TGKD Cilt 16, Sayı 2 41 ÇUKUROVA BÖLGESİNDE PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM YAPILAN HASTALARA YERLEŞTİRİLEN STENT BOYUTLARI Dr. Nermin Yıldız Koyunsever, Dr. Durmuş Yıldıray Şahin, Dr. Taner Şeker, Dr. Yahya Kemal İçen, Dr. Zafer Elbasan, Dr. Mustafa Gür, Dr. Caner Türkoğlu, Dr. Murat Çaylı Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, ADANA Koroner arter çapı revaskülarizasyon stratejisini belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Koroner arter çapları kişiler arasında değişkenlik göstermektedir. Ülkemizde koroner arter çapları ve perkütan koroner girişim (PKG) yapılan hastalarda stent boyutları hakkında yeterli veri yoktur. Bu çalışmada Çukurova Bölgesi'nde PKG yapılan hastalara yerleştirilen stent boyutlarının belirlenmesi amaçlandı. Çalışmaya Şubat 2010 - Aralık 2010 tarihleri arasında kliniğimizde PKG yapılan 1506 hasta dahil edildi. Hastaların dosyasından yaş, cinsiyet, diyabet varlığı, klinik tanıları, PKG yapılan damar ve stent boyutları kaydedildi. Koroner arterdeki lezyonlar anatomik yerleşmine göre proksimal, mid ve distal olarak sınıflandırıldı. Yerleştirilen stent çapları segmentlere göre; sol ön inen arter (LAD) proksimal: 3.5±0.4 mm, LAD mid: 3.4±0.4 mm, LAD distal: 3.1±0.3 mm, sirkumfleks (Cx) proksimal: 3.3±0.5 mm, Cx mid: 3.2±0.4 GİRİŞ Koroner arter hastalığı (KAH) hem gelişmiş ülkelerde hem de ülkemizde sıklığı giderek artan, en fazla ölüme yol açan ve de iş gücü kaybı yapan sağlık sorunlarından biridir. Ülkemizde de ölümlerin yaklaşık yarısı sebebi kardiyovasküler hastalıklar nedeniyledir. Ülkemiz, Avrupa ülkeleri ile kıyaslandığında kardiyovasküler hastalığa bağlı mortalite açısından erkeklerde dördüncü, kadınlarda birinci sırada olduğu bildirilmiştir 1,2. Koroner arter çapı revaskülarizasyon stratejisini ve sonuçlarını belirleyen en önemli faktörlerden biridir ve koroner arterlerin çapları kişiler arasında yüksek oranda farklılıklar göstermektedir. Genetik faktörlerin, yaşın, cinsiyetin, vücut ağırlığının, diyabetin, etnik ve Yazışma Adresi: Durmuş Yıldıray ŞAHİN, MD Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği-ADANA Tel:+90 322 335 03 03 E-mail: cardiology79@yahoo.com Geliş Tarihi:08.02.2012 Kabul Tarihi:02.03.2012 mm, Cx distal: 2.9±0.4 mm, sağ koroner arter (RCA) proksimal: 3.6±0.4 mm, RCA mid: 3.5±0.5 mm ve RCA distal: 3.2±0.5 mm olarak ölçüldü. Yaşlı hastalarda LAD proksimal (p=0.01) ve mid (p=0.03) kısımlarında stent çapı anlamlı olarak daha küçüktü. Erkeklerde LAD proksimal (p=0.01), Cx proksimal (p=0.01) ve mid (p=0.03) kısımlarına yerleştirilen stent çapı kadınlara göre daha büyüktü. Diyabetik olan hastalarda ise LAD proksimale yerleştirilen stent çapı da diyabetik olmayanlara göre daha küçüktü (p=0.02). Bölgemizde PKG yapılan hastalara yerleştirilen stent çapları özellikle yaş, cinsiyet ve diyabet varlığına göre değişim göstermektedir. Anahtar kelimer: Koroner arter hastalığı, Perkütan koroner girişim, Stent çapı (Türk Girişimsel Kard. Der. 2012;16:41-46) ırksal faktörlerin koroner arter çapı ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir 3. Koroner arter hastalarında perkütan koroner girişim (PKG) sırasında yerleştirilen stent boyutları PKG' nin erken ve geç dönem sonuçlarını etkileyen en önemli faktörlerden biridir 4,5. Ülkemizde koroner arter çapları ve PKG sırasında yerleştirilen stent boyutları hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. Çalışmamızda Çukurova Bölgesinde PKG yapılan hastalarda kullanılan stent boyutlarını araştırdık. HASTALAR VE YÖNTEMLER Şubat 2010 -Aralık 2010 tarihleri arasında kliniğimizde koroner arter hastalığı tanısıyla PKG yapılan toplam 2965 hastadan 1506 hasta (1038 erkek, 468 kadın, yaş ortalaması 58.8±11.7) çalışmaya dahil edildi. Koroner arter bypass greft (KABG) ameliyatı olmuş hastalar, sol ana koroner artere stent yerleştirilen hastalar, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu < %35 olan hastalar, işlem sırasunda kardiyojenik şokta olanlar, indeks işlem sırasında koroner rüptür gelişen hastalar
42 TGKD Cilt 16, Sayı 2 Tablo 1: Koroner arter segmentine göre stent çapları ve uzunlukları LAD PROKSİMAL En, mm 3.5±0.4 (n= 273) Boy, mm 18.7±6.1 LAD MİD En, mm 3.4±0.4 (n= 441) Boy, mm 18.9±5.9 LAD DİSTAL En, mm 3.1±0.3 (n= 84) Boy, mm 17.0±5.3 Cx PROKSİMAL En, mm 3.3±0.5 (n= 65) Boy, mm 16.5±6.1 Cx MİD En, mm 3.2±0.4 (n= 148) Boy, mm 17.9±5.1 Cx DİSTAL En, mm 2.9±0.4 (n= 24) Boy, mm 16.7±6.2 RCA PROKSİMAL En, mm 3.6±0.4 (n= 218) Boy, mm 19.1±6.0 RCA MİD En, mm 3.5±0.5 (n= 203) Boy, mm 19.3±6.0 RCA DİSTAL En, mm 3.2±0.5 (n= 50) Boy, mm 16.6±3.6 LAD: Sol ön inen arter, Cx: Sirkumfleks arter, RCA: Sağ koroner arter çalışma dışı bırakıldılar. TANIMLAR Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, koroner arter hastalığı risk faktörleri, klinik tanıları, PKG yapılan lokalizasyon ve stent boyutunu içeren klinik ve demografik özellikler kaydedildi. Hastalar yaşlarına göre <75 ve >75 yaş olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Ölçülen en az 2 açlık kan şekeri değerinin >126 mg/dl olması veya hastanın oral antidiyabetik ve/veya insülin kullanması diyabetes mellitus olarak tanımlandı 6. Çalışmaya alınan hastaların koroner anjiyografi ve PKG işlemleri için Toshiba infinix 07C275 cihazı kullanıldı. Kliniğimizde tüm PKG işlemlerinde başlangıçta rutin olarak intrakoroner nitrogliserin yapılmaktadır. Tüm hastalara referans damar çapı ve lezyon boyuna göre uygun çap ve uzunlukta stent yerleştirildi. Aynı koroner artere birden fazla stent yerleştirilen hastalarda proksimale yerleştirilen stent çapı baz alındı. Her üç major epikardiyal koroner arter proksimal, mid ve distal olarak 3 segmente ayrıldı 7. Hastalara çalışma hakkında bilgi verildi ve onaylanmış rıza formları alındı. Çalışma Bölgesel Etik Kurulu tarafından onaylandı. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Verilerin analizi SPSS 17.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma şeklinde, parametrik olmayan değişkenler ise vaka sayısı ve (%) olarak gösterildi. Sürekli değişkenler student-t testi ve one way ANOVA testi ile, parametrik olmayan değişkenler Ki-Kare testi ile değerlendirildi. Her koroner arter segmenti ayrı ayrı analiz edildi. İstatistiksel anlamlılık için p<0.05 olarak kabul edildi. BULGULAR Hasta Özellikleri: Çalışmaya PKG yapılan 1506 hasta dahil edildi. Hastalardan 273'üne sol ön inen koroner arter (LAD) proksimaline, 441'ine LAD mid kısmına, 84'üne LAD distaline, 65'ine sirkumfleks arter (Cx) proksimaline, 148'ine Cx mid kısmına, 24'üne Cx distaline, 218'ine sağ koroner arter (RCA) proksimaline, 203'üne RCA mid kısmına ve 50'sine RCA distaline stent yerleştirildi. Hastaların %68.9'u (n= 1038) erkek, %31.1'i (n= 468) kadın idi. Hastaların %27.8'i diyabetik idi. Hastaların %26.9'una kararlı anjina pektoris, %5.3'üne kararsız anjina pektoris, %32.2'sine ST yükselmesiz miyokart enfarktüsü ve %35.6'sına ST yükselmeli miyokart enfarktüsü nedeniyle PKG yapılmıştı. Koroner arter segmentine göre stent çapları ve uzunlukları: Hastalar genel olarak değerlendiğinde LAD proksimal 3.5±0.4 mm, LAD mid 3.4±0.4 mm, LAD distal 3.1±0.3 mm olup, Cx proksimal 3.3±0.5 mm, Cx mid 3.2±0.4 mm, Cx distal 2.9±0.4 mm, RCA proksimal 3.6±0.4 mm, RCA mid 3.5±0.5 mm ve RCA distal 3.2±0.5 mm olarak bulundu. Tablo 1'de kullanılan stent çap ve uzunlukları verilmiştir. Yetmiş beş yaş ve üstü olan hastalarda LAD proksimal ve mid kısmına yerleştirilen stentlerin çapı
TGKD Cilt 16, Sayı 2 43 Tablo 2: Yaşa göre stent çap ve uzunlukları <75 yaş >75 yaş p LAD PROKSİMAL Stent n=233 n=40 En, mm 3.6±0.4 3.4±0.4 0.01 Boy, mm 19.0±6.2 16.4±4.5 0.03 LAD MİD Stent n=393 n=48 En, mm 3.4±0.4 3.3±0.4 0.03 Boy, mm 18.9±5.8 19.1±6.0 0.8 LAD DİSTAL Stent n=73 n=11 En, mm 3.1±0.3 3.2±0.4 0.2 Boy, mm 17.0±5.3 17.5±5.7 0.8 Cx PROKSİMAL Stent n=58 n=7 En, mm 3.3±0.4 3.5±0.7 0.4 Boy, mm 16.7±5.9 14.7±8.1 0.5 Cx MİD Stent n=132 n=16 En, mm 3.2±0.5 3.0±0.3 0.1 Boy, mm 18.0±5.2 16.8±4.1 0.3 Cx DİSTAL Stent n=22 n=2 En, mm 2.9±0.4 2.8±0.4 0.5 Boy, mm 16.4±6.2 20.0±7.1 0.6 RCA PROKSİMAL Stent n=189 n=29 En, mm 3.6±0.4 3.5±0.5 0.6 Boy, mm 19.4±6.0 17.1±5.7 0.04 RCA MİD Stent n=179 n=24 En, mm 3.5±0.5 3.5±0.4 0.9 Boy, mm 19.3±5.9 19.8±7.2 0.7 RCA DİSTAL Stent n=47 n=3 En, mm 3.3±0.5 2.8±0.3 0.1 Boy, mm 16.5±3.6 19.0±3.6 0.4 LAD: Sol ön inen arter, Cx: Sirkumfleks arter, RCA: Sağ koroner arter <75 yaş olan hastalara göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha küçüktü (sırası ile p=0.01 ve p=0.03). Ayrıca LAD ve RCA proksimaline yerleştirilen stentlerin uzunluğu <75 yaş hastalarda daha uzun bulundu. Diğer segmentlerde ise gerek stent boyları gerekse stent çapları açısından iki grup arasında anlamlı fark izlenmedi (Tablo 2). Hastalar cinsiyetlerine göre ayrıldığında kadın hastalarda LAD proksimal ve Cx proksimal çapı erkeklere göre daha küçük bulundu (p=0.01). Kullanılan stent uzunluğu açısından tüm segmentlerde her iki grup benzerdi (Tablo 3). Diyabetik hastalarda LAD proksimaline konulan stentlerin çapı anlamlı olarak diyabetik olmayanlara göre daha küçük (p=0.02) iken, lezyon boyu diyabetik olanlarda daha uzun olma eğiliminde idi (p>0.05). Diğer tüm segmentlerde anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4). TARTIŞMA Koroner arter hastalarında PKG sırasında yerleştirilen stent boyutları PKG'nin erken ve geç dönem sonuçlarını etkileyen en önemli faktörlerden biridir 4,5. Ülkemizde koroner arter çapları ve PKG sırasında yerleştirilen stent boyutları hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. Bu çalışma ülkemizdeki koroner arter hastalarındaki stent boyutları ve stent boyutları ile ilişkili faktörleri araştıran ilk çalışmadır. Çalışmamızda, stent çapları proksimal segmentlerde; LAD: 3.5±0.4 mm, Cx: 3.3±0.5 mm, ve RCA: 3.6±0.4 mm olarak ölçüldü. Yaşlı hastalarda LAD proksimal ve mid kısımlarında stent çapının anlamlı olarak daha küçük idi. Erkeklerde LAD proksimal, Cx proksimal ve mid kısımlarına yerleştirilen stent çapı kadınlara göre daha büyüktü. Diyabetik olan hastalarda ise LAD proksimale yerleştirilen stent çapı da diyabetik olmayanlara göre daha küçük bulundu. İnsanlarda koroner arterlerin boyutları yüksek oranda değişkenlik göstermektedir. Genetik faktörler, yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, etnik ve ırksal faktörler pek çok çalışmada koroner arter anatomisi ile uyumlu bulunmuştur 3. Koroner damar çapını etkileyen
44 TGKD Cilt 16, Sayı 2 Tablo 3: Cinsiyete göre stent çap ve uzunlukları ERKEK KADIN p LAD PROKSİMAL Stent n=198 n=75 En, mm 3.6±0.4 3.4±0.4 0.01 Boy, mm 18.8±6.1 18.3±5.9 0.5 LAD MİD Stent n=296 n=145 En, mm 3.4±0.4 3.3±0.4 0.1 Boy, mm 19.0±6.0 18.5±5.4 0.3 LAD DİSTAL Stent n=53 n=31 En, mm 3.0±0.3 3.1±0.4 0.2 Boy, mm 17.1±5.5 16.9±5.1 0.8 Cx PROKSİMAL Stent n=41 n=24 En, mm 3.5±0.5 3.2±0.4 0.01 Boy, mm 16.0±5.5 17.4±6.7 0.3 Cx MİD Stent n=97 n=51 En, mm 3.2±0.4 3.0±0.4 0.03 Boy, mm 18.0±5.2 17.5±4.8 0.5 Cx DİSTAL Stent n=21 n=3 En, mm 2.9±0.3 3.2±0.7 0.5 Boy, mm 16.5±5.9 18.6±9.3 0.08 RCA PROKSİMAL Stent n=155 n=63 En, mm 3.6±0.4 3.5±0.4 0.1 Boy, mm 19.5±6.0 18.2±6.0 0.1 RCA MİD Stent n=140 n=63 En, mm 3.5±0.5 3.5±0.5 0.9 Boy, mm 19.5±6.1 18.8±6.0 0.4 RCA DİSTAL Stent n=37 n=13 En, mm 3.3±0.5 3.2±0.5 0.5 Boy, mm 16.8±3.9 16.3±3.0 0.7 LAD: Sol ön inen arter, Cx: Sirkumfleks arter, RCA: Sağ koroner arter önemli faktörlerden biri ırktır. Makaryus ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada Amerika Birleşik Devletleri'nde yaşayan Hindu kökenli hastalar ile beyaz ırka mensup hastaların koroner arterlerini karşılaştırmışlardır 8. Bu çalışmada Hindu kökenli hastaların (LAD proksimal: 3.1 mm, Cx proksmal: 3.0 mm ve RCA proksimal: 3.1 mm) koroner arter çaplarını beyaz ırka (LAD proksimal: 3.4 mm, Cx proksimal: 3.3 mm ve RCA proksimal: 3.2 mm) göre daha küçük olduğunu bulmuşlardır. Zindrou ve arkadaşlarının Kafkas ve Asya ırklarını karşılaştırdıkları çalışmada, Kafkas ırkında LAD proksmal: 3.5 mm, Cx proksmal 3.5 mm ve RCA proksmal 3.8 mm olarak bulunmuştur 9. Kafkas ırkı ile yapılan çalışmalar ile karşılaştırıldığında bizim çalışmamızdaki koroner arter çapları benzerdi. Koroner arter çaplarının ırk dışında çeşitli demografk özelliklerle ilişkili olduğu bilinmektedir. Bu faktörlerden en önemlilerinden biri de yaştır 3. İlerleyen yaşla birlikte nitrik oksitin üretiminde azalma veya inaktivasyonunda artış olduğu, vasküler düz kasın nitrovazodilatatörlere olan cevabının azaldığına dair veriler mevcuttur 10,11. Dodge ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada yaşla birlikte koroner lümen çapının azaldığı ve bunun intimal hiperplaziye bağlı olduğu bulunmuştur 12. Leung ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada koroner damar çapının yaş ile lineer olarak azaldığı görülmüştür 13. Biz de çalışmamızda yaşlı hastalarda özellikle LAD proksimal ve mid kısımlarına yerleştirilen stent çapının gençlere göre anlamlı olarak daha küçük olduğunu gözlemledik. Daha önce yapılmış olan çalışmalar koroner arter hastalığının erkeklerde kadınlardan 2-5 kat fazla olduğunu göstermiştir 14,15. Ancak kadınlarda koroner arter hastalığı oluştuğunda revaskülarizasyon sonrası sonuçlar daha kötüdür. Sebepler çok faktörlü olmakla birlikte en çok suçlanan nedenlerden biri koroner damar çapının küçük olmasıdır 16. Stuart ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada aterosklerozu olmayan erkek ve kadınlarda LM ve LAD proksimal alanlarının kadınlarda erkeklerden daha küçük olduğu gösterilmiştir 17. Çalışmamızda kadınlarda özellikle LAD proksimal, Cx proksimal ve mid kısım-
TGKD Cilt 16, Sayı 2 45 Tablo 4: Diyabet varlığına göre stent çap ve uzunlukları DM (-) DM (+) p LAD PROKSİMAL Stent n=189 n=84 En, mm 3.6±0.4 3.4±0.4 0.02 Boy, mm 18.4±6.0 19.3±6.0 0.2 LAD MİD Stent n=315 n=126 En, mm 3.4±0.4 3.3±0.4 0.2 Boy, mm 18.5±5.7 19.6±6.0 0.07 LAD DİSTAL Stent n=68 n=16 En, mm 3.1±3.5 3.0±3.3 0.5 Boy, mm 16.5±5.3 17.6±5.2 0.6 Cx PROKSİMAL Stent n=45 n=20 En, mm 3.4±0.4 3.2±0.5 0.2 Boy, mm 16.4±5.5 16.8±7.2 0.8 Cx MİD Stent n=110 n=38 En, mm 3.2±0.4 3.1±0.4 0.6 Boy, mm 17.7±5.0 18.2±5.3 0.6 Cx DİSTAL Stent n=17 n=7 En, mm 3.6±0.3 3.6±0.5 0.9 Boy, mm 17.1±6.6 15.6±5.5 0.6 RCA PROKSİMAL Stent n=153 n=65 En, mm 3.6±0.4 3.6±0.5 0.6 Boy, mm 19.1±5.8 18.9±6.4 0.7 RCA MİD Stent n=153 n=50 En, mm 3.5±0.5 3.4±0.5 0.3 Boy, mm 19.7±6.3 18.2±5.0 0.1 RCA DİSTAL Stent n=37 n=13 En, mm 3.2±0.5 3.2±0.5 0.9 Boy, mm 16.5±3.8 17.0±3.0 0.6 DM: Diabetes mellitus, LAD: Sol ön inen arter, Cx: Sirkumfleks arter, RCA: Sağ koroner arter larına yerleştirilen stent çaplarının erkeklere göre daha küçük olduğu saptandı. Diyabetik hastalarda koroner arter hastalığına bağlı morbidite ve mortalite normal populasyona göre 2-3 kat daha fazladır 18. Çalışmamızda hastaların %27.8'i diyabetikti ve diyabetik olan hastalarda özellikle LAD proksimale yerleştirilen stent çapının diyabetik olmayanlara göre daha küçük olduğunu saptadık. Ayrıca kullanılan stent boyları diyabetik olan hastalarda daha uzun olma eğiliminde idi. Bu bulgu koroner arterlerin diyabette daha yaygın olarak etkilendiğini ve lezyonların daha distale kadar uzandığını ve de ateroskleroz sürecinin diyebetik hastalarda daha yaygın olduğunu açıklamada yardımcıdır. Çalışmamızda hasta gruplarında özellikle proksimal lezyonlara yerleştirilen stent çaplarında farklılık saptanırken daha distale yerleştirilen stent çaplarında faklılık gözlenmemiştir. Bunun muhtemel nedeni distal segmentlere stent yerleştirilen hasta sayısının az olmasıdır. Retrospektif bir araştırma olan çalışmamızın en önemli kısıtlayıcılarından biri koroner arter çapı ile ilişkili olabileceği düşünülen vücut kitle indeksi bilgilerine ulaşamamış olmamızdır. Ayrıca çalışmamızın diğer sınırlaması analizlerin sağ veya sol koroner dominans gözetilmeksizin yapılmış olmasıdır. Daha sağlıklı veriler için sağ veya sol koroner dominansa dikkat edilerek çalışmaların yapılması uygun olacaktır. Sonuç olarak, Çukurova bölgesinin koroner arter çapı Kafkas ırkı ile benzerdir. Ayrıca, bölgemizde PKG yapılan hastalara yerleştirilen stent çapları özellikle yaş, cinsiyet ve diyabet varlığına göre değişim göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Onat A, Dursunoğlu D, Bulur S, Küçükdurmaz Z, Kaya Z, Ordu S, ve ark. TEKHARF çalışması 2007 taraması: Mortalite ve koroner mortalitede azalma eğilimi sürüyor. Türk Kardiyol Dern Arş 2008; 36:77-81. 2. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe.
46 TGKD Cilt 16, Sayı 2 Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231-48. 3. O'Connor N J, Morton JR, Birkmeyer JD, Olmstead EM, O'Connor GT. Effect of coronary artery diameter in patients undergoing coronary bypass surgery. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Circulation 1996; 93:652-55. 4. Van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, Kelder JC, Suttorp MJ, Rensing BJ, et al. Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry. Am Coll Cardiol 2009;53:1399-409. 5. Stolker JM, Kennedy KF, Lindsey JB, Marso SP, Pencina MJ, Cutlip DE, et al. Predicting restenosis of drug-eluting stents placed in real-world clinical practice: derivation and validation of a risk model from the EVENT registry. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3:327-34. 6. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2008;31:55-60. 7. Mahmarian JJ, Pratt CM, Boyce TM, VeraniMS. The Variable Extent of Jeopardized Myocardium in Patients With Single Vessel Coronary Artery Disease: Quantification by Thallium-20l Single Photon Emission Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 1991;17:355-62. 8. Makaryus AN, Dhama B, Raince J, Raince A, Garyali S, Labana SS et al. Coronary artery diameter as a risk factor for acute coronary syndromes in Asian-Indians. Am J Cardiol 2005;96:778-80. 9. Zindrou D, Taylor KM, Bagger JP. Coronary artery size and disease in UK South Asian and Caucasian men. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:492-95. 10. Kannell WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction. N Engl J Med 1984; 311:1144-47. 11. Yıldırım N, Arat N, Doğan MS, Sökmen Y, Özcan F. Comparison of traditional risk factors, natural history and coronary heart disease patient with age <40 and >40 years old. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 124-27. 12. Dodge JT Jr, Brown BG, Bolson EL, Dodge HT. Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left ventricular hypertrophy or dilation. Circulation 1992; 86:232-46. 13. Leung WH, Stadius ML, Alderman EL. Determinants of normal coronary artery dimensions in humans. Circulation 1991; 84:2294-2306. 14. Wellman GC, Bonev AD, Nelson MT, Brayden J. Gender differences in coronary artery diamater involve estrogen, nitric oxide, and Ca (2+)- dependent K+ channels. Circulation 1996;79:1024-30. 15. O'Keefe, Kim SC, Hall RR, Cochran VC, Lawhorn SL, McCallisterBD. Estrogen replacement therapy after coronary angioplasty in women. J Am Coll Cardiol 1997;29:1-5. 16. Roger VL, Jacobsen SJ, Pelikka PA, Miller TD, Bailey KR, Gersh BJ. Gender differences in use of stres testing and coronary heart disease mortality. J Am Coll Cardiol 1998; 32:345-52. 17. Sheifer SE, Canos MR, Weinfurt KP, Arora UK, Mendelsohn FO, Gersh BJ, et al. Sex Differences in Coronary Artery Size Assessed by Intravasculer Ultrasaund. Am Heart J 2000; 139:649-53. 18. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28:88-136.