Fatih Hikmet Candaş, Sezai Çubuk Giriş Vücut ısısını düzenleme mekanizması termoregülasyonun olarak adlandırılır. Terleme doğal bir süreçtir ve termoregülasyonun bir parçasıdır. İhtiyaç duyulandan daha fazla terlemeye ise hiperhidroz denir. İnsidansı yaklaşık %1 civarındadır. Primer ve sekonder olarak iki tipi vardır. Primer hiperhidroz, idiyopatik veya esansiyel olarak da tanımlanabilir. Sekonder hiperhidroz ise hipertiroidizm, santral sinir sistemi lezyonu, feokromastoma gibi hastalıklarla görülen aşırı terlemedir. Primer hiperhidroz en sık ellerde, koltuk altında, yüzde veya ayaklarda görülür, bazen de tüm vücutda yayılabilir. Hiperhidroz sosyal ve mesleki olarak psikolojik stres oluşturan bir durumdur. Hiperhidroz ciddi bir hastalık değildir fakat kişinin sosyal hayatını çok fazla etkiler, bu nedenle tedavi edilmesi gerekir. Tedavi ile hastanın hem fiziksel semptomları düzelir hem de sosyal yaşamına psikolojik anlamda olumlu yansımaları olur. Hiperhidroz tedavisinde medikal ve cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Medikal yöntemlerde tedavi etkinliği geçici olmaktadır ve sık aralıklarla tekrar edilmesi gerekir. Bu nedenle medikal yöntemler memnuniyet verici sonuçlar içermemektedir. Cerrahi tedavide ise sempatektomi uygulanmaktadır ve kalıcı bir etkinlik sunmaktadır. Kotzareff hiperhidroz için ilk sempatektomiyi uygulamış ve 1920 de yayınlamıştır. Hiperhidrozda cerrahi tedavi bilinen en etkili tedavi yöntemidir. Fiberoptik teknolojisinin 1990 ların başında gelişmesiyle endoskopik cerrahiler gündeme gelmiştir. Bunun sonucunda hiperhidroz için endoskopik torakal sempatektomi (ETS) en etkili ve tercih edilen tedavi haline gelmiştir. Cerrahi tedavide amaç sempatik gangliyonlardan ter bezlerine iletilen uyarımın kesintiye uğratılmasıdır ve bu nedenle sempatik zincirin rezeksiyonu (sempatektomi), ablasyonu (koterizasyonu), transeksiyonu (sempatikotomi), sempatik blokaj (klipsleme) gibi farklı cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Bu tekniklerde amaç sempatik iletimi bloke etmek olduğundan semptomlar üzerine etkileri hemen hemen aynıdır. ETS ameliyatları sonrasında en sık görülen yan etki kompensatuar hiperhidroz (KH) dur. Son zamanlarda bu yan etkide artış bildirilmektedir ve %2 - %100 oranında 1
görülebilmektedir. Hasta memnuniyetsizliği oluşturan bu yan etkiden dolayı cerrahi işlemin şekli ve geri dönüşlü olup olmaması gündeme gelmiştir. Klips kullanılarak yapılan endoskopik sempatik blokaj (ESB) ameliyatında bir çok yazar klips çıkartılması sonrası geri dönüşüm olduğunu ve KH yan etkisinin %40 a varan oranlarda azaldığını ifade etmektedir. Bu nedenle geri dönüş şansı içerdiğinden dolayı klipsli ESB ın diğer ETS yöntemlerine üstün olduğu vurgulanmaktadır. Tanım ve Epidemiyoloji Terleme, buharlaşma yoluyla vücut ısısının dengeler ve termoregülasyonun en önemli kısmını oluşturur. Emosyonel ve hormonal uyarıların sonucu olarak terleme karşımıza çıkar. Ter bezleri sempatik sinir sistemi kontrolü altındadır. Vücutta iki tip ter bezi vardır, bunlar ekrin ve apokrin ter bezleridir. El içi ve ayak tabanında en çok ekrin ter bezleri; koltuk altı, meme başı ve genital bölgede ise en çok apokrin ter bezleri bulunur. Apokrin ter bezleri androjen aktivitesine bağlı olduğundan puberte döneminde fonksiyon kazanmaya başlar ve bakteriyel ayrışma sonucu özel bir koku oluşurturur. Hiperhidroz, termal ve emosyonel uyarılara cevap olarak fizyolojik ihtiyacın üstünde ve rahatsız edici miktardaki aşırı terleme olarak da tanımlanabilir. Fiziksel ve psikolojik yansımaları olan rahatsız edici bir hastalıktır. Primer hiperhidroz hastaları tedavi grubunu oluşturan hastalardır. Şikayetler genellikle çocukluk veya ergenlik dönemde başlar. Hastalığın nedeni tam ortaya konamamıştır. Fizyopatolojide ise ter bezlerine sempatik sinir sisteminden anormal uyarı gelmesinden şüphelenilmektedir. Yaklaşık toplumun %1 ini etkileyen bu hastalık için predispozan faktörler arasında coğrafya ve genetik faktörler de bulunmaktadır. Bir çok yayında farklı coğrafi bölgeler için farklı oranlar verilmektedir. Batı toplumlarında %1 - %6.1, Amerika Birleşik devletlerinde %2.8, Asya ülkelerinde ise %3 ün üzerinde bildirilmektedir. Ailesel yatkınlık içinde farklı oranlar söz konusudur. Farklı yayınlarda %40 - %57 oranında aile hikayesinin olduğu bildirilmiştir. Hiperhidroz görünümü kadın ve erkekte hemen hemen aynıdır fakat bazı yayınlarda kadınlarda daha sık olduğu ifade edilmiştir. El içi ve ayak tabanında bulunan ekrin ter bezlerinin salgıları izotonik yapıdadır ve deri ph oluşturulmasında rol alır. Koltuk altı, meme başı ve genital bölgede bulunan apokrin ter bezleri ise püperteden sonra aktif hale geçer ve kişiye özel beden kokusu oluşturur. Bu ter bezleri arasında bazı farklılıklar vardır. Ekrin ter bezlerinin salgıları sulu olup kolinerjik sinirlerin kontrolü altındadır. Apokrin ter bezlerinin ise salgıları daha koyu kıvamdadır ve adrenerjik sinirlerin ve özellikle androjenlerin kontrolü altındadır. Tedavide beta blokörler ve antikolinerjikler bu nedenlerden dolayı kullanılmaktadır. Tablo 1. Medikal Tedavi Yöntemleri Topikal tedaviler Hiperhidroz tedavisinde birçok medikal ve cerrahi yöntem vardır. Me- Kremler : Etil alkol, alüminyum klorit, gluter aldehit İyontoforez : Terleme alanına düşük voltajlı elektrik verilmesi dikal tedaviler arasında topikal Botoks : Botilinum toksininin cilt altı enjeksiyonu ajanlar, botulinum toksin injeksiyonu, iyontoferez, sistemik antikoli- Sistemik tedaviler Antikolinerjikler nerjikler ve kimyasal sempatik blokaj gibi yöntemleri içerir (Tablo-1). Beta blokörler Trankilizanlar Cerrahi tedaviler ise sempatik sinire yapılan grişimler ve ter bezlerinin Psikoterapi 2
küretajını içerir. (Tablo-2). Etkileri geçici olduğundan medikal tedavilerin sonuçları yüz güldürücü değildir. Son zamanlarda, %100 e yakın başarı sonuçlarıyla kabul ve tercih edilen tedavi şekli ETS ameliyatıdır. Hastalar için ETS ameliyatından sonra gelişen en önemli memnuniyetsizlik sebebi KH un görülmesidir. Aşırı KH hastayı ameliyat olduğuna pişman eden bir yan etkidir. Aşırı kuruluk diğer görülebilecek yan etkiler arasındadır. Stellat gagnliyonun etkilenmesiyle nadir olarak görülebilen Horner sendromu da önemli bir komplikasyondur. Bu ameliyat teknikleri özellikle KH yan etkisini engellemeyi amaçlayarak ve yüksek hasta Tablo 2. Cerrahi Tedavi Yöntemleri Sempatik sinir ameliyatları memnuniyetini düşünerek yapılmıştır. Bu cerrahi yöntemlerden Sempatikotomi : Sempatik sinirin kesilerek yerinde bırakılması Sempatektomi : Sempatik sinirin rezeke edilerek çıkarılması günümüzde popüler olanı klips Ablasyon : Sinirin koter veya lazer ile yakılması ile sempatik zincirin fonksiyonlarının bloke edilmesidir. Bu me- Klipsli blokaj : Sempatik sinirin klips ile sıkıştırılması todun avantajı ameliyat sonrası Ramikotomi : Sempatik sinirin yan dallarının kesilmesi ciddi bir KH olması durumunda, Yağ aldırma klipsin çıkartılarak KH un geri Koltuk altı yağ dokusunun küretajı dönebilme şansının bulunmasıdır. Bu konuda birbirinden oldukça farklı sonuçlar bildirilmiştir. Tarihçe Tarihsel süreçte hiperhidroz tedavisinde cerrahi farklı yöntemler kullanılmıştır. Cilt altı yağ dokusunun küretajı veya ekrin ter bezlerini barındıran cildin eksizyonu bu yöntemler arasında sayılabilir. Günümüzde ise bu yöntemlerin kullanımı pek tercih edilmemektedir. Etkinliği, güvenilirliği ve kolay uygulanabilirliği ortaya konulmuş olan sempatektomi ameliyatı, hiperhidroz tedavisinde ön plana çıkan tedavi yöntemidir. Hipertonia, angina pektoris ve vegetatif distonialı hastaların tedavisinde servikotorasik sempatektomiyi 1889 da Alexander yapmıştır. Hiperhidroz için ilk sempatektomi Kotzareff tarafından 1920 de yapılmış ve yayınlanmıştır. Torakotomi ile yapılan sempatektomiler bildirilmiş olsada yetersiz hasta memnuniyeti nedeniyle geniş kullanım alanı bulamamıştır. Daha sonraki dönemlerde hastaya yapılan girişimi küçültmek amacıyla dorsal, supraklavilular ve multipl torakotomi yaklaşımları uygulanmıştır. İlk torakoskopik sempatektomi Hughes tarafından 1942 de bir deneysel çalışmada gerçekleştirilmiştir. 1951 de ise Kux tarafından yapılan endoskopik sempatektomi bildirilmiş, endotrakeal entübasyona gerek kalmadan intratorasik hava verilerek yapılan bir tekniği standardize etmek için çalışmıştır. 1990 larda fiberoptik teknolojilerin gelişmesiyle birlikte endoskopik torasik cerrahi yeniden popüler olmaya başlamıştır. Buna paralel olarak 1990 da ilk video yardımlı torakoskopik sempatektomi yapılmıştır. 1990 lardan günümüze kadar sempatektomi; el, koltuk altı ve yüz terlemeleri tedavisinde olduğu kadar yüz kızarmaları için de yaygın bir tedavi metodu haline gelmiştir. 1984 yılında hiperhidroz tedavisinde için perkutan ablasyon yöntemi uygulanmaya başlanmıştır. Bu teknik sempatik zincirin görüntü eşliğinde veya olmadan termal koagulasyon, radyo frekans veya kimyasal yöntemlerle harap edilmesidir. Bu yöntemde genel anestezi veya torasik cer- 3
rahi girişim gerekmediğinden tercih edilen bir yöntem olmuştur. Fakat bu teknik ETS ile kıyaslandığında sempatik zincirin direk görüntülenmemesinin getirdiği yüksek yan etki, rekürrensi ve Horner sendromu gibi komplikasyonun görülmesi nedeniyle ilgisini kaybetmiştir. Günümüzde kolay uygulanabilen, etkin, komplikasyon oranları düşük olan, hastanede kalış süresini kısaltan ve tüm bu nedenlerle geniş bir kullanım alanı içeren hiperhidroz tedavi yöntemi ETS ameliyatıdır. Anatomi Torakal sempatik sinirler vertebraların her iki tarafında vertikal olarak yerleşmiş gangliyonlardan ve bunları birbirine bağlayan fasikulislerden meydana gelmiştir. Yaklaşık uzunluğu 70cm dir. Vertebral gangliyonların sayısı her iki tarafta 22-23 arasındadır. Sempatik efferent yolların pregangliyoner lifleri bazen ilk girdikleri gangliyonda sinaps yaparlar, bazen de gangliyonlar içerisinde ki kordonlar ile yukarı veya aşağı uzanarak bir veya birkaç gangliyonu geçtikten sonraki gangliyonlarda sonlanırlar. Vertebral gangliyonlarda bulunan hücrelerin aksonlarının bir kısmı iç organlara giden sinirleri meydana getirirken bir kısmı da gangliyondan çıktıktan sonra spinal sinirlerin birine katılarak bu sinirin gittiği organlara giderler. Sempatikus trunkus; servikal, torakal ve lumbosakral olmak üzere üç bölümden oluşur. Torakal sempatik zincirin torakal parçası 10-11 gangliyondan ve bu gangliyonları birbirine bağlayan rami intergangliares den meydana gelir. Vertebral kolonun yanlarında, kostal plevranın arkasında bulunur ve n.interkostalisleri önden çaprazlayarak aşağı doğru seyreder. Torakal gangliyonlardan birinci torakal gangliyon en büyüktür ve bazen servikal alt gangliyon ile birleşerek gangliyon stellatum u meydana getirir. Torakal sempatektomi ameliyatı esnasında bu gangliyona dikkat edilmesi gerekir. Yüz terlemeleri ameliyatlarında daha yukardaki gangliyonlara müdahale edildiğinden stellat gangliyonun zarar görme ihtimali daha yüksektir ve bunun sonucunda Horner sendromu ortaya çıkmaktadır. Trunkus sempatikusun torakal parçasından çıkan dallar spinal sinirlere ve organlara giden dallar olmak üzere iki bölümde incelenir. 1- Spinal sinirlere giden dallar: Bu dallar postgangliyoner liflerden yapılmış olup spinal sinirlerle birleştikten sonra üç gruba ayrılırlar. Birinci grup lifler tekrar spinal kanala girer ve medulla spinalisin yanlarında dağılır. İkinci grup lifler spinal sinirlerin arka dallarına girer ve bu dallardan çıkan sinirlerle beraber deriye, kaslara ve damarlara gider. Üçüncü grup lifler ise spinal sinirin ön dallarına, interkostal sinirlere karışarak gövde damarlarına, kaslarına ve deriye gider. 2- Organlara giden dallar: Bunlar üst ve alt olmak üzere iki gruba ayrılırlar. İlk dört veya beş gangliyondan çıkanlar üst grubu, 5.-11. gangliyonlardan çıkanlar alt grubu meydana getirir. Bunlardan üst grubun dallarından rami pulmonalisler a.interkostalisleri takip ederek uzanır ve pleksus pulmonalis dorsalise karışırlar. Rami aortisi pleksus aortikus torasisi yaparken, rami kardiaki pleksus kardiakus un oluşumuna katılır. Rami özefagikus pleksus özefagikusun oluşuma katılırken rami vertebralisler vertebralarda sonlanır. Turunkus sempatikusun alt gruba dahil visseral dallarından 5-11. gangliyonlarından çıkanlar alt grubu meydana getirirler. Bu dalları oluşturan liflerin çoğu torakal gangliyonlarda sinaps yapmadan çıkan praeganliyoner liflerdir. Torakal 5-11. gangliyonlardan çıkan dallar içe ve aşağıya doğru uzanırlar ve birbirleriyle birleşerek iki veya 4
bazen üç sinir meydana getirirler. Bu sinirlere nervus splanknikus adı verilir. Bu sinirler, beyaz, oldukça kalın ve spinal sinirleri andıran sinirlerdir. Bu sinirlerin içinde efferent ve afferent liflerde bulunur. N.splanknikus major 5-9. gangliyonlardan çıkan dalların birleşmesinden meydana gelir. Vertebral korpusların yan yüzlerinde aşağı ve içe doğru uzanırlar. Sağda v.azigoz ile solda v.hemiazigoz ile birlikte bulunurlar. Diyafragmayı geçerek karın boşluğuna gelir ve çöliyak gangliyonun dış kısmıyla birleşir. N.splanknikus minor 10-11. gangliyonlardan çıkan dalların birleşmesi ile meydana gelir ve aşağı içe doğru uzanır. Diyafragmayı geçer ve çöliyak gangliyona ulaşır. Bazen 11. gangliyondan çıkan bir dal tek başına gider ve pleksus renalis ile birleşir. Bu gibi vakalarda oluşan bu sinir n.splanknikus minimus diye adlandırılır. N.splanknikusun gangliyonlarda sinaps yapmadan trunkusdan çıkan preganliyoner lifleri gangliyon çöliyakum, gangliyon mezenterikum süperior, gangliyon mezenterikum inferior ve gangliyon renale ile damarların çevresindeki sekonder pleksuslarda sinaps yaparlar. Bu gangliyonlardan çıkan lifler de birçok pleksus yaparak bütün iç organlara ve buradaki damarlara sempatik lifler verirler. N.splanknikusda ayrıca iç organlardan duyu nakleden afferent lifler de bulunur. Kaynaklar 1. Krasna MJ. Thoracoscopic Sympathectomy: a standardized approach to therapy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2008;85:764-7. 2. Bachmann K, Standl N, Kaifi J, Busch P, Winkler E, Mann O et al. Thoracoscopic sympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis: four-year outcome and quality of life after bilateral 5-mm dual port approach. Surg Endosc 2009;23:1587-93. 3. Rodriquez PM, Freixinet JL, Hussein M, Valencia JM, Gil RM, Herrero J, et al. Side effects, complications and outcome of thoracoscopic sympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis in 406 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:514-9. 4. Dumont P. Side effects and complications of surgery for hyperhidrosis. Thorac Surg Clin 2008;18:193-207. 5. Miller DL, Bryant AS, Force SD, Miller JI. Effect of sympathectomy level on the incidence of compensatory hyperhidrosis after sympathectomy for palmar hyperhidrosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:581-5. 6. Liu Y, Yang J, Liu J, Yang F, Jiang G, Li J, et al. Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:398-402. 5