Ast m. Türk Toraks Derne i Okulu. TTDO Mesleki Geliflim Kursu Prof. Dr. Münevver ERD NÇ

Benzer belgeler
Stabil Dönemde Ast m Tedavisi

Türk Toraks Derne i. Eri kin Ast m Tan ve Tedavi Cep Kitab. Cep Kitaplar Serisi. Turkish Thoracic Society

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

Tıkandım, Nefes Alamıyorum. Tunçalp Demir

ASTIM TANI ve TEDAVİSİ

ASTIM TEDAVİSİNDE YENİLİKLER. Prof.Dr. Özkan Karaman Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk İmmunoloji ve Allerji Bilim Dalı

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD

Bronfl Ast m. VI. K fl Okulu. Türk Toraks Derne i Okulu Prof. Dr. Arzu YORGANCIO LU

Bronfl Ast m nda Yak nmalar, Klinik ve Laboratuar Tan lkeleri

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi.

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV Sayfa ISBN

ASTIM TEDAV S. Prof. Dr. Sema Umut

Hışıltılı Bebeğin Tedavisi. Dr Suna Asilsoy

OLGU I. 28 Y, erkek, özel bir şirkette yönetici Zaman zaman nefes darlığı, özellikle koşu sırasında öksürük Oskültasyon : Normal

Solunum sistemi farmakolojisi. Prof. Dr. Öner Süzer

Kronik inflamasyonun neden olduğu bronş hiperreaktivitesidir.

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

Türk Toraks Derneği. Erişkin Astımı Tanı ve Tedavi Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society

Öksürük. Pınar Çelik

VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

ASTIMDA YENİ BİYOLOJİK AJANLAR. Doç. Dr. İnsu Yılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ASTIM EPİDEMİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

Bronş Provokasyon Testleri

Ast m Ata nda Tedavi. Doç. Dr. Bülent Tutluo lu

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

TTD Kış Okulu 2016 Havayolu Hastalıkları Modülü. Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

TTD Kış Okulu 2015 Havayolu Hastalıkları Modülü. Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen

6 MADDE VE ÖZELL KLER

Obstrüktif Havayolu Hastalıkları nda Tedavi Astım ve KOAH Tedavisi Dr. Alev GÜRGÜN

BRONfi ASTMASINDA TANI

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

HIŞILTILI ÇOCUKLARA YAKLAŞIM

Çocuk ve Tüberküloz (Verem)

Çocuklarda Olgularla Ağır Astım Yönetimi: Konvansiyonel Tedaviler

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Pnömokokal hastal klar

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Endokrin Testler Cep K lavuzu

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.

TÜM DÜNYADA KİŞİNİN ASTIM HASTASI OLDUĞU TAHMİN EDİLMEKTEDİR

Ciddi KOAH Astım. Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD.

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

SOLUNUM SISTEMI FARMAKOLOJISI. Yrd. Doç. Dr. M. Kürşat DERİCİ

H fl lt l (Wheezy) Çocukta Tedavi

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

Kronik Öksürük. Dr. Kürşat Uzun N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ve Yoğun Bakım Bilim Dalı

ASTIMDA ATAK TEDAVİSİ

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

BRONŞ ASTIMI A.Fuat Kalyoncu

Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

CO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir.

Prof. Dr. Cansın Saçkesen. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji Bilim Dalı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Kronik ürtikerde güncel tedaviler

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

HANGİ ASTIMLIYA HANGİ TEDAVİ?

Sunum planı. Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Astım-KOAH Overlap Sendromu. Yrd. Doç. Dr. Serhat Karaman Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

BRONŞ DUYARLILIK TESTLERİ. Prof. Dr. Tunçalp Demir

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :

ASTIM VE KRON K OBSTRUKT F AKC ER HASTALI INDA AKUT SOLUNUM YETERS ZL TEDAV S

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

BAfiA RILI HASTANIN DE ERLEND R LMES

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Yeni Anket Verisi Girişi

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV Sayfa ISBN

ntermitan Alerjik Rinit ( AR) hastalar nda desloratadinin etkinlik ve güvenlili inin de erlendirildi i ACCEPT 1 Çal flmas sonuçlar n görmek için

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Çocuğum Krup Oldu! Türkischer Elternratgeber Krupp. Doktorunuzla birlikte çocuğunuza nasıl yardımcı olabilirsiniz.

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol

Hasta Rehberi Say 14. NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber

Çocuklarda Yabancı Cisim Aspirasyonu

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.

Transkript:

Ast m Prof. Dr. Münevver ERD NÇ Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ZM R e-mail: munevver.erdinc@ege.edu.tr TANIM Ast m, hava yollar n n kronik, inflamatuvar bir hastal - d r. Bu inflamasyonda mast hücreleri, eozinofiller ve T-lenfositler baflta olmak üzere pek çok hücre rol oynamaktad r. Kronik inflamasyon, ayn zamanda hava yollar n n de iflik uyaranlara karfl duyarl l n n artmas na, yani bronfl hiperreaktivitesine neden olmaktad r. Duyarl kiflilerde, öksürük, nefes darl, gö üste s k flma hissi ve h r lt yak nmalar ortaya ç kmaktad r. Bu belirtiler sürekli olmay p nöbetler halinde ortaya ç kmaktad r. Semptomlar özellikle gece ve/veya sabaha karfl görülmektedir. Bu semptomlar kendili inden veya ilaçlarla gerileyebilmektedir. Hastal k, özellikle Avustralya, Yeni Zelanda da s k ( %20), Eskimolar, Kuzey Amerika yerlilerinde seyrek (< %1) görülmektedir. Ülkemizde yap lan çal flmalarda görülme s kl %2.8 ile %9.8 aras nda de iflmektedir. Deniz kenar nda, endüstri bölgelerinde yaflamak, özellikle çocuklukta eviçi sigara duman maruziyeti, ailede atopi öyküsü majör risk faktörlerindendir. Çocukluk ast m nda hastal k ço unlukla hafiftir ve pubertede büyük oranda spontan remisyona girmektedir. PATOGENEZ En hafif olgularda bile hava yolu inflamasyonu vard r. Hava yolu inflamasyonunun oluflmas nda genetik ve çevresel faktörler önemli rol oynamaktad rlar. Ast m ve atopi, ailesel geçifl göstermekte, ebeveynlerden birinin ast ml olmas halinde risk iki-üç kat, ikisinin de ast ml olmas halinde alt -yedi kat artmaktad r. Genetik yatk nl kta bugün sorumlu tutulan kromozomlar: 5., 11., 6., 14. ve 12. kromozomlard r. Bu kromozomlar ast mda önemli sitokin ve reseptörlerin kodland bölgeleri bulundururlar. Daha az oranda da di er kromozomlarda patolojiler bildirilmifltir. Hava yolu inflamasyonunda lenfositler, makrofajlar, mast hücreleri, eozinofiller ve nötrofiller rol oynamaktad rlar. Hastan n duyarl oldu u bir antijenin inhale edilmesiyle birkaç dakika içinde erken tipde bir ast m yan t meydana gelir, iki-üç saat içinde kaybolur. Alt - sekiz saat sonra geç tip yan t ortaya ç kar ve bu da 24 saat sonra kaybolur. Erken tip yan tta mast hücreleri, geç tip yan tta da eozinofiller bafl rolü oynamaktad r. Bronfl mukozas nda oluflan epitel hasar, vazodilatasyon, ödem, bronkokonstrüksiyon, mukus hipersekresyonu, subepiteliyal fibrozis, revaskülarizasyon, submukozal salg bezleri hipertrofisi ve düz kas hipertrofisi gibi kal c yap sal de ifliklikler (remodelling) eozinofiller ve mast hücreleri arac l ile olmaktad r. Genetik yatk nl olan kiflide özellikle inhalasyon ile al - nan allerjen, solunum yollar mukozas nda bol miktarda bulunan ve antijen sunan hücreler olarak adland r lan dentritik hücreler ve makrofajlar taraf ndan fagosite edilerek çevre lenfoid dokuda bulunan CD4+ lenfositlere sunulur. Antijenin sunulmas ile CD4+ lenfositler Th2 lenfositlere diferansiye olur. Th2 lenfositler ast mda hava yolu inflamasyonunu yönlendiren hücrelerdir. Bu hücrelerde yap lan özellikle IL-5, eozinofillerin kemik ili inde diferansiyasyonuna, periferik kana geçmesine, bronfl mukozas nda tutulmas na, aktivasyonuna ve yaflam sürelerinin uzamas na neden olur. Dolay s yla ast mda kronik eozinofilik inflamasyondan sorumlu en önemli sitokin IL- 5 tir denilebilir. Ayr ca, Th2 kaynakl IL-4 ve IL-13, normalde IgG ve IgM sentez eden B-lenfositleri IgE sentez etmeye yönlendirirler. IL-4 ve IL-9 mast hücre maturasyonunda rol al rken, GM-CSF, IL-3, IL-5 eozinofillerin diferansiyasyon ve matürasyonunda, IL-6 eozinofil ve mast hücrelerin aktivasyonunda önemlidir. IL-4 ve IL-13 B- lenfositinden IgE oluflumunu aktive ederler. IgE arac l - ile, ya da birçok nonspesifik uyar ile degranüle olan mast hücreleri de ast mda var olan kronik eozinofilik inflamasyona ek olarak akut inflamatuvar ataklar n ortaya ç kmas na neden olur. Kronik hava yolu inflamasyonunda eozinofiller ve mast hücreleri effektör hücrelerdir. Aktivasyon kazan p degranüle olan bu hücrelerden aç a ç kan çok say daki enzim, mediatör, sitokin, büyüme faktörü ve oksijen radikalleri bronfl mukozas nda yap sal de iflikliklere neden olur. Ast ml hastan n bronfl mukozas incelendi inde eozinofiller, mast hücreleri ve lenfositlerden zengin kronik bir inflamasyonun varl görülür. Ayr ca, inflamasyonun neden oldu u, ya da inflamasyon sonucu oluflan y k m onarmaya yönelik yap sal de iflik- 42

liklerin varl da görülebilir. Bunlar; vazodilatasyon, ödem, epitel y k m ve deskuamasyonu, düz kas hipertrofisi, subepitelyal ba dokusu art fl, salg bezi hipertrofisi ve revaskülarizasyondur. R SK FAKTÖRLER 1. Predispoze edici risk faktörleri: Hastal a yatk nl art ran faktörlerdir. 2. Nedensel faktörler: Hastal n ortaya ç kmas nda primer rol oynayan faktörlerdir. 3. Yard mc faktörler: Nedensel etkenlerle karfl laflan kiflilerde duyarl l kolaylaflt ran ve ast m n ortaya ç kmas nda yard mc rol oynayan faktörlerdir. 4. Tetikleyici faktörler: Hava yolu inflamasyonu var olan, yani ast ml olgularda, ataklara neden olan faktörlerdir. Atopi ve Allerjenler Atopi; çevresel allerjenlere karfl (ev tozu akarlar, polen, küf mantarlar gibi) afl r miktarda IgE üretilmesine kal tsal yatk nl k olarak tan mlan r. Atopik kifllilerde ast m, atopik olmayanlardan daha s k görülür. Semptomlar n çocukluk döneminde bafllamas, Allerjik rinit (burunda akma ve/veya t kanma, hapfl rma, postnazal ak nt, genizde, kulakta ve burunda kafl nma hissi), konjunktivit, ürtiker, egzema, besin ve ilaç allerjisi belirtilerinden biri veya birkaç n n bulunmas. Aile anamnezi: Birinci kuflak akrabalarda ast m veya di er atopik hastal klar n olmas. Çevresel Etkenler Allerjenler, Solunum sistemi infeksiyonlar, Sigara, Hava kirlili i, Meslek, Sosyoekonomik düzey, Ev ve aile özellikleri, Diyet, Obezite. a. Anamnez KL N K ÖZELL KLER Ast m tan s n n temeli anamneze dayanmaktad r. Çok iyi al nm fl bir anamnez, ço u kez tan için yeterlidir. En yayg n semptomlar; öksürük, nefes darl, gö üste s k flma hissi ve h r lt l solunumdur. Öksürük, s kl kla nonprodüktifdir. Ast m bazen hava yolu obstrüksiyonu olmaks z n sadece öksürük ile kendini gösterir ki bu tip ast m için öksürükle seyreden ast m deyimi kullan lmaktad r. Ast m semptomlar ; Tekrarlay c karakterdedir, daha çok gece ve/veya sabaha karfl ortaya ç kar, Noktürnal semptomlar, Nöbetler fleklindedir, Kendili inden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur, Baz faktörlerle provoke olur (aeroallerjenler, viral üst solunum yolu infeksiyonlar, Egzersiz, besinler, irritanlar, ilaçlar, emosyonel faktörler gibi tetikleyiciler), Mevsimsel de iflkenlik gösterebilir, Tamamen asemptomatik dönemler vard r. b. Fizik Bak Fizik bulgular hastal n fliddetine ba l olarak de iflmektedir. Solunum sesleri tamamen normal olabilir. nspiryum ve ekspiryumda ronküs (multipl monofonik ronküsler) duyulmas en patognomonik dinleme bulgusudur. Ataklar s ras nda wheezing tipiktir. Atak daha fliddetli ise; sessiz akci er, hiperinflasyon, taflikardi, siyanoz, yard mc solunum kaslar n n kullan lmas söz konusudur. c. Fonksiyonel Tan Spirometrik yöntemlerle akci erin fonksiyonel durumu objektif olarak de erlendirilmektedir. Spirometre ile zorlu vital kapasitede (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volümde (FEV 1 ), FEV 1 /FVC oran nda ve zorlu ekspiratuvar ak m h zlar nda azalmalar saptan r. FEV 1 /FVC oran n n eriflkinde %75 in alt nda olmas anlaml hava yolu obstrüksiyonunu gösterir. Tepe ak m h z ölçümü (PEFmetre): Her sa l k merkezinde spirometri bulunmayabilir. Böyle durumlarda tan ve izlem için PEFmetreler kullan labilir. PEFmetrelerin standart bir beklenen de er tablosu vard r ve hasta testi uygulad ktan sonra de erlendirilmesi bu tabloya göre yap l r ya da hastan n yak nmalar n n olmad anda yapt de er en iyi de er kabul edilir ve de erlendirmeler ona göre yap l r. PEF de iflkenli i: Sa l kl eriflkinlerde sabah ve akflam PEF ölçümleri ile günlük de iflkenlikler izlendi inde %20 nin alt nda bulunmufltur. Ast ml larda ise bu de ifliklikler %20 ve üzerindedir. Sabahlar genellikle en düflük seviyede olup, akflamlar yükselmektedir. Afla daki formül kullan larak PEF de iflkenli i saptanabilir: Sabah PEF-akflam PEF ΔPEF= x 100 1/2 X (sabah PEF + akflam PEF) 43

Reverzibilite testi: Anlaml hava yolu obstrüksiyonu saptanan olgularda hastaya ilk spirometrik tetkik yap - l p ilk ölçümler elde edildikten sonra, k sa etkili bir β 2 - agonist (400 µg salbutamol veya 1000 µg terbutalin) inhalasyonundan 15-20 dakika sonra solunum fonksiyon testleri tekrarlan r. FEV 1 de beklenen de ere göre %12 den fazla bazal de ere göre %15 ten fazla ve mutlak de er olarak 200 ml lik art fl gözlendi inde, reverzibilite testi pozitif olarak kabul edilir. Bazen hava yolu obstrüksiyonu fliddetli olabilir ve erken dönemde reverzibilite saptanamayabilir. Böyle olgularda iki-alt hafta süreyle yüksek doz inhale steroid veya sistemik steroid verilerek test tekrarlan r ve yukar daki de erlerin elde edilmesi durumunda, geç reverzibilite testi pozitif olarak kabul edilir. Bronfl provokasyon testi: Fizik bak bulgular normal, spirometrik testlerde FEV 1 ve FVC normal veya normale yak nsa, anamnez kuflkulu ise, tan için objektif bir kriter elde etmek amac yla metakolin veya histamin gibi baz nonspesifik uyaranlarla bronfl provokasyon testleri yap labilir. Bu amaçla haz rlanm fl metakolin ya da histaminin farkl konsantrasyonlarda solüsyonlar öncelikle en düflük konsantrasyonundan bafllayarak giderek artan konsantrasyonlarda inhale ettirilir. FEV 1 de %20 lik düflüflün elde edildi i konsantrasyon (veya doz) provokatif konsantrasyon olarak kabul edilir ve PC 20 olarak ifade edilir. Bu konsantrasyon, normal insanda 10 mg/ml nin üzerindedir. Ast ml olgularda ise 8 mg/ml nin alt nda bulunur. Bronfl provakasyon testi pozitifli i ast ma özgü bir durum de ildir, ast m d fl nda pek çok hastal kta, sigara içimi gibi durumlarda da pozitif bulunabilir. d. Di er ncelemeler Akci er grafisi: Akci er grafisinde ast ma özgü bulgular yoktur, öncelikle di er patolojileri ekarte etmek amac yla gereklidir. Pnömotoraks, pnömoni, kosta fraktürleri gibi komplikasyonlar de erlendirmede önemlidir. Ast ml hastan n akci er grafisi stabil dönemde normal olup, ataklarda parlakl k art fl, hiperinflasyon bulgular izlenmektedir. Periferik kan: S kl kla eozinofili gözlenir. %10 un üzerinde olmas ve mm 3 de 300 ün üzerinde olmas anlaml d r. Eozinofil say s çok yüksek oldu unda ast mla birlikte olan hipereozinofilik hastal klar gözden geçirilmelidir. Balgam: Hastalar, güçlükle elde edilen beyaz, yap flkan, inci tanesi gibi bir balgam tarif ederler. Bazen bronfliyollerin fleklini alm fl sert k vamda t kaçlar görülür. Boyanmam fl preparat n mikroskopik muayenesinde helezon tarz nda kendi üzerine k vr lm fl, bronfl sekresyonunun kat laflm fl flekli olan Curschman spiralleri saptan r. Mikroskopik incelenmede en s k rastlanan bulgu eozinofilidir. ndükte balgamda hücrelerin, özellikle de eozinofilinin izlenmesi inflamasyonun gidiflini, tedaviye yan t izlemede önemli bir parametredir. Balgamda ayr ca eozinofil aktivitesinin di er bir kriteri olan Charcot-Leyden kristalleri, epitel döküntülerinin oluflturdu u Creola Cisimcikleri görülebilir. Deri testleri: Allerjik ajanlar en basit olarak deri testleri ile saptanabilir. Testin amac hastada belli allerjenlere karfl oluflmufl antikorlar n bulunup bulunmad n ortaya koymakt r. Akarlar, polenler, funguslar ve tüylerden oluflan dört ana grubun herbirinden en az iki-üç allerjen uygulanmal d r. Total, spesifik IgE ölçümleri: Deri testlerinin yalanc negatif ve pozitif sonuçlar na s kl kla rastlan lmas, etyolojik allerjenlerin in vitro olarak araflt r lmas n gerektirmifltir. Allerjene karfl oluflan IgE antikorlar koruyucu de il, duyarl k lan antikorlard r. Atopik ast mdan baflka pek çok durumda da yüksek total IgE düzeyi görülebilir. Antijene spesifik IgE düzeyini yans tan testler ise total IgE ye göre daha duyarl d r. Deri testinin uygulanamayaca a r atopik dermatit, ürtiker, dermografizm gibi deri reaktivitesi artm fl olgularda reaksiyon riskinin olmamas nedeniyle yararl bir tan yöntemidir. Hava yolu inflamasyonunun noninvaziv göstergeleri: Ekshale havadaki NO ve CO ölçümleri, indükte balgam analizleri pratik uygulamalardan ziyade araflt rma amaçl kullan lan yöntemlerdir. e. Ay r c Tan Akut bronflit ve bronfliyolitler. Di er nedenlere ba l kronik öksürükler: Kronik sinüzit, postnasal ak nt sendromu, gastroözefageal reflü, ACE inhibitörü ilaç kullan m na ba l öksürükler yanl fll kla ast m san ld gibi, ast ml hastalarda s kl kla bulunarak hastal n kontrolünü güçlefltirirler. Üst solunum yolu obstrüksiyonlar : Vokal kord disfonksiyonu, vokal kord paralizisi, larenks, trakea ve ana karinada lokalize endobronfliyal lezyonlar, intratorasik yerleflimli tiroid, yabanc cisim aspirasyonlar ast m benzeri semptomlarla hekime baflvurabilirler. Kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH), bronflektazi, bronfliyolitis obliterans, kistik fibrosis gibi hava yolu hastal klar. Bazen ayn hasta hem yo un sigara içici hem atopik olabilir ve ast m ve KOAH ay r c tan s yapmak güçleflir. Böyle durumlarda ileri tetkikler gerekebilir. Ekstrensek (Allerjik) Ast m FARKLI ASTIM T PLER Genellikle erken yafllarda bafllar. Hastalarda ast m n yan s ra egzema, allerjik rinit ve ürtiker de bulunmaktad r. Deri testleri pozitif, serum IgE düzeyleri yüksektir. 44

Bu hastalarda ailesel atopi de mevcuttur. Allerjenlerle aral kl karfl laflma öksürük, nefes darl ve h fl lt l solunum nöbetlerine yol açar. Atopik kiflilerde, semptomlara neden olan etkenler ço unlukla aeroallerjenlerdir. ntrensek (Allerjik Olmayan) Ast m Allerjik bir çevresel etkenin neden olmad, ailesel ve kiflisel atopi öyküsü ve bulgusu olmayan genellikle 30 yafl üstü hastalarda görülen bir durumdur. nfeksiyonlar ve emosyonel faktörler s kl kla ataklar bafllatan nedenlerdir. Genellikle deri testler negatiftir, serum IgE düzeyleri normal veya düflük olabilir, periferik kanda ve balgamda bazen eozinofili saptanabilir. Meslek Ast m flyerinde bulunan bir etkene maruziyet sonucu ortaya ç kan ast ma meslek ast m denmektedir. Bu tan m n kullan lmas için, kiflinin ifle bafllamadan önce ast m n n olmamas gerekir. Allerjenle karfl laflma ile duyarl l k aras nda aylar ve y llarla ölçülen bir latent dönem vard r. fl ortam nda solunan toz, gaz ve kokular hastada proksimal ve periyodik ast m semptomlar n n bafllamas na neden olurken ifl ortam ndan uzak oldu u günlerde hasta daha iyi hisseder. Endüstri ve tar mda kullan lan 200 den fazla etkenin ast ma yol açt bilinmektedir. Meslek ast m tan - s nda anamnez çok önemlidir. Öyküde, semptomlar n ifle girdikten sonra bafllamas, tatil günlerinde azalmas veya kaybolmas, ayn iflyerinde birden fazla kiflide benzer semptomlar n görülmesi meslek ast m için oldukça anlaml d r. Un fabrikas ve f r n iflçileri, deterjan ve kimya sanayi çal flanlar, döflemecilik yapanlar, marangozlar, boyac - l k, kuaförlük, tekstil çal flanlar gibi oldukça genifl bir grup meslek ast m yönünden risk tafl maktad rlar. Uzun süreli PEF izlemi ve iflyerinde FEV 1 ölçümleri kullan lmaktad r. Düzenli olarak sabah-ö le-akflam ölçülen PEF de erleri iflyerinde ve d fl nda olmak üzere de erlendirildi inde astma ile ifl iliflkisi ortaya konabilir. Nonspesifik bronfl provokasyon testleri ve spesifik bronfl provokasyon testleri tan ya yard mc d r. Ancak sonuncusu oldukça pahal ve uygulamas zor bir tetkiktir. Egzersize Ba l Ast m Orta veya a r egzersizi takiben 8-30 dakika aras nda maksimal ekspiratuar ak m h zlar nda azalma ve afl r hava yolu daralmas ile karakterizedir. Egzersizin ventilasyonu art rarak hava yollar nda osmolalite de iflikliklerine açt bilinmektedir. Egzersiz s ras nda sempatik aktivite artt ndan hasta k sa bir süre korunmufl olur, ancak daha sonra bronkospazm bulgular belirir. Sadece egzersiz s ras nda semptomlar ortaya ç k yorsa egzersiz ast m söz konusudur. Ancak ast ml lar n pekço unda egzersiz ile yak nmalarda art fl görülmektedir. Aspirin Duyarl Ast m Aspirinin tetikledi i bir di er klinik formdur. Eriflkin ast mlar n %2-10 unda aspirinle bronfl obstrüksiyonu bildirilmifltir. Duyarl l kifliden kifliye de iflir. Hastalarda ast m yan s ra rinit, nazal polip ve sinüzit de bulunmakta, bu durum, Samter triad olarak adland r lmaktad r. Aspirinin siklooksijenaz yolunu bloke ederek prostaglandin yap m n önledi i ve bu nedenle bronkospazm oluflturdu u bilinmektedir. Salisilatlar n d fl nda indometasin, ibuprofen, naproksin gibi di er nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar da ayn etkiyi gösterebilir. Tan spesifik provokasyon testi ile de desteklenebilir. Beta-blokerler, Parasempatikomimetik ilaçlar, ACE inhibitörleri ast ma neden olan veya fliddetini art ran ilaçlar n bafl nda gelmektedir. Premenstruel Ast m Premenstruel dönemde semptomlarda, atak say s nda, hastal k fliddetinde ve PEF de iflkenli inde art fl ile kendini gösterir. Bu dönemde progesteron seviyesindeki düflmenin buna neden oldu u düflünülmektedir. Yine bu düflüfle ba l NFkB düzeyindeki de iflme ve β 2 -reseptör say s ndaki azalma, bu olgular n pek ço unun bu dönemde neden steroidlere beta-agonistlere cevap vermedi ini aç klamaktad r. Öksürükle Seyreden Ast m Bilinen baflka bir nedeni olmaks z n iki aydan uzun süreli, özellikle kuru ve tekrarlay c öksürüklerde öksürükle seyreden ast mdan flüphelenilmelidir. Öksürük özellikle gece belirgindir. Egzersiz, so uk hava, üst hava yollar n n viral infeksiyonlar ile yak nmalar artar. Kiflisel veya ailevi atopi s kça görülür. Fizik muayene ve basit spirometre normaldir. Gastroözefageal reflü ve postnazal ak nt ya ba l öksürüklerle birlikte olabildi i gibi s kl kla bunlarla kar flabilir. Tan, metakolin veya egzersiz provokasyon testi pozitifli i yan s ra inhale steroidlere yan t ile desteklenir. Gastroözefageal Reflü ve Ast m Ast ml olgularda; mide s v s n n özefagusa, buradan da trakeaya mikroaspirasyonu yan s ra vagal afferentler ve efferentler arac l ile özefagustaki asidin hava yollar nda bronfl afl r duyarl l nda art fla neden olmas ast m n kontrolünü güçlefltirmekte, ataklara neden olmaktad r. Ast ml hastalar n %50 sinden fazlas nda reflü semptomlar bulunmaktad r. Önceki y llarda tan için ph monitörizasyonu kullan lmas na karfl n son y llarda spesifik tedaviye al nan yan t iyi bir tan yöntemi olarak yer almaktad r. Ast m tedavisinde kullan lan teofilin preparatlar ve hatta β 2 -agonistler alt özefageal sfinkteri gevfleterek reflüyü art rmaktad r. S k aral klarla ve az mik- 45

tarda yemek, yemek aralar nda bir fley yiyip içmemek, gece yatmadan önce herhangi bir fley yememek, alkol ve ya l besinlerden kaç nmak semptomlar n azalmas nda oldukça etkili önlemlerdir. Tedavide proton pompa inhibitörlerinin düzenli ve çift doz kullan lmas önemlidir. Özellikle zay f asit reflüsü söz konusu oldu unda cerrahiden belirgin yarar sa lanmaktad r. Brittle Ast m Akut olarak ortaya ç kan a r hava yolu daralmas na ba l geliflen ataklarla karakterizedir. Belirli bir tetikleyici faktör olmaks z n stabil seyretmeyen ast m tipidir. Ataklar aras nda solunum fonksiyonlar normal olabilir. Daha çok kad nlarda görülen, atopi ve psikolojik faktörlerin önemli oldu u tip (tip I) ve h zl geliflen ataklarla karakterize tip (tip II) olmak üzere ikiye ayr l r. Tip I de tedaviye yan t vermeyen zaman n %50 sinde günlük %40 üzerinde diürnal varyasyonlar vard r. Tip II, tüm parametreler tamamen normal iken ani ölümcül ataklarla seyreden ani hava yolu obstrüksiyonu ile karakterizedir. Mekanik ventilasyona ve acil epinefrin uygulanmas na gerek duyulabilir. Pek çok olguda besin allerjisi söz konusudur. Steroide Dirençli Ast m ki haftal k 1 mg/kg/gün prednisolon tedavisi sonras FEV 1 de bafllang ç de erine göre %15 den az düzelme saptand nda söz konusudur. Öncesinde plasebo ile deneyip sonra steroide geçmek daha do rudur. Glukokortikoid reseptörü ile transkripsiyon faktörü aktive edici protein aras ndaki anormalliklere ba l olarak olutu u düflünülmektedir. Steroid dirençli ast m tan s nda flüphe yok ve tan kesinse steroid kesilir ve cyclosporine, methotrexate, alt n tuzlar, TAO ve intravenöz immünglobülin gibi immünmodülatuar ilaçlar uygulan r. Bu ilaçlar n steroid ba ml ast ml olgularda steroid dozunu azalt c etkisi bilinmesine karfl n, steroid dirençli ast mda kullan m ile ilgili yeterli veri bulunmamaktad r. Steroid Ba ml Ast m Sadece oral glukokortikoid tedavi ile kontrol alt na al - nabilen ast m formudur. Doz azalt lmas veya inhale forma geçilmesi ile kontrol güçleflir. Sistemik steroide ba l yan etkiler iyi izlenmelidir. Geç Bafllang çl Ast m (Yafll Ast m ) Ast m, normalde çocukve genç eriflkinlerin hastal olarak bilinmesine karfl n, 60 yafl üzerindeki kifliler aras nda ast m prevalans %5-7 ve tüm ast ml hastalar içinde 60 yafl üzeri s kl %3 olarak bildirilmektedir. Ast - ma benzer semptomlarla seyreden KOAH ve kardiyak hastal klarla s kl kla kar flmaktad r. Tan da özellikle yafla göre solunum fonksiyon testlerinin de erlendirilmesi önemlidir. FEV 1 /FVC < %60, FEV 1 < beklenenin %60, PEFR < %70 (beklenenin) ise obstrüksiyondan söz edilir. Tablo 2. Akci er kanserinde bafll ca semptom ve bulgular. Semptom ve Yaklafl k görülme bulgular s kl (%) Öksürük 75 Kilo kayb 68 Nefes darl 58-60 Gö üs a r s 45-49 Hemoptizi 29-35 Kemik a r s 25 Çomak parmak 20 Atefl 15-20 Kuvvetsizlik 10 Süperior vena kava sendromu 4 Disfaji 2 Wheezing, stridor 2 Beta-agonist veya antikolinerjikler ile erken reverzibilite, oral steroid ile geç reverzibilite veya PEF de iflkenli i izlenerek tan konmaktad r. Psikojenik Ast m Ast ml lar n ço unda ataklar; üzüntü, korku ve afl r heyecanlanma ile bafllayabilmektedir. Ast m ile hastan n emosyonel durumu aras nda iliflki oldu u kabul edilmifl bir gerçektir. Ancak ayr bir tip ast m olarak ele al nmas ndan ziyade ast m n genel karakteristi i olarak da kabul edilmektedir. KL N K BULGULAR ve FONKS YONEL fi DDET NE GÖRE SINIFLAMA Özellikle tedavinin yönlendirilmesi aç s ndan yap lm fl, klinik bulgular ve solunum fonksiyon testlerine dayal s - n flamad r. Bu s n flamaya göre ast m; hafif intermittan, hafif persistan, orta persistan ve a r persistan olarak s n flanmaktad r. a. Hafif ntermittan Ast m En az son üç ayd r semptomlar haftada birden az oluyor, k sa sürede geçiyor, gece semptomlar ayda ikiden az oluyorsa, ataklar d fl nda hasta asemptomatik ve solunum fonksiyonlar tamamen normal (PEF de erleri beklenenin, ya da hastan n en iyi de erinin %80 inden daha fazla, günlük de iflkenlik %20 den az) ise hastada intermittan ast m n varl ndan söz edilebilir. Sadece allerjen ile karfl lafl nca semptomlar ortaya ç kan, egzersiz ile tetiklenen ast m olan ve viral solunum yolu infeksiyonlar ile semptomlar ortaya ç kan hastalar, intermittan ast m grubunda incelenmelidir. 46

b. Hafif Persistan Ast m Son üç ayd r semptomlar haftada birden fazla, ancak günde birden az oluyor, günlük aktiviteyi ve uykuyu etkiliyorsa, kronik semptomlar nedeniyle hastan n hemen hergün bronkodilatatör ilaç gereksinimi oluyorsa, noktürnal semptomlar ayda ikiden fazla oluyorsa, PEF de- erleri %80, günlük de iflkenlik %20-30 aras nda ise hastada hafif persistan ast m söz konusudur. c. Orta Persistan Ast m Hergün semptomu olan, semptomlar nedeniyle günlük aktiviteleri ve uykusu etkilenen, haftada birden fazla noktürnal semptomu olan, semptomlar gidermek için hergün bronkodilatatör ilaç kullanan, PEF de erleri %60-80 aras nda ve günlük de iflkenli i %30 olan hastalard r. d. A r Persistan Ast m Bu grup hastalar sürekli semptomatiktir. Tedaviye ra men s k ataklar geçirir, s k gece semptomlar ile uyan rlar. Hastal k nedeniyle günlük aktiviteleri k s tlanm flt r. PEF de erleri %60, günlük de iflkenlik ise %30 olan hastalar bu grupta yer almaktad r. TEDAV Ast m, etyolojik faktörleri, tetikleyicileri, klinik görünümü, fliddeti, do al seyri ve tedaviye yan t kifliden kifliye belirgin farkl l klar gösteren, hatta ayn kiflide zaman içinde farkl görünümler sergileyen kronik bir hastal k oldu u için dinamik bir tedavi plan gerektirmektedir. Bu tedavinin temel amaçlar flunlard r: 1. Kronik ve s k nt l semptomlar n önlenmesi, 2. Normal veya normale yak n akci er fonksiyonlar, 3. rreverzibl hava yolu obstrüksiyonunun önlenmesi, 4. Normal fiziksel aktivite, 5. Ataklar n önlenmesi, 6. Optimal ilaç tedavisinin sa lanmas, 7. Minimal ilaç yan etkisi, 8. Hastan n ve ailenin beklentilerine yan t, 9. Ast m mortalitesinin önlenmesi. Ast m tedavisinde yukar daki hedeflere ulaflmak için sadece do ru ilac vermek yeterli olmamaktad r. Hastay hastal hakk nda bilgilendirmek, ondan korkmamas n ve tedaviye uyumunu sa lamak için; çok iyi e itim verilmesi, hastal n seyrini etkileyen faktörlerin belirlenmesi ve onlardan kaç nma yollar n n tan mlanmas gerekmektedir. Bu nedenle ast m tedavisi dendi inde afla- daki gibi bir s ralama ortaya ç kmaktad r: a. Hasta E itimi 1. Hastal n do as, ASTIM TEDAV S 2. Tedavide önemli olanlar, 3. Ataklar n erken tan nmas ve önlenmesi, 4. Evde PEFmetre izlemi, 5. Tedaviler, kullanma flekilleri ve yan etkiler. b. Çevresel Kontrol 1. Duyarlaflt r c lar (allerjen, kimyasallar) 2. Bronkospastik tetikleyiciler 3. laçlar ve g da al flkanl klar c. laç Tedavisi Tüm kronik hastal klarda oldu u gibi tedavinin baflar - s nda en önemli faktör hasta uyumudur. Semptomlar n sürekli de il zaman zaman olmas, ilaçlar n hastalar n al fl k olmad bir yöntemle (inhalasyonla) verilmesi, birden çok ilaç kullan lmas gibi ast ma özgün faktörler hasta uyumunu daha da güçlefltirmektedir. Bu nedenle tedavinin temelini hastan n e itimi oluflturmaktad r. a. Hasta E itimi Tedavinin baflar l olabilmesi için hasta ve ailesinin iflbirli ine gereksinim vard r. Hastan n hastal n tan yabilmesi, etkenlerden uzak durabilmesi, tedavisini ayarlayabilmesi ve iyi bir yaflam sürebilmesi için hastan n ve ailesinin ast m konusunda e itilmesi gerekir. Bu amaçla hastal n özellikleri, tetik çeken faktörler, kullan lacak ilaçlar, ilaç yan etkileri, inhalasyon teknikleri, spacer kullan m, PEF ölçümleri gibi konularda hastan n bilgilendirilmesi gerekir. b. Çevresel Kontrol Tetik çeken etkenlerin saptan p, ortamdan uzaklaflt r lmas ast m tedavisinde önemli bir ad md r. Bu sayede ast ml hastalarda atak say lar, semptomlar ve ilaç kullan m azalmaktad r. O nedenle al nan önlemler nonfarmakolojik sekonder profilaksi olarak kabul edilir. Ast m tedavisinin temel ilkelerinden biri, tetikleyici faktörlerin olabildi ince eliminasyonudur. nhalasyon yoluyla al nan allerjenler: Yak nmalar n mevsimlerle iliflkili olup olmad ya da tüm y l boyunca m sürdü ü araflt r lmal d r. Özellikle bahar ve yaz aylar nda art yorsa bitkisel allerjenler ön planda düflünülmeli, y l içi de iflkenlik tan mlanm yorsa ev tozu akarlar, küf mantarlar, hamam böce i vb gibi ev kökenli allerjenler akla gelmelidir. Ev içi allerjenlerden korunmak için evde, özellikle de yatak odas nda toz tutacak mefruflattan kaç nmak, yatak çarflaflar n haftada bir ve 55 C nin üzerinde s cak suyla y kamak ve evde hayvan bulundurmamak gibi önlemler al nabilir. D fl ortam allerjenlerinden korunmak ise; polen mevsiminde mümkün oldu unca d flar ç kmamak, kap ve pencereleri kapal tutmak gibi önlemlerle k smen mümkün olabilir. 47

Sigara duman : Çocukluk ça lar nda ebeveynin, özellikle de annenin sigara içmesi astmay presipite edici faktörlerin bafl nda gelmektedir. Ast ml hastan n aktif ve pasif sigara içicili inden kesinlikle kaç nmas gerekmektedir. Hava kirlili i: Hastan n sanayinin yo un oldu u bölgelerde yaflay p yaflamad ve özellikle k rsal alanlarda yaflayanlarda ev içinde odun ya da biomas kullan lan f - r n ve ocak bulunup bulunmad ö renilmelidir. Bu tür irritan uyaranlardan kaç nmal, maruziyet s ras nda ilaç doz ve kombinasyonlar art r lmal d r. flyeri: Hastan n çal flt ifl yerinde toz ve çeflitli kimyasallarla maruziyeti yak nmalar n n hafta bafl art p hafta sonu azal p azalmad incelenmelidir. Rinosinuzit ve üst solunum yolu infeksiyonlar : Hastan n s k hapfl r k, burun t kan kl, burun ak nt s postnazal ak nt gibi yak nmalar sorgulanmal d r. Özellikle üst solunum yollar n n viral infeksiyonlar semptomlar alevlendirebilir. Her y l eylül veya ekim aylar nda grip afl s yap lmas, infeksiyonlar s ras nda kullan lmakta olan antiinflamatuvar tedavinin dozunun art r lmas, viral infeksiyonlarda gereksiz antibiyotik kullan m ndan kaç n lmas önerilmektedir. Gastroözefageal reflü: Özellikle gece yak nmalar kontrol alt na al namayan ve bununla birlikte gastrik yak nmalar tarif eden hastalarda mutlaka incelenmelidir. Besin ve katk maddeleri duyarl l : Hasta taraf ndan bildirilen baz besinler yan nda baz haz r g dalar, kurutulmufl meyve ve bira, flarap gibi mayal içecekler öksürük nefes darl yak nmalar n artt rabilirler. laç duyarl l : Hastalar n kulland tüm ilaçlar ö renilmelidir. Beta-blokerler, aspirin ve di er nonsteroidal antiinflamatuvarlar ve ACE inhibitörleri astmatik yak nmalara neden olabilirler. c. laç Tedavisi Günümüzde ast m n kesin tedavisi, kür olmamakla birlikte düzenli ve sürekli kullan lan antiinflamatuvar ilaçlarla hava yollar ndaki inflamasyonun kontrolü ile sa lanmaktad r. Antiinflamatuvarlar do ru ve düzenli kullan ld klar sürece inflamasyon bask lan r ve hava yolu afl - r duyarl l düzelir. Tedavi kesildi inde semptomlar tekrar ortaya ç kar. Bu nedenle tedavi, asemptomatik olunsa bile sürdürülmelidir. Ast m tedavisinde kullan lan ilaçlar bafll ca iki grupta yer almaktad r: 1. Antiinflamatuvarlar (kontrol edici ilaçlar): Bu grup ilaçlar n ortak özellikleri; hava yollar nda eozinofiller, mast hücreleri, aktive lenfositler, makrofajlar ve sitokinler gibi inflamatuvar hücrelerin say s n ve bronfl afl - r duyarl l n azaltmalar d r. Günümüzde en etkili kontrol edici ilaçlar, inhaler steroidlerdir. Di er antiinflamatuvarlar, inhale steroid dozlar n azaltmada ya da onlar n kullan lamad durumlarda kullanl rlar, antiinflamatuvar etkileri daha düflüktür. nhale ve sistemik steroidler, Kromonlar (sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum), Lökotrien antagonistleri, Uzun etkili teofilin, Uzun etkili β 2 -agonistler. 2. Bronkodilatatörler (semptom giderici ilaçlar): Hastalar n özellikle semptomatik olduklar dönemde kulland klar ilaçlard r, inhale steroidler kadar düzenli ve sürekli kullan lmalar na gerek yoktur. K sa etkili β 2 -agonistler, Teofilinler, Antikolinerjikler. nhale kortikosteroidler: Ast m n uzun süreli kontrolü için en etkili ilaçlard r. Özellikle inhalasyon yoluyla verilen steroidler yan etkilerinin azl nedeniyle uzun süre kullan labilmektedirler. Etki mekanizmas : Hava yolunda inflamatuvar hücrelerin toplanmas n önleyerek inflamasyonu bask lar. Mikrovasküler permeabiliteyi önleyerek hava yolunda ödem geliflimini engeller. Bronfl düz kas nda beta-reseptör say s n art r r, β 2 - agonistlere karfl tolerans geliflimini önler. Mukus hipersekresyonunu azalt rlar. Düzenli ve uzun süreli kullan mda hava yolu yeniden yap lanmas n azalt rlar. Kronik ast m tedavisinde semptomlar ortadan kald rarak veya önleyerek ast m n uzun süre kontrol alt na al nmas n sa lar. Düzenli kullan ld klar nda hava yolu afl r duyarl l n, semptom skorlar n ve s kl n, k sa etkili β 2 - agonist kullan m n, oral steroid kürlerini ve hastane yat fllar n azalt r. Tedaviye etkili olan en yüksek dozdan bafllayarak, yeterli kontrol sa land ktan sonra bir-üç ayda bir azalt larak, minimum dozda aylarca hatta y llarca kullan l rlar. Bu denli sürekli kullan lmas gereken ilac n baz yan etkileri de vard r. Topikal kullan ld klar nda çok az miktarda sistemik dolafl ma geçer, yüksek terapötik indekse sahiptirler. Eriflkinlerde inhale steroidlerin sistemik yan etkileri ihmal edilebilecek düzeyde azd r ve baz önlemlerle bunlar da minimuma indirilebilir. Ölçülü doz inhalasyon cihazlar ile ilac n %10-15 i hava yollar na gönderilmektedir. Kalan k sm a z çalkalan p tükürülmedi i taktirde sistemik dolafl ma geçmektedir. Kloroflorokarbon içeren bugünkü preparatlar n yerini hidrofloroalkan içeren preparatlar ald nda bu yan 48

etkiler azalacakt r. nhale steroidler uzun sure yüksek doz kullan ld klar nda ve gerekli önlemler al nmad taktirde posterior subkapsüler katarakt ve daha az s kl kta da oküler hipertansiyon riskini art rmaktad rlar. Özellikle menapoz sonras kad nlar osteoporoz yönünden iyi de erlendirilmeli, gerekirse osteoporoz tedavisi verilmelidir. Lokal yan etkiler daha ön plandad r: Oral kandidiazis: nhale steroidin orofarengeal birikimine ba l lokal immünsüpresif etki nedeniyle oluflur. nhalasyon tekni i, Spacer kullan m, Cihaz n tipi etkiler. Klinik olarak bo azda yanma tan mlayan olgular n (%0-34) %45-58 inde Kandida kültürü pozitiftir. Önlem: A z çalkalama, doz s kl n n azalt lmas, spacer kullan m. Disfoni Olgular n %5-50 sinde görülür. MDI lar n aerosolize propellantlar n n nonspesifik irritasyonuna ba l. Bilateral adduktor vokal kord deformitesi ile birliktedir. Lokal steroid miyopatisi doza ba l d r. Refleks öksürük veya bronkospazm: ÜSYE pulmoner bozulmay art r r. nhaler steroid depozisyonu periferik hava yollar ndan santral hava yollar na yönelir. Önceden iyi tolere edilen steroid, bu durumda öksürü e yol açar. Freon gaz nedeniyle öksürük meydana gelebilir. Önlem: Yavafl inspirasyon. Önceden β 2 -agonist inhalasyonu ve spacer kullan m semptomlar azalt r. Ülkemizde bulunan baz inhale steroidler ve ortalama günlük dozlar flu flekildedir: Beklometazon dipropiyonat (BDP): 1000 µg/gün 1. Budesonid (BUD): 800 µg/gün, 2. Flutikazon propiyonat (FP): 500 µg/gün. Yüksek doz dendi inde bunlar n iki kat na dek olan dozlar, düflük doz dendi inde yar dozlar kastedilmektedir. Hastal k kontrol alt na al nd nda tedavi minimum doz ile sürdürülmelidir. Kromonlar: nhale steroidlere nazaran antiinflamatuvar etkileri daha zay ft r. Sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum, mast hücre duvar n stabilize ederek eozinofil ve epitel hücrelerinin aktivasyonunu engellerler. Erken ve geç allerjik reaksiyonu önlerler. Bronfl biyopsi çal flmalar nda antiinflamatuvar etkinliklerinin derecesi hakk nda net veriler yoktur. Özellikle sodyum kromoglikat n günde dört kez kullan m hasta uyumunu azaltmaktad r. Bilinen önemli yan etkileri yoktur. Bu nedenle, önceki y llarda çocuklarda hafif ast mda daha çok tercih edilmekte iken inhale steroidlerle deneyim artt kça yerini onlara b rakm flt r (5,6). Lökotrien antagonistleri: Lökotrienler, ast m patogenezinde önemli rol oynayan mediyatörlerdir. Sisteinil lökotrienler (LTC4, LTD4, LTE4), bronkospazm, kapiller permeabilite art fl, ödem, mukus hipersekresyonu ve eozinofilik inflamasyonda art fla neden olurlar. LTC4 ve D4, histaminden 1000 kat daha güçlü bronkokonstrüktördür. Lökotrien antagonistleri bunlar bloke ederek etki gösterirler. Hafif ast mda inhale steroidleri kullanamayan hastalarda, orta ast mda inhale steroidlere ek olarak kullan mlar yan s ra, aspirin duyarl ast m, egzersiz ast m ve premenstrüel ast m gibi özel durumlarda iyi sonuçlar al nmaktad r. Oral kullan mlar nedeniyle hastalar taraf ndan tercih edilmektedirler. Ülkemizde Montelukast ve Zafirlukast preparatlar bulunmaktad r. Lökotrien antagonistleri ile iliflkili Churg-Strauss sendromu olgular bildirilmifltir. Allerjik rinit ve egzersiz ast - m nda endikasyonu vard r. β 2 -agonistler: Y llard r ast m tedavisinde en önemli ilaçlar aras nda yer almaktad rlar. Hücre içinde adenil siklaz aktive ederek siklik AMP düzeyini art rma ve potasyum kanallar n açma yoluyla düz kas relaksasyonunu sa larlar. Taflikardi, tremor, hipopotasemi, kramplar, bafla r s gibi yan etkilere neden olabilirler. Bu yan etkiler oral kullan m formlar nda daha belirgindir. K sa etkili β 2 -agonistler inhalasyon yolu ile verildiklerinde etkisi birkaç dakika içinde bafllar ve dört-alt saat sürer. Ast mda düzenli tedavide yeri yoktur, gere inde, acil durum ilac olarak kullan l rlar. Salbutamol ve Terbutalin bu grup ilaçlardand r. K sa etkili β 2 -agonistler uzun süre ve yüksek dozda kullan ld klar nda taflifilaksi oluflur. Ast mda bu flekilde bir kullan m söz konusu olmad ndan dolay du durum ast mdan ziyade KOAH için problem oluflturmaktad r. Ek olarak ast m n temel ilaçlar olan inhale steroidler hava yollar nda beta-reseptör say s n art rmaktad rlar. Salmeterol ve formoterol, tek bir inhalasyonla en az 12 saatlik bronkodilatasyon sa layan uzun etkili yüksek selektif β 2 -agonist ilaçlard r. Bu grup ilaçlardan Salmeterol parsiyel agonist olup etkisi 30 dakikada bafllay p 12 saat sürer, Formoterol ise tam agonist olup etkisi dakikalar içinde bafllamaktad r. Bu nedenle son zamanlarda gere inde kullan m ndan da bahsedilmektedir. Bronkoprotektif etkileri oldu u ileri sürülen bu preparatlar n hava yolu inflamasyonunu etkiledi i yeterince gösterilmedi i için ast mda monoterapi olarak kullan m önerilmemekte hatta tek bafl na kullan mlar sak ncal bulunmaktad r. Bu preparatlarla son y llarda bildirilen 49

ast ma ba l ölüm riskinde art fl nedeniyle, FDA uzun etkili β 2 -agonistlerin tek bafl na kullan lmamas n, sadece kombine olarak kullan lmas gerekti ini vurgulam flt r. Sadece ast m n uzun süreli tedavisinde antiinflamatuvar ilaçlara (inhale veya oral streoid) ek olarak daha iyi semptom kontrolü sa lamak amac yla kullan l rlar. Orta doz inhale steroidlerle semptomlar kontrol edilemeyen hastalarda inhale steroid dozunu art rmak yerine, tedaviye uzun etkili β 2 -agonistlerin eklenmesiyle daha iyi ast m kontrolü sa land bildirilmektedir. Metilksantinler (teofilin): Fosfodiesteraz enzim inhibisyonu ve adenozin reseptör antagonisti olarak bronkodilatatör etki yapt ileri sürülmektedir. Son y llarda eozinofillerin ve T-lenfositlerinin say s n azaltarak immünmodülatuar etkisi oldu u belirtilmektedir. Histon deasetilaz enzim aktivitesindeki azalmay önleyerek antiinflamatuvar etki gösterdikleri ileri sürülmektedir. Diyafragma kontraktilitesini ve mukosiliyer klirensi art r r. Taflikardi, bulant, kusma, tremor, hiperglisemi, hipopotasemi, bafl a r s, uykusuzluk, ajitasyon görülebilir. Bu yan etkiler muhtemelen fosfodiesteraz izoenzimlerinin nonselektif inhibisyonu nedeniyledir. Terapötik doz aral dar olup klirensini etkileyen pek çok faktör vard r. Sigara içimi, proteinden zengin beslenme ve baz ilaçlar klirensi art r rken, ileri yafl, makrolid, kinolon kullan - m, oral kontraseptifler, cimetidin grubu ilaçlar klirensi azaltmaktad r. Karaci erde metabolize oldu u için hepatik mikrozomal enzimlerle metabolize olan pek çok ilaçla etkileflimi vard r. Yan etkileri daha az olan selektif fosfodiesteraz enzimleri önümüzdeki y llarda daha güvenle kullan labilecektir. Antikolinerjikler: Hava yolu düz kas ndaki muskarinik reseptörleri bloke ederek etkili olurlar. Gere inde kullan mda ast mda β 2 -agonistler kadar tercih edilmemekle birlikte ciddi bronkospazmda ve a r kronik ast m tedavisinde β 2 -agonistlere ek olarak kullan lmaktad rlar. Beta-blokerlerin neden oldu u ast m ata nda ilk tercih edilen ilaçt r. Taflikardi, a z kurulu u ve aritmi yap c etkilere sahiptir. K sa etkili olarak pratropium bromür, uzun etkili olarak da tiotropium bromür preparatlar ülkemizde bulunmaktad r. Kombinasyon preparatlar : Son y llarda inhale steroid + uzun etkili β 2 -agonist preparatlar (salmeterol/flutikazon dipropiyonat ve formoterol/budesonid) ast m ve KOAH tedavisinde giderek artan s kl kta kullan lmaktad rlar. Bu kombine preparatlar n en az ayr ayr kullan mlar kadar etkili olmalar yan s ra, hasta taraf ndan tek bir inhalerin kullan lmas n n kolayl gibi baz avantajlar vard r. Hafif ast ml larda kullan m iyi de erlendirilmeli, gereksiz fazla ilaç kullan m ndan kaç n lmal d r. Anti-IgE tedavi: Ast ml hastalar n ço unda düzenli inhale steroid tedavi ile kontrol sa lanmaktad r. Ancak a r persistan ast ml olgularda bazen yüksek doz inhale steroid, zaman zaman oral steroid kürlerine ra men semptomlar önlenememektedir. 2004 GINA k lavuzunda anti-ige tedavi, a r persistan ast mda tedavi seçenekleri aras nda yerini alm flt r. nhale steroid tedavi ile kontrol alt na al namayan, 12 yafl n üzerinde aeroallerjenlere pozitif deri testine sahip a r allerjik ast m olgular nda kullan m önerilmektedir. Yüksek maliyeti nedeniyle endikasyonu iyi de erlendirilmelidir. mmünsüpresan ve antimetobolitler: A r ast ml hastalar n küçük bir k sm oral steroid tedavisi ile kontrol alt na al nabilmektedir. Oral steroidlerin dozunu dolay - s yla yan etkilerini azaltmak veya steroidlerin yerine kullanabilmek amac yla çeflitli ajanlar kullan lm flt r. Metotreksat, alt n tuzlar ve siklosporin A n n steroid ba- ml hastalarda steroid yerine kullan m nda oldukça iyi sonuçlar al nmas na ra men bu ilaçlar n yan etkilerinin çok fazla olmas tedavide kullan m n s n rlamaktad r. Sistemik steroidler: Akut ast m ata nda kullan lan en etkin ilaçlard r. Atakdan ölümlerin en s k nedenlerinden biri, sistemik steroidden kaç nmad r. K sa süre (örne in; prednisolon 30-40 mg/gün) befl-yedi gün verilerek kesilir. Oral kontikosteroidin avantaj küçük hava yollar na kadar ilac n ulaflmas d r. Uzun süreli kullanmak gerekti- inde yan etkileri görülebilir. Gebelikte ast m tedavisi: Yap lan retrospektif araflt rmalarda ast mda tedavi görmeyen hamilelerin %50 sinde de ifliklik olmazken, %25 inde iyileflme, %25 inde ise olumsuz etkilenme saptanm flt r. Prensip olarak mümkün olan en az say da ve en düflük dozlarda tedaviye devam etmek gereklili inin yan s ra maternal hipoksinin fetusa verece i zarar düflünüldü ünde tedaviden kaç nmamak gereklidir. Bu nedenle hamilelerde genel ilkelere uyularak ast m n tam olarak tedavisi çok büyük önem tafl r. Gebelikte kullan labilecek B grubu ilaçlar flunlard r: Beklometazon, budesonide, lökotrien reseptör antagonistleri, sodyum kromoglikat, nedokromil sodyum. β 2 - agonistler; yenido anda taflikardi, hipoglisemi ve tremora yol açabilirler. Bu yan etkiler reverzibldir ve herhangi bir kontrendikasyon oluflturmamaktad r. Prednizolon; bronkodilatörler ve yüksek doz inhale steroidlerle kontrol alt na al namayan ast mda ve akut ataklarda kaç n lmamal d r. 40 mg günde iki veya tek doz olarak verilebilir. Amoksisilin ve eritromisin grubu antibiyotikler güvenle kullan labilirler. Gebelikte verilmemesi gereken ilaçlar: Epinefrin, adrenalin, alfaadrenerjik ilaçlar, dekonjestanlar, tetrasiklin, sulfonamid ve kinolon grubu antibiyotikler, canl virüs afl lar, immünoterapi bafllanmas veya doz art r m, iyot tedavisi. 50

Hafif ntermittan Ast m Semptomlar < haftada 1 Ataklar aras asemptomatik Gece semptomlar < ayda 2 PEF veya FEV 1 %80 (pred) de iflkenlik %20 Gere inde k sa etkili inhaler β 2 -agonist Egzersiz ve allerjen maruziyeti öncesi inhaler β 2 - agonist veya kromoglikat E T M Ast m hakk nda temel bilgiler nhaler kullanma tekni i laçlar hakk nda bilgi Ast m hareket plan Hafif Persistan Ast m Semptomlar > haftada 1 < hergün Gece semptomlar > ayda 2 Ataklar günlük aktiviteyi etkiler PEF veya FEV 1 %80 (pred) de iflkenlik %20-30 Antiinflamatuvarlarlar inhale steroidler (düflük doz) veya kromonlar, SR teofilin, LTRA Gere inde k sa etkili inhaler β 2 -agonist Gece ataklar için, uzun etkili β 2 -agonist veya SR teofilin E T M Orta Persistan Ast m Semptomlar hergün Gece semptomlar > haftada 1 Semptomlar günlük aktiviteyi ve uykuyu etkiler PEF veya FEV 1 %60-80 (pred) de iflkenlik > %30 Antiinflamatuvarlarlar inhale steroidler (düflük doz) veya kromonlar, SR teofilin, LTRA Gere inde k sa etkili inhaler β 2 -agonist Gece ataklar için, uzun etkili β 2 -agonist veya SR teofilin E T M A r Persistan Ast m Gece semptomlar s k Ataklar s k Semptomlar sürekli Fiziksel aktivite k s tl PEF veya FEV 1 < %60 (pred) de iflkenlik > %30 Yüksek doz inhale steroid + uzun etkili bronkodilatatör + uzun etkili inhale veya oral β 2 -agonist ve/veya SR teofilin ve/veya LTRA Oral steroid kürü Anti-IgE E T M BASAMAK TEDAV S Tedavide temel kural hastal n a rl na göre ilaç, doz ve çeflidini ayarlamakt r. Hastalar semptomlar ve PEF ölçümleri ile izlenir ve bunlarda oluflacak de iflikliklere göre tedavi yeniden düzenlenir. Buna basamak tedavisi denir. Amaç en az ilaçla, en etkin tedaviyi sa lamakt r. Bafllang çta hastal n fliddetine uygun olarak inhale ve oral ilaçlar içeren maksimum tedavi bafllan r. Hastal k kontrol alt na al nd ktan (bir-üç ay) sonra ilaç dozu azalt larak bir basamak afla inilir. Herhangi bir basamakta, ilaç dozlar yetersiz kald nda tedavide bir üst basama a ç k l r. Daha k sa sürede yüksek etkinlik elde etmek için herhangi bir basamakta üç-befl günlük oral steroid kürü uygulanabilir. Hastalar semptomlar ve PEF ölçümleri ile de erlendirilerek grupland r lmaktad rlar. Afla da bu gruplar n özellikleri ve ulusal/uluslararas rehberlere göre uygulanmas gereken tedavi flemalar n göreceksiniz. GINA 2006 da tüm rehberde ast m kontrolünden bahsedilmektedir.klinik semptomlar ve solunum fonksiyonlar - na dayanarak yap lan ast m fliddeti s n flamas ve basamak tedavisi yaklafl m n n kan ta dayal olmamas, uzman görüflüne dayal olmas nedeniyle pratikte de il, çal flmalar için hasta seçiminde kullan lmas gerekti i ileri sürülmüfltür.bunun yerine Kan t A düzeyinde verilere sahip oldu umuz ASTIM KONTROLÜ kavram n n n kullan lmas önerilmektedir.klinik kontrol için validasyonu yap lm fl anketlerden baz lar Ast m Kontrol testi (AKT), Ast m Kontrol Anketi (AKA), Ast m tedavi de erlendirme anketi (ATDA) dir. Allerjen maruziyeti gibi tetikleyici faktörler nedeniyle semptomlarda art fl oldu unda ise, bir üst basama a ç - kar larak tedavi dozlar art r labilir. Basamak tedavisi fleklindeki yaklafl mlar sadece bir k lavuzdur. Ast m, çok de iflken bir hastal kt r.hastadan hastaya, hatta ayn hastada saatten saate de iflebilir. Hastaya ve duruma göre tedavi plan, en uygun tedavi fleklidir. Ast ml hastaya hastal hakk nda aç klama yap lmal, kulland ilaçlar n türleri ve etkileri anlat lmal, inhalasyon teknikleri bizzat uygulamal olarak ö retilmeli, evde PEFmetre ile hastal n izleme yöntemleri anlat - larak semptomlar artt nda nas l davranaca kendisine titizlikle ö retimelidir. Ast m, kronik bir hastal k olmas nedeniyle sürekli izlem ve düzenli kontroller gerektirmektedir. Bafllang çta kontrol aralar hastal n fliddetine göre ayarlanmal, semptomlar kontrol alt na al nd ktan sonra kontroller seyrekleflmelidir. laçlar ne kadar do ru seçilirlerse seçilsinler do ru flekilde kullan lmad klar takdirde yararl olamayacaklard r. 51

nhalasyon tedavisi sözkonusu oldu unda tedaviye uyumu çok iyi olan bir kifli bile cihaz iyi kullanamamas durumunda gereken yarar elde edemez. Bunu için; Hastan n ihtiyaçlar na cevap verecek bir inhaler seçilmeli, Hatas z kullan lmas sa lanmal, Hem kullan m hem hasta uyumu belli aral klarla kontrol edilmelidir. NE T P C HAZLARLA KULLANILIRLAR? Ölçülü doz inhalerle (ÖD ), Ölçülü doz inhaler (ÖD ), ÖD + Spacer lar (ara odac k, hazne), Kuru toz inhaler (KT ) (turbuhaler, diskus, aerolizer, handihaler), 52

Uygulad n z tedaviye beklenen yan t yoksa flu sorular sormal s n z! Hasta gerçekten ast m m? Yeterli dozda steroid hava yollar na ulafl yor mu? Uyum inhaler tekni i Günlük yaflam nda çevresinde provake edici faktörler var m? Ev içi allerjenler Mesleksel duyarlaflt r c lar? Potansiyel presipite edici faktörler mi söz konusu? Gastroözefageal reflü Üst solunum yolu infeksiyonu Düzenli yüksek doz inhale β 2 -agonist kulla m laçlar: Beta-bloker, NASA D, ACE inhibitörleri Nebülizatörler, Jet tipi-ultrasonik tip. Olgu 1 Yirmibir yafl nda erkek, üniversite ö rencisi, tekstil mühendisli i bölümünde okuyor. Yaz n staj için gitti i fabrikada çal flt dönemden bu yana kuru öksürük ve zaman zaman h r lt ile seyreden nefes darl tan ml yor. Özgeçmifl: Çocukluk y llar nda s k bronflit geçirdi ini, ancak bunlar n ergenlik ça ndan sonra kayboldu unu belirtiyor. Aspirin allerjisi tan ml yor. Nazal polip nedeniyle bir kez operasyon geçirmifl. Düzenli kulland herhangi bir ilaç yok. Evcil hayvan beslemiyor. S o y g e ç m i fl : Annede atopi öyküsü var. Baba yo un sigara içici. Fizik bak : Dinlemekle akci erlerde inspiratuvar ve ekspiratuar ronküsler duyuluyor. Di er sistem bak lar normal. Periferik kan: Lökosit: 6.500, eozinofil: %12, 450/mm 3, IgE: 500 U/L spesifik IgE: Pozitif. Solunum fonksiyon testleri: FEV 1 : 3000 ml (beklenenin % 70 i) 400 µg salbutamolden 20 dakika sonra: FEV 1 : 3700 ml (beklenenin % 86 s ). Olgu, orta persistan ast m olarak de erlendirildi. Düzenli inhale steroid tedavi önerildi. Ek olarak inhaler uzun etkili β 2 -agonist ve antilökotrien preparat verildi. Gere inde k sa etkili β 2 - agonist kullanmas söylendi. Eline PEFmetre (zirve ak m h z ölçer) verilerek sabah ve akflam PEF ölçümlerini yapmas ve semptomlar n kaydetmesi önerildi. Ölçülü doz inhalatörler ile ilac n %15-20 si havayollar - na iletilmekte iken, kuru toz inhalatörler ile %30-40 havayollar na iletilmektedir. Olgu 2 K rkbefl yafl nda erkek hasta acil servise ast m ata ile baflvuruyor. Son iki gündür nebulizatör ile kulland ilaçlara yan t vermeyen ve giderek artan bir nefes darl tan ml yor. Atefl ve öksürük yok. Uzun süredir ast m tan s ile izlenmekte. Hiç ast m nedeniyle entübe edilmemifl ancak pekçok hastaneye yat fl var. Bunlar n hiçbiri son alt ay içinde de il. Uzun süreli steroid kullanma öyküsü yok. Zay f ve soluk görünümde, oturur pozisyonda belirgin nefes darl mevcut ve ancak iki-üç kelimelik cümleler kurabiliyor. Fizik bak : Solunum seslerinin fliddeti azalm fl, yard mc solunum kaslar n kullan yor, ekspiryum uzun, minimal wheezing iflitiliyor. Kardiak bak : Taflikardik ancak düzenli. EKG: Sinüs taflikardisi.juguler venöz dolgunluk yok, pretibial ödem yok. Di er sistem bak lar ola an. Akci er grafisi: Pnömotoraks ve herhangi bir infiltrasyon yok, bilateral hiperinflasyon bulgular mevcut. Arter kan gazlar : ph: 7.25, PaO 2 : 50 mmhg, PaCO 2 : 53 mmhg. Nebülizatörle üç kez salbutamol, steroid verildi. Sistemik steroid uyguland ancak anlaml yan t al namad. Yine birkaç kelimelik cümleler kurabiliyor ve solunum hareketleri oldukça k s tl. Hafif konfüze olmaya, bilinci bulanmaya bafllad. Hasta h zla entübe edildi ve ventilatöre ba land. A r ast m ataklar nda, hava yollar n n daralmas ve hastan n zor solunum yapmas nedeniyle ilaçlar n havayollar na iletilmesi güç olmaktad r. Ek olarak yafll lar ve çocuklar güçlü bir nefes alma hareketi yapamamaktad rlar. Böyle durumlarda ast m ilaçlar n havayollar na sa l kl bir flekilde iletebilmek amac yla nebulizatör dedi imiz cihazlar kullan lmaktad r. Bunlar; s v haldeki ilac aerosolize ederek havayollar na ulaflt r rlar. laçlar hastaya a zl k veya yüz maskesi ile uygulan r. Gereksiz kullan m infeksiyon bar nd rabilmeleri nedeniyle riskli olabilir. Her kullan mdan sonra iyi temizlenmelidir. Gerekti inde ara odac klar da nebülizatörler yerine kullan labilirler. Ara odac klar (> 600 cm 3 ), hava yollar na nebülizatöre efl ilaç gönderirler. ASTIM ATAK TEDAV S Yeterli tedavi almayan ve/veya herhangi bir tetik çekici etkene maruz kalan hastalarda ast m semptomlar n n k sa sürede ortaya ç kmas n veya a rlaflmas n atak olarak tan ml yoruz. Atak, hastal n en korkulan yönüdür. Ani bafllayan ve giderek artan öksürük, gö üsde s k fl kl k hissi, nefes darl ve h r lt l solunum fliddeti ne olursa olsun, ast m krizidir. Kontrol edici ilaçlar n düzenli, do ru flekilde ve dozda kullanan ast ml larda, ani ve yo un bir 53