Nötropenik Ateş: Olgu Sunumu Dr Şahika Zeynep Akı
26.03.20007 MK, 25 yaşında erkek hasta, Mobilya döşemecisi, Konya Yakınma : Halsizlik, ateş Öykü : Üç ay önce halsizlik, geceleri olup sabaha karşı artan, üşüme ve titreme ile yükselen ateş yakınması başlamış. Özgeçmiş :Özellik yok Soygeçmiş :Abisi bronşial astım Dayısı 2000 yılında Tbc Sistem sorgusu:baş ağrısı Bulantı- kusma Kilo kaybı 6 kg/2 ay
Fizik Muayene KB 110/ 70 mmhg N 96/dk SS 20/dk Ateş 39 0 C Genel durum iyi Konjonktivalar soluk Göz dibi incelemesi: Doğal Solunum sistemi: Doğal KVS: Doğal GİS: Karın sağ üst kadranda hassasiyet Traube lateralde kapalı
Dış Merkezde Almış Olduğu Tedaviler Imipenem 4 x 500 mg/gün Imipenem + Aminoglikozid Pip/Tazo + Vancomycin Sulperazon 2 x 2 gr Amphotericin B 50 mg/gün 5 gün Imipenem + Klaritromisin
21.02.2007 Dış Merkez Görüntüleme Yöntemleri PA Akciğer grafi: Sağ hiler dansite artımı EKO: Sağ atrium bazalinde minimal perikardiyal effüzyon Karın USG: Barsak ansları arasında minimal serbest sıvı dışında doğal Toraks BT : Doğal Tüm karın BT: Doğal Beyin MRI : Doğal
Laboratuvar 16.02.2007 26.03.2007 Hb g/dl 12,2 9,9 Lökosit / mm 3 1400 806 MNS / mm 3 100 15 Platelet/ mm 3 140000 443000 ESR 88 CRP 96 LDH 337 510 AST 64 164 ALT 80 123 ALP 415 474 GGT 338 384
Laboratuvar SD 10 SDBK 122 TS % 8,2 Ferritin 2000 Vitamin B12 164 Folik asit 3,3 Fibrinojen 461,9 24 saat idrar proteinüri 438 mg/gün Kreatinin klirensi 89 ml/dk Ig G 1290 Ig M 69,5 Ig A 380 Serum protein elektroforezi: Pik izlenmedi
Laboratuvar Kültür incelemeleri Kalın damla incelemesi Brucella tüp agg. Gruber Widal agg. Açlık mide suyu ARB ppd ANA Anti DsDNA p-anca c-anca : 11 mm
Laboratuvar Hepatit B Anti HCV Anti HIV Parvovirus B19 TORCH paneli HCV RNA Parvovirus PCR CMV PCR EBV PCR Panfungal PCR Galaktomannan
PA Akciğer Grafi
Kemik İliği Biyopsi
Kemik İliği Aspirasyon Materyali Tbc PCR Galaktomannan Panfungal PCR Tbc kültür
30.03.2007 EKO: Kalbi çepeçevre saran minimal perikardial effüzyon mevcut. Karın USG: Karaciğer 16 cm, dalak 13 cm
Thorax BT / HRCT görüntüsü (05.04.2007):
Toraks BT (Üst loblardan geçen parankim penceresinde):
Bronkoskopi (06.04.2007) Patolojik bulgu izlenmedi BAL sitoloji Alveolar makrofajlardan zengin atipik hücre ve spesifik patoloji içermeyen BAL BAL Tbc PCR BAL Tbc kültür : Üreme yok
09.04.2007 BT eşliğinde apikal lezyon bx Organize pnömoni
Laboratuvar 16.02.2007 26.03.2007 08.04.2007 Hb g/dl 12,2 9,9 8,4 Lökosit / mm 3 1400 806 1210 MNS / mm 3 100 15 232 Platelet/ mm 3 140000 443000 391000 ESR 88 103 CRP 96 100 LDH 337 510 303 AST 64 164 69 ALT 80 123 82 ALP 415 474 382 GGT 338 384 362
Ne yaparsınız? A Geniş spektrumlu antibiyotik başlarım B Antifungal tedavi başlarım C Amprik olarak antitüberküloz tedavi başlar yanıtını izlerim D Kortikosteroid tedavi başlarım E Karaciğer biyopsisi yaparım
10.04.2007 Anti Tbc tedavi ve moksifloksasin başlandı 15 gün sonunda ateş yanıtı alınmadı
PET (20.04.2007):
Laboratuvar 16.02.2007 08.04.2007 20.04.2007 Hb g/dl 12,2 8,4 7,4 Lökosit / mm 3 1400 1210 666 MNS / mm 3 100 232 49 Platelet/ mm 3 140000 391000 276000 ESR 103 117 CRP 100 96 LDH 337 303 196 AST 64 69 23 ALT 80 82 31 ALP 415 382 258 GGT 338 362 348
Özet Yaklaşık 4 aydır devam eden ateş Bisitopeni Hepatosplenomegali Hiposellüler kemik iliği Sol akciğer apikoposterior noduler lezyon ve iki taraflı parankimal milimetrik noduller Antitüberküloz tedaviye 15 gün sonunda yanıtı yok
Hastada ön tanınız nedir? Yaklaşımınız ne olur?
A Lenfoma? lenf nodu biyopsisi B Fungal pnömoni? antifungal tedavi başlarım. C Tüberküloz lenfadenit? lenf nodu biyopsi D Still hastalığı kortikosteroid tedavi başlarım E Hiçbir şey yapmadan izlerim
Sebebi Bilinmeyen Ateş- Etyoloji Enfeksiyon Kollajen vasküler hastalık Malignite Diğer nedenler
Sebebi Bilinmeyen Ateş- Etyoloji Etyolojide rol oynayan faktörler Hastanın yaşadığı coğrafi bölge Yaş İmmun durum Eşlik eden nötropeni Seyahat öyküsü
Hemofagositik Sendrom Pansitopeni Hiposellüler kemik iliği Sistemik bulgular Organ bulguları Hepatosplenomegali Lenfadenopati Cilt bulguları Pulmoner infiltrasyon Etyoloji İmmun yetmezlik Malignhastalıklar Enfeksiyon
Still Hastalığı Major tanı kriterleri > 1 haftadır devam eden > 39 0 C ateş > 2 haftadır devam eden artralji veya artrit Rash Nötrofili Minor tanı kriterleri Boğaz ağrısı Lenfadenopati veya splenomegali Karaciğer fonksiyon bozukluğu RF negatif, ANA negatif En az 2 major kriter olmak üzere 5 kriter bulunmalı
Sebebi Bilinmeyen Ateş- Türkiye N Enfeksiyon KDH Malign Diğer Bilinmeyen Tabak F 2003 İstanbul Saltoğlu N 2004 Adana Ergönül Ö 2005 Ankara Erten N 2005 İstanbul Önal İK 2006 Ankara Çolpan A 2007 Ankara Küçükardalı Y 2007 İstanbul 117 34 Tbc % 24 87 58,6 Tbc % 17,2 80 52 Tbc % 12 57 42 Tbc % 50 97 36,1 Tbc % 60 71 45,1 Tbc % 40 154 34,4 Tbc % 13.6 23 19 10 14 18,3 13,7 2,2-13 18-11 30 18-10 8,2 15,5 5,2-26,8 14,1 5,6-30,5 14,3 5,2 -
% Enfeksiyon hastalıkları 47 Tüberküloz 36,4 Brucella Enfektif endokardit Kollajen doku hastalığı 15,9 Erişkin Still hastalığı Sistemik lupus eritematozis Sistemik vaskülit Malign hastalıklar 14,7 Hodgkin hastalığı Hodgkin dışı lenfoma Lösemi Diğer nedenler 6,1 Nedenin bulunamadığı hastalar 16,1
İnvaziv Yöntemlerin Tanıda Yeri Lenf nodu biyopsi 20/25 Karaciğer biyopsi 16/31 Kemik iliği biyopsi 13/37 Laparotomi 8/10 Renal biyopsi 7/7 Kas biyopsi 6/7 Parasentez 3/3 Prostat biyopsi 2/2 Temporal arter biyopsi 1/3 Lomber ponksiyon 0/1 76/126 hasta
Tüberküloz- Hematolojik Bulgular Anemi Lökopeni Nötropeni Lenfopeni Monositopeni Lökositoz Lenfositoz Monositoz Pansitopeni Trombositopeni/ Trombositoz
Sebebi Bilinmeyen Ateş -PET N Tanıda katkısı % Meller J, J Nuc Med 2007 Lorenzen J, Nuc Med Commun 2001 Blockman D, CID 2001 Buysschaert I, Eur J Intern Med 2004 Bleeker- Rovers, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007 20 55 16 69 58 41 74 58 70 66
26.04.2007 Supraklavikuler lenf nodu bx Kronik kazeifiye nekrotizan lenfadenit
EZN Boyası
Kinyoun Boyası
10.10.2007 Lökosit 4510/mm 3 MNS 2310/mm 3 Hb 15.8 g/dl Platelet 313000/mm 3 ESR 13 mm/h