ALT ÜRİNER SİSTEM TRAMALARI Prof.Dr.H.Murat Tunç İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı-İstanbul MESANE TRAVMASI Mesane çocuklarda abdominal bir organdır.büyüme ve gelişmeyle pelvik organ halini alır.bu nedenle çocuklarda travmaya karşı daha az korunmalıdır.ekstraperitoneal lokalizasyonda sinfiz pubis arkasındadır.mesane erişkinlerde boş olduğunda sinfiz pubis arkasına saklanarak travmalara karşı kendisini korur.dolu olduğunda sinfizin arkasından çıkar ve dışarıdan geleçek forsa karşı korumasız kalır. Pubisi dahi parçalayaçak kadar güçlü travmalarda boş mesane dahi kırılan kemiklerin delmesi sonucu yaralanabilir. Pelvis kırıklarının yaklaşık %15 inde mesane ve uretra travması birlikte görülür.mesane yaralanmasında erken tanı konduğunda,tedavi kolaydır.tanıda geçikilirse ciddi komplikasyonların arka arkaya sıralandığı gözlenir. Sınıflama: Mesane travmaları beş gurupta sınıflandırılır.1) Mesane kontüzyonu 2) İnterstitial rüptür 3) İntraperitoneal rüptür 4) Ekstraperitoneal rüptür 5) Kombine rüptür. Mesane kontüzyonu,yalnızca mesane mukozası nın veya mesane adelesinin travmaya uğradığı durumlarda görülür.mesane duvarının devamlılığı bozulmamıştır. İdrar ekstravazasyonuda görülmez.klinik olarak mikroskopik veya makroskopik hematüri vardır. İnterstitial yaralanma da mesanede yırtık mevcuttur.ançak,derinliğine yani bütün katları içine almamıştır.künt travma sonucunda görülür.mesane kontüzyonundan ayırt edilmesi gerekir.çünki tedavisinde uzun bir süre sonda konulması gerekir. İntraperitoneal mesane yaralanması,künt veya açık travmalar sonucunda görülür.mesane yaralanmalarının%38-40 ı intraabdominal yaralanmadır.kemik pelvise veya suprapubik bölgeye gelen bir darbe mesane içinde ani ve şiddetli olarak mesane içi basıncının artmasına neden olur.içi su dolu bir organa geleçek herhangi bir darbe o organın tüm cıdarlarına aynı güçte ulaşaçaktır.mesanenin en mobil olan bölgesi kubbesidir.çoğunlukla intra peritoneal rüptürler kubbede olur.intraperitoneal rüptürler mesane lokalizasyonu intraabdominal olan çocuklarda daha fazla görülür. Ekstraperitoneal mesane yaralanması,açık veya künt pelvik ve abdominal travmalarda görülür.mesanenin anterior yüzü peritonsuz yüz olduğu için ekstraperitoneal yaralanma mesane anterior yüzde lokalizedir.bütün mesane yaralanmalarının % 54-56 sı ekstraperitoneal yaralanmadır.pelvik fraktürde varsa,kemik pelvis boşluğunda yaygın ve şiddetli hematom oluşur.bu hematom mesaneyi sağlı sollu baskılayarak komprese eder.sistografi çekildiğinde Göz yaşı damlası mesane görüntüsü tipiktir.mesanedeki yaralanma yerinden rayoopakt maddenin kaçışı gözlenir.görünüm tipiktir. Mum Alevi görünümü. Kombine yaralanmalarda patogenez ve etyolojik faktörler benzerdir.bütün mesane yaralanmalarının % 5-8 i kombine yaralanma şeklinde görülür.
Etiyoloji: Mesane travmasının etyolojisinde,künt ve açık travmalar rol oynar. Künt mesane travması : Trafik kazası,sportif karşılaşmalarda veya kavga esnasında tekme veya bir cisimle batın alt kadranına vurulması sonucu mesane rüptüre olur.künt batın travmalarının yaklaşık % 1.6 sında mesane yaralanması görülür. Travma sonucu kemik pelvis fraktürü olur.pubis ten ayrılan kemik parçaları mesanenin doluluk derecesine bakmaksızın mesaneyi travmatize eder.pelvik fraktürlü yaralanmaların % 5.7 sinde tek başına mesane yaralanması olmaktadır. Açık mesane travması : en çok abdominopelvik jinekolojik veya cerrahi ameliyatlar esnasında meydana gelir.iyatrojenik mesane yaralamasına bir diğer örnek TUR rezeksiyonlar sırasında görülen yaralanmadır.kurşunlanma veya bıçaklanma olaylarında da mesane penetran tip yaralanmaya uğrar.bu tip yaralanmalarda batın içi organ yaralanması mesane yaralanmalarına eşlik eder.penetran mesane yaralanmalarından biride nadir görülmekle beraber yabancı cisimlerin migrasyonu veya yapmış oldukları erezyona bağlı travmalardır.kalça protezleri,intrauterin spiraller,cerrahi drenler mesaneyi travmatize ederek yaralanmasına neden olabilir. Mesanenin açık ve künt travmalarının dışında spontan mesane rüptürleride görülebilir.oldukça nadirdir. Ürolojik endoskopik girişimler esnasında da mesane travmaya uğrayabilir.transüretral tümör rezekeksiyonu,transüretral prostatektomide veya sistolitotripsi esnasında mesane iatrojenik olarak perfore edilebilir. Klinik bulgular: Mesane yaralanması geçiren hastaların yaklaşık % 90 ında pelvis kırığı vardır.acil ünitesinde fizik muayene yapışırken lateral kompresyon la pelvis kırığı olduğu anlaşılaçaktır.buna bağlı olarak şiddetli ağrı görülür.ağrının şiddeti bazen mesane yaralanmasını gölgeleyebilir.mesane yaralanmalarının % 95 inde makroskobik hematüri vardır.hematüri görülen pelvik yaralanmalı hastalarda mesane yaralanması mutlaka düşünülmelidir.ayrıca fizik muayenede abdominal ve suprapubik hassasiyet vardır. Semptomlar : Ağrı en önemli semptomlardandır.kemik pelvis ve batın alt kadranında lokalizedir.hastaların en belirgin bir başka şikayeti idrar hislerinin olmaması ve spontan idrar yapamamalarıdır.olay öncesi idrar sıkışıklığı olan hastalar şok ta değillerse kaza sonrası idrar sıkışıkşlığı hissinin kaybolduğunu ifade ederler.eğer idrar yapabilirlerse veya yapamaz sonda konulursa hematürik çok az idrar geldiği görülür.trafik kazası veya kesici,delici aletlerle yaralanmalarda hemorajik şok tablosu varolacaktır. İntraperitoneal tipte mesane travmalarında akut batın tablosu mevcuttur.açık yaralanmalar da kurşun veya bıçak giriş ve varsa çıkış delikleri fizik muayene sırasında görülür.bir uzun uclu aletle buradan girilirse trasesinin mesaneye doğru yönelmesi mesane yaralanması olasılığını akla getirmelidir. Teşhis : Fizik muayenede kemik pelvis kırığının saptanması ve hematürinin varlığı, mesane travmasını akla getirir.kemik pelvis fraktürü olmaksızın,sondalı veya sondasız hematüri ( az miktarda idrar ile )mesane travması için gerekli olan diğer kesin tanı yöntemlerinin kullanılması için yeterlidir.burada unutulmaması gereken nokta hastaya kateter konulması gerektiğinde üretrorajinin var olduğu hastalarda önce üretrografinin çekilmesi gerektiğidir.mesane ile birlikte uretra travması da gözönüne alınmalıdır.üretrografide ekstravazasyon yoksa hastanın mesanesine sonda konulabilir.sondadan 350-400 cc serum fizyolojik ile karıştırılmış radyoopakt madde verilerek assandan sistografi çekilir.ekstraperitoneal rüptürlerde mum alevi biçiminde idrar ekstravazasyonu
görülecektir.intraperitonel rüptürlerde radyoopak madde periton içine dağılır.çoğu kez rüptürün yerini görmek mümkün olmaz.mesane opak madde ile bir mesane kapasitesi oluşturacak kadar dolmaz.radyoopak madde periton sıvısı ile de karışacağı için dilüe olur ve sistografide buzlu cam görünümü ön plana çıkar.radyoopakt madde cul-de sac ı doldurur.ayrıca barsak urvelerini arasına dolar.radyoopakt madde bazen karaciğer altına kadar yükselir.sistografi sırasında pelvis kırıkları görülür.küçük bir rüptür varsa ( bu çoğunlukla ekstraperitoneal yaralanmalarda görülür) assandan sistografide pelvik hematomun yaptığı basıya bağlı olarak mesane komprese olmuş biçimde görülür.bazı küçük rüptürlerde tek başına sistografi ile ekstravazasyon gösterilemiyebilir.miksiyonel sistografi bu tip yaralanmaları tanımlamak için gereklidir. CT sistografi,günümüzde konvansiyonel sistografinin terini alma eğilimindedir.etkinliği konvansiyonel sistografi kadar kabul edilmektedir.pasif ve miksiyonel sistografi,ct sistografidede uygulanmalıdır. Travma geçirmiş ve hematüri si olan her hastaya böbrek ve üreter yaralanmasını ekatte edebilmek için IVP çekilmelidir. Komplikasyonlar : İntraperitoneal mesane yaralanmalarında ekstravaze olan idrar nedeniyle peritonit gelişebilir.pelvik hematom veya retroperitoneal bölgeye sızan idrar enfekte olabilir.abse teşekkül etmesine neden olabilir.mesane yaralanması mesane boynunu içine alan biçimde olursa veya pelvik hematomun rezorbe olması esnasında özellikle mesane boynu çevresinde oluşaçak fibrozis nedeniyle inkontinans meydana gelebilir. Tedavi : Öncelikle şok ve kanama ile mücadele edilmelidir.sistografide küçük bir ekstravazasyon bulunursa ve idrarın enfekte olmadığı biliniyorsa üretral bir sonda konularak primer iyileşme ye bırakılabilir.çoğu kez bu tip yaralanmalarda operasyona ve sistostomiye gerek kalmadan,basit bir uretral sonda drenajı ile mesane de iyileşme sağlanır.mesane kontüzyononda,yakın takip tedavi seçeneği olarak öncelikli olarak düşünülür.ancak,privezikal hematom varlığında,mesane boyunu baskıya bağlı normal anatomik yapısını yitirmişse bir süre sonda konulması tercih edilebilir.takip sırasında hematüri ye ve gelişebileçek sepsise dikkat etmek gereklidir. Ekstravazasyon fazla ve mesane birden fazla bölgeden rüptüre olmuşsa cerrahi girişim gerekeçektir.operasyon sırasında pelvik hematoma dokunulmadan mesane eksplore edilir.ekstraperitoneal yırtıklarda ekstravaze olan idrar aspire edilerek boşaltılır.mesane tek kat veya mukoza,adele iki kat absorbabl sütürler ile kapatılır.hem sistostomi hem uretral sonda konulur.yaraya dren bırakılarak ameliyata son verilir.intraabdominal veya kombine travmalarda periton eksplore edilmelidir.mesanede ki travma sayısı,lokalizasyonu yapılırken,batın içi diğer organlar travma açısından değerlendirilir.periton içindeki idrar ve kan aspire edilir.periton içine dren konulur.intraabdominal iyatrojenik yaralanmalarda, örneğin;tur sırasında perforasyonda,periton içine kaçan sıvı nın çok az olduğu biliniyorsa sadece bir sonda konularak hasta takibe alınabilir.diğer işlemler ekstraperitoneal yaralanmalardaki gibidir.genellikle defekti olmıyan basit travmalarda 7-10 gün sonda kalması yeterlidir.uluslar arası Üroloji derneğinin 2004 çalışmasında mesane yaralanmalarında sondanın 21 gün kalması önerilmekdedir.ancak,sonda alınmadan önce sistografi çekilmeli idrar ekstravazasyonu yoksa sonda alınmalıdır.varsa 3-4 gün daha sonda kalmalı sistografi tekrarı ile sondanın alınmasına karar verilmelidir.
ÜRETRA TRAVMASI Üretra travması büyük çoğunlukla yüksekten ata biner tarzda düşmelerde veya kemik pelvis kırıklarına neden olan travmaları takiben görülür.en çok erkekler etkilenir. Kız çocuklarında daha fazla görülür.şiddetli pelvis travması sonucu üretra yaralanması,vajina ve dış genital organ yaralanmasıyla birliktedir.. Üretra değişik lokalizasyonlardan travmaya uğraya bilir.üretra 5 anatomik parçadan oluşur. 1- posterior üretra,2- membranöz üretra,3 - bulböz üretra,4 - penil veya pandülöz üretra.5-glandüler üretra. Tedavisi ve travmanın lokalizasyonuna göre değişiklikler gösterdiği için üretra travmalarını anterior ve posterior üretra travmaları olarak değerlendirmek yararlı olaçaktır.ürogenital diyafragma nın poksimalinde travma oluşmuşsa posterior üretra travması distalinde travma oluşmuşsa anterior üretra travmasından söz edilir. ANTERİOR ÜRETRA TRAVMASI : Etyoloji : Künt Üretra Yaralanması:Perineyi hedefliyen darbeler sonucunda anterior üretra travmaya uğrar.genellikle anterior üretra, yüksekten düşme v.s gibi olaylarda pelvik ark ile yer veya cisim arasında sıkışır.sounçta ezilerek yırtılır.bazen spor karşılaşmalarında veya saldırı durumunda perineye gelen tekme anterior üretranın yırtılmasına veya kopmasına neden olabilir. Son olarak,cinsel ilişki esnasında dikkatsizlik sonucu penil fraktür ile beraber anterior üretra yaralanması olasıdır. Penetran Üretra yaralanması: Kasıtlı olarak intihar veya intikam amacı ile penis kesilerine iştirak eder. Sünnet hatası sonucu üretra yaralanabilir İyatrojenik Üretra Yaralanması:İnstrümental üretral maniplasyonlarda ( TUR-P veya T, sistoskopi v.s. girişimlerde anterior üretra travmaya uğrayabilir.çok sıklıkla ve yanlışlık sonucu Foley kateter balonu üretrada şişirilerek travma ya neden olunur..konulmuş bir penil protez erezyon yaparak üretrayı travmatize edebilir. Anterior üretra yaralanmalarının sınıflaması : A) Üretral kontüzyon :Üretrada travma vardır.klinik olarak,üretroraji saptanır.ancak,üretrografide ekstravazasyon yoktur. B) Parsiyel üretral rüptür : Üretra parsiyel olarak yırtılmıştır.idrar ekstravazasyonu vardır.üretrografide ekstravazasyon saptanır.ancak,opak maddenin bir kısmıda mesaneye geçer.üretroraji vardır. C) Komplet üretral rüptür :Üretra da tam bir kopma vardır.üretrografi de opak madde tamamen eskstravaze olur.mesaneye geçiş yoktur. D) Açık üretral yaralanma : Kurşun yaralanması,bıçak veya diğer kesıci aletle yaralanmalarda görülür.penil protezin yaptığı erezyona bağlı yaralanlarda bazen açık yaralanmaya dönüşebilir.künt anterior üretra yaralanmalarından farkı,beraberinde fazla miktarda doku kaybı ile beraber olmasıdır.
Semptomlar ve Bulgular : Üretroraji vardır.üretrorajinin olmaması üretral travmanın olmadığını anlamına gelmez.perinede lokal ağrı ve hematoma a bağlı kitle mecuttur.hasta misiyon yapmış veya yapabiliyorsa perine de ve penis çevresinde idrar ekstravazasyonu vardır.hematom ile birlikte olabilir.palpasyon ile krepitasyon alınır. Anterior üretra yaralanmalarında rektal muayenede prostat normal olarak palpe edilir. Hasta idrar yapamıyor veya aşırı idrar yapma isteği varsa idrar yapmasına müsade edilmemelidir.üretrografiçekilinceğe kadar mesane deki idrar iğne ile aspire edilerek sonuc beklenir.üretra travması sonrası idrar yapılırsa idrar ekstravaze olur.daha sonra infeksiyon riski artar.sepsis gelişme riski çoğalır.infeksiyon ve ekstravaze idrar perine,penis çevresi hatta Colles fasyasını takip ederek Scarpa fasyası ile batın alt kadranına yayılır.geç kalınmış olgularda cilt kırmızı pembe renkten kirli gri veya siyah renk haline dönüşür.anterior üretra travmaları ürogenital fasyanın önünde olduğu için kanama ve ekstravazasyonperine ve skrotum içine olur. Teşhis : Semptomlar ve bulgular tanıda olduça yararlıdırlar.ancak kesin tanı için radyolojik tetkikler gerekir.assandan üretrografi anterior üretra yaralanmalarında kesin tanı için vazgeçilmez ve önceliği olan teşhis yöntemidir.bir ampul ( 25cc ) radyoopak madde steril bir enjektöre çekildikten sonra mea üriner ekstern den üretra içine verilir.opak maddenin üretradan verilişi sırasında röntgen çekilir.üretral kontüzyon dışında tüm üretra travmalarında opak maddenin ekstravaze olduğu görülür.teşhis kesinlik kazanır.ekstravazasyon yoksa,idrar takibi gereken hastalarda, üretral sonda konulması için her hangi bir sakınca kalmamıştır. Assandan üretrografi de ekstravazasyonun görülmesi ile diğer teşhis yöntemlerine ihtiyaç kalmayaçaktır.travma geçirmiş bir hastada böbreklerin ve mesanenin durumunu değerlendirmek için IVP mutlaka yapılmalıdır. Komplikasyonları :. Travmaya bağlı olarak anterior üretra yaralandığında korpus sponjium da yaralanır.bu kanamaya neden olur.penise bandaj ve perineye baskı yapılarak kanama önlenmeye çalışılır.başarılı olunamaz ise acil eksplorasyon gerekir. İdrar ekstravazasyonunun komplikasyonu infeksiyon ve sepsis tir.infekte idrar ekstravazasyonunda debridman ve drenaj yapılır. Üretranın anteriorunda lokalize travmaların en ciddi komplikasyonu üretral darlık gelişmesidir.tedavisi,üretra hastalıkları bölümünde detayları ile anlatılaçaktır. Tedavi : Anterior üretral travmaların tedavisinde genel prensip aşırı ölçülerde üretroraji varsa kanamayı kontrol perineye veya lokalizasyona göre penise baskı uygulanmasıdır. Üretral kontüzyon sözkonusu ise ürtrografide ekstravazasyon olmadığı saptandıktan sonra hastanın miksiyon yapmasına müsade edilir.idrar yapamaz ise veya kanlı idrar yapar ise hastaya sonda konulur. Anterior üretranın diğer travma tiplerinde tedavi aynı prensibe dayanılarak yapılır.üretrografi de ekstravazasyon saptanırsa,hastaya açık veya perkütan sistostomi yapılır.günümüzde diğer organ yaralanmaları bulunmayan hastalara perkütan sistostomi yapmak pratik bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Hasta sistostomize edildikten sonra üretranın iyileşmesi için 21 gün beklenmelidir.bu süre üretranın iyileşmesi için gereken süredir. 21.gün sistostomi alınmadan önce mesane 300 cc steril serum fizyolojik ile doldurulur.iki ampul opak mdde ilave edilir.sistostomi klampe edilerek hastanın miksiyon yapması istenir.miksiyon sırasında ardarda sistografiler çekilir.ekstravazasyon yoksa veya komplet üretral darlık gelişmemiş ise sistotomi
çıkarılır.sistostomi deliği spontan kapanaçaktır.komplet darlık mevcut ve hasta miksiyon yapamıyorsa darlığın tedavisine kadar sistostomi hasta üzerinde bırakılır. Enkomplet darlık saptanırsa sistostomi alınmadan önce transüretral üretrotomi (intern) yapılarak üretradan sonda konulur ve sistostomi çıkarılır. Anterior üretra travmalarından sonra komplikasyon olarak üretra darlığı gelişme riski oldukça yüksektirüretra travmasının prognozunu kötü yönde etkiler. İdrar ekstravazasyonu veya infekte olmuş hematom mutlaka drene edilmelidir. POSTERİOR ÜRETRA TRAVMASI Etyoloji : Posterior üretra yaralanmaları en sık kemik pelvis kırıklarına neden olan travmalar sonrasında görülür.modern toplumlarda bu tip travmaların nedeni % 90 trafik kazalarıdır.yaklaşık % 10 nu ise yüsek bir yerden düşme,endüstriyel kazalar ve spotif karşılaşmalarda görülen tekme veya çarpışmalar teşkil eder.posteriyor üretra travmaları gerilme( distraction ) travmalarıdır. Kemik pelvis kırığına neden olan travmalarda,kırk sonucu puboprostatik ligamana bağlı olan prostat bir tarafa deplase olurken ürogenital diafragmaya bağlı olan membranöz üretra diğer tarafa deplase olur.posterior üretra travması bu karşıt deplasmanlar sonucu oluşur. İnstrümenral girişimler sırasında üretra travmaya uğrayabilir.sistokop veya rezektoskop mesaneye geçirilirken üretra yırtılablir.bu daha sonra false route oluşmasına neden olur. Açık üretra posterir yaralanması oldukça nadirdir. Posterior üretra yaralanmalarının sınıflaması : Tip I Üretra posterior yaralanması :Travmaya bağlı olarak prostat ve ürogenital diyafragma cevre dokularından ayrılır.bunun sonucunda membranöz ve proksimal bulböz üretra uzar ve gerilir.üretrada yırtık veya kopma yoktur.perivezikal alanda hematom vardır.posterior üratra yaralanmalarının yaklaşık % 17 sini teşkil eder. Tip II Ürogenital Diyafragmanın üstünde üretra posterior yaralanması:travmaya bağlı olarak prostatomembranöz üretra komplet veya enkomplet yaralanır.yaralanma membranöz üretranın proksimalindedir.ürogenital diyafragmanın altında ki üretra parçası salimdir.opak madde ekstravaze olur.bilinenin aksine postarior üretra travmalarının % 17 sinsi teşkil eder. Tip III Ürogenital diyafragmanın yırtılması ile ön ve arka üretra yaralanması :En sık görülen posterior üretra yaralanmasıdır. Bu tip travmaların % 68 ini teşkil eder.prostatomemranöz üretra komplet veya enkomplet travmaya uğrar.ürogenital diafragma ve bulböz üretra da travmatize olmuştur.opak madde ekstravazasyonu pelvise olduğu gibi perineye ve bülböz üretranın spongiöz dokusu içinede doğru da olur. Tip :IV :Arka üretra ile birlikte mesane boynu yaralanmıştır. Tip :IVa : Arka üretra yaralanmasını taklit eden ve periüretral ekstravazasyon oluşturan mesane tabanı yaralanması Tip V :Anterior üretrada yaralanma vardır. Semptomlar ve bulgular : Abdominal ve pelvik ağrı dikkat çekicidir ve ön plandadır.hasta idrar yapamamaktan veya yapsa bile dizüri ve strangüri den şikayet eder.üretroraji vardır.üretroraji si olan travmalı hastalar üratrografi ile aksi ispat edilmedikçe üretra travması olarak kabul
edilmelidirler.üretrorajiyi önemsemeden sonda konulması veya benzeri üretral maniplasyonlar enkomplet travmaları komplet hale getirmesi acısından sakıncaladır.üretral maniplasyonlar perivezikal hematomları artırıcı özellik göterirler.periprostatik alanda infeksiyon riskini artırırlar.bu nedenle üretroraji mutlaka önemsenmeli ve üretrografi çekilerek üretranın durumu değerlendirilmelidir.palpasyon ile suprapubik hassasiyet vardır.perivezikal hematom bazen palpabl olabilir.perinede ve suprapubik alanda kontüzyona bağlı ekimoz ve deri lezyonları mevcut olabilir.rektal muayenede pelvik hematom prostat gibi palpe edilebilir.ancak dikkatli bir muayenede çamurlu bir alanda yürüyormuş hissini veren palpasyon bulgusu vardır ve periprostatik alana ekstravaze olan idrar ve hematomdan dolayıdır.poterior üretra travmalarının % 10 unda puboprostatik ligaman kopmamış olabilir ve rektal muayenede palpe edilebilir. Teşhis : Hemoraji nedeni ile hematokrit ve hemoglobin değerleri düşük bulunur.radyolojik tetkikler tanıyı kesinleştirir.posterior üretra travmalarında da tanıda en yardımcı yöntem assandan üretrografidir.üretra yırtılmış veya kopmuşsa üretrografi de opak madde ekstravaze olur ve periprostatik,perivezikal sahaya yayılmış olarak görüntüleneçektir.enkomplet üretral travmalarda ekstravazasyon görülürken aynı zamanda opakt maddenin bir kısmınında mesaneya geçtiği tesbit edilir. Tanı yardımcı olması amacıyla üretroskopi veya sonda tabiki enkomplet yaralanmaları komplet hale getireceği,infeksiyon ve hematom riskini artıracağı riski ile sakıncalıdır. Komplikasyonları : Posterior üretral travmaların komplikasyonları içinde en ciddi olanları üretral darlık,impotans,inkontinans tır.darlık gelişme olasılığı acil reparasyon ve anastomozu takiben yaklaşık % 50 civarındadır.hasta sistostomize edilir ve 6-12 hafta sonra reparasyon yapılırsa darlık gelişme olasılılığı % 5 e düşer. İmpotans görülme olasılığı acil reparasyonlar sonrası % 30-80 civarındadır.öncelikle sistostomi sonra geç reparasyonlarda bu olasılk % 10-15 lere geriler. İnkontinans riski acil girşimlerde % 30 civarındaiken geç dönem reparasyonlarda bu olasılık % 5 lerden daha azdır. Tedavi : Posterior üretra travmalarında öncelikle şok ve kanama ile mücadele edilmelidir., Üretroraji si olan hastalara assandan üretrografi çekilmeden üretral manüplasyon yapılmamalıdır.üretrografide ekstravazasyon görülmesi halinde hasta sistostomize edilmelidier.açık veya perkütan yöntemle sistostomi yapılabilir.açık sistostomi de göbek altı median bir insizyon ile girilir.ekstravaze idrar aspire edilerek dışarı alınır.pelvik hematomu olan hastalarda pelvik hematoma dokunulmaz.kanama hamatomun baskısı ile duracağı için hematomu aspire etmek veya hematom ile uğraşmak kanama riskini artıracağı gibi zaman kaybına neden olur.daha sonra mesane eksplore edilir.mesanede travma olup olmadığı araştırılır.varsa absorbabıl kromik veya vikril sütür materyeli ile kapatılır.mesaneye sistostomi sondası konur ve suprapubik bölgeden tam orta hattan çıkmasına özen göstererek cilt ten dışarı alınır.bazı merkezler acil üretral reparasyonun bu esnada yapılmasını savunmaktadırlar.ancak daha önceden de söz ettiğimiz gibi, impotans,darlık ve inkontinans riski yüksektir. Sistostomi sondası anterior üretra travmalarındaki gibi 21 gün hasta üzerinde tutulur.21.gün miksiyonel üretrografi çekilerek herhangi bir problem yoksa çıkarılır:darlık komplikasyonu gelişen posterior üretralarda darlık tedavisi için 6-12 hafta beklenmelidir.bu süre içinde pelvik hematom rezorbe olur.ekstravaze olan idrar rezorbsiyonuna bağlı sekeller ortadan kalkar. Sistostomize edileçek olan hastalarda drene edilmesi gerekmiyeçek kadar idrar ekstravazasyonu ve hematom varsa perkütan sistostomi de yapılabilir.aşırı idrar ekstravazasyonu varsa açık veya perkütan yolla drene edilmelidir.
YARARLANILAN KAYNAKLAR 1-Cass AS,Gleich P,Smith C.,:Simultaneous bladder and prostatomembranous urethral rupture from external trauma J.Urol 132,907-908,1984 2-Goldman SM,Sandler CM,Corriere JN ve ark Blunt Urethral Trauma a Unfined Anatomical Mechanical Classification.J.Urol.85-89,157,1997. 3-Chapple C.,Barbagli G.,Jordan G.,Mundy A., ve ark.:consensus Statement on Urethral Trauma.BJU International,93, 1195-1202,2004 PENİS TRAVMASI Penis, Buck fasyası ile sıkıca sarılmış iki korpus kavernozum,üretra,üretrayı saran korpus spongiosum ve penis cildinden ibarettir.penis travmasından söz edildiğinde bu elemanlardan biri veya birden fazlası etkilemiş olaçaktır. Etyoloji : Künt veya açık travmalar penis de yaralanmalara neden olabilir. Penis,kurşunlanma sonucu travmaya uğrayabilir.cinsel yetersizlik nedeni olarak görülüp ampute edilebileceği gibi,karşı cins tarafından intikam amacı ile benzer akibete uğrayabilir. En sık görülen penis travmalarından biri cinsel ilişki esnasında olan künt travma lardır( Penis Fraktürü ).Korpus kavernozum un cevresini saran tunika albuginea ile beraber bir kısım kavrnöz cisimi de yırtılır.cisim içindeki kan cilt altına dağılır( cilt altı penil hematom).eğer travmaya spongios cisim de katılmışsa yırtığın derecesine göre idrar da ekstravaze olabilir. Özellikle tarım alanlarında kullanılan aletlere (örneğin: patoz ) pantolon kaptırılması sonucu penis cildi avulsiyon sonucu penis den ayrılarak soyulur. Korpus kavernozumlar ve spongios doku salim kalır.bu hastalarda çoğunlukla skrotal travmada beraberdir Psiko-seksüel sapmalara bağlı olarak penise orgazm amaclı ( onanizm ) geniş çaplı madeni conta,bilezik gibi aletler tatbik edilebilir.sonucta,penise takılan aletin distalinde ödem ve konjesyon olur.alet çıkarılamaz.ödemin artması önce lenfatik drenajı daha sonra venöz akımı azaltarak durdurur.gelen arteriyel kan akımı azalır.aletin süratle çıkarılması gerekeçektir.aksi halde penis nekroza uğrar. Semptomlar ve klinik bulgular : Penis amputasyonlarında şok ve kanama önplandadır.hastanın acil ünitesine getiriliş zamanı çok önemlidir.geç kalınması şok tablosuna neden olabileceği gibi tedavi de anastomoz u da etkileyeçektir.penis travması geçiren bir hasta penis ağrısından yakınaçaktır.üretranın birlikte travmaya uğradığı hastalarda idrar yapamama veya dizüri,strangüri şikayetleri vardır. Penis avulsiyone olmuş ise,penis cildinin büyük bir kısmı tahrip olmuştur.sinfis pubis altına doğru bir kısım penis cildi bulunabilir.dikkatle muayene edilerek debride edilmesi gereken kısım olup olmadığına bakılmalıdır.sağlıklı cilt bulunursa reparasyon sırasında kullanılır.penis üzerinde ki fasyalar gözden geçirilmelidir.debride edilmesi gereken dokular özenli bir şekilde çıkarılır.doku enfekte ise bir süre pansumanlar yapılarak beklenir.herhangi bir yerden alınaçak deri grefi ile penis kapatılır. Penil amputasyonda başvuru süresi önemlidir.8 saatten daha kısa bir süre içinde başvurulmuş ise miro cerrahi ile anastomoz gerçekleştirilebilir.penis parçasının getiriliş biçimi de önemlidir.bilinçli bir transpotta ampute penis steril serum fizyolojik ile yıkanmış olmalı ve serum fizyolojik içine konduktan sonra buz torbası ile taşınmalıdır.
Kurşula yaralanmalarda penis dışında diğer organ yaralanmaları da gözden geçirilmelidir.özellikle,rektum, measne ve üretra yaralanmaları da değerlendirilmelidir. Peniste kurşun giriş ve çıkış delikleri bulunaçaktır.penise yabancı cisim tatbiklerinde penisin metal cismin distalinde kalan kısmında erken dönemde ödem ve hiperemi vardır.geç dönemde ödem aşırı derecede artmış ve hipereminin yerini kirli kırmızı siyaha yakın bir renk ( nekroz öncesi )alaçaktır. Teşhis : Çoğunlukla fizik muayene yeterlidir. Ançak,Penis fraktürlerinde kavernozografi tanıda oldukça yararlıdır.fraktürün yerini genişliğini ortaya koyması kavernozografinin üstünlüğüdür.kavernozografi için önce korpus kavernozum içine 60 mg papaverin yapılır.kavarnöz dokuda fraktür olduğu için ful ereksiyon gerçekleşmez.ancak tümesans oluşur.10-20 cc opak madde kavernöz doku içine verilerek grafiler çekilir.kavernöz cisimdeki yırtık bölgenin lokalizasyonu ve travmanın boyutlarını belilemesi kavernozografinin üstünlüklerindendir.penisle birlikte yaralanmış diğer organlardan şüphe ediliyorsa yardımcı yöntemlerden ( assandan üretrografi,assandan sistografi v.s.) yararlanılabilir., Komplikasyonları : Penis fraktürü sonrasında iyileşmeye bağlı skatriks dokusundan dolayı penis te ereksiyon sırasında bükülme görülür.bu cinsel ilşkide bulunmayı güçleştireçek kadar ciddi boyutlarda olabilir. Penis amputasyonlarında anastomoz başarılı olmıyabilir.nekroz görülür.üretral travma da mevcut ise bu hastalarda idrar fistülü gelişme olasılığı vardır.penis te infeksiyon penis travmalarının komplikasyonlarındandır. Tedavi : Penis fraktürlerinde,kavernozografi çekilir.opak maddenin ekstravaze olduğu görülerek cerrahi girişim yapılmalıdır.korpus kavernozım daki yırtık bölge bulunarak atravmatik absobabl kromik kat güt veya vikril sütür ile repare edilir.penis fraktürlerinde primer reparasyon gereklidir.eğer primer reparasyon yapılmaz ise tunika albuginea daki yırtığın iyileşmesi sekonder olur.fibrozis ile sonuclanır.daha sonra ereksiyon sırasında bu fibrotik doku ereksiyona katılamıyacağı için penis saftında bükülme ve sapmalara neden olarak cinsel ilişkiyi zorlaştırabilir hatta imkansız kılabilir. Penis yaralanmaları beraberinde olan üretra travmalarında üretral reparasyon yapılır ve hasta sistostomize edilir. Penise geçirilmiş geniş bilezik,conta gibi metal alaetlerin takılması ile oluşan travmalarda cözüm genel anestezi altında bu tip aletlerin kesilerek çıkarılmasıdır. Penisin kurşunlanması nda vitalitesini yitirmiş dokular debride edildikten sonra primer reparasyon yapılabiliyorsa yapılır.çok doku kaybı olan travmalarda plastik cerrahi rekonstrüksiyon ameliyatları infeksiyon riski için gerekli olan süre yi takiben yapılabilir. Penis amputasyonu na bağlı penil travmalarda travma zamanı ile hastaneye geliş zamanı arasındaki süre nekadar kısa ve transpotta yapılması gerekenlere nekadar uyulmuş ise hastanın o oranda şansı artar.süre 8 saatı aşmamış olmalıdır.penis soğutulmuş ve mümkün olan en streil şartlarda getirilmiş olmalıdır.mikrocerrahi girişim ile penisin damarları,kavernöz cisimleri,ve üretrası anastomoze edilir. Penisin revaskülarizasyonu ve reimplantasyonu her zaman başarılı olmaz.gerilmeye bağlı amputasyonlarda vasküler yapıların intiması bozulacağı için kolaca tromboze olur.bu nedenle penis de komplet veya kısmi nekroz görülür.penisini tamamen kaybeden hastalar için geç dönemde falloplasti yapılabilir. Penis cildinin avulsiyonlarında yara steril serum fizyolojik ile yıkanıp temizlenmelidir.yara aşırı kirli ise bir kaç gün infeksiyon ile mücadele edilerek infeksiyon riski azaltılmaya çalışılır.penil avulsiyonda penis köküne doğru bazen intak kalmış penis cildi
bulunabilir.reparasyonda bu parçadan yararlanılabilir.etof yeterli olmadığı taktirde 0,15 mm kalınlığında split-thickness deri grefi vücudun herhangi bir yerinden alınarak penise uygulanır.bu grefler daha iyileşmeyi takiben ereksiyona çok kolay uyum sağlarlar.0.15 mm den daha ince greflerin ereksiyona uyumu iyi olamadığı için uygulanmaları doğru değildir. SKROTUM VE TESTİS TRAVMASI Testis skrotum içinde lokalize bir organdır.aynı zamanda skrotum tarafından korunur.birini ilgilendiren bir travma kolayca diğerininde etkilenmesine neden olur. Etyoloji : Skrotum ve testis künt travmaya uğrayabilir.künt travmanın en tipik görüneni tekmedir.skrotuma gelen tekme skrotum içinde kanamaya ve hematom oluşmasına neden olur.darbe şiddetine göre testisleride etkileyeçektir.her ikisinin etkilendiği travmalar olabildiği gibi yanlız birinin etkilendiği travmalarda vardır.testis travmaya uğrarsa intratestiküler hematom oluşabilir. Künt travmaların dışında açık skrotal ve testiküler travmalarda görülür.penisin avulsiyonuna neden olabilen tarım aletleri veya sanayi makinaları aynı anda scrotumunda avulsiyonuna neden olabilir.testisler de bu avulsiyon sırasında orşiektomiye uğrıyabilir.ancak, daha çok skrotum etkilenir ve testisler salim kalır. Açık veya künt testis yaralanmalarında intratestiküler hematom oluşabilir.künt veya açık yaralanma sırasında tunika albugina nın yırtılması sonucunda testis yaralanabilir.açık yaralanmaların en sık görülme nedeni kurşunlanmadır.skrotum yaralanması ile birlikte üretra yaralanması da görülebilir. Hangi tip travma olursa olsun travma sırasında orşiektomi oluşmamış ise reparasyonlar sırasında orşiektomi gerekliliği çok az olaçaktır.çünki testis 3 ayrı arterden (a.spermatika,a.duktus deferens,a.kremasterika)kan alır. Semptomlar ve bulgular : Scrotum bölgesinde ve testis te ağrı vardır.testisin etkilendiği travmalarda ağrı inguinal kanal boyunca lomber bölgeye refleks olarak yansımalar gösterir.sempatik uyarıya bağlı olarak karın ağrısı bulantı kusma şikayetleri vardır.sempatik uyarının bir diğer belirtisi olarak hasta soğuk terler. Skrotumda şişlik ve kitle mevcuttur.travmanın neden olduğu skrotal kanamaya bağlı hematom oluşmuştur. Fizik muayenede skrotum cildinde ekimoz,cilt erezyonu,kurşun giriş çıkış deliği görülebilir.avulsiyon olmuş skrotumlarda testisler açıktadır. Teşhis : Skrotum yaralanmalarında teşhis de kullanılabileçek en iyi görüntüleme yöntemi ultrason dur.noninvaziv bir yöntem olması avantajıdır.skrotal kitlenin intra testiküler veya intraskrotal olduğunu beliler.testis doku devamlılığının devam edip etmediği konusunda bilgi vererek travmanın testisi ne kadar etkilediğini belirleyebilir. Ultrason ile kesin tanıya ulaşılamıyan travmalarda CAT veya NMR yardımcı ve tamamlayıcı özelliklere sahiptir.ancak çoğu travmada bunlara gerek duyulmaz.büyük skrotal hematomların eksplore edilerek drene edilmesi geretiği için eksplorasyonda her şey daha açık olarak ortaya çıkacaktır. Tedavi : Tek başına skrotum un açık yaralanmalarında lokal anestezi ile skrotum cildi yara temizliğini takiben repare edilir.kurşun yaralanmalarında nekroze dokular debride edilerek reparasyon gerçekleştirilir.
Skrotum avulsiyonlarında,testisler etkilenmemiş ise ingiunal kanala çekilir veya femoral bölgeye yerleştirilirler.travma sahasında infeksiyon riski geçtikten sonra ve epitelizasyon başlarken mesh gref ile skrotum yeniden oluşturulur ve testisler içine yerleştirilir. Skrotal veya intra testiküler hematomlarda hematom drene edilmelidir.hematomun drene edilmemesi kompresyona bağlı testis atrofisine neden olabilir.drenaj yapıldıktan sonra testis kotrol edilir.testisin rüptüründe tunika albuginea absorbabıl sütürler ile primer kapatılır.skrotum içine dren konulur. Açık yaralanmalarda testis etkilenmiş ise nekrotik kirli ve infekte testis dokusu debride edilir ve kalan testis dokusu repare edilir.nadiren orşiektomi gerekir.tüm müdahaleler den sonra hastalara geniş spektrumlu antibiyotik verilmelidir.