.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Epilepsilerde Tan ve Tedavi Sempozyumu 9 Ekim 1998, stanbul, s. 81-85 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Doç. Dr. Çi dem Özkara Epilepsinin cerrahi olarak tedavi edilmesi oldukça eski y llara dayan r. Trepanasyon dünyan n birçok yerinde tarih öncesi ça lardan beri kullan lm fl, koterizasyon ise Avrupa da orta ça larda popüler olmufl ve ondokuzuncu yüzy l sonlar na kadar kullan lm flt r. Anadolu da bu yöntemin kullan ld n 1465 de yaz lm fl olan Cerrahiyyetül-haniyye adl eserden ö reniyoruz. Bu alandaki modern ça cerrahlar n özellikle Hughlings Jackson taraf ndan gelifltirilen fonksiyonel serebral lokalizasyona dayanarak görünür lezyonlar opere etmesiyle bafllam fl, Macewen (1879) ve Lorsley (1886) de bu giriflimin öncülü ünü yapm fllard r. Bailey ve Gibbs in çal flmalar yla EEG nin kullan lmaya bafllanmas ile büyük bir aflama kaydedilmifl ve Penfield ve Jasper bugünkü nörolojik bilimlerin temelini atan insan kortikal fonksiyonlar n n haritalanmas çal flmalar n epilepsi cerrahisi yaparken gerçeklefltirmifltir. lk zamanlar cerrahi giriflim çok s n rl hastada tedavi amac yla kullan lm fl ancak son y llarda tan yöntemlerinin geliflmesi ile daha fazla ilgi görmeye bafllam flt r. Epilepsinin görülme s kl ülkelerin geliflmifllik düzeyine göre farkl l k göstermekle birlikte ortalama %1 olarak kabul edilmektedir. Bu rakam ABD de %0.5, Türkiye de ise %0.7-0.9 olarak gösterilmifltir. Epilepsilerin büyük bir k sm kolayl kla kontrol alt na al nabilse de %5-10 kadar ilaç tedavisine dirençli olmaktad r. Bu grubun yaklafl k 1/3 ünün cerrahi ile düzelebilece i gösterilmifltir. Dolay s yla 60 milyon kiflinin yaflad ülkemizde kaba bir hesapla 600.000 epilepsili hasta var demektir. Bunlar n içinden yaklafl k 60.000 i deirençli olarak kabul edilirse yine, yaklafl k 20.000 hastan n cerrahi tedaviden yarar görebilece i varsay labilir. Özellikle geliflmifl ülkelerde epilepsi cerrahisi için kurulan merkezlerin say s h zla artmakta yeni yöntemler gelifltirilmekte ve standart antiepileptik ilaç tedavisinden yararlanamayan daha çok say da hastan n bu giriflimden faydalanmas sa lanmaktad r. 81
ÖZKARA, Ç Bu nedenle hastas n epilepsi cerrahisi merkezine sevk eden bir hekimin; ilaç tedavisine dirençli kavram n n neyi ifade etti ini ve cerrahi tedavinin hangi hastalara uygulanabilece ini iyi bilmesi gerekmektedir. Ancak tedavide kullan lan ilaçlara yenilerinin eklenmesi, hastan n ilaçla tedaviye dirençli olarak kabul edilebilmesi için gereken süreyi uzatmaktad r. Ancak gerçekten her yeni ilac n denenmesi gerekli midir? Son zamanlarda kabul gören inanç cerrahinin son durak olmad fleklindedir. laçlara dirençli olup cerrahi giriflimle çok baflar l sonuçlar n al nd epilepsi sendromlar n n tan nmaya bafllanmas bu olay n boyutlar n ve ufkunu geniflletmifltir. CERRAH LE TEDAV ED LEB LEN EP LEPS SENDROMLARI Mesiyal temporal lob epilepsisi: Cerrahi ile düzelebilen tablolara prototip olarak kabul edilebilecek olan bu tablo, hipokampal sklerozla iliflkili, ilaç tedavisine dirençli temporal lob nöbetleri ile karakterize olup, s kl kla yaflam n ilk on y l nda bafllar ve ciddi psikososyal sorunlara yol açar. Özellikleri Tablo 1 de gösterilmifltir. Cerrahi öncesi de erlendirmede s kl kla noninvasiv yöntemler yeterli olmaktad r. Uzun süreli video-eeg monitorizasyon, MRI, nöropsikolojik testler ve PET veya SPECT tan ya yard mc olmaktad r. Hastalar n %70-80 i çok s n rl anteromedial rezeksiyon veya amigdalohipokampektomi operasyonu ile tamamen nöbetsiz bir hale gelmekte, di erlerinde ise belirgin oranda nöbet say s nda azalma olmaktad r. Sonuçlar n iyi olmas ameliyat s ras nda hastan n yafl, ve epilepsinin süresiyle iliflkilidir. Erken giriflim her bak mdan daha iyi sonuç vermektedir. Dolay s yla bu klinik tablo tan mlanabildi i zaman uzun süreli ilaç denemlerine giriflilmeksizin hastan n bir merkeze sevk edilmesi do ru olacakt r. Lezyonel parsiyel epilepsiler: Cerrahi olarak tedavi edilen epilepsiler grubunda yer alan ikinci sendrom ise ek bir nörolojik sekel oluflturmaks z n kolayl kla ç kar labilen lezyonlara ba l olarak geliflen durumlard r. Bunlar neoplazm, hamartom, vaskuler malformasyon, travmatik skarlar ve migrasyon anomalileri gibi konjenital bozukluklard r. Bu tip lezyonlar n ço u yüksek rezolusyonlu MRI ile görüntülenebilmektedir, ancak yine de cerrahi öncesi uygulanan di er yöntemlerle bu lezyonlarla nöbetlerin do rudan iliflkisini göstermek gereklidir. Diffüz hemisferik epilepsiler: Rasmussen ensefaliti, Sturge-Weber sendromu ve hemimegalensefali gibi epilepsi hastal klar bir hemisfere s kl kla s - n rl kalan diffuz hemisferik lezyonlarla iliflkilidir. Bunlar s kl kla anormal hemisferden kaynaklanan unilateral veya bilateral olabilen a r epilepsi nö- 82
betlerine yol açarlar. Yap sal patoloji s kl kla karfl tarafta hemipareziye de yol açar, bu durumlarda tüm patolojik hemisferin ç kar lmas nöbetlerin ortadan kalkmas n sa larken nörolojik defisitte artma çok az veya hiç yoktur. Tablo 1 Mesiyal temporal lob epilepsisi sendromu* Öykü Komplike febril konvülziyon s k Ailede epilepsi s k Nöbetlerin bafllang c ilk ony l n ikinci yar s Auralar s k ve izole ortaya ç kar Sekonder jeneralize nöbetler nadir Nöbetler ilaç tedavisine dirençli nteriktal davran fl sorunlar ; s kl kla depresyon Nöbetler Aura: S k: Özellikle epigastrik yükselen duygu, veya di er otonomik, psiflik semptomlar Kompleks parsiyel nöbet: s kl kla donuk ve dik bak fllarla bafllar, oroalimentar ve kompleks otomatizmler Nörolojik muayene S kl kla normal EEG Tek veya çift tarafl ba ms z anteriyor temporal dikenler Tek tarafl mesiyal temporal bölgede aral kl veya sürekli yavafllama Yap sal görüntüleme MRI da bir tarafta küçük hipokampus Bir tarafta küçük temporal lob Bir tarafta genifllemifl temporal horn Fokal fonksiyonel difisitler nteriktal PET de ayn taraftaki talamus ve bazal ganglialar da tutan temporal hipometabolizma nteriktal SPECT de temporal hipoperfuzyon, iktal SPECT de s ras yla hiper-hipoperfuzyon Nöropsikolojik testlerde materyale özgü bellek bozuklu u Patoloji Hipokampal skleroz (%30 dan fazla hücre kayb ) Dentat granül hücrelerde filizlenme Belli hiler nöronlarda seçici kay p Tan y flüpheye düflüren bulgular Öyküde kafa travmas, ensefalit veya di er olaylar Nöbet bafllang c nda veya sonunda fokal motor veya duysal semptomlar nteriktal fokal nörolojik bozukluk Nöropsikolojik testlerde belirgin kognitif bozukluk Bilateral senkron, jeneralize veya ekstratemporal EEG dikenleri Yayg n veya ekstratemporal yavafllama MRI da hipokampal skleroz harici lezyon *4 no lu kaynakdan k salt larak al nm flt r. 83
ÖZKARA, Ç Yeni do an ve küçük çocuklarda sekonder jeneralize epilepsiler: Yeni çal flmalar lokalize kortikal anomalileri olan çocuklarda jeneralize epilepsiler olabilece ini göstermektedir. Bu durum özellikle West sendromunda, nadiren de Lennox-Gastout sendromunda görülmektedir (Tablo 2). Bu kortikal bozukluk anormal kortikal bölge olarak adland r l r. Dikkatlice incelenmifl ve seçilmifl olgularda lokalize kortikal rezeksiyon ilaçla düzeltilemeyen nöbetlerin ortadan kalkmas n sa layabilir. Tablo 2 Epilepsi cerrahisine aday olabilecek infantil spazml hastalar n profili* 1. Nöbetler ilaç tedavisine dirençli olmal. ACTH veya prednizon art bir veya iki antiepileptik ilaç, vigabatrin denenmifl olmal 2. Lokalize beyin anomalisine ait kan t olmal Görüntüleme yöntemleri: kortikal bozukluklar en iyi MRI veya PET ile görülür, ancak BT veya SPECT de yard mc olabilir; nfantil spazmlar n öncesinde, sonras nda veya birlikte ortaya ç kan parsiyel nöbetler; nteriktal EEG de lokalize kortikal bozukluk göstergesi olarak: Bir hemisferde veya lokalize delta aktivitesi Bir hamisferde veya lokalize beta aktivitesi azalm fl veya kaybolmufl Lokalize interiktal epileptiform deflarjlar, hemihipsaritmi Tek tarafl uyku i cikleri ktal EEG de lokalize özellikler; infantil spazmlar gibi jeneralize nöbetlerin öncesinde veya sonras nda srarl lokalize aktivite; Lokalize özellikleri olan anormal nörolojik muayene bulgular *2 no lu kaynaktan k salt larak al nm flt r. Daha ileri yafltaki sekonder jeneralize epilepsiler: laç tedavisine dirençli ancak fokal rezeksiyonla düzelecek parsiyel nöbetleri veya anormal kortikal bölgeyle iliflkili jeneralize nöbetleri olmayan hastalarda korpus kallozotomi önerilebilir. Kallozotomi özellikle düflme ataklar olan hastalarda oldukça yard mc d r. Düflme ataklar s kl kla atonik nöbetlerdir, ancak k sa tonik veya myoklonik nöbetler nedeniyle de olabilir. Korpus kallosumun kesilmesi düflme nöbetlerini, tipinden ba ms z olarak azaltmakta hatta ortadan kald rmakda yard mc d r. Ancak di er iktal olaylar veya davran fl bozukluklar n etkilemeyecektir. Bu nedenle kallosotomi tedavi edici de il palyatif bir yöntem olarak kabul edilmelidir. 84
CERRAH ÖNCES DE ERLEND RME Epilepsi cerrahisi multidisipliner yaklafl m gerektiren bir ekip çal flmas ile gerçeklefltirilir. Nörolog, çocuk nörolo u, nöroflirurjyen, nöropsikolog, psikiyatrist, patolog, nöroadyolog birlikte hastay de erlendirmelidir. Hastalardan ayr nt l nöbet anamnezi almak ve nöbet takvimi tutmalar n istemek çok önemlidir. nteriktal ve iktal EEG kay tlar uzun süreli, dijital, senkron video- EEG çekimleriyle gerçeklefltirilmeli (sfenoid elektrodu gibi gibi ek elektrodlar kullan labilir), hastalara kognitif test, pisikiyatrik görüflme uygulanmal, özel sekanslarla yüksek rezolüsyonlu MRI gerekirse SPECT, MR spektroskopi yap lmal d r. Tüm bu uzun süreli ayr nt l incelemeler sonucunda tüm veriler birbirleriyle uyumlu ise hasta operasyona yollanabilir. Özellikle cerrahiyle düzelebilen epilepsi sendromlar nda %70 den fazla iyileflme beklenmektedir. yi seçilmifl ve incelenmifl uygun hastalarda cerrahinin son durak de il aksine öncelikle tercih edilmesi gereken bir yöntem oldu u unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Cerrahiyyetü l-haniyye. fierafettin Sabuncuo lu 1465, Çev: Prof. Dr. lter uzel 2. Engel J, Pedley T eds. Epilepsy A Comprehensive textbook. Lippincort-Raven. 1998. 3. Engel J Jr. ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. Raven Press, 1993. 4. Engel J Jr. Update on surgical treatment of the epilepsies. Neurology 1993; 43: 1612-1617. 5. Hopkins A, Shorvon S. Epilepsy. Chapman & Hall Medical 1995. 6. Lüders H ed. Epilepsy Surgery. Raven Press. 1991. 7. Güvener A, Ifl k A, lbars Z. Orta Anadolu Bölgesinde Epidemiyolojik, Klinik ve Sosyokültürel Yönleriyle Epilepsi Araflt rmas. Türkiye Klinikleri 1990, 151-9. 85