1 2 Hasta Kimlik Tanımlamasının Doğru Yapılması, Oluşabilecek Hataların Engellenmesi İlaç Uygulama Hatalarının Önlenmesi Hasta kimlik bilekliklerinin uygun bilgilerle hazırlanması Yatışı yapılan ve gözlem altında tutulan tüm hastalara hasta bilekliklerinin takılmasının Tıbbi tedavi ve uygulanacak girişimlerde hasta kimlik doğrulamasının eksiksiz İlaç hatalarının bildiriminin Yüksek riskli ilaçlarla ilgili ilaç uygulama hatalarının önlenmesi lik Hizmetleri Müdürlüğü -İç Hizmetler Müdürlüğü -Birim/Servis -Sekreter Hasta bakımı ve tedavisini sağlayan tüm personel *Bütün hastalar için beyaz, *Alerjik hastalar için kırmızı klipsli, *Hasta bilekliklerinin üzerinde; -Hastanın adı-soyadı -Protokol numarası, -Doğum Tarihi(gün/ay/yıl) içeren barkod bulunur. Bu barkod sekreter tarafınca hasta kimliğine bakılarak hazırlanır. Yatışı uygun görülen hastaya sekreter tarafından hasta bilekliği hazırlanıp takılır, yattığı birim hemşiresi tarafından sözlü doğrulama yapılarak kontrol edilir. Her işlem öncesi işlemi yapacak kişiler tarafından aktif iletişim tekniği ile hasta kimliği doğrulanmalıdır. İlaç hatası durumunda veya ilaçla ilgili istenmeyen bir reaksiyon geliştiğinde bildirimde bulunulmalı Hastanede kullanılan yüksek riskli ilaçlar listesi eczane sorumlusu tarafından belirlenmeli Yüksek riskli ilaçlar üzerine eczanede uyarıcı kırmızı yüksek riskli ilaç etiketlemesi yapılmalı SHKS SHKS SHKS Olay Bildirim Formu Yüksek Riskli İlaç 2 İlaç Depolama ve Kullanım Güvenliğinin Son kullanma tarihleri geçmiş ilaçların kullanımının önlenmesi İlaçların uygun ısı, ışık ve nem ortamında saklanmasının Eczane deposunda mevcut ilaçların kritik stok seviyelerinin belirlenmesi -Servis Sorumlu -Servis -Servis Sorumlu -Birimlere gönderilecek ilaçların miat nün -Eczane ve servislerde bulunan ilaçların miat takiplerinin -Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların nün -İlaçların bulunduğu alanlarda ısı ve nem takibinin, depolama kriterlerinin uygun depolanmasının -Otomasyon -Kontrol çizelgeleri -Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaçların Yönetimi -Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaçların Teslim Formu -Sıcaklık ve Bağıl Nem Ölçüm Takip Formu -İlaç Güvenliği -Minimum ve maksimum stok seviyelerinin belirlenerek, minimum stok seviyesinin altına düşmeden temin edilmesi Eczane Çalışma Otomasyon
Acil pediatrik ilaçların güvenli kullanımı İlaçların verilmesi aşamasındaki risklerin azaltılması -Pediyatrik ilaçların kilograma ve kullanım alanlarına göre doz ayarlarının ve duyurulması -Tedaviyi uygulayan hemşire tarafından hasta orderindeki ilaçlar ile verilen ilaçların aynı olduğu doğrulanmalıdır. Pediatrik Dozdaki İlaçların -Order Formu Gözlem Formu -Her hasta için belirlenmiş olan tedavi planları hastayı takip eden doktor tarafından hasta orderine okunaklı şekilde yazılmalı -İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalı Tedavi planlarında ilaç güvenliğini olumsuz yönde etkileyen risklerin azaltılması Tedavi planında ilacın dozu, uygulama şekli ve zamanı mutlaka belirtilmeli -Order Formu Gözlem Formu İlaç ilaç etkileşimleri ve ilaç besin etkileşimlerinin tanımlanması İlaç ilaç etkileşimleri ve ilaç besin etkileşimlerinin order yazılırken kontrol edilmesi - İlaç İlaç Etkileşimi -İlaç Besin Etkileşimi Okunuşu ve görünüşü benzer ilaçlar, farklı dozdaki aynı ilaçlar ve uygulama formları farklı olan ilaçların kullanımındaki karışıklıkları ve ilaç hatalarını önlemek için tanımlanması İlaç geri çağırma ve kullanılmayan ilaçların eczaneye iade sisteminin bulunması Bu listeler hasta takip ve tedavisinin yapıldığı tüm birimlerde, tedavilerin hazırlandığı bölümlerde bulundurulmalı uygulama öncesi ilacı uygulayan kişi tarafından kontrol edilmeli -Herhangi bir nedenle kullanımdan çekilen ilaçların, kullanım alanlarından eczaneye geri çağrılması, toplatılması -Kullanım alanlarında ihtiyaç fazlası ilaçların eczaneye iadesi İlaç Güvenliği Eczane Depoları Çalışma Eczaneye İade İlaç Formu Narkotik ilaçların kontrolsüz kullanımının önlenmesi Hastanın yanında getirdiği ilaçların ve denetimli kullanımının Hastanedeki tüm birimlerde bulunan narkotik ilaçlar genel kullanıma açık olmayan kilitli dolaplarda tutulmasının Narkotik ilaçların devir teslimine ait kayıtların tutulmasının Servise yatan hastaların devamlı kullandığı ve yanında getirdiği ilaçların doktor tarafınca nün ve kayda alınması, uygun olanların hemşire tarafınca hastaya verilmesinin, ilgili formun doldurulması Narkotik Defteri Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaçların Yönetimi Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaçların Teslim Formu
4 5 Güvenli Cerrahi Uygulamalarının Hasta Düşmelerinin Önlenmesi Ve Buna Yönelik Gerekli Düzenlemelerin Ve Eğitimlerin Kullanılacak tüm cihaz ve ısı kaynaklarının periyodik bakım ve kalibrasyonlarının Hatalı gaz ve gaz karışımlarının hastaya verilmesini önlemeye yönelik gerekli düzenleme ve kontrollerin nın Girişim öncesi yapılan işlem ve faaliyetlerin denetimine yönelik kontrol listelerinin hazırlanması Anestezi öncesi doğru bölge ve doğru taraf işlem doğrulamasının Cerrahi işlem bölge ve taraf doğrulamasının hasta, tabip ve yardımcı ekiple birlikte nın Cerrahi işlemin sonunda kullanılan malzemelerin sayımının ve kontrollerinin Hasta onamlarının alınması -Hastaların yatarken veya transferinde düşmesini önleyici fiziki düzenlemelerin Hasta düşme risklerinin tespit edilerek, gerekli önleyici faaliyetin uygulanması Teknik Hizmetler Biyomedikal -Anestezi Teknisyeni -Anestezi tek. Am. -Anestezi tek. Am. -Anestezi tek. Am. -Am. -Hastane Müdürlüğü -Sorumlu Hemşire -Hasta Bakıcı Personel Periyodik bakım planlarının rutin Kalibrasyon sonrası etiketlemelerin Kalibrasyon planının Anestezi öncesi gerekli kontrollerin Cerrahi öncesi ekip olarak gerekli kontrollerin Cerrahi Güvenlik Kontrol ne göre anestezi öncesi, doğru bölge ve taraf işaretlenmeli ve bu işlem hastaya da doğrulatılmalı Ameliyat odasında sesli olarak doğru hasta, doğru taraf, doğru işlem doğrulaması yapılmalı Herhangi bir malzemenin vücut içinde unutulmasını engelleyici gerekli sayım ve kontrollerin Operasyon öncesi cerrahi, anestezi ve tıbbi onamların alınmış olmasının -Yatak ve sedye kenarlarına düşmeyi önleyici bariyerlerin, tekerlekli sandalyelere kemerlerin takılması -Düşme riskinin yüksek olduğu alanlara uyarıcı, tabela, figürler gibi materyallerin asılması -İlgili personele gerekli eğitimlerin verilmesi -Hasta düşme skalasının göre ilgili formun doldurulması Sedye ve yatak korkulukları periyodik olarak servis sorumlu hemşiresi tarafından kontrol edilmeli Tıbbi Cihaz Bakım Onarım ve Kalibrasyonu Prosedürü Cihaz Kontrol ve Bakım Takip Formu Hemşire Görev yetki sorumluluklar Güvenli Cerrahi Kontrol İlgili Cerrahi İşlem İçin Onam Formu Ameliyethane Spanç Sayım *Tıbbi Tedavi ve Tetkik Onamları Hasta Düşmelerini Önlemeye Yönelik Eğitim Harizmi Düşme Riski Ölçeği
El hijyen kurallarının uygulanması ve nün -Tüm Çalışanlar Personel ve hastaların görebileceği alanlarda el antiseptiklerinin uygulanması ile ilgili bilgilendirici materyal (resimli tabela, grafik, yazı vb.) bulunmalı El Hijyeni Broşürleri 6 Sağlık Bakımı İle İlgili Enfeksiyon Risklerinin Bölümlere göre hastane enfeksiyon oranlarının takibi ve yayınlanması Gerekli hastaların izolasyonununa yönelik düzenlemelerin Tedavi ve bakım sağlayıcıların kişisel koruyucu ekipmanları kullanmasının -Servis Sorumlu Bölümlere göre hastane enfeksiyon oranlarının tespiti, zaman ve bölüm kıyaslamalarının, gerekli düzenleyici ve önleyici faaliyetlerin planlanması Enfeksiyon talimatlarına göre uygulama Birimde kullanılması gereken koruyucu ekipmanların kullanılmasının Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon İzolasyon Figürleri Gerekli yerlerin uygun şekilde temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik gerekli düzenleme ve uygulamaların -S.Hemşire Hastane temizlik talimatına göre temizliklerin ve sorumlular tarafından kontrol edilmesi Genel Temizlik Kuralları 7 8 İletişim Güvenliğinin Geliştirilmesi Ve İletişim Hatalarından Doğan Risklerin Güvenli Kan Transfüzyonu Sözel order uygulaması ve kaydına yönelik düzenlemelerin Kurum içi iletişime yönelik yöntemlerin belirlenmesi ve uygulanması Personel kimlik kartlarının hazırlanması ve tüm personel tarafınca kullanılması, hastaya bakım sağlayacak n belirlenmesi Kan transfüzyonu öncesi kimlik doğrulamasının Kan numunelerinin üzerine doğru tanımlamaya yönelik uygun etiketleme nın Kan örneklerine yönelik gruplama ve enfeksiyon taramalarının uygun şekilde nın Kan ve Kan ürünlerinin uygun şekilde saklanması, transferine ve iadesine yönelik düzenlemelerin Tranfüzyon hatalarının ve reaksiyonlarının kaydına ve bildirimine yönelik düzenlemelerin -Hast. Müd -Sorumlu Hemşire -Lab.Ekibi -Lab.Ekibi -Lab.Ekibi Tüm personel Sözel orderlarda istemi alan kişi orderı ilgili forma kaydeder ve geri okuyarak doğrulamayı yapar.24 saat içinde sözel order veren Dr. Tarafından kayda geçirilir. Tüm hastane çapında kullanılan kısaltmaların, kısa adların, sembollerin ve doz tanımlarının listesini oluşturarak standardizasyon sağlanmalı Meslek ve birimlere göre hazırlanan yaka kartlarının tüm personel tarafından kullanımının Numune alımı ve transfüzyon öncesi kan poşetlerinin üzerindeki bilgiler ile hasta bilgilerinin karşılaştırılması, doğruluğunun teyit edilmesi Kan numuneleri üzerine belirlenen uygun kriterler göre etiketlemenin Tarama testleri ve gruplama çalışmaları, bilimsel veriler ışığında ve kayda alınmalıdır. Hazırlanmış prosedüre göre gerekli faaliyetler yapılmalıdır. Tekrarını önlemek amacıyla gerekli faaliyetlerin planlanmasına yönelik, hataların kaydı mutlaka tutulmalıdır. Sözel order talimatı İlaç uygulamalarında kullanılması gereken kısaltmalar listesi Kan Bankası ve Aferez Ünitesi Çalışma Kan Komponentleri ayırma ünitesi çalışma talimatı Kan Bankası ve Aferez Ünitesi Çalışma Olay Bildirim Formu
9 Laboratuvardan Kaynaklanan Risklerin 10 Bilgi Güvenliğinin Laboratuvar sonuçlarının hatalı raporlanmasının ve tesliminin önlenmesi Numune kabul ve red kriterlerinin belirlenmesi ve uygulanması Test tekrarlarının en aza indirilmesine yönelik uygulamalar ve test tekrarının kayda girmesinin Numune alım öncesi kimlik doğrulamasının ve numunenin doğru etiketlenmesi Numunelerin uygun şekilde toplanması ve transferinin Laboratuvar sonuçlarının belirlenen uygun sürelerde verilmesi ve takibi Panik değer listelerinin hazırlanması ve uygulanması, iletişim yollarının tanımlanması Laboratuvarda internal kalite kontrollerinin Laboratuvarda eksternal kalite kontrollerinin Hasta mahremiyetinin ve hasta bilgilerinin gizliliğinin, yetkilendirmenin Sistem yedeklemesi yaparak bilgilerin kaybolma riskinin azaltılması Kurumla ilişkili bilgilerin ve belirlenen hasta test sonuçlarının internet aracılığı ile ulaşılabilirliği Çalışanları Çalışanları Çalışanları Kayıt Sekreterliği -Hasta bakım ve tedavisini sağlayan tüm sağlık -Lab.Dr. -Lab.Dr. -Bilgi işlem -Hast.Müd. -Bilgi işlem -Hast.Müd -Bilgi işlem -Hast.Müd Postanalitik hataların engellenmesine yönelik gerekli düzenlemelerin Numunelerin çalışma zamanı, numune türü, ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgi, numune kabul veya red kriterleri vb. hususları içeren kılavuz veya Test Rehberi bulunmalıdır Kaynakların optimum kullanılması, ekonomik verimlilik ve zaman kaybının engellenmesine yönelik gerekli dikkat ve özenin gösterilmesi Preanalitik tıbbi hataların azaltılmasına yönelik uygun etiketlemenin Numunelerin doğru şekilde alınması ve transferine ilişkin talimat hazırlanmalı Konu hakkında ilgili personele eğitim verilmeli Rutin ve acil çalışmalara göre laboratuar sonuçlarının verilme sürelerinin duyurulması Panik değer listelerinin laboratuar ve kliniklerde bulundurulması, gereğinin yerine getirilmesi İnternal kalite programlarının uygulanması ile test doğruluklarının Eksternall kalite programlarının uygulanması ile test doğruluklarının HBS de kimin hangi yetkilerle ne tür verilere ulaşabileceği tanımlanmalı ve yetkisi dışında olan bilgilere ulaşımın engellenmesi Bilgi Sistemine ait veri tabanının düzenli bir biçimde yedeklenmesini sağlanmalı Hasta test sonuçları hasta protokol no ve TC. no ile girilerek internet üzerinden çıktısının alınması Proses İzleme Tablosu Panik Değer Laboratuvar internal ve external kalite kontrol talimatı Laboratuvar internal ve external kalite kontrol talimatı Bilgi Güvenliği Bilgi Güvenliği TOTM Web sayfası
11 Temel Yaşam Desteğinin, Acil Müdahale Risklerinin Temel yaşam desteği ile ilgili tüm sağlık nin eğitiminin Mavi kod -Eğitim Mavi Kod Ekibi Temel Yaşam Desteği Eğitiminin verilmesi Acil güvenlik müdahaleye ihtiyaç duyulan hallerde ilgili sorumlu ekibin en kısa zamanda olay yerine ulaşmasının Eğitim Prosedürü Eğitim Planı Kurum açısından risk analizine bağlı olarak olası bir afet durumuna yönelik gerekli fiziki alt yapı ve donanımla ilgili önlemlerin planlanıp uygulamaya geçirilmesi Kaçış planları ve yönlendirmelerin gerekli yerlerde bulunmalarının -Hast.Md. HAP ekibi tarafınca gerekli alt yapı iyileştirmeleri ve malzeme temini yapılmalıdır. Bir afet durumunda kullanılacak kaçış yönlendirmeleri gerekli yerlere asılmalıdır Hastane Afet Planı Acil Kaçış ve Tahliye Planları 12 Hastane Afet Planlaması Yangın söndürme tüpleri, su sistemleri ve diğer ekipmanların mevcudiyetinin,yangın merdiveni ve kapılarının bulunması Yangın söndürme eğitimlerinin ilgili personele verilmesinin -Hast.Md. -Eğitim Kontrolleri yapılmış, kullanıma hazır yangın tüplerinin uygun yerlerde bulundurulması, yangın merdivenlerinin kullanışlı olması sağlanmalıdır. Gerekli eğitimler ilgili personellere verilmelidir. -Teknik Hizmetler Yangın Otomasyon Birimi Talimatları - Yangınla Mücadele Ekipleri Tebliğ Formu -Yangınla Mücadele Ekipleri -Eğitim Prosedürü -Eğitim Planı Tahliye planlarının hazırlanması ve gerekli düzenlemelerin Hasta ve personel tahliyesine yönelik planlamalar yapılmalıdır. -Hastane Afet Planı -Acil Kaçış ve Tahliye Planları Olası bir afet durumunda kullanılacak alet, cihaz ve diğer malzemelerin ulaşılabilir bir yerde depolanması ve takibi Bina dışında gerekli malzemeler bulundurulmalıdır. Hastane Afet Planı
Hemşire Gözlem Formu ve Hemşire Bakım Planı düzenli ve eksiksiz doldurulmalıdır. 13 Hasta Bakım Kalitesinin artırılması Yatan Hastada Bası Yarası Gelişme Oranının En Aza İndirilmesi Yatan hasta ilk değerlendirmeden sonra her 24 saat içinde skala ile dekübütüs riski yönünden değerlendirilmelidir. Yüksek riskli hastalarda; havalı yatak konulmalıdır. Her iki saatte bir pozisyon verilmelidir. - Hemşire Bakım Planı Gözlem Formu Hasta eşyalarının saklanması -Servis hemşiresi Acil servise gelen veya serviste yatan hastaların kişisel eşyaları, protezler veya kıymetli mallarının hemşire tarafınca tutanakla teslim alınıp, kayıt altına alınması, tutanakla hasta yakınlarına veya tedavisi biten hastaya teslim edilmesinin Hasta Eşyaları Teslim Formu 14 Beklenmedik Olayların Raporlanmasının Arttırılması 15 Tıbbi Cihaz Güvenliği Beklenmedik olayların engellenmesi, gerekli koruyucu faaliyetlerin tespiti ve gerekli önlemlerin alınmasına yönelik çalışmaların -Kullanılan tıbbi cihazların güvenliğinin -Biyomedikal Beklenmedik olayların kayıt altına alınması Tüm tıbbi cihazların, buzdolabı ve ısı-nem ölçerlerin gerekli bakım ve kalibrasyonlarının, elektrik güvenlik testlerininin belirli sürelerle ve kalibrasyon etiketlerinin yapıştırılması, Kalibrasyon sertifikalarının ilgili birime verilmesi Olay Bildirim Formu Kazaya Ramak Kala Bildirim Formu -Tıbbi cihaz bakım, onarım ve kalibrasyonu prosedürü -Kalibrasyon Planı