.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s. 103-112 Akut Koroner Sendromlar: Kavram, S n flamas, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi lkeleri Prof. Dr. Zeki Öngen Girifl ve fizyopatoloji Akut koroner sendromlar (AKS) klinikte karfl m za ç k fl biçimlerine göre ikiye ayr lsalar bile belirti, bulgu ve ilk de erlendirilmeleri aç s ndan bir birlerinden ayr lmazlar. AKS bir aterom pla n n akut aterotrombotik olay d r. Koroner arterlerdeki, ço u zaman lümende kritkik düzeyde darl k oluflturmayan, fibroz örtüsünün inceli i, lipid içeri inin fazlal ve inflamasyon etkinli- indeki yükseklik nedeniyle komplikasyona yatk n plaklar n birindeki yaralanma akut olay tetiklemektedir. Yaralanan plak, üzerindeki endotel örtüsünü yitirir. Antitrombotik etkinli i olan bu örtü ortadan kalk nca kandaki trombositler endotel alt ndaki kollajen ve von Willebrand faktörü ile karfl lafl rlar ve glikoprotein (GP) Ib reseptörleri ile buralara yap fl rlar (adezyon). Asl nda damar d fl na kanamay önlemeye yönelik bu durum trombositlerin etkinleflmesi ile sonuçlan r. Etkinleflen trombositler psödopodlar arac l ile biçimsel de iflikli e u rar ve daha da yap flkan bir hal al rlar. Etkinleflen trombositlerde görülen ikinci önemli de ifliklik üzerlerindeki GP IIb/IIIa reseptör say s ve etkinli inin artmas d r. Bir fibrinojen molekülü birden fazla reseptöre ba land için trombositler birbirlerine tutunmaya bir baflka deyifl ile kümeleflmeye bafllarlar (agregasyon). Etkinleflen trombositlerin bir baflka ifllevi de içeriklerini salg lamad r (sekresyon). Salg lanan ADP ve tromboksan A2 gibi maddeleler trombositleri daha da etkinlefltirerek trombosit kümesinin büyümesini sa larken, fosfolipid gibi maddeler de p ht laflma kaskad n harekete geçirirler. 103
Zeki Öngen fiekil 1. Endotel yaralanmas, trombositlerin etkinleflmesi ve p ht laflma kaskad n n tetiklenmesi. Yaralanm fl endotel alt ndan salg lanan doku faktörü p ht laflma kaskad n etkinlefltiren bir baflka önemli maddedir. P ht laflma kaskad n n son ürünü trombin fibrinigenin fibrin haline dönmesini sa layarak buraya birikmesine ve oluflan trombüsün büyümesi ile sa lamlaflmas na yol açmaktad r (flekil 1). Buraya kadar benzer bir dizi olay sonucunda ortaya ç kan AKS, aterom pla- ndaki yaralanman n büyüklü üne ba l olarak farkl klinik tablolar ile karfl m za ç kabilirler. Aterom pla ndaki yaralanma çok büyük de il ise üzerinde oluflan trombüs trombosit a rl kl d r, fibrin içeri i azd r. Beyaz trombüs de denilen bu trombüs lümeni ileri derecede daraltsa, kan ak m n önemli ölçüde azaltsa bile genellikle tam t kamamaktad r. Böyle komplike pla n oluflturdu- u klinik tabloda yüzey elektrokardiyogram nda (EKG) de ifliklikler gözlenir ancak bunlar kal c ST segment yükselmesi biçiminde de ildir. Oysa ki aterom pla nda derin bir yaralanma var ise oluflan trombüsün fibrin içeri i fazlad r. K rm z trombüs de denilen bu p ht koroner arter lümenini tam olarak t kar ve kan akm n n kesilmesine yol açar. Bu durumda EKG de gözlenen de ifliklik kal c ST segment yükselmesidir. 104
Akut Koroner Sendromlar: Kavram, S n flamas, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi lkeleri Klinik belirti ve bulgular AKS lar n klasik belirtisi uzayan tipik iskemik gö üs a r s d r. Bu a r retrosternal yerleflimi, her iki omuza, üst ya da alt kollara, s rta, epigastriyuma ve alt çeneye yay lmas aç s ndan angina pektorise benzer. Ayd rl en önemli noktalar süresinin genellikle 20 dakikadan uzun sürmesi, eforla iliflkisinin olmamas, dil art nitratlara yan t vermemesidir. Ancak AKS lu olgular n ancak %40-50 kadar bu tipik bulgu ile baflvurmaktad r. Geri kalan bölümü baflta birden bafllayan soluk darl, a r n n sadece yay ld yerlerde yerleflmesi, üst sindirim sistemi belirtileri, afl r halsizlik, senkop gibi atipik bulgularla baflvururlar. Çok gençler, kad nlar, yafll lar ve diyabetli olgular atipik belirtilerin görüldü ü hasta grubunu olufltururlar. Bu hasta gruplar ndan, kororner arter hastal riski yüksek birinin yukar daki yak nmalar ile acil birime baflvurnas durumunda ay r c tan da en üst s rada AKS bulunmas nda büyük yarar vard r (fiekil 2). fiekil 2. 105
Zeki Öngen Akut korner sendromlar n tan t c fizik muayene bulgular olmasa bile hastan n risk düzeyini belirleme aç s ndan çok yararl bilgiler verir. Juguler ven bas nc yüksekli i, akci er alanlar nda yafl rallerin 1/2 alt alanlara kadar duyulmas, galo ritminin ya da yeni ortaya ç kan sistol üfürümlerinin varl, inme bulgular n n efllik etmesi, sistemik hipoperfüzyon bulgular n n saptanmas o hastan n yüksek riskli oldu unu gösterir. Böyle bir hasta nerede görülürse görülsün, o kurumda e er acil koflullarda giriflimli tan ve tedavi yöntemleri uygulanm yorsa, uygulanabilen bir merkeze gönderilmelidir. Akut koroner sendrom düflündürecek belirtiler ile karfl laflan bir hekim, yukar da s ralanan anamnez ve fizik muayene bulgular n da göz önünde bulundurarak bu aflamay 10 dakika içinde tamamlay p hastan n EKG sini çekip kalp kas belirteçleri için kan alma ifllemini bitirmelidir. Tan Tan konulma sürecinin ilk aflamas n anamnezde tipik iskemik a r n n ya da bunun eflde eri say labilecek belirtilerin sorgulanmas oluflturur ki bu aflaman n özellikleri yukar da s ralanm flt r. kinci ve çok önemli bir aflama EKG nin yorumlanmas d r. AKS nin klinik türünün ay r m EKG bulgular na dayanmaktad r. Altta yatan fizyopatolojide aterom pla nda çok büyük olmayan bir yaralanma ve bunun üzerinde tam t kay c olmayan bir beyaz trombüs (trombositten zengin) var ise olgunun EKG sinde de ifliklikler görülecek ancak bu de ifliklikler ST yükselmesi biçiminde olmayacakt r. ST çökmesi, T dalgas negatifleflmesi ya da 20 dakikadan k sa süren ST yükselmesi biçimindeki bu de ifliklikler görüldü ünde olgu ST yükselmesiz akut koroner sendrom olarak tan mlanacakt r. Bir baflka deyifl ile uzayan iskemik a r ile gelen bir hastan n EKG sinde ST yükselmesi d fl nda de ifliklikler görüldü ünde komplike olmufl pla n üzerinde beyaz trombüsün bulundu u düflünülecektir. Buna karfl l k çekilen EKG de ST yükselmesi görülmesi, lümeni tam t kayan fibrinden zengin bir trombüsün varl n düflündürecek ve olgu ST yükselmeli akut koroner sendrom olarak adland r lacakt r. Hekimlerin amac, akut koroner sendromlu bir olguda hastay EKG de ifliliklerinin bulunmas na karfl l k nekrozun göstergesi olan kalp kas belirteçlerinin henüz yükselmedi i dönemde yakalay p tan mak ve uygun tedaviye bafllamakt r. 106
Akut Koroner Sendromlar: Kavram, S n flamas, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi lkeleri fiekil 3. Kalp kas belirteçleri (miyokard markerleri) nekrozun bir baflka deyifl ile miyokard infarktüsünün göstergeleridir. Hücrelerin oksijensiz kalmalar ndan 2-4 saat sonra nekroze olmalar nedeniyle bu belirteçler de kanda o zaman yükselmeye bafllarlar. Bu nedenledir ki AKS li olgular, belirteçler yükselmeden bir baflka deyifl ile geri dönüflsüz bir olay olan nekroz bafllamadan tan - mak, yukar da vurguland gibi EKG de ifliklikleri döneminde yakalamak önem kazanmaktad r. Kalp kas na özgül troponinlere karfl oluflturulan antikorlar ile tan nan tropnin T ya da I n n yükselmesi güncel uygulamada miyokard infarktüsü tan s n n en duyarl göstergesidir. Troponinlerin ölçülemedi i yerlerde kreatinin fosfokinaz MB izoenzimi de tan da duyarl k bak m ndan troponninler kadar yüksek olmasa bile de erlidir. Bu belirteçlerdeki tipik yükselme ve düflme ya da yüksek saptanan bir belirteçin giderek düflmesi miyokard infarktüsü için tipik say lmaktad r ve bugün için infaktüs tan s n n olmazsa olmaz d r. 2007 y l nda evrensel bir tan m getirilen miyokard infarktüsü tan ölçütleri flekil 3 te görülmektedir. 107
Zeki Öngen fiekil 4. AKS tan süreci. Akut koroner sendromla gelen ve EKG sinde ST yükselmesi bulunan bir olgu zaman nda ve etkili tedavi edilmez ya da a r bafllang c ndan 2-4 saat sonra gelirse miyokard markerlerinin yükselmesi ile birlikte EKG sinde patolojik Q dalgalar da belirecektir. Bu durumda klinik tablo art k akut Q dalgal miyokard infarktüsü olarak adland r lacakt r. Buna karfl l k ST yükselmesiz bir AKS li olguda kalp kas belirteçlerinin yükselmesi, yine nekrozun bir baflka deyifl ile miyokard infarktüsünün bulgusudur ancak bu olgular n büyük bölümünün EKG lerinde patolojik Q dalgas oluflmayacakt r. Bu olgular da Q dalgas z akut miyokard infaktüsü olarak tan mlanacakt r. ST yükselmesiz olgular n hepsinde kalp belirteçleri yükselmez. Aterotrombotik süreç bafllasa, hastan n klini i dura anl n yitirse bile infarktüs olmaz. Bu klinik durun karars z angina pektoris olarak adland r l r. fiekil 4 te akut koroner sendron s n flamas ve tan ilkeleri görülmektedir. Yaz n n bundan sonraki bölümünde ST yükselmesiz AKS lar ile ST yükselmeli AKS lu olgular n risk düzeyi belirlemesi, tedavi seçenekleri ve izlenmeleri farkl l klar gösterdi inden ayr bafll klar alt da irdeleneceklerdir. 108
Akut Koroner Sendromlar: Kavram, S n flamas, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi lkeleri ST yükselmesiz akut koroner sendromlar Risk düzeyi belirlemesi ve tedavi yönteminin seçilmesi Hastan n demografik ve anamnez özellikleri, klinik bulgular, EKG verileri ve belirteçlerin yükselmesi risk düzeyi belirlemesinin temelini oluflturur. fiekil 5 yüksek ve orta riskli olgular n özelliklerini göstermektedir. Hastan n risk düzeyine göre tedavi stratejisi farkl l klar gösterecektir. Öncelikle vurgulanmas gereken nokta ST yükselmesiz AKS larda tedavinin temelini antitrombotik tedavinin oluflturdu udur. Bu antiagregan ve antikoagülan ilaçlar içerir. Aspirin olgu görülür görülmez verilmesi gereken antiagregan ilaçt r. Bir ADP inhibitörü olan klopidogrelin bafllanmas koroner bak m birimine b rak labilir. Olgo yüksek riskli ç km fl ise tedavide giriflimli yöntemlerin seçilmesi gerekir. O zaman olgu kateter laboratuar na al nmadan önce 3. bir antitrombosit ilaç olan GP IIb/IIIa antagonistleri de tedaviye eklenir. Ülkemizde bu grubun tek örne i olarak tirofiban bulunmaktad r. fiekil 5. ST yükselmesiz AKS larda risk belirlemesi. 109
Zeki Öngen fiekil 6. ST yülselmesiz AKS da tedavi ilkeleri. Antikoagülan tedavi temelini antitrombin ilaçlar ya da faktör Xa inhibitörleri oluflturur. Ülkemizde do rudan trombin inhibitörleri ya da faktör Xa inhibitörleri yoktur. Dolay s ile heparinler uygun antikoagülanlard r. Standart heparin de kullan labilece i gibi, uygulama kolayl, etkisinin kestirilebilmesi ve bu hasta grubunda koroner olaylar n tekrarlamas n standart heparinden daha çok engellemesi nedeniyle bir düflük moleküllü heparin olan enoksaparin de kullan labilir. ST yükselmesiz AKS larda tedavi yaklafl m flekil 6 da gösterilmifltir. ST yükselmeli akut koroner sendromlar ST yükselmeli akut koroner sendromlar koroner arter lümenini tam t kayan bir trombüs sonucunda oluflmaktad r. E er zaman nda tedavi edilmezse nekroz kaç n lmazd r ve oluflacak infarktüs daha yayg nd r. Böyle bir durumda hem erken ve geç mortalite yüksek hem de kalp pompa fonksiyon bozukluklar s kt r. Bu nedenle hemen reperfüzyon tedavisi ile lümenin aç lmas ge- 110
Akut Koroner Sendromlar: Kavram, S n flamas, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi lkeleri reklidir. Reperfüzyon ne kadar geç sa lan rsa kas kayb o kadar fazla olacak mortalite ve morbidite de o kadar s k görülecektir. Günümüzde reperfüzyon tedavisinde alt n standart birincil perkütan giriflimdir. Bu yöntem ile koroner arterdeki komplike olmufl plak ve trombüs bir stent ile damar duvar na yap flt r larak %90 n n üzerinde olguda tam aç kl k sa lanmaktad r. Ancak bunun uygulanabilmesi için haftan n 7 günü, günün 24 saati hizmet veren bir kateter laboratuar, burada sürekli çal flan deneyimli bir hekim ve yard mc personel tak m n n bulunmas gerekmektedir. Ça r merkezlerinin ve ambulansta görevli hekimlerin de hastay gördükleri zaman tan - y koyabilecekleri ve kateter laboratuar n uyr p acile u ramadan hastay getirecekleri bir sa l k sistemi örgütlenmesi birincil perkütan giriflimin baflar l olabilmesi için olmazsa gerekli öbür ö edir. Bu örgütlenme gereklidir çünkü yukaruda da vurguland gibi zaman kasa eflittir. Bu ilkenin gerçekleflmesi için ise ST yükselmeli akut koroner sendromlu bir olguda ilk t psal temas sa land ktan 90 dakika sonra koroner arter içinde balonun fliflmesi koflulu vard r. fiekil 7. 111
Zeki Öngen Birincil perkütan giriflim için yukar da s ralanan koflullar fl nda, ülkemizin büyüklü ü ve kateter laboratuar say s da düflünüldü ünde ikinci reperfüzyon yöntemi olan trombolitik tedavi daha yayg n olarak seçilmesi gereken bir yöntem olarak karfl m za ç kmaktad r. Trombüs henüz organize olmadan bir baflka deyifl ile çok erken uyguland nda birincil perkütan giriflime yak n sonuç verebilmektedir. Trombolitik tedavi hasta ilk görüldükten sonraki ilk 30 dakika içinde uygulanmal d r. Uygulama süresi geciktikçe ya da infarktüs yayg n ise fibrin spesifik (tpa) trombolitikleri seçmekte yarar vard r. Yukar da s ralananlar ifli nda ülkemiz için reperfüzyon tedavisinde flekil 7 de görülen Avrupa Kardiyoloji Derne inin önerisi uygulanabilir. 112