AKCİĞER HASTALIKLARINDA KPET Doç. Dr. Fadıl Özyener Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı
Egzersiz Testleri Kardiyo Pulmoner Egzersiz Testleri Yürüme/Mekik Testleri
Maksimal Test? Submaksimal Test?
Maksimal Testin Avantajları Maksimal Testin Avantajları Aerobik kapasitenin doğrudan ölçümünü sağlayabilir. Daha iyi gözlemeye imkan verecek şekilde VO 2 /Kalp hızı- yük ilişkisini ortaya koyar. Daha fazla ek bilgi sağlayarak olası bir anormal cevabı ortaya koyar.
Submaksimal Testin Avantajları Submaksimal Testin Avantajları Daha az zamanda ve daha az eforla tamamlanabilir. Yan etki oluşma riski daha azdır, daha güvenlidir. Hekim gözlemine daha az ihtiyaç vardır. Daha az motivasyon gerekir.
I. Dakika ventilasyon (V E, l.dak -1, BTPS.), II. Oksijen alımı (VO 2, l.dak -1, STPD.), III. Karbon dioksit atılması (VCO 2, l.dak -1, STPD.), IV. Tidal hacim sonu O 2 ve CO 2 parsiyel basınçları (P ET O 2 ve P ET CO 2, mmhg), V. Solunum frekansı (f, dak -1 ), VI. Tidal hacim (V T, l), VII. O 2 ve CO 2 in ventilasyon eşdeğeri (V E /VO 2 ve V E /VCO 2 ) VIII.Respiratuvar değişim oranı (R, RER)
Maksimum O 2 alımı (VO 2maks ) Artan iş yüküne karşın pulmoner O 2 alımın sabit kaldığı en yüksek düzey Kısa da ( 20-30 sn) olsa bir plato olmalı (yoksa VO 2pik ) Kardiyak atım sayısı (220-yaş) formülünun -%10 sınırı içersinde olmal1 R 1.1 in üzerinde olmalı
Laktat /anaerobik eşik (θ L /θ an ) Egzersiz sırasında laktat üretimindeki net artışın kan laktat düzeyinde artışa yol açarak devamlı hale geldiği pulmoner O 2 düzeyi
Akciğer Hastalıklarında KPET Niçin Yapılır?
Tanı amacıyla Tanı amacıyla Çabuk yorulma, efora bağlı nefes darlığı, tıkanma vb gibi şikayetleri olan kişilerde yardımcı olabilir. Maksimal egzersiz testi tercih edilmeli VO 2pik V E VO 2 θ
Egzersizle oluşan bronkospazm/astım Egzersizle oluşan bronkospazm/astım Kişide FEV 1 in 20 katı V E oluşturacak şiddete 6-8 dakikalık bir maksimal egzersiz testi planlanmalı. Başlangıç direnci yüksek seçilen inkremantal tipte veya maksimal yükün %80-90 ile sabit yüke karşı yapılan bir tipte egzersiz protokolu seçilebilir. Koşubandı EIB uyarmada daha iyi sonuçlar verir (özellikle genç ve çocuklarda)
Önceki 3 saatte EIB olmamalı, 6-24 saat önce bronkodilatatör alınmamış olmalı. Test öncesi FEV 1 en az 2 kez ölçülmeli Test sonrası 1, 3, 5, 7, 10, 15 ve 20. dakikalarda ölçülen en düşük FEV 1 de % 10 azalma olması anormal, %15 veya daha fazla azalma tanı koydurucudur. Histamin ve metakolinle uyarılamayan bronkospazm egzersiz ile uyarılabilir
Maksimal yapılan egzersiz test sırasında ikinci bir uyaranın kullanılması (kuru soğuk hava gibi) astım derecesinin değerlendirilmesinde hatta tanıya yardımcı olmada yararlı olduğu bildirilmektedir. Carlsen ve ark, 1998
KOAH V E /VCO 2 artmıştır. VO 2pik ve VO 2 θ azalmıştır. V E ihtiyacı artarken kapasitesi gerilemiştir. İnspiratuvar kapasite azalır. (dinamik hiperinflasyon artar)
O Donnell ve ark, 2005
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları İnterstisyel Akciğer Hastalıkları V E ihtiyacı artarken kapasitesi gerilemiştir. (V T, solunum yedeği azalmıştır, ancak KOAH daki kadar belirgin değil). V E -VCO 2 eğimi, artabilir. Ventilasyona oranla çok artmış frekans dikkat çekebilir. VO 2pik ve VO 2 θ azalmıştır. İnspiratuvar kapasite azalır. Egzersiz sırasında oluşabilen arteriyel desatürasyon tek belirti olabilir.
Risk düzeyini belirleme amacıyla Risk düzeyini belirleme amacıyla Cerrahi müdahalenin uygunluğunun tayininde Prognostik risklerin belirlenmesinde Egzersiz ile oluşabilecek hipokseminin saptanması Maksimal egzersiz testi tercih edilmeli
Cerrahi girişim uygunluğu tayini Maksimal egzersiz testi ile belirlenen VO 2pik ve VO 2 θ takipleri yapılır. Örneğin torokotomi sonrası: düşük risk (0 mortalite ve % 10dan az komplikasyon) >1.5 l.dak -1 veya 20 ml.kg -1 dak -1 Vo 2pik ile ve > 15ml.kg -1 dak -1 VO 2 θ ile, yüksekrisk (%18 mortalite ve % 100 komplikasyon) ise < 1.0 l.dak -1 veya 10-15 ml.kg -1 dak -1 Vo 2pik ile ve < 10ml.kg -1 dak -1 VO 2 θ ile ilişkili bulunmuştur. Epstein ve ark 1993
Prognostik risk belirlenmesi KOAH da 5 yıllık mortalite VO 2pik <654ml.dak -1 ise %60, 793-995 ml.dak -1 ise %5 (Oga ve ark (2003)
KOAH da 5 yıllık mortalite VO 2pik <10ml.kg -1 dak -1 ise %62 PaO 2 VO 2 ilişkisi daha önemli olarak bildirilmiş ΔPaO 2 /ΔVO 2 Pa,O 2 slope <-80 mmhg.l - 1 ise 5 yıllık mortalite >% 80 (Hiraga ve ark, 2003)
Gerardi ve ark (1996). 12-dak yürüme testinde rehabilitasyon sonrası alınan mesafenin 3 yıllık survi ile yakın ilişkili olduğunu bildirmiştir. Bowen ve ark (2000), Pinta-Plata ve ark (2004) yürümr testlerinde mesafe uzadıkça survininde arttığını bildirmişlerdir. Celli ve ark (2004) 6-dak yürüme testini BODE indeksinin bir parçası olarak sunmuştur.
Akciğer hastalıkları dolayısıyla endike olan lobektomi ameliyatları öncesi yürüme testleri ile operasyon sonrası mortalite tahminleri yapılmıştır. 6-dak yürüme testinde 200 mden az yürüyenlerin 6 aylık mortalitesi % 84 Szekely ve ark, 1997 Amfizemli hastalarda da 150mden az yürüyenlerde lobektomi sonrası mortalite yüksek Geddes ve ark,2000;
İnterstisyel akciğer hastalığında KPET ile dinlenimde fark edilemeyen ventilasyon yetersizliği ve özellikle arteriyel hipoksemi gösterilebilir. İntertisyel pulmoner fibrozisde bu parametrelerin survi ile yakın ilişkisi gösterilmiştir. (Miki ve ark, 2003) 6 DYT ile de arteriyel desaturasyonun %88 den az olması mortalite yüksekliği ile yakın ilgili bulunmuştur. (Lama ve ark, 2003)
King ve ark (2001) biyopsi ile kanıtlanmış interstisyel fibrozis vakalarında survi tahmini için klinikfizyolojik-ve radyolojik özelliklere dayanan bir skorlama sistemi önermişler ve bu cetveldeki en önemli unsurun pik egzersizdeki PaO 2 düzeyi olduğunu ileri sürmüşlerdir.
Egzersiz göstergeleri, özellikle VO 2pik ve PaO 2 prognoz tahmininde yararlıdırlar
Fayda/zarar düzeyini izlemek için Fayda/zarar düzeyini izlemek için Rehabilitasyon, farmokoterapi, kemoterapi, cerrahi vd yöntemlerle hastalığa yapılan müdahaleye kişinin nasıl yanıt verdiğini gösterir. Klasik izleme yöntemlerine göre daha ayrıntılı bilgi verdiği için giderek daha fazla tercih edilmektedir.
Maksimal inkremantal test sistem anormalliklerini belirlemede daha yararlıdır Submaksimal(endurans) test tercih edilebilir Kritik güce dayalı sabit yük testi Hafif şiddette sabit yük testi
Maksimal inkremantal testi istenilen aralıklarla tekrarlayıp başta VO 2pik,VO 2 θ ve V Emaks olmak üzere istenen parametreler takip edilmesi yararlı olur. Bu parametrelerdeki kazanımlar minimal veya yetersiz bulunursa endurans/dayanıklılık zamanı (t lim ) saptanabilir.
Yapılan müdahaleler sonrası kronik akciğer hastalıgında her zaman V Emaks, VO 2pik veya O an ile gelişme olmaz ama t lim de olur.
t lim : endurans/dayanıklılık zamanı Egzerzis intoleransındaki iyileşmeyi göstermede giderek daha çok kullanılmaktadır. t lim için kritik gücün belirlenmesine dayalı sabit yük testi yapılmalıdır. Yüklenecek direnç seçilirken hastayı belli bir zamanda yorgunluğa götürecek kritik güç (critical power) dikkate alınmalıdır.
Egzersiz şiddetini belirleme yöntemleri θ L altı veya üstü (sub- veya supra- θ L ) Vo 2maks ın %si (% 60, 110 Vo 2maks gibi) Δ (Vo 2maks -θ L ) kavramı Kalp hızı
Kritik güce dayalı sabit yük testi
Oksitropium bromide uygulanmasından sonra değişik egzersiz performanslarındaki gelişimler plaseboya karşı yüzde farklar olarak sunulmuştur. (Oga ve ark, 2000)
Parametre ve/veya yakınmalardaki değişimlerin yapılan egzersiz/görevin tipine özgü olabileceği unutulmamalıdır. Bisiklet ergometresinde yaygın bir şikayet olabilen bacak ağrısı/baldır kramplarına yürüme testlerinde daha az rastlanır. Üst ekstremite dayanıklılığını geliştirmeye yönelik müdahaleler kol ergometresi testlerinde ortaya çıkabilir.
Hafif şiddette sabit yük testi (<θ L ) 6-8 daklık egzersizler yeterlidir. Yakınmaların azalması ve VO 2, VCO 2,V E, f C, τ vd parametrelerdeki değişimlerin güvenle saptanıp izlenebileceği bildirilmektedir.
Tedavi amaçlı müdahalelerden sonra ventilasyon ve gaz kinetiklerindeki hızlanmanın takibi giderek kullanım sıklığı artan bir parametredir [zaman sabiti, tau (τ)].
Akciğer hastalıklarında yakından izlenmesi yararlı parametreler VO 2pik,VO 2 θ, tau V E -VCO 2 eğimi, V E /VCO 2 V E /MVV SpO 2 Nabız ve solunum yedekleri
Klinik uygulamada KPET endikasyonları Klinik uygulamada KPET endikasyonları Egzerzisin uyardığı bronkokonstriksiyonun belirlenmesi Egzerzisin uyardığı hipokseminin belirlenmesi KOAH lılarınişlevsel ve prognostik değerlendirmesi İntsyl Akc hastalığıolanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi Kistik fibrozlularınişlevsel ve prognostik değerlendirmesi PPH olanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi KKY olanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi A B B, C B, B C, C B, B B, B Değişik müdahalelerin değerlendirilmesi Maksimal inkremental test Yüksek şiddette sabit dirençte dayanıklılık testleri Egzersiz reçetesi Açıklanamayan efor dispnesi ve/veya normal kalp ve akciğeri işlevine rağmen egzersiz intoleransı olanların işlevsel değerlendirilmesi ERS Task Force 2007 C B B D A, en yüksek tavsiye; D, en düşük tavsiye
Klinik 6-dak ve Mekik YT endikasyonları Klinik 6-dak ve Mekik YT endikasyonları Egzerzisin uyardığı hipokseminin belirlenmesi KOAH, IAH, PPH, KKY hastalarının işlevsel değerlendirilmesi KOAH, IAH, PPH, KKY hastalarının prognostik değerlendirilmesi KF hastalarının işlevsel değerlendirilmesi KKY ve KOAH hastalarının cerrahi öncesi prognostik değerlendirilmesi B B B C C Terapötik müdahalelerin yararının değerlendirilmesi ERS Task Force 2007 B A, en yüksek tavsiye; D, en düşük tavsiye