Tablo 1. Gebelikte kanamaya e ilim yaratan durumlar

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 215-226 Gebelikte Hemostaz Doç. Dr. Zafer Bafllar Gerek gebelik/do umun özgül komplikasyonlar ndan biriyle iliflkili olsun, gerekse kal tsal ya da edinsel kanama e ilimine ba l olsun, kanama obstetrik morbidite ve mortalitenin önemli nedenlerinden biridir. Di er yandan pretrombotik bir ortam olarak kabul edilebilecek olan gebelik süreci s kça kal tsal ya da edinsel hiperkoagülabilite durumlar ndan etkilenmekte ve tromboz sorunu yaflanmaktad r. Bu bölümde önce obstetrik kanamaya neden olabilecek/katk da bulunabilecek sorunlara de inilecek daha sonra da gebelikteki trombotik sorunlara yaklafl m ele al nacakt r. GEBEL KTE KANAMAYA E L M Gebelikte karfl lafl labilecek kanamaya e ilim durumlar nda (Tablo 1) etyolojik olas l klar n bir k sm genel, bir k sm ise gebeli e özgü nedenlerden ileri gelmekte olup gerek genel gerekse di er nedenlerin tan sal çal flma, gidifl ve tedavileri ile ilgili olarak gebelik dolay s yla birtak m özellikleri olabilmektedir. Tablo 1. Gebelikte kanamaya e ilim yaratan durumlar I. Trombositlerin say sal ve ifllevsel bozukluklar Trombositopeniler Trombositozlar Trombosit ifllev bozukluklar II. Koagülasyon faktörlerinin bozukluklar von Willebrand hastal Hemofili tafl y c l Faktör XI eksikli i Di er faktör eksiklikleri Faktör inhibitörleri III.Karma bozukluklar Yayg n damariçi koagülopati Karaci er hastal 215

Zafer Bafllar Trombositlerin Say sal ve fllevsel Bozukluklar Trombositopeniler Gebelik gidiflinde, trombosit say s nda ortalama %10 oran nda düflüfl gözlenir; bu en çok 3. trimestrede belirginleflir, ancak ço u gebede inilen en düflük trombosit say s bile normal s n rlar içinde kal r. Buna karfl l k trombositopeni (trombosit say s <150.000/mm 3 ) gebeliklerin %10 kadar nda görülebilmektedir. Pek çok farkl nedenden ileri gelebilen bu durumlar n ay r c tan s nda güçlük yaflanabilmektedir (Tablo 2). Tabloda yer alan nedenlerin tümüne de- il de gebeli e özgü olanlara ve özgü olmayanlardan gebelikle iliflkili özellikleri öne ç kanlara de inilecektir. Tablo 2. Gebelikte görülen trombositopenide nedenler Gebeli e özgü olanlar Gestasyonel (insidental) trombositopeni Preeklampsi HELLP sendromu Gebeli in akut karaci er ya lanmas Gebeli e özgü olmayanlar TP TTP-HÜS SLE Viral enfeksiyon (HIV, CMV, EBV) Antifosfolipid antikorlar Yayg n damariçi koagülopati Kemik ili i disfonksiyonu Eksiklik durumlar (B12 vit., folat) laca ba l trombositopeniler von Willebrand hastal -tip 2b Hipersplenizm Kal tsal trombositopeniler Psödotrombositopeni Gestasyonel ( nsidental) Trombositopeni Gebelikte görülebilen trombositopenin en s k nedenidir. Trombosit say s ço unlukla 100.000/mm 3 üstündedir ancak 70.000/mm 3 e kadar da inebilmektedir. Gestasyonel trombositopeninin gebeli e ba l fizyolojik sürecin bir uzant s oldu u ve gelifliminde hemodilüsyon ve artm fl trombosit y k m n n rolü oldu u düflünülmektedir. Ço unlukla 2. trimestre sonu - 3. trimestrede geliflir ve tabloya gebelik komplikasyonlar ya da yenido anlarda trombositopeni s kl nda art fl efllik etmez. Geçmiflinde trombositopeni öyküsü olmayan ve baflkaca normal giden bir gebelikte trombosit say s 70.000/mm 3 üzerinde oldu unda en olas tan d r ve iyi bir fizik muayene ile çevresel kan yaymas - n n dikkatle gözden geçirilmesi d fl nda ileri tetkike gerek olmayacakt r. Ancak daha düflük say larda di er etyolojilerin olas l artt ndan ay r c tan gerekti i flekilde geniflletilebilir. 216

Gebelikte Hemostaz Preeklampsi-HELLP Sendromu As l tan kriterleri 20. haftadan sonra ortaya ç kan hipertansiyon ve proteinüri olan preeklampsi tablosunda trombositopeni % 50 civar nda görülmektedir. Genellikle tablonun a rl yla orant l derinlikte trombosit say s saptan rken bazen öncü belirti trombositopeni olabilmektedir. Trombositopeninin patogenezinde hasarl endotele yap flan ya da Ig ile kaplanm fl trombositlerin dolafl mdan uzaklaflt r lmas ve artan hemostatik aktivite dolay s yla trombositlerin tüketiminin artmas n n rolü oldu u düflünülmektedir. Tan kriterleri aras nda mikroanjiyopatik hemoliz, AST art fl ve trombositopeni olan HELLP ( Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets ) sendromunda hastalar genellikle ciddi epigastrik bölge/sa üst kadran a r s ile baflvurmaktad rlar. Preeklampsinin bir varyant oldu u düflünülmekle birlikte, benzerliklerine karfl n HELLP sendromu daha çok maternal-fetal morbidite ve mortaliteye neden olmaktad r. Her iki durumda tedavinin esas nihai çözüm olan fetusun tahliyesine kadar hastay gerekti inde trombosit süspansiyonu, taze donmufl plazma ve genel olarak medikal-obstetrik yönden desteklemektir. Ço u durumda belirti ve bulgular tahliyeyi izleyerek birkaç günde normale dönmektedir. Seyrek olarak geliflen derinleflen trombositopeni, buna efllik eden ço ul organ yetersizli i tablosu için glukokortikoidler ve/veya plazmaferez yararl olabilmektedir. Gebeli in Akut Karaci er Ya lanmas Hastalar k rg nl k, bulant, epigastrik bölge/sa üst kadran a r s, dispne, mental durum de ifliklikleri ve kolestatik bulgularla baflvurmaktad rlar. Bu tablodaki trombositopeni di er nedenlere oranla daha l ml olmaktad r. Yaklafl m baflta hipoglisemi ve elektrolit bozukluklar na ve gerekirse koagülopatiye karfl destekleyici tedavi fleklindedir. Do umdan sonra bozukluklar n düzelmesi 10 günü bulabilmektedir. diyopatik / mmün trombositopenik purpura ( TP) Gebelikte görülen trombositopenilerin yaklafl k %5 inin TP olmas na karfl n ilk trimestrede saptananlar n ço unlu u bu etyolojiden ileri gelmektedir. Patogenezinin gebelerde farkl l k göstermedi i düflünülmektedir. Önceden trombositopeni öyküsünün olmas, altta yatan otoimmün bir hastal n varl - ve say n n 50.000/mm 3 alt nda oluflu TP yi daha olas k lmaktad r. Hafif düflük say larda ve say lan özelliklerin yoklu unda gestasyonel trombositopeniden ay rmak zor olabilmektedir. Bu gibi durumlarda hastan n aral kl izlemi zaman içinde ay r c olabilir. Tedavi öncelikle anne yönünden de erlendirilmelidir. Bu noktada tedavi endikasyonu trombosit say s na ve kanama olup olmamas na göre verilir. 217

Zafer Bafllar 30.000/mm 3 üzerinde ve kanaman n efllik etmedi i durumlarda yaln zca izlem yeterli olurken daha düflük say larda / aktif kanama varl nda tedavi bafllanmal d r. Endikasyon oldu unda genelde geçerli olan tedavi araçlar baz s n rlamalarla gebelik için de geçerlidir. Ço unlukla ilk tedavi olarak önerilen glukokortikoidlerin fetal membranlar n erken rüptürüne neden olabilmeleri dolay s yla kimi otoriteler V G i tercih etmektedirler. Nispeten güvenli bir di er seçenek intravenöz anti-d dir. Sitotoksik ve immünsupresif preparatlar teratojenisite dolay s yla ilk trimestre kontrendikedirler; sonraki dönemlerde baflka seçenek olmad nda ihtiyatl bir flekilde kullan labilirler. Splenektomi mümkünse gebelik sonras na ertelenmeli, bu mümkün olmuyorsa operasyon ikinci trimestrede gerçeklefltirilmeye çal fl lmal d r. Normal / sezaryen do um öncesinde emin say lar n temin edilmesi sözkonusudur. Ço u yay nda >50.000/mm 3, az say da çal flmada da >100.000/mm 3 hedefi verilmekte iken çok düflük say larda sorunsuz sezaryen do umlar da bildirilmektedir. Hastalar n bebeklerinde de plasentay geçebilen IgG tipi otoantikorlar dolay s yla trombositopeni geliflebilmektedir. %10-20 bebekte say <50.000/mm 3, yaklafl k %5 inde ise <20.000/mm 3 olmaktad r; derin trombositopenik bebeklerin %25-50 sinde kanama komplikasyonu geliflse de intrakranyal hemoraji çok nadirdir. Hangi bebekte say n n düflece ini öngörmeye yönelik yap lan pek çok çal flmadan sonra tek anlaml parametre olarak hastan n daha önceden trombositopenik bir baflka bebe inin do mufl olmas bulunmufltur. Mikroanjiyopatik Trombositopeniler Trombotik trombositopenik purpura (TTP) - Hemolitik üremik sendrom (HÜS) gebelikte artm fl s kl kta görülmektedirler; kimi toplamlar n %10 kadar n oluflturmaktad r. Bu tablolar n genel özellikleri " mmün Olmayan Trombositopeniler" bölümünde verildi i için burada ayr ca tekrarlanmayacakt r. Ancak kimi zaman hem birbirlerinden hem de gebeli e özgü di er (mikroanjiyopatik) trombositopenilerden ay r mlar kolay olmamaktad r. Tablo 3 te ay r mda yard mc olabilecek baz noktalar özetlenmeye çal fl lm flt r. Ay r c tan ya giren di er olas l klardan preeklampsi ve HELLP sendromundan farkl olarak fetusun tahliyesi HÜS ve TTP de belirgin etki göstermedi inden temel hedef olmamaktad r. Plazma infüzyonu/plazmaferez TTP de gebe olmayanlarda oldu u gibi ço u hastada etkili olurken HÜS daki etkinli- i özellikle de renal yetersizli in düzeltilmesi yönünden daha az olmaktad r. Gebelikteki HÜS epizodu baflar yla tedavi edilmifl olsa bile bu hastalarda uzun dönemde kronik renal yetersizlik ve hipertansiyon geliflme riski yüksek kalmaktad r. Baz kad nlarda TTP-HÜS sonraki gebeliklerde tekrarlayabilmektedir. 218

Gebelikte Hemostaz Tablo 3. Gebelikte görülen mikroanjiyopatik trombositopenide ay r c tan * MAHA Trombositopeni Koagülopati Hipertansiyon Böbrek MSS Bafllang ç Preeklampsi + + + +++ + + 3.trimestre HELLP ++ +++ + + + + 3.trimestre HÜS ++ ++ + + +++ + Postpartum TTP +++ +++ + + +/+ +++ 2.trimestre-do um SLE + + + + +/++ + Her dönemde AFAS + + + + + + Her dönemde GAKY + +/+ +++ + + + 3.trimestre * MAHA: mikroanjiyopatik hemolitik anemi, MSS: merkezi sinir sistemi, HELLP: hemoliz-yüksek karaci er enzimleri-düflük trombositler, HÜS: hemolitik üremik sendrom, TTP: trombotik trombositopenik purpura, SLE: sistemik lupus eritematozus, AFAS: antifosfolipid antikor sendromu, GAKY: gebeli in akut karaci er ya lanmas Trombosit fllev Bozukluklar Bu gruptaki hastal klarda ("Trombosit Fonksiyon Bozukluklar ve Vasküler Nedenli Kanamalar" bölümüne bak n z) yaklafl m genel olarak trombositopenide oldu u gibidir. Bu tür bozukluktan ileri gelen kanamalarda trombosit transfüzyonu esas tedavi olmakla birlikte traneksamik asid ve DDAVP de (bu bölümde koagülasyon faktörlerinin kal tsal eksiklikleri ile ilgili olarak daha sonra belirtildi i gibi) dikkatli bir flekilde kullan labilir. Trombosit ifllevini bozabilecek ilaçlardan mümkün oldu unca sak n lmal d r. Trombositozlar Bu durumlarda ço unlukla reaktif trombositoz sözkonusudur ve artm fl say genellikle komplikasyon yaratmaz. Daha az karfl lafl lan kronik miyeloproliferatif hastal klar grubundan klonal etyolojilerde ise say n n yüksekli iyle artan flekilde ço u zaman hemorajik, kimi zaman trombotik, bazen de ayn hastada her iki türden komplikasyon geliflebilmektedir. Bu grup hastal klar n tan ve tedavileri özellik gösterdi inden ayr ca anlat lmayacakt r; isteyen okuyucu hematoloji kaynaklar na baflvurabilir. Koagülasyon Faktörlerinin Kal tsal Bozukluklar Koagülasyon faktörlerinin kal tsal eksiklikleri s k karfl lafl lan durumlar de ildirler ve ömür boyu devam eden bu hastal klara pek çok hekim yabanc kalabilmektedir. Bu hastal klar n obstetrik yönleri ayr ca önem kazanmaktad r. Tan bilindi inde ilk do umdan itibaren prenatal tan gerekip gerekmedi i, do umun nas l ve nerede gerçekleflece i gibi konularda karar verilmesinin söz konusu olmas na karfl l k tan n n bilinmedi i durumlarda obstetrik kanaman n altta yatan nedeni olabilmektedirler. Hemofili tafl y c l, faktör XI eksikli i ve von Willebrand (vw) hastal bu tür hastal klar n yaklafl k %90 n oluflturmaktad rlar. Bu hastal klar olan 219

Zafer Bafllar kad nlar n (ve di er aile bireylerinin) çocuk sahibi olma, prenatal tan ve hasta fetusun tahliyesi gibi konularda zor kararlar vermeleri gerekli olmaktad r. Hemofili tafl y c lar n n hemen hepsinde, vw hastal n n a r formlar nda özellikle de tip 3 olgular nda ve ileri derecede faktör XI eksikli i olup genetik defektin bilindi i olgularda prenatal tan önerilmektedir. Koryon villus örne- i (CVS) veya preimplantasyon materyalinin genetik incelemesi ya da kordosentez ile al nan fetal kan örne inde koagülasyon çal flmas yan s ra ultrason ile ya da fetusun karyogram n n yap lmas ile cinsiyet tayini bu tan sal sürecin de iflik dönem ve koflullar na uygun parçalar d r. Hasta gebeler invazif prenatal tan sal giriflimler, gebelik ürününün tahliyesi, spontan abortus ya da di er obstetrik komplikasyonlar dolay s yla de iflik hemostaz zorlamalar yla karfl laflabilirler. Özellikle de do um süreci bu gebeliklerde gerek maternal gerekse fetal yönden sorunlu olabilmektedir. Bu gibi durumlar öncesinde ya da s ras nda güncel faktör düzeylerinin bilinmesi tedavi ihtiyac na karar verme ve gereken tedaviyi planlama aç s ndan önem kazanmaktad r. Tüm bu durumlara gerekti i flekilde haz rlanabilmek için hastay izleyen jinekolog hematoloji ile iflbirli ini bafl ndan itibaren sa lamal d r. Bu gebeliklere yaklafl mda baz genel ilkelere uyulmal d r (Tablo 4). Tablo 4. Koagülasyon defekti olan gebelerde genel ilkeler Prenatal tan -dan flmanl k Gerekli ise A ve B hepatiti için afl lanma Ultrason ile fetusun cinsiyetinin belirlenmesi Düzenli klinik izlem ve hemostaz laboratuar parametrelerinin monitorizasyonu Gerekli olmayan invazif ifllemlerden kaç n lmas Do um öncesi son kontroller ( tam kan say m, hemostaz profili, kan grubu ) Do um sürecinde maternal ve fetal travman n en aza indirilmesi ntramusküler enjeksiyondan kaç n lmas Gerekli olabilecek replasman ürünlerinin haz r bulundurulmas ncelemek üzere kordon kan ayr lmas Bebe e oral K1 vitamini verilmesi Gebeye kan ürünü uygulanm flsa bebe in B hepatiti için afl lanmas Afl lanman n intradermal / subkütan yoldan yap lmas Normal gebelerde oldu u gibi gerek hemofili tafl y c lar nda gerekse tip 1 vw hastalar nda gebeli in ikinci yar s nda faktör VIII ve vwf düzeylerinde belirgin art fl olmaktad r; di er taraftan faktör IX düzeyleri pek de iflmezken, faktör XI için literatürde bildirilen sonuçlar de iflkendir. Bu nedenle de f VIII tafl y c lar ile vw hastalar n n ço unda geç dönemlerde ve do umda nadiren tedavi gere i do maktad r. Ancak gebelik boyunca artan f VIII ve vwf düzey- 220

Gebelikte Hemostaz leri do um ya da abortusla birlikte h zla düflebilece inden postpartum/abortus sonras ciddi kanamalar geliflebilir. Bu nedenle profilaktik olarak ya da geliflen kanamaya karfl replasman amaçl tedavi uygulanabilir. E er do um öncesi f VIII-IX/vWf düzeyi %50, f XI düzeyi %70 alt nda ise vajinal do um s ras nda ve sonraki 3-4 gün, sectio s ras nda ve sonraki 4-5 gün bu düzeyin üstünde tutulmas hedeflenir. Bu amaca yönelik olarak uygun oldu unda DDAVP, de ilse hemofili tafl y c lar nda f VIII preparatlar, vw hastal nda vwf içeren preparatlar kullan labilir. DDAVP, V2 reseptörlerini uyararak f VIII ve vwf düzeylerini artt rmaktad r; buna karfl l k V1 reseptörleri üzerindeki etkisi minimaldir ve uterus kontraksiyonlar n uyarmamaktad r. DDAVP ile ilgili bir olas sak nca zay f vazopresör etkisi sonucunda uteroplasenter kan ak m n n azalarak intrauterin geliflme gerili i olabilmesidir. Bu sak nca ve teorik erken do um olas l nedeniyle gebelikte kullan m uygun bulunmayabilse de en çok ifle yarayaca do um civar nda kullan m sorun olmamal d r. DDAVP, hemofili B ve f XI eksikli inde etkisizdir; bu yüzden bu hastalarda f IX/XI preparatlar veya taze donmufl plazma kullan lmaktad r. Sekonder postpartum kanamalarda replasman tedavisinin yan nda traneksamik asid ya da kombine oral kontraseptif ilaç yard mc olabilir. Koagülasyon profili normal oldu u sürece müdahaleli do um ve rejiyonal anestezi/analjezi için kontrendikasyon genel olarak sözkonusu de ildir. Ancak en uygunu hastan n bireysel olarak do um öncesinde hematolog ve anestezi uzman nca birlikte de erlendirilmesi ve karar n önceden verilerek gerekti i flekilde haz rl k yap lmas d r. Tip 3 vw hastalar nda ya da a r f XI eksikliklerinde hemostaz n sa lanmas kolay olmad ndan bu hastalarda zorunlu olmad kça böylesi giriflimlerden kaç n lmal d r. Faktör inhibitörleri için "Edinsel Nedenli Koagülasyon Defektleri" bafll kl bölümde gerekli bilgi verilmektedir. Karma Bozukluklar Yayg n damariçi koagülopati (YDK) ile iliflkili etyolojilerin önemli bir k sm gebelikle iliflkili nedenlerdir (Tablo 5). YDK tablosu, sorumlu etyoloji nedeniyle oluflan damariçi yo un patolojik trombüsler için koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin kullan lmalar sonucunda geliflen ve klinik olarak bafllang çta trombotik daha sonra da üste eklenen hemorajik süreçlerin görüldü- ü bir tüketim koagülopatisi durumudur. Tablonun laboratuara yans mas çeflitli bileflenlerin etkilerine göre de iflken olmakla birlikte görülebilecek de ifliklikler D-dimer/fibrin-fibrinojen y k m ürünlerinde art fl; fibrinojen düzeyi ve trombosit say s nda azalma; PZ, APTZ, TZ testlerinde uzama ile çevresel kan yaymas nda parçalanm fl eritrositlerin varl d r. Tablonun gerek varl - 221

Zafer Bafllar Tablo 5. Yayg n damariçi koagülopati (YDK) ile iliflkili durumlar Gebelikle iliflkili durumlar Abruptio placentae Amniyon s v s embolisi Eklampsi-preeklampsi Salin ile indüklenmifl abortus Kay p abortus/ ölü fetus Mol gebeli i Placenta accreta Uterus rüptürü Kronik tuba gebeli i Dejenere olan fibromyom Genel nedenler Doku hasar görülen durumlar Mali n hastal klar Enfeksiyonlar Vasküler bozukluklar mmünolojik bozukluklar Yenido anlarda görülen YDK durumlar Di erleri n n anlafl lmas nda gerekse gidiflini ve h z n belirlemek için laboratuar testlerinin belli aral klarla tekrarlanmas gerekmektedir. Tedavinin altta yatan/tabloyu tetikleyen durumun farkedilmesi ve ona yönelik tedavinin bafllamas ; vasküler yetersizlik ve/veya renal yetersizli e yönelik genel destekleyici önlemlerin uygulanmas ; tüketilen faktörlerin ve trombositlerin yerine konulmas ; trombotik belirtilerin egemen oldu u durumlarda heparin verilmesi; baz özel durumlarda antitrombin, (aktive) protein C konsantrelerinin verilmesi; genellikle kontrendike olsa da sistemik fibrinolizisin tabloya efllik etti i özel durumlarda antifibrinolitik preparatlar n kullan lmas gibi karmafl k bileflenleri sözkonusudur. Gebelikle iliflkili YDK tablolar nda sözü edilen bu genel yaklafl m n yan nda gebelik ürününün uygun bir flekilde en k sa sürede tahliyesi önem kazanmaktad r. Abruptio placentae durumunda heparin verilmemelidir. Karaci er yetersizli i ile ilgili özellikler "Kronik Karaci er ve Böbrek Hastal klar nda Hemostatik Sorunlar" bölümünde ayr nt l olarak ele al nmaktad r. GEBEL KTE TROMBOZA E L M Gebelikte venöz tromboembolizm sorununun pek çok aç dan özel zorluklar olmaktad r. Di er hastalara göre gebelerde tan sal testlerin tan de erleri de iflebilmekte ve baz radyolojik yöntemlerin fetusa zarar olabilmektedir. Antikoagülan tedavi gerekti inde seçenekler azalm fl durumdad r; kumarin türevleri embriyopati yapabildiklerinden kullan lamazlar. Konvansiyonel heparin (KH) ve düflük molekül a rl kl heparin (DMAH) lerin gebelikteki doz ve uygulanma içerikleri yerleflmifl de ildir. Tedavisiz kalan yüksek tromboz riskli hastalarda gebelikte geliflebilecek VTE epidemiyolojisine ait bilgiler yeterince genifl de ildir. 222

Gebelikte Hemostaz Di er yandan gebelikte VTE tan s n n kesinlefltirilmesi ayr bir önem kazanmaktad r; tedavinin hem gebe kad n hem de fetus için olas zararlar olabilmektedir. Antikoagülan tedavinin di er yan etkilerinin yan nda plasenter kanama hem anneyi hem de bebe ini tehdit etmektedir. Ayr ca gebelikte VTE tan s n n hasta için ileriye dönük olarak gerek VTE in etyolojisinin araflt r lmas gerekse sonraki gebeliklerinde, cerrahi giriflimlerde ya da baflta oral kontraseptifler olmak üzere kullanaca ilaçlarla ilgili tromboz riski ve profilaksi gereklili i gibi, birtak m uzant lar olmaktad r. Gebelikte Venöz Tromboembolizmin Epidemiyolojisi Derin ven trombozu (DVT) ile pulmoner emboli (PE) bir hastal n (VTE) farkl iki belirtisi olarak kabul edilmelidir. VTE s kl gebelikte normal nüfusa göre art fl gösterir; bu art fl normal do uma oranla sezaryen do umda daha belirgindir ve lohusal k döneminde s kl k daha da yüksektir. Venöz staza yol açan hemodinamik de ifliklikler ve fizyolojik hiperkoagülabilite artan s kl a zemin haz rlayan etmenler olarak kabul edilir. Ek trombofilik özellikleri olan kad nlarda risk daha da yükselmektedir. Ayr ca ilerleyen yafl, gebelik say s, obstetrik komplikasyon / ciddi bir medikal nedenle hospitalizasyon veya immobilite, obezite ve geçirilmifl VTE öyküsünün riski artt rd saptanm flt r. Radyolojik Yöntemlerin Fetus Üzerindeki Olas Riskleri Uterus içinde iken radyasyona maruz kalma ile çocukluk ça nda kanser geliflme riskinin hafifçe artt yönünde veriler mevcut olmakla birlikte göz anomalileri d fl nda teratojenisite ve gebelik komplikasyonu bildirilmemifltir. Uygun koruyucular n kullan lmas ve dozlar n azalt lmas ile bu risk en aza indirgenebilir. VTE fiüphesinde Klinik De erlendirme Klinik bulgulara dayanarak konulacak tan n n duyarl l gerek DVT gerekse PE de belirti ve bulgular n bizzat gebeli in kendisi ya da baflka sorunlarla da iliflkili olabilmeleri aç s ndan oldukça düflük kalacakt r. Yaln zca klinik belirti ve bulgulara dayanarak VTE tan s konulursa çok say da hastaya gereksiz yere antikoagülan tedavi uygulanm fl olacakat r. Bu nedenle tan n n uygun bir biçimde do rulanmas gerekmektedir. Klinik De erlendirmeden Sonraki Testler Kontrastl venografi ve pulmoner anjiyografi zahmetli olufllar ve radyasyon özellikleri dolay s yla relatif çekincelidirler. Kompresyon ultrasonografisi ilk tercih edilen yöntemdir; ancak, izole dizalt ve ilyak trombozlarda yetersiz kalabilmektedir. Ayr ca, tekrar inceleme için önerilen 7 gün gebelik için uygun 223

Zafer Bafllar bir süre olmayabilece inden daha erken bir zamanda, 2-3 gün sonra ve 6-8 gün sonra tekrarlanmas önerilmektedir. Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi gebelikte de yerini korumaktad r. Alt ekstremitelerin MR ve toraks n spiral BT ile incelenmeleri ümit vaat eden tetkiklerdir. D-dimer düzeyi normal gestasyon süresince ve gebelik komplikasyonlar nda da artt için tan daki de eri bir miktar azalmaktad r. Antikoagülan Tedavinin Fetal Komplikasyonlar Gebelikte antikoagülan tedavinin fetusla iliflkili, biri teratojenisite di eri de kanama olmak üzere iki olas komplikasyonu mevcuttur. Konvansiyonel heparin, DMAHler ve danaparoid plasentay geçmezlerken kumarin türevleri geçmektedirler. Dolay s yla birinci gruptakilerle ilgili olarak yaln zca uteroplasenter kanama sözkonusu iken, ikinci grup bu nedenle 6.-12. haftalar aras nda mutlak, di er zamanlarda k smen kontrendikedir. Antikoagülan Tedavinin Maternal Komplikasyonlar Tüm antikoagülanlar n maternal komplikasyonlar aras nda kanama en önemlisidir. Heparin grubundan preparatlar n ayr ca osteoporoz, trombositopeni, enjeksiyon yerinde a r ; kumarinlerin ise deri nekrozu yapabilmeleri sözkonusudur. Gebelikte Antikoagülan Tedavi Gebelik öncesinde VTE geçirmifl ya da gebelikte VTE geliflenlerle baz özel durumlardaki tedavi önerileri Tablo 6 da özetlenmifltir. Kal tsal trombofili özelli i tafl yan gebeler için daha ayr nt l öneriler "Antitrombotik Profilaksi ve Trombofilide Tedavi" bölümünde verilmektedir. Gebeli in Vasküler Komplikasyonlar -Trombofili Ba lant s Son y llarda, özellikle, tekrarlayan gebelik kay plar ve gebelikle iliflkili intrauterin fetal ölüm, preeklampsi-hellp sendromu, abruptio placentae gibi vasküler komplikasyonlarla hiperkoagülabilite nedenleri aras nda giderek daha çok ba lant kurulmaya bafllanm flt r. Hiperkoagülabilite nedenlerinden bafll calar için gebelik kay plar n n (ve olas l kla da vasküler komplikasyonlar n bir k sm n n) önlenmesindeki baz seçenekler ve tedaviye yan tlar Tablo 7 de verilmektedir. Do um Civar ve Sonras nda Antikoagülan Tedavi Beklenen spontan do um ya da elektif sezaryen do umundan 24 saat önce antikoagülasyona ara verilmelidir. Tromboz riski yüksek bir gebede antikoagülasyon konvansiyonel heparin olarak 4-6 saat öncesine dek sürdürülebilir. 224

Gebelikte Hemostaz Tablo 6. Gebelikte tromboembolik sorunlara tedavi önerileri* Durum Geçirilmifl VTE Gebelikte VTE Uzun süreli OAK kullananlarda planlanan gebelik Mekanik kalp kapa AFA ve >1 gebelik kayb AFA ve geçirilmifl VTE Yaln zca AFA Öneri Klinik izlem ve postpartum OAK (4-6 hafta) veya Gebelikte KH-2x5.000 Ü/DMAH ve postpartum OAK (4-6 hafta) 5-10 gün tam i.v., sonras nda do uma dek, enjeksiyon öncesi terapötik APTZ düzeyi sa layan doz, 4x1 s.c. KH; postpartum OAK KH: 2x1 s.c., enjeksiyon sonras 6. saatte terapötik düzeyi sa layan doz veya S k aral klarla gebelik testi ve pozitif oldu unda OAK KH e de ifltirme (yukar daki uygulama gibi) KH: 2x1 s.c., enjeksiyon sonras 6. saatte terapötik düzeyi sa layan doz veya 13. haftaya kadar ayarlanm fl s.c. KH, sonra 3. trimestre ortas na kadar hedef INR 2.5-3.5 olacak flekilde OAK ve sonras nda do uma dek yine KH Aspirin + heparin KH: 2x1 s.c., enjeksiyon sonras 6. saatte terapötik düzeyi sa layan doz Klinik izlem veya Gebelik süresince 2x5.000 Ü s.c. KH *VTE: venöz tromboembolizm, OAK: oral antikoagülan, DMAH: düflük molekül a rl kl heparin, APTZ: aktive parsiyel tromboplastin zaman, KH: konvansiyonel heparin, INR: international normalized ratio, AFA: antifosfolipid antikor Beklenmeyen bir zamanda do um süreci bafllarsa klinik bulgulara ve laboratuar göstergelerine (APTZ, antixa düzeyi) bakarak izlenebilir ve gerekiyorsa di er önlemlerin yan s ra protamin uygulanabilir. Do um sonras antikoagülasyona uygun olan en erken zamanda, genellikle ilk 12 saat içinde, tekrar bafllanmal d r. Heparin ve ayn zamanda kumarin bafllanarak hedef düzeylere ulafl lmaya çal fl l r. Antikoagülan tedavi postpartum en az 4 hafta sürdürülmeli, son trimestrede geliflen tablolarda toplam tedavi en az 3 ay olmal d r; kal tsal trombofili durumlar nda etyolojinin özelli- ine göre tedavi süresi daha uzun olabilmelidir. Gerek heparin gerekse de kumarin grubu anne sütüne geçmedi inden antikoagülan kullan lan annelerin emzirmesinde sak nca olmad belirtilmelidir. 225

Zafer Bafllar Tablo 7. Trombolitik hastalarda gebelik kay plar n n önlenmesinde seçenekler Trombofilik durum Steroid Aspirin Heparinler Faktör konsantreleri Antitrombin eks. +++ + Protein C eks. +++ Protein S eks. +++ Faktör V Leiden + +++ AFAS* + ++ +++ Karma defektler + +++ Terapötik yarar: + belirsiz, ++ belirgin, +++ anlaml *AFAS: antifosfolipid antikor sendromu KAYNAKLAR 1. Poller L, Thomson JM (editors). Thrombosis and its Management. Churchill Livingstone, Edinburgh, ngiltere, 1993. 2. British Committee for Standards in Haematology. Investigation and management of haemorrhagic disorders in pregnancy. J Clin Pathol 47:100-108; 1994. 3. Williams WJ (editor-in-chief). Williams Hematology-Companion Handbook (fifth edition). Mc Graw-Hill, Inc. New York, ABD, 1996. 4. Ginsberg JS. Thromboembolism and pregnancy. Thromb Haemost 82:620-625; 1999. 5. Brenner B. Inherited thrombophilia and pregnancy loss. Thromb Haemost 82:634-640; 1999. 6. Kadir RA. Women and inherited bleeding disorders: pregnancy and delivery. Semin Hematol, 36:(suppl.4) 28-35; 1999. 7. Kroll MH. Manual of Coagulation Disorders. Blackwell Science, Inc., Massachusets, ABD, 2001. 8. Goodnight Jr. SH, Hathaway WE (editors). Disorders of Hemostasis&Thrombosis- A Clinical Guide (second edition). Mc Graw-Hill, Inc., New York, ABD, 2001. 9. Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 100:3470-3478; 2002. 10. McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Rev 17:7-14; 2003. 226