SOLUNUM SİSTEMİNDE HİKAYE Int. Dr. Gamze Ünlüer Nisan 2014
Tıbbın her dalında olduğu gibi göğüs hastalıklarında da klinik değerlendirmenin doğru yapılabilmesi için şu üç koşulun bir arada bulunması gerekir; iyi bir anamnez alınması, iyi bir fizik muayene ve uygun laboratuvar incelemelerinin yapılması.
ANAMNEZ Öykü alma diye de tanımlanan anamnez, doğru tanıya ulaşmanın ilk ve temel basamağını oluşturur. Bazen tanının %95 ini,(örn:astım) bazen de %5 ini (örn:bronş kanseri) sağlar. Anamnez çeşitli bölümlerden oluşur: 1)Yakınma 2)Öykü 3)Öz ve Soy geçmiş 4)Alışkanlıklar
Yakınma Hastanın hekime başvurmasına neden olan şikayetlerdir. Yakınmalar tek tek yazılmalı(göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş vb), açıklamalı ifadeler(üç gündür sırta vuran göğüs ağrısı, nöbetler tarzında gelen nefes darlığı, geceleri yükselen ateş vb.) kullanılmamalıdır.
Öykü Ya ilk şikayetin başladığı andan günümüze kadar yada hastanın hekime geldiği andan ilk şikayete kadar gidilmek üzere mutlaka kronolojik bir sıraya göre alınmalıdır. AC hastalığı olduğu tahmin edilen yada belirlenen bir hastada; nefes darlığı, öksürük, balgam,göğüs ağrısı ve hemoptizi gibi beş ana semptomun olup olmadığı mutlaka sorulmalı, olmayanlar da yok diye kaydedilmelidir.
Her bir semptomun başlangıcı, seyri ve sonucu ayrıntıları ile belirtilmeli, semptomların birbirleri ile ilişkisi (pulmoner embolide; dispne ile göğüs ağrısı, astımda; öksürük ile dispne birlikteliği, bronşiektazide; öksürüğün prodüktif karakteri vb.) araştırılmalıdır. Tanıda yol gösterici olabilmesi açısından hastanın daha önce nerede incelendiği ve ne tanı(lar) aldığı, laboratuvar incelemelerinin olup olmadığı (balgamda ARB, akciğer grafisi, SFT, toraks bilgisayarlı tomografisi vb) göğüs hastalığından tedavi görüp görmediği veya kontrol altına alınıp alınmadığı (özellikle göğüs hastalıkları uzmanı veya hastanesince), tedavi gördü ise hangi ilaçları ne dozda aldığı,yarar görüp görmediği(örn;astım tanısı ile verilen inhale ilaçlar,pnömoni için antibiyotikler vb.) Öykü bölümünün sonunda halen hangi yakınmalarının olduğu,anamnezin hastanın kendisinden mi alındığı,güvenilir olup olmadığı da kaydedilmelidir.
Öz ve Soy Geçmişi Özgeçmişte geçirdiği hastalıkların(çocukluk çağı infeksiyonları,allerjik rinit vb.),kazaların (örn;kazanın hemen ardından ortaya çıkan ciddi nefes darlığı ve/veya göğüs ağrısı da varsa bir pnömotoraks, uzun dönem sonra ise göğüs kafesi deformitesi vb.) ve operasyonların (kısa dönmede pulmoner emboli ile,uzun dönmede ise dekortikasyon vb.) mevcut hastalığı ile ilişkisinin olup olmadığı araştırılır.
Meslek öyküsü de sorgulanmalıdır; zararlı toz, irritan veya toksik gazlar(mesleki astım,koah),organik tozlar, kuş-tavuk besleyiciliği(hipersensivite pnömonisi) gibi. Soygeçmişi yada aile öyküsünde; tüberküloz (yakın temas,aile içi bulaşım), astım, akciğer kanseri(genetik yatkınlık açısından) ve temel bazı hastalıklar(dm,kalp ve damar hastalıkları vb.) araştırılmalıdır.
Alışkanlıklar Sigara alışkanlığında içilen süre ve miktarı paket/yıl şeklinde tanımlanır ve KOAH, akciğer kanseri gibi bazı hastalıklar yönünden bu alışkanlık mutlaka sorgulanmalıdır.alkol aşırı kullanımı bazı hastalıklar açısından (aspirasyon pnömonisi,anaerobik akciğer apsesi vb.)önemlidir. Kişinin sürekli kullandığı ilaçlar içinde antihipertansifler(ace inhibitörü-kronik öksürük),beta blokerler(nöbetler tarzında dispne,astım atakları),idrar yolu antiseptiği (nitrofurantoinplörezi)antikoagülanlar(warfarin-hemoptizi)olup olmadığı ve IV madde bağımlılığı (septik pulmoner emboli,aids) araştırılmalıdır.
Solunum Hastalıklarında Semptomlar Öksürük Balgam Hemoptizi Göğüs ağrısı Dispne
Öksürük Temelde solunum sisteminin bir savunma mekanizmasıdır. Basit bir nedenden kaynaklanabildiği gibi,ciddi bir hastalığın belirtisi de olabilir.niteliğine göre başlıca beş tipi vardır; akut veya kronik öksürük, kuru veya yaş(prodüktif )öksürük nöbetler halinde gelen (paroksistik)öksürük ve sabah öksürüğü gibi. Süresine göre akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır.
Akut öksürük en sık iki-üç günlük halsizlik,kırıklık,baş ve etraf ağrıları,subfebril ateş ve burun akıntısı gibi belirtilerle kendini gösteren akut nezlede görülür. Kronik öksürük dört haftadan daha fazla süregelen öksürük olup postnazal akıntı(rinit,sinüzit,nazal polip),gastroözefageal reflü(gör) ve astım araştırılmalıdır.astımda nefes darlığı olmaksızın tek başına kronik,kuru,inatçı ve özellikle nöbetler halinde gelen öksürük olabilir.
Akut ve kronik öksürük nedenleri Tablo 1 de,kuru ve yaş öksürük nedenleri ise Tablo 2 de belirtilmiştir.kuru öksürük,ace inhibitörü kullananların %20 sinde hemen yada aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir.ilaç kesildiğinde bir ay içinde öksürük de kesilir.
Tablo 1.Akut ve kronik öksürük nedenleri AKUT(dört haftadan kısa) KRONİK(dört haftadan uzun) ÜSYE Tüberküloz Akut bronşit Kronik bronşit Bronşiyolit Bronşektazi Pnömoni Bronş kanseri
Tablo 2.Kuru ve yaş öksürük nedenleri KURU(NONPRODÜKTİF) Postnazal akıntı(rinit,sinüzit) Sigara ACE inhibitörleri Astım Gastroözefageal reflü Plevra hastalıkları Mediasten hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalıkları Dış kulak yolu hastalıkları Viral üst solunum yolu infeksiyonu YAŞ(PRODÜKTİF) Pnömoni Akciğer absesi Bronşiektazi Kronik bronşit Bronş kanseri Kistik fibrozis Tüberküloz
Nöbetler halinde gelen(paroksistik) öksürük denince; gece gelen veya gece artan tipte (akciğer ödemi,astım),yabancı cisim inhalasyonu veya psişik nedenlere bağlı(çoğu kez gündüz olur)öksürük akla gelir. Öksürük pozisyonla artıyorsa trakeobronş ağacına dıştan bası (mediasten hastalıkları) ve sırt üstü yatmakla artan öksürük(dolaşım yetmezliği,özefagus divertikülü,diafragma hernisi) söz konusudur. Sabah öksürüğü,ülkemizde sigara içimi çok fazla olduğundan buna bağlı olabilir.yanı sıra kronik bronşit,burun sinüs infeksiyonları,bronşektazi veya amfizemin bir göstergesi de olabilir.
Balgam Balgamın miktarı günde birkaç mililitreden 100-150mm ye (akciğer apsesi vb.) kadar değişebilir. Balgamın niteliği;mukoid(virüs,mikoplasma infeksiyonu,akciğer kanserivb.),mükopürülan veya pürülan(pnömoni,apse,bronşiektazi),kanlı(akciğer kanseri,tüberküloz ve PE),siyah(kömür işciliğimelanoptizi) veya pembe köpüklü (akciğer ödemi) olabilir. Balgam,anaerobik infeksiyonlarda olduğu gibi pis kokulu olabilir.
Hemoptizi Saf veya balgamla karışık olabilir.balgamda çizgi halinden massif hemoptiziye (200cc/gün) kadar değişen miktardadır.massif hemoptizi tüberküloz başta olmak üzere,bronşiektazi,akciğer apsesi vb.patolojilerde olabilir.massif hemoptizide ölüm asfiksiden olur. Hemoptizi,hematemez,epistaksis ve diş ve diş eti kanamaları ile sıklıkla karışabildiği için ayırıcı tanı önemlidir.hematemez ile ayırımında;kanın rengi,içeriği ve eşlik eden semptomlar irdelenir.
Tablo 3.Hemoptizi nedenleri ANORMAL AC GRAFİSİ NORMAL AC GRAFİSİ ALVEOLER HEMORAJİ AC TÜMÖRLERİ İnfeksiyonlar Kronik bronşit Vaskülitler Bronş kanserleri Pnömoni Pulmoner emboli Goodpasture sendromu Tüberküloz Akciğer kanseri Wegener granülomatozis Akciğer apsesi Mitral stenoz Behçet hastalığı Bronşektazi Bronşektazi SLE Mantar infeksiyonları Endometriozis İlaçlar(penisila min) Metastatik kanserler Bronş adenomu DİĞER NEDENLER Toraks travmaları A-V malformasyonl ar Pulmoner emboli
Göğüs ağrısı Subjektif bir duyu,bir semptomdur.ağrı göğüs duvarı,pariyetal plevra,perikard,myokard,mediastinal yapılar ve abdominal organlardan kaynaklanır.visseral plevra ve ac parankiminde duyu sinirleri yoktur.pariyetal plevrayı tutmadıkça pnömoni ve ac kanserinde ağrı oluşmaz. Göğüs ağrısından yakınan bir hastada ağrının başlangıç tarzı dikkate alınır.akut başlayan ağrıda PE,PNX,MI,disekan aort anevrizması,perikardit,herpes zoster infeksiyonu,pnömoni vb durumlar,sinsi bir ağrıda ise akciğer kanseri akla gelmelidir.
Ağrının lokalizasyonuna göre hastalık tahmin edilebilir.sternum arkasında oluşan bir ağrıda kalp hastalığı yada PE olabilir.kaburga kemiği ve vertebralardan kaynaklanıyorsa yerel karakter gösterir. Ağrı boyun,kollar ve bazen çeneye yayılıyorsa kalp hastalığı,yine boyun,kollar,omuz ve trapezius kası bölgesine yayılıyorsa diafragma ortasını tutan bir durum akla gelmelidir.
Tablo 4.Göğüs ağrısının niteliği ve karakterine göre çıkış yerleri NİTELİK VE KARAKTER Bıçak saplanır gibi Sıkışma Yanma Acıma Derinden gelen Yüzeysel Sürekli Tekrarlayan(intermitan) ÇIKIŞ YERİ Plevra Kalp Özefagus Trakea/bronş Derin dokular Göğüs duvarı Kemik,anevrizma,tümör Kalp anjini,hiatus hernisi
Ağrıyı etkileyen faktörlere göre de ağrının çıkış yeri belirlenebilir.ağrının derin nefes almakla ve öksürmekle artması durumunda kalp,analjeziklerden etkilenmemesiyle yada durup dinlenmekle geçmesiyle kalp anjini,yemekten sonra ortaya çıkması yada şiddetlenmesiyle özefagus,mide patolojileri akla gelmelidir. Göğüs ağrısına eşlik eden semptom veya bulguya göre hastalık tahmin edilebilir.örneğin;öksürük ve/veya balgam ;pnömoni,nefes darlığı;pe,mediastinal patolojiler,hemoptizi;pe,pnömoni olabilir.
Tablo 5.Göğüs ağrısı nedenleri GÖĞÜS KAFESİ AC ve PLEVRA KALP Sindirim Sistemi Kas-iskelet sistemi Plevra tümörleri Postkardiak zedelenme(dressler) sendromu Özefajit Göğüs travması Plörezi MI Özefagus rüptürü Kostokondrit(Tietz e sendromu) Herpes zoster infeksiyonu Vertebra kompresyon kırığı Kot kırığı Göğüs duvarı infeksiyonu(aktino mikozis) Göğüs duvarı tümörleri Pnömotoraks Aort disseksiyonu Trakeobroşit Pankreatit Perikardit Subdiyafragmatik nedenler Pnömoni Mitral kapak prolapsusu Gastrit Kolesistit Pulmoner emboli
Nefes Darlığı Kişinin solunumunu zorlukla,sıkıntı ile yürüttüğünün bilincinde olmasıdır.subjektif bir duyudur,ancak objektif yönü de (yardımcı solunum kaslarının çalışması,hışıltılı solunum) vardır. Dispnesi olan bir hastada başlangıç şekli altta yatan hastalığın saptanması açısından önmelidir. Akut dispne;akut larenks hastalıkları,spontan PNX,yabancı cisim aspirasyonu,pnömoni,bronşiyolit,pe,mi,sol kalp yetmezliği ve perikardit vb. durumlarda,kronik dispne ise;amfizem,kronik bronşit,astım,bronşektazi vb. durumlarda ortaya çıkar.ortopne sol kalp yetmezliğinin tipik bir bulgusudur. Paroksismal gece dispnesinde (kardiyak astım) ise ağır nitelikte bir nefes darlığı,boğulma hissi,hışıltılı solunum ve öksürük vardır.öksürükle köpüklü,pembe renkte sekresyon da bu tabloya çoğunlukla eşlik eder.
Tablo 6.Dispne nitelikleri ve özellikleri NİTELİK İnspirasyon dispnesi Ekspirasyon dispnesi Paroksismal dispne İç çekmeli dispne ÖZELLİKLER Larenks,trakea ve bronş darlıklarında Stridor denen gürültülü ve zahmetli soluma İnspirasyonda sternum üstü,klavikula üstü ve kaburgalar arası çekilmeler Tiraj olabilir. İnspirasyon kasları aktif olarak solunuma katılırlar. Küçük hava yolları darlığına bağlı olarak ekspirium uzaması, zorlu ve hışıltılı solunum Wheezing Ekspirasyon kasları aktif olarak solunuma katılırlar Dispnenin nöbetler halinde gelmesi. Nöbet dışında solunumun çoğu kez normal olması. Nörovejetatif distonili kişilerde görülür.
TEŞEKKÜRLER