T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Klinik Şefi: Uzm. Dr. Mecit Çalışkan

T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Klinik Şefi: Uzm. Dr. Mecit Çalışkan ERKEN DİSFONKSİYONEL ŞEMALARIN OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUĞU OLAN HASTALAR VE SAĞLIKLI KİŞİLERDEKİ AKTİVASYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Dilara KARAHAN (Uzmanlık Tezi) İstanbul 2006

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve asistanı olmaktan onur ve mutluluk duyduğum klinik şefim Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN a, Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan tüm klinik şeflerine, Eğitimimde ve tezimin oluşturulmasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran, şükran duyduğum tez danışmanım Uzm. Dr. Figen ATALAY a, Tezimin hazırlanmasında katkılarından dolayı Uzm. Dr. Hakan ATALAY a, Eğitimime katkılarından dolayı şef yardımcısı Uzm. Dr. Mehmet ÜÇIŞIK a, Doç. Dr Mustafa BİLİCİ ye ve bütün klinik uzmanlarına, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan, psikolog, hemşire ve personel arkadaşlarıma, Bana vakit ayırarak çalışmama katılan bütün hastalarıma, Beni her zaman destekleyip yanımda olan, sevgili eşim Ali ye ve oğlum Barış a TEŞEKKÜR EDİYORUM

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ. GENEL BİLGİLER.. Obsesif Kompulsif Bozukluk. Etyoloji. Şema Nedir?... Şema Kökenleri.. YÖNTEM ve METODLAR.. ARAŞTIRMADA KULLANILAN GEREÇLER. BULGULAR.. TARTIŞMA. SONUÇ ve ÖNERİLER... ÖZET KAYNAKLAR.. EKLER 1 3 3 12 21 22 28 30 33 47 53 54 56

GİRİŞ VE AMAÇ Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), yaklaşık üç yüzyıldır bilinen bir hastalıktır. Tıp literatüründe ilk kez 19. yüzyıl başlarında tanımlanmış, ancak 20. yüzyıl başlarında ayrı bir klinik sendrom olarak ele alınmıştır (Steketee GS, 1993). Obsesif kompulsif bozuklukta iki temel belirti kümesi bulunmaktadır: Obsesyonlar ve kompulsiyonlar. Günümüzde obsesyon, istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan, belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler olarak tanımlanmaktadır. Kompulsiyonlar ise kişinin obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir. Bu belirtilerin görevinin, obsesyonların yarattığı anksiyeteyi azaltmak ya da nötrleştirmek olduğu düşünülür. Obsesyonlar genellikle bir tehdit, kompulsiyonlar ise bu tehdide karşı bir tedbir niteliğindedir (Sayılgan MA, 1998). Sıklıkla OKB nin süreğen bir gidiş göstermesi, işlevselliği önemli ölçüde etkileyerek yaşam kalitesinde bozulmaya neden olması ve de düşük olmayan bir oranda ilaç tedavisine yanıtsız kalabilmesi, OKB de özellikle son yıllarda yeni tedavi arayışlarını ve tedavi ilkeleri oluşturma yönündeki yoğun çabaları gündeme getirmiştir (Tükel R, Demet M.M 2004). 1960 ve 1970 li yıllarda OKB nin davranışçı ve kognitif kuramları ortaya atılmış, bu teorilerden yola çıkılarak yeni tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Günümüzde OKB nin tedavisinde bilişsel davranışçı yaklaşımlar yaygın olarak kullanılmaktadır (Türkçapar M.H, 2003). Bilişsel terapi yaklaşımına göre kişinin duygulanımı ve davranışları onun daha önceki deneyimlerine bağlı olarak geliştirdiği ve dünyayı algılamasına yön veren bilişsel şemalar tarafından belirlenir. Şemalar, bilişsel psikolojinin anahtar kavramıdır (Beck A.T, Emery G, 1985). 1

1990 lı yıllarda ise Young tarafından erken dönem uyum bozucu şemalar (erken disfonksiyonel şemalar) kuramı geliştirilmiştir. Her bir psikopatolojinin bir ya da daha fazla erken disfonksiyonel şemayla desteklendiği teorisi ileri sürülmüştür (Young J.E, 1990,1994). Bu teoriye göre şemalar, bebeklikten başlayarak gelişen, çevremizde olup biteni yorumlayarak, uyum sağlamak, yaşamın gereklerini yerine getirmek için kullandığımız bilişsel yapılardır. Birbirleri ile ilişkili iki faktörün etkisi altındadır; kalıtım ve yaşanan çevre. Kişiliğin oluşmasına öncülük ederler. Kendini sürdürücü özellikleri nedeniyle değişmeye büyük direnç gösterirler. Temel ihtiyaçlar (tanınma, desteklenme, sevilme, vb) karşılanmazsa şemalar aktive olarak patolojik hale gelirler. Aktive olan şemalar için de erken dönem uyum bozucu (disfonksiyonel) şemalar terimi kullanılır. Litaretürde, anksiyete bozukluğu olan erişkin hastaların da bazı erken disfonksiyonel şemalarının, sağlıklı kişilerden daha kuvvetli bir şekilde aktif olduğu gösterilmiştir (Delattre V. ve ark, 2004). Yeni gelişmeler, hastaların değerlendirilme ve tedavilerinde şemaların önemini ortaya çıkarmıştır. Bu çalışmadaki amacımız, anksiyete bozukluklarından olan obsesif kompulsif bozukluk tanısı alan hastaların erken disfonksiyonel şema aktivasyonlarını ve çocukluk çağının temel gereksinimlerini temin eden anne-baba tutumlarını, sağlıklı kontroller ile karşılaştırmaktır. 2

GENEL BİLGİLER OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) yineleyici obsesyonlar ve/veya kompulsiyonların görüldüğü, genellikle süreğen ve kimi zaman da epizodik gidiş gösteren, kişinin günlük işlevlerini etkileyen bir hastalıktır. Obsesyon sözcüğü Latince kuşatma anlamına obsideratum / obsidere sözcüğünden gelmektedir ve kişinin isteği dışında ısrarlı ve zorlayıcı bir şekilde aklına gelen, kişi tarafından saçma ve mantık dışı olarak görülen, anksiyete ortaya çıkartıcı, yineleyici özellikteki düşünce, dürtü ya da imgeler olarak tanımlanmıştır. Kişi, obsesyonlarını kendi zihninin bir ürünü olarak görür; bunların dışarıdan zihnine sokulmuş olduğunu düşünmez. Kompulsiyonlar ise; kişinin obsesyonlarına yanıt olarak ya da belirli kurallara göre gerçekleştirmek zorunda olduğunu hissettiği, yineleyici törensel davranışlar veya zihinsel eylemlerdir. Anksiyeteyi azaltmayı, bazı korkulan olayları ve durumları engellemeyi amaçlayan bu törensel eylemler, kişi tarafından aşırı ya da mantıksız olarak algılanmaktadır. Obsesif kompulsif belirtiler, geleneksel olarak egodistonik olarak görülmekte olup zarardan kaçınma, riski azaltma, içgörü, direnme ve doyumun yokluğu ile birliktedir. Klasik tanıma aykırı olarak, OKB li hastaların bir bölümünün obsesyonlarını saçma olarak görmedikleri, obsesyonlara karşı gösterilen dirençte de değişiklik olabildiği gözlenmiştir. Bu durumlarda içgörünün az olduğu OKB den söz edilmektedir (Tükel R, 2000 ). TARİHÇE Kutsal kitaplarda M.Ö. 11. yüzyılın ikinci yarısında, İsrail kralı olan Saul u sık sık şeytandan gelen zararlı düşüncelerin yakaladığı, damadının da arp çalarak 3

zararlı düşüncelerinden kurtardığı yazılmıştır. Shakespeare, Lady Machbet kimliğinde el yıkama kompulsiyonlarının özgün örneğini vermiştir (Akgün N., 1989). Ortaçağda, birçok psikiyatrik hastalık için olduğu gibi, OKB de büyü ve din kavramlarıyla açıklanmaya çalışılmıştır. Zamanla dinsel görüşler yerini tıbbi açıklamalara bırakmıştır. Obsesyon ve kompulsiyonlar ilk kez 1838 de Esquirol tarafından melankolinin bir belirtisi olarak tanımlanmıştır. Obsesyon terimini ilk olarak 1860 da Morel kullanmıştır (Aslan H, Ünal M 1995). OKB, Esquirol ün ilk olguyu tanımlaması ve Morel in ilk Obsesyon terimini kullanmasının ardından şimdiye kadar, tanımının sık değiştiği bir bozukluk olmuştur (Jakes I, 1996). 20. yüzyılın başlarında Pierre Janet fobileri, obsesyonları ve kompulsiyonları bir başlık altında toplayarak psikasteni adını vermiş ve bunun irade zayıflaması sonucu çıktığını ileri sürmüştür. Obsesif kompulsif nevroz için aşağıdaki ölçütleri getirmiştir: 1. Belli bir şey düşünmeye, hissetmeye ya da yapmaya yönelik öznel bir zorlanmışlık duygusunun varlığı, 2. Obsesyon içeriğinin saçma ya da mantık dışı benliğe yabancı olarak algılanması, 3. Obsesyona direncin eşlik etmesi (Solyom L ve ark.,1985). Freud, fobilerdeki ruhsal kökenin, obsesif kompulsif bozukluktaki ruhsal kökenden ve psikodinamik etkenlerden farklı olduğunu göstererek, fobik nevroz ve obsesif kompulsif nevrozu ayrı bozukluklar olarak nitelemiştir (Öztürk O, 1994). SINIFLANDIRMA Günümüzde OKB olarak isimlendirilen tablo, DSM-III-R (APA 1987) ve DSM- IV te (APA 1994) Anksiyete Bozuklukları arasında, ICD-10 da (WHO 1990) ise 4

Nevrotik, Strese Bağlı ve Somatoform Bozukluklar grubu içinde anksiyete bozukluklarından bağımsız bir tanı olarak yer almaktadır. DSM-IV de OKB için tanı ölçütleri şunlardır: A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır: Obsesyonlar aşağıdakiler (1), (2), (3) ve (4) ile tanımlanır: (1) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istemeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler. (2) Düşünceler, dürtüler veya düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir. (3) Kişi, bu düşünceleri, dürtüleri ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları baskılamaya çalışır ya da başka bir düşünce veya eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır. (4) Kişi, bu obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini veya düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir). Kompulsiyonlar aşağıdakilerden (1) ve (2) ile tanımlanır: (1) Kişinin, obsesyona bir tepki olarak veya katı bir biçimde uygulaması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örn. el yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn. dua etme, sayı sayma, birtakım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma). (2) Davranışlar ve zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmaya ya da var olan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ve durumdan korunmaya yöneliktir. Ancak bu davranışlar veya zihinsel eylemler, etkisizleştirmesi ya da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir, açıkça çok aşırı bir düzeydedir. 5

B. Bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman kişi Obsesyon ya da kompulsiyonların aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul eder. Not: bu çocuklar için geçerli değildir. C. Obsesyon ve kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur, zamanın boşa harcanmasına yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alırlar) ya da kişinin olağan günlük işlerini, mesleki ( ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini ya da olağan toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini önemli ölçüde bozar. D. Başka bir Eksen 1 bozukluğu varsa, obsesyon ve kompulsiyonların içeriği bununla sınırlı değildir ( Ör: Yeme bozukluğunun olması durumunda yemek konusu üzerinde düşünüp durma, Vücut Dismorfik Bozukluğunun olması durumunda dış görünümle aşırı ilgilenme ya da Major Depresif Bozukluk olması durumunda suçluluk üzerine geviş getirircesine düşünme). E. Bu bozukluk bir maddenin ( örn. kötüye kullanabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanılan bir ilaç) veya genel bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Varsa belirtiniz: İçgörüsü az olan: O sıradaki epizotta çoğu zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı veya anlamsız olduğunu kabul etmiyorsa. ICD-10 da ise OKB tanı ölçütleri aşağıdaki gibidir: Kesin tanı koyabilmek için, obsesyonel belirtiler ya da kompulsif hareketler, en az iki hafta (üst üste iki hafta) süre ile çoğu günler bulunmalı, sıkıntı verici ve gündelik etkinlikleri önleyici nitelikte olmalıdır. Obsesyonel belirtiler aşağıda belirtilen niteliklere sahip olmalıdır. A. Bunlar kişinin kendi düşünceleri ya da dürtüleri olarak algılanırlar. B. Bu düşünceler veya hareketlerden en az birine karşı kişi direnç gösteriyor olmalıdır. Hastanın artık karşı koyamadığı başka düşünceler ve hareketler bulunabilir. 6

C. Bu hareketi yerine getirme düşüncesi haz verici olmamalıdır (yalnızca gerginlik ya da bunaltının giderilmesi söz konusudur). D. Düşünceler, imgeler ve dürtüler rahatsızlık verici biçimde yineleyici olmalıdır. OKB tanı ölçütleri açısından Dünya Sağlık Örgütü (ICD-10) ve Amerikan Psikiyatri Birliği (DSM-IV) tanı ve sınıflandırma sistemleri arasında, genelde bir uyumluluk olmasına karşın, bazı farklılıklar da bulunmaktadır (Özdemir ÖY, 2000). ICD-10, belirtilerin en azından iki hafta boyunca sürmesini gerekli görürken, DSM-IV de süre için bir gereklilik yoktur. DSM-IV, o an içinde bulunulan tablo için içgörünün olmasını gerekli bulmazken, öyküde belli bir düzeyde içgörünün bulunmasını gerekli görmektedir. ICD-10 ise en azından bir obsesyon ya da kompulsiyonun içinde bulunulan anda aşırı ya da mantıksız olduğunun farkında olunmasını gerekli görmektedir. ICD-10 da en azından bir obsesyon ya da kompulsiyona başarılı bir biçimde direnç gösterilmemesi şartını ararken, DSM-IV de bu tür bir gereklilik tanımlanmamıştır. ICD-10 da haz veren deneyimlerin obsesyon ya da kompulsiyon olarak tanımlanamayacağını belirten bir ölçüt bulunmaktadır. DSM-IV ise, haz veren etkinlikler için genel bir dışlama ölçütü getirmemektedir. ICD-10 sistemi içinde, zihinsel kompulsiyonlar için ayrı bir yer bulunmamaktadır. ICD-10 da, DSM-IV deki içgörüsü zayıf olan tip biçiminde bir ayrım yoktur ve beş alt tip tanımlanmıştır. Diğer OKB ler, başka türlü adlandırılamayan OKB, obsesyonel düşünceler ve ruminasyonların ön planda olduğu tip, kompulsif eylemlerin baskın olduğu tip, obsesyonel düşünce ve kompulsiyonların karışık olduğu tip. 7

EPİDEMİYOLOJİ Psikiyatrik literatürde 15. yüzyıldan beri obsesyonlar ve kompulsiyonları olan hastalar tanımlanmaktadır.1950 ve 1960 larda yapılan birçok araştırmada, OKB nin nadiren görüldüğüne dair bulgular elde edilmiştir (Kringlin E, 1965). 1980 lerin ortalarına kadar OKB nadir görülen bir hastalık olarak tanımlanmıştır (Price LH ve ark, 1999). Bazı araştırmacılar bu sonuçlarının gerçek değerlerin altında olduğuna inanmaktadır. Bu hastaların çoğu, sıklıkla korkmakta ve utanmakta olduklarından tedavi için başvurmamakta ve tedaviyi almayı reddetmektedir. Yakın bir zamanda yapılmış bir çalışmada, ayaktan tedavi edilen 4364 hastada, OKB tanısının %9.2 oranında olduğu ve % 17 de de obsesif kompulsif semptomların bulunduğu ortaya konmuştur (Hantouche ve ark., 1995). Bu sonuçlar, hem klinisyenlerin doğru tanı koyması, hem de tedavi için başvuran hasta sayısındaki artıştan kaynaklanmaktadır. OKB yaşam boyu görülme sıklığının %2-3 arasında olduğu değişik araştırmalarda ortaya konmuştur. ( Kamo M. ve ark.1988, Weisman MM. ve ark 1994) ABD de 1984 yılında yapılan ulusal epidemiyolojik alan çalışmasında OKB; fobiler, madde kullanım bozukluğu ve majör depresyonu takiben dördüncü en yaygın psikiyatrik bozukluk olarak bulunmuştur. OKB için 6 aylık görülme sıklığının %1.6 ve yaşam boyu görülme sıklığının %2.5 olduğu ortaya konulmuştur (Myers J.K ve ark. 1984, Robins L.H ve ark. 1984). Bu araştırmadaki gereçler kullanılarak Portoriko, Kanada, Almanya, Tayvan, Yeni Zelanda, Kore gibi farklı kültürlerde yapılan çalışmalarda; OKB için yaşam boyu görülme sıklığının % 1.9 ila % 2.5, yıllık görülme sıklığının %1.1 ile % 1.8 olarak, tüm bölgelerde tutarlı biçimde yüksek olduğu ortaya konmuştur. Bir çalışmada, 425 Japon öğrencisi Maudsley Obsesyon Kompulsiyon Envanteri değerlendirilmiş ve DSM-III-R ölçütlerine göre öğrencilerin % 1.7 sinde OKB bulunduğu ortaya konmuştur (Tadai T ve ark., 1995). Amerikan ulusal epidemiyolojik alan (ECA) çalışmasında OKB görülme sıklığının fazla tahmin edildiği şeklinde eleştiriler olsa da, ergen nüfusta yapılan bazı 8

çalışmalar ECA bulgularını desteklemektedir. Flament MF. ve ark. (1988), 5000 lise öğrencisini Leyton Obsesyon Envanteri ile araştırmışlar, çocukluk çağı OKB si hakkında uzman olan psikiyatristlerin değerlendirmesi sonucunda 5000 öğrencinin on beşine DSM-III-R ölçütlerine göre OKB tanısı koymuşlardır. Örneklem grubunun ortalama yaşı 15.4 ve hastalığın başlama yaşı ise 20 yaş civarındadır. Yaş düzeltilmesi uygulandığında hastalığın görülme sıklığı genel popülasyon için %1 gibi görünmektedir. Benzer iki aşamalı çalışmada, Valeni-Basile L.A ve ark. (1994), 3283 ergeni değerlendirmişler ve bir yıllık OKB ve obsesif kompulsif semptomların görülme sıklığını sırasıyla %0.7 ve % 8.4 olarak bildirilmişlerdir. Douglass H.M ve ark. (1995), 18 yaşındaki 930 kişiden oluşan örneklem grubunda bir yıllık OKB görülme sıklığını araştırmışlar ve sonucu % 4 olarak bulmuşlardır. Benzer epidemiyolojik bir çalışmada, 16 yaşındaki 861 tane İsrail li gencin %8 de OKB tanısı konmuştur. (Apter A. ve ark. 1996) Bazı çalışmalar ECA çalışmasının bulgularını desteklememiştir. OKB nin uzunlamasına gidişinin 11 yıl süreyle izlendiği bir çalışmada, OKB nin yaşam boyu görülme sıklığının %1 den az olduğu ortaya konmuştur. Bu çalışmada, OKB tanısı almasa bile yeti yitimine neden olan obsesif kompulsif semptomlarda yaşam boyu görülme sıklığı %5.5 bulunmuştur. (Degonda M. ve ark. 1993) Rachman S. ve ark. (1978), OKB si olmayan kişilerin büyük bir yüzdesinde bazı obsesyonların ve kompulsiyonların bulunduğunu ve bu grup ile OKB si olan grup arasındaki ayırımın dikkatle yapılmasının klinik ve epidemiyolojik çalışmalar için önemli olduğunu bildirmişlerdir. DEMOGRAFİK YAPI Cinsiyet Dağılımı Geniş bir örneklem grubunu içeren ECA ve CNCG (Cross-National OCD Collaborative Group Study ) çalışmalarında OKB nin yaşam boyu görülme sıklığı, kadınlarda erkeklerden hafifçe yüksek saptanmıştır (Kamo M. ve 1988, Weisman M.M ve ark.1994). 9

DSM-IV tanı ölçütlerinin kullanıldığı bir araştırmada, OKB tanısı konan 431 hastanın %51 nin kadın olduğu bildirilmiştir. ( Foa E.B ve ark. 1995) DSM-III-R tanı ölçütlerine göre OKB tanısı konan 830 hastanın % 55 nin kadın olduğu belirtilmiştir. ( Rasmussen S.A ve ark., 1993) Eisen ve Rasmussen (1993), OKB si olan 475 kişilik bir grupta psikotik (şizofreni, sanrısal bozukluk) veya psikoz benzeri hastalıkların (şizotipal kişilik bozukluğu) eş tanısını araştıran bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada erkek hasta oranı, psikoz olmaksızın OKB grubunda %44, psikotik bozukluk eşlik eden OKB grubunda ise %85 bulunmuştur. Bu bulgularla eş tanılı durumların cinsiyet dağılımını etkileyebileceği sonucuna varılmıştır. Lensi P. ve ark. (1996 ), cinsiyet farklılığının OKB üzerine etkilerini incelemişler ve erkek hastalarda, OKB başlangıç yaşının daha erken, bekar olma oranının daha yüksek, cinsel içerikli obsesyonların, simetri ve düzen obsesyonlarının daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir. Ergenlik ve çocukluk çağındaki OKB li kişilerde erkek hasta oranının baskın olduğu görülmüştür. Ulusal Ruh Sağlığı Ensititüsü nün yapmış olduğu bir çalışmada OKB si olan 6-18 yaşları arasında 70 kişi incelenmiş ve bunların 47 sinin (%67) erkek olduğu görülmüştür. Bu bulgu erkeklerde kadınlardan daha genç yaşlarda OKB geliştiği gerçeğini göstermiştir. (Leonard H.L. ve ark.,1989) Medeni Durum OKB tanısı konmuş olan 250 kişi medeni durumları yönünden incelendiğinde % 43 nün evlenmediği, % 52 sinin evli olduğu ve % 5 inin de boşanmış olduğu görülmüştür. (Rasmussen S.A ve ark. 1991) OKB ve major depresyon hastalarının medeni durumunun karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki grup arasında belirgin farklılık bulunmamıştır ( Coryell W. ve ark. 1981). 10

Bir çok takip çalışmasında medeni durum, hastalık gidişinin belirleyicisi olarak bulunmamış olsa da, son dönemde yapılmış ileri dönük bir çalışmada 107 OKB hastası incelenmiş, evlenmiş olmanın kısmi iyileşme (remisyon) olasılığını belirgin bir şekilde artırdığı bildirilmiştir (Steketee G.S ve ark. 1999). Başlangıç Yaşı Rasmussen ve Eisen (1998), OKB tanısı konmuş olan 250 kişilik örneklem grubunda OKB başlangıç yaşını araştırdıklarında, OKB başlangıç yaşı ortalamasını tüm grupta 20.9, erkek hastalarda 19.5, kadın hastalarda 22.0 bulmuşlardır. Sonuç olarak, bu çalışmada erkek hastalarda OKB başlangıç yaşı ortalaması kadın hastalara göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde erken bulunmuştur. Hastaların büyük kısmında, OKB gelişmeden önce iş gücü kaybına neden olmayan obsesif kompulsif semptomların var olduğunu belirtmişlerdir. OKB genellikle geç ergenlik döneminde başlasa da ergenlik öncesi başlama da nadir değildir. Pauls ve ark. (1995), OKB si olan 100 hastanın 82 de hastalığın 18 yaşından önce başlamış olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada hastalık başlangıç yaşı 18 den küçük olan OKB li kişilerin akrabaları arasında OKB ve obsesif kompulsif semptom bulunma oranı, 18 yaşından sonra OKB gelişen kişilerin akrabalarından iki kat daha yüksek bulunmuştur. Diğer benzer bir çalışmada, OKB başlangıç yaşı 14 den küçük olan hastaların akrabalarında OKB sıklığının, OKB başlangıç yaşı 14 den büyük olan hastaların akrabalarından yüksek bulunduğunu ortaya konmuştur. Bu çalışmalar, OKB başlangıç yaşının ailesel geçiş açısından önemli olduğunu düşündürmektedir (Pauls D.L ve ark. 1995, Bellodi L. ve ark. 1992, Nestadt G. Ve ark. 2000). 11

ETYOLOJİ Simdiye kadar OKB nin oluş mekanizması üzerine farklı yönlerden bakan kuramlar ve genetik çalışmalar ileri sürülmüştür. Genetik Moleküler biyolojideki son gelişmeler sonucunda, bu bozukluğun patogenezi ile ilgili olarak yapılan genetik çalışmalar mevcuttur. 1.İkiz Çalışmaları Yapılan bir çalışmada, ikizlerden birinin tedavi için başvurduğu 30 çift ikizi ( 15 tek yumurta ve 15 çift yumurta ) incelemişlerdir. OKB tanısı alan tek yumurta ve çift yumurta ikizlerinde eş hastalanma (konkordans) sırasıyla % 33 ve % 7 oranında saptanmıştır. Bununla birlikte eğer obsesif komplusif semptom varlığı analize katılırsa, çift yumurta ikizlerinde %47 sinde görülen eş hastalanma oranının tek yumurta ikizlerinde %87 ye çıktığı görülmekteydi. Bu bulgu OKB de genetik geçişin önemli olabileceğini göstermektedir (Köroğlu E, 1996). 2.Aile Çalışmaları Birçok aile çalışmasında OKB bulgularının, hastaların biyolojik akrabalarında tesadüfen olabileceğinden çok üzerinde bir sıklıkta görüldüğü saptanmış. Bu bulgunun da OKB nin ailesel özellik taşıdığının kanıtı olabileceği ileri sürülmüştür. OKB si olan kişilerin birinci derece akrabalarında OKB oranı yüksek olsa da, çoğu akrabanın etkilenmemiş olması, ailesel özelliğin OKB olgularının tümü için geçerli olmadığını düşündürmektedir (Rasmussen S.A ve Tusuang M.T ve ark. 1986). Genetik faktörlerin daha çok erken başlangıçlı OKB de önemli rol oynadığı öne sürülmüştür (Bellodi L. ve ark. 1992, Pauls D.L ve ark. 1995). Pauls D.L ve ark. (1995), obsesif kompulsif özellik görülme oranını, OKB lilerin akrabalarında %18.2, kontrollerde ise %3.9 bulmuşlardır. 12

Lenane MC. ve ark. (1990), ağır OKB si olan 46 çocuk ve ergenin birinci dereceden 145 akrabası ile görüşmüşlerdir. Hastalar ve akrabalar ile yapılandırılmış tanısal görüşmeler gerçekleştirilmiştir. Hastaların babalarının %25 de, annelerinin %9 da OKB bulunduğu görülmüştür. Bu oranlara ek olarak ebeveynlerinin %13 de, obsesif kompulsif semptomlar saptanmıştır. Aile üyelerinde duygudurum bozukluğu oranı da genel popülasyona oranla yüksek çıkmıştır. Ailesel geçiş oranlarının düşük olduğu istisnai bir çalışmada, 32 erişkin OKB hastası ve 33 normal kontrolün birinci derece akrabalarıyla doğrudan görüşme yapılmıştır. OKB riski, OKB hastalarının birinci derece akrabalarında %2.6 iken, kontrollerin akrabalarında %2.4 bulunmuştur. Obsesif kompulsif semptomların görülme oranı ise OKB olanların akrabalarında %17.5, kontrollerin akrabalarında %12.5 bulunmuştur. OKB gizlenen bir hastalıktır. Hastalar sıklıkla diğer aile üyelerinden durumlarını gizlemek için büyük çaba harcarlar. Diğer yandan hastalar kendilerine doğrudan sorulduğunda bulgularını yadsıma eğilimi gösterirler. Yazarlar bu çalışmada doğrudan görüşme yöntemi kullanması nedeniyle ailesel geçiş riskinin gerçek değerlerinden düşük bulunmuş olabileceğini belirtmektedirler ( Black D.W ve ark. 1992). Biyolojik Kuramlar Önceki yıllarda daha çok psikolojik etyolojiye sahip bir hastalık olarak düşünülen OKB nin nörobiyolojisi ile ilgili araştırmalar son yıllarda giderek artmış ve önemli bulgular ortaya konmuştur. Özellikle iki alanda çalışmalar yapılmaktadır: 1. Beyin görüntüleme çalışmaları hastalıkta orbitofrontal-limbik-bazal gangliyon işlev bozukluğu olduğunu desteklemektedir. 2. Nörofarmakolojik çalışmalar hastalığın patofizyolojisinde serotonerjik sistem anormalliklerinin önemli olduğunu düşündürmektedir. OKB nin etyolojisinde biyolojik faktörlerin önemli olduğunu düşündüren bulguları şöyle sırayabiliriz : 13

Kafa travmasından sonra başlayan OKB olguları (Mc Keon ve ark. 1984). Beyin görüntüleme yöntemleri ile hastalıkta orbitofrontal-limbik-bazal gangliyon disfonksiyonu olduğunun ortaya konması (Saxena ve ark.1998). Nöropsikolojik testlerin de frontal lob disfonksiyonunu desteklemesi (Behar ve ark. 1984). Özellikle erken yaşlarda başlayan OKB de ailesel geçişin olması ve OKB ile Tourette bozukluğunun genetik ilişkisinin bulunması. (Pauls ve ark. 1986, Bellodi ve ark 1992). Bazı Sydenham koresi olgularında OKB nin görülmesi (Asbahr ve ark 1998) Birçok bazal ganglion hastalığıyla (ensafalit, parkinson, hungtington, tourette, idyopatik bazal ganglion kalsifikasyonu gibi) OKB nin birlikte görülmesi (Berthier ve ark.1996). Singulotomi ve stereotaktik cerrahi gibi bazı cerrahi yöntemlerin OKB yi düzeltmesi ( Jenike 1998, Baer ve ark 1995). Nörokimyasal Çalışmalar OKB nin sağaltımında SSRI ve serotonin üzerine etkili olan klopraminin başarılı olması, antiobsesyonel etkinin antidepresan etkiden bağımsız olarak ortaya çıkması ve ilaca yanıtla serotonin metoboliti olan 5-hidroksiindol asetik asitin (5- HİAA) beyin omurilik sıvısındaki BOS düzeyleri arasında ilişki bulunması, altta serotonerjik sistem bozukluğunun yattığını düşündürmektedir. Serotonin Serotonin, beyinde noradrenalin ve dopamin gibi oldukça yüksek yoğunlukta bulunan bir nörotransmitterdir. Beyindeki varlığı 1954 te gösterilmiştir. Serotonin, 14

esansiyel bir aminoasit olan triptofandan sentezlenmektedir. Santral sinir sistemindeki serotonerjik nöronların hücre gövdeleri raphe çekirdeğinde yer almaktadır. Orta beyinle ponsun üst bölümü arasındaki bu çekirdeklerden köken alan aksonların önemli bir kısmı başta hipotalamus olmak üzere tüm beyin bölgelerine yayılmaktadır. BOS da 5-HİAA düzeylerinin artışı, serotonin turnoverinin artışını gösterir. Yani sentezde, geri alımda ya da hücre içi yıkımda artışı yansıtır. OKB de 5-HIAA BOS da yüksek düzeylerde saptanmıştır (Insel ve ark.1985). Klopramin tedavisiyle BOS 5-HIAA düzeyinin normale döndüğü gösterilmiştir (Thoren ve ark. 1980). Plazma klopramin düzeyi ile obsesif kompulsif semptomların şiddetinin azalması arasında ilişki vardır. Serotonin reseptör agonisti olan metaklorofenil piperazin (mcpp), hastalara verildiğinde OKB belirtilerini artırmaktadır. Bu bulgular da OKB li hastalarda m-cpp nin etkilediği bazı reseptörlerde duyarlılık artışı olduğunu düşündürür. Klopramin kullanımı sonrası m-cpp verilse bu etki gözlenmez. Çünkü klopramin, serotoninin obsesif semptomlara ilgili reseptörlerini duyarsızlaştırır (Barr ve ark, 1992). Serotonin geri alım inhibitörleri, sinapstaki nörotransmitter düzeyini artırır. Ancak antiobsesyonel etkinin başlaması için belirli bir süreye gereksinim duyulmaktadır. Bu bilgiler ışığında OKB deki patolojinin reseptör düzeyinde aşırı duyarlılığın gelişmesiyle ilişkili olduğu ve serotonin geri alım inhibitörlerinin kullanılmasıyla postsinaptik reseptörlerde duyarsızlaşma ve sayıca azalma olması sonucu düzelme sağlandığını düşündürmektedir. Özetle, OKB de serotonin rolü çok karmaşıktır ve basitçe serotonin sisteminin hipoaktivitesi ve hiperaktivitesinden söz etmek imkansızdır. Ayrıca serotonerjik disregülasyon, tek başına OKB nin nörokimyasını açıklamaya yetmemektedir. Serotonerjik sistemin diğer disfonksiyonel nörotransmitter sistemlerini module etmesi veya kompanse etmesi de olasıdır. Dopamin OKB nin beyin görüntüleme çalışmalarında kaudat ve orbitofrontal tutulum görülmüştür. Bu bölgeler hem serotonerjik, hem de dopaminerjik nöronlardan zengindir. Dopamin nöronlarının fazla olduğu beyin bölgelerinden olan bazal 15

ganglionlarda enfeksiyöz, toksik, vasküler hastalıklardan sonra obsesif kompulsif belirtilerin ortaya çıktığı bildirilmiştir (Laplane ve ark.1989). OKB nin Tourette bozukluğu ile ilişkisi ve bozukluktaki temel patolojinin bazal gangliyonların motor bölümleriyle ilgili olması, sağaltımında yüksek güçlü dopamin antagonistlerinin etkili bulunması OKB de dopaminin rolünü düşündürmektedir. Ayrıca antidepresanlara yanıt vermeyen OKB si olan hastalara dopamin reseptör antogonisti olan ilaçların eklenmesi düzelmeye yol açmaktadır. Antipsikotiklerin bu etkisi, alışılmış dozlarda değil, düşük dozlarda kullanıldığında ortaya çıkmakta, bu nedenle presinaptik reseptörleri bloke etmelerine, yani dopaminerjik aktiviteyi artırmalarına bağlı görünmektedir. Bipolar bozukluklu hastaların, depresif epizotlarda (dopaminerjik hipoaktivitenin olduğu epizot) belirgin obsesif kompulsif semptom göstermelerine karşın, manik epizotlarda (dopaminerjik hiperaktivitenin olduğu epizot) bu semptomların kaybolması gözlemiyle uyumludur (Şahin A.R, 1997). Kindler ve ark. (1993), OKB ve şizofreni ilişkisini irdeleyen bir makale yayınlamışlardır. OKB patofizyolojisinde serotonerjik sistemin yanı sıra dopaminerjik sisteminde rol oynadığı, özellikle dopaminerjik hiperaktivitenin söz konusu olabileceği vurgulanarak, dopaminerjik sistemin rolüne ilişkin preklinik ve klinik kanıtlar şöyle sıralanmıştır: 1) Dopamin iletimini artıran amfetamin, bromokriptin, apomorfin ve L- dopa gibi dopaminerjik ajanların yüksek dozlarda uygulanmasıyla hayvanlarda stereotipi tetiklenir. 2) D2 agonisti sıçanlara uygulandığında, sıçanlarda perseverasyon ortaya çıkmaktadır. İnsanlara uygulandığında OKB belirtilerine benzeyen davranışlar ortaya çıkmaktadır. 3) Bazal ganglion ve ventral tegmental bölgedeki dopamin içeren hücrelerin hasarlandığı hastalıklarda obsesif kompulsif belirtiler sık görülür. Ancak yapılan bütün bu çalışmalara ve bulunan bulgulara rağmen OKB nin biyolojik temeli halen aydınlatılabilmiş değildir. 16

Psikoanalitik Kuram Freud 1909 da Rat Man i yayınladı (Freud S. 1959). Bu obsesyonel nevrozu olan bir olgunun psikanaliziydi. Önceleri obsesyonel düşünceleri açıklamak için cinsel travmalar üzerinde duran Freud, daha sonraları obsesyonları bilinçaltı dürtülere verilen savunmaya yönelik psikolojik yanıtlar olarak teorize etmiştir. Özellikle dikkatini anne-çocuk ilişkisine yöneltmiş, tuvalet eğitimi sırasındaki agresyon ve otonomi üzerinde durmuştur Bu dönemde çocuk yaşamında ilk olarak birbirine karşıt ve dürtüsel yönden yüklü iki yetiyi (tutma ve boşaltma) kullanabilme durumuna gelmiştir. Ancak bu yetiyi başlangıçta kendinin değil de annenin isteklerine ve eğitim biçimine göre kullanmaktadır. Çocuğun bu işlevlerinin aşırı denetlenmesi, cezalandırıcı ve suçlayıcı tutumlar bu dönem sorunlarına yol açar. Çocuk suçluluk korkusu ile öfke ve karşı koyma isteği arasında, sonraki yaşamında da her eylemin olumlu ve olumsuz yanları arasında bocalar ( iki değerlilik, ambivalans) (Freud S.,1958 ). OKB de asıl sorun birbirine karşıt dürtülerin baskısına karşı denetim sağlama çabasıdır. Kişi sürekli olarak kendi içinden gelen, bir türlü kabul edemediği; sanki büyüsel gücüyle bir etki yapabilecek gibi algılanan düşünce ve eğilimlere karşı savaşmaktadır. Psikoanalitik teori, obsesif kompulsif nevrozları, psişik aygıtın savunma amaçlı ödipal öncesi anal- sadistik evreye gerilemesine bağlar. Kullanılan temel savunma düzenekleri ise bastırma, yalıtma, karşıt tepki kurma ve yapıp bozmadır ( Köroğlu E 1997, Öztürk O. 2001). Davranışçı Kuram Öğrenme ilkelerine dayanan bir kuramdır. OKB nin oluşumu ve devamında Mowrer (1960) in İki Aşamalı Öğrenme kuramının yeri önemlidir. Bu kurama göre klasik koşullanma yolu ile ile öğrenilen korku, edimsel koşullanma yoluyla ( kaçınma davranışları ile) artarak pekişir ve devamlılık kazanır. Klasik koşullandırma ilkelerine göre, özünde korkutucu olmayan veya anksiyete oluşturmayan bir uyaran (koşullu uyaran ), doğal olarak korkutucu bir uyaranla ( koşulsuz uyaran ) 17

eşleştirildiğinde; koşullu uyaran yansız olma özelliğini kaybederek, rahatsız edici bir uyaran özelliği kazanır. Edimsel koşullandırma ilkesine göre, o davranışın oluşturduğu sonuçlardır. Bir davranış, sonucunda ödül getiriyorsa, tekrarlama olasılığı artar. Bir davranışın kendi oluşturduğu sonuçlara göre değişikliğe uğrama sürecine ise davranışı pekiştirme adı verilir. Olumlu pekiştirmede bir davranışı izleyerek alınan olumlu sonuçlar, davranışın sıklığını artırır. Olumsuz pekiştirmede ise, bir davranışı izleyerek ortaya çıkması beklenen olumsuz sonuçların oluşmaması veya oluşmasının engellenmesi, yine aynı davranışın oluşma sıklığını artıracaktır. Çeşitli uyaranlara yönelik kaygı, klasik koşullanma yolu ile gelişir. Kaygı veren uyaranlardan kaçma / kaçınmanın kaygısını azalttığını gören kişi, bu kaçınma davranışları sayesinde ödüllenmiş olur ( edimsel koşullanma) ve böylelikle kaçınma davranışları pekişir. Bu yaklaşım OKB gelişimini açıklayan en önemli modellerden biri olmuştur. 1980 lerde yeni modeller koşullanma teorilerini daha da geliştirmiştir. Bu yeni koşullanma modellerine göre koşullanma olaylar arasındaki ilişkinin öğrenilmesi sonucu gerçekleşir, bu nedenle tek başına uyaran uyaran eşleşmesi koşullanma sürecini açıklamakta yetersiz kalır. Hayvanlar ve insanlar kendileri için biyolojik olarak önem taşıyan bir olayın gerçekleşmesini tahmin edebilmelerine, bekleyebilmelerine ve kendilerini hazırlamalarını sağlayabilmelerine yardımcı olacak uyaranlar hakkında bilgi toplarlar. Bu görüşe göre sadece güvenilir ve gereksiz bilgi içermeyen uyaranlar koşullanmış tepki yaratabilirler. Bu nedenle, bir uyaranın korku, anksiyete vb. gibi sorunlara yol açıp açmaması kişinin o uyaranla ilgili sahip olduğu bilgiye ve bu uyaranı nasıl algıladığına bağlı olarak değişir ( Rescorla RA, 1988). Kısaca, davranışçı modele göre, özünde korkutucu olmayan ve herkesin aklına gelebilecek düşünceler ( ör: mikrop kapma, hastalanma gibi ) koşullanma yolu ile bireyde anksiyete duygularla bağlantılanmakta ve rahatsız edici özellikler ( bu düşüncelerden korkma ) kazanmaktadırlar. Bu tür düşüncelerin akla gelmesi artık bireyde anksiyete oluşturmakta ve birey anksiyeteden korunmak için kaçma ve kaçınma davranışları geliştirmektedir. Bu kaçma ve kaçınma davranışları ise anksiyeteyi azaltarak, bir tür pekiştireç gibi rol oynamaktadır. Bundan başka bir dizi tekrarlayıcı ( kompulsif) davranışlar geliştirerek de anksiyetesini azaltmaya çalışmaktadır. Kompulsif davranışlar da anksiyeteyi azalttığı için pekiştireç gibi rol 18

oynayarak, aynı davranışların artmasına yol açmaktadır. Anksiyete ile başa çıkmakta yalnızca kaçma/ kaçınma/ tekrarlama gibi stratejiler kullanıldığından, anksiyete arttıkça (obsesif düşüncenin sıklığı, yoğunluğu ve bu düşünceye inanç) bu stratejiler daha da çok kullanılmakta ve böylelikle kısır döngü içine girilmektedir (Rachman 1976, Rimm D.C 1977, Sungur M.Z 1990). Bilişsel Kuram OKB de bilişsel görüşü ilk ortaya koyan Carr, OKB de gerçek dışı tehdit içeren değerlendirmeler olduğunu bildirmiştir. Bu kişiler tehdidi en yüksek noktalarda yaşamaktadırlar. Çünkü hem olasıyı, hem de gerçekleşmesi istenmeyen bu olasının gerçekleştiğinde olabilecekleri abartmaktadırlar. Sonuçta bu abartılı değerlendirmeler anksiyeteye ve kötü sonlanacak olayı etkisizleştirme, engelleme çabalarıyla törensel davranışlara yol açmaktadır (Carr A.T 1974). Bu kuram sonralar Beck ve Ellis ile geliştirilmiştir. Bu yaklaşıma göre hastalığın temelinde kişilerin nesnel gerçeğin mantıksız varsayımlar ve düşüncelerle, çarpıtmaları bulunur. Bir diğer deyişle kişinin sorunları deneyimlerden değil bu deneyimlerle ilgili çarpık algılamalardan kaynaklanır. Çarpık anlamalar ve yorumlar otomatik olarak ortaya çıkar, yani kişi olayları bu şekilde algılama ve yorumlama sorununun farkında değildir. Bu yaklaşımın ünlü örneği A-B-C modelidir. Burada A gerçek bir olayı, B bu olayla ilgili çarpık anlamaları ve yorumları, C ise olayın çarpık yorumlamalarından kaynaklanan olumsuz duyguları sembolize eder (Ellis A 1998, Beck A.T 1989). OKB de düşünceler intrusive yani kontrol edilemeyen, tekrarlayıcı ve rahatsızlık verici özelliktedir. İntruzyonlarla ilgili çalışmalar, içerik itibariyle obsesyonlara benzer düşüncelerin normal (tedavi için herhangi bir başvurusu olmamış) popülasyonun %90 ında görülebildiğini ortaya koymuştur. Bu bulgu, normal populasyonda da zorlayıcı düşüncelerin yaygın olduğunu ve içeriğinin OKB dekinin içeriğinden farklı olmadığını ortaya koymuştur. Normal kabul edilen zorlayıcı düşünceler ile obsesif düşünceler arasındaki fark, bu düşüncelere verilen anlam ile ilgilidir. OKB tanısı konan hastalar diğer anksiyete bozukluğu olan hastalar gibi çeşitli bilişsel hatalar yaparak intrusive düşünceleri katostrofik olarak yanlış yorumlarlar. Düşüncenin içeriği ile ilgili yorum, yalnızca tehdit veya tehlike üzerine 19

odaklandığında ortaya çıkan tablo anksiyetedir. Obsesif tablo ancak düşüncenin oluşturabileceği olası zarardan kişinin kendisini sorumlu tutmasıyla ortaya çıkar. Bu sorumluluk bir yandan huzursuzluk ve anksiyete oluştururken, bir yandan da sorumluluğu azaltmaya yönelik yansızlaştırma çabalarına yol açar. Böylece istemli olarak başlatılıp devam ettirilen etkinlikler ortaya çıkar ( Salkovskis P.M 1997, Marks I.M ve ark.1997). Sonuç olarak, zorlayıcı düşünceler ancak sorumluluk duygusunu harekete geçiriyorsa OKB tablosu oluşur. Bu bağlamda OKB deki en tipik bilişsel hatanın Sonuç üzerinde etkim varsa, sonuçtan ben sorumluyum şeklindeki düşünce biçimidir. Artmış sorumluluk daha derinlerdeki ara inançlar ve şemalarla ilgilidir Bilişler (kognisyon), bilinçliliğin akışı içindeki sözel veya görüntüsel olaylardır. Psikopatolojik durumlarda ruhsal sorun yaşayan bireylerde bilgi işleme sisteminin çarpık çalışmasına bağlı olarak sistematik bir şekilde bilişler yanlılaşmıştır ve işlevsel olmayan davranışları ortaya çıkarır. Özellikle anksiyete bozukluğu olan hastalarda dikkatte bir çarpıtmanın söz konusu olduğu saptanmıştır ( Blackburn I.M, 1998). Kognitif kurama göre kognitif yapı üç ana katmandan oluşur. En yüzeyde bireyin gündelik zihinsel akışı içinde yer alan otomatik düşünceler bulunur. Otomatik düşünceler normal durumlarda da ortaya çıkan ama özellikle duygusal bozukluklarda önemli olan özel tip kognisyonlardır. Otomatik düşünceler kişinin kendisi çevresi ve ortamla ilgili ifadeleri ve iç diyologlarıdır. Bu düşünceler genellikle akılcı ve sistematik bir çözümlemeden geçmezler, spontandırlar, refleksiyon veya güdülenmiş düşünce ürünü değillerdir, içerik ve anlamlarına göre belli duygularla birleşiktirler. Sıklıkla fark edilmezler, sadece eşlik eden duygu fark edilir. Otomatik düşünceler birey tarafından incelenmeksizin kabul edilirler. Otomatik düşünceler duygularla bağlantılı olduklarından hastanın ruhsal olarak sıkıntı yaşadığı anlardaki zihinsel akışına odaklanarak bunları kaydetmesiyle açığa çıkarılır. Her hastanın zihinsel akış içeriğine göre çok sayıda otomatik düşüncesi bulunabilir (Wright J.H, 1988). Otomatik düşüncelerden daha derinde bunların oluşmasına zemin hazırlayan ara inançlar, tutumlar ve sayıltılar yer alır. Ara inançlar, kurallar, talepler, emirler ve olmalılar şeklinde mutlak ve katı kognisyonlardır. İnançlar, tutumlar ve sayıltılar 20

davranışın soyut düzenleyicileridir. Uyum bozucu veya işlevsiz olabilirler. Bozuk işlevli bu sayıltılar, inançlar ve tutumlar daha derin bilgi yapılarını yani şemaları yansıtırlar (Beck AT. 1989). ŞEMA NEDİR? Beck in yaklaşımına göre kişinin duygulanımı ve davranışları onun daha önceki deneyimlerine bağlı olarak geliştirdiği ve dünyayı algılamasına yön veren bilişsel şemalar tarafından belirlenir (Shaw B.F ve ark. 1988, Beck A.T 1997). Son yıllarda Young ve arkadaşları tarafından geliştirilen teoriye göre ise şemalar, bireyin kişisel ve çevresel bilgiyi düzenlemesine temel oluşturan, dünya ve kendisiyle ilgili temel inançlarını içeren, geçmiş yaşantılarla kurulan kognitif yapılardır. Çevreden edinilen bilgiyi kognisyonlara dönüştüren temel inançlardır. Yaşamın erken dönemindeki kişisel deneyimler ve çevredeki önemli insanlarla yapılan özdeşimlerle oluşan şemalar, sonraki yaşamdaki benzer deneyimler ve öğrenmelerle pekişir. İnançların en temel düzeyini oluşturur. Kalıcı kognitif yapılar olan şemalar bazen baş etme mekanizması olarak olumlu olabilecekleri gibi işlevsiz ve olumsuz da olabilirler (Young J. ve ark. 1992). Olumsuz ve işlevsiz olanlar için erken disfonksiyonel şema terimi kullanılır. Sağlıklı durumdayken genelde latent olan olumsuz şemalar, yaşam olayları ve psikopatolojilerle etkin hale geçerler. Buna göre her psikopatoloji tipik şemaların aktivasyonu ile kendini göstermektedir. Bir kez etkin hale geçtikten sonra seçici dikkat yolu ile yeni yaşantıların işlemlendirilmesini; seçici hatırlama yoluyla da geçmiş anıların yeniden yapılandırılmasını etkilerler. (Young J. 1990, 1994) Şemalar birbirleriyle ilişkili 2 faktörün etkisi altındır. Kalıtım ve yaşanan çevre Kişiliğin oluşmasına öncülük eder ve insanın bütün hayatı boyunca sürerler, uyum sağlamayı kolaylaştırır. Çocuğun gelişmesi sırasında onun ihtiyaçlarından yola çıkarak yapılanırlar. Çocukluğun temel ihtiyaçları sevgi, şefkat, ilgi, takdir, kabul görme, düşünce ve arzularını ifade edebilme özerkliği, duygu ve ihtiyaçların giderilmesi, kendine güven duygusuna ulaşmasıdır. Eğer bu ihtiyaçlar karşılanamazsa şemalar olumsuz 21

ve uyum bozucu özellik kazanır, aktive olarak anksiyete bozuklukları gibi bir çok psikopatolojilere neden olurlar. (Stein DJ ve ark. 1993, V.Delattre ve ark. 2004) Erken disfonksiyonel şemalar yaşamın erken dönemlerinde geliştikleri için değişmeye belirgin direnç gösterirler, kendini sürdürücü özellik gösterirler. Şemanın tam tersi olaylarla karşılaşılırsa bile kişiler ısrarlı bir şekilde geçerliliğini korumak için gelen bilgileri çarpıtırlar. Belirgin olarak işlevselliği bozucudurlar. Kişinin çevresi ile olumlu ilişkiler içinde olma, özerklik, keyif alma ve kendisini ifade gibi temel ihtiyaçlarını karşılamasını ve diğerleri ile ilişkide sınırları fark edebilme becerilerini engellerler. ŞEMA KÖKENLERİ Şema teorisine göre şema kökenlerini genetik (mizaç), çocukluk çağı temel ihtiyaçlarının karşılanmadığı yada aşırı karşılanmasıyla belirli olumsuz çocuklukergenlik yaşantıları ve kültürel etkilerden alır. Buna gereksinimlere göre şema alanları belirlenmiş ve ilgili olan 18 adet şema bulunmuştur (McGinn LK ve ark. 1996,Young J ve ark. 2003). *Güvenli Bağlanma Ayrılma / Dışlanma Çocuk, kendisi ile ilgilenen kişilere bağlanabildiği güvenli bir yuvaya ihtiyaç duyar. Bu yuvada bakım veren kişilerin sürekliliği ve tutarlı davranışlar göstermesi gereklidir. (Bowlby J. 1969,1973) Huzurlu ve güvenli ortamda büyüyen çocuk, öncelikle bakım veren kişiler olmak üzere, insanlara güven duygusuyla bağlanabilir ve büyüdüğünde başkalarına bağlanırken huzursuzluk duymaz. Ayrılma, dışlanma, reddedilme durumlarında yoğun sıkıntı duymaz. Bu gereksinimlerin karşılanamadığı uzak, soğuk, dışlayıcı, esirgeyici, yalnız, ani patlayıcı tepkilerin olduğu, huzursuz ve taciz edici aile ortamlarındaki erken yaşantıların sonucu ayrılma ve reddedilme alanı altındaki şemalar gelişir ( Young J. ve ark. 1990,1994, 1998). 22

Bu alandaki şemalar: 1. Duygusal Yoksunluk: Duygusal ihtiyaçlarının diğerleri tarafından yeterli olarak karşılanamayacağına inanır. Örneğin: ilgi, duygusallık, sıcaklık, arkadaşlık, anlaşılmak, dinlenmek, kendini ifade etmek gibi 2. Terkedilme: Yakınlarının ve bağlanacakları kişilerin kendilerini bir başkası için bırakıp gideceğine derin bir inanç duyarlar. Kurulan bağ ve duygusal destek gibi ilişkideki olumlu durumların devam etmeyeceklerine ilişkin düşünceleri mevcuttur. 3. Şüphecilik: Başkaları tarafından kötüye kullanılacağı, küçük düşüreleceği, aldatılacağı ve istismar edileceği beklentisidir. Zararın bilerek yapıldığı ya da haksızlık ve aşırı ihmal sonucu olduğunun algılanmasını içerir. 4. Kusurluluk: Kusurlu, kötü, istenmeyen, yetersiz olduğu veya önemli kişiler için sevilmez olacağı hissidir. Eleştirilmeye, kabul edilmemeye, suçlanmaya aşırı duyarlıdır. Başkaları yanında aşırı utangaçlık ve güvensizlik hissedilir. Farklı kusurlarından dolayı utanç hissedebilir. Kişinin kendinde olduğuna inandığı bu kusurlar gizli (bencilim, kıskancım, cinsel eğilimlerim var gibi..) yada açık (çirkinim, burnum büyük, girişken değilim gibi ) olabilir. 5. Sosyal İzolasyon: Tüm dünyadan ayrı, diğer insanlardan farklı, herhangi bir grubun veya topluluğun parçası olamama hissidir. Kendisinde nedenini açıklayamadığı bir farklılık hisseder. Diğer insanların kendisini dışladığına ya da dışlayacağına inanır * Hareket Özgürlüğü / Yeterlililik ve Kimlik Algısı- Zedelenmiş Hareket Özgürlüğü Çocukluk çağının bir diğer ihtiyacı, hareket özgürlünün kazanılmasıdır. Annebaba veya bakım veren kişilerin yardımı ile çocuk kendi becerileri ve yeterliliğini fark eder. Çocuk yeni beceriler geliştirdikçe ve bunları artırdıkça kendine güveni artar. Anne-baba, zamanı geldiğinde, çocuğun kendi becerilerini sınayabileceği durumlar yaratarak veya bu durumlara engel olmayarak, onun gerçek hayatta kendi 23

hareket serbestliğini, becerilerinin yeterliliğini hissetmesine yardımcı olurlar. Ayrıca dereceli ayrılmayı destekleyerek çocuğun kendilik algısı geliştirmesini sağlarlar. Çocuğun aşırı korunduğu, başına gelebilecek kazalardan ve kötülüklerden korumak için işlerin onun adına yapıldığı ailelerde, çocuk kendi kapasitesinin farkına varamayacak ve hayata karşı kendisini ve becerilerini eksik hissedecektir. Tam tersi her sorunu ile aşırı ilgilenen aile varlığında da kişi kimliğinin farkında olmayarak, ilk önce ailesiyle, daha sonra eşi ve başka insanlarla iç içe geçerek kendisinin farkında olmayarak bir yaşam sürecektir (Young J ve ark 1996,1997, 2003, Stein DJ ve ark 1993). Bu alandaki şemalar 1. Bağımlılık: Karar alma, doğru ile yanlışı birbirinden ayırma becerisine güvensizlik vardır. Dolayısıyla kişi yalnız başına problemlerle baş edemeyeceğine inanır ve sürekli çevresinde kendisine destek verecek, işleri onun adına yapacak birine ihtiyaç duyar. 2. Dayanıksızlık: Önlenemeyecek, beklenmedik bir felaketin herhangi bir zamanda ortaya çıkabilme ihtimalinden aşırı korkudur. Korku, tıbbi olaylar (kalp krizi, kanser,vs), duygusal yaşantılar (çıldırma, bayılma) veya doğal afetler travmalar ( deprem, sel, terör,vs) ile ilgilidir. 3. Başarısızlık: Başarısız olduğuna, kesin olarak başarısız olacağına veya başarı kazanılacak alanda diğerlerine göre yetersiz olacağına güçlü bir inanç vardır. 4. Yapışıklık: Bir ya da daha fazla önemli kişiye ( genellikle ebeveynler) aşrı duygusal bağlılık ve yakınlık vardır. Sıklıkla yapışık bireylerden en az birinin, diğerinin sürekli desteği olmazsa yaşamayacağı veya mutlu olamayacağına ilişkin inancı içerir, bireysel yaşam veya sosyalleşmeden vazgeçilir. 24

*Gerçekci Limitler Zedelenmiş Sınırlar Bu alandaki şemalar iç sınırlarda, diğer kişilere sorumluluklarda, uzun süreli amaç yönelimlerinde yetersizlikle ilgilidir. Bu şemalar diğerlerinin hakkına saygıda, eş güdümlü çalışmada, sözleşmeler yapmada, gerçekci kişisel amaçlar oluşturma ve ulaşmada zorluklara neden olur. Anne ve baba, çocukta herhangi bir yoksunluk yaratmadan kendi sınırlarını anlamasında ve engellenmeye karşı tolerans geliştirmesine yardımcı olur. Çocuk kendisine sınırların gösterilmesine ihtiyaç duyar. Fakat bu şemaları olan kişilerin aileleri disiplin ve limitler yerine üstünlük hissinin verildiği, aşırı hoşgörülü, aşırı düşkün, yönlendirmenin çok az olduğu, işbirliği gösterme ve amaç saptama ile ilgili olarak uygun terbiyenin verilmediği ailelerdir (Young J. ve ark. 1990, 1994, 1996,1997,2003). Bu alandaki şemalar: 1. Haklılık :Kişi diğer insanlara göre daha üstün olduğuna inanır. Özel haklara ve ayrıcalıklara hakkı vardır. Normal toplumsal yaşamı yönlendiren kurallar ile sınırlı değildir. Başkalarının ihtiyaçlarına aldırmadan, kendi fikrini savunarak, ihtiyaçları doğrultusunda başka insanların davranışlarını yönlendirerek başkaları ile aşırı rekabet ve baskı yapar. 2. Yetersiz Özdenetimi : Kişisel amaçlara erişebilmek için yeterli öz-denetim ve engellemeye tolerans göstermekte veya kişinin aşırı duygu ve dürtülerini dizginlemekte belirgin zorluk yaşar. Sorumluluktan ve aşırı çaba etmekten kaçınma gösterir. * İçtenlik ve Oyun- Aşırı Hassasiyet Çocuk, hata yapmaktan korkmadan içinden geldiği gibi davranması konusunda iyi yönlendirildiğinde, hayatın sadece başarıya ulaşmak olmadığını anlar, iş ve eğlence arasındaki dengelenmeyi zorlanmadan yapar, hatalara karşı katı bir tutum takınmaz. Duygularını başkalarına rahatça açabilir ve hayata iyimser bir bakışı olur. 25

Bu ortamın sağlanamadığı, kendilerinden ve çocuktan beklentileri yüksek olan ailelerde eleştiriden kaçınmak için kişinin davranışa ve performansa ilişkin çok yüksek seviyelere ulaşması gerektiğine dair bir inanç vardır ve bu çocuğa da geçer. Gelişen şemalar ile kişinin kendisine ve diğerlerine aşırı eleştirel yaklaşım, haz almada, gevşemede, sağlık, kendine güven, başarı hissinde veya tatminkâr ilişki kurmada belirgin bozulmalar olur (Young J. ve ark. 1997, 1998, Stein D.J ve ark. 1993, Dozier M. ve ark. 1995). Bu alandaki şemalar 1. Cezalandırıcılık: Yaptıkları yanlışlar için insanların cezalandırılması gerekliliğine inanırlar. Öfkelenme, acımasızlık, standartlara uymayan kişilere (kendisi de dahil) katlanamama eğilimleri vardır. Kendisini ve diğerlerinin hatalarını affetmekte güçlük çekerler. 2. Yüksek Standartlar: Eleştiriden kaçınmak için davranışlar ve iş beceresinde çok yüksek seviyelere ulaşılmasına gerektiğine inanç vardır. Bu aşırı seviyelere ve standartlara bugünden başlayarak yaşam boyu hiç durmadan çalışıldığında ancak erişilebileceğini düşünürler. Kendisine ve diğerlerine aşırı eleştirel yaklaşımları vardır. 3. Duyguları Bastırma: Olumsuz durumlardan kaçınmak için, doğal duyguların ve davranışların aşırı baskı altında tutulmasıdır. Kişi genellikle öfke, neşe, cinsel uyarılma, içtenlik, incinme gibi durumları bastırır. Buradaki amaç yanlış yapmaktan kaçınmak veya katı kuralara, beklentilere uymaktır. 4. Karamsarlık: Hayatın olumlu ve iyimser yanlarını göz ardı ederek, olumsuz yanları üzerinde ısrarlı ve yaşam boyu süren bir odaklanma vardır. Kendi sorumluluk sınırları içindeki her hangi bir durumun ciddi bir şekilde kötüye gideceğine dair güçlü bir beklenti mevcuttur. *Gereksinim ve Duyguların İfade Özgürlüğü- Başkaları Yönelimlilik Bu alandaki şemalar, çocuğa duygu ve ihtiyaçlarını ifade etmesinin doğal hakkı olduğunun öğretilmesi ile ilgilidir. Çocuk, her insan gibi, evrensel gereksinimlerinin ne olduğunu öğrenir. Bunları ister ve edinirken herhangi bir 26

bencillik hissi ile utanç duymaz. Kendini ifade ettiğinde karşı taraftan bir misilleme veya olumsuz bir karşılık beklemez. Bu temel gereksinimin karşılanamadığı durumlarda, kendi ihtiyaçlarına rağmen sevgi ve onaylama almak, ilişkinin sürmesi, karşı tepkiden kaçınmak veya başkalarının acısını hafifletmek için, başkalarının istekleri, duyguları ve tepkileri üzerinde aşırı bir odaklanma vardır. Kendi doğal isteklerinin farkında olmazlar ve bunları bastırırlar. Aile tipleri çocuğun sevgi, onay ve ilgi kazanmak için kendi ile ilgili önemli durumları bastırmak zorunda olduğu koşullu kabul üzerine dayanır. Bu ailelerin çoğunda ebeveynlerin duygusal ihtiyaçları ve istekleri, sosyal kabulleri, çocuğun özgün ihtiyaçları ve duygularından daha önemlidir (McGinn L.K ve ark. 1996, Young J ve ark. 1997, 2003). Bu alandaki şemalar: 1. Onay Arayıcılık: Diğer insanlardan onay, kabul veya ilgi kazanmaya, ortama uyum sağlamaya karşı aşırı hassasiyet mevcuttur. Kişinin kendinden emin olabilmesi için başkalarının onayı gerekmektedir. 2. Fedakârlık: Başka insanların ihtiyaçlarını karşılamak için aşırı çaba gösterilir. Bu çaba genellikle tatminsizliğe neden olur. Başkalarının acılarına güçlü bir duyarlılık nedeniyle ortaya çıkar. Kendi ihtiyaçlarının karşılanamadığı hissinse ve fedakârlık yapılan kimselere öfke duymaya neden olur. 3. Boyun Eğicilik: Kişinin isteklerinin, düşüncelerinin ve hislerinin başkaları için geçerli veya önemli olmadığının algılanmasını içerir. Kendisini zorunda hissederek, tepki almaktan kaçınmak için kontrolü başkalarına bırakır. Bu durum genellikle uyumsuz durumlarda ortaya çıkan öfkenin olumuna neden olur. 27