İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 129 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempozyum Dizisi No:61 Şubat 2008; s. 129-134 TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ: KİMİ AYAKTAN VE NE İLE TEDAVİ EDELİM? Doç. Dr. Alpay Azap Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Toplum Kökenli Pnömoni: Kimi Ayaktan ve Ne ile Tedavi Edelim? Toplum kökenli pnömoni (TKP), enfeksiyon hastalıklarına bağlı hastane yatışı ve ölümler arasında ön sıralarda gelmektedir. Özellikle 65 yaş üzerindeki kişilerde, sıklık ve mortalite artmaktadır. Bir hastaya TKP tanısı konduktan sonra ilk verilmesi gereken karar, hastanın hastaneye yatırılmasına gerek olup olmadığıdır. Ülkemizde hastalık maliyetleri ile ilgili sağlıklı rakamlara ulaşmak zordur. Ancak gelişmiş ülke rakamları, TKP nin hastanede tedavisinin yatırılarak tedaviye oranla 25 kat daha pahalı olduğunu göstermektedir. Maliyetin ötesinde, ayaktan tedavi edilen TKP hastaları, aslında ayaktan tedavi edilebilecekken yatırılarak tedavi edilen TKP hastalarına göre daha kısa sürede günlük yaşantılarına dönebilmektedirler. Hastaneye yatırmanın bir diğer olumsuz sonucu, hastaların sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlara maruz kalmasıdır. Hasta tercihleri ile ilgili çalışmalarda, hastaların önemli bir kısmının (%80), yatmaktansa ayaktan tedavi almayı tercih ettiği gözlenmiştir. Hastaların ayaktan tedavi edilip edilmeyecekleri, bu sayılan nedenlerle önemli bir karardır. Hangi TKP hastasının yatırılarak hangisinin ayaktan tedavi edileceğini belirlemeye yönelik olarak, objektif kriterlere dayalı çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunlar içerisinde en fazla denenmiş olanı Pnömoni Ciddiyet İndeksi:PCİ dir. PCİ, hastaları ölüm riskine göre beş kategoriye ayırmaktadır (Tablo 1). Bu beş kategoriden Ketogori I ve II ye dahil olan hastalar ayaktan tedavi edilebilirler. Kategori III te yer alan hastalar, ayaktan tedavi ünitelerinde, acil polikliniklerin-
130 Doç. Dr. Alpay Azap Tablo 1. PCİ skorlamasına göre risk kategorileri ve mortalite oranları. Risk Risk Kategorisi Skor Mortalite Düşük I - % 0.1 Düşük II 70 % 0.6 Düşük III 71-90 % 0.9 Orta IV 91-130 % 9.3 Yüksek V >130 % 27 de kısa süre gözlem altında tutulmalı veya kısa süre hastanede yatırılmalıdır. Kategori IV ve V hastaları ise mutlaka yatırılarak tedavi edilmelidir. PCİ skorlaması dışında bu amaçla kullanılan bir diğer skorlama sistemi; hastanın bilinç durumu, kan üre azotu düzeyi, solunum sayısı, tansiyon arteriyel (kan basıncı) ve yaşının kriter olarak alındığı ve bu kriterlerin İngilizce baş harflerinin kısaltması ile CURB-65 (Türkçe baş harfleriyle BÜST-65) anılan sınıflamadır. Hastada bilinç değişikliği olması (yer, zaman veya kişi oryantasyonunun bozuk olması), kan üre azotunun 20 mg/dl nin üzerinde olması, solunum sayısının dakikada 30 un üzerinde olması, tansiyon arteriyelin sistolik <90mmHg veya diyastolik <60mmHg olması ve hastanın yaşının 65 ve üzerinde olması birer puan kabul edilir. Otuz gün sonunda mortalitenin, bu kriterlerden hiç biri olmayan hastalarda (0 puan) %0.7, bir puan alanlarda %2.1 ve iki puan alanlarda %9.2 olduğu gösterilmiştir. Üç, dört ve beş puan alan hastalarda ise mortalite sırasıyla, %14.5, %40 ve %57 bulunmuştur. BÜST-65 skoru 0-1 olan hastalar ayaktan tedavi edilebilirler. Türk Toraks Derneği (TTD) hangi hastanın ayaktan takip edilebileceğini belirlemekle kalmayıp, başvurulan sağlık kuruluşunu da değerlendirmeye katmış ve hangi hastanın birinci basamak koşullarında hangisinin ikinci basamak koşullarında ayaktan tedavi edilebileceğine dair öneriler getirmiştir. TTD, risk faktörleri ve ağırlaştırıcı faktörler belirlemiştir (Tablo 2). Herhangi bir risk faktörü veya ağırlaştırıcı faktör taşımayan TKP hastaları (Grup I), birinci basamakta ayaktan tedavi edilebilirler. Risk faktörü olup, ağırlaştırıcı faktörü olmayan hastalar (Grup II) ikinci basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmeli ve burada ayaktan tedavi edilmelidir. Herhangi bir ağırlaştırıcı faktörü olan hastalar ise mutlaka yatırılarak tedavi edilmelidir.
Toplum Kökenli Pnömoni: Kimi Ayaktan ve Ne ile Tedavi Edelim? 131 TKP Hastası Hasta 50 yaşından büyük mü? Hastada aşağıdaki durumlardan biri var mı? Neoplastik hastalık Karaciğer hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalık Renal hastalık Hayır Hastada aşağıdaki bulgulardan biri var mı? Mental durum bozuluğu Solunum sayısı 30/dakika Sistolik kan basıncı < 90mmHg Vücut sıcaklığı < 35 V veya 40 C Nabız 125/dakika Hayır Hayır Evet Evet Evet Pnömoni Ciddiyet İndeksi (PCİ) Değerlendirilmesi Bulgular Puanlama Demografik faktörler Yaş Erkek Yaş (Yıl olarak) Kadın Yaş-10 Bakım evinde yaşıyor +10 Eşlik eden hastalık Neoplastik hastalık +30 Karaciğer hastalığı +20 Konjestif kalp yetmezliği +10 Serebrovasküler hastalık +10 Renal hastalık +10 Fizik muayene bulguları Mental durum değişikliği +20 Solunum sayısı 30/dakika +20 Sistolik kan basıncı < 90mmHg +20 Vücut sıcaklığı < 35 C veya 40 C +15 Nabız 125/dakika Laboratuar ve radyolojik bulgular Arteriyel ph <7.35 +30 BUN 30mg/dL (11 mmol/l) +20 Sodyum < 130 mmol/l +20 Glukoz 250mg/dL (140 mmol/l) +10 Hematokrit < %30 +10 Parsiyel O2 basıncı < 60 mmhg veya O2 saturasyonu < %90 +10 Plevral efüzyon +10 Hasta risk sınıfı I olarak kabul edilir Hasta, PCİ değerlendirmesine göre risk sınıfı II, III, IV, V olarak gruplandırılır Şekil 1. Pnömoni ciddiyet indeksinin (PCİ) hesaplanması.
132 Prof. Dr. Alpay Azap Tablo 2. Türk Toraks Derneği nin belirlediği risk faktörleri ve ağırlaştırıcı faktörler. Risk Faktörleri Ağırlaştırıcı Faktörler Fizik Muayene Laboratuar 65 yaş ve üzerinde olma Eşlik Eden Hastalık KOAH Bronşektazi Kistik Fibroz Diyabet Böbrek Hastalığı Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Malignite Serebrovasküler Hastalık Son bir yılda pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaşama Bilinç Değişikliği Ateş: <35 C veya >40 C Kan basıncı: sistolik <90mmHg veya diyastolik <60mmHg Solunum sayısı >30/dk Siyanoz Beyaz Küre: <4000/mm 3 veya >30.000/mm 3 Nötrofil sayısı <1000/mm 3 Kan Gazları (oda havasında): PaO 2 <60mmHg; PCO 2 >50mmHg Sa0 2 <92; ph<7.35 BUN>30mg/dl (10.7mmol/L) Na<130mEq/L Akciğer filmi: Multilober tutulum Kavite Plevral efüzyon Hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyon buguları: Metabolik asidoz Uzamış PT,aPTT Trombositopeni Fibrin yıkım ürünleri>1:40 Bu üç grup sınıflama sisteminin birbirlerine belli üstünlükleri ve belli eksiklikleri vardır. Ülkemiz koşullarında basamaklı sağlık sistemi kısmen de olsa uygulanabilmektedir. Bu nedenle TKP li hastalar başlangıçta değerlendirilirken, TTD nin önerilerine uyulup ikinci basamağa sevk edilmesi gereken hastalarla sevk gerekmeyen hasta ayrımı yapılabilir. Sevk gereken hastaların hangilerinin yatırılarak tedavi edileceğine ise, biraz daha zahmetli olsa da klinik çalışmalarla denenmiş olduğu için, PCİ skorlamasına göre karar verilebilir. PCİ skorlaması pek çok laboratuar kriteri içermektedir. Bu nedenle her merkezde uygulanamayabilir. Bu durumda BÜST- 65 skorlaması pratik bir seçenek olabilir. BÜST-65 skorlamasında yer alan üre azotu düzeyi yerine idrar miktarında azalma olması kullanılabilir veya skorlama BST-65 olarak dört kriter üzerinden yapılabilir. Hastaneye sevk ve yatış için getirilen bu kriterler hekimin klinik değerlendirmesinin alternatifi değildirler. Klinik değerlendirmeyi kolaylaştırmak için geliştirilmişlerdir. Bu nedenle, skor ne olursa olsun hekim hastanın çeşitli nedenlerle (oral alım bozukluğu, tedaviye uyum sorunları, evde bakımın eksikliği vb) yatmasına karar verebilir. Tedavi Yaklaşımları Toplum Kökenli Pnömonide tedavi en azından başlangıçta (etken üretilene kadar geçen sürede) ampirik olmak zorundadır. Olguların yarıdan fazlasında etken
Toplum Kökenli Pnömoni: Kimi Ayaktan ve Ne ile Tedavi Edelim? 133 mikroorganizmayı göstermek de mümkün olmamaktadır. Bu durumda tedavi ampirik olarak tamamlanmaktadır. TKP nin ayaktan ampirik tedavisi TTD nin sınıflamasına göre Grup I de yer alan hastalar (risk faktörü veya ağırlaştırıcı faktör yok): Bu grup hastalarda en sık etkenler Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae ve viruslardır. Amprik tedaviye hastanın klinik tablosunun tipik mi yoksa atipik pnömoniye mi uyduğuna bakılarak karar verilmelidir. Hastada tipik pnömoni bulguları (titreme ile ani yükselen ateş, plöretik ağrı, pürülan balgam, lökositoz, PMNL hakimiyeti, fizik muayenede konsolidasyon bulguları, radyolojide lober tutulum) varsa etken büyük olasılıkla S.pneumoniae olacağından tedavide yüksek doz amoksisilin (3gram/gün) tercih edilmelidir. Klinik bulgular atipik pnömoniyi destekler özellikte ise (prodrom varlığı, akciğer dışı bulgular, tipik pnömoni bulgularının yokluğu), veya tipik pnömoni düşünülen bir hastada penisilin alerjisi var ise; makrolid grubundan bir antibiyotik (eritromisin 2 g/gün, klaritromisin 1 g/gün, roksitromisin 300mg/gün, azitromisin 500mg/gün) tercih edilmelidir. Eğer hastada tipik/atipik pnömoni ayrımı yapılamıyorsa bu durumda da makrolid tercih edilmelidir. Grup I de yer alan hastalarda trimetoprim- sulfometoksazol, kinolon, linkozamid, aminopensilin+betalaktamaz inhibitörü veya sefalosporin grubu antibiyotikler kullanılmamalıdır. TTD nin sınıflamasına göre Grup II de yer alan hastalar (risk faktörü var, ağırlaştırıcı faktör yok): Bu grup hastalarda Grup I de etken olan mikroorganizmalara ek olarak, mikst enfeksiyonlar (tipik+atipik etken bir arada) ve enterik gram negatif basiller görülmektedir. Bu nedenle tedavide ikinci/üçüncü kuşak oral sefalosporin veya betalaktamaz inhibitörlü aminopenisilin + makrolid veya doksisiklin kombinasyonu kullanılmalıdır. Bu tedavinin alternatifi yeni kuşak kinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin) olabilir. Ancak bu ajanlara karşı özellikle pnömokoklarda direnç gelişiminin, henüz çok düşük düzeyde olmakla birlikte, giderek artmakta olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, yeni kuşak kinolonlar, birinci seçenek tedavi oldukları hastanede (servis veya yoğun bakım ünitesinde) tedavi edilmesi gereken TKP olguları için saklanmalıdır. Tedavi Süresi TKP tedavisinde, günlük pratikte genellikle 10-14 günü bulan tedaviler verilmektedir. Ancak bu yaklaşımı destekleyecek az sayıda çalışma bulunmaktadır. Ayaktan tedavi edilen hastalarda kısa süreli tedavilerin uzun süreli olanlar kadar etkili olabildiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Buna göre ayaktan TKP tedavisi en az beş gün süre ile verilmelidir. Tedavinin kesilmesi için hastanın son 48-72 saattir ateşsiz olması ve Tablo 3 te yer alan klinik instabilite kriterlerinden birden fazlasının bulunmaması gerekir. Ancak Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14 gün, Legionella pnömonisinde ise 14-21 gün tedavi verilmelidir.
134 Prof. Dr. Alpay Azap Tablo 3. TKP de klinik instabilite kriterleri. Ateş: >37.9 C Nabız: > 100 atım/dakika Solunum Sayısı: >25/dakika Sistolik Kan Basıncı: <90 mmhg PaO 2 :<60 mmhg, SaO 2 : <%90 Oral alımın bozuk olması Bilinç değişikliği KAYNAKLAR 1. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia.n Engl J Med 1997; 336:243 50. 2. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377 82. 3. File T.M. Clinical implications and treatment of multiresistant Streptococcus pneumoniae pneumonia. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 3): 31 41. 4. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27 72. 5. Toraks Derneği Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002. www.toraks.org.tr 6. Özlü T. Toplum Kökenli Pnömoniler. Editörler:Özlü T, Metintaş M, Ardıç S. Akciğer Hastalıkları Temel Bilgiler. Türk Toraks Derneği Yayınları, Poyraz Matbaacılık, Ankara,2008. syf 203-220.