Klinik. Künt Travmalar. Üriner sistem yaralanmalarıyla ilgili bulgular

Transkript

1 Dr. Mehmet AKÇİMEN AÜTF Acil Tıp AD Yetişkin travmalarının %2-5 i, pediatrik travmaların %10 u. Bunların çoğunluğu künt travma. %80 i böbreklerle, %10 u mesane ile ilişkili, 1/3 ünde hayati tehlike var. Anatomik anomaliler hasar olasılığını. Travmalarda çoğunlukla GÜS bakısı atlanmakta. Klinik Çoğunlukla hayatı tehdit edici yaralanmalar olmadığı için 2. bakıda incelenmeli. İç çamaşırında kan!.. Perine bakısı!.. (Laserasyon Açık pelvis kırığı...) RT: Sfinkter tonusu, prostatın yeri, kan. Skrotum, penis, vajinal bakı... Üretranın sağlamlığı anlaşılmadan kateter takılmamalı. Çok gerekli ise suprapubik girişimler tercih edilmeli. Menstruasyondaki hastalarda kanamanın anlaşılması için kateter gerekli. Hematüri önemli... Ancak derecesi travmanın derecesi ile paralel değil. Hematolojik ve biyokimyasal parametreler çoğunlukla yardımcı değil. Üriner sistem yaralanmalarıyla ilgili bulgular Künt Travmalar Akselerasyon deselerasyon mekanizması Alt cotkırıkları Alt torasik ya da üst lomber vertebra kırıkları Pelvikkırıklar Abdominal travmalar Eyer tarzı yaralanma Penetran yaranma Penil, skrotal, perineal hematom Gros hematüri Prostatın anormal yerleşimi Penil meada kan Meatal kan: Aksi ispat edilene kadar üretral yaralanmadır Yüksek prostat posterior üretra yaralanmasını düşündürür Eyer tarzı yaralanmalarda anterior üretra yaralanır Meada kan görülürse sonda takılmamalı Retrograt üretrografi çekilerek üretranın sağlamlığı araştırılmalı

2 Hematüri: Varlığını doğrulamak önemli Kimyasal analizlerin yanılma payları var Hastanın hematürisinin nasıl olduğu da önemli Başlangıçtaki hematüri distal sistem, Terminal hematüri mesane boynu, Devamlı hematüri üst renal sistem yaralanmasında olur. Mesane yaralanmalarının %95 inde gros hematüri vardır. Hematüri önemli... Ancak derecesi travmanın derecesi ile paralel değil. Renal kontüzyolarda dahi gros hematüri gözlenebilirken, renovasküler yaralanmalarda hiç hematüri görülmeyebilir. Pek çok klinisyen yetişkinlerde 50 RBC/mm 3 hematüri varılğında ileri görüntilemenin gerekmediğini savunuyor. Bu durumda görülen ağır renal yaralanma oranı 1/500 Ancak iki istisnası var Künt renal travmaların %1 inde renal pedikülde kopma olur (deselerasyon yaralanmaları) Pediatrik künt travmalar Yetişkinlerdekinin aksine hematüri ile klinik arasında korelasyon mevcut? Penetran Yaralanmalar Tüm penetran yaranması olup, şüpheli üriner sistem yaralanması olanlar görüntülenmeli. Hematürinin varlığı veya yokluğu ya da derecesi yaralanma ile korele değil Penetran üreter yaralanmaları genellikle kurşuna bağlı yaralanmalardır. Kinetik enerjisine bağlı gelişen yaralanmalar görüntülenemez. Cerrahi eksplorasyon gerektirir. Görüntüleme Yöntemleri IV kontrast maddeler kan değerleri için yanlış (+) sonuçlara neden olabilir Verilen madde miktarı görüntüleme sayısını sınırlar. Hipotansif hastalarda kontrast nedenli ABY riski yaratırlar Abdominal BT daha çok bilgi sağlar ancak stabil hastalara uygulanabilir Direk Grafi Alt kaburgalardaki, omurlardaki ve pelvisteki kırıkları göstermede yararlı. Psoas gölgesinde silinme, skolyoz hasarlanmayı tanımada yardımcı. Ancak yaralanmanın derecesi hakkında bilgi vermekten uzak.

3 USG Morrisonaralığı ve splenorenal aralığın görüntülenmesi FAST in parçaları. Hastanın pozisyonu, obezite, kırık kaburga(lar), gaz değerlendirmeyi zorlaştırıyor. Ayrıca böbrek fonksiyonları hakkında bilgi veremiyor. IVP BT nin uygulanamadığı stabil hastalarda uygulanabilir. Travma durumlarında ideal olmamasına rağmen yararlı bilgiler verir. 2 ml/kg (max. 150 ml) %60 iyonize kontrast kullanılır. Alerji hikayesi olanlarda noniyonize ajanlar (Iohexol) kullanılabilir. Üreteral yaralanmaların belirlenmesinde iyidir ancak %100 güvenirlik? Ekstravazasyon beklenilen bulgu. Ayrıca pasajda gecikme de önemli. Ancak helikal BT şu anda daha kullanılışlı ve güvenilir. Tek çekim IVP stabil olmayan hastalarda acil servis şartlarında uygulanabilir. Böbreğin durumu hakkında çoğu zaman fikir edindirebilir? SKB < 70 mmhg olduğunda süzme işlemi iyi olmayacağından gecikme yaşanabilir. Film çekilmeden 5 dak. önce 2 ml/kg IV kontrast verilmeli.

4 Sistografi Mesane yaralanmaları için klasik olarak kullanılan yöntem ml (Çocuklarda 5 ml/kg) kontrast retrograd yoldan 60 cm yukardan verilir. İdeal olan idrar yaparken yapılan floroskopidir. BT sistogram bir diğer alternatif. Üretral yaralanmalarda; Foley kateter kayganlaştırıcı kullanılmadan 2-3 cm üretrada ilerletilir. Navikular fossada balon 1-3 ml su ile şişirilir ml kontrast verilir. Oblik filmi alınır. Ciddi pelvis BT Renal yaralanma şüphesi varlığında diğer görüntüleme yöntemlerinden üstün. Renal yaralanmanın derecelendirilmesinde kullanılıyor. Noninvaziv. Minör travmalar dahil olmak üzere travmalar ve etkilerini göstermede etkili. Helikal BT solunumsal görüntüleme hatalarını en aza indiriyor. Ancak stabil hastalarda uygulabilir. Pahalı. Damarsal (öz. venöz) yapıları değerlendirmede yetersiz.

5 MR Acil olarak kullanımı sınırlı. BT ile hemen hemen aynı. Kontrast alerjisi olanlarda ve BT de şüpheli lezyon varlığında kullanılır. Anjiyografi Damarsal yapıların yaralanmalarının görüntülenmesinde altın standart Arteriyografi BT veya IVP de fonksiyon göstermeyen böbrekleri değerlendirmede kullanılır. Penetran travmalarda, embolizasyon şüphesi varlığında da kullanılır. Renal Yaralanmalar Böbrekler retroperitonel bölgede kaslar, alt cotlar ve perirenal yağ dokusuyla gayet iyi korunan organlardır Ancak yüksek enerjili travmalarla hasar görürler. Travmalarının %92 si kontüzyo, %5 i lasereasyon ve %1 i kopma yaralanmalarıdır. American Association of Surgeons in Trauma ya göre renal yaranma derecelendirmesi: Grade I: Subkapsüler hematom (a) Grade II: Süperfisial renal yaralanma (1cm) ve perirenal hemoraji (b) Grade III: Kollektör sisteme ulaşmayan derin laserasyon (c) Grade IV: Kollektör sisteme uzanan, vasküler yaralanmaları da içeren laserasyon (d,e) Grade V: Tamamen parçalanmış yada devaskularize böbrek ( f,g,h)

6 Üreteral Yaralanmalar Genitoüriner sistem yaralanmaları arasında en az sıklıkta görüleni Daha çok penetran travmalarla yaralanır. Yaralanmanın tanısında IVP başarısız olabilir. BT ve retrograt üretrogram yardımcı olabilir Mesane Yaralanmaları Böbreklerden sonra en sık yaralanan 2. organ. Çoğunlukla künt travmalarla ve pelvik kırıklarla birlikte Kontüzyonunda mesane duvarı korunmuştur, ancak değişen oranlarda hematom mevcuttur. Görüntülenmesi sırasındaki yer ve şekil değiştirmesi pelvik hematomlar hakkında bilgi verir. Mesane rüptürü iki çeşittir: İntraperitoneal Ekstraperitoneal İntraperitoneal rüptür mesane doluyken gerçekleşir. Mesanenin peritonla komşu olan tavanı yırtılır. Peritonit bulguları oluşur Ekstraperitoneal rüptür daha sık görülür. Genelde mesane boynunda yırtılma olur. Klasik triadı; Abdominal ağrı ve defans Gros hematüri İdrar yapamama Her ikisi için de en uygun tanı araçları sistogram ve BT sistogramdır. BT sistogram daha sensitif ve spesifiktir. * İntraperitoneal rüptürde cul-de-sac ta ve barsaklar arasında kontrast madde görülür. Ekstraperitoneal rüptürde ise kontrast madde pelvistedir. Ancak kontrast görülmezse idrar boşaltımı * : CT cystography sonrası with multiplanar grafi reformation tekrarlanması for suspected bladder rupture: gerekir. experience in 234 cases. Chan DP, Abujudeh HH, Cushing GL Jr, Novelline RA. Department of Diagnostic Radiology and Organ Imaging, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong. chanponin@gmail.com

7 Renal yaralanmaların erken tanısı ve tedavisi için yapılan çalışmalarda L-type fatty acid-binding protein * ve urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin ** in renal fonksiyon bozukluklarını erken dönemde ortaya çıkardıkları bulunmuştur. * : Monitoring of urinary L-type fatty acid-binding protein predicts histological severity of acute kidney injury. Negishi K, Noiri E, Doi K, Maeda-Mamiya R, Sugaya T, Portilla D, Fujita T. Department of Nephrology and Endocrinology, University of Tokyo, Hongo, Bunkyo, Tokyo, Japan Üretral Yaralanmalar Genelde erkeklerde görülür. Rektal ve perineal muayenede hematom ve prostatın yüksekte hissedilmesi posterior üreteral bozuklukla ilgilidir. Anterior yaralanma eyer tarzı düşmelerde, tekmelerde, penil fraktürde görülür. Anterior üretral kontüzyolarda üretrogram normal olabilir Rüptürlerde ekstravazasyon görülür ** : Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary Kadın üretral yaralanmalarında geniş pelvik fraktürden şüphelenilir. Üretral yaralanmalar % 80 vajinal kanama ile birliktedir. Gecikmiş tanı labial ödem, nekrotizan fasiit ve sepsise neden olur. Üst Genitoüriner Sistem Yaralanmalarında Tedavi Minör hematürisi olan hastalar 1 2 hafta sonra tekrar değerlendirilmek üzere taburcu edilebilir Grade I II renal yaralanması olan hastalara konservatif yaklaşılır. Bu hastaların sekelsiz iyileştiği görülmüştür. Grade III IV yaralanması olanlar yatırılmalıdır. Bu hastalarda da konservatif yaklaşım uygun olabilir ancak pek çok bu durumdaki Bu operasyonlar sırasında renal yaralanmalar da onarılmalıdır. Konservatif yaklaşımda hastalar vital bulguları, hematokrit değerleri, hematüri durumları açısından takip edilirler. Renal yaralanmalarda operasyon endikasyonları Kontrol edilemeyen renal kanama Penetran yaralanmalar Yetersiz derecelendirme Multipl renal laserasyon Rüptüre böbrek Avulsiye major renal damar Karın muayenesinde pulsatil ya da büyüyen hematom Geniş ekstravazasyon

8 Üreteral yaralanmalar operasyon sırasında onarılır Ancak tüm yaralanmalar operasyon sırasında bulunup onarılamayabilir Sonuçta sepsise ilerleyen enfeksiyonlar ya da ürinomalar oluşabilir Alt Genitoüriner Sistem Yaralanmalarında Tedavi Mesane: İnkomplet laserasyonlarda kateter takılması ve gözlem yeterli İntraperitoneal ve penetran yaralanmalarda tedavi cerrahi Ekstraperitoneal yaralanmalarda kateter ile gözlem gün sonra kontrol Üretra: (anterior) Kontüzyonlarda; Hasta idrar yapabiliyorsa gözlem Yapamıyorsa kateter Parsiyel kesilerde Kateter ya da Sistostomi Tam kesilerde Cerrahi Üretra: (posterior) Hemen tümünde tedavi cerrahi Cerrahi sonrası gelişen striktürler ve buna bağlı oluşan empotans, inkontinans başlıca problemler Ancak parsiyel kesilerde guide eşliğinde takılan kateterler yararlı Kadınlardaki kesilerde tedavide kateter yararlı Testiküler ve Skrotal Yaralanmalar Bu tür yaralanmalar genelde direkt künt travmalar ve penetran travmalarla olur Kontüzyon, Rüptür Bilateral testis yaralanmaları penetran yaralanmalarda daha çok Doppler USG tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde önemli Pek çok yaralanmanın tedavisinde elevasyon, buz uygulaması ve NSAİİ yeterli Penetran yaralanmalarda tedavi cerrahi %35 vakada testis alınır

9 Penis Yaralanmaları Kontüzyolardan amputasyonlara kadar travmalar olabilir. Kendini yaramalarda elektrik süpürgesi ve bıçak yaraları en sık görülenlerdir Amputasyonlarda distal parça sağlamsa reimplantasyon yapılır saat içinde Deri avulsyonlarında greft kullanılır Penis fraktürü: Aniden duyulan crack sesi Ağrı Hızla gelişen detümesans, sonrasında ödem Renk değişimi Üretra yaralanmaları eşlik edebilir Erken cerrahi girişimle onarılır