Ekstensör pollisis longus tendon spontan kopmalarının iki olgu ışığında gözden geçirilmesi Ahmet Duymaz, Furkan Erol Karabekmez, Mustafa Keskin, Zekeriya Tosun Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Konya Amaç: Spontan ekstensör pollisis longus (EPL) kopması olan iki olguda ekstensör indisis proprius (EIP) tendonun EPL a transferinin sonuçlarını değerlendirmek ve bu iki olgunun muhtemel etiyolojik faktörlerini tartışmak. Olgu sunumları: Ekmek fırınında işçi olarak çalışan ve pnömotik kompresör operatörü olan iki hastaya EPL a EIP tendon transferi yapıldı. Eller; bilek 45 derece ekstansiyonda, başparmak metkarpofalengeal (MF) eklemi tam ekstansiyonda, diğer parmak MF eklemleri 60 70 derece fleksiyonda, başparmak interfalengeal eklemi 10 15 derece fleksiyonda olacak tarzda 4 hafta immobilize edildi. Daha sonra her iki hastaya aynı rehabilitasyon programı uygulandı. Değerlendirme ameliyat sonrası parmak hareket açıklığı ile yapıldı. Bulgular: Her iki hastanın iki yıllık takiplerindeki sonuçları mükemmeldi. Sonuç: Spontan EPL tendon kopmasının mekanizmasını açıklamak için birçok etiyoloji ileri sürülse de kesin neden hala bilinmemektedir. Ancak olgularımızdaki gibi bazı meslekler predispozan faktör olabilirler. Spontan EPL kopmasında başparmak ekstansiyonunu sağlamak için en uygun rekonstrüksiyon seçeneği EIP tendon transferidir. Tendon transferi sırasında en uygun gerginliği sağlayacak pozisyon; başparmağın tam ekstansiyon, bileğin nötraldeki pozisyonudur. Anahtar kelimeler: Spontan tendon kopması, EPL, etiyoloji, rekonstrüksiyon Review of spontaneous rupture of extensor pollicis longus tendon in the light of two cases Objective: To evaluate the outcomes of extensor indicis proprius (EIP) to extensor pollicis longus (EPL) transfers in two cases with spontaneous rupture of the EPL and to discuss possibility of etiological factors of them. Case reports: Two patients, a baker and pneumatic compressor operator, underwent transfer of EIP to EPL. The hands were immobilized with wrist extended 45 degrees, the metacarpophalangeal joint of the thumb was full extended, the other metacarpophalangeal joints were 60-70 degrees flexed, and the interphalangeal joint of the thumb was flexed 10-15 degrees for 4 weeks. Afterwards, the same rehabilitation programs were applied to two cases. Evaluation included postoperative range of motion test. Results: In two years follow up periods; both patients functional outcomes were perfect. Conclusion: Although various etiologies have been proposed to explain the mechanism of spontaneous rupture of the EPL, it is not still exactly known. But there may be predisposed factors at some occupations such as our two cases. The most suitable choice for reconstruction of spontaneous rupture of the EPL to restore thumb extension is to transfer the EIP tendon. During the transferring the tendon, the best tensioning position is the fully extended thumb with wrist in neutral position. Keywords: Spontaneous tendon rupture, EPL, etiology, reconstruction : 75-79 Yazışma adresi: Dr. Ahmet Duymaz, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Konya e-posta: duymaz.ahmet@mayo.edu Ekstensör pollisis longus (EPL) tendonunun spontan kopması sıklıkla romatoit artrid gibi inflamatuvar hastalıklar ve radius distal kırıkları sonrası meydana gelir (1 4). Diğer muhtemel nedenler; tekrarlayan spor aktiviteleri (tenis oyuncuları, judo vs) sonucu oluşan kronik tenosinovit (5) ve özellikle 75
florokinolon ve kortikosteroitler gibi ilaçların (4,6) sistemik ya da lokal kullanımıdır. Fonksiyonel kayıp ekstensör pollisis brevis tendonunun (EPB) kapasitesine ve başparmak eklemlerinin durumuna bağlı olarak değişir. Başparmakta düşme veya interfalengeal (IF) eklemde yeterli olmayan ekstansiyona rağmen bazı olgularda başparmak IF eklemin hareket bütünlüğü normaldir. IF eklemin ekstansiyonu EPL ve başparmak intrinsik kasları tarafından ortak yapılır. Bununla birlikte, EPB metakarpofalengeal (MF) eklemin ekstansiyon hareketi için yeteri kadar güçlü olmadığından MF eklem ekstansiyonunda kayıp vardır. Çok nadir olgularda ne MF, ne de IF eklemlerinde herhangi bir fonksiyon kaybı gözlemlenmez ve bu olgularda tanı sıklıkla gözden kaçar. Tendon kopmasında anlamlı fonksiyonel kayıp varsa mutlaka onarım gereklidir. Onarım için; uç-uca onarım, tendon grefti veya tendon transferiyle rekonstrüksiyon gibi seçenekler vardır. Tendon kopması, çok kısa bir süre içerisinde ameliyat edilirse uç-uca onarım nadiren de olsa yapılabilir. Fakat hastalar sıklıkla geç dönemde doktora başvurdukları için bu mümkün olmamaktadır. Tendon greftiyle onarımda ise başarılı ve etkin bir sonuç için EPL nin proksimal kas karnının kontrakte olmaması ve motor innervasyonun devam etmesi gerekir. Bu nedenlerden dolayı tendon transferi en fazla tercih edilen onarım yöntemidir. Ekstensör indisis proprius (EIP) (7) ve ekstensör karpi radiyalis longus transfer (8) (EKRL) için en sık kullanılan tendonlardır. EIP tendonu; ikinci parmak MF eklem seviyesinden alındığından 2. parmak ekstensiyonu dahil fonksiyonlarında herhangi bir kayıp olmaması ve el bileği stabilitesinde bir problem oluşturmamasından dolayı daha fazla tercih edilir. Bu yazıda spontan tendon kopmasının gerek tanısının zor olması, gerekse onarım yönteminin klasik tendon kesilerine göre özellik arz etmesi göz önüne alınarak, biri ekmek fırın işçisi, diğeri pnömotik kompresör operatörü olan 2 olgu ışığında konu tartışılmıştır. Anatomi EPL ulnanın orta 1/3 ünün radiodorsal tarafından orijin alır. El bileği seviyesinde dorsal 3. kompartmandan geçer. Lister tüberkülü etrafından döner, başparmak IF eklemi çaprazladıktan sonra distal falanksın dorsal tüberkülüne yapışır. Lister tüberkülü, yaklaşık olarak radius stiloid çıkıntısıyla distal radio-ulnar eklem arasında tam orta yerde lokalize olup radiusun dorsal distal sonlanmasında palpe edilebilir. Bu yapı EPL tendonu için bir tür pulley gibi işlev görür. Sinirsel desteği posterior interosseöz ve derin radiyal sinirin terminal dalı tarafından sağlanır. Anatomik enfiye çukurunun ulnar tarafını oluşturan tendondur. Başparmak IF ve MF eklemin ekstansiyonunu sağlar. Ayrıca, başparmağın palmar düzlemin dorsaline doğru kaldırılmasını sağlayan çok önemli, eşsiz bir fonksiyonu da vardır. Hastaya elinin palmar yüzünü masa üzerine koyması ve başparmağını kaldırması istenerek EPL un bu fonksiyonu değerlendirilir (9). EIP ulnanın distal 1/3 ünün dorsal tarafından orijin alır. Bilek seviyesinde 4. dorsal kompartmanda ekstensör digitorum komunis (EDK) ile birlikte ancak derininde bulunur. EDK in genellikle ulnar tarafında, nadiren radiyal tarafta (10,11) yer alır. 2. parmağın metakarp başı seviyesinde EDK tendonu ile birleşir. EPL ile aynı sinirsel uyarıya sahiptir. Diğer parmaklar fleksiyonda olsa bile 2. parmağın bağımsız ekstansiyonunu sağlar. Olgu 1 22 yaşında bir erkek hasta sağ el 1. parmak düşüklüğü nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hikâyesinde; şikâyetinin 19 gündür olduğu, mermer atölyesinde pnömotik kompresör aleti kullandığı öğrenilirken, ilaç kullanımı, romatizmal hastalık, spor aktiviteleri gibi EPL kopmasında ileri sürülen predispozan faktörler de yoktu. Muayenesinde sağ el 1. parmak IF eklemde tam ekstansiyon kaybı dışında herhangi bir patoloji tespit edilmedi (Şekil 1A). Olgu 2 40 yaşında bir erkek hasta sol el 1. parmak düşüklüğü nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hikâyelerinde mevcut şikâyetin 16 gündür devam ettiği ve ekmek fırınında işçi olduğu öğrenildi. Benzer şekilde herhangi ilaç kullanımı, hastalık şikâyeti yoktu. Muayenesinde sol el 1. parmakta IF eklemde ekstensiyon kaybı ve MF eklemde ekstensiyonda zayıflık vardı (Şekil 2A). 76
Şekil 1. 1. Olguda, A. Sağ el 1. parmak interfalengel eklemde ekstansiyon kaybı, B. EPL nin ekstensör kompartmandan çıktıktan sonra kapması, C. EIP transferi ve pulvertaft tekniği ile distal EPL a 4/0 PDS ile sütürasyonu, D. Ameliyat sonrası 8 hasta sonra başparmağın tam ekstansiyon aralığını kazanması, E. Olgu 1 in ameliyat öncesi görünümü, başparmak ekstansiyon kaybı nedeniyle makas kullanma fonksiyonunda yetersizlik, F. Olgu 1 in ameliyat sonrası görünümü, el fonksiyonunda iyileşme. Her iki hasta genel anestezi altında, benzer cerrahi işlemlerle ameliyat edildi. Eksplorasyonda her iki vakada da EPL tendonunun ekstensör kompartmandan çıktıktan sonra kopmuş olduğu görüldü (Şekil 1,2). Proksimal kısmının retrakte olması nedeniyle EIP tendon transferleri planlandı. EIP tendonuna MF eklemi seviyesinde 1 cm lik bir transvers kesi ile ulaşıldı. EIP tendonu ayırt edilirken iki yöntem kullanıldı; 1- EIP ikinci parmağın EDC ne göre daha distalde tendon haline geldiği, 2- EDC el dorsalinde distal metakarp başının hemen proksimalinde, diğer parmak ekstensor tendonları ile junction tendinae diye isimlendirilen, tabi anatomik bağlantılara sahip olduğu gözlenerek nihai karar verildi. Tendon bu noktada kesildi ve ekstensör kompartmandan çıktıktan sonra subkutanöz bir tünel ile başparmağın kopmuş EPL tendon distaline transpoze edildi. Şekil 2. 2. Olguda, A. Sol el 1. parmak interfalengel eklemde ekstansiyon kaybı, B. EPL nin ekstensör kompartmandan çıktıktan sonra kopması, C. EIP tendon transferi planlaması, D. EIP un subkutan bir tünel ile transferi, E. Olgu 2 in ameliyat öncesi görünümü, başparmak ekstansiyon kaybı nedeniyle makas kullanma fonksiyonunda yetersizlik, F. Olgu 2 in ameliyat sonrası görünümü, el fonksiyonunda iyileşme. Bilek nötral, başparmak ekstansiyon pozisyonda iken EIP EPL un distal kısmına pulvertaft tekniğine uygun 4/0 polydioxanone ile sütüre edildi. Bilek 45 ekstansiyonda, MF tam ekstansiyon ve IF eklem 10 15 fleksiyonda olacak tarzda ekstansiyon ateline alındı ve 4 hafta immobilize edildi. Her iki hastaya aynı rehabilitasyon programı uygulandı. 4.-8. haftalar arasında pasif ekstansiyon, aktif fleksiyon hareketlerine başlandı. 8. haftadan sonra kas güçlendirici hareketler ile rehabilitasyona devam edildi. Ameliyat sonrası takiplerde herhangi bir komplikasyon gözlemlenmedi. 2 yıl sonra başparmak MF ve IF eklem hareket açıklıkları diğer el başparmaklarıyla karşılaştırıldı. Olgu 1 de sağlam elin başparmak hareket açıklığı 172 iken tendon transferi yapılan başparmakta 165 idi. Olgu 2 de aynı değerler 175 ye 170 olarak tespit edildi. Her iki olguda da hasta memnuniyeti iyi olarak kaydedildi. 77
Tartışma Spontan EPL tendon kompası nadir karşılaşılan bir patoloji olup mekanizması halen tartışmalıdır. Hasta populasyonun çoğunluğunu romatoid artrit, distal radius kırık hastaları oluşturmasına rağmen, tenosinovitler, sistemik ya da lokal steroid kullanımı diğer etiyolojik sebepler arasındadır (1 4). Olgularımızda kronik ve tekrarlayan mikrotravmalar etiyolojik sebep olarak düşünüldü. Çünkü ekmek fırınında işçi olarak çalışan 2. olgumuz hamura ekmek şeklini kazandırırken sürekli olarak elin palmar yüzünü tezgâha vurması esnasında, 1. olgumuz ise pnömotik kompresör aleti kullanımı anında, düşük şiddette ancak yüksek frekansta darbeler ile karşılaşmışlardır. Mikrotravmalarda EPL 3. dorsal ekstensör kompartmandan çıkıp Lister tüberkülü etrafını döndüğü noktada daha şiddetli sürtünmeye maruz kalır. Ayrıca spontan EPL tendon kopmalarının çoğunluğunun tam bu noktada meydana gelmesi de düşüncemizi desteklemektedir. Bu hastalarda primer uç-uca onarım, tendon grefti ile onarım gibi tedavi seçenekleri olmasına rağmen, pratikte her ikisi de kullanılabilir yöntemler değildir. Kopma sonrası akut dönemde uç-uca tendon onarımı yapılabilir. Ancak bu sıklıkla mümkün olmamaktadır. Çünkü kopma tanısı genellikle geç konduğundan (2) proksimal tendon ucu, kas kontraksiyonundan dolayı retrakte olur ve onarımı imkânsız kılar. İlave olarak sıklıkla tendon uçlarındaki dejeneratif değişiklikler de onarımı güç kılan diğer bir faktördür. Tendon grefti ile onarım diğer bir seçenek olup sıklıkla palmaris longus tendon grefti tercih edilir. Greft ile onarım yapabilmek için iki önemli nokta vardır (12): 1- Kopan kasın myostatik kontraktürü geriye dönüşümsüz olmamalı, 2- Geriye dönüşümlü bir kontraktür olsa da, kasın parmağa tam hareket aralığını kazandırması için distal tendona yeterli uzunluğu temin edecek kadar kabul edilebilir bir kontraktür olmalı, daha fazla olmamalı. Ancak spontan EPL tendon kopmalarında kas kontraktürü başparmak hareket aralığını genellikle kısıtlayacak kadar ilerlemiştir. Ayrıca tendon greftleme sırasında, greftin proksimal ve distal ucunda olmak üzere iki farklı yerde sütür gereklidir, bu da kayma direncini artırarak tendonun yapışma riskini artırır. Bu yüzden en kabul edilen onarım tendon tranferi ile rekonstrüksiyondur. Bu amaçla EIP ve EKRL sıklıkla kullanılan tendonlar olmakla birlikte (4,7), EKRL un tranferi sonrası el bileği stabilitesinde problemler oluşabileceğinden dolayı daha ziyade EIP tendon transferi tercih edilir. İdeal bir tendon transferi onarımında en fazla dikkat edilmesi gereken husus, tendon sütüre edilmeden önce uygun gerginlikte tendon adaptasyonun sağlanmasıdır. Çünkü ekstensör tendonlar, tendon boyundaki değişikliklere fleksör tendonlardan çok daha az toleranslıdır. Bu nedenle ekstensör sistemde, gerek tendon boyunda, gerekse tendonun eklem ekseniyle olan ilişkisindeki birkaç milimetrik değişmelerde bile anlamlı fonksiyonel kayıplar oluşabilir. Dolayısıyla, başparmağın ameliyat sonrası en iyi fleksiyon ve ekstansiyon hareket aralığını kazanması için bilek ve başparmağa uygun pozisyon verilmelidir. Bu pozisyonlar hakkında literatürde kesin bir bilgi yoktur. Green, tendon gerginliğini kontrol etmek için geçici sütür kullanır. Burada bilek tam fleksiyon pozisyonuna getirildiğinde başparmak tam ekstansiyona getirilebiliyor ve bilek tam ekstansiyona getirildiğinde ise başparmak tam fleksiyona gelebiliyorsa doğru gerginlik sağlanmış demektir (9). Benzer amaçla, Bezuhly ve ark (13) lokal anestezi altında (1:200,000 adrenalinli % 1 lik lidokain, 20 cc) tranfer işlemini tamamlayıp cilti kapamadan önce geçici sütürler ile tendon gerginliğini kontrol etmiş ve başarılı sonuçlar bildirmişlerdir. Smith (14) ideal bir onarımda bileğin 30 50 ekstansiyonunu (dorsofleksiyon), başparmağın ise tam ekstansiyonda olması gerektiğini bildirmişlerdir. Ancak bu durumda başparmak fleksiyonunda sınırlama olacaktır. Bilek ekstansiyondan fleksiyon pozisyonuna geçtiği her derecede başparmak fleksiyon aralığında artma, ekstansiyonunda ise sınırlanma meydana gelmektedir. Bu nedenle Low ve arkadaşları (15), yaptıkları kadavra ve EPL tendon kopması olan 6 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında EIP tendon transferi için bileğin nötral, başparmağın ise tam ekstansiyon halindeki pozisyonunun en uygun gerginliği sağladığını tespit etmişlerdir. Hangi pozisyon tercih edilirse edilsin minimal aşırı düzeltme (over-correction) önerilmektedir. Bu nedenle her iki olgumuzda da tendon transferi sırasında geçici sütür kullanarak başparmak hareketleri kontrol edildi. İdeal başparmak ve bilek hareket aralıklarının ve uygun gerginliğin, bilek nötral, başparmak ise tam ekstansiyonda iken olduğu saptandı. 78
Olgularımızda EIP tendon transferi, 4. kompartmandan çıktıktan sonra yapılarak klasik tanımlanmış onarımdan farklı rekonstruksiyon tercih edildi. Bilindiği gibi ekstensor retinakulum pulley gibi calışarak EPL nin kuvvet yönünü ayarlar. Bu pulley mekanizması sayesinde EPL; IF ve MKF eklem ekstansiyonu yanında, başparmağı elin palmar düzlemin dorsaline doğru kaldırılması gibi eşsiz bir fonksiyonu da yerine getirir. Her iki olgu da mesleği gereği, el bileği dorsofleksiyon poziyonunda iken başparmaklarını, el palmar düzlemine göre daha dorsal bir planda kullanan hastalar oldukları için cerrahi teknik bu şekilde modifiye edildi. Tendon transferi sonrası rehabilitasyonun nasıl yapılması gerektiği konusunda kesin bir fikir yoktur. Her ne kadar, ameliyat sonrası erken mobilizasyon öneren makaleler olsa da (16) bunun sütür hattında uzama ve dolayısıyla başparmak hareket aralığında azalmaya yol açma ihtimalinden dolayı olgularımıza 4. haftadan sonra pasif ekstansiyon, aktif fleksiyon egzersiz programı uygulandı. 8. haftadan sonra ise kas güçlendirici egzersizlerle rehabilitasyona devam edildi. Sonuç EPL tendonun spontan kopması nadirdir. Etiyolojisi kesin olarak bilinmese de tekrarlayan mikrotravmalar predispozan bir faktör olabilir. En kabul edilen tedavi tendon transferi olup transfer esnasında başparmak fonksiyonu açısından en uygun pozisyon el bileğinin nötral, başparmağın ise tam ekstansiyonudur. Ayrıca bu pozisyon peroperatif geçici sütür kullanılarak teyit edilebilir. Rehabilitasyonda 4 hafta immobilizasyon sonrası egzersiz programına geçilmelidir. Kaynaklar 1. Mannerfelt L, Oetker R, Ostlund B, Elbert B. Rupture of the extensor pollicis longus tendon after Colles fracture and by rheumatoid arthritis. J Hand Surg (Br) 1990;15:49 50. 2. Ozalp T, Ozdemir O, Coşkunol E, Erkan S, Calli IH. Extensor indicis proprius transfers for extensor pollicis longus ruptures secondary to rheumatoid arthritis. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41:48 52. 3. Björkman A, Jörgsholm P. Rupture of the extensor pollicis longus tendon: a study of aetiological factors.scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38:32-5. 4. Payne AJ, Harris NJ, Kehoe NJ. Bilateral delayed extensor pollicis longus rupture following bilateral undisplaced distal radial fractures. Orthopedics 2000;23:163. 5. Bonatz E, Kramer TD, Masear VR Rupture of the extensor pollicis longus tendon. Am J Orthop 1996;25:118-22. 6. Szarman A, Chen M, Blum MD. More on fluoroquinolone antibiotics and tendon rupture. N Engl J Med 1995;332:193. 7. Schneider, LH, Rosenstein, RG. Restoration of extensor pollicis longus by tendon transfer. Plast Reconstr Surg 1983;71:533. 8. Mannerfelt LG. Tendon transfers in surgery of the rheumatoid hand. Hand Clin 1988; 4: 309. 9. Green DP. Operative hand surgery. In: Nalebuff EA, Feldon PG, Millender LH, eds. Rheumatoid arthritis in the hand and wrist. 2th ed, Newyork, Edinburg, London, Melbourne 1988: 1677 8. 10. Yamaguchi S, Viegas SF. extensor indicis proprious tendon: case report of a rare anatomic variation. Clin Anat 2000;13: 63 5. 11. Von Schroeder HP, Jolla L, Botte MJ. Anatomy of the extensor tendons of the fingers: variations and multiplicity. J Hand Surg 1995;20A:27 34. 12. Green DP. Operative hand surgery. In: Burton RI, ed. Extensor Tendons- Late Reconstruction. 2th ed, Newyork, Edinburg, London, Melbourne 1988: 2083. 13. Bezuhly M, Sparkes GL, Higgins A, Neumeister MW, Lalonde DH. Immediate thumb extension following extensor indicis proprius-to-extensor pollicis longus tendon transfer using the wide-awake approach. Plast Reconstr Surg 2007;119:1507-12. 14. Smith RJ. Tendon Transfers Following Trauma or Ischemic Necrosis. Tendon Transfers of the Hand and Forearm. Boston, Little, Brown 1987;263-6. 15. Low CK, Pereira BP, Chao VT. Optimum tensioning position for extensor indicis to extensor pollicis longus transfer. Clin Orthop Relat Res 2001;:225 32. 16. Germann G, Wagner H, Blome-Eberwein S, Karle B, Wittemann M. Early dynamic motion versus postoperative immobilization in patients with extensor indicis proprius transfer to restore thumb extension: a prospective randomized study. J Hand Surg (Am) 2001;26:1111-5. 79