Sevgili Öğrencilerim; Anestezi dersimizin takip eden üç haftasında sırasıyla; A n e s t e z i i n d ü k s i y o n u A n e s t e z i i d a m e s i A n e s t e z i n i n S o n l a n d ı r ı l m a s ı Konularında bilgi paylaşımında bulunacağız. Bu dersler meslek hayatınızdaki uygulamalara ışık olması açısından ekstra öneme sahiptir. Ne kadar notlarda gerekli açıklamaları yapmaya çalışsam da, sizden ricam olabildiğince kendi cümlelerinizle de edindiğiniz, slaytlarda yer vermediğim ancak paylaştığım bilgileri not etmeniz ve eski bilgilerinizi de bu öğrendiklerinizle harmanlamanızdır. Derslerde ağzımızdan çıkan her noktadan sorumluyuz! A n e s t e z i İ n d ü k s i y o n u Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 1
İndüksiyon Evresi Neden Önemli? Esasen anestezinin tüm evreleri ekstra öneme sahiptir. Her bir evrenin içerisinde; kontrol altında tutulmayı bekleyen onlarca mekanizma, önlenmesi gereken onlarca komplikasyon, yapılması muhtemel birçok hatalı uygulama mevcuttur. İndüksiyon evresini özellikle önemli hale getiren başlıca etmenlere değinmekle yolculuğumuza başlayabiliriz: İndüksiyon evresinde anestezi uygulamasını başlatıyoruz. Dolayısıyla vücut sistemik etkileri keskin olan pek çok ilaçla karşılaşıyor ve fizyolojik işleyişi değişime uğratan pek çok sonuç meydana geliyor. Özellikle kardiyovasküler sistemle solunum sisteminde meydana gelen dramatik değişimler, anestezi indüksiyonunu bizim için ekstra önemli hale getirmektedir. Tıbbi ve fizyolojik kısmının yanında, indüksiyon evresi elbette hastanın hatırlayacağı tek evre olacaktır. Bu evrede yaşayacağı psikolojik bir yıkım; hem perioperatif hemodinamik stabilizasyonu olumsuz etkiler, hem de sonraki dönemlerde geçirmesi muhtemel operasyonlarda ve anestezi deneyimlerinde korku ile endişelerini arttırır. Perioperatif hemodinamik stabilizasyon: Hastanın ameliyatla ilgili tüm dönemlerde (Preop, intraop, postop) yaşamsal bulgularının normal seyretmesidir. İndüksiyon Evresine Giden Yol 1. Hasta için operasyon kararı alınması. 2. Bilginin hastayla paylaşılması ve hasta tarafından operasyon isteğinin onaylanması. 3. Ön tetkiklerin tamamlanması ve hastanın anestezi polikliniğine yönlendirilmesi. 4. Hastanın preoperatif uzman hekimce değerlendirilmesi ve gerekli ek tetkiklerinin istenmesi. Anestezi riskinin belirlenmesi. 5. Son aşamada gerekli bilgilerin kaydedildiği bir fişle hastanın ameliyathanede karşılanması. Anestezi teknikerlerinin hastayla karşılaştığı aşama! 2
İndüksiyon Evrenin klinik etkilenimlerinden bahsetmeden evvel, temel özelliklerine değinmeye çalışalım: Anestezi indüksiyonu iki şekilde yapılabilir: 1. İnhalasyon indüksiyonu 2. İntravenöz indüksiyon Elbette intravenöz indüksiyon, inhalasyon indüksiyonuna oranla daha üstündür. Çünkü hastada mevcut bir damar yolu bulunması, bu damar yolundan akut (Ani) durumlarda ilaç uygulaması yapmak suretiyle müdahalede bulunulabilmesi, inhalasyon indüksiyonunun aspirasyon riskini daha çok arttırması gibi faktörler; oldukça belirleyicidir. İnhalasyon İndüksiyonu -1 İnhalasyon indüksiyonu, daha çok çocuklarda olmak üzere; intravenöz yol sağlanamadığı zaman hem hareketsizliği sağlamak, hem psikolojik travmayı önlemek, hem de venöz yol açma işlemini kolaylaştırma amaçlı uygulanabilmektedir. (İndüksiyonu takiben periferik vazodilatasyon oluşur, damarların genişlemesi belirginleşmelerini ve içlerinde ilerlemenin kolaylaşmasını sağlar.) İnhalasyon indüksiyonuna uygun olan inhalasyon anesteziği S e v o f l u r a n dır. Havayoluna irritan değildir, kaynaklarda hoş kokulu olduğu ifade edilir (?) İnhalasyon indüksiyonunun aspirasyon riskiyle ilgili olumsuz yanından bahsetmiştik. Bunun yanında inhalasyon indüksiyonunun siyalog etkili bir uygulama olduğunu da eklemeliyiz. (Siyalog etki=sekresyonların artması, tükrük salgısının fazlalaşması anlamı taşımaktadır.) (Hipersalivasyon=Sekresyonun çok olması, tükrük salgısının artması.) 3
İnhalasyon İndüksiyonu -2 H ı z l a n d ı r ı c ı E t k e n l e r : Ajanın inspiratuar yoğunluğu Anestezi indüksiyonunda Sevorane kullanılacaksa vaporizatörden oksijenle birlikte tam konsantrasyonda açılır (8) ve bilinç kapandığında kademe kademe yoğunluğu azaltılır. Yüksek konsantrasyonda açılma sebebi, anestezik etkinin hızlı oluşturulmaya çalışılmasıdır. İnspirasyon havasındaki karbondioksit miktarı Karbondioksit inspirasyonu, solunum merkezi için uyarıcı bir faktördür. Bu sayede hasta daha çok sayıda nefes almaya başlayacak, haliyle konsantrasyon daha da hızlı yükselecek ve anestezik etki ortaya çıkacaktır. Ayrıca artan karbondioksitin serebral damarlarda genişlemeye neden olduğundan önceki derslerimizde bahsetmiştik. Düşünün ki damarlar genişliyor, haliyle kan akımı artıyor, kan akımı arttığında da bölgedeki konsantrasyon artmış oluyor. Konsantrasyonun artışı da anestezik etkinin başlaması demektir. Kontrole veya istemli hiperventilasyon Bir önceki maddedeki mantıkla düşününüz. Şok, dehidratasyon Aklınıza derslerde verdiğimiz çay bardağı, damacana örneğini getiriniz. Fizyolojik anlamda baktığımızda da; etkinin daha keskin olması nedeniyle hızlı başlayacağını anlamak zor olmayacaktır. Yaş Yaşlı bireylerde dolaşım vital organlara yönelmiştir. Bebeklerde de alveol sayısı az, alveolar ventilasyon oranı yüksektir. Haliyle her iki durumda da indüksiyon hızlanır. Yüksek gaz akımlı anestezi devreleri İnhalasyon İndüksiyonu -3 Yavaşlatıcı Etkenler: Solunum yolu obstrüksiyonu Havayolundaki bir tıkanıklık, doğal olarak indüksiyonu yavaşlatacaktır. Laringospazm Ventilasyon etkinliğini bozacağından dolayı yavaşlatacaktır. Bronşiyal sekresyonlar Üst ya da alt havayolundaki tüm sekresyonlar, anestezi yönetiminde ciddi bir sorundur. Özellikle alt havayolundaki sekresyonlar, ventilasyonun etkinliğini ciddi anlamda kısıtlarlar. (İdamede intraop sorunlar kısmında değinecek, çözüm yollarını tartışacağız.) Soluk tutma, öksürük vb. Respiratuar depresyon Solunumun depresyonu, kişinin bilinçli şekilde nefes alıp verememesi. Şişmanlık Kas kitlesinin fazla olduğu hastalar Vital olmayan organların dolaşımı artmıştır. Çocuklar Vital olmayan organların dolaşımı artmıştır. 4
IV İndüksiyon Farmakolojisi Genel anestezi indüksiyonunda, genel anestezinin dört temel komponentini karşılayacak kompleks bir tedavi uygulanır: Geçici bilinç kaybı Refleks-aktivite azalması Kas gevşemesi Stabil yaşamsal bulgular Bu amaçları karşılamak üzere; Anestezik ajan Narkotik analjezik ajan Kas gevşetici ajan Gerekliyse ek ajan (?) Örn: Lidocaine, Atropin vb. İndüksiyon & Solunum Sistemi Anestezi uygulaması, s o l u n u m s i s t e m i n i d e p r e s e e d e r. Hasta, kendi solunumunu desteksiz olarak sürdüremez. Mutlaka yapay bir solunum desteği gerekir. Bu aşamanın temelleri indüksiyon evresinde şu mekanizmalarla atılır: Karbondioksite karşı solunumsal cevabın baskılanması. Özellikle opioidler, inhalasyon ajanları Hipoksiye karşı solunumun tetiklenmesi mekanizmasının baskılanması. Orofaringeal kasların gevşemesi. Havayolunun koruyucu reflekslerinin bozulması. Solunum kaslarının paralizisi. (Paralitik ajanlar=nöromuskuler blokerler) O halde bu noktada preoksijenizasyonun önemi ortaya çıkmaktadır. 5
İndüksiyonda Preoksijenizasyon P r e o k s i j e n i za syon = D e n i t r o j e n i za syon Hastanın akciğerlerindeki nitrojen ile oksijenin yer değiştirmesi amaçlanır. Akciğerdeki bu ilave oksijen, anestezi indüksiyonu sırasında görülen hava yolu obstrüksiyonu ve apne periyodunda kanın oksijenasyonunun sürdürülmesine yardım eder. Normal şartlarda tam denitrojenizasyon 3 dakika sürer. Ancak acil durumlarda % 100 oksijenle 4 derin nefes yeterlidir. IV İndüksiyonda Myokard Depresyonu Özellikle Propofol, Tiyopental gibi ajanlarla yapılan indüksiyonda anlamlı myokardial depresyon, dramatik hipotansiyonla sonuçlanabilir. Hipotansiyon, özellikle hipertansif geçmişi olan ya da geriatrik olan bir hastada tolere edilemeyebilir. Ciddi iskemi nedeni olabilir. Yani belli dokular dolaşımdan mahrum kalacak, bu durum uzun sürerse de nekroza gidecektir. (Kalp, beyin vb.) İndüksiyonda hemodinamik parametrelerin en az etkilenmesi için neler öneririm? Doğru ajan seçmelisiniz! Hemodinamik etkisini kestirdiğiniz, hastaya özel karar verdiğiniz doğru bir ajan çok önemlidir. Propofol endikasyonu olan, Ketamin kontrendikasyonu olan bir hastanız olabilir. Seçtiğiniz ajanı doğru uygulamalısınız! [Doğru dozda, doğru hızda] Gerekenden düşük doz yeterli anestezik etkinin oluşmamasına ve ek komplikasyonlara neden olabilir. Hipertansiyon ve taşikardi de myokardın iş yükünü arttırarak, iskemiye neden olabilir! Çünkü kalp bu iş yükünü karşılayamazsa, yeterli dolaşımı da alamaz. Gerekenden çok yüksek dozda uygulanan bir anestezik de, derin hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Klinik pratikte Hasta boş denir. Aslında burada kastedilen, hastanın normovolemik olmamasıdır. Hastalarımız uzun süre aç ve susuz bıraktığımız için potansiyel hipovolemik kabul edilebilir. Normalde olması gereken, olabildiğince intravasküler volümü (Damar volümünü) doldurmaktır. Yani hastaya uygun bir replasman sıvısını belli hacimde uygulamak, indüksiyonda parametrelerin etkilenimini azaltacaktır. Çay bardağı, damacana örneğimiz burada da geçerli Daha az hemodinamik etkileri olan ajanlardan yararlanarak, iv anestezik ihtiyacını azaltma yoluna gidebilirsiniz. Örneğin; Midazolam! 6
İndüksiyonu Takiben Hipotansiyon Ajanların hızlı uygulanması, anestezik ya da narkotiklerin gereken dozdan fazla uygulanması, hastanın hipovolemik olması, anafilaktik bir reaksiyon ya da çok ciddi kardiyak sorunlar gibi pek çok nedene bağlı olarak hipotansiyon görülebilir. Bu durumda yapılması gereken cerrahi uyaranın başlaması konusunda cerrahi ekibin teşvikidir. Geciken cerrahi uyaran, hipotansiyonun derinliğini arttırır. Hızlandırılmış sıvı replasmanı, özellikle intravasküler açığı olan hastalar için oldukça etkin olur. Ek, kalın damar yolları açmanız iyi olabilir. Hipotansif safhada verilen idame anestezikler olabildiğince azaltılmalı, hatta derin bir hipotansiyon varsa tamamen kapatılmalıdır. Ve yine bu safhada % 100 oksijene geçilmesi fayda sağlar. Çünkü hipotansif durumda, dokuların oksijenasyonu da bozulmuştur. Dolayısıyla bu dönemi en az hasarla atlatabilmek için, oksijenasyona ekstra önem vermemiz gerekir. Derin ve girişimlere yanıtsız bir hipotansiyonda etkin bir vazopressör olarak Efedrin ilk tercihtir. Hastaya trendelenburg pozisyonu vermek yararlı olabilir. (Spinal anestezide ASLA!) Geriatrik Hastalarda Dikkat Noktaları Geriatrik anestezi tek başına oldukça geniş bir konudur. Ancak burada yalnızca indüksiyon için önem arzeden bazı kısımlarını özetleyeceğiz: Yaşlılarda kalp debisi düşük, dolaşım zamanı uzamıştır. Haliyle etki geç ortaya çıkar! Titrasyonda yanılıp ek doz uygularsanız, sonucu vahim olabilir. İlaçların hızlı uygulanması Periferik vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olur! Kardiyovasküler depresyon daha ani ve keskin oluşur! Propofol, Penthotal vb. tüm ajanlara gereksinimleri azalmıştır. İskemik kalp hastalığı olanlar Ketamin i tolere edemez! Çünkü Ketamin myokardın oksijen tüketimini arttırıyordu. Unutmayınız! Yaşlıların opioid doz gereksinimleri azdır. Opioidlerin etki süreleri uzamıştır. Özellikle Remifentanyl (Ultiva) uygulamasına yanıtları şiddetli olabilir. Dikkat! Yaşlı hastalarda indüksiyon öncesinde intravasküler volüm desteği, hemodinamik stabilizasyonu kolaylaştırır. Kontrolsüz sıvı yüklemesi kalp ya da akciğer yetmezliği gibi mortal komplikasyonlarla sonuçlanabilir. 7
Hipertansif Hastalarda Anestezi İndüksiyonu Hipertansif hastalarda hemodinamik stabilizasyon ekstra öneme sahiptir. Şunu aklınızdan hiç çıkarmayın, bir hastada kan basıncı düzensizliği varsa anestezinin tüm evrelerinde hemodinamiyi dikkatli şekilde stabil tutmanız gerekir. Genelde seyir olumsuzdur. Bu hastalar indüksiyona abartılı bir hipotansiyonla yanıt verir, takiben entübasyona da hipertansif yanıt verir. Bizim bu dalgalanmaları kontrol altında tutmak için yapabileceklerimiz: Uygun doz ve hızda ilaç uygulaması yapmak! İndüksiyon öncesinde intravasküler volümü desteklemek, abartılı yanıtları önleyici bir yaklaşım olabilir. Hastaların hipertansiyon tedavisinde kullandığı ilaçları ameliyat sabahı da mutlaka az bir suyla almış olması gerekir. Preop dönemde muhattap oluyorsak bu konuda uyarabiliriz, ya da servis hemşiresine bilgi verebiliriz. E n t ü b a s y o n a a b a r t ı l ı h i p e r t a n s i f y a n ı t ı ö n l e m e k i ç i n ; 1. İndüksiyonu uygun doz ve hızda ajanlarla uyguladınız. Derhal kan basıncı ölçümü yapınız. 2. Bu evrede anesteziyi potent bir volatil ajanla derinleştirebilirsiniz. (Örneğin Sevofluran % 1 ya da 2 kan basıncı durumuna göre açabilirsiniz.) Bu hem anesteziyi derinleştirir, hem nöromuskuler bloğun tam oluşumunu hızlandırır. Hemodinamik yanıtı önlemiş olursunuz. 3. Ek opioid uygulaması yararlı olabilir. Ek Fentanyl verebilirsiniz ya da Ultiva infüzyonu ile eş zamanlı entübasyon yapabilirsiniz. 4. İntravenöz, intratrakeal ya da topikal Lidocaine uygulayabilirsiniz. (IV 1 mg/kg, IT 1.5 mg/kg) Topikal = Lokal, direk üst havayoluna! Kardiyovasküler Hastalığı Olanlarda Anestezi Uygulaması konusunda bu bilgiler yine detaylandırılacaktır. Pediatrik Hastalarda İndüksiyon Pediatrik hastalarda en önemli konu, solunumdur. Çocukların hipoksiye toleransları katiyen yoktur. Eğer çocukla işbirliği yapılabilirse, balon şişirme oyunu vb. şekilde oyalanarak preoksijenizasyon sağlanması çok yararlıdır. Birkaç saniye de olsa akut bir durumda zaman kazandırır. Venöz kanülasyon mümkünse yine çocukla işbirliği halinde sağlanmaya çalışılmalıdır. İnlahasyon indüksiyonunu takiben damar yolu açılacaksa, bu girişimlerin de bir larinks spazmını tetikleyebileceğini asla unutmayınız! Cerrahların henüz havayolu enstrümantasyonu takılmamışken çocuğu muayene etmesine asla izin vermeyin. Bu da spazm için provoke edici bir yaklaşımdır. Çocuklarda akut bradikardi, hızlı şekilde kardiyak arreste dönüşebilir. Ayrıca ventilasyonun sağlanamaması da şiddetli bradikardi ve kardiyak arresti beraberinde götürebilir. Pediatrik anestezi konusunda açıklanacak anatomik, fizyolojik ve farmakolojik farklılıkları da göz önünde tutarak; uygun bir hazırlık ve yaklaşım çocuklarda önemlidir. 8
İndüksiyonla İlgili Teknik Bilgiler Makinenin manuel/spontan konumunda olduğunu kontrol ediniz. Ayrıca başlamadan evvel elle balon testini mutlaka tekrarlayınız. İlaçları vermeden evvel ventilatörün açık, oksijen akışının mevcut olduğundan emin olunuz. Genelde APL valf 30-40 mmhg basınçta ayarlanır, daha sonra gerekli şekilde açılır ya da kapatılır. Balon yeterince dolmuyorsa kapatılır, basınç arttırılır; balon çok sertse APL valf açılır, gevşetilir, basınç düşürülür. Oksijen ortalama 6-8 L/dk akış hızıyla açılır. İndüksiyonda meydana gelebilecek her türlü kazaya karşı hazır olmalısınız. Aspiratörünüz açık, çalışır olmalı; acil durum ilaçlarınız mutlaka çekili halde bulunmalıdır. (Özellikle Atropin, Efedrin ve Perlinganit) Teknik, medikal ve farmakolojik hazırlık konusunda söylediklerimizi lütfen tekrarlayınız! İndüksiyon Farmakolojisi İ n d ü k s i y o n d a b i r a n e s t e z i k a j a n d a n ( I V ya da i n h a l a s y o n a y ı r m a k s ı z ı n ) f i z y o l o j i k a n l a m d a b e k l e n t i l e r i m i z n e l e r d i r? a) Ağrı kesici etkinliğe sahip olsun. (Analjezik etkisi olmalıdır.) b) Bronşları genişletici ve solunumu rahatlatıcı özelliklere sahip olsun. (Bronkodilatör olmalıdır.) c) Havayollarını tahriş etmesin, sert ve kötü kokulu olmasın. (Havayoluna irritan olmamalıdır.) d) Hastanın bilinç kaybını en hızlı şekilde sağlasın ve uyanma da en erken dönemde olsun. (Hızlı indüksiyon ve hızlı ayılma sağlamalıdır.) e) Kan basıncını düşürmesin, anormal düzeyde yükseltmesin, kalbi yavaşlatmasın ya da tolere edilmeyecek düzeyde yükseltmesin. (Kardiyovasküler etkileri minimal olmalıdır.) f) Kafa içi basıncını arttırmasın. (İntrakraniyal basıncı arttırmamalıdır.) g) Hastada istemsiz kasılmalara, epileptik nöbetlere neden olmasın. Hatta bu nöbetleri önlesin. (Antikonvülzan olmalıdır.) 9
Take Off! İndüksiyonda genelde izlenen ilaç uygulama sırası: 1. Narkotik analjezik 2. Propofol uygulanacaksa Lidocaine 3. İntravenöz anestezik 4. Kas gevşetici şeklindedir. İşleme başlamadan önce mutlaka vital bulgular değerlendirilir. Özellikle kan basıncı indüksiyonda oldukça belirleyicidir. İlaçların uygun dozlarına karar verildikten sonra eyleme geçilir. Her ilaç arasında hastanın yanıtı kısa zaman dilimlerinde değerlendirilir. Alerjik durumlar, hassasiyet değerlendirilir. Bu ilaç gruplarını farmakoloji dersimizde detaylı incelemiş olsak da, önemli kısımlarına teker teker değinerek tekrarlamış şekilde devam edelim. 1.Narkotik Analjezik İndüksiyonda kullandığımız narkotik analjeziğin işlevi, derin ağrısızlığı sağlamaktır. Burada ağrısızlık sağlamaya çalışmamızın altında yatan sebepler: 1. Havayolu girişiminin tolere edilebilmesi: Yapılan endotrakeal entübasyon ya da tüm havayolu girişimleri, sempatik sinir sistemini uyarır. Bu da şiddetli hipertansiyon ve taşikardi ile sonuçlanır. Haliyle myokardial oksijen gereksinimi artar, tüketim artar, kardiyak komplikasyonlar tetiklenir. Haliyle hastanın yapılan işlemlere anormal yanıtları önlemek için narkotik analjeziklerden yararlanmak gerekir. 2. Cerrahi girişime bağlı ağrıyı kesmek: Aynı sebeplerle önemlidir. 3. Narkotik analjezikler, uygulanacak anestezik madde gereksinimini de azaltacaktır. Düşünün ki 100 mcg Fentanyl uygulanan bir insana mı daha çok Propofol gerekir, narkotik uygulanmamış bir insana mı; elbetteki önden Fentanyl verilenin anestezik ihtiyacı azalmıştır, daha az Propofol dozu yeterli olacaktır. 10
İndüksiyonda Kullanılabilen Narkotik Analjezikler Fentanyl: En sık kullanılan narkotik analjeziktir. Morfin den 80, Dolantin den 500 kat etkilidir. Yani ciddi bir ağrısızlık durumu oluşturması söz konusudur. Çok ciddi bir solunum depresanı olduğunuzu asla aklınızdan çıkarmayınız. Hastaya Derin nefes al! komutu vermek durumunda kalabilirsiniz. Aksi halde nefes almayı unutacaktır. Bu durum narkotiklerde klasik bir etkidir. İndüksiyonda Fentanyl ile ilgili en önemli neler bilelim? Düşük dozlarda hipotansiyon yapabildiğini, ancak daha büyük dozlarda hemodinamiye etkilerinin stabil olduğunu hatırlayınız. Kardiyovasküler cerrahide yüksek doz opioid anestezisinde Fentanyl bu nedenle tercih edilir. Torakal rijidite etkisi tehlikelidir. Bu durumda hastada şiddetli bronş spazmı olur, ventile edilemeyebilir. Genelde tekrarlayan dozlarda oluşan bir durumdur. Öncelikle sakin olmalı, anesteziyi derinleştirmeye çalışmalısınız. Yani ek iv anestezik vermek, volatil (gaz) uyguluyorsak konsantrasyonunu arttırmak etkin olabilir. Bronş dilatasyonunu sağlayacak ajanlardan (Bronkodilatatörler) yardım alabilirsiniz. Hipoksinin şiddetlendiğini, hipoksiye bağlı ritm bozukluklarının da oluşmaya başladığı son safhada Adrenalin uygulaması da gerekli olabilir. İndüksiyonda Kullanılabilen Narkotik Analjezikler Alfentanil: Ticari ismi Rapifen dir. Yapısal olarak Fentanyl e benzer. Fentanyl den ayrıldığı en temel nokta, etki süresinin daha kısa olmasıdır. Bunun yanında şiddetli bradikardiye neden olabileceğini aklınızdan çıkarmayınız. Kısa sürecek bir cerrahi bir cerrahi girişimde Fentanyl e alternatif tercih edilebilir. Remifentanyl: Ticari ismi Ultiva dır. En belirgin özelliği derin hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilmesidir. İndüksiyonda bolus yapılacaksa çok yavaş ve beş dakikaya yayılarak verilmelidir. Normal şartlarda yalnızca infüzyon şeklinde (ml/h) kullanılır. Meperidin=Petidin (Dolantin, Aldolan), Tramadol (Contramal) ve Morfin daha çok postoperatif analjezide kullanılmaktadır. Bunlara dair bilgilere de anestezinin sonlandırılması kısmında yine değineceğiz. 11
İndüksiyonda Narkotik Dozları Narkotik Analjezik Fentanyl Alfentanyl Remifentanyl Bolus Dozu 2-3 mcg/kg 8-10 mcg/kg 1 mcg/kg İdame ve infüzyon dozlarına idame konusunda değinilecektir. 2.Lidocaine Lidocaine pek çok işleve sahip bir ilaçtır. (Ticari ismi Aritmal ya da Jetmonal) Antiaritmiktir. Lokal anesteziktir. Laringospazm tedavisinde etkindir. Üst havayolu reflekslerini azaltır. Bolus uygulanmasında ya da devamlı infüzyonunda analjezik, antihiperaljezik ve antiinflamatuar özellikleri vardır. (Kaynak: Lange Anesteziyoloji, 2015, Sayfa:1096) Bu bölümde indüksiyondaki işlevinden bahsedelim: Özellikle Propofol enjeksiyonu ağrılıdır. Ağrılı enjeksiyonu önlemek için pekçok merkezde rutin Lidocaine kullanılır. Lidocaine in normalde uygulanabilir dozu 1 mg/kg olsa da, yalnızca lokal anestezi oluşturmak üzere olan kullanımında 2 ml kadar verilmesi yeterlidir. Mümkünse replasman sıvısı durdurulmalı, branülden 10 cm uzağa sıkı bir turnike takılmalı, ilaç verilmeli ve 30 saniye sonra turnike ile sıvı açılmalıdır. Uygulama bu şekilde etkin olacaktır. İrrite edecek ilacın içerisine direk karıştırılması, enjeksiyon ağrısını önleme noktasında etkin olmayacaktır. 12
3.İntravenöz Anestezik İntravenöz anestezikleri ve bu konu içinde bahsettiğimiz tüm ilaçları detaylı olarak Anestezik Farmakoloji dersinde incelemiştik. Lütfen o notları da tekrar ediniz ve buradaki bilgilerle harmanlayınız. Klinikte en sık kullandığımız IV anestezik Propofol dür. Enjeksiyonu ağrılıdır. Hızlı ve yüksek dozlarda dramatik tansiyon düşüklüğüne yol açar. Bunun nedeni önemsenir düzeyde oluşturduğu myokard depresyonudur. Myokard, kalbin kasıdır ve myokardın depresyonu bu kasın kasılabilirliğinin azalmasıdır. Yani Propofol myokardial kontraktiliteyi azaltır. Çok hafif düzeyde analjezik etkinliği mevcuttur. Ancak bir analjezik ya da Ketamin kadar değildir. Propofolle ilgili subanestezik dozdaki antiemetik etkisini (Anestezi oluşturmayacak doz düzeylerindeki bulantı önleyici etki ), antikonvülzan etkinliğini, kafa içi basıncını düşürücü etkisini unutmayınız. Etkisi bir kol-beyin dolaşımı süresinde başlar ve 15-20 dakika kadar devam eder. Tiyopental in özellikle serebral metabolik hızı düşürücü etkisini unutmayınız. Bu nedenle beyin cerrahisinde ve kafa travmaları hastalardaki kullanımı avantajlıdır demiştik. Solunumla ve dolaşımla ilgili olumsuz durumlar varsa bunları daha da provoke edici bir ajandır. Yani hasta hipovolemikse, oluşacak hipotansiyon derin olur. Astmatik bir hastaysa, spazmodik komplikasyonlar daha keskin olur. Etomidate ın hemodinamiye en az etkili ajan olduğunu ve postoperatif bulantı-kusmada dezavantajlı olduğunu aklınızdan çıkarmayınız. En Farklı Olan: Ketamin Analjezi, amnezi ve bilinç kaybını birlikte oluşturabilen; ideale yakın anestezik ajandır. (Disosiyatif anestezi) Myokard depresan etkisi yoktur. Aksine diğer ajanların tersine, sempatik sistemi harekete geçirir. Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp debisini arttırır. Bu özelliği, hipovolemik hastalarda kullanımı ciddi anlamda avantajlı hale getirir. Sempatik sistemi harekete geçirici etkisi nedeniyle serebral etkileri, kafa içi basıncının artışıyla sonuçlanır. Beyin cerrahisinde, özellikle de kafa içi kitle olan olgularda kesinlikle tercih edilmez. Psikomimetik yan etkilere sahiptir. (Halüsinasyon, anksiyete, ajitasyon vb.) Bu özelliği, benzodiazepinlerle kullanımını gerekli kılar. Solunum depresyonu yapmaz. Ancak narkotiklerle beraber uygulanması sonucunda bu etkiyi de görmek mümkündür. Bir insanın bilinç düzeyinde değişim meydana getiren hiçbir ajanın, solunum depresyonu yapmayacağı garanti edilemez. Sekresyonları arttırır. Güçlü bir bronkodilatördür. Bronşları genişletici etkisi, astım hastalarında avantaj sağlar. Kesin kontrendikasyonları; hipertansif hastalar, kalp hastaları, nöroanestezi uygulanan hastalardır. Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 13
IV Anesteziklerin İndüksiyon Dozları IV Anestezik Propofol Etomidate Ketamin Tiyopental Bolus İndüksiyon Dozu (IV) 1.5-2.5 mg/kg 0.2-0.5 mg/kg 1-2 mg/kg 5-7 mg/kg 4.Kas Gevşetici Kas gevşetici ilaçlar indüksiyonda havayolu enstrümantasyonuna refleks yanıtı önler, bu sayede hemodinamik stabilizasyona da dolaylı yoldan katkıda bulunurlar. Ayrıca yeterli kas gevşekliği, cerrahi ekibin çalışmasını da kolaylaştırır. Unutmayınız! Kas gevşeticiler bilinç düzeyine etkide bulunmazlar. Ağrıyı kesmezler. Sedasyon oluşturmazlar. Bunlarla yetersiz anestezi derinliği kapatılamaz! Anestezi derinliği yeterli düzeyde değilken uygulanan kas gevşeticiler, anestezik farkındalığa neden olurlar. Kas gevşetici uygulanmadan evvel mutlaka havayolu yönetimindeki kişinin etkin ventilasyon sağlayabilip sağlayamadığına bakılmalıdır. İndüksiyondaki Rahat mıyız? sorusunun temel anlamı budur. Eğer ventilasyonun sağlanabileceğinden emin değilsek, kas gevşeticiyi uygulamayız. Rutinde en çok kullanılan Rokuronyum (Esmeron), en uzun etkili olan Pankuronyum (Pavulon), karaciğer ve böbreğe uğramayan Atrakuryum (Tracrium) ve Sisatrakuryum (Nimbex), en kısa etkili olan nondepolarizan nöromuskuler bloker Mivakuryum (Mivacron), tek depolarizan kas gevşetici de Süksinilkolin (Lysthenon) demiştik. 14
Kas Gevşeticiler Ajan Ticari İsim Entübasyon Dozu Etki Başlama Süresi Etki Süresi Süksinilkolin Lysthenon 1-1.5 mg/kg 30-60 saniye 5-15 dakika Atrakuryum Tracrium 0.5 mg/kg 2-4 dakika 30-60 dakika Sisatrakuryum Nimbex 0.1 mg/kg 2-4 dakika 30-60 dakika Rokuronyum Esmeron 0.5-1 mg/kg 1-1.5 dakika 30-60 dakika Vekuronyum Norcuron 0.1 mg/kg 2-4 dakika 30-60 dakika Pankuronyum Pavulon 0.08-1.8 mg/kg 2-4 dakika 60-90 dakika Mivakuryum Mivacron 0.15-0.2 mg/kg 2-3 dakika 20-30 dakika Kas Gevşetici Uygulaması Kas gevşemesi uygulamasını takiben biliyoruz ki kesinlikle kendisi nefes alamayan, istemli olarak çalışan tüm kasları felç edilmiş bir hasta ile karşı karşıyayız. Bu aşamadan itibaren hastada tüm fiziksel hasarlar mümkündür. (Çenenin çıkması, düşen kolun kırılması, omzun çıkması vb.) Mutlaka tüm vücut boşlukları desteklenmeli, anormal doku basılarından kaçınılmalıdır. Pozisyon değişimlerinde ekstra özen gösterilmelidir. Priming Doz: Uygulanacak kas gevşetici ilaç dozunun bir kısmının hemen anestezik maddeden önce verilmesi uygulaması. Amaç, kas gevşetici etki başlama süresinin kısalmasıdır. Diğer bir deyişle, daha hızlı bir gevşeklik oluşturmaktır. Yüksek Doz: Kas gevşeticilerin dozlarını, kilogram başı ihtiyacın üstüne çıkartarak da; etki başlama süresi kısaltılabilir. Örneğin 50 mg değil de 100 mg Rokuronyum uygulamak, daha hızlı bir kas gevşemesi demektir. 15
İndüksiyonda Havayolu Yönetimi Havayolu yönetimine dair daha önce temel bilgileri paylaşmıştık. (Yöntemler, yöntemlerin seçimi, komplikasyonlar, uygun boyutta gereçlerin seçilmesi vb.) Burada bu bilgilere ilaveten, indüksiyondaki bazı özel yaklaşımlardan da söz etmemiz gerekir. Endotrakeal entübasyon, havayolu güvenliğinin en üst düzeyde olduğu yöntemdir. Ancak entübasyon yapılana kadar da, uygun ventilasyon desteğini sağlamak gerekir. Ayrıca da aspirasyonu önlemek gerekir. (Özellikle maske ile ventilasyon evresinde ) Hasta toksa ya da tok kabul edilen hastalar grubundaysa, mutlaka hızlı bir indüksiyon ve krikoid bası (Sellick Manevrası) uygulanır. H a n g i h a s t a l a r d a a s p i r a s y o n r i s k i y ü k s e k t i r? Tok hastalar, gebeler, karaciğer hastaları, obezler, reflü öyküsü olanlar, barsak obstrüksiyonu olanlar, hiatus hernisi olanlar, acil koşullarda cerrahiye alınanlar Aspirasyon Riskinde Yaklaşım Sellick Manevrası Doğru bölgeye uygulanmadığı takdirde ösefagusu kapatmayabilir. Ayrıca da etkinliği hakkında görüş birliği yoktur. Yine de tok, aspirasyon riski olan hastalarda klinik pratikte hala kullanılmaktadır. İndüksiyonun hızlı gerçekleştirilmesi Bilinç kaybının hızlandırılması, takiben pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılması da bir diğer yöntemdir. Sellick Manevrasıyla genelde kombine edilir. Premedikasyon En etkili yöntemdir. Metoklopramid (Metpamid) gastrik volümün boşalımını hızlandırır. H2 reseptör blokerleri (Ranitidin=Ulcuran) gastrik asiditeyi azaltır, mide ph sını yükseltir. H1 reseptör blokerleri de yine aspirasyon riski olan hastaların premedikasyonuna dahil edilebilir. Ters Trendelenburg Pozisyonu Regürjitasyonu (Mide içeriğinin yukarı doğru tırmanması) önleyici olabilir. Aspirasyon riski olan bir hasta için en önemli sorumluluğumuz, çalışır aspiratörlerin hazır bulunması ve tüm acil donanıma sahip olmaktır. 16
Sonuç: Anestezi indüksiyonu hastanın dramatik sistemik değişimlerle tanıştığı ilk anestezi evresidir. Yönetimi oldukça hassas ve önemlidir. Hastanın bilinç kaybını oluşturduğumuz ve havayolu enstrümantasyonunu sağladığımız bu evre ile ilgili şimdilik söyleyeceklerimiz bu kadar Bu temel bilgiler, klinik yaklaşımlarla mutlaka birleştirilmelidir. Örneğin karaciğer hastalarında anestezi konusunu incelerken, mutlaka önceliğiniz bu temel kavramları tekrarlamak olsun. Akabinde duruma spesifik yaklaşımları incelemeye başlayın. Bu sayede her türlü komplikasyonla ve durumla mücadele edebilme yetisi kazanabileceksiniz. Takip eden dersimizde idameyi konuşacağız. Yani otomatik pilot evresi! Bu evrede özellikle ventilatör, sıvı tedavisi ve destekleyici ilaç tedavileri bizim için önemli olacak. Ve tabii operasyon pozisyonunun sistemik etkilerini de incelememiz ve azıcık ucundan anestezinin fizyolojisine de girmemiz gerekecek. Lütfen gelecek derse kadar mevcut bilgilerinizi oturtmuş olunuz. Artık geniş kaynakları da ufak ufak tarama zamanınız geldi gibi G e l e c e k d e r s i m i z d e g ö r ü ş m e k ü z e r e! 17