Üriner sistem kalsiyum taş hastalığına bağlı kemik kütlesi değişiklikleri

Üriner sistem kalsiyum taş hastalığına bağlı kemik kütlesi değişiklikleri Mehmet Mesut Pişkin, Giray Karalezli, Mehmet Kılınç Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Konya Amaç: Üriner sistem taş hastalığı ülkemizde sık görülen bir patolojidir. Kalsiyum taşları bu hastalık grubunun en büyük kısmını oluşturur. Hiperkalsiüri, taş hastalarında en sık görülen metabolik bozukluktur ve bu hastalarda kalsiyum metabolizması bozularak kemik kütlesini etkileyebilmektedir. Bu çalışmada kalsiyum taş hastalığı bulunan hastalardaki kemikler kütlesindeki değişikliklerin araştırılması amaçlandı. Yöntem: Çalışmaya kalsiyum taş hastalığı tanısı ile takip edilen yaşları 20-50 arasında değişen (ortalama yaş 39.8) 41 erkek olgu alındı. Taş hastalığı hikayesi bulunmayan 20-50 yaşları arasında değişen (ortalama yaş 39.9) 40 erkek olgu ise kontrol grubu olarak alındı. Her iki grubun kemik kütle ölçümleri femur boynu ve lumbal vertebra düzeyinde dual-enerji-x-ray absorpsiyometri yöntemi ile yapıldı. Olgulara diyet kısıtlanması yapılmadan 24 saatlik idrar metabolik değerlendirmesi, kan biyokimyası testleri yapıldı. Bulgular: Çalışma grubu ile kontrol grubunun yaş dağılımları ve vücut kütle indeksleri arasında anlamlı fark saptanmadı (P=0.097). Taş hastalığı bulunan olgulardan 20 si (% 48) hiperkalsiürik idi. Kemik mineral dansiteleri çalışma grubundaki 17 olguda (% 41), kontrol grubunda ise yalnızca bir olguda (% 2.5) düşük idi, gruplar arasında anlamlı fark vardı (P<0.05). Osteoporoz ve osteopeni oranları çalışma grubunda kontrol grubuna göre fazla bulundu (P<0.001, P<0.001). Osteoporoz ile rekürrens arasında anlamlı ilişki bulundu (r=0717, P<0.01). Sonuç: Taş hastalığı osteoporoz için bir risk faktörüdür. Özellikle rekürren olgularda kemik kütlesi değerlendirilmeli, koruyucu önlemler alınmalı ve hastalar bilgilendirilmelidir. Anahtar kelimeler: Kalsiyum taş hastalığı, osteoporoz, kemik mineral dansitesi Bone mass alterations due to urinary system calcium stone disease Objective: Urinary stone disease is a common pathology in our country. Calcium nephrolithiasis is the most frequently observed type among these patients. Hypercalciuria is the most common metabolic disorder and the bone mass might be altered with the disturbed calcium metabolism in these patients. In this study the bone mass alterations in patients with calcium stone disease was aimed. Methods: 41 male patient with calcium stone disease, aged between 20 50 (mean age 39.76) were studied, and 40 males without stone disease aged between 20 50 (mean age 39.85) formed the control group. The bone mass evaluation was performed with the Dual-Energy-X ray Absorptiometry on the level of femur neck and the lumbar region. Blood biochemistry and 24 hour urinary samples were evaluated without and diet restriction. Results: There were no difference in comparison of the age and the body mass index between the study group and the control group (P=0967). In the study group 20 patients (48 %) were hypercalciuric. The bone mineral density was below the normal ranges in 17 patients (41 %) in study group, but only one (2.5 %) in the control group, it was statistically significant (P<0.05). Osteoporosis and osteopenia was significantly higher in the study group (P<0.001, P<0.001). There was correlation between osteoporosis and recurrence (r=0.717, P<0.01). Conclusion: Stone disease is a risk for osteoporosis. The bone mass should be evaluated in especially in recurrent cases, and the patients, precautions regarding protection of the bone mass should be taken and the patient should be informed. Key words: Calcium stone disease, osteoporosis, bone mineral density :27-31 Üriner sistem taşlarının % 70-80 i kalsiyum taşlarıdır ve bunların % 80-90 ı primer, % 10-20 si ise Yazışma adresi: Dr. Mehmet Mesut Pişkin, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Konya, e-posta: drmesutpiskin@yahoo.com sekonderdir. Tüm taş hastalarında rekürrens ilk yıl için % 10, 5 yıl için % 35 ve 10 yıl için % 50 dir (1,2). İdiopatik üriner sistem kalsiyum taş hastalığı bulunan olgularda yapılan metabolik değerlendirme sonucu hiperkalsiüri insidansı % 60 olarak tespit edilmiştir (3,4). Hiperkalsiüri farklı sebeplere bağlı olarak kalsiyumun bağırsaklardan aşırı absorbsiyonu 27

ya da kemiklerden artmış kalsiyum resorbsiyonu sonucunda artmış böbrek kalsiyum yüküne bağlı görülebilir. Vücudun kalsiyum homestazı primer olarak paratiroid hormon, D vitamini ve kalsitonin ile sağlanır (5). Serum 1,25 (OH) 2 vitamin D seviyesinin artması da bağırsaklardan kalsiyum emilimini artırarak, böbreklerdeki kalsiyum yükünü artırır (6). Öte yandan primer hiperparatiroidizme bağlı paratiroid hormon seviyesinin yükselmesi kemikten kalsiyum resorbsiyonunu ve böbrek kalsiyum yükünü artırıp kalsiyum taşı oluşumunu artırır. D vitamini eksikliğinde hipokalsemiye ve sekonder hiperparatirodizme bağlı olarak trabeküler kemiklerde kayıp ve kortikal kemikte incelme sonucunda kırık riskinde artış olmaktadır (7). Parathormon kalsiyum düzeyinin hızlı kontrolünde etkilidir ve böbrekler, ince bağırsak ve kemikler üzerinden etki göstererek serum kalsiyumunu artırır (8). Osteoporoz kemik kırığı riskinin arttığı kemik kütlesinde azalma ile kendini gösteren bir durumdur (9). Sigara içimi, alkol kullanımı, fizik aktivite eksikliği, kalsiyumdan fakir diyet, D vitamini eksikliği, sekonder hiperparatiroizm, metabolik asidoz, glukokortikoid kullanımı, antikonvulsan ilaç kullanımı ve genetik yatkınlık osteoporoz için önemli predispozan risk faktörleridir. Kalsiyum taşı bulunan olgularda kemik mineral dansitesinin daha düşük olduğu bildirilmiştir (10-12). Bu çalışmada rekürren kalsiyum taş hastalığı bulunan hastalarda kemik mineral dansitesinin ve metabolik etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem Yaşları 20 ile 50 arasında değişen en az bir yıldır kalsiyum taş hastalığı tanısı ile takip edilen 41 erkek olgu çalışma grubu olarak alındı. Olgularda serum kalsiyum metabolizmasını etkileyip kemik mineral ölçümünü değiştirebilecek hiperparatiroidizm, medüller sünger böbrek, sarkoidoz ya da malignite benzeri hastalık ve kalsiyum metabolizmasını etkileyebilecek kortikosteroid, tiroksin, antikonvulsan, östrojen, bifosfonat, vitamin D, askorbik asit gibi ilaçların kullanımı ve fiziksel aktivite kısıtlaması yoktu. Kontrol grubu olarak yaşları 20 ile 50 arasında olan, fiziksel olarak aktif ve taş hastalığı hikayesi bulunmayan 40 erkek olgu Diyet kısıtlamasına gidilmeden serum kalsiyum düzeyleri biyokimyasal olarak değerlendirilmiş olup, 24 saatlik idrar toplama işlemi de herhangi bir kısıtlama yapılmaksızın gerçekleştirildi. Metabolik çalışmada serum kalsiyum (mg/dl), fosfor (mg/dl) ve parathormon (pg/l) değerleri ölçüldü. Tüm olguların kreatin normal sınırlarda olup 1.20 mg/dl altında idi. 24 saatlik idrar analizlerinde kalsiyum ve fosfor değerleri ölçüldü, 24 saatlik idrar örneklerinde kalsiyum miktarının 300 mg/günün üzerinde olması hiperkalsiüri olarak kabul edildi. Olguların ilk taş hastalığı ile çalışma arasındaki geçen süre yıl olarak Birden fazla taş hikayesi bulunan olgular rekürren olarak Kemik dansite ölçümleri, dual-enerji-x-ray absorpsiyometri (DEXA) yöntemi ile Hologic QDR 4500W Elite serisi cihazla anteroposterior pozisyonda L1-L4 lombal vertebralar seviyesinde ve femur boynu düzeyinde gerçekleştirildi. Ölçümün gerçekleştirildiği bölge, g/cm 2 cinsinden bu bölgelere ait kemik mineral dansite değerleri ile bu değerlerin referans gruba göre gösterdiği değişimi (T-skor) gösterecek şekilde bilgisayar çıktısı elde edildi. Çalışmamızda osteoporoz tanısı için Dünya Sağlık Örgütünün tanı kriterlerine göre kemik mineral dansite yorumlaması ve T-skoru değerleri kullanıldı. T skorunun -1 den büyük olması normal, -1 ile -2.5 arasında olması osteopeni, -2.5 in altında olması osteoporoz, T değerin -2.5 ten düşük ve beraberinde kemik kırığı olması ise yerleşik osteoporoz olarak Değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi, P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Analizler SSPS 11.0 paket programı (SPSS/Windows Versiyon 11.0, SPSS Inc., USA) kullanılarak gerçekleştirildi. Gruplar arsında kemik mineral dansitesi açısından Ki-Kare testi uygulandı. Çalışma verileri değerlendirirken tanımlayıcı istatiksel metotların (ortalama, Standard sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin değerlendirilmesinde independent t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Parametreler arası ilişkileri 28

değerlendirilmede ise Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Bulgular Çalışma grubu ile kontrol grubunun yaş dağılımları ve vücut kitle indeksleri arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (P=0.967) (Tablo 1). Kemik mineral dansitesi çalışma grubunda 17 olguda (% 41), kontrol grubunda ise yalnızca bir olguda (% 2.5) düşük idi. İki grup arasında kemik mineral dansitesi açısından anlamlı fark tespit edildi (p<0.001). Dansitometride T skoruna göre değerlendirildiğinde çalışma grubunda 8 (% 19.5) olguda osteoporoz, 9 olguda (% 21.5) ise osteopeni bulundu. Kontrol grubunda ise bir olguda osteopeni izlenirken hiç bir olguda osteoporoz saptanmadı. Çalışma grubunda osteoporoz ve osteopeni oranları kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (P<0.001, P<0.001) (Şekil 1). Osteoporoz ile rekürren taş hastalığı arasında anlamlı ilişki bulundu (r=0.717, P<0.01). Osteoporoz ile hastalık süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (P=0.242). 24 saatlik idrar analizlerinin değerlendirilmesinde çalışma grubunda ortalama idrar kalsiyumu ve fosforu sırası ile 298.3±159.2 ve 767.8±314.6 mg idi. Kontrol grubunda ise ortalama idrar kalsiyum ve fosfor değerleri 228.7±146.4 ve 733.8±112.3 mg idi. Ortalama idrar kalsiyumu çalışma grubunda kontrol grubuna göre daha fazla bulundu, ancak anlamlı istatistiksel fark tespit edilemedi. Taş hastalığı bulunan olgulardan 20 si (% 48) hiperkalsiürik idi. Çalışma grubunda günlük idrar volümü ortalaması 2437.8±609.0 ml iken, kontrol grubunda 1929.3±369.3 ml idi. Her iki grubun idrar hacimleri arasında anlamlı fark mevcuttu (P<0.001). Osteoporoz ile hiperkalsiüri arasında anlamlı ilişki bulunamadı (P=0.681). İki grubun ortalama serum kalsiyum, fosfor ve paratiroid hormon düzeyleri arasında anlamlı fark Tablo 1. Grupların yaş ortalaması ve vücut kütle endekslerinin karşılaştırılması Çalışma grubu Kontrol grubu P Sayı 41 40 Yaş 39.76 ± 10.11 39.85 ± 10.05 0.967 Vücut kütle indeksi 25.9 ± 2.86 25.5 ± 3.54 0.741 Çalışma grubu Kontrol grubu Şekil 1. Osteoporotik ve osteopenik olguların gruplara göre dağılımı yoktu (P=0.103, P=0.173, P=0.957). İki grubun femoral kemik mineral dansiteleri ve T skorları karşılaştırıldığında çalışma grubunda bu parametreler daha düşük bulundu. Aynı sonuçlar lombal vertebra kemik mineral dansitesi ve T skorları içinde geçerliydi (P=0.001) (Tablo 2). Tartışma Üriner sistem taş hastalığı prevelansı % 1 ile % 5 arasındadır (13). Sanayileşmiş toplumlarda yaşam boyu üriner sistem taşı oluşma riski erkeklerde yaklaşık olarak % 20, kadınlarda ise % 5-10 arasında değişmektedir. Ülkemizde ise taş hastalığı prevelansı % 14.8 olup genel prevelanstan daha yüksektir (14). Kalsiyum taşı hastalarında en sık görülen komplikasyon kemik kütlesindeki azalmadır (15). 29

Tablo 2. İdrar ve serum parametreleri ile kemik mineral dansitelerinin ortalamalarının karşılaştırılması Çalışma grubu Kontrol grubu P Sayı 41 40 24 Saatlik idrarda Kalsiyum (mg) 298.3 ± 159.2 228.7 ± 146.4 0.241 İdrar fosfor (mg) 767.8 ± 314.6 733.8 ± 112.7 0.179 İdrar hacmi (ml) 2437.8 ± 609.0 1929.3 ± 369.3 <0.001 Serumda Kalsiyum (mg/dl) 9.29 ± 0.40 9.18 ± 0.37 0.103 Fosfor (mg/dl) 3.39 ± 0.43 3.22 ± 0.55 0.173 Parathormon (pg/ml) 2.75 ± 0.93 2.73 ± 0.94 0.957 DEXA ölçümü Femoral kemik mineral dansitesi (gr/cm²) 0.66 ± 0.13 1.06 ± 0.20 <0.001 Lumbal kemik mineral dansitesi (gr/cm²) 0.93 ± 0.12 1.14 ± 0.16 <0.001 Üriner sistem taş hastaların kemik mineral dansitesilerinin değerlendirildiği ilk çalışmada (16) taş cinsine ve idrar kalsiyum seviyelerine bakılmaksızın kemik mineral dansitesinin düşük olduğu belirtilmiştir. Dünya Sağlık Örgütünün belirttiği osteoporoz kriterleri dahilinde Fuss ve ark (11) ve Pietschanam ve ark (17) yaptıkları çalışmalarda taş hastalarındaki osteoporoz oranını sırası ile % 10-20 olarak bulmuşlardır. Bataille ve ark (12) ise bu oranı % 30 larda bulmuştur. Trinchieri ve ark (18) yaptığı çalışmada hastaların % 6 sında osteoporoz, % 48 inde ise osteopeni tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda ise osteopeni oranı % 21.5, osteoporoz oranı % 19.5 bulundu. Osteoporoz oranlarının taş hastalarında farklılıklar göstermesinin yıllar içerisinde gelişen teknoloji ile birlikte farklı dansitometrik ölçümlerin yapılmasına ve buna bağlı olarak Dünya Sağlık Örgütü kriterlerinin değişmesine ve çalışmalarda farklı bölgelerin kullanılmasına bağlı olabileceğini düşünüyoruz. Hiperkalsiüri pek çok çalışmada tekrarlayan kalsiyum taşlarının en önemli sebebi olarak gösterilmiştir. İdiyopatik kalsiüri, hiperkalsemi görülmeksizin görülen kalsiüridir. İdiyopatik kalsiyum taşı hastalarının % 60 ında ana metabolik bozukluk olarak hiperkalsiüri görülmüştür (1). Ülkemizde yapılan bir çalışmada (14) kalsiyum taşı hastalarında idiyopatik hiperkalsiüri oranı % 44.1 bulunmuştur. Çalışmamızda kalsiyum taşı bulunan olgulardaki hiperkalsiüri oranı % 48 olarak bulundu. Taş hastalarındaki osteopororoz patogenezi halen tam anlaşılabilmiş değildir. Hiperkalsiürinin osteoporozda etkili olduğu düşünülürken Fuss ve ark (11) ve Pacifici ve ark (10) hem hiperkalsiürik hem de normokalsiürik taş hastalarında kemik mineral dansitelerinin düşük olduğunu göstermişlerdir. Jaeger ve ark (19) ise kemik mineral dansitesindeki azalmanın hiperkalsiüriye bağlı olmadığını göstermiştir. Çalışmamızda da osteoporoz ile hiperkalsiüri arasında ilişki bulunamamıştır. Taş hastalarındaki osteoporozu açıklamaya yönelik diğer bir görüş ise IL 1, IL 6 ve TNF gibi sitokinlerin kemik resorbsiyonunu indüklemesidir (1). Pacifici ve ark (10) ve Weiseger ve ark (20) hiperkalsiürisi bulunan ve kemik mineral dansiteleri düşük olan hastalardan alınan monosit kültürlerinde IL 1 üretiminin arttığını göstermiştir. IL 1 osteoklastları aktive ederek kemik resorbsiyonu artırmaktadır. Yüksek hayvansal proteinli diyetler ile beslenmeye bağlı gelişecek kronik metabolik asidozun taş hastalarında kemik resorbsiyonunu artırıcı etkisinin olduğu düşünülmektedir (21). Sıçanlarda yapılan deneysel bir çalışma (22) ise yüksek proteinli diyetin idrar kalsiyum atılımını artırdığını desteklemektedir. Reddy nin klinik çalışması (23) yüksek hayvansal proteinli diyet tüketiminin kemiklerden kalsiyum resorbsiyonunu, idrar kalsiyum atılımını ve taş oluşma riskini artırdığını belirtmektedir. Düşük proteinli diyetlerin ise hiperkalsiürik hastalarda kemiklerdeki resorbsiyonu azaltmakta ve osteoporoz riskini önlemede faydalı olmaktadır (24). Taş hastalarına sıklıkla önerilen düşük kalsiyum diyeti kemik kaybını artırmaktadır. Buna ek olarak diyet kalsiyumunu azaltmak idrar oksalat atımını artırarak oksalat süpersaturasyonunu etkileyip, taş oluşumunu artırıcı etki gösterebilir (1). Geniş tabanlı bir çalışmada yeterli kalsiyum alımının taş oluşum riskini azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada 24 saatlik idrar volümlerinin ortalaması çalışma grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur. İdrar volümündeki bu fazlalık taş hastalığı olan bireylerin taş oluşumunu önlemede en önemli faktörlerden olan süpersatürasyonu engellemek amacı ile günlük alınan sıvı miktarının 30

artırmalarına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Taş hastalığının başladığı süre ile kemik mineral dansitesi arasında anlamlı bir ilişki olmadığını ancak taş hastalığı rekürrensi ile osteoporoz arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bulduk. Bu bulgu rekürren taş hastalarının osteoporoza daha yatkın olduğunu düşündürmektedir. Kalsiyum taşı hastalığı üriner sistem taş hastalıkları arasında en sık görülen tiptir. Osteoporoz ya da osteopeni taş hastalığına yüksek oranda eşlik etmektedir. Taş hastalığının değerlendirilmesi esnasında özellikle rekürren vakalarda kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi ve gerektiğinde uygun biçimde tedavi edilmesi, hastalar ek morbiditeden kurtarmada yararlı olacaktır. Kaynaklar 1. Caudarella R, Vescini F, BuVa A. Osteoporosis and Urolithiasis. Urol Int 2004;72 (suppl 1):17 9. 2. Uribarri J, Man S, Carroll JH. The first kidney stone. Ann Intern Med 1989;111:1006 9. 3. Pak CY. Etiology and treatment of urolithiasis. Am J Kidney Dis 1991;18:624 37. 4. Weisinger JR, Bellorini-Font E, Sylva V. An ambulatory methabolic study of calcium nephrolithiasis in Venezuela. In:Schewille PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensicek W (eds). Urolithiasis and related clinical research. New York, 1985 p. 275 8. 5. Locker FG. Hormonal regulation of calcium homeostasis. Nurs Clin North Am 1996;31:797 803. 6. Stoller ML, Bolton DM. Urinary stone disease. In: Tanagho EA, Mc Aninch JW (eds) Smith s General Urology, 15th ed. New York Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2001, p 291-321. 7. Premaor MO, Furlanetto TW. Vitamin D deficiency in adults: to better understand a new presentation of an old disease. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50:25 37. 8. Kazantzis G. Cadmium, osteoporosis and calcium metabolism. Biometals 2004;17:493 8. 9. Francis RM. Male osteoporosis. Rheumatol 2000;39:1055 7. 10. Pacifici R, Rothstein M, Rifas L. Increased monocyte interleukin-1 activity and decreased vertebal bone density in patient with fasting idiopathic hypercalciuria. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:138 45. 11. Fuss M, Gillet C, Simon J, Vandewalle JC. Bone mineral density in hipercalciuric calcium stone disease and in primary hyperparathyroidism. Eur Urol 1983;9:32-4. 12. Batailie P, Achard JM, Fournier A. Diet, vitamin D and vertebral mineral density in hypercalciuric calcium stone formers. Kidney Int 1991;39:1193 1205. 13. Weisinger JR. Bone loss in hipercalciuria; Cause or Conseqence? Am J Kidney Dis 1999;33:x1vi-x1viii. 14. Akıncı M, Esen T, Tellaloğlu S. Urinary stone disease in Turkey: An updated epidemiological study. Eur Urol 1991;20:200 3. 15. Pak CY. Medical management of nephrolithiasis. J Urol 1982;128:1157-64. 16. Alhava EM, Juuti M, Karljalainen P. Bone mineral density in patients with urolithiasis: A preliminary report. Scand J Urol Nephrol 1979;10:154 6. 17. Pietschmann F, Breslau NA, Pak CYC. Reduced vertebral bone density in hipercalciuric nephrolithiasis. J Bone Miner Res 1992;7:1383 8. 18. Trinchieri A, Nespoli R, Ostini F. A study of dietary calcium and other nutrients in idiopathic renal calcium stone formers with low bone mineral content. J Urol 1998;159:654 7. 19. Jaeger P, Lippuner K, Casez JP. Low bone mass in idiopathic renal stone formers; Magnitude and significance. J Bone Miner Res 1994;9:1525 32. 20. Weisinger JR. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria: The role of bone. Kidney Int 1996;49:1507-18. 21. Tasca A, Cacciola A, Ferrarese P, Ioverno E, Visonà E, Bernardi C, et al. Bone alterations in patients with idiopathic hypercalciuria and calcium nephrolithiasis. Urology 2002;59:865 9. 22. Amanzadeh J, Gitomer WL, Zerwekh JE, Preisig PA, Moe OW, Pak CY, et al. Effect of high protein diet on stoneforming propensity and bone loss in rats. Kidney Int 2003;64:2142-9. 23. Reddy ST, Wang CY, Sakhaee K, Brinkley L, Pak CY. Effect of low-carbohydrate high-protein diets on acid-base balance, stone-forming propensity, and calcium metabolism. Am J Kidney Dis 2002;40:265-74. 24. Giannini S, Nobile M, Sartori L, Calo L, Tasca A, Dalle Carbonare L, et al. Bone density and skeletal metabolism are altered in idiopathic hypercalciuria. Clin Nephrol 1998;50:94-100. 25. Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993;328:833-8. 31