Travma Biyomekanik yaralanmalar Dejenerasyon İnflamasyon (artrit) İnfeksiyon (diskit, menenjit, epidural abse) İnfiltrasyon (metastatik kanser, spinal kord tm) Kompresyon (epidural hematom, abse) Atravmatik sırt ağrısıyla başvuran hastaların çoğunda spesifik bir neden tespit edilememiştir. Bu nedenle, sırt ağrısına en iyi yaklaşım öykü ve fizik muayenedeki risk faktörlerine dayalı sistematik bir değerlendirme yapmaktır. Öyküdeki risk faktörleri ilişki 6 hf dan uzun ağrı Tumor, infeksiyon 18 yaş, 50 yaş Konjenital anomali, tumor Major travma Fraktür Yaşlı/ romatolojik hast da Fraktür minor travma Kanser öyküsü Tumor Ateş ve sertlik İnfeksiyon Kilo kaybı Tumor ve infeksiyon İv ilaç kullanımı İmmunkompromizasyon Gece ağrısı Sürekli ağrı İnkontinans Eyer anestezi Ciddi / ilerleyen nörolojik defisit Antikoagulan ve koagulopati İnfeksiyon İnfeksiyon Tumor, infeksiyon Tumor, infeksiyon Epidural kpmpresyon Fiziksel risk faktörleri Ateş Ağrıdan kıvranma Anal sfinkter tonus kaybı ilişki infeksiyon İnfeksiyon Akut sırt ağrısı: 6 hafta Subakut sırt ağrısı: 6 12 hafta Perianal, perineal duyu kaybı Miksiyon sonrası palpabl mesane Motor defisit Pozitif düz bacak kaldırma testi Sinir kökü, epidural kompresyon Disk herniasyonu Kronik sırt ağrısı: 12 hf Nonspesifik sırt ağrılarının %80-%90 ı 6 hf içinde geriler. 6 haftadan uzun süren ağrılarda ciddi hastalıklar açısından dikkatli olunmalıdır. 1
Hasta yaşı Ağrı lokalizasyonu ve yayılımı Travma Sistemik yakınmalar Ağrının özellikleri Geçmiş medikal öykü 18 yaş ve 50 yaş hastalarda sırt ağrısının tumor veya infeksiyon kaynaklı olma ihtimali daha yüksektir. 18 yaş hastalarda konjenital anomali ve kemik anomalisi insidansı daha yüksektir Spondilozis, spondilolistezis, scheuermann kifozu 50 yaş hastalarda fraktür, spinal stenoz, intraabdominal patolojiler daha sık görülür Abdominal aort anevrizması Hasta yaşı Ağrı lokalizasyonu ve yayılımı Travma Sistemik yakınmalar Ağrının özellikleri Geçmiş medikal öykü Muskuler, ligamentöz, vertebral ya da sinir tutulumu olmadan diske bağlı sırt ağrıları kalça ya da uyluğa yayılım gösterebilir. Siyatik terimi, lumbar ve sakral sinir köklerinin dağılım ğ alanında hissedilen radiküler ağrı ğ için i kullanılır. Ve sıklıkla duyu ya da motor defisit eşlik eder. %1 oranında görülür L4-L5, L5-S1 aralığındaki disk herniasyonu ve sinir kökü basısı ile ilişkilidir. Hasta yaşı Ağrı lokalizasyonu ve yayılımı Travma Sistemik yakınmalar Ağrının özellikleri Geçmiş medikal öykü Major travma öyküsü, tüm hastalarda kırık için önemli bir risk faktörüdür. Yaşlı hastalarda osteoporoza bağlı minor travmalarda dahi kırık görülebilir Ayaktayken yere düşme, sandalyeden düşme Kadın cinsiyet, steroid kullanımı, alkol kullanımı gibi osteoporoz için risk faktörleri kompresyon fraktürlerinin insidansını arttırır. 2
Hasta yaşı Ağrı lokalizasyonu ve yayılımı Travma Sistemik yakınmalar Ağrının özellikleri Geçmiş medikal öykü Ateş, titreme, gece terlemesi ve kilo kaybı gibi sistemik yakınmalar infeksiyon, sistemik romatolojik hastalıklar ve maligniteleri akla getirmelidir. İv ilaç kullanan hastalarda sırt ağrısı vertebral osteomiyelit e ya da epidural abseye bağlı olabilir. Diğer ekstraspinal nedenler: abdominal aort anevrizma rüptürü, pankreatit, post alt lob pnömonisi, nefrolitiyazis, renal enfarkt Hasta yaşı Ağrı lokalizasyonu ve yayılımı Travma Sistemik yakınmalar Ağrının özellikleri Geçmiş medikal öykü Bening sırt ağrısı: Hareketle artar, uzanmak ya da istirahatle geçer Malign sırt ağrısı: Uykudan uyandıran, analjeziklere ve istirahate cevap vermeyen, geceleri artış ş gösteren ağrılarğ Disk herniasyonuna bağlı ağrılar: Oturmakla, öksürmekle ve valsalva manevrası ile artar Spinal stenoza bağlı ağrılar: Yürümek, uzun süre ayakta durmak, geriye uzanmakla artar, dinlenmekle ve öne eğilmekle azalır Hasta yaşı Ağrı lokalizasyonu ve yayılımı Travma Sistemik yakınmalar Ağrının özellikleri Geçmiş medikal öykü Kanser öyküsü spinal metastaz açısından uyarıcı olmalıdır. Malign neoplaziler omurgayı en sık tutan sistemik hastalıklardır. Tanı almış hastaların %80 i 50 yaş Spinal malignitesi olan hastaların 1/3 unde, tanı almış kanser öyküsü mevcut 3
Ateş enfeksiyon bulgusudur. Sensitivitesi değişkendir. Tbc osteomiyelit --- %27 Piyojenik osteomiyelit ---%50 Piyojenik diskit --- %60-%70 Spinal epidural abse --- %66- %83 Batında üfürüm, palpabl kitle --- aort anevrizması Eritem, ısı artışı, purulan drenaj --- spinal enfeksiyon Şişlik, kontüzyon --- travma Noktasal hassasiyet --- fraktür ve infeksiyon İnfeksiyon için sens: %86, spes: %60 Düz bacak kaldırma testi: Supin pozisyonda yatan hastanın etkilenmiş bacağı 70 yükseltildiğinde ortaya çıkan diz aşağısında hissedilen radiküler ağrıdır. Ayak bilek dorsifleksiyonu ile ağrı artar. Pozitif düz bacak kaldırma testi L4-L5 ve L5-S1 disk herniasyonu için %68-%80 sensitiviteye sahiptir. Asemptomatik bacağın kaldırılmasıyla etkilenen bacaktaki ağrının azalmasına çapraz düz bacak kaldırma testi denir. Spesifitesi oldukça yüksektir. Diz ekstensiyon testi Kalça ve diz 90 felsiyondayken diz yavaşça ekstansiyona alınır. Muayene etkilenen spinal sinir kökünü bulmaya yöneliktir. Duyu muayenesi: yüzeyel dokunma, ağrı, ısı, propriosepsiyon ve vibrasyon Motor muayene: ayak bilek dorsifleksiyonu (L4), baş parmak dorsifleksiyonu (L5), ayak bilek plantar fleksiyonu (S1/S2) Refleks muayenesi: patellar (L3-L4), aşil (S1), babinski 4
Dijital rektal muayene Nörolojik defisit olan, ciddi hastalıklar için risk faktörleri olan, şiddetli ağrısı olan tüm hastalara yapılmalıdır. Sfinkter tonusu ve duyusu Prostatik ve rektal kitle Perirektal abse Rektal tonusta azalma ve eyer anestezi --- epidural kompresyon Laboratuvar testleri Çoğu hastada gerekli değildir Spesifik tetkik yok Hemogram Sedimentasyon Crp Tit Xray Fraktür, tumor, enfeksiyon Tumor için sensitivite :%83 İnfeksiyon da sensitivitesi cok düşük AP ve Lat çekimler yeterli MRI Vertebra, spinal kanal, spinal kord ve disk hastalıklarını en iyi gösteren yöntemdir. Spinal enfeksiyon Neoplazi sendromu nda altın standart görüntüleme yöntemidir. 6-8 hf dan uzun süren ağrılarda önerilir. BT Faset eklem ve vertebra posterior elemanlarını en iyi gösteren yöntemdir. Vertebra fraktürünü saptamak için oldukça kullanışlıdır. Spinal kanal ve spinal kordu görüntülemede zayıftır. Sırt strain/sprain, mekanik sırt ağrısı ve lumbago yu içeren semptom kompleksidir. Tanı klinik ile konur. Ağrı harekete artar, istirahatle azalır. %80-%90 hastada 4-6 hf içinde semptomlar kendiliğinden kaybolur. Tedavide ilk seçenek parasetamol. NSAİ ajanların semptomları hafifletmede belirgin üstünlükleri yok. Yan etkileri daha fazla. 5
Şiddetli ağrısı olan hastalarda opioid analjezikler kısa süreli önerilebilir. 1-2 hafta Kas gevşeticiler kullanılabilir. NSAİ ilaçlarla benzer etkiye sahip. Kas gevseticiler ve NSAİ ilaçları karşılaştıran çalışma yok Kombinasyonları tedavide üstünlük sağlamıyor 5-10 mgr diazepam her 6-8 saatte bir 1-1,5 gr metokarbamol günde 4 kez Sistemik steroid kullanımının, lokal steroid enjeksiyonunun tedavide yeri yok Traksiyon Diatermi Kutanöz lazer tedavisi Egzersiz Transkutanöz elektriksel l sinir i stimulasyonu gibi tedavilerin akut sırt ağrısı tedavisinde kanıtlanmış etkinliği yok Sıcak uygulama bazı hastalarda semptomatik rahatlama sağlıyor. 74 hasta TENS uygulanan grup I (36)/ kontrol grubu II (36) Acil servise transport sırasında uygulanmış Ağrı ve anksiyete skorları değerlendirilmiş Ağrı skoru grup I 79.2±6.5 mm---48.9±8.2 mm Ağrı skoru grup II 75.9 ±16.4 mm---77.1±11.2 mm Anksiyete skoru grup I 81.7 ±7.9 mm---69.2±12.1 mm Anksiyete skoru grup II 84.5 ±5.8 mm---83.5±8.9 mm Akupunktur 2 sistematik review Kısa dönem ( 3 ay) ağrı iyileşmesinde ve fonksiyon geri kazanılmasında kontrol grubuyla kıyaslandığında akupunktur alan grupta belirgin iyileşme mevcut Masaj 1 sistematik review Masaj uygulaması subakut ve kronik bel ağrısında fizik tedavi, akupunktur uygulamalarından daha üstün Egzersiz ve hasta eğitimi ile kombine edildiğinde daha yararlı Temmuz 2009 itibariyle 9 ay boyunca 556 hasta 1 hafta sonunda %70 hasta sırt ağrısı ilişkili işlevsel bozukluk %59 hasta orta/ciddi ağrı %69 24 saat içinde analjezik kullanımı 3 ay sonra %48 hasta işlevsel bozukluk %42 orta/ciddi ağrı %46 hasta 24 saat içinde analjezik kullanımı 6
Disk herniasyonu olan hastalar sırt ağrısından ziyade radiküler ağrıdan yakınırlar. Disk herniasyonunun %95 i L4-L5, L5-S1seviyesinde görülür. Diz altına yayılan radiküler ağrı Öykü ve fizik muayenede ciddi hastalıklar açısından risk faktörü yoksa, acil serviste tanısal test uygulamaya gerek yoktur. Konservatif tedavi uygulanmalıdır. Nörolojik defisit varlığında öncelikle olası sebepleri ekarte etmek için grafi çekilmelidir. Tumor, fraktür, spondilolistezis, infeksiyon Risk faktörleri olan ve ciddi/ilerleyici nörolojik defisit varlığında ileri görüntüleme yapılmalıdır. Tercihen MRI Tedavi Parasetamol, NSAİ, opiatlar, myorelaksan NSAİ ilaçlar sırt ağrısındaki etkileriyle kıyaslandığında daha az yararlı Epidural steroid injeksiyonu, duyu defisiti ve bacak ağrısında minimal azalmaya sebep oluyor. Siyataljide oral steroid kullanımı az da olsa yarar sağlıyor. Spinal kanal, sinir kökü kanalı ya da intervertebral foraminanın daralmasıdır. Semptomlar genelde 6. dekatta başlar Ağrı uzun süre ayakta durmakla ve spinal ekstansiyonla artar. Dinlenmekle ve öne eğilmekle azalır. Yürümekle bel ve bacakta ağrı ortaya çıkar. Nörojenik kladikasyo Primer olarak omurga ve pelvisi tutan otoimmun bir artrittir. 40 yaş, 3:1 erkeklerde daha sık görülür. Eklemlerde sabah katılığı ve bel ağrısı Aktivite ile semptomlar geriler Grafi de sakroileit ve omurga da bambu görünümü Semptomatik tedavi Spinal kord kompresyonu Cauda equina sendromu Conus medullarıs sendromunu kapsayan bir terimdir. Prezentasyonları, ilk değerlendirme ve yönetimleri benzerdir. Neden: spinal kanal hemorajisi, spinal/ epidural alan tümorleri, epidural abseler, massif disk herniasyonu 7
Öykü: Sırt/bel ağrısı Perianal duyu kaybı İdrar/gaita inkontinansı ve, veya retansiyonu Bir/ iki bacakta siyatalji 500 ml idrar retansiyonu ±bilateral siyatalji ±gaita inkontinansı MRI ile konfirme edilmesi gereken kauda kompresyonlarının en önemli belirteçleridir. Kauda equina sendromunun en sık rastlanan bulgusu Sens: %90 spes: %95 uriner retansiyon ± overflow inkontinanstır. Alt ekstremitelerde güçsüzlük, parestezi Defekasyon zorluğu ğ Düz bacak kaldırma testi pozitifliği Duyu defisitleri Kalça, posterosuperior uyluk, perineal bölge Eyer anestezi Anal sfinkter tonusu hastaların %60-%80 inde azalmıştır. şüphesi varsa ileri tetkik yapmadan önce iv 10 mg deksametazon verilmelidir. Tanı süreci hastanın nörolojik defisitinin ilerlemesine neden olabilir. MRI!! Klinik iyileşme: Paraplejik olmayan, destekle yürüyebilen hastaların %50 si tedavi sonrası yürüyebiliyor. Üriner retansiyon gelişen hastaların %82 si tedavi sonrası üriner kataterizasyona bağımlı kalıyor. Spinal kordun transvers bir bölümünün tamamını tutan inflamatuvar bir hastalıktır. Viral enfeksiyon, aşılama sonrası, SLE, kanser, MS e bağlı görülebilir Boyun/ sırt ağrısı ve nörolojik defisit Bilateral motor, duyu ve otonomik defisit İdrar ve gaita inkontinansı/ retansiyonu sıktır %50 vakada MRI da spinal kordda şişlik görüntülenir. Nörolojik defisit varlığında MRI normalse LP yapılmalıdır. BOS da lenfositoz ve protein yüksekliği Tedavi: steroid tedavisi ve plazma değişimi Vertebral osteomiyelit Diskit Spinal epidural abse Risk faktörleri: İmmunkompromizasyon Geçmiş invaziv girişimler Spinal protezler İv ilaç kullanımı Cilt abseleri Vertebral osteomiyelit 3 aydan uzun süren ağrı %50 sinde ateş ve vertebral duyarlılık WBC normal olabilir Sedimentasyon sıklıkla yüksektir %40 olguda kan kültürü pozitif 2-8 haftaya kadar grafi normal olabilir. Kemik demineralizasyonu En sık görülen radyografik bulgular: kemik destrüksiyonu, vertebral uç plakalarda düzensizlik, disk mesafesinde daralma 8
Diskit Sürekli, uykudan uyandıran, istirahate ve analjeziklere cevap vermeyen ağrı Ateş ş %60-%70 olguda görülür Nörolojik defisit %10-%50 vakada mevcut %90 hastada sedimentasyon yüksek %50 hastada WBC yüksek Spinal epidural abse Klasik triad: şiddetli ağrı, ateş, nörolojik defisit Hastaların %13 unde klasik triad ortaya çıkıyor %90 sedimentasyon yüksek Vaka kontrollü bir çalışmada risk faktörlerinden birinin varlığının sensitivitesi %98 bulunmuş İv ilaç kullanımı, immunkompromizasyon, alkol kullanımı, geçirilmiş spinal cerrahi, diabet, eski spinal fraktür, kanser, KBY, kalıcı katater Klinik progresyon 1.aşama: ilgili omurga seviyesinde ağrı 2.aşama: sinir kökü dağılım alanında radiküler ağrığ 3.aşama: motor güçsüzlük, duyu defisiti, mesane ve barsak disfonksiyonu 4.aşama: paralizi 1-30 gün arasında değişiyor. Altın standart görüntüleme yöntemi MRI dır. Vertebral osteomiyelit gelişene kadar grafi normal olabilir. Tedavi: Epidural abse --- acil girişim Diskit--- uzun süreli Ab kullanımı --- spinal kord basısı ya da mekanik instabilite varsa cerrahi Vertebral osteomiyelit---medikal tedavi Vertebral osteomiyelit 6 hf iv Ab sonrası 4-8 hf oral Ab Ampirik Ab S. Aureus a yönelik olmalıdır. Piperasilin-tazobaktam 3.375 gr iv Vankomisin 1 gr iv Kanser öyküsü olan hastalarda sırt/bel ağrısı geliştiğinde spinal metastaz açısından şüphelenilmelidir. Bu hastalar 3 grup altında incelenebilir. 9
Yeni başlangıçlı, ilerleyen semptomları olan hasta: İdrar/ gaita inkontinansı±retansiyonu Parestezi Uyuşukluk Refleks yokluğu 2 ve daha fazla sinir kökü tutulumu Hemen streoid tedavisi başla Acil MRI çek!!! Spinal met saptamada MRI sens:0.83-0.93 spes:0.9-0.97 *Diagnostic testing for low back pain; Mayıs 2012, Uptodate Birkaç gün/haftadır semptomları olan hasta: Stabil semptomlar Unilateral babinski pozitifliği Tek sinir kökünü tutan radiküler ağrı, duyu defisit, güçsüzlük, refleks asimetrisi Steroid tedavisi başla 24 saat içinde MRI çek Grafi çek. Grafide metastatik bulgular mevcutsa hemen MRI çek Nörolojik defisiti olmayan hastalar: Anteroposterior ve lateral grafi çek Fokal kemik lezyonu saptarsan tüm spinal MRI çekilmesini planla. Negatif grafiler epidural metastazı dışlamaz Lenfoma+epidural metastazı olan hastaların %60 ında normal grafiler saptanmış. Grafiler normalse 1 hafta içinde kendi hekimi tarafından değerlendirilmesini sağla. 10