D VİTAMİNİ NE KADAR ÖNEMLİ? Ayfer Aydoğdu ÇOLAK İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Biyokimya Laboratuvarı
SUNUM PLANI TANIM, TARİHÇE KAYNAKLAR METABOLİZMA ETKİLERİ EKSİKLİĞİ ÖNERİLEN ALIM DOZLARI 2
TANIM D vitamini yağda eriyen bir prohormon İskelet sağlığı ve mineral hemostazı Antiinflamatuar, immunmodulatuar, antineoplastik 3
Dünyada beslenme eksikliklerinin giderek artması, D vitaminin hormon dışı etkilerinin anlaşılması, D vitamini yapımı, metabolizması ve etkilerine olan ilgiyi artırmıştır. 4
5
TARİHÇE 1645, Daniel Whistler, Rikets, Hollanda 1900, Rikets tedavisi D vitamini İnsan sağlığı 6
PUBMED- İLK YAYIN 1922 7
D VİTAMİNİ KAYNAKLARI D vitamini, 1- Deride kolekalsiferol (D3 vitamini) endojen olarak sentezlenir %80-90, 2-Diyetle bitkisel kaynaklardan ergokalsiferol (D2 vitamini) ve hayvansal kaynaklardan kolekalsiferol (D3 vitamini) ekzojen olarak alınır %10-20. D2 ve D3 vitaminleri, D vitamini olarak adlandırılır. 8
KAYNAK Balık karaciğeri yağı (10 gr veya 1 yemek kaşığı) 1 360 1 adet pişmiş somon (105 gr) 360 Tuna balığı (90 gr) 345 Sardunya balığı (52,5 gr) 250 1 tam yumurta 20 Pişmiş dana karaciğer (105 gr) 15 İsviçre peyniri (30 gr) 12 D VİTAMİNİ MİKTARI (IU) Vücudun %70 inin 1 minimal eritem dozunda güneşlenmesi 10 000 Kol ve bacakların 0,5 eritem dozunda güneşlenmesi 3 000 9
D vitamini, Ülkemizde Mayıs-Kasım aylarında, Cilde direkt güneş ışını teması, uygun ışın açısı ve Saat 10:00-15:00 arasında güneşlenme ile sentezlenir. 10
D vitamini sentezini, İleri yaş Cilt rengi Güneş koruyucuları Kapalı giyim tarzı ve Obesite kısıtlar. Ultraviyole B (UVB) ışınlarının yeryüzeyine ulaşmasını engelleyen bir neden veya insan derisine geçişini engelleyen bir durum D vitamini eksikliği ile sonuçlanır. 11
Deride melanin pigment yoğunluğu UVB ışınlarını aşırı derecede absorbe ederek D vitamini sentezini azaltır. Faktör düzeyi 15 ve koruyucu kremler güneş ışınlarının deriye ulaşmasını engeller. UVB ışınlarının dünya yüzeyine ulaştığı açı (Zenith açısı) D vitamini sentezinde etkilidir. 12
DERİ RENK HARİTASI ÇOK SAYIDA FAKTÖRE GÖRE OLUŞTURULMUŞ 13
D VİTAMİNİ METABOLİZMASI 14
1α-hidroksilaz enzimi, D vitamini sentezinde anahtar rol oynar. Aktivitesini - Paratiroid hormon, - Kalsiyum - 1,25(OH) 2 D 3 - Fibroblast growth faktör-23 (FGF-23) düzenler. 15
VİTAMİN D RESEPTÖRÜ (VDR) 1,25(OH) 2 D 3, D vitamini reseptörlerine bağlanarak aktive olur. Steroid reseptör ailesinden Sitoplazmada ve nükleusda bulunur. Genlerle ilgili olan ve olmayan sinyal iletim yolunda görev alır. En az 500 genin ekspresyonunu regüle eder. 16
25(OH)D (Kalsidiol) den 1α-hidroksilaz enzimi ile 1,25(OH) 2 D 3 (Kalsitriol) dönüşümün sadece böbreklere ait bir özellik olmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir. 1alfa hidroksilaz enzimine ait gen ve D vitamini reseptörü(dvr) geni renal hücreler dışında Deri Prostat Paratiroid Kemik Doku Kolon,akciğer,meme dokusu Monosit ve makrofajlar gibi birçok doku ve hücrede eksprese edilmektedir. 17
Vitamin D Reseptörü Doku Dağılımı Adipoz Adrenal Kemik Kemik İliği Beyin Meme Kanser Hücreleri Kolon Epididimis Saç follikülü Barsak Böbrek Karaciğer (fetal) Akciğer Kas Osteoblast Over Pankreas beta hücre Paratiroid Parotis Hipofiz Plasenta Prostat Retina Deri Mide Testis Timus Tiroid Uterus Lenfositler
D VİTAMİNİ FONKSİYONLARI 1,25(OH) 2 D 3 Ca ve P metabolizmasının düzenlenmesinde rol oynar. Steroid hormonlara benzer bir etki ile nükleer reseptörlere bağlanarak : - Barsaktan Ca ve P emilimi (emilimde gerekli proteinin sentezini arttırarak) - Ca ve P böbrekten geri emilimi 19
Osteoblastlar tarafından Ca alınımını arttırarak kemik mineralizasyonunu uyarır, Ca ve P un kemiklerde depolanma ve salınımını dengeler. Uygun plazma Ca düzeyini sağlar. 20
1,25(OH) 2 D 3 ve PTH, Kemik-Ca-P homeostazını birlikte düzenlerler, Serumda Ca PTH salınımı uyarır, Renal 1α-hidroksilaz aktivitesi 1,25(OH) 2 D 3 düzeyi 21
Uzun süreli 25(OH)D seviyesi <30 ng/dl ise, İntestinal Ca emilimi PTH sekresyonu Kemik Turnover i Kemik rezorpsiyonu OSTEOPOROZ gelişir. 22
Yapılan çalışmalar kalsiyum emiliminin yaklaşık 32 ng/ml lik bir 25(OH)D düzeyine kadar arttığını, daha sonra bir plato çizdiğini göstermektedir. 23
D VİTAMİNİ ÖLÇÜMÜ 25(OH)D, Dolaşımdaki en önemli form, Deponun en güvenilir göstergesi, Biyolojik olarak inaktif, t 1/2 : 3-4 hafta; 1,25(OH) 2 D 3 t 1/2 : 4-6 saat, Seviyesi dolaşımdaki 1,25(OH) 2 D 3 den yaklaşık 1000 kat daha fazladır. 24
D VİTAMİNİ ÖLÇÜMÜ D vitamini eksikliklerini değerlendirmede en iyi parametre kanda 25(OH)D ölçümüdür. 1,25(OH) 2 D 3 seviyesi böbrek tarafından sıkı kontrol altındadır. Eksiklik durumlarında normal hatta yüksek olabilir. 25
ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ Tandem kütle spektrometre (LC-MS/MS), altın standart High Performance Liquid Chromotography(HPLC), Radyoimmunoassay (RIA), Kemiluminesans yöntemleridir. 26
Normal serum D vitamini düzeyi; Rikets ve osteomalasi gelişimini önleyen, Diyetteki Ca'un optimal düzeyde emilimini sağlayarak, Serum PTH düzeyini normal aralıkta tutabilen serum düzeyidir. 27
25 (OH) D VİTAMİNİ DÜZEYLERİ ng/ml nmol/l Ağır Eksiklik <10 <25 Eksiklik <20 <50 Yetersizlik 20-30 50-75 Optimal >30 >75 Fazlalık >100 >250 İntoksikasyon >150 >375 28
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ Dünyada, 1 milyar kişide görülmektedir. Ülkemizdeki çalışmalarda yüksek oranda D vitamini eksikliği gösterilmiştir. Bu oran doğurganlık çağındaki kadınlarda ve gebelerde % 46-80 dir. 29
AĞIR D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ Çocuklarda rikets Erişkinde osteomalazi 30
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ NEDENLERİ Kutuplara yakın bölgelerde yaşamak (Kuzey yarım kürede, 33. paralel üstü) Güneşe maruziyet azlığı Koyu cilt Yaşlanma Güneş koruyucu kremler Obezite Vitamin D metabolizmasının artması (hiperparatiroidizm, lenfoma) Malabsorpsiyon Nefrotik sendrom - kronik böbrek yetmezliği İlaçlar (antikonvülzan) 31
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ İÇİN RİSKLİ GRUPLAR 0-24 ay arası çocuklar Adolesanlar Doğurganlık çağındaki kadınlar Gebe ve emzikli kadınlar Yaşlılar 32
D vitamini düzeyleri 258 anne-bebek çiftinde Maternal 11.5±5.4 ng/ml Kord 11.5±6.8 ng/ml
İNFANTLARDA D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ ORANLARI 36 J Steroid Biochem Mol Biol. 2014
KADINLARDA D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ ORANLARI 37
YAŞLILARDA D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ ORANLARI 38
SORU D vitamin eksikliği neden bu kadar fazla? Toplumun büyük bir kısmı nasıl olurda bir test açısından referans dışında kabul edilir? 39
CEVAP Modern yaşam tarzı mı? Çalışmalarda Afrika da avcı yaşam tarzı olan insanlarda 25(OH)D düzeyi yaklaşık 45 ng/ml olarak raporlanmıştır. Bu değer modern toplumların yaklaşık 2 katıdır. 40
D VİTAMİNİ İKİNCİL ETKİLERİ Klasik olmayan etkileri; İmmün fonksiyonların regülasyonu Hücresel proliferasyon, diferansiyasyon ve Hormon sekresyonunun regülasyonudur. 41
Solunum Sistemi Otoimmun Hastalıklar Kardiyovask. Sistem Deri Hastalıkları Kas Hastalıkları Enfeksiyon Hastalıkları 42
D VİTAMİNİ VE KANSER Kolon, prostat ve meme kanseri insidansının UV ışınlarının bol olduğu bölgelerde daha düşük olduğu D vitamini düzeyi ile kanser insidansı arasında zayıf bir korelasyonun olduğunu birçok araştırmada gösterilmiştir. 43
D VİTAMİNİ VE KANSER D vitamini anti-kanser etkilerini VDR aracılığı ile yürütür. Proliferasyon, invazyon, anjiogenez, metastaz üzerine azaltıcı, Diferansiasyon, apoptozis üzerine ise arttırıcı etkileri vardır. 44
Postmenopozal kadınlarda kalsiyum ve D vitaminin total kanser insidansını (meme, kolorektal) azalttığı görüldü. 45
Amerikan Tıp Enstitüsü 2011 yılı raporunda D vitamini kullanımının iskelet sağlığı üzerine olumlu etkilerini vurgularken, kanser kemoprevansiyonu ve tedavisi amacıyla kullanımını çalışmaların ve kanıtların yetersiz olduğunu vurgulamaktadır. 46
D VİTAMİNİ VE İMMÜNİTE 1,25(OH) 2 D 3 ün bağışıklık sistemi üzerine düzenleyici etkileri vardır. Kazanılmış İmmünite İnhibitör etkilidir. İmmünglobülin üretimini baskılar. Anti-inflamatuar etkilidir. Doğal İmmünite Antimikrobiyal peptit-katelisidin sentezini uyarır. Kalprotektin ve S-100 proteinlerini artırır. 47
D VİTAMİNİ VE ENFEKSİYONLAR D vitamini enfeksiyonlar; ilk prototip Tbc Çalışmalarda D vitamini düzeyi ile Tbc arasında güçlü bir ilişki, Çocuklarda D vitamini ile alt solunum yolu enfeksiyonları arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Solunum sistemi epitelyal hücrelerin aktif D vitamini sentezleyebildiği, yerel olarak immün sistemin güçlenmesine katkıda bulunduğu gösterilmiştir. 48
D VİTAMİNİ VE ENFEKSİYONLAR D vitamini eksikliğinde, Pnömokokal, Meningekokal, A grubu streptokokal enfeksiyonlar sıktır. Bu üç bakteri de D vitamininin indüklediği antimikrobiyosidallere duyarlıdır. Antimikrobiyal bir peptit olan katelisidin düzeyi D vitamini tarafından artırılmaktadır. 49
D VİTAMİNİ VE KALP DAMAR HASTALIKLARI Kardiyovasküler sisteme ait endotelyal, kardiomiyozitler, vasküler düz kas hücrelerinde DVR bulunur. D vitamini eksikliğinde HT ve KVH riskinde artış görüldüğü bildirilmiştir. 50
Uzun süreli eksiklik sekonder hiperparatirodizm PTH arterial kan basıncında ve miyokardiyal kontraktilitede 51
Hipertansiyon ile D vitamini arasında negatif bir korelasyon olduğu bildirilmiştir. D vitamini ve Ca desteği ile kan basıncının normalleştiği kısa süreli çalışmalarda gösterilmiştir. Maternal D vitamini eksikliğinin preeklamsi riskini arttırdığı ve düşük doğum ağırlığı ile birlikte olduğu bildirilmiştir. 52
D vitamini eksikliğinde; Aktif makrofajlar üzerinden inflamatuar sitokinlerin (IL-1β, IL-6, TNF-α) düzeyleri LDL oksidasyon Aterom plağında destabilizasyon ve Yırtılma sonucunda tromboz riskinin yükseldiği ileri sürülmektedir. 53
D VİTAMİNİ VE KAS HASTALIKLARI D vitamini eksikliğine bağlı miyopatinin ilk önemli klinik bulgusu olarak proksimal kas güçsüzlüğü, ayrıca kaslarda diffüz ağrı, badi yürüme oturma ve merdiven çıkma hareketlerinde zorlanma sık karşılaşılan bulgulardır. Birçok çalışmada D vitamini uygulamasının kas kuvveti ve dengesini arttırdığı; düşme riskini azalttığı bildirilmiştir. 54
50 yaşın üzerinde Ca ile beraber D Vitamini verilmesi özellikle 5 yılın üzerinde kullanımında kalça kırığı riskini azaltmıştır. 55
Amerikan geriatrik topluluğu 65 yaş üstü bireyler için en az 1000 IU/gün Kırık ve düşme riski yüksek olan yaşlı bireyler için ise günlük 4000 IU 25(OH)D alınmasını önermektedir. 56
D VİTAMİNİ VE DERİ HASTALIKLARI İlk kanıt osteoporozlu bir hastanın D vitamin ile tedavi sonrasında psöriatik lezyonlarında düzelme olmasıyla elde edilmiştir. Topikal D vitamini analogları psöriasis tedavisinde kullanılmaktadır. 57
58
D VİTAMİNİ VE İNSÜLİN D vitamini yetersizliğinin, insülin rezistansını, insülin üretimini metabolik sendromla ilişkili olduğu gösterilmiştir. 59
D VİTAMİNİ VE OBEZİTE Yağ hücreleri DVR bulundurur ve yağ dokusu D vitamini için hedef dokular arasındadır. Yağ dokusu D vitamini deposu olduğundan, obezitede D vitamini eksikliği gelişebilir. 60
D VİTAMİNİ VE İNFLAMATUAR HASTALIKLAR Birçok çalışmada D vitamini eksikliğinde, Multiple Sclerosis Romatoid Artrit Tip 1 diabetes Sistemik Lupus Eritematosus Crohn hastalığı Transplant Rejeksiyonu gibi birçok otoimmun hastalık riskinde artış olduğu gösterilmiştir. 61
GÜNEŞ DOST MU DÜŞMAN MI? 62
GÜNEŞ DOST MU DÜŞMAN MI? Türk Dermatoloji Derneği uyardı: Güneşlenme keyfi kâbusunuz olmasın! 63
Güneş ışınlarına sürekli ve yanlış maruziyetin deri kanseri, cilt yaşlanması gibi sorunlara neden olduğu unutulmamalıdır. D vitamini eksikliğinde, karsinojen olduğu bilinen güneş ışınları yerine, dışarıdan D vitamini desteği alınmasının daha mantıklı olduğu görünmektedir. Amerikan Dermatoloji Akademisi, cilt kanseri çekincesi nedeni ile gün ışığından sınırlı yararlanılmasını ve D vitaminin besinler ile alınmasını önermişlerdir. 64
DÜNYADA D VITAMINI TAKVIYELERI Amerika ve Kanada da D vitamini alımının %60 ı takviye edilmiş gıdalarla sağlanmaktadır. Yenidoğan formüllerine D vitamini eklenmesi zorunludur. Kanada da süt ve margarinlerin D vitamini ile takviyesi zorunludur. Amerika da D vitamini takviyesini üretici firmalar gönüllü olarak uygulamaktadır. 65
Gıdalara takviyeye rağmen D vitamini eksikliği Amerikan toplumunda yaklaşık %35 oranında görülmektedir. Gelişen ülkelerde D vitamini takviyesi yaygın değildir. 66
Ülkemizde bebeklere bir yaşına kadar 400 IU/gün D vitamini verilmesi rutin bir uygulamadır. 2005 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı ücretsiz olarak program uygulamaktadır. Gebelere Sağlık Bakanlığı nca 2011 yılında yayınlanan genelge ile 12. gestasyon haftasından itibaren 1200 IU/gün D vitamini replasmanına başlanmıştır. 67
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİNİN ÖNLENMESİ İÇİN ÖNERİLER Risk grubundaki kişilerin serum 25(OH)D düzeylerine bakılmalıdır. Bir yaşından küçük bebekler, günde 400 IU, 1-70 yaş arasında 600 IU/gün, 70 yaş üzerindeki kişilerin 800/gün D vitamini alması sağlanmalıdır. Obezlere, bazı ilaçları kullananlara (antikonvülzan, glukokortikoidler) günlük önerilen D vitamini miktarının en az 2-3 kat daha fazla alması sağlanmalıdır. 68
GÜNLÜK ÖNERİLEN D VİTAMİNİ YAŞ (Yıl) D VİTAMİNİ (IU/gün) 0-1 400 1-70 600 70+ 800 69
Rastgele yüksek doz D vitamini kullanılmamalı Düşük dozlar tercih edilmeli Tedavi süresince serum D vitamini ve kalsiyum düzeyleri yakından takip edilmelidir. 70
SONUÇ OLARAK, Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda rikets, osteomalasi gibi hastalıkların önlenmesi ve normal kemik kalitesinin idamesi için serum 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml'nin üzerinde tutulması önerilmekte, Kanser, otoimmun ve kardiyovasküler hastalıklar gibi kronik hastalık riskini azaltmak için serum 25(OH)D düzeyinin 30 ng/ml nin üzerinde olması gerektiği vurgulanmaktadır. 71
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM 72