatin 173

Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERMP) Deneyimimiz (Somatostatin UCB Pharma, Istanbul) (0,25 mg/saat IV) ve ceftriaxon (Rocephin, 1 g. günde 2 kez, İV) tedavisi başlandı. ERCP işleminden 10 gün sonra pankreatik pseudokist gelişen hastaya perkütan drenaj uygulandı ve drenaj sıvısının direkt mikroskopi ve kültürüne göre antibiyotik, meropenem (Meronem, 1 g. günde 4 kez, İV) olarak değiştirildi. Hasta ERCP işleminden 34 gün sonra sorunsuz bir şekilde iyileşti. Perforasyon, koledokta katetere bağlı diseksiyon ve sepsis hiçbir hastada gözlenmedi. Genel olarak girişime bağlı morbidite oranı % 3 iken, mortalite olmadı. TARTIŞMA Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi uygulaması son yıllarda giderek artmaktadır. Son yıllarda gündeme gelen Baby scope duodenoskopun çalışma kanalından geçip, pankreas ve safra yollarının direk görüntülenmesini sağlayabildiği gibi ayrı bir çalışma kanalından da girişim olanağı sunmaktadır. Bu, ERKP işlemlerinde çok yeni ufuklar açabilecek bir gelişmedir. ERKP uygulamasının başarısı iyi merkezlerde %90-95 lere ulaşmaktadır. Bizim ERKP uygulamamızdaki başarı oranı %85, koledok kanülasyonu sağlananlarda ise tedavi başarısı %86 olarak gerçekleşmiştir. ERKP de başarıyı engelleyen faktörler arasında en sık sebepler; selektif kanülasyonun yapılamaması, Oddi fibrozisi, periampuller divertikül, ve malignitedir (6-8). Bizim serimizde de başarısızlıkta bu nedenlere sıklıkla rastlanmıştır. ERKP için en sık endikasyon koledok içinde taş varlığıdır. Acil ERKP ve endoskopik sfinkterotomi taşa bağlı oluşan akut supüratif obstriktif kolanjit olgularında en önemli tedavi seçeneğidir (3). Bizim yaptığımız ERKP lerde de en sık endikasyon koledok taşıydı. Safra kesesi taşı varlığında koledokta taş bulunma olasılığı %10-15 dir (9,10). Koledok taşlarının çıkarılmasında literatür başarı oranı %80-97 arasıdır(12). Bizim çalışmamızda ERKP de koledokta taş tespit edilen hastaların %82 sinde başarılı olunmuştur. Literatürde bildirilen periampuller divertikül varlığı %6-20 arasındadır (12). Periampuller divertikülü olan hastalarda koledok kanülasyonu daha zordur ve özel bir beceri gerektirir. Ayrıca bu divertikülün varlığı ERCP sonrası koledokta taş kalma riskini artırmaktadır (12). Bizim hastalarımızda divertikül varlığı %5 ve bunlarda ERKP başarısı ise %40 bulunmuştur. Billroth II operasyonu geçiren ERKP endikasyonu olan bir hasta bu konuda daha deneyimli ileri bir merkeze gönderilmiştir. Safra yollarındaki malign obstriksiyonların yaklaşık yarısında cerrahi mümkün olmamaktadır. Küratif cerrahi oranı ise %20 düzeyindedir. Endoskopik olarak palyasyonda ise %80-90 oranında başarı sağlanmaktadır (13). Ancak hastanın inoperabl olup olmadığı çok dikkatle belirlenmelidir. Biz malign hastalarda daha çok tanısal amaçla ERKP yi uyguladık ve inoperabliteleri tartışmalı hastalarda mutlaka diagnostik laparoskopi ve/veya laparotomi uyguladık. Bu seride 13 malign hasta vardı ve ERKP başarısı 10 hastada gerçekleştirildi. ERKP işleminde özellikle endoskopik sfinkterotomi yapılanların yaklaşık %7-10 unda komplikasyon olur. Kanama, kolanjit, pankreatit, duedonal perforasyon, gram-negatif sepsis gibi hayatı tehdit eden durumlar %2-3 iken mortalite %0,1-1,5 arasındadır (2-4). Sfinkterotomiyi takiben az miktarda ve kısa zamanda kendiliğinden duran bir kanama genellikle oluşur. Ancak transfüzyon gereksinimi duyulacak boyutta kanama hastaların %2-3 kadarında oluşmaktadır (7), ve mortalite %0,3 olarak bildirilmiştir (14). Bu hastalarda cerrahi gereksinimi %1 dir. Bizim olgularımızda kanama %2 olguda izlenirken hiçbir olguda transfüzyon gerekmemiştir. ERKP sonrası asendan kolanjit ve infektif endokardit potansiyel bir komplikasyondur. Asendan kolanjit obstrukte safra yollarının bakteriyel enfeksiyonu sonrası genellikle Gram-negatif mikroorganizmalar (özellikle Pseudomonas and Enterobacteriaceae) tarafından gerçekleşir ve bakteriemi ile sonuçlanır. ERKP öncesi bazı yazarlar profilaktik parenteral antibiotik uygulamasını önerirken (15,16) bazı yazarlar gerek olmadığını belirtmektedir (17,18). Profilaktik antibiotik olarak en sıklıkla önerilen ajanlar safra yollarından atılımı %45 düzeyinde olan ve Gram-negatif mikroorganizmalara etkili olan üçüncü kuşak sefalosporinlerden ceftriaxone ve cefotaxime dir. Tıkanma sarılığında safrada %9 oranında anaeroblar da etkin olduğu için bu mikroorganizmaları da kapsayan bir ajan tedaviye eklenmesi önerilmektedir (19). Olgularımızda ERKP sonrası sepsis tablosu izlenmemiştir. Enfeksiyonu engellemek için öncelikle işlemde kullanılacak tüm aletlerin de çok iyi temizlenmiş, steril edilmiş, aseptik ortamda saklanmış olması ve işlemler sırasında maksimum özenin gösterilmesi gerekir. Kolanjiti önlemenin bir başka yolu tamamen veya tama yakın tıkalı safra yollarına basınçlı ve gereğinden fazla miktarda kontrast madde enjeksiyonundan kaçınmaktır. 174

Turan ve ark. ERKP sonrası genellikle asemptomatik bir amilazemi gelişir. Klinik pankreatit ise kanama gibi yaklaşık %2-3 oranında gelişmektedir. ERKP sonrası gelişen pankreatiti önlemek için profilaktik olarak bir proteaz inhibitoru olan Gabexate mesilate in kullanılmasının yararlı olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur (20,21). Ancak bu konuda yapılan bir metaanalizde bu ajanın rutin kullanımı için ek çalışmalara gereksinim olduğu belirtilmiştir (22). ERKP sonrası gelişen pankreatiti önlemek için profilaktik olarak somatostatin kullanımındaki tartışma da devam etmektedir. Bazı yazarlar bu tedavi protokolunu desteklerken (23,24), bazı yazarlar ekonomik bulmamaktadır (22,25). Bir somatostatin analoğu olan octreotide kullanımı konusundaki tartışmalarda da bazı yazarlar profilaktik olarak octreotide kullanımını önerirken (26,27), bazı yazarlar gerekli bulmamaktadır (28,29). Biz ERKP öncesi bu ajanlardan herhangi birini profilaktik olarak kullanmadık ancak ERKP sonrası pankreatit gelişme şüphesi olan 17 hastada işlem sonrası somatostatin (Somatostatin UCB Pharma, Istanbul) 0,25 mg/saat IV) üç gün süreyle uyguladık. Bir hastamızda klnik olarak pankreatit tablosu gelişti ve tedaviye olumlu yanıt alındı. Perforasyon her endoskopik girişimin en korkulan komplikasyonlarındandır. Sfinkterotomiye bağlı perforasyon %1 den azdır ve büyük çoğunluğu retroperitonealdir (30). Perforasyonun en önemli nedeni kontrolsüz kesi ve sfinkterotomi telinin büyük bölümünün papilla içinde tutularak kesi yapılmasıdır. Hata kesi uzunluğunun koledok genişliğine oranlanamamasından kaynaklanmaktadır. Bu komplikasyon, sfinkterotomi telinin yarıdan fazlasının görünür halde papilla dışında tutulması ve koterin kısa aralıklarla kullanılarak kontrollü kesi yapılması ile engellenebilir. Ayrıca kesi yapılmadan önce kesi açısının iyi ayarlanması ve sfinkterotom içinden geçen klavuz telin koledok içinde olması güvenli bir kesi için çok önemlidir. Bizim işlemlerimizde perforasyon ile karşılaşılmamıştır. ERKP nin geç dönem komplikasyonları içinde 5 yıldan sonra %5-10 restenoz ve kolesistit vardır. Yeterli bir sfinkterotomi sonrası papiller stenoz klinik olarak nadir görülen bir durumdur (31). Manoukian ve ark., 88 hastalık bir seride 4 vakada restenoz tespit ettiklerini ve bu vakaları da sfinkterotominin genişletilmesi ile tedavi ettiklerini bildirmişlerdir. Restenoz genellikle ilk yıl içinde meydana gelmektedir. Tam bir sfinkterotomi sonrası restenoz olmaması beklenir. Rekürren kolanjit bir başka geç dönem komplikasyonudur unutulmuş taş veya papiller stenoza bağlı olarak gelişebilir. Bu hastalarda yaklaşım yine ERKP ile olmalıdır. Bizim serimizde henüz geç dönem komplikasyon gelişmedi. ERKP için literatürde mortalite oranı %0,8-1,2 dir. Bizim kaybettiğimiz hasta olmadı. ERKP nin pankreatikobiliyer patolojilerin hem teşhis, hem de tedavisinde çok önemli bir rolü vardır. Ancak çalışılan alan çok riskli bir bölgedir ve işlem masum bir prosedür değildir. ERKP uygulanılırken mutlaka yeterli altyapı ve tecrübe olmalıdır ve zorlanılan durumlarda açık cerrahi seçenekler gözardı edilmemelidir. KAYNAKLAR 1. Classen M, Demling L. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of vater and extraction of stones from the choledochal duct. Dtsch Med Wochenschr. 1974 ;99:496-7. 2. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Koli Y. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc. 1974, 4:148-51. 3. Sherman S, Gottlieb K, Lehman GA. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy. 1994;26:93-112. 4. Ott DJ, Young GP, Mitchell RG, Chen MY, Gelfand DW. Therapeutic ERCP: spectrum of procedures performed in 60 consecutive patients. Abdom Imaging. 1994;19:30-3. 5. Dökmeci A. Endoskopik papillotomi. (Metod ve Erken sonuçlar). Ankara Tıp Bülteni 1988;10:379-400. 6. Freeman ML. Understanding risk factors and avoiding complications with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Curr Gastroenterol Rep. 2003 ;5:145-53. 7. Freeman ML. Adverse outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Rev Gastroenterol Disord. 2002 ;2:147-68. 8. Barthet M, Lesavre N, Desjeux A, Gasmi M, Berthezene P, Berdah S, Viviand X, Grimaud JC. Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center. Endoscopy. 2002;34:991-7. 9. Kurtz R. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. In: Blumgart L editor: Surgery of the Liver and Biliary Tract. 2 nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 1994. p:309-323. 10. Nechai AI. Recurrent and residual choledocholithiasis.khirurgiia 1998;9:37-41. 11. Yamaner S, Bilsel Y, Bulut T, Bugra D, Buyukuncu Y, Akyuz A. Endoscopic diagnosis and management of complications 175

Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERMP) Deneyimimiz following surgery for gallstones. Surg Endosc. 2002;16:1685-90. 12. Rajnakova A, Goh PM, Ngoi SS, Lim SG. ERCP in patients with periampullary diverticulum. Hepatogastroenterology. 2003;50:625-8. 13. Sikora SS, Kapoor R, Pradeep R, Kapoor VK, Saxena R, Kaushik SP. Palliative surgical treatment of malignant obstructive jaundice. Eur J Surg Oncol. 1994;20:580-4. 14. Hilmioğlu F, Yıldırım B, Karınalıoğlu M, Aladağ M, Taşkın V, Kantarçaken B. Tanı ve tedavide endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi sonuçlarının değerlendirilmesi. Türk Gastroenteroloji Dergisi1999;10:138-142. 15. Thompson BF, Arguedas MR, Wilcox CM. Antibiotic prophylaxis prior to endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with obstructive jaundice: is it worth the cost? Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:727-34. 16. Davis AJ, Kolios G, Alveyn CG, Robertson DA. Antibiotic prophylaxis for ERCP: a comparison of oral ciprofloxacin with intravenous cephazolin in the prophylaxis of highrisk patients. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:207-11. 17. Harris A, Chan AC, Torres-Viera C, Hammett R, Carr- Locke D. Meta-analysis of antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Endoscopy. 1999;31:718-24. 18. Brandes JW, Scheffer B, Lorenz-Meyer H, Korst HA, Littmann KP. Prophylactic measures for the prevention of ERCP: Complications and prophylaxis a controlled study. Endoscopy. 1981;13:27-30. 19. Wayne PH, Whelan JG Jr.AJR. Susceptibility testing of biliary bacteria obtained before bile duct manipulation. Am J Roentgenol. 1983;140:1185-8. 20. Cavallini G, Tittobello A, Frulloni L, Masci E, Mariani A, Di Francesco V. Gabexate for the prevention of pancreatic damage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gabexate in digestive endoscopy--italian Group. N Engl J Med 1996;335:919-23. 21. Hajiro K, Tsujimura D, Inoue R, Yamamoto H, Yamamoto T. Effect of FOY on hyperamylasemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gendai Iryo 1978; 10:1375-9. 22. Andriulli A, Caruso N, Quitadamo M, Forlano R, Leandro G, Spirito F, et al. Antisecretory vs. antiproteasic drugs in the prevention of post-ercp pancreatitis: the evidence-based medicine derived from a meta-analysis study. JOP. 2003;4:41-8. 23. Poon RT, Yeung C, Lo CM, Yuen WK, Liu CL, Fan ST. Prophylactic effect of somatostatin on post-ercp pancreatitis: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 1999;49:593-8. 24. Borda F, Jimenez FJ, Vila J, Carral D, Zozaya JM, Pastor G, Aznarez R. Cost effectiveness study on the use of somatostatin for reduction of acute pancreatitis after ERCP. Gastroenterol Hepatol. 2001;24:292-6. 25. Persson B, Slezak P, Efendic S, Haggmark A. Can somatostatin prevent injection pancreatitis after ERCP?Hepatogastroenterology. 1992;39:259-61. 26. Baxter JN, Jenkins SA, Day DW, Roberts NB, Cowell DC, Mackie CR. Effects of somatostatin and a long-acting somatostatin analogue on the prevention and treatment of experimentally induced acute pancreatitis in the rat. Br J Surg. 1985;72:382-5. 27. Dobronte Z, Juhasz L, Tulassay Z. Octreotide in the prevention of hyperamylasemia following ERCP (a controlled multicenter study) Orv Hetil. 1996;137:2309-12. 28. Arcidiacono R, Gambitta P, Rossi A, Grosso C, Bini M, Zanasi G. The use of a long-acting somatostatin analogue (octreotide) for prophylaxis of acute pancreatitis after endoscopic sphincterotomy. Endoscopy. 1994;26:715-8. 29. Binmoeller KF, Harris AG, Dumas R, Grimaldi C, Delmont JP. Does the somatostatin analogue octreotide protect against ERCP induced pancreatitis? Gut. 1992;33:1129-33. 30. Martin DF, Tweedle DE. Retroperitoneal perforation during ERCP and endoscopic sphincterotomy: causes, clinical features and management. Endoscopy. 1990;22:174-5. 31. Manoukian AV, Schmalz MJ, Geenen JE, Hogan WJ, Venu RP, Johnson GK. The incidence of post-sphincterotomy stenosis in group II patients with sphincter of Oddi dysfunction Gastrointest Endosc. 1993 ;39:496-8. Yazışma Adresi Dr. Mustafa TURAN Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 58140, Sivas 176