Hazırlık aşamasında nelere dikkat edelim? Dr. Alper Soylu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

Hazırlık aşamasında nelere dikkat edelim? Dr. Alper Soylu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

Renal transplantasyon Yaşam süresini uzatır Morbiditeyi azaltır Yaşam kalitesini arttırır SDBY ilişkili medikal bakım giderlerini azaltır Anestezi ilişkili riskler Cerrahi girişim ilişkili riskler Sürekli immünsüpressif ilaç kullanımının getirdiği yan etkiler

Pre-transplant hasta değerlendirmesi Potansiyel kontraindikasyonların ve Risk faktörlerinin belirlenmesi, Bunların yönetimi European Renal Best Practice Guideline 2013

I. Anamnez ve fizik muayene Primer böbrek hastalığının belirlenmesi Transplante böbrekte tekrarlama riski? Aile öyküsü Herediter hastalık? Donör seçimi Koagülasyon bozuklukları Ürolojik anomaliler Psikososyal değerlendirme Sensitizasyon riski (transfüzyon, önceki nakiller)

II. Laboratuvar incelemeleri Laboratuvar ABO kan grubu HLA sınıf I ve II tiplendirmesi Panel reaktif antikor/spesifik anti-hla antikor(lar) Tam kan sayımı PT, aptt Biyokimyasal incelemeler Açlık kan şekeri Üre, kreatinin, ürik asit Ca, P, ALP, LDH, AST, ALT Na, K, Cl, HCO3 Total protein, albümin Total-direkt bilirubin Lipid paneli İdrar İdrar analizi Kültür Seroloji HBV HCV HIV EBV CMV VZV PPD Akciğer grafisi EKG Üriner sistem USG VCUG (gerekiyorsa) Ürodinami (gerekiyorsa)

III. Kesin kontraindikasyonlar Aktif malignansi Aktif enfeksiyon Ağır kardiyovasküler hastalık Ağır pulmoner hastalık Siroz Ağır bilişsel bozukluklar İlaç/alkol bağımlılığı Tedaviye uyumsuzluk Primer hiperoksalüri (kombine karaciğer-böbrek nakli)

Malignansi Malignansi öyküsü olan hastada öncelikle kür sağlanmalı. Malignansi saptanan hastalarda bekleme süresi tümör tipine göre değişir Lokalize /tedavi edilebilir (lenfoma, testis) olgular: 1-3 yıl Prognozu kötü olanlar (akciğer, mide vs): 5 yıl Metastatik kanserlerde transplantasyon uygulanmamalı Lenfoma ve testiküler Ca hariç European Renal Best Practice Guideline 2013

Enfeksiyon Aktif ve kronik enfeksiyonlar için tarama KBB, diş hastalıkları vs Alıcının donörden geçebilecek enfeksiyöz ajanlara karşı durumu Taranması önerilen önemli enfeksiyöz ajanlar HBV, HCV, CMV, EBV, HIV, Tüberküloz

Enfeksiyon HIV ile enfekte hastalar hangi koşullarda bekleme listesine alınabilir? ABD ve Avrupa da SDBY hastaların %1 kadarı HIV ile enfekte Bu hastalarda 3-5 yıllık graft ve hasta sağ kalımı diğer hastalar ile benzer Tek başına HIV enfeksiyonu transplantasyon için kontraindikasyon değil (1C) European Renal Best Practice Guideline 2013

Enfeksiyon Tedaviye (özellikle HAART) uyum CD4+ T hücre sayısı >200/mL (en az 3 ay) HIV RNA ölçülemeyecek kadar az (<50 kopya/ml) (en az 3 ay) Önceki 6 ayda fırsatçı enfeksiyon yok İlerleyici multifokal lökoensefalopati, kronik intestinal kriptosporidioz veya lenfoma ile uyumlu bulgu yok European Renal Best Practice Guideline 2013

Enfeksiyon HBV taraması Hepatit testi HBs-Ag HBc-Ab HBs-Ab HBV-DNA Hbe-Ag Hbe-Ab Seroloji HBs-Ab ve HBs-Ag (-) HBs-Ag veya HBc-Ab (+) HBV-DNA (+) HBsAg (+), HBV-DNA (-) HBcAb (+), HBsAg ve HBV- DNA (-) Yorum HBV enfeksiyonu HBV enfeksiyonu aktif veya inaktif HBV ye bağışıklık (aşı veya enfeksiyon) Aktif HBV replikayonu Replikasyon ve enfektivite göstergesi Virüs temizlenmesini ve iyileşmeyi gösterir Yaklaşım Aşılama yap HBV-DNA bak Hepatoloji konsültasyonu İnaktif taşıyıcı (reaktivasyon riski var) Karaciğerde latent virüs olabilir (reaktivasyon riski var)

Enfeksiyon HCV taraması Tarama: HCV-Ab HCV-Ab (+) HCV-RNA HCV-RNA (+) Hepatoloji konsültasyonu HCV (+) hastalarda Yıllık karaciğer paneli HCV-RNA Batın USG CEA Hepatoloji değerlendirmesi HCV (+) alıcıya HCV (+) donörden böbrek nakli yapılabilir

Orijinal hastalığın tekrarı Primer hiperoksalüri İzole renal Tx yerine kombine karaciğer-böbrek Tx Anti-GBM hastalığı Anti-GBM antikorları kaybolduktan sonra Sistemik hastalıklar SLE, vaskülitler, HÜS Hastalık tedavi edilmeli; hasta remisyonda olmalı FSGS Plazmaferez, anti-cd20 antikor tedavisi European Urology Association 2014

HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi? Tipik HÜS kontraindikasyon değil (1B) MCP mutasyonu ve anti-cfh antikoru olanlarda transplantasyon kabul edilebilir Canlı akrabalar, sorumlu mutasyonun yokluğu gösterilmedikçe, donör olmamalı Canlı akraba olmayan donör adayları ile rekürrens riski tartışılmalı Deneyimli merkezlerde uygulanmalı European Renal Best Practice Guideline 2013

HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi? C5 blokajı öncesi rekürrens ortalama %60 En yüksek risk CFH, C3, CFB : %80 CFI : %50 Mutasyon yok : %20 En düşük risk izole MCP : <%10 DGKE : Rekürrens bildirilmemiş Anti-CFH Ab : <500-1000 AU/mL ise düşük Hastayı listeye yazmadan önce tam genetik tarama yapılmalı ve anti-cfh Ab düzeyi belirlenmeli Canlı akraba donör: Tam genetik tarama An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016

HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi? Yüksek rekürrens riski taşıyan hastalar Profilaktik eculizumab tedavisi altında Tx Ağır ahüs ve karaciğerde sentezlenen faktörlerin (CFH, C3, CFB) mutasyonu Tek kür şansı izole karaciğer veya karaciğer-böbrek Tx Aile ile tartışılmalı Ülke koşulları (eculizumab tedavisi maliyeti) An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016

FSGS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? FSGS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi? Primer FSGS canlı/kadavra donörden trans için tek başına kontraindikasyon değil (1D) FSGS tekrarına bağlı graft kaybı %10-15 İlk graft rekürren FSGS nedeni ile kaybedildi ise ikinci trans için çok dikkatli olunmalı (R; vazgeçirilmeli) FSGS tekrarı %80-100 SRNS olan çocuklar listeye yazılmadan genotipleme yapılmalı (S) NPHS1 ve NPHS2 de rekürrens çok düşük European Renal Best Practice Guideline 2013

European Renal Best Practice Guideline 2013 European Urology Association 2014 Obesite bekleme listesinden çıkarılmak için bir neden olmalı mı? Obesite (VKİ 30-35) olumsuz seyir ile ilişkili bulunmamış Morbid obesitede graft ve hasta sağkalımı %20 daha kötü VKİ >30 kg/m 2 olan obes hastaların transplantasyon öncesi kilo vermesi önerilir (R)

European Renal Best Practice Guideline 2013 European Urology Association 2014 Tedaviye uyumsuzluk Psikolojik değerlendirme ve gerekiyorsa tedavi Yeniden değerlendirme gerekir Sürekli bir durum değil

Koagülopati Tekrarlayan şant trombozu, trombotik olay öyküsü olanlar AT3, Protein C, aktive protein C direnci (F5 Leiden), protein S, anti-fosfolipid antikorları Erken post-transplant antikoagülasyon European Urology Association 2014

Ağır psikiyatrik hastalık ve mental retardasyon Hasta yapılacak işlemi anlayabiliyor ve tedaviye uyum sağlayabilecek düzeyde ise kontraindike değil European Urology Association 2014

IV. Pretransplant tedavi Nativ nefrektomi indikasyonları Polikistik böbrek hastalığı Kronik renal parankimal enfeksiyon Enfekte ürolitiazis Enfekte reflü Ağır proteinüri Dirençli hipertansiyon Malignansi riski Transplant Research and Risk Management 2013 European Urology Association 2014 European Renal Best Practice Guideline 2013

Denys Drash sendromu Bilateral nefrektomi ve gonadektomi

Nativ nefrektomi Transplantasyon öncesinde veya transplantasyon sırasında yapılan nativ nefrektominin komplikasyon oranları veya sonuçları benzerdir. European Urology Association 2014

Anormal ürogenital sistem Konjenital (PUV, spina bifida, Prune Belly sendromu, VUR, mesane ekstrofisi vs) ya da Edinsel (nörojen mesane vs) üriner sistem malformasyonları transplantasyondan önce düzeltilmelidir European Urology Association 2014

Anormal ürogenital sistem Kompliansı düşük mesane Farmakolojik tedavi (parasempatolitikler) ve/veya Temiz aralıklı kateterizasyon uygulanır. Bunlar yeterli olmaz ise mesane ögmentasyonu Mesane kateterize edilemiyor ise supravezikal üriner diversiyon European Urology Association 2014

Anormal ürogenital sistem Supravezikal üriner diversiyon Transplantasyondan 10-12 hafta önce yapılmalı Mesane ögmentasyonu Transplantasyondan sonra yapılabilir European Urology Association 2014

Anormal ürogenital sistem Konduit, mesane ögmentasyonu veya anormal mesanesi olan alıcılarda idrar yolu enfeksiyonu riski artmıştır. Anatomik veya fonksiyonel üriner sistem bozuklukları renal transplantasyonun prognozunu etkilemiyor. European Urology Association 2014

V. Pre-transplant aşılama Şu aşılar tamamlanmaya çalışılmalıdır Td veya Tdap IPV Hepatitis B Meningococcal (konjuge) Pneumococcal (konjuge ve/veya polisakkarit) Hib Influenza MMR Varicella

V. Pre-transplant aşılama Canlı aşılar (MMR, Varicella) transplantasyondan 6 hafta önce tamamlanmalı Yıllık influenza aşısı tüm immünsüprese hastalara önerilir

VI. Transplantasyon öncesi diyaliz indikasyonları Spesifik bir indikasyon yok ise rutin diyaliz önerilmiyor (1C) Diyaliz uygulanacaksa, volüm yüklenmesi olmadığı sürece, ultrafiltrasyon yapılmamalı (1C) European Renal Best Practice Guideline 2013

Transplantasyon öncesi diyaliz indikasyonları Spesifik indikasyonlardan bir tanesi primer hiperoksalüri

VII. Alıcı ve vericide immünolojik değerlendirme European Urology Association 2014

HLA tiplendirmesi nasıl yapılmalı? Farklı zamanlarda alınan örneklerde iki kez çalışılmalı En az bir moleküler tiplendirme yapılmalı (2D) Duyarlı alıcı: Donör ve alıcıda yüksek çözünürlüklü moleküler tiplendirme yapılmalı (2D) European Renal Best Practice Guideline 2013

HLA uyumu Özellikle kadavradan alınan böbrekler için en az HLA uyumsuzluğu olan potansiyel alıcılar tercih edilmelidir European Urology Association 2014

En iyi sonuç için HLA eşlemesi nasıl olmalı? Mümkünse HLA-A, -B ve -DR eşleşmesi sağlanmalı (2D) HLA eş (identical) alıcı ve vericiye öncelik tanınmalı (1B) HLA-DR eşleşmesine, HLA-A ve HLA-B ye göre daha fazla öncelik verilmeli (2C) Genç hastalarda, HLA uyumuna daha fazla önem verilmeli European Renal Best Practice Guideline 2013

Alıcıda antikor tarama ve çapraz eşleştirme CDC: Komplemanı fikse etmeyen antikorları göstermez SPI: Non-HLA antikorları göstermez Tek bir test tüm allo antikorları göstermez Kombine veya alterne kullanım gerekir. Consensus guidelines on the testing and Clinical management issues associated with HLA and non-hla antibodies in transplantation. Transplantation 2013

Riskli alıcılar ABO uyumsuz Tx HLA ya özgül allo antikorları olanlar (PRA pozitif) Allo-immünizasyona neden olan bir durum Gebelik Kan transfüzyonu Önceden transplantasyon öyküsü

Çapraz eşleştirme (XM) Tüm lenfositler veya sadece T lenfositleri kullanılabilir Pozitif T-hücre XM: Transplantasyon kontraindike T (-) B (+) XM: Anti-HLA sınıf I/II alloantikorları İmmün kompleksler Anti-B hücre antikorları ile tedavi (rituximab, alemtuzumab) Akut rejeksiyon riski olabilir European Urology Association 2014

Hangi çapraz karşılaştırma teknikleri kullanılmalı? Duyarlı alıcılarda hiperakut rejeksiyonu önlemek için CDC-XM test yapılmalı (1C) 3 ay aralar ile bakılan HLA antikorları negatif olan alıcıda XM yapılmayabilir (son testten sonra duyarlılaştırıcı bir olay olmamak kaydı ile) (2B) European Renal Best Practice Guideline 2013

HLA-spesifik antikor belirlenmesi Alıcı adaylarının serumları periyodik olarak (3 ay aralar ile) HLA-spesifik antikorlar için taranmalı İmmünizasyona yol açabilecek bir durum olduğunda (kan transfüzyonu gibi) 2-4 hafta içinde tekrarlanmalı European Urology Association 2014

HLA-duyarlı alıcılarda başarılı transplantasyon için neler yapılmalıdır? Alıcının antikor üretmediği bir verici bulmak için eşleştirme programları oluşturulmalı (1D) Canlı donör: Eşli değişim (paired exchange) Kadavra donör: Kabul edilebilir uyumsuzluk programları (1C) DSA olan alıcılarda, sadece yukarıdaki yaklaşımlar mümkün değilse ve gerekli önlemlerden sonra transplantasyon yapılabilir (2D) European Renal Best Practice Guideline 2013

Donör ABO uyumsuz ise ne yapılabilir? Transplantasyondan önce antikor üretiminin durdurulması ve ABO antikorlarının uzaklaştırılmasını içeren denenmiş protokollerden biri uygulanmalı (1C) ABO antikor titresi <1:8 olduğunda transplantasyon yapılabilir (1C) Mümkün ise eşli değişim düşünülmeli (1B) European Renal Best Practice Guideline 2013

Alıcı adayında tükenmiş allograft var ise yerinde bırakılmalı mı, çıkarılmalı mı? Aşağıdaki durumlarda graft çıkarılmalı: Klinik rejeksiyon Sebebi bilinmeyen kronik inflamasyon Tekrarlayan sistemik enfeksiyon Günde >500 ml idrar çıkışı var ve inflamasyon bulgusu yok ise, düşük derece immünsüpresyon ile birlikte graft yerinde bırakılmalı European Renal Best Practice Guideline 2013

Alıcı adayında tükenmiş allograft var ise yerinde bırakılmalı mı, çıkarılmalı mı? Graftın çıkarılmasından bir süre sonra alıcıda anti-donör HLA antikorları artar Bu de novo sentez olması veya graftın antikorları emen sünger görevinin kalkması ile açıklanmaya çalışılır Bu nedenle graft nefrektomisi yapılacak ise retransplantasyon ile eş zamanlı yapılması tercih edilmeli Retransplantasyon düşünülmeyen hastalarda graft nefrektomi yapma eşiği daha düşük tutulabilir European Renal Best Practice Guideline 2013