14 ARAÞTIRMA Süleyma Demirel Üiversitesi Týp Fakültesi Kadý Hastalýklarý ve Doðum Kliiði deki Dört Yýllýk Geetik Amiyosetez Souçlarýý Retrospektif Bir Aalizi Seyit Ali Köse Süleyma Demirel Üiversitesi Týp Fakültesi Kadý Hast. ve Doðum Aabilim Dalý, Isparta Özet Bu çalýþmada; 2000-2004 yýllarý arasýda Süleyma Demirel Üiversitesi Týp Fakültesi Kadý Hastalýklarý ve Doðum Kliiði de yapýla geetik amiyosetez uygulamalarýý edikasyolarý ve souçlarý retrospektif olarak araþtýrýlmýþ ve suulmuþtur. Bu retrospektif aalizde amiyosetez uygulaa 300 ailei kayýtlarý deðerledirilmiþ, amiyosetez ile elde edilmiþ ola fetal doku örekleride sitogeetik tetkikle yapýlmýþ ola preatal taýlar ve elde edile bulgular literatür ýþýðý altýda tartýþýlmýþtýr. E sýk geetik amiyosetez edikasyouu ileri yaþ gebeliði % 42.3 (127/300) oluþturmaktaydý. Kromozom bozukluðu oraý % 6.6 (20/300), e sýk saptaa kromozom bozukluðu Trizomi 21 (Dow Sedromu) olarak buludu. Aahtar kelimeler: Amiyosetez, preatal taý. Abstract A Retrospective Aalysis of the Four Year Results of Geetic Amiocetesis Performed i the Departmet Obstetrics ad Gyaecology at Suleyma Demirel Uiversity School of Medicie I this study, the idicatios ad the results of geetic amiocetesis performed i the Gyaecology ad Obstetrics Departmet at Suleyma Demirel Uiversity, School of Medicie betwee 2000 ad 2004 were ivestigated retrospectively. I this retrospective aalysis the hospital records of three hudred patiets who were udergoe geetic amiocetesis were evaluated thoroughly ad the preatal diagosis based o the cytogeetic aalysis of the fetal tissue obtaied by amiocetesis were discussed i the light of the relevat literature fidigs. The most commo idicatio for amiocetesis was advaced materal age 42.3 % (127/300). The rate of chromosomal disorders was 6.6 % (20/300) ad most commo chromosomal disorder see was Trisomy 21 (Dow Sydrome). Key words: Amiyosetez, preatal taý. Giriþ Ýkici trimesterde yapýla geetik amaçlý amiyosetez itrauteri fetusu geetik hastalýklarýa taý koymak amacýyla yapýla özellikle preatal taýda öemli ola ivaziv bir giriþimdir. Obstetrik pratiðide preatal geetik taý dýþýda, akciðer maturasyo tayii ve itrauteri efeksiyolarý taramasý amacýyla da yapýla amiyosetez, güümüzde 35 yaþ üzeri gebelerde preatal taý amacýyla yapýla ivaziv giriþimleri e çok tercih edileidir (2). Bu çalýþmada Süleyma Demirel Üiversitesi Týp Fakültesi Kadý Hastalýklarý ve Doðum Kliiði e 2000-2004 yýllarý arasýda itrauteri fetal taý amacýyla baþvura ve amiyosetez iþlemi uygulamýþ ola 300 gebei kayýtlarý retrospektif Yazýþma Adresi: Dr. Seyit Ali Köse SDÜ Týp Fak. Kadý Hast. ve Doð. Kliiði 32040, ISPARTA Tel: 0 532 710 5283 Fax: 0 246 237 1762 e-mail: seyitali1974@yahoo.com olarak icelemiþtir. Amiyosetez gerekliliði, amiyosetez iþlemi esasýda ve sorasýda meydaa gele komplikasyolar, amiyosetez geetik souçlarý gözde geçirilmiþtir. Geetik taý amacýyla yapýla amiyosetez kliiðimizde e fazla yapýla preatal ivaziv giriþim olup geetik amiyosetez souçlarý ve iþlemi komplikasyolarý ayrýtýlý olarak deðerledirilmiþtir. Gereç ve Yötem Kliiðimize 2000-2004 tarihleri arasýda baþvura ve çeþitli sebeplerde dolayý amiyosetez yapýla 300 ailei kayýtlarý retrospektif olarak deðerledirildi. Bu aileleri tamamýý ayrýtýlý aamez ve öyküleri mevcuttu. Aamez, kliik muayee ve laboratuar testleri tamamlaýp geetik açýda artmýþ hastalýk riski saptaalara preatal taý içi amiyosetez uyguladý. Geetik amaçlý amiyosetez iþlemi yapýlacak ola gebelere iþlemi kedisi ve potasiyel

Köse, Geetik amiyosetez souçlarýý retrospektif aalizi 15 komplikasyolarý hakkýda ayrýtýlý bilgi verildi. Amiyosetez kararý verile ailelerde iþlemi risklerii ayrýtýlý olarak alatýldýðý oay formlarý okutulup imzalatýldý. Hastalarda geetik aaliz içi amiyosetez edikasyolarý olarak; materal yaþý 35 üzeride olmasý, daha öce kromozom si bulua abortus veya doðum hikayesi, ikici trimester tarama testide yüksek risk, yaký aile bireyleride kromozom si bulumasý, daha öce karyotip tayii yapýlmamýþ multibl majör malformasyolu ifat doðum, ultraso icelemeside malformasyo düþüdüre bulgular, psikolojik edeler, kojeital adreal hiperplazili kardeþ, ailede ka hastalýðý bulumasý gibi edeler kabul edildi. Geetik hastalýklarý preatal taýsýý koymak amacýyla yapýla amiyosetez iþlemi trasabdomial yolda 16-20. gebelik haftalarý arasýda uyguladý. Amiyosetez iþlemi öcesi fetusu viabilitesi, gestasyoel yaþý, fetal biparyetal çap, fetal abdomial çevre ve fetal femur uzuluklarýý ölçüldü. Fetal aomalileri, çoðul gebelik olup olmadýðýý, amiyotik sývý miktarýý ve plasetaý pozisyou saptadý. Takibe amiyosetez iþlemi içi iðe giriþ yeri seçimi yapýldý ve poliviilpirolido-iyot-kompleksi (povido iyot) ile bu bölge silidi, cilt steril örtüler ile kapatýldý, iþlem sýrasýda aestezik madde kullaýlmadý. Ýþlem baþta soa ultrasoografi eþliðide gerçekleþtirildi ve serbest el tekiði ile iþlem uyguladý. Operatörü bir elide ultraso probu diðer elide ise iðe bulumaktaydý. Yirmi gauge (G) spial iðe ile mümkü olduðuca plasetaý olmadýðý bir tarafta, fetusu kafasýda ve gövdeside uzak bir bölgeye girildi. Ultrasoografi kotrolü ile iðe isteile yere kolaylýkla yerleþtirildi. Materal hücre kotamiasyo riskii azaltmak içi ilk 2 ml ayrý bir ejektöre aspire edildi. Daha sora toplam 18-20 ml amiyotik sývý geellikle iki ejektöre aspire edildi ve heme hastaý adý, soyadý yazýldý. Materyal laboratuara trasfer içi özel olarak hazýrlamýþ ola trasfer kabýda göderildi. Ýþlem sorasý iðe giriþ yeri ve plaseta soografik olarak tekrar deðerledirildi. Rh uygusuzluðu ola sesitize olmamýþ gebelere ati D-Ig (immuglobuli) uyguladý. Amiyosetez iþlemi sorasý hastalara üç gü istirahat tavsiye edildi. Bulgular Toplam 300 amiyosetez olgusu deðerledirildiðide amiyosetez edikasyolarý tablo 1 de belirtildiði gibi saptamýþtýr (Tablo 1). Gebeleri büyük çoðuluðuda amiyosetez edikasyouu 35 yaþ üzeri gebeler oluþturmuþ olup 300 hastaý 127 sie (% 42.3) bu edele amiyosetez uygulamýþtýr. Ýleri yaþ gebeliðii takibe ikici sýrada gele edikasyo ise ikici trimester tarama testide belirtile yüksek risk olmuþtur 85/300 (% 28.3). Tablo 1. Amiyosetez uygulaa gebelerde amiyosetez edikasyolarý. Edikasyo (%) Ýleri ae yaþý (35 yaþ ve üzeri) 127 (42.3) Ýkici trimester tarama testide 85 (28.3) Patolojik ultrasoografi bulgusu 26 (8.6) Aomalili bebek 22 (7.3) Kromozomal aomalili bebek 16 (5.3) doðurma Kromozomal aomalili aile 3 (1) Psikolojik edeler 15 (5) Kojeital adreal hiperplazi 1 (0.3) Kas hastalýðý 2 (0.6) Ka hastalýðý taýsý amaçlý 3 (0.9) TOPLAM 300 (100) E sýk kromozom aomalisi saptaa grup daha öceki de kromozom aomalili bebek sahibi ola ailelerdi (% 12.5). E sýk amiyosetez edikasyou koula grupta (ileri yaþ gebeliði) kromozomal aomali oraý % 7.8 olarak buludu. Psikolojik edele amiyosetez uygulaa hastalarda kromozomal saptamadý. Amiyosetez uygulaa toplam 300 hastadaki edikasyolarýa göre amiyosetez souçlarý, tablo 2 de gösterilmiþtir (Tablo 2). E sýk saptaa kromozomal aomali, % 55 (11/20) orala Trizomi 21 (Dow sedromu) olarak bulumuþtur. Kromozom bozukluðu saptaa hastalarda bu bozukluklarý edikasyo gruplarýa göre ayrýtýlý deðerledirme souçlarý tablo 3 de belirtilmiþtir (Tablo 3). Amiyosetez sorasýda geliþmesi muhtemel materal ve fetal komplikasyolar mevcuttur. Amiyosetez yapýla gebede iþlem sorasýda heme ortaya çýkabile komplikasyolar; aðrý, kaama ve amiyotik sývý sýzýtýsýdýr. Aðrý, sadece amiyosetez iþlemie baðlý olmayýp psikoje faktörler de aðrýya sebep olabilir. Bizim serimizde iþlem sýrasýda aðrý þikayeti oraý % 10, amiyotik sývý sýzýtýsý oraý ise % 0.6 olarak görüldü. Bir hastamýzda vajial diðer

16 Köse, Geetik amiyosetez souçlarýý retrospektif aalizi hastamýzda ise abdomial amiyotik sývý sýzýtýsý oldu. Bizim serimizde iþlem sorasý abortus bir hastada görülmüþtür 1/300 (% 0.3). Geetik amiyosetez sorasýda görüle komplikasyolar sýklýk sýrasýa göre Tablo 4 de belirtilmiþtir (Tablo 4). Tablo 2. Edikasyo gruplarýa göre amiyosetez souçlarý Amiyosetez edikasyou Ýleri ae yaþý (35 yaþ ve üzeri) Ýkici trimester tarama testide Aomalili bebek Patolojik ultrasoografi bulgusu Kromozom aomalili bebek doðurma Kromozom aomalisi ola aile bireyi 127 10 7.8 85 5 5.8 22 1 4.5 26 2 7.6 16 2 12.5 3 - - Psikolojik edeler 15 - - Kas hastalýðý ola kardeþ 2 - - Ka hastalýðý 3 - - Kojeital adreal hiperplazi Amiyosetez yapýla hasta sayýsý () Kromozom aomalili fetus () % 1 - - TOPLAM 300 20 6.6 Tartýþma Kadý Hastalýklarý ve Doðum Kliikleri i preatal taý birimlerie yapýla baþvurularý e büyük grubuu kromozom aomalisi araþtýrýlmasýý isteye çiftler oluþturmaktadýr (1,2). Geetik taý amacý ile direkt baþvura ve/veya kliiðimize geetik taý amacý ile sevk edile hastalarý % 92 sii kromozom aomalisi araþtýrýlmasý içi baþvura riskli gebelikler oluþturmaktaydý. Literatürde amiyosetez edikasyolarýý deðerledire bir çok çalýþma bulumaktadýr. Marthi ve arkadaþlarýý 1997 yýlýda yaptýklarý çalýþmada kromozom aalizi amacýyla yapýla amiyosetez edikasyolarý; ileri ae yaþý (% 77.2), aksiyete (% 15.6), daha öceki çocukta kromozom si (% 2.1), aomalili bebek hikayesi (% 2.1), ultraso si (% 1.1), aile hikayesi (% 0.7) ve kalýtsal hastalýk (% 0.7), 1998 yýlýda yapýla bir çalýþmada da amiyosetez edikasyolarý ise þu þekilde bildirilmiþtir; ileri ae yaþý (% 86.3), daha öceki çocukta kromozom si (% 5), eþlerde veya ailede kromozom si (% 3.1), X e baðlý hastalýk riski (% 0.8), ultraso si (% 0.6), metal retarde bebek (% 0.8) ve diðer (% 1.4) olarak belirtilmiþtir (6,7).Apak ve arkadaþlarýý 1994-1996 yýllarý arasýda yaptýklarý 1898 amiyosetezde edikasyolar ise þu þekilde bildirilmiþtir; ileri ae yaþý (% 30), k USG (% 2.9), üçlü testte (% 9.8), kromozom aomalili çocuk (% 3.2), aksiyete (% 1.3) (8). Bizim çalýþmamýzda ise; ileri ae yaþý (% 42.3), ikici trimester tarama testide (% 28.3), k ultraso bulgusu (% 8.6), aomalili bebek hikayesi (% 7.3), psikolojik edeler (% 5) e sýk amiyosetez edikasyouu oluþturmaktadýr. Çalýþmamýz literatürdeki diðer çalýþmalarla karþýlaþtýrýldýðýda kromozom aalizi amacýyla yapýla amiyosetez edikasyolarýmýz ile diðer preatal taý merkezlerii edikasyolarý farklýlýk göstermektedir. Buu sebebi de kliikleri preatal tarama testleride kulladýklarý yötem ve edikasyo çeþitliliði olabilir. Literatürde e sýk saptaa kromozomal Trizomi 21 dir (Dow Sedromu). Dow Sedromlu çocuk doðurma riski tüm yaþ gruplarýda % 0.15 ike 35 yaþ üzeride bu riski % 0.76-8.33 arasýda olduðu bildirilmektedir (3). Ýleri yaþ gebeliklerde fetal karyotip taramasý yapýla toplumlarda Dow Sedromu u doðumdaki prevalasýý % 6-20 oraýda azaldýðý gösterilmiþtir (4). Bizim çalýþmamýzda ileri ae yaþý grubuda icelee 127 gebelikte % 7.8 (=10) kromozom aomalisi buludu. Buu % 4.7 si Dow Sedromu olup souçlar literatürle de uyumludur. Materal serumda ikici trimester tarama testide saptaa gebeliklerde kromozom aomalisi riskii arttýðý literatürde bildirilmektedir. Literatürde 35 yaþý altýdaki gebelerde kromozom aomalilerii taramasýda kullaýla bu test ile Dow Sedromu u % 80 lere vara oralarda, diðer kromozom aomalilerii ise % 60 oralarda yakalaabildiði belirtilmektedir (5,6). Çalýþmamýzda ikici trimester tarama testide tespit edile yüksek risk grubua gire gebelerde yapýla amiyosetez soucuda % 5.8 (5/85) oraýda, fetal ultrasoografide saptaýla gebelerde ise % 7.6 oraýda kromozomal aomali saptadý. Yapýla çalýþmalarda fetal ultrasoografide saptaarak amiyosetez yapýla gebelerde aomalileri izole ya da multibl oluþua ve yötemi uyguladýðý gebelik

18 Köse, Geetik amiyosetez souçlarýý retrospektif aalizi haftasýa göre bu ora % 18 ve % 35.6 oraýda deðiþmektedir (9,10). komplikasyo da abortustur. Amiyosetez sorasý abortus oralarýý deðerledirirke iki okta özellikle Tablo 3. Amiyosetez souçlarý Kromozom aomalisi Ýleri ae yaþý Ýkici trimester tarama testide Aomalili bebek Patolojik USG Bulgusu Kromozom Aomalili bebek doðurma % 47, XXY (Kliefelter sedromu) 47, XX,+21 (Dow sedromu) 47, XY,+21 (Dow sedromu) 47, XX,+13 (Patau sedromu) 45,X (Turer Sedromu) 47, XY,+18 (Edwards sedromu) 4 20 2 1 - - 1 6 30 4 2 - - - 5 25 2 1 1-1 1 5 1 - - - - 2 10 1 - - 1-2 10-1 - 1 - Psikolojik edikasyo grubuu, topluma orala kromozom aomalisi içi artmýþ bir riski olmaya acak bu kouda aþýrý ediþelee ae ve baba adaylarý oluþturuyordu. Literatürde psikolojik edeler tüm fetal kromozom aaliz edikasyolarý içide % 18-25 gibi oldukça yüksek orada yer almaktadýr (11). Bizim serimizde bu grup, fetal karyotip edikasyolarýý % 5 ii oluþturuyordu ve bu grupta hiç kromozomal saptamadý. Amiyosetez sorasýda geliþmesi muhtemel materal ve fetal komplikasyolar mevcuttur. Amiyosetez yapýla gebede iþlem sorasýda heme ortaya çýkabile komplikasyolar; aðrý, kaama ve amiyotik sývý sýzýtýsýdýr. Yapýla çalýþmalarda amiyosetez yapýla hastalarda % 12.1 oraýda aðrý saptaýrke, amiyosetez yapmada sadece ultrasoografi yapýla hastalarda bile % 5.8 oraýda aðrý saptamýþtýr (12). Aðrý, sadece amiyosetez iþlemie baðlý olmayýp psikoje faktörler de aðrýya sebep olabilir. Bizim serimizde iþlem sýrasýda aðrý þikayeti oraý % 10 olarak bulumuþtur. Amiyosetez sorasý vajial kaama sýklýðý literatürde % 0.2 olarak bulumuþtur (13). Bizim çalýþmamýzda amiyosetez sorasý vajial kaama % 0.3 olarak bulumuþ olup literatürle bezerdir. Literatürde amiyotik sývý sýzýtýsý % 0.2-1.7 olarak bildirilmektedir (13,14). Bizim serimizde % 0.6 (2/300) oraýda amiyotik sývý sýzýtýsý görüldü. Bir hastamýzda vajial diðer hastamýzda ise abdomial amiyotik sývý sýzýtýsý oldu. Her iki hasta hastaeye yatýrýlarak tedavi edildi ve iki gebelikte terme ulaþarak saðlýklý bebek doðurtuldu. Amiyosetez sorasý tartýþýla diðer bir göz öüde buludurulmalýdýr. Biricisi amiyosetezde sora geçe süre, ikicisi yaþa ve gebelik haftasýa baðlý spota düþük oraý. Amiyosetezde 2 hafta sora görüle komplikasyolarý doðruda amiyoseteze baðlamak zordur. Geel olarak tecrübeli ellerde yöteme baðlý düþük riski % 0.5 olarak kabul edilmektedir (15). Bizim serimizde iþlem sorasý abortus bir hastada görülmüþtür 1/300 (% 0.3). Bu hasta ileri yaþ edeiyle amiyosetez kararý verile primer ifertil bir gebe olup, iþlem sorasý birici haftada abortus meydaa geldi. Amiyosetez soucu ormal olarak bildirildi. Buda dolayýdýr ki amiyosetez iþlemi yapýlacak ola hasta seçimi titizlikle yapýlmalýdýr. Tablo 4. Geetik amiyosetez sorasý gördüðümüz komplikasyolar Komplikasyo % Aðrý 30 10 Amiyotik sývý sýzýtýsý 2 0.6 Abortus 1 0.3 Kaama 1 0.3 Efeksiyo - - Batýda Hematom - - Amiyosetez sorasý immüizasyo oraý % 1.4-3.4 olarak bildirilmektedir (16). Ýþlem sorasýda biz ruti olarak 300 g RhIg (immuglobuli) itramüsküler uyguluyoruz. Geetik hastalýklarý preatal taýsý amacý ile yaptýðýmýz amiyosetez uygulamalarý Isparta il ve ilçeleride preatal taý gerekliliði ola aileler açýsýda büyük yarar saðlamaktadýr. Multidispilier bir ekip tarafýda yürütüle çalýþmalarýmýzý

18 Köse, Geetik amiyosetez souçlarýý retrospektif aalizi güveirliliði oldukça yüksek komplikasyo oralarý da düþük seviyelerdedir. Her e kadar amiyosetez iþlemide komplikasyo az orada görülse de gerçek amiyosetez edikasyou olmaya hastalarda bu iþlemde kaçmak öemlidir. Bizim çalýþmamýzda 15 hastaya (% 5) psikojeik edikasyola amiyosetez uyguladý. Bu gruptaki hastalarda kromozomal saptamadý. Geetik hastalýklarla ilgili morbidite ve mortalitei giderek daha ö sýralara geçtiði güümüzde bu hastalýklarý preatal taýsý ile ilgili merkezleri sayýca artýrýlmasý ve riskli gebelikleri yurt geelide belirlemeside görev alacak ekibi yetiþtirilmesie özel öem verilmesi gerektiði kaaatideyiz. Preatal tarama testlerii yaygýlaþtýrýlmasý ve tüm kayýtlarý ülke geelide bir merkezde toplamasý ülkemizi geetik hastalýklarla ilgili saðlýklý kayýtlarýý olmasý içi çok öemli bir adým olacaðýý düþüüyoruz. Kayaklar 1. Apak MA. Geetik hastalýklara yaklaþým ve geetik daýþma Preatal taý ve tedavi Editör: K. Aydýlý. Ýstabul Perspektiv, 1992;1-18. 2. Tabor A. Amiocetesis Kurjak A. (ed): Textbook of periatal medicie. New York, USA Partheo Publishig, 1998;1047-55. 3. Ferguso-Smith MA. Preatal chromosome aalysis ad its impact o the icidece. BMC 39, 1983: 355-57. 4. Boure A, Gallao PA. Collaborative study of the serratio of iherited chromosome structural rearragemets i 1356 preatal diagosis. Pre Diag (special diag), 1994 (4): 45-51. 5. Milusky A. The use of biochemical markers i materal serum screeig for chromosome defects. Geetic disorders ad the fetus Editor A. Milusky. The Johs Hopkis Uiversity Press, Baltimore ad Lodo, 1992. 6. Marthi T, Liedgre S, Hammar M. Trasplacetal eedle passage ad other risk factors associated with secod trimester amiocetesis. Acta Obstet Gyecol Scad, 1997; (76): 728-32. 7. Togsog T, Waapirak C, Sirivataapa P. Amiocetesis-related fetal loss; a cohort study. Obstet Gyecol, 1998; (92): 64-7. 8. Apak M, Baþara S, Aydýlý K, Kayserili H, Karama B, Polat D, et al. Geetik hastalýklarý preatal taýsý: I.U. Pretam daki üç yýllýk uygulama ve araþtýrmaý souçlarý. Ýstabul Týp Fak. Mecm, 1999: 62-4. 9. Halliday J. Karyotype abormalities i fetuses diagosed as abormal o US before 20 weeks gestatioal age. Pre Diag, 1994; (14): 689-92. 10. Rizzo N. Preatal karyotpig i malformed fetuses. Pre Diag, 1990; (10):17-9. 11. Sjögre B. Preatal diagosis for psychological reasos: Compariso with other idicatios, advaced materal age ad kow geetic risk. Pre Diag, 1990; (10): 11-2. 12. Tabor A, Philip J, Madse M. Radomised cotrolled trial of geetic amiocetesis i 4606 low-risk wome. Lacet 1986; (327): 1287-93. 13. Brumfield CG, Lis, Coer W. Pregacy outcome followig geetic amiocetesis at 11-14 versus 16-19 weeks gestatio. Obstet Gyecol, 1996; (88): 114-18. 14. The Caadia Early ad Mid-trimester Amiocetesis Trial (CEMAT) Group. Radomised trial to assess safety ad fetal outcome of early ad midtrimester amiocetesis. Lacet 1998; (351): 242-47. 15. Milusky A. Preatal diagosis of geetic disorders. Am J Med, 1981; (3): 70-7. 16. Tabor A, Jere D, Bock JE. Icidece of rhesus immuisatio after geetic amiocetesis. Br. Med J 1987; (293): 533-36.